VESTA
Hur stor andel av patienter med icke-diabetisk fastehyperglykemi (IFG)
utvecklar diabetes inom 4 år?
En studie på Handens vårdcentral
Yi Feng
ST-läkare i allmänmedicin
Handens Vårdcentral
Vetenskaplig handledare
Teresa Saraiva Leao
CeFAM/Rosenlunds vårdcentral
Sammanfattning
Bakgrund
Diabetes mellitus är en av våra stora folksjukdomar. En vanlig uppskattning är att drygt
3 % av befolkningen i Sverige har diabetes. IFG innebar en betydande risk att utveckla DM2
senare i livet. Tidigare studier har visat att risken personer med IFG att utveckla diabetes typ 2
är 25-50% på 10 år.
Syfte
Att undersöka hur många patienter på Handens vårdcentral som utvecklade DM2 inom 4 år.
Att undersöka om det finns skillnad avseende på kön.
Material och Metod
Kvantitativ retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie på Handens vc. Alla kvinnor och
män 16 år och äldre med IFG under 2009 inkluderades och följdes upp 2013 för att se hur
många som utvecklat DM2.
Materialet som användes var journaler och provsvar vilka granskades manuellt. För statistisk
analys av skillnad mellan kvinnor och män användes Chi2. Signifikansnivån var satt till
p<0.05. Analyserna genomfördes med hjälp av statistikprogrammet PAST.
Resultat
14 (18.2%) av de 77 personer med IFG hade 2013 insjuknat i DM2, dvs inom en 4
årsperiod Statistisk analys mellan könen visade ingen signifikant skillnad. Av de patienter
som insjuknande i DM2 var 85 % fyllda 50 år eller äldre.
Slutsats
Resultatet överensstämmer i stort med tidigare studier som visat på liknande resultat.
2
MeSH-termer
"Diabetes Mellitus", "prediabetis", "glukosintolerans", “riktlinjer som ämne”,
“patientjournaler”, “impaired glucose tolerance, IGT”, “ impaired fasting glucose, IFG”.
3
Innehållsförteckning
Sammanfattning……………………………………………………………..
2
Bakgrund…………………………………………………………………....
4
Syfte…………………………………………………………………………
5
Frågeställningar……………….……………………………….
5
Studiedesign…………………………………………………..
5
Material och metod.……………………………….…………..
6
Statistik………………………………………………………………………
9
Etik ………………………………………………………………………….
9
Resultat ……………………………………………………………………...
9
Diskussion ………………………………………………………………….
11
Styrkor och svagheter …………………………..…………………………...
12
Slutsats ………………………………………………………………………
12
MeSH………………………………………………………………………...
13
Referenslista……………………………………………………………….....
13
Anslag ……………………………………………………………………….
15
4
Bakgrund
Diabetes mellitus är en av våra stora folksjukdomar. Sjukdomen är ett tillstånd med kronisk
hyperglykemi med risk för en serie komplikationer som t ex hjärt-kärlsjukdomar, neuropati
retinopati och nedsatt njurfunktion. Man räknar med att mer än 300 000 personer i Sverige har
diabetes. Diabetes mellitus typ 2 (DM2) svarar för 85-90 procent av all diabetes. Olika studier
i Sverige har visat att mellan 2,0 och 4,5 procent av befolkningen har diabetes [2,3]
Kriterierna för diabetesdiagnos (WHO: expertgrupp 1999- 2006) baseras på förhöjda Pglukosvärden (>= 7,0 mmol/L) i fasta vid två på varandra följande tillfällen eller ett
glukosvärde (ej fastevärde) venöst (>= 11,1 mmol/L alternativt kapillärt >= 12,2 mmol/L)
med symtom på hyperglykemi. WHO:s (World Health Organization) riktlinjer för normalt
plasmaglukos-värde i fasta ligger mellan 4,2 och 6,0 mmol/L. [1]
DM2 utvecklas via förstadier som kallas ”förhöjt fasteglukos” (Impaired Fasting Glucose,
IFG) eller “nedsatt glukostolerans” (Impaired Glucose Tolerance, IGT). Se Tabell 1.
Tabell 1. Definition/kriterier för IGT och IGF (WHO: expertgrupp 1999 och 2006)
Glukoskoncentration I
Venöst
Kapillärt
plasma (mmol/L)
Diabetes Mellitus
>=7,0
eller
>=7,0
eller
Fastande
2 timmar efter
>=11,1
>=12,2
6,1-6,9
6,1-6,9
glukosbelastning
Förhöjt fasteglukos(IFG)
Fastande
Nedsatt glukostolerans (IGT)
<7,0
och
<7,0
Fastande
2 timmar efter glukosintag
7,8 - 11,1
8,9 - 12,2
5
och
Risken att utveckla DM2 vid IFG eller IGT är hög, 25-50 procent på 10 år [7].
Det finns stora möjligheter att förebygga DM2. Senare års forskning har visat att förbättrad
kost, motion, och viktnedgång kan minska risken att insjukna i DM2 med mer än 50 procent
hos personer som har förstadier till sjukdomen [5,8,9]. I en undersökning i Malmö fick
personer med IGT råd om kost och regelbunden motion och följdes under sex års tid. Under
perioden insjuknade 11 procent av dessa i DM2 men i kontrollgruppen (som inte fick några
sådana råd) insjuknade nästan dubbelt så många, 21 procent [6].
De flesta av alla patienter med både IFG, IGT och diagnosticerad DM2 finns i primärvården.
Ovan nämnda studier visar att om man på ett tidigt stadium kan upptäcka patienter med IFG
och IGT skulle primärvården ha en möjlighet att genom livsstilsinformation kunna hjälpa dem
att minska risken för att utveckla eller åtminstone senarelägga debuten av DM2.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka risken för patienter på Handens vårdcentral med IFG
att utveckla DM2 inom 4 år.
Frågeställningar
1). Hur stor andel av de patienter på Handens vårdcentral som hade ett registrerat IFG under
2009 hade fått diagnos DM2 år 2013?
2). Fanns det en statistisk signifikant skillnad mellan män och kvinnor med IFG beträffande
risken att utveckla DM2?
3). Hur såg åldersfördelningen ut hos de patienter med IFG som utvecklat DM2?
Studiedesign
En kvantitativ retrospektiv journalbaserad tvärsnittsstudie.
6
Material och Metod
I den här studien användes material från Handens Vårdcentral under år 2009 till 2013.
Vårdcentralen använder sig av journal systemet Prof-DOC III.
Handens vårdcentral ligger i Handens kommun som ligger sydost om Stockholm. Antal
listade patienter på vårdcentralen var ca 15800 år 2009. På vårdcentralen arbetar 16
distriktsläkare, ST-läkare och 3 diabetessjuksköterskor. I anslutning till Handens vårdcentral
finns sjukgymnast, arbetsterapeut och dietist som arbetar på sjukgymnastikcenter.
Studien inkluderar alla patienter, både män och kvinnor i alla åldrar, som besökt Handens
vårdcentral år 2009 och som provtagits avseende p-glukos.
För att få fram alla patienter som provtagits avseende p-glukos, erhållit diagnos diabetes typ2
(DM2) eller diabetes typ1 (DM1) samt ålder och kön användes RAVE 3 (RapportVerktyg 3),
ett statistik programverktyg för att få fram olika journaluppgifter som t ex diagnos och
laboratorievärden.
I nästa steg exkluderades alla patienter som har p-glukos <6,1 och >6,9 mmol/L d.v.s.
gränserna för IFG. Av de kvarstående patienterna exkluderades därefter alla som år 2009 hade
diagnos DM2 eller DM1, se tabell 2
Tabell 2. Diagnoser enligt ICD10 som användes för att få fram alla patienter med DM2 och
DM1.
E14P
Diabetes mellitus
400
195
E119
Diabetes mellitus typ 2, utan komplikationer
93
39
E118P
Diabetes mellitus, ej insulinberoende, med komplikationer
14
5
E108P
Diabetes mellitus, insulinberoende, med komplikationer
16
6
E109
Diabetes mellitus, insulinberoende, utan komplikationer
24
12
För att få fram om p-glukosvärdena var fastevärden eller inte granskades alla journaler
manuellt av studieledaren. Till exempel om p-glukos har tagits samtidigt som andra tester som
kräver fasta eller om det noterats i journalen att det är fasteblodsocker. Alla patienter med p-
7
glukosvärden som inte kunde definieras som fastevärden exkluderades. Den manuella
granskningen behövdes på grund av att RAVE3 år 2009 inte kan skilja ut fastevärden från
icke-fastevärden.
De patienter med registrerade provsvar som uppfyller kriterierna för IFG enligt ovan kommer
att analyseras om de har utvecklat DM2 år 2013 genom en ny sökning med hjälp av RAVE
och även en manuell genomläsning av journalen.
Studieprocessen beskrivs i figur 1.
8
Alla patienter som provtagits
med
P-glukos år 2009
1425 st
P-glucos >6.1 eller <6.9
mmol/L
1274 st
P-glucos 6.1-6.9 mmol/L
151 st
Patienter som
har diagnos DM2/DM1 år 2009
40 st
Avlidit eller flyttat
från VC 4 st
Icke fasteprover
30 st
P-glukos
Patienter
med fP-Glukos 6.1- 6.9
mmol/L(IFG)
77 st
Patienter som inte fått diagnos
DM2 år 2009-2013
Patienter som erhållit
Diagnos DM2 år 2009-2013
Indelning i
Kvinnor och män
Fig 1. Flödesschema av urval och studieprocessen
9
Statistik
Resultaten redovisas i tabell både totalt och separat för kvinnor och män. Signifikanta
skillnader mellan kön för patienter med IFG som utvecklat DM2 beräknades. Chi2 användes
som signifikanstest och signifikansnivån bestämdes till p< 0.05 [4]. Analyserna gjordes i
statistikprogrammet PAST.
Åldersdistributionen av patienter med IFG som utvecklat DM2 presenteras i diagram.
Etik
Verksamhetschefen har godkänt projektet och gett sitt tillstånd till att studieledaren får läsa
journalerna och logga in i journalsystemet som behörig. Det finns risk för att patienternas
integritet kränks då studieledaren inte är behandlande läkare för alla patienter vars journaler
används. Patientdata avidentifierades och omkodades till nummer, ålder och kön vilket
garanterar anonymitet för studie patienterna. Endast studieledaren hade tillgång till det
insamlade materialet som förvarades inlåst på vårdcentralen. Läkarna på vårdcentralen har
också informerats om projektet och gett sitt godkännande till att deras journalanteckningar
granskas. Studien är ett bidrag till det pågående kvalitetsarbetet på vårdcentralen
I väntrummet på vårdcentralen sattes upp ett anslag att det genomförs journalgenomgångar i
kvalitetssyfte.
Resultatet av journalgenomgången redovisas på gruppnivå och inga patienter eller läkare kan
identifieras vid presentationen. Allt material förstörs efter att studien är klar.
Resultat
2009 fanns cirka 15800 patienter listade på Handens vårdcentral. 86 % var under 65 år.
Under 2009 kontrollerade 1425 individers p-glukos. 77 individer (40 kvinnor och 37 män )
hade IFG. Medianålder är 62 år (+/-13,8 år). 14 (18.2%) av de 77 personerna med IFG hade
2013 insjuknat i DM2, dvs inom en 4 årsperiod (Tabell 3).
10
Tabell 3. Antal patienter med IFG 2009 som fått/ej fått diagnos DM2 2013 på Handens VC
fördelat på kön.
Män (n)
Kvinnor (n)
Totalt (n)
Utvecklat DM2
6
8
14
Ej utvecklat DM2
31
32
63
Summa
37
40
77
Ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor kunde ses (Chi2=0,67).
12 (85 %) av de 14 patienterna var äldre än 50 år vid debuten av DM2. (Fig 2).
Patient 1-14 som utvecklat
DM2
Åldersfördelning
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
60
Ålder
Fig 2. Åldersfördelning av patienter (män och kvinnor) som utvecklat DM2.
11
70
80
Diskussion
Denna studie på Handens VC visar att en femtedel av patienterna med IFG
utvecklade diabetes inom fyra år.
Resultatet stämmer överens med tidigare studier i området. I en studie på Mauritius har man
rapporterat att cirka 26 % av patienterna med IFG insjuknade i diabetes inom 5 år [10]. En
annan svensk studie som genomfördes 2013 på Älvsjö vårdcentral visar liknande resultat.
22% av patienterna med IFG utvecklade diabetes inom en 5-årsperiod [11]. Andelen patienter
men IFG som insjuknade i diabetes i denna studie är något lägre och det skulle kunna bero på
att studieperioden är ett år kortare.
I denna studie fanns det ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor vilket
överensstämmer med studierna från Mauritius och Älvsjö [10, 11]. Det finns inte heller några
studier som visat att det finns konsskillnader avseende risken att insjukna i DM2. Dock var
det 40 % fler kvinnor än man som fick sitt blodsocker kontrollerat 2009 i denna studie.
Under 2009 var cirka 86 % av patienterna som var listade på Handens vc yngre än 65 år,
vilket innebär att det är en relativt ung population. Yngre patienter är ofta mer benägna att
skaffa ny kunskap på olika sätt t ex internet, tidningar, kurser. De har lättare att ta emot ny
kunskap om förändrad livsstil såsom viktminskning och motion som kan förebygga
diabetes. En bred information om kost och motion till patienter utan IFG kan bidra till
bibehålla hälsan. Patienter med IFG kan behöva intensivare insatser om kost och motion för
att förebygga DM2 som enligt andra studier visat att det kan förhindra eller senarelägga debut
av DM2 [6].
I en studie av fem kommuner i Storstockholm noterades en ökning av insjuknande i DM2 på
drygt 25 % bland medelålders vuxna (45-55 års ålder) från början av 1990-talet till början av
2000-talet. Förekomsten av DM2 ökar med åldern [12, 13]. Vår studie visar också att de flesta
patienter som insjuknat i DM2 är äldre än 50 år.
I denna studie fanns det ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor vilket
överensstämmer med studierna från Mauritius och Älvsjö [10, 11].
12
Styrkor och svagheter:
Eftersom det inte fanns f-glukostest år 2009 så har det har krävts en stor manuell arbetsinsats
för att få fram information om f-glukos. Det manuella förfarandet säkerställer att utgångsfakta
är korrekt vilket betyder att alla patienter som mätt blodsocker och haft värden förenliga med
IFG inkluderats i studien vilket är en styrka.
En annan styrka ar att det är samma person som gatt igenom allt material vilket minskar
risken for olika tolkningar.
En svaghet i denna studie är att studieperioden är kort. En del patienter som erhållit diagnos
DM2 kan ha haft IFG utan att det uppmätts på vårdcentralen. Det kan i denna studie varit
svårt att hitta alla patienter med IFG eftersom många patienter går till olika mottagningar som
har olika journalsystem och information kan inte kopplas ihop, vilket kan innebära att dessa
patienter inte kommit med i studien och därmed påverkat resultatet
Slutsats
Resultatet överensstämmer med tidigare studier som visar att drygt en femtedel av patienterna
med IFG utvecklar DM2 inom en femårsperiod. Äldre patienter är en riskgrupp och det bör
man tänka på vid patientmöten på vårdcentralen.
MeSH-termer
"Diabetes Mellitus", "prediabetisk", "glukosintolerans", “riktlinjer som ämne”,
“patientjournaler”, “impaired glucose tolerance, IGT”, “ impaired fasting glucose, IFG”.
13
Referenser
1.
WHO (Världshälsoorganisationen): expertgrupp 1999-2006. Läkemedelsboken
2011-2012, Endokrinologi.
2.
Diabetes Karolinska Institutets forskare skriver, Alvarsson M, et al. 2007
3.
Diabetes Mellitus, Läkemedelsboken 2011-2012.
4.
Statistiska metoder för beteende vetenskap och medicin, Arai D, 1999
5.
Förändrad livsstil kan förhindra typ 2-diabetes, Interventionsstudier visar goda
resultat hos ”prediabetiker”. http://itarkiv.lakartidningen.se
6.
Prevention of type 2 (non-insulin-dependent). Diabetes mellitus by diet and
physical exercise. The 6-year Malmö feasibility study. Dialectologies. Eriksson KF, et al
1991;34(12):891-8.
7.
Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on
definition and intervention. Unwin N, et al - Diabetic Medicine, 2002. Sep; 19(9):708-23.
8.
Population-Based Incidence Rates and Risk Factors for Type 2 Diabetes in
White Individuals. The Bruneck Study. Bonora E, et al. - Diabetes, 2004 Jul; 53(7): 1782-9.
9.
World Health Organization. The prevention of diabetes and its complications.
Geneva: WHO; 2006 [cited 2007 June 7]. http://www.who.int/diabetes/prevensionn
10.
Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. What best predicts
future diabetes in Mauritius? Shaw JE, et al. Diabets Care. (3): 399-402
11.
Leder förhöjt fasteblodsocker till diabetes? En uppföljning på Älvsjö VC
(2013,VESTA projekt). Annell S.
14
12.
Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Historiska – media 1999.
Ajanki T.
13.
Diabetes hela livet. Studentlitteratur 2002, Polonsky W.
15
Anslag
Under tiden 2013-12 till 2014-08-07 kommer en journal
baserad studie för att se relationen mellan IGF (Förhöjt
fasteglukos) och DM2 (Diabetes typ2) för åren 2009 till
2013 att genomföras.
Personerna i journalerna kommer att avidentifieras i
studien. Endast studieledare Yi Feng har tillgång till
namn innan avidentifieringen. Studien genomförs i
kvalitets syfte.
16
