Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 1 ANSVAR 1.1 Allmänt Den vanligaste förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bl.a. inneburit fler potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med läkemedel. Det är synnerligen viktigt att enhetliga och säkra arbetsrutiner finns för läkemedelshanteringen såväl inom landstingen och kommunerna som hos de privata vårdgivarna samt i övergångarna mellan dem (se kap 8 Patienten och läkemedlet i vårdflödet). För att patienten ska få en ändamålsenlig vård och behandling fordras en samverkan av hela vårdteamet. Rätt diagnos och rätt vald terapi är viktig, liksom rätt läkemedel och rätt utförd tillförsel till patienten. Hanteringsrutinerna består av många moment och det finns risker för misstag, om de inte är väl genomtänkta. De bör alltid vara föremål för översyn och kvalitetssäkring. SOSFS 2000:1 med ändringar (SOSFS 2001:17, 2005:24, 2006:24, 2008:29, 2009:14 och 2012:9) om läkemedelshanteringen inom hälsooch sjukvården är en gemensam föreskrift för all läkemedelshantering. Den innefattar ordination, iordningställande, administrering, rekvisition och förvaring av läkemedel inom verksamhet som omfattas av hälsooch sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Således ingår också läkemedelshanteringen inom kommunal hälso- och sjukvård. Föreskrifterna är övergripande och måste därför kompletteras med lokala anvisningar för att förbättra säkerheten för både patienter och personal. Anvisningar ska vara skriftliga och verksamhetsanpassade för olika nivåer i vården. Det är också viktigt att gemensamma anvisningar utformas mellan ex regionen och kommunerna, då patienterna ofta flyttas mellan vårdorganisationerna. Instruktioner för läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård finns utarbetade och är publicerade i separat hanteringshäfte. Vårdteam SOSFS 2000:1 1.2 Övergripande nivå Vårdgivare är: Definitioner Statlig myndighet, landsting eller kommun, som bedriver hälsooch sjukvård i egen regi. Annan juridisk person, ex aktiebolag eller stiftelse eller enskild näringsidkare, som bedriver hälso- och sjukvård Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient, som är inlagd vid en vårdinrättning/sjukhus. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård, d.v.s. kommunal vård, primärvård, vård på sjukhusens mottagningar samt tandvård. 5 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Vårdgivare Vårdgivaren ska tillse att instruktioner och riktlinjer utarbetas för läkemedelshanteringen. Vårdgivaren har ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen, d.v.s. se till att det finns behörig personal, lämpliga lokaler och utrustning som medger att förutsättningarna finns för att kunna följa föreskrifterna. Hanteringsinstruktionerna ska fastställas av vårdgivaren. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Patientsäkerhetslag 2010:659, 3 kap 1§ Vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. SOSFS 2011:9, 3 kap 1§ Läkemedelscentrum Läkemedelscentrum har genom sin instruktion ansvar för att initiera, utarbeta, eller låta utarbeta, riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen. Hanteringsrutinerna omfattar momenten ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering och dokumentation av läkemedel till patienten. Se Läkemedelscentrums hemsida. 6 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 1.3 Ansvar på verksamhetsnivå Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhetschefen. Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30, 4 kap. 2 §) Verksamhetschefen har inom sitt verksamhetsområde ansvaret för att det finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner och att dessa tillämpas. Här är det av stor betydelse att verksamhetschefen ser till att enheterna har en klar och entydig ansvarsfördelning i fråga om den praktiska läkemedelshanteringen. I ansvaret ingår också att utfärda tydliga instruktioner för hur kommunikation och informationsöverföring ska ske vid överföring av patienten till andra vårdenheter inom eller utanför den egna kliniken (se även kap 8 Patienten och läkemedlet i vårdflödet). Det är vårdgivaren som bestämmer vilket ansvar och vilka arbetsuppgifter som verksamhetschefen ska ha. Vissa arbetsuppgifter måste dock alltid ingå i verksamhetschefens ansvarsområde, till exempel att ansvara för rutiner för delegering. Verksamhetschefen ska också alltid ha det samlade ledningsansvaret för verksamheten. Samlat ledningsansvar Verksamhetschefen behöver inte ha medicinsk kompetens men utan den kompetensen får denne inte bestämma över vård och behandling av patienter. Verksamhetschefen har ansvar för sitt beslut att uppdra åt annan att fullgöra viss ledningsuppgift och ska dessutom bevaka att denna uppgift fullgörs på ett tillfredställande sätt. Verksamhetschefen har därför möjlighet att ge enskilda ledningsuppgifter i uppdrag till t.ex. ansvarig läkare och avdelningschef (se kap 1.4 Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå). Dessa personer har sedan rätt att inom sitt ansvarsområde avdela till namngivna personer olika arbetsuppgifter, se bild nedan. 7 Ledningsuppgifter Yrkesansvar Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Ansvarsfördelning Verksamhetsanpassad instruktion Uppföljning Det finns alltså möjligheter att utse flera personer inom kliniken. Av de olika uppdragen som ska ges till namngiven person ska det klart framgå uppdragets omfattning. Det är viktigt att ansvarsdokumentet hålls aktuellt. Revidering ska ske vid förändringar, dock minst en gång per år. Den som fått uppgiften har ansvar för hur uppgifterna genomförs. Kvar i chefsansvaret ligger uppföljning och kontroll. Det är viktigt att skriftliga instruktioner finns angående rutiner och ansvarsfördelning för verksamhetsområdet. Verksamhetschefen initierar detta arbete. Lämplig disposition anger ansvarsfördelning och innehåll i respektive hanteringsmoment som finns beskrivna i föreskriften SOSFS 2000:1 med ändringar. Själva utformningen uppdras åt de som har enskilda ledningsuppgifter. Verksamhetschefen fastställer de framtagna instruktionerna på kliniknivå. Mall för lokal instruktion finns att tillgå på Läkemedelscentrums hemsida, ”Mall – lokal instruktion för läkemedelshantering”. Läkemedelshanteringens olika moment ska med jämna mellanrum kvalitetssäkras. Att detta sker och på vilket sätt ska verksamhetschefen initiera, se kap 7 Kvalitet och patientsäkerhet. 8 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 1.4 Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå Ansvaret för avdelningens/enhetens praktiska läkemedelshantering och verkställandet av fastställda lokala rutiner kan åläggas den sjuksköterska, som är avdelningschef och som ansvarar för följande ledningsuppgifter: Ansvara för att SOSFS 2000:1 med ändringar, Region Örebro läns instruktioner för läkemedelshantering och verksamhetsanpassade rutiner tillämpas Initiera och fastställa anpassade rutiner för avdelningen/mottagningen Ansvara för att det systematiska kvalitetsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmacevt eller ansvarig läkare Ansvara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser, t.ex. tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder I avdelningschefens ledningsuppdrag ingår att tillsammans med avdelningsläkare säkerställa att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga föreskrifter I ledningsuppdraget ingår även att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag Avdelningschefen ska tillse att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet Dessa uppgifter ska framgå av verksamhetens/klinikens instruktion som verksamhetschefen fastställer. Avdelningschefen kan sedan i sin tur genom arbetsfördelning uppdra åt en sjuksköterska att vara ansvarig för läkemedelsförrådet med följande arbetsuppgifter: Huvudansvar för rekvisition av läkemedel Ordningen i läkemedelsförrådet Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från sjukhusapoteket Kontrollera leveranser från sjukhusapoteket, restnoteringar, leveransmeddelanden, läkemedelskostnader Revidera bassortimentslistan tillsammans med läkemedelsansvarig läkare och farmacevt Tillse att nya författningar angående läkemedelshanteringen och övrig skriftlig information cirkulerar bland avdelningens/ enhetens sjuksköterskor Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t.ex. vid sjuksköterskemöten 9 Avdelningschef – ledningsuppgifter Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet har också ansvar för att utarbeta skriftliga avdelnings-/enhetsanpassade rutiner över: Rekvisitionsförfarandet Ordningen i läkemedelsförrådet Innehav av nyckel/ behörighet på e-tjänstekort Ordning i och skötsel av läkemedelsvagnar Hantering och registrering av kontrolläkemedel Hantering och ordning i akutvagn/akutväska/akutbricka På enheter som har läkemedelsservice ansvarar sjukhusapoteket enligt överenskommelse för vissa delar av ovanstående uppgifter, se kap 1.8 Farmacevtiskt ansvar och kap 3.1.2 Läkemedelsservice. Läkare Ledningsuppgifter På varje avdelning/enhet ska finnas en av verksamhetschefen utsedd läkare som svarar för följande ledningsuppgifter: Upprätta och fastställa en bassortimentslista tillsammans med farmacevt och ansvarig sjuksköterska för rekvisition och förvaring Utarbeta spädningsföreskrifter och övriga behandlings-PM Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv Uppdatera och signera listan över synonyma läkemedel Tillsammans med avdelningschefen övervaka patientsäkerheten vad gäller ordination och ordinationshandling Ansvara för övriga läkares information/utbildning vad gäller behandling, ordinationsförfarande och dokumentation Ansvara för information till enhetens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska prövningar etc. Tillsammans med ansvarig sjuksköterska genomföra det systematiska kvalitetsarbetet vad gäller ordinationshandling Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet 1.5 Läkarens ansvar Läkarens ansvar ligger ytterst i att fastställa diagnos och vid behov ordinera erforderlig läkemedelsbehandling (nyinsättning, utsättning samt dosändringar). Anamnes Det är därför ett krav att all läkemedelsordination grundar sig på en så långt som möjligt korrekt läkemedelslista, d.v.s. vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför vilka av dessa läkemedel patienten använder samt 10 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 vilka receptfria läkemedel, växtbaserade läkemedel och naturläkemedel patienten använder Det ska uppmärksammas om patienten har s.k. dosförpackade läkemedel, se kap 8.5.1 Maskinell dosdispensering från dosleverantör. Läkaren ansvarar för läkemedelsgenomgångar (enkel och fördjupad) enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2000:1, kap 3 a med ändringar. Läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång Ska erbjudas patienter, som är 75 år eller äldre med minst 5 ordinerade läkemedel. Ska även erbjudas övriga patienter med läkemedelsrelaterade problem eller med misstanke om sådana problem. Fördjupad läkemedelsgenomgång Den patient, som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem, ska erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. Läkemedelsordinationerna i sluten vård dokumenteras i läkemedelsmodulens ordinationslista, som ska ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen, se ”Ordinationslista sluten- och öppenvård i Klinisk Portal - riktlinje” (Platina) 11 Ordination i sluten vård Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Receptförskrivning Patientinformation Läkemedelsberättelse Egenvård Informationsöverföring Läkaren ansvarar för att förskriva läkemedel på recept i enlighet med Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit (HSLF-FS 2016:34 konsoliderad t o m LVFS 2013:17). Se kap 8.4 Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning Läkarens ansvar omfattar också information angående syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella biverkningar ska observeras. I ansvaret ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultatet och att ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi. Ansvarig läkare ska vid utskrivning från sjukhuset skriva en vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse. Denna ska ges till patienten tillsammans med den uppdaterade gemensamma läkemedelslistan (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 17§). Se kap 8.3 Utskrivning från slutenvården. Läkaren ska bedöma om patienten själv kan sköta sin läkemedelsbehandling i hemmet (egenvård), SOSFS 2009:6. Om bedömningen är att patienten inte kan sköta sin läkemedelsbehandling i hemmet är det att betrakta som hälso- och sjukvård och ska dokumenteras i patientens journal. Se Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna i Örebro län angående bedömning av egenvård. När en patient efter utskrivningen ska få vård hos en annan vårdgivare eller vårdenhet, ska vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen och information lämnas, den ska innehålla: Målen för läkemedelsbehandlingen När uppföljning av behandlingen ska göras Vilken vårdgivare/vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen Enligt SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 16-17§. Överföringen av information ska göras senast samma dag som patienten skrivs ut. För vissa läkemedel, särskilt läkemedel för klinisk prövning, licenspreparat och extempore, behöver kontroll ske att de finns tillgängliga på apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt behöver läkemedel skickas med patienten från avdelningen, så kallade jourdoser, se kap 8.3 Undvik behandlingsavbrott. 12 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 1.6 Sjuksköterskans ansvar Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administrering av läkemedlet till patienten. SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4, 1§ Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och överlämnande/administrering till patienten. Sjuksköterskans ansvar omfattar att känna till indikationen för behandlingen, förstå läkemedlets effekter samt ge adekvat information till patienten. Sjuksköterskan signerar varje överlämnat läkemedel i ordinationshandlingen. Dessutom ska sjuksköterskan i journalen dokumentera patientens behov av hjälpinsatser, för att förstå sin behandling, och vilka åtgärder som ska göras så att patientens intag sker på ett ändamålsenligt sätt. Slutligen dokumenterar sjuksköterskan effekten av behandlingen. Inom den slutna vården ska sjuksköterskan själv utföra samtliga nämnda arbetsuppgifter, dessa får ej delegeras. Sjuksköterska med förskrivningsrätt av läkemedel har samma ansvar som förskrivande läkare för de läkemedel som sjuksköterskan får förskriva. 13 Formell kompetens Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 1.7 Annan personal Sjukgymnast/ fysioterapeut Sjukgymnaster/fysioterapeuter får iordningställa och administrera läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4). Sjukhusfysiker Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4). Studerande Studerande som genomgår klinisk verksamhetsförlagd utbildning inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4). 1.8 Farmacevtiskt ansvar Avdelningsservice Läkemedelsservice Det är viktigt att farmacevtens kunskaper om läkemedel och dess hantering utnyttjas i ett nära samarbete med vården. Farmacevten (apotekare eller receptarie) arbetar i vården under samma ansvar som annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) (kap 1, 4§ och kap 4, 1§). Avdelningsservice innebär att varje avdelning/enhet har en egen farmacevt som kontaktperson på sjukhusapoteket. Sjuksköterska med ansvar för läkemedelsförrådet och avdelningsfarmacevt utvecklar och förbättrar tillsammans avdelningens/enhetens dagliga hantering av läkemedel. Det kan t.ex. röra sig om förenklade beställningsrutiner, genomgång av bassortiment, lagervård, vätskevagnar, information om nya läkemedel/nya förpackningar, läkemedelskostnader (statistik) och annan kvalitetssäkring. Avdelningsservice bör utföras av annan farmacevt än den som ansvarar för extern kvalitetsgranskning på avdelningen/ enheten. För vårdavdelningar, operationsenheter och större mottagningar finns avtal om tjänsten läkemedelsservice. Sjukhusapoteket ansvarar då för kontinuerlig skötsel av fastställda bassortiment i läkemedelsförråd. Skötseln omfattar planering, iordningställande, beställning och inleverans, uppackning, hållbarhetskontroll och administration av de fastställda sortimenten. 14 Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 Vårdgivaren bör, som ett led i egenkontrollen enligt 5 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, se till att läkemedelshanteringen genomgår en kvalitetsgranskning minst en gång om året. Kvalitetsgranskning SOSFS 2000:1 med ändringar, 2 kap, 1 § Extern kvalitetsgranskning utförs av annan farmacevt än den som har ansvar för avdelningsservice på avdelningen. 1.9 Delegering Inom sluten vård och ambulanssjukvård får delegering av iordningställande och administrering av läkemedel till patient aldrig förekomma, enligt SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4. Föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård: En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning, en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger. SOSFS 1997:14 Inom annan hälso- och sjukvård än ambulanssjukvård och sluten vård får delegering av iordningställande eller administrering av läkemedel göras under de förutsättningar som anges i andra och tredje styckena. Verksamhetschefen svarar för att besluten om delegeringar är förenliga med säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta huruvida iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller om vissa begränsningar ska finnas. En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en annan befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten. SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4, 3§ Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. Patientsäkerhetslagen (2010:659), 6 kap. 3 § Inom tandvården får vissa delar av läkemedelshanteringen delegeras. Vilka delar som inte får delegeras framgår i SOSFS 2002:12. 15 Delegering Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2017-06-05 För patientens säkerhet och trygghet bör läkemedelshanteringen skötas av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt. Delegeringsbeslut bör regelbundet omprövas. Assistera Det kan uppstå situationer när läkare, tandläkare eller sjuksköterska behöver assistans/handräckning med iordningställande och administration av vissa doser. Detta får endast ske om det är förenligt med säker vård. Att assistera gäller endast i fråga om att utföra enstaka arbetsuppgifter. Om annan personal t.ex. assisterar vid överlämnandet ansvarar sjuksköterskan (eller motsvarande) således för innehållet av läkemedelsdosen, medan den som ger dosen till patienten ansvarar för identifiering av patienten. En förutsättning för detta är, att doserna är märkta med patientens identitet. Överlämnandet sker på sjuksköterskans (eller motsvarande) ansvar. 1.10 Ambulanssjukvård Vårdgivaren ska ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal, som har behörighet att administrera läkemedel. SOSFS 2009:10, 6 kap, 2 § Den ansvarige läkaren för ambulanssjukvården får genom delegering låta icke legitimerad personal inom räddningstjänsten iordningställa och administrera medicinsk oxygen till en patient, när det är förenligt med en god och säker vård . Rutiner för iordningsställande och administrering av medicinsk oxygen inom ambulanssjukvården skall fastställas av den verksamhetschef som ansvarar för den lokala instruktionen för läkemedelshantering inom ambulanssjukvården. Rutinerna ska dokumenteras i den lokala instruktionen. SOSFS 2000:1 med ändringar, 4 kap, 8 § 16