Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
1 ANSVAR
1.1 Allmänt
Den vanligaste förekommande behandlingsformen inom sjukvården är
läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bl.a. inneburit fler
potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med
läkemedel. Det är synnerligen viktigt att enhetliga och säkra
arbetsrutiner finns för läkemedelshanteringen såväl inom landstingen
och kommunerna som hos de privata vårdgivarna samt i övergångarna
mellan dem (se kap 8 Patienten och läkemedlet i vårdflödet).
För att patienten ska få en ändamålsenlig vård och behandling fordras en
samverkan av hela vårdteamet. Rätt diagnos och rätt vald terapi är
viktig, liksom rätt läkemedel och rätt utförd tillförsel till patienten.
Hanteringsrutinerna består av många moment och det finns risker för
misstag, om de inte är väl genomtänkta. De bör alltid vara föremål för
översyn och kvalitetssäkring.
SOSFS 2000:1 med ändringar (SOSFS 2001:17, 2005:24, 2006:24,
2008:29, 2009:14 och 2012:9) om läkemedelshanteringen inom hälsooch sjukvården är en gemensam föreskrift för all läkemedelshantering.
Den innefattar ordination, iordningställande, administrering, rekvisition
och förvaring av läkemedel inom verksamhet som omfattas av hälsooch sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Således ingår också läkemedelshanteringen inom kommunal hälso- och sjukvård. Föreskrifterna är
övergripande och måste därför kompletteras med lokala anvisningar för
att förbättra säkerheten för både patienter och personal. Anvisningar ska
vara skriftliga och verksamhetsanpassade för olika nivåer i vården. Det
är också viktigt att gemensamma anvisningar utformas mellan ex
regionen och kommunerna, då patienterna ofta flyttas mellan vårdorganisationerna. Instruktioner för läkemedelshantering inom kommunal
hälso- och sjukvård finns utarbetade och är publicerade i separat
hanteringshäfte.
Vårdteam
SOSFS 2000:1
1.2 Övergripande nivå
Vårdgivare är:
Definitioner
Statlig myndighet, landsting eller kommun, som bedriver hälsooch sjukvård i egen regi.
Annan juridisk person, ex aktiebolag eller stiftelse eller enskild
näringsidkare, som bedriver hälso- och sjukvård
Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till en patient, som
är inlagd vid en vårdinrättning/sjukhus.
Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård, d.v.s. kommunal vård,
primärvård, vård på sjukhusens mottagningar samt tandvård.
5
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Vårdgivare
Vårdgivaren ska tillse att instruktioner och riktlinjer utarbetas för
läkemedelshanteringen.
Vårdgivaren har ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen,
d.v.s. se till att det finns behörig personal, lämpliga lokaler och
utrustning som medger att förutsättningarna finns för att kunna följa
föreskrifterna.
Hanteringsinstruktionerna ska fastställas av vårdgivaren.
Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt
som leder till att kravet på god vård upprätthålls.
Patientsäkerhetslag 2010:659, 3 kap 1§
Vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för
verksamheten.
Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande
utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.
SOSFS 2011:9, 3 kap 1§
Läkemedelscentrum
Läkemedelscentrum har genom sin instruktion ansvar för att initiera,
utarbeta, eller låta utarbeta, riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen. Hanteringsrutinerna omfattar momenten ordination,
rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande/administrering
och dokumentation av läkemedel till patienten. Se Läkemedelscentrums
hemsida.
6
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
1.3 Ansvar på verksamhetsnivå
Inom hälso- och sjukvård skall det finnas någon som svarar för
verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock
bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda
patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och
erfarenhet för detta.
Verksamhetschef
Verksamhetschefen får uppdra åt sådana befattningshavare inom
verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra
enskilda ledningsuppgifter.
Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763, § 29 och § 30)
Verksamhetschefen har inom sitt verksamhetsområde ansvaret för att det
finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner och att dessa
tillämpas. Här är det av stor betydelse att verksamhetschefen ser till att
enheterna har en klar och entydig ansvarsfördelning i fråga om den
praktiska läkemedelshanteringen. I ansvaret ingår också att utfärda
tydliga instruktioner för hur kommunikation och informationsöverföring
ska ske vid överföring av patienten till andra vårdenheter inom eller
utanför den egna kliniken (se även kap 8 Patienten och läkemedlet i
vårdflödet).
Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret och detta kan inte
överlåtas till annan befattningshavare. Verksamhetschefen kan, och
måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens uppdra åt annan att
fullgöra enskilda ledningsuppgifter med stöd av 30 § HSL (Hälso- och
sjukvårdslag). Denna ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet att
fullgöra enskilda ledningsuppgifter.
Verksamhetschefen har ansvar för sitt beslut att uppdra åt annan att
fullgöra viss ledningsuppgift och ska dessutom bevaka att denna uppgift
fullgörs på ett tillfredställande sätt. Vid enheter där medicinsk diagnos
och behandling utgör det dominerande innehållet i verksamheten är det
lämpligt att det medicinska omhändertagandet av patienterna leds av en
person med god medicinsk sakkunskap inom det område som är aktuellt.
Verksamhetschefen har därför möjlighet att ge enskilda ledningsuppgifter i uppdrag till t.ex. ansvarig läkare och avdelningschef (se kap
1.4 Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå). Dessa personer har sedan rätt att
inom sitt ansvarsområde avdela till namngivna personer olika
arbetsuppgifter, se bild nedan.
7
Samlat
ledningsansvar
Ledningsuppgifter
Yrkesansvar
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Ansvarsfördelning
Verksamhetsanpassad instruktion
Uppföljning
Det finns alltså möjligheter att utse flera personer inom kliniken. Av de
olika uppdragen som ska ges till namngiven person ska det klart framgå
uppdragets omfattning. Det är viktigt att ansvarsdokumentet hålls
aktuellt. Revidering ska ske vid förändringar, dock minst en gång per år.
Den som fått uppgiften har ansvar för hur uppgifterna genomförs. Kvar i
chefsansvaret ligger uppföljning och kontroll.
Det är viktigt att skriftliga instruktioner finns angående rutiner och
ansvarsfördelning för verksamhetsområdet. Verksamhetschefen initierar
detta arbete. Lämplig disposition anger ansvarsfördelning och innehåll i
respektive hanteringsmoment som finns beskrivna i föreskriften SOSFS
2000:1 med ändringar. Själva utformningen uppdras åt de som har
enskilda ledningsuppgifter. Verksamhetschefen fastställer de framtagna
instruktionerna på kliniknivå. Mall för lokal instruktion finns att tillgå
på Läkemedelscentrums hemsida, ”Mall – lokal instruktion för
läkemedelshantering”.
Läkemedelshanteringens olika moment ska med jämna mellanrum
kvalitetssäkras. Att detta sker och på vilket sätt ska verksamhetschefen
initiera, se kap 7 Kvalitet och patientsäkerhet.
8
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
1.4 Ansvar på avdelnings-/enhetsnivå
Ansvaret för avdelningens/enhetens praktiska läkemedelshantering och
verkställandet av fastställda lokala rutiner kan åläggas den
sjuksköterska, som är avdelningschef och som ansvarar för följande
ledningsuppgifter:
Ansvara för att SOSFS 2000:1 med ändringar, Region Örebro
läns instruktioner för läkemedelshantering (”Gröna häftet”) och
verksamhetsanpassade rutiner tillämpas
Initiera och fastställa anpassade rutiner för
avdelningen/mottagningen
Ansvara för att det systematiska kvalitetsarbetet i fråga om
läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid
behov i samarbete med farmacevt eller ansvarig läkare
Ansvara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner,
instruktioner och i övrigt oönskade händelser, t.ex. tillgrepp av
läkemedel, rapporteras till verksamhetschef
Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå
säkerhetshöjande åtgärder
I avdelningschefens ledningsuppdrag ingår att tillsammans med
avdelningsläkare säkerställa att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga föreskrifter
I ledningsuppdraget ingår även att utse sjuksköterskor med
särskilda uppdrag
Avdelningschefen ska tillse att all vårdpersonal erhåller
kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet
Dessa uppgifter ska framgå av verksamhetens/klinikens instruktion som
verksamhetschefen fastställer. Avdelningschefen kan sedan i sin tur
genom arbetsfördelning uppdra åt en sjuksköterska att vara ansvarig för
läkemedelsförrådet med följande arbetsuppgifter:
Huvudansvar för rekvisition av läkemedel
Ordningen i läkemedelsförrådet
Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från
sjukhusapoteket
Kontrollera leveranser från sjukhusapoteket, restnoteringar,
leveransmeddelanden, läkemedelskostnader
Revidera bassortimentslistan tillsammans med
läkemedelsansvarig läkare och farmacevt
Tillse att nya författningar angående läkemedelshanteringen och
övrig skriftlig information cirkulerar bland avdelningens/
enhetens sjuksköterskor
Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i
förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t.ex. vid
sjuksköterskemöten
9
Avdelningschef –
ledningsuppgifter
Sjuksköterska med
ansvar för
läkemedelsförrådet
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Sjuksköterska ansvarig för läkemedelsförrådet har också ansvar för att
utarbeta skriftliga avdelnings-/enhetsanpassade rutiner över:
Rekvisitionsförfarandet
Ordningen i läkemedelsförrådet
Innehav av nyckel/ behörighet på e-tjänstekort
Ordning i och skötsel av läkemedelsvagnar
Hantering och registrering av kontrolläkemedel
Hantering och ordning i akutvagn/akutväska/akutbricka
På enheter som har läkemedelsservice ansvarar sjukhusapoteket enligt
överenskommelse för vissa delar av ovanstående uppgifter, se kap 1.8
Farmacevtiskt ansvar och kap 3.1.2 Läkemedelsservice.
Läkare
Ledningsuppgifter
På varje avdelning/enhet ska finnas en av verksamhetschefen utsedd
läkare som svarar för följande ledningsuppgifter:
Upprätta och fastställa en bassortimentslista tillsammans med
farmacevt och ansvarig sjuksköterska för rekvisition och
förvaring
Utarbeta spädningsföreskrifter och övriga behandlings-PM
Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom
generella direktiv
Uppdatera och signera listan över synonyma läkemedel
Tillsammans med avdelningschefen övervaka patientsäkerheten
vad gäller ordination och ordinationshandling
Ansvara för övriga läkares information/utbildning vad gäller
behandling, ordinationsförfarande och dokumentation
Ansvara för information till enhetens personal om nya
behandlingsrutiner, kliniska prövningar etc.
Tillsammans med ansvarig sjuksköterska genomföra det
systematiska kvalitetsarbetet vad gäller ordinationshandling
Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför
läkemedelsförrådet
1.5 Läkarens ansvar
Läkarens ansvar ligger ytterst i att fastställa diagnos och vid behov
ordinera erforderlig läkemedelsbehandling (nyinsättning, utsättning samt
dosändringar).
Anamnes
Det är därför ett krav att all läkemedelsordination grundar sig på en så
långt som möjligt korrekt läkemedelslista, d.v.s.
vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför
vilka av dessa läkemedel patienten använder samt
10
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
vilka receptfria läkemedel, växtbaserade läkemedel och
naturläkemedel patienten använder
Det ska uppmärksammas om patienten har s.k. dosförpackade
läkemedel, se kap 8.5.1 Maskinell dosdispensering från dosleverantör.
Läkaren ansvarar för läkemedelsgenomgångar (enkel och fördjupad)
enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2000:1, kap 3 a med
ändringar.
Läkemedelsgenomgång
Enkel läkemedelsgenomgång
Ska erbjudas patienter, som är 75 år eller äldre med minst 5
ordinerade läkemedel.
Ska även erbjudas övriga patienter med läkemedelsrelaterade
problem eller med misstanke om sådana problem.
Fördjupad läkemedelsgenomgång
Den patient, som efter en enkel läkemedelsgenomgång har
kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns
misstanke om sådana problem, ska erbjudas en fördjupad
läkemedelsgenomgång.
Läkemedelsordinationerna i sluten vård dokumenteras i
läkemedelsmodulens ordinationslista, som ska ge en samlad bild över
patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det
underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av
läkemedelsbehandlingen, se ”Ordinationslista sluten- och öppenvård i
Klinisk Portal - riktlinje” (Platina)
11
Ordination i
sluten vård
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Receptförskrivning
Patientinformation
Läkemedelsberättelse
Egenvård
Informationsöverföring
Läkaren ansvarar för att förskriva läkemedel på recept i enlighet med
Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av
läkemedel och teknisk sprit (LVFS 2009:13 konsoliderad t o m LVFS
2013:17). Se kap 8.4 Receptförskrivning på mottagning/vid utskrivning
Läkarens ansvar omfattar också information angående syftet med
behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella
biverkningar ska observeras. I ansvaret ligger dessutom uppföljning av
behandlingsresultatet och att ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi.
Ansvarig läkare ska vid utskrivning från sjukhuset skriva en
vårdsammanfattning med läkemedelsberättelse. Denna ska ges till
patienten tillsammans med den uppdaterade gemensamma
läkemedelslistan (SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 17§). Se kap 8.3
Utskrivning från slutenvården.
Läkaren ska bedöma om patienten själv kan sköta sin
läkemedelsbehandling i hemmet (egenvård), SOSFS 2009:6. Om
bedömningen är att patienten inte kan sköta sin läkemedelsbehandling i
hemmet är det att betrakta som hälso- och sjukvård och ska
dokumenteras i patientens journal. Se Överenskommelse om samverkan
mellan landstinget och kommunerna i Örebro län angående bedömning
av egenvård.
När en patient efter utskrivningen ska få vård hos en annan vårdgivare
eller vårdenhet, ska vårdsammanfattning med läkemedelsberättelsen och
information lämnas, den ska innehålla:
Målen för läkemedelsbehandlingen
När uppföljning av behandlingen ska göras
Vilken vårdgivare/vårdenhet som ska ansvara för uppföljningen
Enligt SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 3a 16-17§. Överföringen av
information ska göras senast samma dag som patienten skrivs ut.
För vissa läkemedel, särskilt läkemedel för klinisk prövning,
licenspreparat och extempore, behöver kontroll ske att de finns
tillgängliga på apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt
behöver läkemedel skickas med patienten från avdelningen, så kallade
jourdoser, se kap 8.3 Undvik behandlingsavbrott.
1.6 Sjuksköterskans ansvar
Läkemedel skall iordningställas av sjuksköterska, läkare, tandläkare,
receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som
iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administrering av
läkemedlet till patienten.
SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4, 1§
12
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara
för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och
överlämnande/administrering till patienten. Sjuksköterskans ansvar
omfattar att känna till indikationen för behandlingen, förstå läkemedlets
effekter samt ge adekvat information till patienten. Sjuksköterskan
signerar varje överlämnat läkemedel i ordinationshandlingen. Dessutom
ska sjuksköterskan i journalen dokumentera patientens behov av
hjälpinsatser, för att förstå sin behandling, och vilka åtgärder som ska
göras så att patientens intag sker på ett ändamålsenligt sätt. Slutligen
dokumenterar sjuksköterskan effekten av behandlingen.
Formell kompetens
Inom den slutna vården ska sjuksköterskan själv utföra samtliga nämnda
arbetsuppgifter, dessa får ej delegeras.
Sjuksköterska med förskrivningsrätt av läkemedel har samma ansvar
som förskrivande läkare för de läkemedel som sjuksköterskan får
förskriva.
1.7 Annan personal
Sjukgymnaster/fysioterapeuter får iordningställa och administrera
läkemedel som ska ges till patienter i samband med fysioterapi (SOSFS
2000:1 med ändringar, kap 4).
Sjukgymnast/
fysioterapeut
Sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt
administrera perorala radioaktiva läkemedel (SOSFS 2000:1 med
ändringar, kap 4).
Sjukhusfysiker
13
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Studerande
Studerande som genomgår klinisk verksamhetsförlagd utbildning inom
hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel
under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare (SOSFS 2000:1
med ändringar, kap 4).
1.8 Farmacevtiskt ansvar
Avdelningsservice
Läkemedelsservice
Kvalitetsgranskning
Det är viktigt att farmacevtens kunskaper om läkemedel och dess
hantering utnyttjas i ett nära samarbete med vården. Farmacevten
(apotekare eller receptarie) arbetar i vården under samma ansvar som
annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal enligt
Patientsäkerhetslagen (2010:659) (kap 1, 4§ och kap 4, 1§).
Avdelningsservice innebär att varje avdelning/enhet har en egen
farmacevt som kontaktperson på sjukhusapoteket. Sjuksköterska med
ansvar för läkemedelsförrådet och avdelningsfarmacevt utvecklar och
förbättrar tillsammans avdelningens/enhetens dagliga hantering av
läkemedel. Det kan t.ex. röra sig om förenklade beställningsrutiner,
genomgång av bassortiment, lagervård, vätskevagnar, information om
nya läkemedel/nya förpackningar, läkemedelskostnader (statistik) och
annan kvalitetssäkring. Avdelningsservice bör utföras av annan
farmacevt än den som ansvarar för extern kvalitetsgranskning på
avdelningen/ enheten.
För vårdavdelningar, operationsenheter och större mottagningar finns
avtal om tjänsten läkemedelsservice. Sjukhusapoteket ansvarar då för
kontinuerlig skötsel av fastställda bassortiment i läkemedelsförråd.
Skötseln omfattar planering, iordningställande, beställning och
inleverans, uppackning, hållbarhetskontroll och administration av de
fastställda sortimenten.
Vårdgivaren bör, som ett led i egenkontrollen enligt 5 kap. 2 §
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, se till att
läkemedelshanteringen genomgår en kvalitetsgranskning minst en gång
om året.
SOSFS 2000:1 med ändringar, 2 kap, 1 §
Extern kvalitetsgranskning utförs av annan farmacevt än den som har
ansvar för avdelningsservice på avdelningen.
1.9 Delegering
Delegering
Inom sluten vård och ambulanssjukvård får delegering av
iordningställande och administrering av läkemedel till patient aldrig
förekomma, enligt SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4.
14
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
Föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom
hälso- och sjukvård och tandvård:
En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en
författning, en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är
förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller
praktiskt hinder föreligger.
SOSFS 1997:14
Inom annan hälso- och sjukvård än ambulanssjukvård och sluten vård
får delegering av iordningställande eller administrering av läkemedel
göras under de förutsättningar som anges i andra och tredje styckena.
Verksamhetschefen svarar för att besluten om delegeringar är förenliga
med säkerheten för patienterna. I detta ansvar ingår att besluta huruvida
iordningställande eller administrering av läkemedel får delegeras eller
om vissa begränsningar ska finnas.
En sjuksköterska får genom delegering överlåta åt en annan
befattningshavare att iordningställa eller administrera läkemedel under
förutsättning att det är förenligt med en god och säker vård av patienten.
SOSFS 2000:1 med ändringar, kap 4, 3§
Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får delegera en
arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på
en god och säker vård.
Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att
denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften.
Patientsäkerhetslagen (2010:659), 6 kap. 3 §
Inom tandvården får vissa delar av läkemedelshanteringen delegeras.
Vilka delar som inte får delegeras framgår i SOSFS 2002:12.
För patientens säkerhet och trygghet bör läkemedelshanteringen skötas
av så få som möjligt och delegering bör göras restriktivt.
Delegeringsbeslut bör regelbundet omprövas.
Det kan uppstå situationer när läkare, tandläkare eller sjuksköterska
behöver assistans/handräckning med iordningställande och
administration av vissa doser. Detta får endast ske om det är förenligt
med säker vård. Att assistera gäller endast i fråga om att utföra enstaka
arbetsuppgifter. Om annan personal t.ex. assisterar vid överlämnandet
ansvarar sjuksköterskan (eller motsvarande) således för innehållet av
läkemedelsdosen, medan den som ger dosen till patienten ansvarar för
identifiering av patienten. En förutsättning för detta är, att doserna är
märkta med patientens identitet. Överlämnandet sker på sjuksköterskans
(eller motsvarande) ansvar.
15
Assistera
Läkemedelshantering inom Region Örebro län, 2016-03-01
1.10 Ambulanssjukvård
Vårdgivaren ska ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med
hälso- och sjukvårdspersonal, som har behörighet att administrera
läkemedel.
SOSFS 2009:10, 6 kap, 2 §
Den ansvarige läkaren för ambulanssjukvården får genom delegering
låta icke legitimerad personal inom räddningstjänsten iordningställa och
administrera medicinsk oxygen till en patient, när det är förenligt med
en god och säker vård .
Rutiner för iordningsställande och administrering av medicinsk oxygen
inom ambulanssjukvården skall fastställas av den verksamhetschef som
ansvarar för den lokala instruktionen för läkemedelshantering inom
ambulanssjukvården. Rutinerna ska dokumenteras i den lokala
instruktionen.
SOSFS 2000:1 med ändringar, 4 kap, 8 §
16
