Multiresistenta bakterier
en enkel resa till Eländet
November 2011
Gunnar Kahlmeter
Klinisk mikrobiologi
Landstinget Kronoberg
ECDC, Czech ministerial conferance, Prague Maj 2009
Normalflora - bakterier
•
Näsa
– Staphylococcus aureus (30 – 50 % av vuxna), KNS
• 50 % av dessa har S.aureus på händerna i ett godtyckligt valt ögonblick
•
Svalg
– S.aureus, S.pyogenes (GAS), Anaeroba bakterier
•
Hud
– S.aureus, P.acnes, KNS m fl
– Transient hudflora: främmande S.aureus, E.coli, Enterokocker,
Klebsiella, Acinetobacter, luftvägsvirus, gastroenteritvirus m fl
•
Perineum
– S.aureus, Tarmbakterier, P.acnes
•
Tarm
– S.aureus, Tarmbakterier
Varför ökar antibiotikaresistens?
1. Anrikning av resistenta bakterier i
bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och
missbruk) av antibiotika (= selektion)
Varför ökar antibiotikaresistens?
1. Anrikning av resistenta bakterier i
bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och
missbruk) av antibiotika (= selektion)
2. Spridning av resistensgener mellan bakterier
Varför ökar antibiotikaresistens?
1. Anrikning av resistenta bakterier i
bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och
missbruk) av antibiotika (= selektion)
2. Spridning av resistensgener mellan bakterier
3. Spridning av resistenta bakterier mellan
människor och mellan människor och övrig
miljö.
Varför ökar antibiotikaresistens?
1. Anrikning av resistenta bakterier i
bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och
missbruk) av antibiotika (= selektion)
2. Spridning av resistensgener mellan bakterier
3. Spridning av resistenta bakterier mellan
människor och mellan människor och övrig miljö.
4. Epidemier – epidemier och pandemier med
antibiotikaresistenta bakterier under hela
perioden 1960 – 2007
Resistensutveckling
Resistensutveckling
Selektion
Mängd och typ av antibiotika i miljön
Smitta
Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och
mottaglighet.
Hattstugans dagis
Bakterier smittar!
…oavsett om de är
resistenta eller ej!
Miljön
Selektion OCH Smitta
•
•
•
•
•
•
•
•
IVA, KIVA, THIVA, NIVA, Neonatal
Sjukhuset
SÄBO, Äldreboendet
Dagis
Grisfarm, kycklingfarm
Tunnelbanan
Skola
Mitt hus i skogsbrynet
+++/+++
++/++
+/++
+/++
(+)+/++
-/++
-/+
-/-
Miljön
Selektion + Smitta
Samhällets organisation
• Dagis, skola
• Äldreboenden
• Djurhållning
• Människors beteende (matvanor, bevattning, religion)
Sjukvårdens organisation
• allmän standard, hur vi bygger (enkel-/flerbäddsrum,
avstånd mellan sängar).
• isoleringsmöjligheter.
• bemanning, beläggning.
• basala hygienrutiner.
Number of Hospitals
Hospitals affected by
EMRSA-3, EMRSA-15, or EMRSA-16
150
EMRSA-15
125
EMRSA-16
100
75
50
25
EMRSA-3
0
1993
1994
1995
Year
PHLS Communicable Disease Report 1997; 7 (22): 191
1996
1997
half year
Farrington et al Q J Med 1998; 91: 539-548
2001 - 2
2001 - 1
2000 - 2
2000 - 1
1999 - 2
1999 - 1
1998 - 2
1998 - 1
1997 - 2
1997 - 1
1996 - 2
1996 - 1
1995 - 2
1995 - 1
1994 - 2
1994 - 1
1993 - 2
1993 - 1
1992 - 2
1992 - 1
1991 - 2
1991 - 1
300
1990 - 2
1990 - 1
New patient isolates
Addenbrooke’s hospital 1990 – MRSA control
by containment……and the breakdown.
800
700
600
500
400
EMRSA-16
200
100
0
(Sweden)
Data from EARSS
(UK)
MRSA 2009
EARS-NET, ECDC
Prevalence of MRSA among 422 emergency
units across USA. SSTI.
Emergency dept, severe SSTI:
MRSA 59% (97% USA300)
7/13
7/13(54%)
(54%)
S. aureus isolated
from 320 of 422 pts
11/28
11/28(39%)
(39%)
4/20
4/20(20%)
(20%)
32/58
32/58(55%)
(55%)
24/47
24/47(51%)
(51%)
43/58(74%)
43/58(74%)
26/42
26/42(62%)
(62%)
18/30
18/30(60%)
(60%)
17/25
17/25(68%)
(68%)
23/32
23/32(72%)
(72%)
46/69
46/69(67%)
(67%)
Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:666-74.
2009
1480
2008
1304
2007
1129
Inhemsk smitta > importerad smitta
2010
1584
MRSA
Var skedde smittan?
Samhällssmitta > Sjukvårdssmitta
Kunde man gjort nåt i England ?
• färre människor per kvadratmeter
• bättre ekonomi
• annan sjukvårdsstruktur o kultur
• reagerat tidigare
• fler isoleringsrum
• fler hygiensköterskor
I England där många läkare länge burit slips i
vardagsarbetet är den senaste slogan:
Gynekologer har alltid föredragit fluga framför
slips – fråga dem varför!
Enterokocker med vankomycinresistens
Svensk VRE-epidemi
Epidemic curve for clonal spread of health-care related domestic
Enterococcus faecium with vanB in eight Swedish counties 2007-2008.
Data from SMI, Sweden
Stockholm
Västmanland
Halland
Uppsala
Värmland
Västerbotten
40
Huddinge
Västerås
Halland
35
30
25
20
15
10
5
0
2007
2008
Skåne
Västra Götaland
Swedish AMR Surveillance
E. coli from urine
%R
35
1996
1997
30,1
30
1998 nt
1999
25
2000 nt
2001
20,3
20
13,3
15
2002
2003
2004
2005
2006
10
5
1,9
3,5
1,8
2007
2008
2009
0
Ampicillin
Mecillinam
Cefadroxil
Nitrofurantoin Nalidixic acid Trimethoprim
NDM
1
PDR
MDR
KPC
…tarmbakterier med allt fler
ESBL
MBL
IMP
resistensmekanismer och ökande
multiresistens.
AmpC
E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Acinetobacter, Salmonella, Shigella, m fl
VRE
VIM
XDR
XDRTB
ESBL 2002
ESBL 2008
CTX-M clusters
CTX-M-1
Endemicity
Sporadic reports
CTX-M-2
CTX-M-3,15
CTX-M-8
CTX-M-9
CTX-M-2,4,5
CTX-M-9
CTX-M-25
CTX-M-3,15
CTX-M-3,15
CTX-M-9,16
CTX-M-3,15
CTX-M-9,14,17,18
CTX-M-2
CTX-M-1,3,15
CTX-M-15
CTX-M-40
CTX-M-3,15
CTX-M-26
CTX-M-1,15,32
CTX-M-4,6
CTX-M-14
CTX-M-15
CTX-M-9,14
CTX-M-1,10,15,32
CTX-M-2
CTX-M-1,15,32
CTX-M-1,3,15,33
CTX-M-2
CTX-M-2, 5
CTX-M-1,3,10,15
CTX-M-9,14,18,19,20,21
Cantón, Novais, Valverde,
Machado, Peixe, Baquero, Coque.
Clin Microbiol Infect 2007; (in press)
ESBL, AmpC, KPC, MBL
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
• ESBL – enzym som ger resistens mot penicilliner o
cefalosporiner
–
–
–
–
Uppsala – K.pneumoniae med ESBL och multi-R
Kristianstad – E.coli med ESBL och multi-R
Västerås, Göteborg, Växjö, Sundsvall… – ESBL och multi-R
M fl m fl m fl
• KPC och MBL – enzym som ger resistens mot
penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer
–
–
–
–
USA´s östkust (transplantationsavdelningar)
Grekland, Israel: större epidemier
Endemiskt i alla europeiska länder 2010
Utveckling och spridning som för ESBL att vänta
IMP
VIM
SPM-1
(1992) (1999) (2002)
GIM-1
(2004)
SIM-1
(2005)
AIM-1
(2008)
KHM-1
(2008)
NDM-1
(2008)
DIM-1
(2009)
Resultat (Lena Nilsson & Magnus Hermann 2010 (to be published):
Totalt analyserades 578 fecesprover avseende ESBL.
Siffror inom parentes anger antal prov där mikroorganism med förekomst av ESBL påvisades.
Prov för:
Allmän
fecesodling
Fecesodling
Livsmedelsarbete
C.
difficileprov
Rotavirus
Tropikmedicinsk
us
EHEC
Totalt
april
2008
25 (1)
25 (2)
25 (0)
-
-
-
75
aug-sept
2008
25 (3)
25 (2)
25 (0)
25 (0)
25 (3)
25 (1)
150
nov 2008
25 (2)
25 (2)
25 (0)
-
-
-
75
jan-feb
2009
26 (2)
26 (3)
26 (1)
-
-
-
78
feb-apr
2010
100 (6)
100 (14)
-
-
-
-
200
201 (14)
201 (23)
101 (1)
25 (0)
25 (3)
25 (1)
578
79/201
201/201
4/101
1/25
3/25
3/25
291/578
Totalt
Utlandsvistelse
enligt
remiss
- innebär att ESBL-analys ej utfördes
I de analyserade proverna påvisades ESBL i 42 prover – dvs ESBL förekom i drygt 7%.
I prover där remissen angav ”utlandsvistelse” var drygt 14% positiva.
Av analyserna med påvisad ESBL-förekomst var 39 st E.coli och 1st Klebsiella pneumoniae (Serbien).
I 2 av analyserna påvisades både E.coli och K.pneumoniae (Kina, Thailand).
Multi-resistance in E. coli , humans
15%
12.1%
10.4%
12.1%
12.0%
6.4%
6.2%
12.4%
10.8%
8.8%
10%
7.8%
5%
3.1%
3.5%
4.1%
0.6%
0.8%
1.1%
2002
2003
2004
4.7%
5.5%
1.7%
1.7%
2005
2006
2.2%
2.9%
6.7%
3.4%
0%
2007
2008
2009
R to 2 antimicrobial classes R to 3 antimicrobial classes R to 4 antimicrobial classes Combined resistance (R) of Escherichia coli to aminopenicillins, third generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides. EARSS/EARS‐Net 2002‐2009 (22 countries/198 labs).
Data: EARSS / EARS-Net. Analysis: Carlo Gagliotti
MRSA, VRE och ESBL i Sverige
Antal fall per 100 000 invånare
SMI 2010-11-18
Resistance to anti-tubercular drugs: MDR-TB
among new TB cases 1994-2007
5.3 % of all TB cases are MDR-TB
| XDR-TB present in 45 countries
| 489,000 new MDR-TB cases in 2006
| Up to 22% of MDR-TB are XDR-TB in the
former Soviet Union
|
Source: Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, WHO, 2008 and Anti-Tuberculosis Drug Resistance in
the World, Volume 4, WHO, 2008
Source: Anti-tuberculosis drug
resistance in the world, Volume 4, 2008
Konsekvenser av resistensutveckling
Empirisk antibiotikabehandling misslyckas
..och adekvat terapi fördröjs
Ökad sjukdomsbörda
och mortalitet
Längre behandlingsoch vårdtider
Smala, skonsamma och
Huvuden rullar!
billiga medel överges till
fördel för breda potenta
Verksamheter tvingas upphöra
och dyra medel !
Kostnaden för antibiotikabehandling ökar!
Nya kostnader för vårdens organisation
Medicinska behandlingar ifrågasättas
- etik
- rationalitet
- ekonomi
Driver resistens!
Påverkar patientens val av vård!
Appropriate early antibiotic therapy reduces
mortality rates in patients with bloodstream infection
Mortality (%)
35
30
RR = relative risk of death
RR = 3.18
RR = 2.46
25
20
15
10
RR = 1.0
5
65/620
8/31
3/9
0
Appropriate therapy
Appropriate therapy Inappropriate therapy
at all timepoints
only after susceptibility at all timepoints
determined
Weinstein et al. Clin Infect Dis 1997;24:584–602
Antibiotikaresistens kostar…lidande, död
och pengar!
Sepsis
• S.aureus (EJ MRSA)
• MRSA
30d mortalitet
(alla orsaker)
1415 (75.9) 17.7 %
450 (24.1) 30.0 %
Behandling
• Pen, cef, karb.
• Vankomycin
• Ingen
1151 (61.7) 13.9 %
518 (27.8) 25.7 %
73 (3.9)
76.7 %
John Turnidge and Despina Kotsanas, on behalf of the Australia New Zealand Cooperative on Outcomes in Staphylococcal Sepsis (ANZCOSS, 2008).
Finns det något
ljus i tunneln?
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens vändas?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
”Bad bugs need new drugs”
The changes in antibiotic research
as shown by patent publications
Långt ….bortom horisonten
• Nya vacciner ??
• Nya strategier för antibakteriell behandling ??
– Virulenshämmare (kapselinhibitorer, toxinhämmare,
enzymhämmare mm)
– Nya blockerare/hämmare av resistensmekanismer
– Bakterie-virus (fager, fagterapi)
• ”Sånt som vi inte ens tänkt på….”
!!
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens vändas?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Antimicrobial use in Humans
Hospital use of antimicrobials, 2008
Data: ESAC 2008
Seasonal variation of outpatient antibiotic use in 11
European countries with quarterly data for 1997-2003
35
Greece
Portugal
30
DDD / 1000 inhabitants / day
Belgium
25
Ireland
Finland
20
Iceland
Slovenia
15
UK
10
Sweden
Denmark
5
Netherlands
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
ESAC: Outpatient antibiotic (J01) use subdivided into
major antibiotic classes according to ATC classification, 2008.
Data: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
Försäljning av antibiotika i de nordiska länderna 1978 - 2008
www.strama.se
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens vändas?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Kan antibiotikaresistens bromsas?
Eller vändas genom minskat bruk?
• Med återhållsamt bruk (mängd) och förnuftigt
bruk (typ, ändamålsenlighet) av antibiotika…
bromsas resistensutveckling.
– minskar selektionen (”anrikningen”) av redan
resistenta bakterier – särskilt viktigt i det ”lilla
rummet” (IVA, Neonatal, sjukhus, etc):
0,00
TRICK-studien, Kronobergs län, M.Sundquist et al 2008
Nov-06
Sep-06
Jul-06
May-06
Mar-06
Jan-06
Nov-05
Sep-05
Jul-05
May-05
Mar-05
Jan-05
Nov-04
Sep-04
Jul-04
May-04
Mar-04
Jan-04
Nov-03
Sep-03
Jul-03
May-03
Mar-03
Jan-03
Nov-02
Sep-02
Jul-02
May-02
Mar-02
Jan-02
Nov-01
Sep-01
Jul-01
May-01
Mar-01
Jan-01
Nov-00
Sep-00
Jul-00
May-00
2,00
Mar-00
Jan-00
Trimethoprim and trimethoprim-sulfamethoxazole use
(prescriptions /1000 inh), 2000-2006
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
Red = Kronoberg county
Blue = Sweden
1,50
1,00
0,50
Oct-90
Mar-91
Jul-91
Dec-91
May-92
Oct-92
Mar-93
Aug-93
Jan-94
Jun-94
Nov-94
Apr-95
Sep-95
Feb-96
Jul-96
Dec-96
Apr-97
Sep-97
Feb-98
Jul-98
Dec-98
May-99
Oct-99
Mar-00
Aug-00
Jan-01
Jun-01
Nov-01
Apr-02
Sep-02
Jan-03
Jun-03
Nov-03
Apr-04
Sep-04
Feb-05
Jul-05
Dec-05
May-06
Oct-06
E. coli resistance rates in , Kronoberg county 1991-2006
(Resistance defined as nonsusceptibles using epidemiological cut-offs)
trimethoprim
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
TRICK-studien, Kronobergs län, M.Sundquist et al 2008
Den ena strategin efter den
andra synes misslyckas!
• Kommer det NYA antibiotika?
• Kan vi minska bruk och missbruk av
antibiotika?
• Kan antibiotikaresistens vändas?
• Kan vi stoppa spridning av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier inom vård och omsorg?
Screening of congress participants
“Pig-health 2006” , Copenhagen
2006:
272 from 38 countries screened
34 (12.5%) positive for MRSA
ESBL
KPC
Vad göra?
Ska man tacka nej till sjukhusvård?!
Ska jag låta dom remittera mig eller mitt barn till en
klinik med svåra resistensproblem!
Ska jag som vårdpersonal informera anhöriga i sb m
remittering?
Undvik organiserat äldreboende!
Passa inte snoriga barnbarn!
Stanna hemma!
Åk inte söderut på semester!
Prova hundspann på Svalbard.
Om du åker söderut
- byt inte normalflora med lokalbefolkningen!
- ta med mat hemifrån!
- ha endast sex med medhavd partner!
Om du hamnar på sjukhus – låt ingen ta i dig förrän
du sett att de ”spritat händerna” till armbågen!
Den ena strategin efter den
andra misslyckas!
•
•
•
•
•
Kommer det NYA antibiotika?
Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika?
Kan antibiotikaresistens vändas?
Kan vi stoppa nya resistensmekanismer?
Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i befolkningen?
• Kan vi stoppa spridningen av resistenta
bakterier i vård och omsorg?
Basala hygienrutiner
förebygger att patienter och vårdpersonal blir
smittade eller smittbärare!
Denna strategi….
• logisk!
• genomförbar oavsett utbildningsnivå!
• kräver ingen intellektuell kapacitet!
• omedelbar effekt!
Att klä sig för handhygien!
-den korta ärmen i vård och omsorg möjliggör handhygien!
-inga smycken, klocka eller piercing nedom armbågen!
Handhygien före
”mötet” med varje patient!
…och känner man sig lite ”kladdig” efter
finns det inget som hindrar handhygien
också efter mötet med patienten!
Nya strategier
Kommer det NYA antibiotika? NEJ
Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? NJA
Kan antibiotikaresistens vändas? NJA
Kan vi stoppa nya resistensmekanismer? NEJ
Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i
befolkningen? NEJ
Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i vård
och omsorg? JA
Kan vi utveckla nya strategier?
Nya strategier
• Identifiera nyckelresurser
• Identifiera bristområden
• Lagstiftning
– Antibiotikaanvändning (nb. dagens
stimulanspaket)
– Vårdhygieniska krav på institutioner
• Nya principer för infektionsbehandling?
• Nya antibiotika?
Framtida nyckelresurser
•
Klinisk mikrobiologi
–
–
–
–
•
Diagnostik
Resistensbestämning
Utbrottsutredning (typningar)
Rådgivning (antibiotika)
Vårdhygien (vård & omsorg)
– Expertfunktion och kravställare (förhindra smitta; basala hygienrutiner,
desinfektion av utensilier och flergångsmaterial, städning, mm)
– Förebygga utbrott - screen av nyckelresurser (neonatal, IVA, m fl)
– Hantera utbrott
•
Smittskydd (smittskyddslag, myndighet)
– Myndighetsfunktion
– Ledningsfunktion (epidemibekämpning)
•
Infektionsmedicin (vård och expertis)
– Isolering av smittsam patient
– Antibiotikaval - rådgivning
Observanda
• Klinisk mikrobiologi
– Katastrofal brist på utbildade kliniska mikrobiologer (mer än
hälften fattas)
– Ledning och ledarskap – allt oftare leds verksamheten av andra
specialiteter
– Snabbt ökande behov av snabb diagnostik (investering och
bemanning och öppettider) och kompetent rådgivning
• Antibiotikabehandling blir mer komplicerad och kräver ökad
kompetens och ökat lagarbete.
• Empirisk terapi misslyckas oftare och vid allvarliga infektioner leder
det till ökad mortalitet
• Vårdhygien
– Brist på utbildade vårdhygieniker
– Anslag för förebyggande arbete saknas nästan alltid
(screenodlingar mm)
– Kommunal vård och omsorg lever efter andra riktlinjer
Kostnadsfördelning vid
VRI3 1%
3 (UK)
4
2
OH
omvårdnad
6
33
med vård
op o förbrukningsvaror
6
paramedicin
antibiotika
andra lm
mikrobiol test
annat lab
42
Observanda
• Klinisk mikrobiologi
– Katastrofal brist på utbildade kliniska mikrobiologer (mer än
hälften fattas)
– Ledning och ledarskap – allt oftare leds verksamheten av andra
specialiteter
– Snabbt ökande behov av snabb diagnostik och kompetent
rådgivning
• antibiotikabehandling blir mer komplicerad och kräver ökad
kompetens och ökat lagarbete.
• Empirisk terapi misslyckas oftare och vid allvarliga infektioner leder
det till ökad mortalitet
• Vårdhygien
– Brist på utbildade vårdhygieniker
– Anslag för förebyggande arbete saknas nästan alltid
(screenodlingar mm)
– Kommunal vård och omsorg lever efter andra riktlinjer
Observanda
• Infektionsmedicin
– Vårdplatser reduceras som besparing
– Kompetens inom området ”antibiotikaresistens” otillräcklig
• Neonatal- och annan intensivvård
– Planering (lokaler) och bemanning klarar inte utbrottshantering
(kohortering)
– Brist på isoleringsmöjligheter
– Städningen
• Generell brist på enkelrum med egen toalett och dusch
Informera patienten!
Då kommer patienten
påminna…
Resistensutveckling
• Resistensgenen uppstår/upptäcks
– Genen uppstår via mutation
– Genen finns naturligt i en art och flyttar till en art med medicinsk
intresse
• Ett ökat antal bakterieindivider i populationen bär
resistensgenen (spridning av genen inom klonen)
• Ett ökat antal kloner bär resistensgenen (spridning av
genen mellan kloner)
• Ett ökat antal arter bär resistensgenen (spridning av
genen mellan arter)
• Ett ökat antal olika gener som kodar för en eller fler olika
resistensmekanismer
• Snabb spridning av en enda klon (epidemi)
