Köns- och genusskillnader vid psykostillstånd och psykosvård

Köns- och genusskillnader
vid psykostillstånd
och psykosvård
En kunskapsöversikt
Författare: Ellinor Tengelin
Rapporten är utgiven av:
Kunskapscentrum för Jämlik vård,
Hälso- och sjukvårdsavdelningen
Västra Götalandsregionen
November 2012
Rapporten finns som pdf på vår webbplats:
www.vgregion.se/jamlikvard
Omslag: Benjamin Jocic
En kunskapsöversikt av köns- och genusskillnader vid
psykostillstånd och psykosvård
Sammanfattning
Denna kunskapsöversikt syftar till att beskriva aktuell köns- och genusforskning om psykosvård
och psykostillstånd. Forskningen om könsskillnader visar att män insjuknar tidigare i livet än
vad kvinnor gör. Eftersom mäns dödlighet efter insjuknande är högre än kvinnors, och kvinnor
har en högre sjukdomsincidens i äldre åldersgrupper, är den totala förekomsten i befolkningen
lika mellan könen.
Många studier rapporterar även könsskillnader avseende symtom och sociala beteenden
relaterade till sjukdomen. Män uppvisar efter insjuknandet allvarligare negativa (apatiska)
symtom, medan kvinnor oftare lider av mildare affektiva (känslomässiga) symtom. Mäns
sjukdomshistoria består oftare av missbruksproblematik och funktionsbrister, där kvinnor
beskriver mer trauman, sexuella utnyttjanden, och lägre självkänsla.
Tiden som personer med psykos väntar med att söka vård varierar. Att män väntar längre med
att söka har förklarats med det sociala stigma psykiatrisk vård kan innebära, eller att de istället
självmedicinerar med alkohol eller andra droger. Några studier har identifierat att män oftare
blir tvångsintagna än kvinnor samt att de mer sällan kommer i kontakt med den psykiatriska
vården via en allmänläkare. I de fall man ser kvinnor vänta längre med att söka vård har det
förklarats det med deras bättre sociala nätverk, vilka gör att de kan klara sig längre utan
professionell vård. Även rädslan för att bli sedd som en sämre mor eller förlora vårdnad om
barn kan bidra till kvinnors uppskjutna vårdsökande.
Läkemedelsbehandling kan ha mycket olika innebörd för kvinnor och män, dels på grund av
könsspecifika, biologiska processer; dels på grund av sociala förväntningar på utseende och
moderskap. Flera forskare tar upp biverkningar som hotar kvinnors känsla av ”kvinnlighet”
som särskilt besvärande.
Psykologisk behandling beskrivs i flera studier som mer adekvat för kvinnor, eftersom de oftare
än män beskriver symtom och sjukdomshistoria som anses mer lämpliga för psykoterapeutisk
intervention (så som depressiva episoder och andra psykologiska trauman). I Sverige
rekommenderas dock psykoterapi som komplement till läkemedelsbehandling vid kvarstående
symtom utan könsspecificeringar.
Könsskillnader beskrivs även avseende patienters sociala funktionsförmåga. Kvinnor med
psykossjukdom uppvisar i många studier bättre funktion och social anpassning jämfört med
män. Andra studier har visat att det är socialt stöd som är avgörande för livskvaliteten för
människor med psykossjukdom, oavsett könstillhörighet. Män har uttryckt större behov av vård
relaterad till funktionsproblematik än vad kvinnor gjort, vilket är lättare att tillgodose inom
ramen för sjukvårdens resurser.
Slutsatsen av genomgången är att forskningsstudier har identifierat ett flertal könskillnader, men
att de är knapphändigt problematiserade ur ett genusperspektiv.
Inledning
Psykosvården är ett av flera fokusområden som Kunskapscentrum för Jämlik Vård (KJV) har
valt att fokusera i sitt arbete med att utvidga Västra Götalandsregionens kunskapsbank avseende
jämlikhet i vården. Bakgrunden till detta är den översikt över ojämna villkor för hälsa och vård
som Socialstyrelsen publicerade 2011. Där lyfts ett antal vårdområden fram som särskilt
relevanta ur ett jämlikhetsperspektiv. Vård vid psykisk ohälsa, bland annat psykos, var ett av
dessa områden. Socialstyrelsens analyser visade exempelvis att patientens utbildning, ålder och
bostadsort hade samband med hur god vård som gavs. I denna översikt har istället kön och
genus valts som utgångspunkt.
Tre sätt att förstå ojämlikhet på är (1) tillgång till resurser som kan förebygga insjuknande, (2)
ökad utsatthet för psykiska hälsorisker och (3) processer/strukturer som bibehåller ett ojämlikt
system (Schön, 2009). En mängd faktorer påverkar samtliga dessa perspektiv, exempelvis social
tillhörighet, ålder, etnicitet, bostadsort, funktionshinder eller könstillhörighet. Fokus i denna
översikt är den horisontella jämlikheten avseende män och kvinnor. Med detta avses att lika fall
av sjukdom ska behandlas lika – oavsett könstillhörighet ska likvärdig vård ges (Diaz, 2009).
Psykos är ett symtom som drabbar en liten grupp i samhället men som orsakar ett stort lidande,
kräver stora resurser och kan medföra livslång funktionsnedsättning. Ett psykostillstånd
kännetecknas av förvrängd verklighetsuppfattning, svårighet att tolka och bedöma trovärdighet i
intryck, nedsatt förmåga till viljeliv, känsloliv och uppmärksamhet, samt kontakt med
människor. Tillståndet förekommer episodiskt vid en rad sjukdomar, exempelvis vid
schizofrenidiagnoser. Dessa är till stor del genetiskt betingade men även psykologiska och
sociala omständigheter har betydelse för sjukdomsutveckling. I denna kunskapsöversikt har
sökningarna gjorts med sökordet ”psykos” vilket dock ofta lett till träffar på studier på patienter
med schizofreni.
Har då kvinnor och män tillgång till olika slags resurser som i sin tur kan förebygga insjuknande
i psykos? Har någon av grupperna en större utsatthet för risker än den andra? Finns det
processer eller strukturer som kan missgynna någon av grupperna? Psykosvården är en av
många skärningspunkter där sociala och biologiska faktorer interagerar och gör frågan om könsoch genusskillnader komplex. Könstillhörighet rymmer både biologiska förutsättningar som är
viktiga att ta i beaktande, och konstruerade föreställningar som kan leda till en ojämlik vård. De
granskade studierna visar att fynden avseende könsskillnader och genusaspekter ibland är
motstridiga och förvirrande. Detta kan bero på både metodologiska aspekter och kulturella
artefakter (se t.ex. Karilampi, 2011).
Målgruppen för denna kunskapsöversikt är förhoppningsvis vårdprofessionella både inom och
utanför psykosvården. Översikten vill uppmuntra verksamheter till att utvärdera och granska
sina egna tillvägagångsätt och föreställningar i arbete med och i psykosvården.
Bakgrund: Nationella riktlinjer och rekommendationer
Socialstyrelsen publicerar riktlinjer inom olika områden som lyfter fram evidensbaserade och
utvärderade behandlingar. Syftet är att stödja beslutsfattare inom kommuner, landsting och
regioner. Riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreniliknande tillstånd publicerades 2011.
Den är könsneutralt formulerad: ordet ”kön” nämns bara en gång, då diskrimineringsgrunderna
i vården beskrivs. Begreppet ”genus” förekommer inte alls (Socialstyrelsen, 2011).
I Läkemedelsboken 2011-2012, som fungerar som en guide vid förskrivning och ges ut av
Läkemedelsverket, ingår ett kapitel om psykoser. Rekommendationerna vid och beskrivningen
av psykostillstånd är även här könsneutralt formulerade med ett undantag: påpekandet att ett
tidigt symtom hos unga män kan vara övervikt (Lindefors et al., 2011).
Nationell Psykiatrisamordning initierade och sammanställde 2007 riktlinjer för tidigt
omhändertagande vid psykos (TOP-projektet, 2007). Syftet var att sammanställa insatser som
var kunskapsbaserade och präglades av humanitet och omtanke, för att den som insjuknar i
psykos ska få tidig vård och stöd av god kvalitet. Dessa påpekar i avsnittet om Uppföljning och
kvalitetssäkring att det är ”viktigt att ta hänsyn till att män och kvinnor har skilda behov och
sjukdomsuttryck”, dock är dessa behov och uttryck inte vidare beskrivna i texten.
Svenska Psykiatriska Föreningen publicerade senast 2009 kliniska riktlinjer för utredning och
behandling vid schizofreni och schizofrena tillstånd, där ett kort stycke under rubriken
”Könsskillnader” ingår. I detta stycke sammanfattas de könsskillnader i ålder för insjuknande
som identifierats i forskningen (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009).
Metod, material och struktur
Arbetsprocessen har följt dessa steg:
1. Formulering av frågeställning. Syftet med denna översikt var att sammanställa forskning om
köns- och genusskillnader vid psykostillstånd och psykosvård.
2. Redovisning av urvalskriterier. Studier har exkluderats om de var utförda i något
utvecklingsland (resultaten är svåra att generalisera till västerländsk kontext), publicerade
tidigare än 2000 (för att samla den mest aktuella forskningen), om fokus var
substansutlöst psykos eller förlossnings- eller amningspsykos (som är specifika former
av psykostillstånd).
3. Systematisk sökning efter relevant litteratur. Vetenskapligt granskade empiriska studier och
översiktsstudier har sökts i fyra vetenskapliga databaser (PubMed, Cinahl, Scopus,
Cochrane Review Library). Även nationella kunskaps- och statistiksammanställningar
har sökts. Sökningar i respektive databas har genomförts med varianter på sökorden
psychosis/psychoses, gender/female/male/women/men, care/health
care/access/treatment/therapy. Dessutom har artiklar hittats genom att läsa
identifierade artiklars referenslistor (”snowballing”). På så sätt har några artiklar äldre än
2000 inkluderats i översikten, eftersom de har bedömts som relevanta i sammanhanget.
4. Kvalitetsgranskning av studier som uppfyller urvalskriterierna. Upp till hundra träffar per
sökning har kunnat relevansbedömas genom att läsa titlar och i intressanta fall även
abstrakt. De artiklar som verkat relevanta har lästs i fulltext och sorterats bort därefter
om de inte uppfyllt inklusionskriterierna. Relevans och kvalitet har granskats med
guidning från SBU:s granskningsmallar och sammanförts i tabeller (se Metodappendix).
5. Sammanställning av resultaten. Fynden har sedan tematiserats och beskrivits under sju
rubriker. Ett diskuterande avsnitt avslutar kunskapsöversikten.
Översikten följer delvis SBU:s kriterier för systematiska översikter (Statens beredning för
medicinsk utvärdering, 2012b). Dessa kriterier är dock avsedda att utvärdera metoder och
arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Översikten om psykosvård gör inga sådana anspråk. Den
syftar till att ge en övergripande bild av den publicerade köns- eller genusforskningen inom
fältet, trots de metodologiska brister som kan finnas i studiedesigner. Därför har kriterierna
modifierats avseende kvalitetskontroll och evidensgradering. Den är heller inte systematisk i
avseendet att alla vetenskapliga databaser har inkluderats (på grund av resursskäl).
RESULTAT
I resultatredovisningen är vissa avsnitt grundade på registerdata. I andra avsnitt kompletteras
beskrivningen av vetenskapliga publikationer med registerdata. Till största delen är det dock
forskningsstudier som ligger till grund för den följande texten.
Förekomst i befolkningen samt risk för insjuknande
Könsskillnader finns dokumenterade i varierande grad inom forskningsfältet kring psykos. I
Sverige finns det 2012 relativt knappa data om förekomsten och vården av psykossjukdom i
befolkningen. Det nationella kvalitetsregistret PsykosR har än så länge endast 2000
registreringar från 110 enheter, med 42 % av nyregistreringarna avseende kvinnor
(Kvalitetsregistret för Psykosvård, 2010). Registret rymmer 16 olika diagnoser relaterade till
schizofreni och schizofreniliknande psykoser. Det är än så länge för litet för att ligga till grund
för säkra slutsatser och för att kunna fastslå kvalitetsindikatorer.
Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport från 2005 ökade visserligen de mildare psykiska
problemen i Sveriges befolkning, men andelen med allvarliga psykiska sjukdomar, såsom
psykossjukdomar, hade inte ökat (Socialstyrelsen, 2005). Enligt samma rapport insjuknar varje
år 1500-2000 personer i någon form av psykossjukdom. Ungefär en procent av befolkningen
kommer under sin livstid att insjukna i schizofreni (Socialstyrelsen & Sveriges kommuner och
landsting, 2011). En uppskattning från Kvalitetsregistret för psykosvård säger att inga säkra
siffror finns över förekomsten, men det är troligt att det finns 20 000 patienter med pågående
psykossjukdom i landet (Kvalitetsregistret för Psykosvård, 2010). Under 2010 var det cirka 3800
kvinnor och 4100 män som fått schizofreni- eller psykosdiagnos i slutenvården (Socialstyrelsen).
58 % procent av registreringarna i PsykosR anger olika schizofrenitillstånd, där den vanligaste
diagnosen är paranoid schizofreni (Kvalitetsregistret för Psykosvård, 2010).
Något fler män än kvinnor vårdas för psykoser, framför allt för schizofreni (Socialstyrelsen,
2009a). Enligt Socialstyrelsen och SKL drabbas män och kvinnor i lika stor grad av sjukdomen
(Socialstyrelsen &Sveriges kommuner och landsting, 2011). Medelvårdtiden för kvinnor var
2010 knappt 27 dagar, för män knappt 41 (Socialstyrelsen). Socialstyrelsens Öppna jämförelser
har två indikatorer på återinskrivning för patienter med schizofreni (återinskrivning på kort
respektive längre sikt), som syftar till att beskriva kvaliteten i sluten- respektive som i
öppenvården. Inga könsskillnader visas avseende någon av indikatorerna; i riket som helhet är
andelen kvinnor och män som återinskrivs inom 14 respektive 28 dagar samt 3 respektive 6
månader lika stor. Däremot finns en stor variation från landsting till landsting (Socialstyrelsen
&Sveriges kommuner och landsting, 2011).
Forskningen avseende könsskillnad i risken för att insjukna i schizofreni är motsägelsefull. En
översikt från 2003 granskade tjugo års publicerade studier om könsskillnader vid incidens av
schizofreni (Aleman et al., 2003). Genom en metaanalys av sexton studier som exkluderade
patienter över 64 år visades att mäns risk för att insjukna i schizofreni under sin livstid var 1,32
gånger högre än kvinnors. Det kan finnas två förklaringar till denna skillnad, menar författarna:
antingen förekommer schizofreni lika mycket hos kvinnor och män men upptäcks i högre grad
hos män, eftersom sjukdomen yttrar sig allvarligare bland män. Kvinnor har mindre allvarliga
symtom som lättare riskerar att förbises eller feldiagnosticeras. Den andra möjligheten är att
män har en faktisk högre incidens (ibid). En färsk systematisk forskningsöversikt över
könsskillnader vid förstagångspsykos påpekar att incidensen av psykossjukdom är högre bland
män, medan prevalensen är jämförbar mellan könen (Cascio et al., 2012). Detta skulle kunna
förklaras av mäns högre dödlighet i sjukdomen under de närmsta åren efter insjuknandet (ibid),
särskilt i självmord (Rössler et al., 2005).
Enligt en översiktsartikel av ett flertal studier (Riecher-Rössler &Häfner, 2000) är den totala
livsrisken för att drabbas av schizofreni lika för kvinnor och män, åtminstone upp till 40 års
ålder. Män insjuknar dock tidigare än kvinnor (tidiga tjugoårsåldern). Författarna menar att detta
sannolikt är en faktisk könsskillnad och inte en psykosocial eller kulturell artefakt. Kvinnor
insjuknar senare (sena tjugoårsåldern) och har ett gynnsammare sjukdomsförlopp. Studier av
sent insjuknande patienter (efter 40 års ålder) visade att incidensen bland kvinnor då var dubbelt
så hög som bland männen, kvinnor har då en andra ”topp” av insjuknande. De senare
insjuknande kvinnorna led av allvarligare symtom än männen samt hade ett sämre
sjukdomförlopp (ibid).
Sammanfattning. Den svenska statistik samt de internationella forskningsöversikter som har
granskats visar att män insjuknar tidigare i psykossjukdom än vad kvinnor gör, men den
sammalagda risken för män och kvinnor att insjukna någon gång i livet verkar vara lika hög.
Mönstren för insjuknande är dock könsspecifika och åldersberoende. Det kan vara av klinisk
relevans att medvetandegöra kvinnors ökade risk i äldre åldersgrupper för att undvika att
kvinnors symtom då feldiagnostiseras.
Sjukdomsyttring, symtom och sociala mönster
Forskning har återkommande funnit skillnader i hur psykossjukdom yttrar sig bland kvinnor
respektive män. Det råder dock ingen konsensus kring symtomskillnaderna och hur de kan
förklaras, socialt eller biologiskt.
Ett flertal studier beskriver kvinnors symtom vid psykos som mer affektiva, medan män
vanligen uppvisar mer negativa symtom. Exempel på affektiva symtom är svängande och
överraskande känslouttryck, medan negativa symtom innebär isolering och apati. Könsskillnader
i symtom har även setts i högriskpatienter, där sjukdomen ännu inte brutit ut (Willhite et al.,
2008). I denna amerikanska uppföljningsstudie rapporterade männen allvarligare negativa
symtom samt lägre funktionsförmåga, vilket kan ha samband med den brist på socialt stöd som
männen i studien rapporterade mer än kvinnorna. Med funktionsförmåga avses förmåga till
exempelvis arbete, relationer och boende. En dansk studie av 269 patienter med psykos (Køster
et al., 2008) fann könsskillnader avseende flera symtomvariabler. Kvinnorna i kohorten hade
mer affektiva symtom medan män hade mer negativa symtom. Männen var även mer socialt
isolerade och missbrukade i högre utsträckning. En tidigare studie gjorde liknande fynd (Thorup
et al., 2007). Mäns större fientliga beteende och svårigheter i impulskontroll är andra exempel på
signifikanta symtomskillnader mellan könen (Bertani et al., 2011). Mäns högre
missbruk/droganvändning är även observerat i det svenska kvalitetsregistret (Kvalitetsregistret
för Psykosvård, 2010). Detta register saknar dock tillräckliga uppgifter om självskade- och
suicidhistorik för att kunna fastslå någon könsskillnad skillnad avseende de variablerna. En
australisk studie som följde 661 patienter efter deras första episod av psykos fann att två
dimensioner främst skiljde män och kvinnor åt: det var vanligare bland kvinnor med allvarlig
depression och ångest samt självmordsförsök och att ha varit offer för sexuellt utnyttjande
(Cotton et al., 2009). Hos männen rådde däremot allvarligare brister i funktionsförmåga. De
uppgav även mer drogmissbruk samt sämre sjukdomsinsikt än kvinnorna. En senare kinesisk
treårsuppföljning av 700 patienter rapporterade liknande resultat: männen uppgav mer
missbruk, kriminella förseelser och större våldsamhet, fler negativa symtom, samt lägre
funktionsgrad (Chang et al., 2011). Kvinnorna i denna kohort hade fler självmordsförsök
bakom sig och även här mer affektiva symtom. En norsk studie av 122 patienter (Romm et al.,
2010) fann att fler kvinnor än män hade upplevt depressiva episoder innan de drabbades av
psykos. En typ av affektiva symtom förklarade kvinnors allvarlighetsgrad av episoderna, medan
det för män var problemdrickande som uppvisade ett samband. Författarna menar att detta
speglar könsspecifika copingstrategier: kvinnor vänder sig inåt vid psykisk problematik, medan
män självmedicinerar med exempelvis alkohol. En dansk studie av 578 unga vuxna fann ett
liknande mönster (Thorup et al., 2007). Männen hade mer missbruks- och
funktionsproblematik, medan kvinnorna rapporterade lägre självkänsla och självförtroende.
Å andra sidan finns det forskare som påpekat att de skillnader som observerats avser
könsspecifika beteenden relaterade till sjukdomen, inte är sjukdomssymtom i sig (RiecherRössler and Häfner, 2000). Skillnaderna speglar snarare könsspecifik samsjuklighet, som
missbruk eller depression, menar de. ”Symtomen” kan i själva verket spegla mäns och kvinnors
livsstil, vanor och beteenden. Dessutom kan kvinnors mildare symtom observeras endast upp
till menopaus, därefter blir kvinnors symtom allvarligare än mäns. Det omvända sambandet har
setts bland män, då symtomen mildras med ökande ålder (ibid).
Mäns yngre ålder vid sjukdomsutbrott jämfört med kvinnors är ett robust fynd angående
könsskillnader vid psykossjukdomar (Karilampi, 2011, Cascio et al., 2012, Rössler et al., 2005,
Widerlöv, 2007). Resultat som avviker från detta mönster kan delvis förklaras av studiernas
skilda definitioner för vad som räknas som ”insjuknande” (Cascio et al., 2012) samt andra
metodologiska brister (Rössler et al., 2005). Två omfattande kohortstudier fann inga
könsskillnader avseende ålder för insjuknande (Chang et al., 2011, Cotton et al., 2009). I en
studie som granskats i en litteraturöversikt (Riecher-Rössler & Häfner, 2000) konkluderades
däremot faktiska könsskillnader avseende tidpunkt för insjunkande. Kvinnornas senare
insjuknande var ej relaterat till att de väntade längre med att söka hjälp eller fick vänta längre
med att få tillgång till vård som de hade sökt. Forskarna fann heller inga samband med
psykosociala faktorer som anställning eller giftermål, som skulle kunna skjuta upp vårdsökandet
(ibid). Kvalitetsregistret PsykosR visar att män i Sverige insjuknar i medeltal fem år tidigare än
kvinnor (Kvalitetsregistret för Psykosvård, 2010). Det innebär att det finns fler män i lägre
åldrar och fler kvinnor i högre åldrar i det svenska materialet.
En förklaring till vissa könsskillnader i symtom kan vara östrogenhypotesen (se t.ex. RiecherRössler and Häfner, 2000). Hypotesen om östrogen som skyddande faktor vid schizofreni bland
kvinnor formulerades redan 1982. Den säger att mellan pubertet och menopaus skyddas
kvinnor till viss del pga. sin relativt höga östrogenproduktion. Östrogen påverkar en rad
signalsubstanser, så som dopamin, serotonin, noradrenalin, monoamine och GABA (Fink et al.,
1996, refererad i Riecher-Rössler & Häfner, 2000). Detta kan förklara den topp i insjuknande
som har identifierats bland kvinnor efter 40-45 års ålder då östrogenproduktionen avtar
(Riecher-Rössler & Häfner, 2000).
Det återkommande fyndet att män lider av mer negativa symtom vid psykossjukdom än vad
kvinnor gör, kan vara relaterat till om män är tyngre medicinerade av neuroleptika (Salokangas,
2004), eftersom många biverkningar påminner om negativa psykossymtom (Riecher-Rössler and
Häfner, 2000).
Sammanfattning. Flera studier har funnit att kvinnor oftare än män rapporterar psykologiska
trauman, depression och låg självkänsla, medan män beskriver våldshandlingar, kriminalitet och
missbruk (både före och efter behandling). Män är yngre när de insjuknar, men kvinnor blir
allvarligare sjuka i äldre åldrar. Östrogenhypotesen kan bidra med biologiska förklaringar av
aspekter i sjukdomsyttring, medan sociala föreställningar, förväntningar och inlärda beteenden
sannolikt påverkar andra skillnader. Det är dock viktigt att påpeka att sociala mått alltid är
kontextberonde och svåra att jämföra mellan studier utförda i exempelvis olika länder.
Vägar och tid till vård
Tidsperioden som en individ lider av obehandlad psykos påverkar den intervention som sedan
ges, behandlingens effekt och det långsiktiga utfallet av sjukdomen. Ju tidigare upptäckt, diagnos
och vård, desto bättre (se t.ex. Thomas & Nandhra, 2009). De studier som undersökt kön
relaterat till tid av obehandlad psykos (duration of untreated psychosis, DUP) visar på
motstridiga resultat.
Vad gäller förstagångspsykos har flera studier funnit att män har längre DUP än vad kvinnor
har. En kinesisk studie av en stor kohort fann att männen hade längre DUP och lägre
utbildningsnivå än kvinnorna (Chang et al., 2011). En något äldre brittiskt retrospektiv studie
fann att längre DUP hade samband med manligt kön, drogmissbruk och lågt stöd från familjen
(Thomas & Nandhra, 2009). En holländsk uppföljningsstudie av patienter mellan 18 och 45 år
fann att männens DUP var signifikant längre än kvinnornas (skillnaden i medeltal mellan
grupperna var drygt tre veckor) (Wunderink et al., 2006), vilken även observerades i en studie
med patienter från både Norge och Danmark (Melle et al., 2004).
Förklaringar som lyfts till kvinnors kortare tid mellan sjukdomsutbrott och vårdsökande är
kvinnors generellt sett bättre kontakt med sina känslor, större medvetenhet om sin egen oro
samt kroppsliga och känslomässiga problem, benägenhet att identifiera sig med stereotypen av
den psykiskt sjuka kvinnan, större anlag för affektiva symtom samt större sjukdomsinsikt
(Chang et al., 2011, Cotton et al., 2009). Det kan också bero på att kvinnor med psykossjukdom
har ett mer normalt fungerade liv, så som att de oftare har anställning eller familj. Detta gör
sannolikt även andra uppmärksamma på deras symtom och kan hjälpa den sjuka att initiera ett
omedelbart vårdsökande (Wunderink et al., 2006). En studie av unga vuxnas kunskap om
vårdsökande inom psykiatri fann att män var signifikant mer okunniga än vad kvinnorna var;
män var sämre på att identifiera depression när symtomen beskrevs och mindre benägna att
rekommendera läkarvård för psykossjukdom (Cotton et al., 2006). Dessutom var de mer
benägna att föreslå alkoholbruk som behandling av de symtom som beskrevs (ibid). Om dessa
fynd speglar ett generellt mönster kan de bidra till förståelsen av mäns uppskjutande beteende
vid psykotisk sjukdom.
Det råder dock inte konsensus kring mäns längre DUP. En dansk studie fann att kvinnor med
schizofreni var sjuka under längre tid innan de fick vård, jämfört med män (Køster et al., 2008).
En studie från Norge (Romm et al., 2010) fann att tiden för obehandlad psykos var relaterad till
allvarlighetsgraden av depressiva symtom hos kvinnor men ej bland män. Forskarna kunde se
att ju allvarligare depressiva symtom kvinnorna hade, desto längre hade de varit obehandlade
för sin psykos. Detta samband kunde inte hittas bland männen.
Forskningen antyder att kvinnors längre DUP kan bero på att kvinnor har mer buffrande
resurser än män, som gör att de lättare kan leva med symtomen utan att snabbt behöva söka
vård omedelbart när tecken på psykos yttrar sig. Sådana resurser kan vara sociala nätverk och
stöd av olika slag. Kvinnors mindre missbruk av alkohol och andra droger kan också bidra till
att de klarar sig längre utan att kontakta sjukvården (Køster et al., 2008). En tolkning av att
kvinnor med psykos är obehandlade längre då de lider av depressiva symtom är att kvinnor i
dessa fall riskerar att bli feldiagnosticerade med depression. Detta förlänger tiden innan de får
adekvat behandling för psykosen vilket i sin tur riskerar fler depressiva episoder i sig (Romm et
al., 2010). Det kan också finnas en rädsla bland mödrar med att bli fråntagen vårdnaden av barn
om de får diagnos och behandling för psykossjukdom, vilket kan hindra dem från att söka hjälp
och vård (Riecher-Rössler and Häfner, 2000).
Andra studier har inte funnit signifikanta könsskillnader avseende DUP (se t.ex. Thorup et al.,
2007). En färsk metaanalys av studier publicerade mellan 1990 och 2010 fann att inga
könsskillnader kunde identifieras vare sig i västerländska eller icke-västerländska länder (Cascio
et al., 2012). Studierna i metaanalysen visade dock motstridiga resultat, och en förklaring till
dessa kan vara skillnader i definitioner eller åldersgrupp. ”Behandling” definierades på olika sätt
i de granskade studierna, vilket försvårar jämförbarheten. Tiden fram till behandling kunde
innebära tiden till den första antipsykotiska medicineringen, den första läkarkonsultationen, eller
den definitiva diagnostiseringen (Cascio et al., 2012). Att metaanalysen inte bekräftade bilden av
psykotiska män med längre DUP pga. dålig sjukdomsinsikt, skulle kunna förklaras av att
männen hade en låg genomsnittsålder och alltså ofta var under uppsikt av föräldrar eller lärare
som bistod dem i vårdsökandet (Cascio et al., 2012).
Relaterad till frågan hur snabbt män och kvinnor söker sig till vården, är frågan om hur de
kommer i kontakt med den. En översiktsartikel från 2010 (Anderson et al., 2010) har undersökt
olika vägar till vård för personer med förstagångspsykos, bl.a. undersöktes kön som en möjlig
determinant. Exempel på vägar till vård kan vara en familjemedlem som initierar vårdkontakten,
en ambulansfärd till en akutmottagning, eller en allmänläkare på vårdcentral. Översiktsartikeln
inkluderade endast sju studier som uppfyllde de uppställda kriterierna. Fynden visade ingen
entydig bild men antydde vissa mönster: några studier fann inga skillnader mellan könen alls. En
kanadensisk studie fann att män drygt fyra gånger så ofta som kvinnor kom i kontakt med
psykosvården via en akutmottagning (Archie et al., 2010). En brittisk studie fann att män med
psykos hade lägre sannolikhet att bli hänvisad till psykosvården via en allmänläkare än vad
kvinnor hade (Morgan et al., 2005). Författarna till översikten drar själva inga slutsatser av detta
utan påpekar att skillnaderna kan bero på de skilda kulturella kontexter som studierna är gjorda
i, samt att det saknas tillräcklig kunskap på området för att kunna göra säkra uttalanden
(Anderson 2010).
Sammanfattning. Fynden ger ingen entydig bild av hur vårdsökande är relaterat till
könstillhörighet. Det går att förstå de könsspecifika mönstren på flera olika sätt. Mäns längre
DUP förklaras med att de vill undvika mentalvårdens sociala stigma och tar till alkohol/droger
istället för att söka vård. Kvinnors längre DUP förklaras med att de har stöd och resurser i sin
omgivning som gör att de klarar att leva längre med sin sjukdom. Män verkar också komma i
kontakt med vården mer av tvång och nödsituation än vad kvinnor gör, vilket kan spegla en
ovilja till vård, en okunskap om att man är i behov av vård, eller avsaknad av ett socialt,
omhändertagande sammanhang.
Läkemedelsbehandling (LKM)
Läkemedelsbehandling (LKM) är den mest effektiva behandlingen vid psykotiska tillstånd
(Lindefors et al., 2011), men har en rad biverkningar. Det rekommenderas dock av
Läkemedelsverket att LKM ges i kombination med psykosociala interventioner. Nedan följer en
beskrivning av olika köns- och genusaspekter av LKM som beskrivits i forskningen.
I den grupp patienter i Sverige som 1998-2007 fått diagnosen schizofreni hämtade 81 % av
männen och 86 % av kvinnorna ut antipsykotika under år 2007. En analys av antipsykotika som
hämtades ut under 2006 visade att något större andel kvinnor än män med schizofreni fick äldre
läkemedel (Socialstyrelsen, 2009b). En analys från 2007 visade liknande mönster, där 75 % av
männen fick nyare läkemedel (andra generationens läkemedel), medan motsvarande siffra för
kvinnor var 70 % (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2009). Det har uppstått frågor om huruvida
första och andra generationens läkemedel skiljer sig åt avseende effekt. En systematisk översikt
från SBU konkluderade nyligen att andra generationens läkemedel ger bättre behandlingseffekt
hos patienter med schizofreni än första generationens (Statens beredning för medicinsk
utvärdering, 2012a).
Forskning visar att det finns en rad könskillnader avseende LKM. Den mest betydelsefulla
aspekten av hur en individ svarar på ett läkemedel är hur snabbt det absorberas i, respektive
elimineras ur, kroppen (Smith, 2010). Kvinnor har större andel kroppsfett än män, vilket
påverkar särskilt depotmedicinering, eftersom denna ansamlas i patientens fettvävnad. En
litteraturöversikt (Seeman, 2004) konkluderar att det finns fullgott vetenskapligt stöd för att
kvinnor behöver lägre doser av antipsykotika jämfört med män, samt att depottabletter bör ges
med längre tidsintervall än till män. Kvinnors långsammare njurfunktion bidrar också till att
deras utsatthet för skadliga biverkningar ökar, eftersom det gör att substansen stannar längre i
deras kroppar (Smith, 2010). Andra könsspecifika, fysiologiska faktorer som påverkar
läkemedelsrespons är kroppsbyggnad, mat-, rök-, aktivitets- och drogvanor, hjärnans
konstitution och övrig medicinering (Seeman, 2004). Om dessa skillnader ignoreras är kvinnor i
större risk för övermedicinering och därmed skadliga biverkningar av behandlingen (Smith,
2010).
Biverkningar av antipsykotika skiljer sig åt mellan könen enligt flera studier (Seeman, 2004,
Montero et al., 2008, Smith, 2010). Kvinnor lider oftare av allvarligare biverkningar än vad män
gör. Det bör dock noteras att dessa biverkningar främst gäller första generationens läkemedel.
Exempel på tillstånd som beskrivits som särskilt besvärande för kvinnor är viktuppgång,
passivitet, lågt blodtryck och höga prolaktinnivåer (Seeman, 2004). Enligt en översiktsstudie
rapporterar män mer biverkningar relaterade till sexuell förmåga (Smith, 2010). Samma studie
konkluderar att kvinnor löper fem gånger högre risk än män att bli överviktiga av antipsykotiska
läkemedel. Det innebär i sin tur att kvinnors risk för det metabola syndromet ökar. Kvinnor är
även mer känsliga för prolaktinreglering än vad män är: 75 % av kvinnorna och 45 % av
männen drabbas av förhöjda prolaktinnivåer vid medicinering av antipsykotika (ökade
prolaktinnivåer innebär effekter så som benskörhet, utebliven eller oregelbunden menstruation,
ömma bröst, sexuell funktionsrubbning och fertilitetsproblem) (ibid). Biverkningar är därtill en
faktor som minskar följsamheten för behandling, och alltså riskerar kvinnor i större
utsträckning en sämre behandlingseffekt (ibid).
Könsspecifika levnadsvanor och beteenden kan i sin tur orsaka könsspecifika förhållningssätt
till läkemedelsbehandling. Flera av studier i en omfattande översiktsartikel identifierade att män
svarar sämre på antipsykotisk behandling än vad kvinnor gör (Smith, 2010). Generellt sett har
män mindre positiv inställning till vård och behandling av ohälsa, dessutom förekommer det
mer missbruk och större rädsla för stigmatisering bland män. Kvinnor har med högre
sannolikhet än män omsorgsansvar för ett barn eller en förälder, vilket kan ha betydelse för hur
de förhåller sig till behandling, eftersom behandlingen riskerar att orsaka en nedsatt förmåga till
att vårda, menar artikelförfattaren. Det tolkas som att läkemedel inverkar på företeelser och
egenskaper som traditionellt är kodade som ”kvinnliga” och att kvinnor därför kan uttrycka
skepsis mot behandling. Forskare har även påpekat att effekterna av antipsykotika påminner om
det naturliga åldrandet hos en kvinna – viktuppgång, infertilitet, sexuell nedsättning,
menstruationsrubbningar, benskörhet och hjärtkärlrisk – och läkemedelsbehandlingen kan
uppfattas ”skynda på” detta åldrande, vilket kan vara viktigt för kliniker att vara medvetna om
(Smith, 2010).
Sammanfattning. Biologiska förutsättningar på en rad områden samt sociala roller och beteenden
samverkar vad gäller mäns och kvinnors förhållningssätt till LKM. Biverkningarna förknippade
med (första generationens) läkemedel är flera, men problematiseras i de funna studierna främst
utifrån ett perspektiv som ser ”kvinnlighet” som något grundläggande, oföränderligt och
biologiskt tvingande. Mäns biverkningar problematiseras inte på samma sätt.
Psykologisk behandling
Socialstyrelsen rekommenderar kognitiv beteendeterapi (KBT) till patienter med schizofreni i de
fall läkemedelsbehandling inte ger önskad effekt. Individuell KBT har visat liten till måttlig
effekt vid behandling av kvarstående symtom, särskilt positiva symtom, samt centrala problem
för patienten (Socialstyrelsen, 2011). KBT består av individuella samtal eller samtal i grupp.
Patienten tränas i att se samband mellan sina tankar, känslor och handlingar, samt i hantering av
symtom och andra problem. Enligt det svenska kvalitetsregistret PsykosR har lika många
kvinnor som män erbjudits samtalsterapi (60 respektive 61 procent).
En orsak till att undersöka könsskillnader i symtom är att få syn på behov av anpassade
behandlingar och strategier för kvinnor respektive män. Rössler framhåller i en
forskningsöversikt från 2005 att terapi för kvinnor och män bör ha olika inriktning: för kvinnor
handlar det om att återetablera sociala roller, för män att upprätta dem en första gång (Rössler
et al., 2005). Detta beror på att kvinnor är något äldre än män vid insjuknande och därmed
oftare har hunnit etablerat arbete, familj och andra sociala sammanhang när de inträder i
behandling. Vård av barn är en sådan social faktor som bör ingå i en genusmedveten behandling
som kan erbjuda hjälp och stöd för mödrar som lider av psykossjukdom (ibid). Enligt en annan
översiktsartikel finns det indikationer att kvinnor får mer relevant (”bättre”) vård/behandling
vid schizofreni (Riecher-Rössler & Häfner, 2000). I en av de studier som refereras fann
forskarna ett samband mellan kön och behandlingsform: kvinnor med schizofren sjukdom blev
rekommenderade psykoterapi i högre grad medan mäns rehabilitering var inriktad på
arbetsförmåga och social träning. Det var också kvinnor som använde psykoterapi i större
utsträckning (Salokangas & Stengård, 1990). Översikten beskriver även att kvinnor med
schizofreni kontaktade öppenvården mer frekvent än vad män gjorde och därmed fick
signifikant mer psykologisk, psykoterapeutisk samt socialt rehabiliterande vård (Riecher-Rössler
&Häfner, 2000). Den som ger behandling – och skapar riktlinjer för behandling – måste vara
uppmärksam på de könsspecifika förhållanden som sjukdomen kan innebära. På så sätt, menar
författarna, kan vårdgivare bli mer uppmärksamma på de praktiska behoven hos patienterna.
Det är inte bara kvinnor som har att vinna på mer könsspecifik behandling. Män har specifika
psykosociala behov och behandling bör därmed anpassas efter t.ex. den högre samsjuklighet
och sämre behandlingsföljsamhet samt det aggressiva och självförnekande beteende som
frekvent visas i forskningen (ibid).
Även andra könsskillnader i symtom och sjukdomshistoria som har identifierats motiverar olika
inriktning vid behandling, enligt flera andra studier (se t.ex. Cotton et al., 2009). Män bör ges
behandling inriktad på att skapa sociala nätverk, skaffa utbildning/arbete, och hantera
drogmissbruk, konkluderas i en senare, dansk studie (Thorup et al., 2007). En äldre, finsk studie
drar liknande slutsatser: psykossjuka mäns huvudsakliga problem är brister i arbestkapacitet och
sociala färdigheter. Rehabiliterande åtgärder för män bör därmed syfta till höja kompetensen
inom dessa områden (Salokangas & Stengård, 1990). Om kvinnors behandling har forskare
dragit slutsatsen att den däremot bör inriktas på psykoterapi och hantering av tidigare trauman,
självmordsrisk, och självkänsla, genom t.ex. mer KBT (Salokangas & Stengård 1990, Thorup
2007).
Biverkningar är ett annat argument för att ge könsspecifik, terapeutisk behandling. Eftersom
kvinnor rapporterar mer biverkningar och beskriver en ökad känslighet för vissa typer av
antipsykotika, finns ett särskilt behov av mer pyskologisk behandling till kvinnor (Brabban et al.,
2009). Eftersom KBT rekommenderas som komplement till antipsykotisk medicinering är det
viktigt att få kunskap om vilka patienter som är mest sannolikt svarar positivt på denna typ av
insats. En brittisk kontrollerad studie visade att kvinnor bättre tog till sig KBT-behandlingen än
vad män gjorde (ibid). Artikelförfattarna ställer frågan om detta kan bero på kvinnors generellt
bättre förmåga till empati, relationer, och självreflektion, eller om det kan vara arten av
sjukdomen i sig (kvinnor drabbas av mildare symtom än vad män gör, t.ex. mindre negativa
symtom, vilket kan inverka på förmågan att ta till sig terapin). Forskarna drar ändå slutsatsen att
särskilt kvinnor bör erbjudas KBT-interventioner. Andra studier har inte funnit könsskillnader
avseende prediktorer för lyckad KBT-behandling. Istället var det i en studie självreflekterande
förmåga och copingförmåga innan behandlingen startade som visade samband med patienternas
mottaglighet för terapin (Premkumar et al., 2011).
Sammanfattning. Eftersom kvinnor och män skiljer sig något i ålder för insjuknande kan den
psykologiska behandlingen av kvinnor respektive män få olika utformning. Olika sociokulturella
förhållanden har relevans för den terapi som ges och det beskrivs som angeläget att anpassa
terapi och behandling efter de faktorer som är relevanta för varje individ. Vissa studier drar
slutsatsen att kvinnor borde få mer terapeutisk behandling än vad män får. Resultat avseende
könsskillnader vid KBT är inte samstämmiga.
Sjukdomsförlopp och prognos
Många studier av förstagångspyskos finner att kvinnliga patienter har ett mer fördelaktigt
sjukdomsförlopp än vad män har, ur flera aspekter: kvinnor beskrivs ha bättre prognos,
funktionsförmåga och psykosocialt utfall. Flera av dessa aspekter kan sammankopplas med
traditionella uppfattningar om manlighet och kvinnlighet.
I det svenska kvalitetsregistret PsykosR ses inga påtagliga könsskillnader i global
funktionsvärdering (GAF) , som är ett mått på social och yrkesmässig funktionsförmåga
(kvinnorna hade i medeltal 2 GAF-poäng mer än männen) (Kvalitetsregistret för Psykosvård,
2010). Det är dock ett återkommande fynd att kvinnor har ett mer fördelaktigt sjukdomsförlopp
och ett bättre psykosocialt utfall vid schizofreni/psykos, i alla fall i yngre åldrar (Riecher-Rössler
& Häfner, 2000). Det omvända sambandet har hittats bland män, där symtomen istället har
visat sig avta stigande ålder (Riecher-Rössler & Häfner, 2000). Kvinnor är dubbelt så ofta som
män samboende med en partner, medan män oftare bor med förälder (Kvalitetsregistret för
Psykosvård, 2010). En svensk studie fann att kvinnor hade mer kontakt med vänner och
släktingar, och oftare hade barn boende hemma jämfört med män (Arvidsson, 2010).
Exempel på sociala funktioner kan vara hur väl patienten klarar vardagliga uppgifter, om han
eller hon utövar störande beteenden, interaktions- och kommunikationsförmåga, och
övergripande möjligheter till en självständig livsstil (Vila-Rodriguez et al., 2011). Några
forskningsstudier har undersökt social anpassning relaterad till könstillhöriget: en spansk studie
undersökte olika typer av social funktionsförmåga bland kvinnor och män med schizofreni, och
fann att kvinnor hade en högre social funktionsförmåga än vad män hade, trots att de hade
liknande symtom (ibid). En forskningsöversikt beskriver att kvinnors sjukhusvistelser i flera
studier visats vara färre och kortare, och att deras sociala anpassning och livssituation var bättre
än mäns (Rössler et al., 2005). En kinesisk treårsuppföljningsstudie fann att kvinnor tre år efter
psykotisk episod hade en bättre social funktionsförmåga än män (Chang et al., 2011). En spansk
tvåårsuppföljningsstudie fann att åldern vid insjuknandet verkade spela roll för kvinnors sociala
anpassning, medan det för män var tiden som sjuk som visade samband (Usall et al., 2002).
Männen i studien uppvisade dock en generellt sämre social funktionsförmåga än kvinnorna. En
äldre, men ofta refererad tvåårsstudie av 227 patienter (Salokangas & Stengård, 1990), fann att
män visade sämre funktionsförmåga och arbetskapacitet än kvinnor efter att de blivit sjuka.
Dessutom hade männen i studien svårigheter med att etablera heterosexuella relationer, och
överlag en mer pessimistisk inställning till livet än vad kvinnorna hade. Författarna menar att
mäns sämre psykosociala utfall vid schizofreni till stor del beror på otillräcklig relationell och
sexuell utveckling innan sjukdomsutbrottet.
En senare amerikansk studie (Uzenoff et al., 2010) undersökte faktorer som hade samband med
välbefinnande och tillfrisknandet efter en första episod av psykos. Kön hade i detta fall ingen
betydelse för utfallet. Däremot var socialt stöd och låg grad av depressiva symtom relaterade till
psykologiskt välbefinnande och upplevd livskvalitet.
En svensk studie av könsskillnader avseende upplevda och tillgodosedda behov bland patienter,
beskrev att behovsstrukturerna vid allvarlig psykisk ohälsa skilde sig åt mellan män och kvinnor,
där mäns behov var lättare att tillgodose inom de befintliga ramarna för vården (Arvidsson,
2010). Även i denna studie såg man att kvinnorna hade signifikant högre GAF-poäng, dvs. ett
högre psykologiskt, socialt och yrkesmässigt fungerande. Mäns behov rörde huvudsakligen
funktionsnedsättningar och känslomässig oro, och framför allt behov relaterade till funktion
kunde tillgodoses av socialtjänsten. Kvinnors behov rörde deras fysiska hälsa, information kring
hälsa och säkerhet, och barnomsorg. Dessa var svårare att tillgodose med de tillgängliga
resurserna. Inga signifikanta skillnader rörande tillfredsställelse med vården observerades dock i
studien. Detta fynd har även gjorts i tidigare studier där kvinnor uttrycker fler kliniska behov
medan män uttrycker sociala (Wiersma, 2006). Det har visats att män med psykossjukdom fick
mer hjälp i det dagliga livet av sina familjer än vad kvinnor fick trots att kvinnor rapporterade
fler behov än vad männen gjorde (Bertani et al., 2011). Män hade även svårare än kvinnor att
fylla sociala roller som make och förälder.
En förklaring som givits till kvinnors bättre förlopp och funktion är att de får ”bättre”
behandling än män, så som psykoterapi (Riecher-Rössler & Häfner, 2000). I en färsk översikt
föreslås att mäns yngre ålder vid insjuknandet i psykos bidrar till mäns generella sämre prognos
och funktion (Cascio et al., 2012). Det faktum att kvinnor insjuknar 5-6 år senare i livet innebär
att de ofta redan har en utbildning och ett relativt stabilt psykosocialt sammanhang, något som
de unga män som insjuknar ofta saknar. Dessutom är dödligheten bland kvinnor med
schizofreni lägre, främst pga. mäns högre frekvens av självmord. Kvinnors relativt bättre
prognos kan även tillskrivas faktorer som mäns större missbruk, högre användning av våld,
allvarligare negativa symtom, större sociala isolering, sämre sociala anpassning vid tiden för
sjukdomens utbrott och sämre svar på behandling (Chang et al., 2011, 204, Aleman et al., 2003,
Køster et al., 2008). Även kvinnors kortare DUP har betydelse för deras gynnsammare utfall
och förlopp. Att män rapporterar en låg funktionsförmåga utan att rapportera stort vård- eller
hjälpbehov kan bero på låg sjukdomsinsikt, samt att mäns behov i större grad uppfylls av deras
familjer (Bertani et al., 2011).
Sammanfattning. Flera studier har funnit att kvinnor har ett mer gynnsamt socialt utfall av
psykossjukdom än vad män har, delvis för att män insjuknar tidigare. De har då inte hunnit
etablera sig så väl socialt och har därmed en längre rehabiliteringsprocess till skapandet av ett
”normalt” liv. Dessutom speglar detta mönster de starkare nätverk som kvinnor omges av, dvs.
att det finns hjälp och stöd att få under och efter sjukdom och behandling av familj, partner
eller vänner. Detta bidrar sannolikt till att upprätthålla kvinnors funktionsförmågor. Det är dock
svårt att säga vad som är sociala faktorers påverkan och vad som är kopplat till sjukdomen ”i
sig”.
Diskussion och slutsatser
Denna översikt visar att könskillnader har observerats i risk, symtom, insjuknande och
sjukdomsförlopp och kan ha betydelse för både upptäckt, behandling och rehabilitering vid
psykotisk sjukdom. Detta är beforskat med varierande grad av genusperspektiv.
Få studier beskriver vården
Flera studier påpekar vikten av genus-specificitet för att ge optimal vård till kvinnor respektive
män. Inga studier där kvinnor och män givits olika behandlingar har dock hittats i sökningarna,
trots att forskarna ofta rekommenderar olika vård och kliniska implikationer för män och
kvinnor som en slutsats av sina studier. Ingen studie har hittats som behandlade resurs- och
jämlikhetsfrågor: hur stora resurser läggs på kvinnors respektive mäns vård? Hur upplevs
tillgången till vård? Borde lika mycket resurser läggas på båda grupper, med tanke på att olika
behandling förespråkas enligt flera studier? Detta kan bero på felaktiga sökstrategier, eller på en
verklig brist på denna typ av studier.
Studierna i denna kunskapsöversikt har alltså inte direkt studerat om män och kvinnor med
psykos har samma tillgång till den vård de behöver, eller om den vård som ges håller samma
kvalitet. Översikten öppnar däremot för problematiseringar om förutsättningarna för jämlik
vård ur ett genusperspektiv.
Köns- och genusperspektiv saknas i svenska riktlinjer och rekommendationer
Mot bakgrund av den forskning som påvisar ett antal könsskillnader i förhållande till symtom
och behandling, kan det ses som problematiskt att de svenska riktlinjer som finns inte är mer
köns- och genusmedvetna? Flera forskare drar den slutsatsen av den samlade kunskap som
finns.
Frågan som följer är hur en sådan medvetenhet kan formuleras. Behöver en medvetenhet
betyda att man rekommenderar olika behandlingar till olika kön? Eller kan det räcka med att
uppmana till reflektion kring de genusspecifika frågeställningar som behandlas i forskningen?
Det går att väcka frågor om mäns och kvinnors skilda symtom- och behovsmönster, vad de kan
bero på och hur man kan bemöta dem, utan att hänvisa dem till medfödda egenskaper och
beteenden. Risken med generaliseringar är att variation inom grupper kan missas. Därför kan
det vara viktigt att inom ramen för rekommendationer resonera kring problem med att fastslå
att könsskillnader är konstanta, men att det kan vara viktigt som behandlare att uppmärksamma
vissa aspekter i möten med olika typer av patienter.
Könsblindhet i officiella riktlinjer för vård är en struktur som kan missgynna både gruppen
kvinnor och gruppen män. Könsblindhet antyder att kvinnor och män har lika förutsättningar
inför behandling av psykos, vilket många studier i denna kunskapsöversikt motsäger.
Stereotypiseringen i forskningen är påtaglig
Många av de genomgångna forskningsartiklarna gör könsspecifika fynd och ger genusspecifika
förklaringar till sina fynd. Forskningsfältet är alltså inte blint för genusaspekter på vården, men
ofta anläggs ett perspektiv på könsskillnader som inte ifrågasätter eller problematiserar grunden
för kvinnors och mäns skilda beteenden. På så sätt bidrar forskningen till manliga och kvinnliga
stereotyper: man reproducerar föreställningar om kvinnor som emotionella av naturen (de
beskrivs t.ex. vara bättre på att emot verbal terapi och förhålla sig till sina känslor), medan män
antas vara mer känslomässigt begränsade (de beskrivs t.ex. skjuta upp sin kontakt med vården,
ignorera sina egna behov och använda missbruk som medicinering). Även om flera författare
påpekar att skillnader i beteenden är just sociala skillnader, avstår man från att analysera
huruvida dessa skillnader är rimliga, eller om de kanske får ojämlik effekt på vården som ges.
Ett ytterligare exempel på hur forskningen i sig återskapar stereotypa föreställningar, är hur man
talar kring könsspecifik behandling. Studier visar att kvinnor med psykossjukdom har barn
oftare än män. Detta kan användas som argument för att korta kvinnors sjukhusvistelser
eftersom det antas vara en stor stress att vara borta från hemmet som mor (Riecher-Rössler
&Häfner, 2000) och för att det behöver utvecklas stöd så att kvinnor ska kunna fortsätta vara
mödrar (Rössler et al., 2005). Även kvinnors längre perioder med sjukdom innan de söker vård,
har av forskare förklaras med rädsla att bli fråntagen vårdnad av barn och stigmatisering som en
dålig mor (Riecher-Rössler &Häfner, 2000). Det framstår som ett primärt problem med
sjukdomen är det hinder den kan utgöra för moderskapet.
Även föreställningen om män som försörjare finns i fler studier. Behandling för män
rekommenderas i större utsträckning fokusera på social färdighetsträning och arbetsträning
(inga av de föreliggande studierna har dock undersökt om behandling till män vanligen ges på
det sättet) (Salokangas & Stengård, 1990, Thorup et al., 2007, Cotton et al., 2009). Män uppvisar
ju återkommande en sämre funktionsförmåga, har mindre ofta arbete jämfört med kvinnor,
lägre utbildningsnivå, et cetera. Inte så konstigt då att en sådan rekommendation formuleras,
kanske, men samtidigt riskerar den att bidra till att upprätthålla idén om män som arbetsföra,
starka, och självständiga.
Kvinnors sjukdomsbeteenden och problematiker förklaras upprepade gånger med hänvisning
till hormoner, känslor och moderskap, det vill säga med kvinnliga stereotypa egenskaper. När
mäns beteenden förklaras speglar förklaringarna maskulina ideal, ofta brister på egenskaper:
brist på självinsikt, sjukdomsinsikt, social anpassning, kunskap och följsamhet till behandling.
Dessutom lyfts mäns rädsla för skam och ovilja att stigmatiseras som beroende av vården. Detta
problematiseras inte så mycket som betraktas som mäns och kvinnors skilda beteenden och
copingstrategier, och något man i bästa fall bör anpassa vården efter.
Riskerar stereotypisering inadekvat vård?
Ett exempel där stereotyper kan orsaka att inadekvat behandling ges, är flera studiers syn på
psykologisk intervention. Vetenskapliga exempel har givits på hur kvinnor anses lämpligare för
både KBT (Brabban et al., 2009) och psykoterapi (Thorup et al., 2007) och att det förekommer
att kvinnor faktiskt ges mer psykoterapi (Salokangas & Stengård, 1990). Mäns behov av
exempelvis psykologisk behandling riskerar på så sätt att förbises om vården struktureras kring
stereotypa tolkningar av forskningsresultat. Att män som grupp inte rapporterar ett visst
sjukdomsmönster är ju heller inte detsamma som att det sjukdomsmönstret inte förekommer i
gruppen. Män förväntas kanske rapportera beteenden relaterade till våldsutövande och
missbruk snarare än depressiva symtom, vilket antyder kopplingen till föreställningar om
”manlighet”. Det kan däremot vara rimligt att anta att kvinnor oftare har övat sig på
självreflektion, självkritik, och att värdera och analysera sig själv än vad män har, vilket kan
påverka benägenheten att identifiera och rapportera faktorer som tidigare depressiva tillstånd
och självmordsförsök. Därmed ser det ut som om kvinnor skulle ”behöva” mer terapeutiska
åtgärder jämfört med män. Eftersom inga studier som ingår i kunskapsöversikten har undersökt
effekten av könsspecifika behandlingar kan slutsatser inte dras om detta skulle vara effektivt
eller inte.
Föreställningen om moderskapet som grundläggande i kvinnors tillvaro lyfts i flera av studierna.
Biverkningar som kan orsaka fertilitetsbesvär lyfts som problematiska för kvinnor. Stöd att
kunna fortsätta vara en god mor pekas ut som viktigt i behandling av kvinnor (Rössler et al.,
2005). Rädsla för att inte kunna vara en god mor får förklara den tid kvinnor skjuter upp sitt
vårdsökande (Riecher-Rössler & Häfner, 2000). Detta är inte irrelevant; det är sannolikt mycket
viktigt för föräldrar att få all tänkbar hjälp att upprätthålla den rollen. Det intressanta ur ett
genusperspektiv är att mäns behov av stöd i sin föräldraroll inte tas upp. Eftersom män blir
sjuka i tidigare ålder än kvinnor, har de mer sällan än kvinnor barn vid sjukdomens utbrott.
Detta borde kunna initiera åtgärder för att ge män förutsättningar för att kunna bli föräldrar
överhuvudtaget. Inte någon av de genomgångna studierna tar upp problematiken kring män och
deras väg till faderskapet. Däremot nämns arbete och prestation som viktigt för män samt deras
rädsla för besvikelse i dessa avseenden, och därför bör deras rehabilitering fokusera på dessa
saker. Kanske riskerar man att på så sätt missa även kvinnors önskan att rehabiliteras ut i
arbetslivet?
Det framgår av vissa studier att män har en högre livstidsrisk för insjuknande, men det kan bero
på att sjukdomen är lättare att identifiera hos män på grund av den allvarligare
sjukdomsyttringen (Aleman et al., 2003). Det finns alltså dels en risk att kvinnor med ”mildare”
psykossymtom än vad män har, feldiagnostiseras eller förbises. Men det finns också en risk
missa psykotiska kvinnor med mer typiskt ”manliga” psykossymtom som att vara apatisk eller
likgiltig, eftersom man inte förknippar dessa med kvinnor och psykos. Detta är förmodligen
viktigt att medvetandegöra i praktiken för att kunna ge riktiga diagnoser till alla patienter.
Könsstereotyper överskuggar även undantagen och variationerna inom grupperna män och
kvinnor. Ett exempel på ett tillstånd där det kan vara svårt att ge adekvat behandling på grund
av bristande kunskaper är psykotiska våldsamma kvinnor. Eftersom denna grupp är en mycket
liten del av statistiken, saknas kunskap om orsakssamband och mest lämplig behandling.
Psykotiska symtom i samband med våld kan skilja sig åt mellan män och kvinnor, men det finns
för lite forskning för att säga detta med säkerhet (Taylor & Bragado-Jimenez, 2009). Det har
dock visats att bedömningar av risken att en psykotisk kvinna kan bli våldsam underskattas
jämfört med mäns risk (Lidz et al., 1993).
Manlig norm kan orsaka felmedicinering av kvinnor
Problemen med att kvinnor utesluts ur läkemedelsprövningar är knappast specifikt för
psykosvården, men har lyfts även inom detta forskningsfält. Flera studier har funnit kvinnor
(behandlade för förstagångspsykos) tyngre medicinerade än män (Køster et al., 2008, Chang et
al., 2011) trots att män generellt sett behöver högre doser av medicinen. Det finns många
studier som visar att kvinnor bör få lägre doser neuroleptika på grund av specifika fysiologiska
faktorer. Flera forskare lyfter riskerna med detta. I Sverige finns inga könsspecifika
rekommendationer för LKM i de skrivelser som granskats i denna kunskapsöversikt. Det finns
dock en risk att den behandling som ges till kvinnor under graviditet inte är anpassad för dem,
eftersom läkemedlen av etiska skäl inte prövas på gravida kvinnor.
Kritiken av läkemedelsnormer reproducerar ideal om kvinnlighet
Vissa läkemedel har beskrivits som särskilt lämpligt för kvinnor, på grund av dess lindriga
biverkningar avseende viktuppgång och prolaktinökning (Montero et al., 2008), eftersom
kvinnor har en högre risk för dessa biverkningar än vad män har (Smith, 2010). När dessa
biverkningar beskrivs åtföljs de dock av könsstereotypa värderingar. Exemplen viktuppgång och
prolaktin sammankopplas med egenskaper som får kvinnor att känna sig ”attraktiva” och
”kvinnliga”. Problemen är alltså inte bara medicinska – utan också att biverkningarna hotar
kvinnors känsla av ”kvinnlighet”. Problem som lyfts med läkemedelsbehandling till kvinnor är
risken att inte kunna bli eller vara en god mor, att gå upp i vikt, att åldras i förtid; sådant som
kopplas samman med känslan av att vara ”kvinnlig”. Detta kan givetvis vara ett reellt problem
för enskilda personer. Men återigen bidrar forskningen till att upprätta en stereotyp bild av
kvinnors önskningar och värderingar samt hur kvinnor förväntas vara, till exempel att det är
särskilt stigmatiserande med viktuppgång för kvinnor. Det är lätt att tänka sig att viktuppgång
även bland män kan fungera stigmatiserande och kan försvåra sådant som sociala kontakter,
arbetssökande och annat.
Mäns sjukdomsbeteenden reproducerar ideal om manlighet
Det autonoma, maskulina idealet träder fram på flera arenor inom forskningsfältet. Ett exempel
på ett sjukdomsbeteende som behandlats i forskningen kring psykos är tiden för obehandlad
psykos (DUP). Forskningen uppvisar hittills inte samstämmiga resultat. I de fall som mäns DUP
visats vara längre än kvinnors förklaras detta med att män vill undvika stigmatisering som
vårdsökande och tar till alkohol eller droger istället för att söka vård, vilket speglar en sorts ideal
om den ensamma, utsatta, starka mannen som klarar sig själv. På samma tema finns det studier
som finns antyder att mäns väg till vård mer karaktäriseras av tvång och nödlägen. Detta kan
påverka vården som ges, och allvarlighetsgraden i psykostillståndet kan vara större om patienten
väntat länge med att söka. Detta är ett exempel på hur maskulina ideal kan bli till riskfaktorer.
Mäns mera uppskjutande beteende är rimligen relaterat till lägre användning av vård, hjälp och
stöd och troligen också ett sämre sjukdomsutfall. Det har även visats att unga män jämfört med
kvinnor har en större rädsla för stigmatisering i och med kontakt med den psykiatriska vården
(Cotton et al., 2006). Mäns större missbruk av alkohol eller andra droger kan också förklara
denna skillnad, eftersom benägenheten att ta till dessa istället för att söka vård skjuter upp tiden
till behandling (ibid).
Ett sjukdomsbeteende som inte är direkt kopplat till psykosvården, men har bäring även där, är
hur patienter återhämtar sig efter psykisk sjukdom. Svenska studier (Schön, 2009) har kunnat
visa på genusspecifika förhållningssätt i denna process, och att män upplever det svårt att hitta
en identitet som ”man” med psykisk sjukdom. Bristen på arbete och självständighet var faktorer
som hindrade dem att se sig själva som normala män, vilket inte kvinnorna uttryckte. Det verkar
alltså avvika mer från manlighetsnormen än från kvinnlighetnormen att lida av en psykisk
sjukdom.
Det är sannlikt att dessa ideal påverkar mäns och kvinnors beteende, och att det därmed
påverkar den vård som ges dem. Ur detta perspektiv är det angeläget att ifrågasätta varför dessa
ideal finns, och vad man kan göra för att förändra eller bryta upp dem.
Kön är inte den enda kategori som påverkat fynden
Denna kunskapsöversikt är skriven med syftet att undersöka köns- och genusskillnader i den
forskning som gjorts. Det kan därför te sig som om könstillhörighet är den mest relevanta
variabeln när studierna beskrivs, vilket inte behöver vara sant. Tvärtom är det en mängd olika
faktorer som inverkar på jämlikheten avseende vården som ges till kvinnor och män. En
psykotisk kvinna med invandrarbakgrund boende i en storstad hos sin syster har andra villkor
och förutsättningar än en schizofren, arbetslös ensamboende man i en mindre ort på landet.
Fler kategorier än kön kan ha betydelse för hur sjukdomen hanteras av patienten själv, och
sannolikt även för hur vården ges. Ålder, social tillhörighet eller utbildningsnivå kan spela större
roll än könstillhörighet. Exempelvis är det påtagligt i denna kunskapsöversikt att patienters
sociala resurser är betydelsefulla för olika aspekter av psykosvård. Sociala resurser påverkas av
vilket kön man tillhör, men är inte detsamma som kön. Det är tydligtvis svårt att separera
effekten av enbart könstillhörighet. Detta är en begräsning, men en förutsättning i författandet
av översikten.
Slutsats: Peka på skillnader utan att cementera dem
Sammanfattningsvis har det visats att många av de skillnader som observeras i forskningen
kring psykos och kön inte endast berör medicinska aspekter. Förklaringsmodeller till dessa
skillnader kan hittas på olika arenor – biologiska, sociala, psykologiska. Exempelvis kan mäns
högre dödlighet i självmord tillskrivas sociala faktorer som ensamhet, utsatthet, drogmissbruk,
eller utebliven vård. Kvinnors lindrigare sjukdomsförlopp kan förstås som påverkan av att de
har mer sociala resurser i sin omgivning. Sådana faktorer kan adresseras och påverkas. En
slutsats av denna kunskapsöversikt skulle kunna vara att det är värdefullt peka ut könsskillnader
som kan relateras till ojämlikhet i den vård som ges, men att det är problematiskt att cementera
dem. För att ge den bästa individuella vården behövs kanske en medvetenhet om genusspecifika
mönster vid psykossjukdomen, men också resonemang kring vilka orsaker som kan finnas till
dessa. På sätt skulle eventuell ojämlikhet kunna minskas och interventioner effektiviseras.
Referenser
ALEMAN, A., KAHN, R. S. & SELTEN, J. P. 2003. Sex differences in the risk of schizophrenia: Evidence
from meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 60, 565-571.
ANDERSON, K. K., FUHRER, R. & MALLA, A. K. 2010. The pathways to mental health care of firstepisode psychosis patients: A systematic review. Psychological Medicine, 40, 1585-1597.
ARCHIE, S., AKHTAR-DANESH, N., NORMAN, R., MALLA, A., ROY, P. & ZIPURSKY, R. 2010. Ethnic
diversity and pathways to care for a first episode of psychosis in Ontario. Schizophrenia
Bulletin, 36, 688-701.
ARVIDSSON, H. 2010. Gender differences in needs and care of severely mentally ill persons:
Findings from a Swedish cross-sectional and longitudinal study. International Journal of
Social Psychiatry, 56, 424-435.
BERTANI, M., LASALVIA, A., BONETTO, C., TOSATO, S., CRISTOFALO, D., BISSOLI, S., DE SANTI, K.,
MAZZONCINI, R., LAZZAROTTO, L. & SANTI, M. 2011. The influence of gender on clinical and
social characteristics of patients at psychosis onset: a report from the Psychosis Incident
Cohort Outcome Study (PICOS). Psychological Medicine, 42, 781-781.
BRABBAN, A., TAI, S. & TURKINGTON, D. 2009. Predictors of outcome in brief cognitive behavior
therapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 859-864.
CASCIO, M. T., CELLA, M., PRETI, A., MENEGHELLI, A. & COCCHI, A. 2012. Gender and duration of
untreated psychosis: A systematic review and meta-analysis. Early Intervention in
Psychiatry, 6, 115-157.
CHANG, W. C., TANG, J. Y. M., HUI, C. L. M., CHIU, C. P. Y., LAM, M. M. L., WONG, G. H. Y., CHUNG,
D. W. S., LAW, C., TSO, S. & CHAN, K. P. M. 2011. Gender differences in patients presenting
with first-episode psychosis in Hong Kong: A three-year follow up study. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 45, 199-205.
COTTON, S. M., LAMBERT, M., SCHIMMELMANN, B. G., FOLEY, D. L., MORLEY, K. I., MCGORRY, P. D.
& CONUS, P. 2009. Gender differences in premorbid, entry, treatment, and outcome
characteristics in a treated epidemiological sample of 661 patients with first episode
psychosis. Schizophrenia Research, 114, 17-24.
COTTON, S. M., WRIGHT, A., HARRIS, M. G., JORM, A. F. & MCGORRY, P. D. 2006. Influence of
gender on mental health literacy in young Australians. Australian and New Zealand Journal
of Psychiatry, 40, 790-796.
DIAZ, A. 2009. Vård på (o) lika villkor: En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso-och
sjukvård. Sveriges kommuner och landsting.
FINK, G., SUMNER, B. E. H., ROSIE, R., GRACE, O. & QUINN, J. P. 1996. Estrogen control of central
neurotransmission: effect on mood, mental state, and memory. Cellular and molecular
neurobiology, 16, 325-344.
KARILAMPI, U. 2011. Neurocognition in schizophrenia spectrum disorders. Göteborgs universitet.
KVALITETSREGISTRET FÖR PSYKOSVÅRD 2010. Rapport från Kvalitetsregistret för Psykosvård. Data
för 2009 och till och med augusti 2010.
KØSTER, A., LAJER, M., LINDHARDT, A. & ROSENBAUM, B. 2008. Gender differences in first episode
psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 940-946.
LIDZ, C. W., MULVEY, E. P. & GARDNER, W. 1993. The accuracy of predictions of violence to others.
JAMA: The Journal of the American Medical Association, 269, 1007-1011.
LINDEFORS, N., JARBIN, H. & LINDSTRÖM, K. 2011. Psykoser. Läkemedelsboken 2011-2012.
Läkemedelsverket.
MELLE, I., LARSEN, T. K., HAAHR, U., FRIIS, S., JOHANNESSEN, J. O., OPJORDSMOEN, S., SIMONSEN,
E., RUND, B. R., VAGLUM, P. & MCGLASHAN, T. 2004. Reducing the duration of untreated
first-episode psychosis: Effects on clinical presentation. Archives of General Psychiatry, 61,
143-150.
MONTERO, I., TALAVERA, M. & RUIZ, I. 2008. Clinical trials with a new atypical antipsychotic
(Aripriprazole): Gender specific information analysis. Women & Health, 47, 39-51.
MORGAN, C., MALLETT, R., HUTCHINSON, G., BAGALKOTE, H., MORGAN, K., FEARON, P., DAZZAN,
P., BOYDELL, J., MCKENZIE, K. & HARRISON, G. 2005. Pathways to care and ethnicity. 1:
Sample characteristics and compulsory admission Report from the ÆSOP study. The British
Journal of Psychiatry, 186, 281-289.
PREMKUMAR, P., PETERS, E. R., FANNON, D., ANILKUMAR, A. P., KUIPERS, E. & KUMARI, V. 2011.
Coping styles predict responsiveness to cognitive behaviour therapy in psychosis. Psychiatry
Research, 187, 354-362.
RIECHER-RÖSSLER, A. & HÄFNER, H. 2000. Gender aspects in schizophrenia: Bridging the border
between social and biological psychiatry. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 58-62.
ROMM, K. L., ROSSBERG, J. I., BERG, A. O., BARRETT, E. A., FAERDEN, A., AGARTZ, I., ANDREASSEN,
O. A. & MELLE, I. 2010. Depression and depressive symptoms in first episode psychosis. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 67-71.
RÖSSLER, W., JOACHIM SALIZE, H., VAN OS, J. & RIECHER-RÖSSLER, A. 2005. Size of burden of
schizophrenia and psychotic disorders. European Neuropsychopharmacology, 15, 399-409.
SALOKANGAS, R. K. R. 2004. Gender and the use of neuroleptics in schizophrenia. Schizophrenia
Research, 66, 41-49.
SALOKANGAS, R. K. R. & STENGÅRD, E. 1990. Gender and short-term outcome in schizophrenia.
Schizophrenia Research, 3, 333-345.
SCHÖN, U. K. 2009. Kvinnors och mäns återhämtning från psykisk ohälsa. Institutionen för socialt
arbete, Stockholms universitet.
SEEMAN, M. V. 2004. Gender differences in the prescribing of antipsychotic drugs. American
Journal of Psychiatry, 161, 1324-1333.
SMITH, S. 2010. Gender differences in antipsychotic prescribing. International Review of Psychiatry,
22, 472-484.
SOCIALSTYRELSEN. Statistikdatabas. Diagnoser i slutenvård. [Online].
SOCIALSTYRELSEN 2005. Folkhälsorapport 2005.
SOCIALSTYRELSEN 2009a. Folkhälsorapport 2009.
SOCIALSTYRELSEN 2009b. Hälso- och sjukvårdsrapport 2009.
SOCIALSTYRELSEN 2011. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd 2011 - stöd för styrning och ledning.
SOCIALSTYRELSEN & SVERIGES KOMMUNER OCH LANDSTING 2011. Öppna jämförelser av hälsooch sjukvårdens kvalitet och effektivitet.
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING 2012a. Läkemedelsbehandling vid schizofreni.
Kapitel 3, den systematiska litteraturöversikten.
STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING 2012b. Utvärdering av metoder i hälso- och
sjukvården: en handbok. Version 2012-02-03.
SVENSKA PSYKIATRISKA FÖRENINGEN 2009. Schizofreni. Kliniska riktlinjer för utredning och
behandling., Stockholm, Gothia Förlag AB.
TAYLOR, P. J. & BRAGADO-JIMENEZ, M. D. 2009. Women, psychosis and violence. International
Journal of Law and Psychiatry, 32, 56-64.
THOMAS, S. P. & NANDHRA, H. S. 2009. Early intervention in psychosis: a retrospective analysis of
clinical and social factors influencing duration of untreated psychosis. Primary Care
Companion to the Journal of Clinical Psychiatry, 11, 212-214.
THORUP, A., PETERSEN, L., JEPPESEN, P., OHLENSCHLÆGER, J., CHRISTENSEN, T., KRARUP, G.,
JORGENSEN, P. & NORDENTOFT, M. 2007. Gender differences in young adults with firstepisode schizophrenia spectrum disorders at baseline in the Danish OPUS study. The
Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 396-405.
TOP-PROJEKTET, N. P. 2007. Riktlinjer för tidigt omhändertagande vid psykos.
USALL, J., HARO, J., OCHOA, S., MÁRQUEZ, M. & ARAYA, S. 2002. Influence of gender on social
outcome in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 337-342.
UZENOFF, S. R., BREWER, K. C., PERKINS, D. O., JOHNSON, D. P., MUESER, K. T. & PENN, D. L. 2010.
Psychological well-being among individuals with first-episode psychosis. Early Intervention
in Psychiatry, 4, 174-181.
WIDERLÖV, B. 2007. Long-Term Functional Psychosis : Epidemiology in Two Different Counties in
Sweden. Uppsala universitet.
WIERSMA, D. 2006. Needs of people with severe mental illness. Acta Psychiatrica Scandinavica,
113, 115-119.
VILA-RODRIGUEZ, F., OCHOA, S., AUTONELL, J., USALL, J. & HARO, J. 2011. Complex interaction
between symptoms, social factors, and gender in social functioning in a communitydwelling sample of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 82, 261-274.
WILLHITE, R. K., NIENDAM, T. A., BEARDEN, C. E., ZINBERG, J., O'BRIEN, M. P. & CANNON, T. D.
2008. Gender differences in symptoms, functioning and social support in patients at ultrahigh risk for developing a psychotic disorder. Schizophrenia Research, 104, 237-245.
WUNDERINK, A., NIENHUIS, F., SYTEMA, S. & WIERSMA, D. 2006. Treatment delay and response
rate in first episode psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 332-339.
Metodappendix
I arbetet med denna översikt har 22 vetenskapliga artiklar inkluderats. I matriserna nedan visas fördelning avseende studiedesign, nationell kontext och
andra variabler kopplande till relevans och kvalitet. De syftar till att ge en överskådlighet avseende frågeställningar och slutsatser som översikten
grundar sig på. I inledningen till översikten beskrivs att syftet inte var att rekommendera eller utvärdera behandling till kvinnor respektive män, utan
att ge en övergripande bild av publierad forskning om psykos och kön. Därför har ingen evidensgradering, utan endast relevansgranskning, gjorts. Som
tabellerna visar har de flesta studier begränsad generaliserbarhet i sina slutsatser. Förutom dessa har även avhandlingar, rapporter, databaser använts
för bakgrundsbeskrivningen i översikten. Fullständig referenslista finns efter diskussionsavsnittet i översikten.
Randomiserade studier
Nationell
kontext
År för
datainsamling
Urvalsstorlek
Frågeställning
Fynd/Slutsats
Kommentar om
kvalitet/generaliserbarhet
Brabban,
Tai &
Turkington
2009
United
Kingdom
Ej angivet
n kontroller =
128
n patienter =
226
Which anti-psychoticresistant schizophrenic
patients were most likely
to respond to brief CBT
delivered by psychiatric
nurses?
KBT-baserade interventioner till
schizofrena patienter hade effekt,
särskilt på patienter som var
kvinnor eller led av “delusional
flexibility”.
Gäller endast de patienter som
fullföljde programmet. Vilka
centrala element i behandlingen
som gav effekten kan inte sägas
(eftersom de inte kontrollerades
för).
Premkumar
et al
2010
United
Kingdom
Ej angivet
n kontroller =
30
n patienter =
30
Determine the clinical and
neuropsychological
predictors of
responsiveness to CBT
for psychosis
Coping och kognitiv insikt hade
betydelse för förmågan att ta till
sig KBT hos patienter med
schizofreni (dock ej kön).
Små studiegrupper. Inkluderade
patienter med relativt stabilt
tillstånd, resultatet kanske inte
gäller för patienter i slutenvård.
Uzenoff et
al
2010
USA
Ej angivet
n kontroller =
39
n patienter =
41
Examine well-being in
FEP patients
Kön var en variabel som inte
hade samband med psykologiskt
välbefinnande. Högt socialt stöd
och låg nivå av depression visade
däremot samband med
välbefinnande för båda könen.
Begränsad. Gäller små grupper.
Gäller patienter med relativt milda
symtom under behandling i ett
KBT-program. Kontrollgruppen
bestod av studenter och var alltså
inte ett representativt urval.
Kohortstudier/långtidsstudier
Arvidsson
2010
Nationell
kontext
Urvalsstorle
k
Tid för
uppföljning
Frågeställning
Fynd/Slutsats
Kommentar om
kvalitet/generaliserbarhet
Sverige
n första
tillfället =
602
1995/96 - 2006
Analyze differences
in needs and care
between men and
women considered
to be severely
mentally ill (SMI)
(which includes the
diagnosis
schizophrenia)
Investigate gender
differences in pretreatment
characteristics,
clinical
presentation,
service utilization
and functional
outcome in FEP
Elucidate gender
differences in a
treated
epidemiological
sample of patients
with FEP
Män och kvinnor som har
schizofreni/är allvarligt psykiskt
sjuka rapporterar vårdbehov
enligt skilda strukturer. Män
rapporterar mer behov relaterade
till funktionshinder, kvinnor mer
behov relaterade till fysisk hälsa
och säkerhet. Det är lättare att
tillgodose mäns behov.
Signifikanta könsskillnader
hittades i klinisk profil,
sjukdomsförlopp och funktion.
Olika behov mellan kvinnor män
borde motivera könsspecifik
behandling vid tidigare insatser.
Bred definition av SMI –
patientgrupperna kan ha sett olika
ut vid de båda tillfällena. Fynd
gäller inte endast patienter med
psykossjukdom. Instrumenten som
användes var inte avsedda att
studera könsskillnader specifikt.
Signifikanta könsskillnader
hittades avseende
sjukdomshistoria, symtom och
funktion. Strategier för att hantera
dessa skillnader borde tas i
beaktande i tidig intervention.
Investigate gender
differences in FEP
and clarify in what
ways the gender
aspect might be
clinically
implemented in
treatment.
Vissa symtom skulle kunna
behandlas med mer könsspecifika
interventioner. Större fokus på
KBT för kvinnor och
missbruksprogram för män
föreslås.
Urvalet gällde endast patienter
mellan 15 och 29 år.
Datainsamlingen skedde genom
journaler, vilka har begräsningar i
rapportering och validitet.
Helhetsurval av alla patienter i
området ger god representativitet.
Urvalet gällde endast patienter
mellan 16 och 35 år. Patienter i
privat vård inkluderades ej i
studien, dvs. inte representativt
urval.
n andra
tillfället =
838
Chang et al
2011
Hong Kong,
Kina
n = 700
Baseline 20012003
Treårsuppföljning
Cotton et al
2009
Australien
n = 661
Baseline 19982000
18 månaders
uppföljning
Køster et al
2008
Danmark
n = 269
Tid för baseline ej
angivet
Tvåårsuppföljning
Urvalet gällde endast patienter
mellan 15 och 25 år. Datainsamling
skedde genom journaler, vilka ju
kan skiljas kraftigt avseende
kvalitet och konsekvens.
Uppföljningstiden är för kort för att
säkert säga ngt om långsiktiga
effekter.
Melle et al
2004
Norge och
Danmark
n = 281
Baseline 19972000
3-månadersuppföljning
Determine whether
possible to reduce
DUP for FEP
through an early
detection program
En av faktorerna som var
kopplade till kortare DUP var
kvinnligt kön.
Representativt urval avseende
vårdformer. Epidemiologiskt urval
av studiegrupp.
Salokangas
& Stengård
1990
Finland
n = 227
Baseline 19831984
Tvåårsuppföljning
Test whether short
term outcome of
male schizophrenic
patients is poorer
than that of female
patients.
Männens sämre psykosociala
utfall verkar bero på deras knappa
premorbida utveckling, särskilt
den heterosexuella utvecklingen.
Representativt urval. Endast
patienter med schizofreni.
Salokangas
2002
Finland
n = 4338
Baseline 1982,
1986, 1990 samt
1994
Treårsuppföljning
Test gender
differences in daily
doses of neuroleptic
(test estrogen
hypothesis)
Män fick förskrivet högre doser
av neureloptika än vad kvinnor
fick, i alla åldersgrupper.
Endast patienter med schizofreni
inkluderades.
Usall et al
2002
Spanien
n = 200
Baseline 1998
Tvåårsuppföljning
Study the relevance
of gender on social
functioning in
schizophrenia
Kön influerade social
funktionsförmåga, där män
uppvisade sämre förmåga än
kvinnor.
Endast patienter med schizofreni i
öppenvård inkluderades, vilken är
en liten del av totalprevalensen
patienter.
Willhite et
al
2008
Californien,
USA
n baseline =
68
n
uppföljning
= 27
Tid för baseline ej
angivet
6- och 12månadersuppföljning
Investigate gender
differences in
individuals at ultrahigh-risk for
developing a
psychotic disorder
Män upplever mer negativa
symtom i den prodroma fasen
vilket leder till sämre utfall i
funktionsförmåga jämfört med
kvinnor. Detta i sin tur skulle
kunna förutsäga könsspecifik risk
för insjuknande i psykos. Viktigt
utveckla interventioner med syfte
att mildra negativa symtom.
Urvalet gäller högriskindivider, inte
patienter diagnosticerade med
schizofreni. Litet urval i
uppföljningsfasen gör att man ej
kan dra kausala slutsatser.
Wunderink
et al
2006
Nederländer
na
n baseline =
157
Baseline 20012002.
6-månadersuppföljning.
Investigate the
predictors of DUP
on initial treatment
response in FEP
patients.
Kvinnligt kön (och att ha
regelbundet arbete) var
signifikanta prediktorer för
kortare DUP. DUP påverkar i sin
tur hur snabbt patienter svarar på
Inkluderar endast patienter över 18
år som får regelbunden behandling.
behandling.
Retrospektiva fallstudier
Nationell
kontext
United
Kingdom
Urvalsstorlek
N = 74
Tidsperiod
för urvalet
2006-2008
Frågeställning
Fynd/Slutsats
To investigate the clinical and
social factors determining the
duration of untreated
psychosis (DUP) in FEP
patients.
Ett signifikant antal av de
patienter som hade lång DUP
var av manligt kön, hade lågt
social stöd från sin familj,
missbrukade samt var utan
arbete.
United
Kingdom
N fall = 390
N controller
= 391
1997-2000
Test whether childhood abuse
is associated with risk of
psychosis and whether this
differs between women and
men
Kvinnor med psykos hade
dubbelt så stor sannolikhet att
rapportera allvarlig sexuellt eller
fysiskt utnyttjande innan 16 års
ålder.
God kvalitet pga. kontrollgrupp och
stort urval. Eftersom patienten ska
minnas omständigheter bakåt i tiden
finns risk för minnes-bias.
Nationell
kontext
Urvalsstorlek
Tidsperiod
för urvalet
Frågeställning
Fynd/Slutsats
Kommentar om
kvalitet/generaliserbarhet
Archie et
al
2010
Canada
n = 200
2001-2003
Examine ethnic variations in
the pathways to care for firstepisode psychotic patients
Männen i urvalet hade nästan
fem gånger högre sannolik att
komma i kontakt med
psykosvården via akuten,
jämfört med kvinnor.
Urvalet gjordes i syfte att
undersöka skillnader i etnicitet.
Urvalet är ett bekvämlighetsurval
och inte ett representativit urval.
Bertani et
al
2011
Italien
n = 517
2005-2007
Examine clinical and social
characteristics of patients at
first-episode psychosis onset
Framtida könsspecifik behöver
kontextualiseras i relation till
sociala, kulturella och
ekonomiska förutsättningar för
personen som söker vård.
Liten risk för selektionsbias.
Urvalet är representativt eftersom
det är en stor epidemiologisk
kohort. Fynden gäller dock en
västerländsk kontext.
Thomas
&
Nandhra
2009
Fisher et
al
2009
Kommentar om
kvalitet/generaliserbarhet
Liten urvalsgrupp. Inkluderar
patienter mellan 14 och 34 år.
Tvärsnittsstudier
Cotton et
al
2006
Australien
n = 1207
Ej angett
Determine the effects of
gender on mental health
literacy in young people
Män visade signifikant lägre
kännedom om psykotiska
symtom än vad kvinnor gjorde.
De var också mindre benägna
att föreslå läkarhjälp vid
psykotiska symtom.
Liten risk för selektionsbias.
Urvalet är slumpvis draget.
Morgan et
al
2005
United
Kingdom
n = 462
Ej angett
Establish whether ethnicity is
associated with compulsory
admission in FEP patients
Män hade lägre sannolikhet att
bli hänvisad till psykosvård via
en allmänläkare än vad kvinnor
hade.
Urvalet gjordes i syfte att
undersöka skillnader i etnicitet.
Romm et
al
2010
Norge
n = 122
2004-2007
Examine relationship between
patient characteristics and
severity of depressive
symptoms in FEP patients
Depressiva symtom var vanliga
bland patienterna, med
indikationer på könsspecifika
skillnader som antyder att olika
förhållningssätt till vård kan
behövas.
Inkluderar patienter med ickeaffektiv psykos. Risk för minnesbias.
Thorup et
al
2007
Danmark
n = 578
1998-2000
Analyze gender differences in
a sample of FEP patients
Män och kvinnor uppvisade
skilda sjukdomsdrag och social
funktion. Kvinnor gjorde fler
självmodsförsök och upplevde
lägre självkänsla, trots sin högre
sociala funktion – en paradox att
vara uppmärksam på.
Begränsad generaliserbarhet.
Inkluderar patienter med
schizofreni mellan 18 och 45 år.
VilaRodriguez
et al
2011
Spanien
n = 231
Ej angett
Test whether social variables
are better predictors of social
functioning in a sample of
patients with schizophrenia.
Kvinnor uppvisar bättre social
funktion än män trots att de har
lika allvarliga symtom. Olika
variabler påverkar mäns
respektive kvinnors sociala
funktion.
Slumpmässigt urval minskar risk
för selektionsbias. Gäller endast
patienter med schizofreni som är
hemmaboende samt i medelåldern –
går ej att generalisera resultat till
patienter i slutenvård.
Översiktsstudier
Databaser
Antal
studier
Frågeställning
Fynd/Slutsats
Kommentar om
kvalitet/generalisering
49 studier
Omfattar
studier
publicerade
mellan
1980-2001
Aleman,
Kahn &
Selten
2003
MEDLINE
PsychLIT
Provide a quantitative index of
the male-female ratio for the
incidence of schizophrenia
Evidens finns för att en
könsskillnad föreligger i risken
att insjukna i schizofreni.
Inkluderar ej prevalensstudier,
endast incidensstudier. Det är svårt
att kontrollera fön köns-bias i varje
steg av en incidensstudie.
Anderson,
Fuhrer &
Malla
2010
Medline
HealthStar
EMBASE
PsycINFO
30 studier
1985-2009
Review the nature and
determinants of the pathway
to care of FEP patients
Flera studier visa könsspecifika
samband. Mer forskning behövs
dock för att förstå patienters
vägar till vård.
Utförlig metodbeskrivning.
Datainsamlingsmetoder varierade
dock mellan de inkluderade
studierna – det finns inget
standardiserat mått. Endast sju
studier använde kön som
determinant.
Cascio et
al
2012
Medline
PsychInfo
27 studier
1990-2010
Examine the role of gender in
influencing DUP in FEP
patients
Män är yngre vid sin första
vårdkontakt och har högre
incidens i FEP. Dessa
könsskillnader är dock inte
relaterade till DUP.
Definitionen av DUP varierade
mellan studierna.
Montero,
Talavera
& Ruiz
2008
Medline
13 studier
2001-2006
Analyze the proportion of
women in clinical trials with
the antipsychotic Aripiprazole.
Evaluate differences in side
effects and efficacy.
Även om kvinnor ingick i
prövningar saknades
könsstratifierade analyser i de
granskade studierna, vilket
omöjliggör att kartlägga
eventuella könsspecifika
effekter och biverkningar.
Relativt kort tidsperiod för
inkludering.
RiecherRössler &
Häfner
2000
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Show that gender differences
in schizophrenia are a valuable
paradigm for research into the
interplay between biological
and psychosocial factors.
En mer köns- och
genusmedveten vård och
behandling skulle gagna inte
bara kvinnor utan även män.
Knapp metodbeskrivning.
Rössler et
al
2005
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Describe size of burden of
schizophrenia and psychotic
disorders.
Sjukdomsbördan vid schizofreni
kan se mycket olika ut för
kvinnor respektive män.
Knapp metodbeskrivning.
Seeman
2004
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Offer recommendations and
rationale for gender-specific
antipsychotic treatment.
Optimal förskrivning av
antipsykotiska läkemedel skiljer
sig åt mellan kvinnor och män.
Endast studier på patienter med
schizofreni inkluderades.
Smith
2010
PubMed
Embase
CINAHL
Cochrane
Review
Library
PsychINFO
Ej angivet
Ej angivet
Overview the factors which
should be taken into
consideration when
prescribing antipsychotics to
women.
Kvinnor behöver mindre
antipsykotisk medicinering än
män för att få bättre effekt på
symtom. För att optimera
utfallet bland patienter med
psykos, borde förskrivare ta
köns- och genusskillnader i
beaktande.
Knapp metodbeskrivning.
Taylor &
BragadoJimenez
2009
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Review information about
women, psychosis and
violence.
Merparten av forskningen om
våldsamma kvinnor kommer
från studier som fokuserar på
män. Kvinnor med schizofreni
är ofta äldre och bättre socialt
fungerande än män, men detta
verkar inte gälla för kvinnor
med våldsamt beteende.
Kunskapen om denna grupp är
knapp.
Knapp metodbeskrivning.
Wiersma
2006
Ej angivet
Ej angivet
Ej angivet
Review the literature on two
instruments measuring the
needs of people with severe
mental illness.
Kvinnor uppvisar mer kliniska
ouppfyllda behov. Män uppvisar
mer sociala ouppfyllda behov.
Knapp metodbeskrivning.
Inkluderar inte endast
psykossjukdom.