Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel

Överförskrivning av
narkotikaklassade
läkemedel
– analys och åtgärder
April 2005
Överförskrivning av narkotikaklassade
läkemedel – analys och åtgärder
Rapport avseende överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel
– är det ett problem och hur kan det i så fall minskas?
1
2
Till vård- och äldreomsorgsministern
Regeringen beslutade den 17 januari 2002 att
tillsätta en narkotikapolitisk samordnare med
uppdrag att genomföra och följa upp den nationella
narkotikahandlingsplanen som Riksdagen beslutat.
Som samlande namn för samordnarens verksamhet
har antagits namnet Mobilisering mot narkotika.
För att få en tydligare bild av problemen med
överförskrivning och missbruk av narkotikaklassade
läkemedel och vilka åtgärder som behöver vidtagas
för att effektivisera arbetet mot detta tillsatte
Mobilisering mot narkotika i augusti 2004 en
arbetsgrupp med uppgift att genomföra en kartläggning av problemet. Arbetsgruppen skulle ge en bild
av storleksordningen av överförskrivningen och
peka på vari hinder består för att förbättra situationen. Den skulle också lämna förslag till lösningar
samt belysa internationella förhållanden.
Ordförande i arbetsgruppen har varit överläkaren och docenten Jan Balldin, Sahlgrenska
universitetssjukhuset. Övriga deltagare i arbetsgruppen har varit professor Arne Melander, Nätverk för
läkemedelsepidemiologi (NEPI), ordföranden Eva
Nilsson-Bågenholm, Svenska Läkarförbundet,
projektledaren Ola Arvidsson, Socialstyrelsen,
enhetschefen Conny Eklund, Läkemedelsverket,
chefsläkaren Stefan Skagerberg, Kriminalvårdsverket, förbundsordföranden Sonja Wallbohm,
Riksförbundet För Hjälp åt Narkotika- och Läkemedelsmissbrukare (RFHL ), forskningschefen
Anders Carlsten, Apoteket AB, avdelningschefen
Catarina Andersson Forsman, Socialstyrelsen och
juristen Jörgen Svidén, Mobilisering mot narkotika.
Arbetsgruppen har haft fyra heldagssammanträden under halvåret som har gått. Man har
haft företrädare för Svensk psykiatrisk förening,
Svensk förening för äldrepsykiatri samt Svensk
förening för beroendemedicin (sektion inom svenska läkarsällskapet) för intervju och diskussion.
Kontakt har också tagits med EPC, Socialstyrelsen,
vissa beroendekliniker, landstingsverksamheter och
forskare inom området.
Härmed överlämnar Mobilisering mot
narkotika en rapport, i allt väsentligt identisk med
arbetsgruppens redogörelse och förslag, innehållande en beskrivning av problembilden och ett antal
förslag till åtgärder.
Stockholm i april 2005
Björn Fries
3
4
Innehåll
1. Inledning ..................................................................................................................................... 7
1.1 Tillsättande av arbetsgrupp .......................................................................................................... 7
1.2 Arbetsgruppens uppdrag ............................................................................................................. 7
1.3 Föreliggande rapport ................................................................................................................... 7
2. Sammanfattning ........................................................................................................................... 8
2.1 Förslagen................................................................................................................................... 9
2. Överväganden och förslag ............................................................................................................ 10
3. Vilka är de narkotikaklassade läkemedlen och hur fungerar de? ....................................................... 10
3.1 Opioider .................................................................................................................................. 10
3.2 Bensodiazepiner och deras analoger ........................................................................................... 10
4. Indikationer för hur bensodiazepiner/analoger samt opioider skall förskrivas ..................................... 12
5. Är förskrivning av narkotikaklassade läkemedel ett problem?...........................................................
5.1 Inledning – internationell utblick ...............................................................................................
5.2 Bruk/missbruk av narkotikaklassade läkemedel i Sverige ..............................................................
5.3 Användning av bensodiazepiner/analoger och opioider i Danmark, Finland, Norge och Sverige, en
jämförelse .................................................................................................................................
5.4 Användning i Sverige av bensodiazepiner/analoger och opioider ....................................................
5.5 Hälso- och sjukvårdens verksamhet 2004. Sveriges officiella statistik – Socialstyrelsen .................
5.6 INPART- studien20 ...................................................................................................................
5.7 Slutsatser och förslag ...............................................................................................................
13
13
13
15
16
21
21
22
6. Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel som för till disciplinåtgärder och/eller inskränkningar i
förskrivningsrätt/behörighet och eventuellt till åtal ........................................................................ 23
7. Allmänna åtgärder för att reducera förskrivning av narkotikaklassade läkemedel (bensodiazepiner/analoger och opioider) ....................................................................................................................... 25
7.1 Läkemedelsjournal ................................................................................................................... 25
7.2 Giltighetstid för recept .............................................................................................................. 25
7.3 Iterering av narkotikaklassade läkemedel enligt grupp IV och V ..................................................... 26
7.4 Mängdbegränsning av förskrivning .............................................................................................. 26
7.5 Medicinering till äldre ............................................................................................................... 26
7.6 Medicinering till yngre .............................................................................................................. 27
7.7 Personer som via förskrivning inom sjukvården blivit beroende av narkotikaklassade läkemedel ........ 27
7.8 Utbildning ............................................................................................................................... 28
7.9 Varningstext ............................................................................................................................. 28
5
6
1. Inledning
Från olika håll förekommer uppgifter om att
narkotikaklassade läkemedel missbrukas liksom att
det förekommer en inte obetydlig mängd narkotikaklassade läkemedel på den illegala narkotikamarknaden. Även om det inte går att ange mängden
narkotiska läkemedel på den illegala marknaden i
några exakta siffror anförs att det förekommer
handel med och missbruk av sådana preparat.
Under senare år talas det dessutom om en
ökning. En stor del av de narkotikaklassade läkemedel som finns på den illegala marknaden antas vara
insmugglade till Sverige, men det förekommer även
stölder från apotek, receptförfalskningar och liknande. Även här i landet läkarförskrivna narkotiska
preparat är föremål för missbruk. Detta kan dels
bero på att enstaka läkare av olika anledningar
förskriver sådana preparat till personer med missbruksproblem, dels att missbrukare – eller andra –
vänder sig till flera läkare som var och en ovetande
om varandra förskriver normala doser av sådana
läkemedel.
Även om de läkare som förskriver narkotiska
läkemedel på ett sätt som inte är förenligt med
vetenskap och beprövad erfarenhet utgör en försvinnande liten del av läkarkåren kan de genom sin
förskrivningspraxis tillföra den illegala marknaden
en stor mängd narkotikaklassade preparat. Detta
riskerar vidare att bidra till att ett antal personer
utvecklar ett beroende och att ännu fler får hjälp
att underhålla eller förvärra sitt redan etablerade
missbruk.
Någon mer omfattande kartläggning av hur
stort problemet med överförskrivning och missbruk
av narkotikaklassade läkemedel är har inte genomförts i Sverige. Därav följer att det råder okunskap
om vilka åtgärder som kan och bör vidtas för att
förbättra situationen.
läkemedel och vilka åtgärder som behöver vidtas
för att effektivisera arbetet mot dessa fenomen
anordnade Mobilisering mot narkotika (MOB) en
hearing i ämnet den 3 mars 2004. En slutsats som
MOB drog efter denna hearing var att det behövs
en rikstäckande kartläggning av problemets omfattning och karaktär. Med anledning av detta beslutade
MOB att tillsätta en arbetsgrupp, med uppgift att
genomföra en sådan kartläggning, men även med
andra uppgifter.
1.2 Arbetsgruppens uppdrag
Arbetsgruppen uppdrag har varit att ge en bild av
storleksordningen på problemet och att identifiera
vilka problemen är. Arbetsgruppen skulle vidare
lämna förslag till lösningar. I detta arbete stod det
arbetsgruppen fritt att belysa olika möjligheter och
att föreslå lämpliga åtgärder. En internationell
utblick angavs vara önskvärd.
1.3 Föreliggande rapport
För att komma till rätta med överförskrivning av
narkotikaklassade läkemedel krävs en rad olika
åtgärder av skilda aktörer. En del kan ske genom
lagstiftning, andra insatser kan ske genom att
regeringen tillsammans med myndigheter och
intresseorganisationer vidtar åtgärder, men det
förutsätter också ett ansvarstagande från läkarkåren.
De förslag som återfinns i föreliggande rapport
riktar sig således inte enbart till regeringen. Regeringen har dock en samordnande roll och ett ansvar
för att se till att föra samman de olika aktörerna i
frågan. Flera förslag torde komma att medföra
ändringar i gällande författningar. Vare sig arbetsgruppen eller Mobilisering mot narkotika har
emellertid haft resurser att i detalj redovisa vilka
ändringar som krävs för genomförande av de förslag
som lämnas.
1.1 Tillsättande av arbetsgrupp
För att få en tydligare bild av problemen med
överförskrivning och missbruk av narkotikaklassade
7
2. Sammanfattning
introduceras i ett läke-medelsbruk med dessa
preparat men också äldre personer som vid konsumtion av särskilt bensodiazepiner kan få såväl
allvarliga kroppsliga som psykiatriska komplikationer. Anmärkningsvärt är könsskillnader i preparatanvändning där kvinnor visas ha en betydande
överförbrukning vid jämförelse med män.
För att Socialstyrelsen skall kunna utfärda
riktlinjer för användning av dessa läkemedelsformer
behövs först en systematisk kunskapsöversikt utförd
via SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). En sådan genomgång har ännu ej påbörjats.
Från att en sådan genomgång startas till Socialstyrelsens beslut om nationella riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel beräknas
behövas 6-8 år. Med kännedom om detta har arbetsgruppen föreslagit att specialitetsföreningarna1
medverkar genom att formulera temporära riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel
med speciell hänsyn till yngre, äldre samt kvinnor.
Sådana riktlinjer kan också ligga till grund för
regionala riktlinjer inom landsting eller regioner.
Detta förslag innebär alltså att temporära riktlinjer
sannolikt kan vara färdigställda betydligt tidigare än
Socialstyrelsens nationella riktlinjer.
Arbetsgruppen har uppmärksammat de få
läkare som av olika skäl förskriver narkotikaklassade
läkemedel utanför vetenskap och beprövad erfarenhet.
Förslaget om författningsreglerad anmälningsskyldighet för apotekspersonal sammanfaller
med ett liknande förslag från Socialstyrelsen.
Flera av arbetsgruppens förslag avser att rikta
läkarkårens uppmärksamhet på beroendeproblematik omkring dessa typer av läkemedel. Reglering av giltighetstid för recept för särskilda läkemedel och adekvata förpackningsstorlekar bör uppmärksamma läkarkåren på problematiken. En
läkemedelsjournal kopplad till patientansvarig
läkare bör klart förbättra situationen med överförskrivning respektive förskrivning av flera läkare av
samma preparattyp. Att dessa läkemedelsformer ej
får itereras förstärker vidare kontakten mellan
förskrivande läkare och patient.
Upprättande av lokala beroendemottagningar
inom landstingen skulle kunna avhjälpa bristen på
resurser för nedtrappning/uttrappning av narkotikaklassade läkemedel. Det är givetvis av stor vikt att
allmänhet och sjukvård/socialtjänst erhåller uppgifter var sådana enheter finns tillgängliga.
Frågan om förbättring av utbildning vid
lärosätenas grundutbildningar för befattning som
läkare, sjuksköterska, socionom och psykolog har
diskuterats och påpekats men även beträffande
beroendeutbildningar på specialistnivå för befattningshavare som arbetar inom detta område.
Läkemedelskommittéerna2 bör förutom att utfärda
Bland narkotikaklassade läkemedel utgörs huvuddelen av lugnande och sömnmedel (s.k. bensodiazepiner/analoger) samt av narkotiska smärtstillande
medel (s.k. opioider). Konsumtionen av lugnande/
ångestdämpande och sömnmedel av bensodiazepintyp är i medeltal tre gånger högre i Europa än i
USA. Även mellan europeiska länder finns stora
skillnader i konsumtion.
I Sverige använder statistiskt sett varje dag ca
en halv miljon individer lugnande/sömnmedel av
bensodiazepintyp och ca 200 000 narkotikaklassade
smärtstillande läkemedel (opioider).
Påtagliga geografiska skillnader föreligger i
försäljningen av lugnande medel och sömnmedel i
Sverige. För opioider är variationen mellan landstingen betydligt mindre.
Även påtagliga skillnader föreligger mellan
kommuner inom samma landsting. Skillnaderna kan
inte hänföras till psykiatrisk eller fysisk sjuklighet
eller till patienternas socioekonomiska förhållanden.
Olika attityder och vanor hos läkarna (förskrivarna)
bedömes orsaka dessa skillnader i läkemedelsförskrivning.
Patienter över 15 år som påbörjat läkemedelskonsumtion av bensodiazepiner fortsätter enligt en
studie i 70 % under ett år och knappt 60 % under
två år. Efter åtta år använder fortfarande en tredjedel och efter tretton år en fjärdedel lugnande medel
eller sömnmedel.
Enligt en annan studie har en tredjedel av
patienter som erhållit förnyat recept på sömn/
lugnande medel, fortsatt med detta under fem år
och flertalet (60 %) har försökt avsluta behandlingen utan att ha lyckats. Ungefär samma andel
patienter anser sig själva vara beroende av narkotikaklassade läkemedel.
Narkotikaklassade läkemedel förskrivs ibland
i mängder och intervall som kraftigt måste ifrågasättas. Ett knappt hundratal läkare blir årligen föremål
för socialstyrelsens tillsyn och 6-7 läkare per år
erhåller olika former av disciplinära åtgärder och/
eller inskränkning i behörighet av förskrivningsrätt.
Läkare förskriver i stor omfattning för stora
förpackningar av narkotikaklassade läkemedel.
Många läkare förskriver narkotikaklassade
läkemedel utan kännedom om att patienten redan
har recept på dessa läkemedel.
Det kan konstateras att konsumtionen av
narkotikaklassade läkemedel i Sverige är för hög,
något som det också råder enighet om i arbetsgruppen. Speciellt gäller detta bensodiazepiner. Särskilda
riskgrupper bedömes vara yngre individer som
1
Läkarförbundet har 50 specialitetsföreningar. En
specialitetsförening skall för att upptas som delförening i
Läkarförbundet representera en specialitet som finns på den
officiella specialitetsförteckningen.
8
riktlinjer inom området också mera generellt
uppmärksamma denna problematik.
Arbetsgruppen har slutligen också föreslagit
avregistrering av två läkemedel där problem och
risker bedöms vidare överstiga den terapeutiska
nyttan.
del och därtill också lämpliga
förpackningsstorlekar
• En till sjukvården knuten läkemedelsjournal med
sidouppgifter angående diagnos, behandlingstid,
överkänslighet, och andra för förskrivningen viktiga
uppgifter som kan underlätta läkarens kontroll av
förskrivning av narkotikaklassade läkemedel
bör införas
• Läkemedelsjournal skall kopplas till patientansvarig läkare
• Uppdrag till specialitetsföreningar att gå igenom
problematiken med narkotikaklassade läkemedel
hos äldre och formulera temporära riktlinjer
• Socialstyrelsen bör utfärda riktlinjer angående
behandling med narkotikaklassade läkemedel av
äldre
• Uppdrag till specialitetsföreningar att se över
behandlingsrekommendationer med narkotikaklassade läkemedel till yngre och formulera temporära riktlinjer
• Socialstyrelsen bör utfärda riktlinjer angående
behandling med narkotikaklassade läkemedel av
yngre
• Lokala beroendemottagningar upprättas inom alla
landsting och skall även omfatta patientgrupper
med beroende av narkotikaklassade läkemedel
• Uppgifter om var sådan verksamhet bedrivs skall
klart och tydligt framställas i till allmänheten
riktade upplysningsinstanser
• Utökad/förbättrad utbildning i beroendetillstånd
vid lärosätenas grundutbildning för befattningar
som läkare/sjuksköterskor/socionom/psykolog
• Socialstyrelsen bör undersöka om beroendeutbildning på specialistnivåer kan förbättras även
beträffande narkotikaklassade läkemedel
• Läkemedelskommittéer bör fästa särskild vikt vid
riktlinjer för behandling med och uppföljning av
narkotikaklassade läkemedel
• Läkemedelskommittéerna bör under ett år ha
speciell inriktning på beroendeframkallande läkemedels effekter och nackdelar
2.1 Förslagen
I syfte att minska överförskrivning och överkonsumtion av narkotikaklassade läkemedel lämnas ett
antal förslag, vilka nedan presenteras.
• Uppdrag till specialitetsföreningar att formulera
temporära riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel och därtill också lämpliga
förpackningsstorlekar
• Uppdrag till SBU att genomföra en systematisk
kunskapsöversikt rörande
beroendeframkallande läkemedel (bensodiazepiner/
analoger och opioider)
inklusive epidemiologi och behandling
• Nationella riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel bör utformas
av Socialstyrelsen
• Avregistrering av flunitrazepam
• Avregistrering av d-propoxifen
• Författningsreglerad anmälningsskyldighet för
apotekspersonal ifråga om läkare och tandläkare
vars förskrivning av narkotikaklassade läkemedel
kan ifrågasättas
• Reglering av giltighetstid i recept för särskilda
läkemedel bör ändras till: ”gäller en månad från
utfärdandet om inte kortare tid anges här”. Då
särskilda läkemedel även förskrivs via e-recept och
på dosrecept måste även giltighetstiden för dessa ses
över
•Ändra så att recept på narkotikaklassade läkemedel i förteckning IV och V inte får
itereras
• Uppdrag till specialitetsföreningar att rekommendera behandlingslängd vid
korttidsbehandling med narkotikaklassade läkeme-
2. Enligt lagen om läkemedelskommittéer (Lag 1996:1157) ska
det i varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer.
Landstinget bestämmer hur många sådana kommittéer som skall
finnas och vilket organ inom landstinget som skall tillsätta en
kommitté. En läkemedelskommitté skall genom
rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på
annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell
läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommendationerna
skall vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet.
9
Överväganden och förslag
3. Vilka är de narkotikaklassade läkemedlen
och hur fungerar de?
dextropropoxifen- respektive kodeininnehållande
läkemedel såsom Dexofen, Distalgesic, Doleron,
Doloxene och Paraflex comp respektive Citodon,
Kodein, Panocod och Treo comp) samt tramadol
(Nobligan, Tramadol m.fl.).
Bland de starka opioiderna dominerar fentanyl, ketobemidon (Ketogan) samt morfin och oxykodon. Ingen av de svaga opioiderna är narkotikaklassade. Detta gäller även Tramadol. Kodein och
dextropropoxifen är godkända läkemedel men
undantagna från narkotikaklassning (förteckning
III).
Med ”särskilda läkemedel” avses narkotika, anabola
steroider, tillväxthormon och andra läkemedel där
det finns risk för receptförfalskning. I Läkemedelsverkets receptföreskrifter finns en bilaga med
läkemedel som klassas som särskilda läkemedel.
Läkemedelsverket klassar dessutom in narkotika i
förteckningar II-V där II och III endast får förskrivas
för ett uttag medan däremot recept på narkotika
enligt förteckning IV och V får itereras (förskrivas
för att hämtas ut flera gånger av patienten från
samma recept). Bland dessa läkemedel finns huvuddelen av sömn- och lugnande medel samt narkotiska smärtstillande medel (opioider). Generellt gäller
att recept för ”särskilda läkemedel” skall användas
med särskild s.k. förskrivarkod. Förskrivarkod är
endast obligatoriskt vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel.
Enligt föreskrift skall dessa läkemedel ordineras med största försiktighet och ej till okänd
person, enbart till patienter med bekräftad identitet
samt med personnummer och adress. Mängder och
styrka av läkemedlet skall alltid anges med både
siffror och bokstäver på recepten.
Dessa medel är oftast beroendeframkallande;
de kan, särskilt vid långvarigt eller kraftigt bruk,
framkalla ett beroende som ofta är svåravvecklat
och skapar stora medicinska, sociala och ekonomiska problem för såväl individen som hans omgivning.
3.2 Bensodiazepiner och deras
analoger
Alla bensodiazepiner och deras analoger verkar
genom att binda sig till och aktivera det
s.k. GABA-receptorkomplexet i nervceller. GABA
(gamma-aminobutyric acid) är
nervsystemets vanligaste signalämne och har i
princip en dämpande funktion som förklarar bensodiazepinernas lugnande, sömngivande, muskelavslappnande och kramplösande verkan. Mekanismen förklarar även oönskade effekter såsom försämring av minnesfunktion och muskelkoordination, liksom muskelsvaghet, balansstörning och ökad
falltendens. De s.k. bensodiazepin-analogerna är
kemiskt sett inte bensodiazepiner, men verkar via
samma mottagare (receptorer) som bensodiazepiner och har därför samma kvalitativa effekter.
De enskilda bensodiazepinerna och analogerna skiljer sig emellertid avseende tillslagshastighet,
intensitet och varaktighet. Detta gör att vissa medel
är lämpliga som insomningsmedel (snabb och kort
verkan) medan andra är lämpliga som lugnande
medel respektive omsomningsmedel (långsam och/
eller långverkande). Snabbverkande medel ger mer
”kick”-effekt vilket torde främja beroendeutveckling. Kortverkande medel ger därtill kortvariga men
å andra sidan intensivare abstinenssymtom än
långverkande medel. Samtidigt är sannolikt kortverkande medel mindre riskabla i den meningen att
receptorerna endast exponeras för dem under delar
av dygnet, varigenom vanebildningen torde bli
mindre än med långverkande medel.
3.1 Opioider
Opioider är ett samlingsnamn för de i opiumvallmon naturligt förekommande
smärtstillande medlen (opiater, t.ex. kodein och
morfin) och deras syntetiska analoger (t.ex. dextropropoxifen, metadon och tramadol). Samtliga
opioider verkar via samma system; de binder sig till
och aktiverar mottagare (receptorer) i nervsystemet
och minskar därigenom upplevelsen av smärta. De
minskar även känsligheten i andningscentrum,
vilket förklarar deras farlighet vid överdosering. De
har också effekter utanför nervsystemet, bl.a. på
tarmmuskulaturen. Opioiderna har samma kvalitativa effekter men skiljer sig avseende tillslagshastighet, intensitet och varaktighet. De indelas
vanligen i svaga och starka. Till de förra räknas
10
Gruppen av beroendeframkallande bensodiazepiner utgörs huvudsakligen av alprazolam (Xanor m.fl.), diazepam (Stesolid m.fl.), flunitrazepam, lorazepam (Temesta), nitrazepam (Mogadon
m.fl.), oxazepam (Sobril m.fl. ) och triazolam
(Halcion m.fl.)). Analogerna innefattar zaleplon
(Sonata), zolpidem (Stilnoct) och zopiklon (Imovane m.fl.).
11
4. Indikationer för hur bensodiazepiner/
analoger samt opioider skall förskrivas
ligga inom psykiatrisk verksamhet men endast i små
patientgrupper. Beträffande dagliga doser av dessa
läkemedel är man oenig men oftast rekommenderas
relativa låga doser, i alla fall under långtidsbehandling. Bensodiazepiner används också vid somatiska
tillstånd, oftast under sjukhusvård, vilket kan vara
motiverat men ibland kan synas ske alltför slentrianmässigt.
Behandlingsrekommendationerna för bensodiazepiner/analoger är således inte helt accepterade
inom läkarkåren och det synes därför lämpligt och
angeläget att i avvaktan på mer generella riktlinjer
(utgivna av Socialstyrelsen) vissa av specialitetsföreningarna (psykiatri, beroende, invärtesmedicin,
allmänmedicin) snarast formulerar preliminära
riktlinjer för behandling. Det noteras att man inom
riktlinjearbetet på Socialstyrelsen rörande alkohol
och narkotika inte har tagit med området narkotikaklassade läkemedel. Man avvaktar SBU:s genomgång av vetenskaplig litteratur. Detta synes angeläget och bör uppmuntras. Vi föreslår därför att SBU
uppmanas påskynda en genomgång inom området.
Det bör uppmärksammas att det redan nu finns
sådana riktlinjer inom verksamhetsområdet kriminalvårdsmedicin.
Beträffande smärtstillande läkemedel finns
redan nu behandlingsrekommendationer.
Till vilka patienter och hur stora doser bör läkare
skriva ut narkotikaklassade beroendeframkallande
läkemedel? Frågan är inte helt lätt att besvara med
tanke på att det, speciellt när det gäller bensodiazepiner, har rått långvarig oenighet i denna fråga
inom läkarkåren, speciellt inom psykiatrin. Beträffande smärtstillande läkemedel har den tidigare
påtagliga överförskrivningen kraftigt kunnat reduceras och inte minst tack vare engagerade smärtläkare
har situationen här kunnat bringas inom rimlig
kontroll.
Bensodiazepiner (såsom lugnande medel) bör
enligt Svensk psykiatrisk förening (Britt af Sandeberg, vice ordförande) endast förskrivas till patienter med s.k. generella ångestsyndrom och i samband
med krisreaktioner. Samma uppfattning har ordföranden i Svensk förening för beroendemedicin, en
sektion inom Svenska läkarsällskapet (professor
Jörgen Engel). Vid kris eller stressrelaterade akuta
tillstånd eller för akuta sömnproblem bör läkemedelsförskrivning enbart vara kortvarig medan
långvarig behandling kan komma att behövas vid
generella ångestsyndrom. Förutom vid dessa tillstånd används också bensodiazepiner vid behandling av s.k. abstinenssyndrom efter diverse droger
(oftast sjukhusfall) men också vid start av behandling vid svår depression.
Ytterligare indikationer kan möjligen före-
12
5. Är förskrivning av narkotikaklassade
läkemedel ett problem?
nomi och infrastruktur. Slutsatsen är därför att
regeringarna bör hålla tillförsel och konsumtion av
dessa läkemedelsformer under kontroll. För att
undanröja viktiga hälsoproblem men också av rent
ekonomiska skäl bör enbart medicinsk behandling
enligt vetenskap och beprövad erfarenhet få ske.
Arbetsgruppen har diskuterat ytterligare
internationella utblickar förutom jämförelser inom
Norden. Man har dock bedömt att sådana jämförelser mellan länderna är svåra att genomföra och
uppgifterna sällan är jämförbara. Jämförelserna kan
därför riskera att ge fler frågor än svar.
5.1 Inledning – internationell
utblick
I en rapport från FN:s narkotikakontrollorgan
International Narcotics Control Board (INCB)3,
diskuteras överkonsumtion av internationellt
kontrollerade droger. Ett uttalat missbruk av droger
såsom bensodiazepiner föreligger i många länder
och bedömes erfordra motåtgärder.
Jämförelse av försäljningsdata mellan länder och
regioner anses av INCB vara en användbar indikator
för att upptäcka skillnader i konsumtionsnivå
liksom också ovanliga trender som fordrar uppmärksamhet. Man pekar på stora och kvarstående
skillnader i konsumtionsnivåer mellan USA och
Europa. Medan konsumtion av amfetamin och
liknande preparat är betydligt högre i USA än i
Europa är konsumtionen av lugnande/ångestdämpande och sömnmedel av s.k. bensodiazepintyp
betydligt högre i europeiska länder (i medeltal tre
gånger högre än i USA). Även mellan europeiska
länder finns det stora skillnader. I Frankrike var
exempelvis konsumtionen av dessa typer av mediciner bland de högsta i Europa, i medeltal mer än
dubbelt så stor som i Tyskland och Norge. Regleringar har dock successivt reducerat bensodiazepinkonsumtionen till en mer rationell nivå. Enligt
rapporten beräknar man att upp till 4 % av befolkningen i många utvecklade länder är regelbundna
långtidskonsumenter av dessa typer av läkemedel.
En avsevärd del av dessa patienter (upp till 70 %)
rapporteras lida av sociala bekymmer snarare än av
verkliga mentala eller fysiska sjukdomstillstånd.
Anmärkningsvärt är också att i somliga länder 1/4 1/3 av alla patienter uppges ha förskrivits sådana
läkemedel utan diagnos av psykiatrisk eller somatisk
sjukdom.
Att använda dessa läkemedel liksom att
överhuvudtaget acceptera tabletter för att ändra
beteende synes enligt INCB ha blivit alltmer socialt
accepterat. Till detta kommer en ökande ”självbehandlingskultur”. Det framstår därför inte som
ovanligt i många utvecklade länder att förändra
sinneslägen och beteenden genom att inta läkemedel. Förutom individuella problem innebär denna
trend också en avsevärd börda för nationell eko-
5.2 Bruk/missbruk av narkotikaklassade
läkemedel i Sverige
I Sverige förefaller narkotiska läkemedel missbrukas
i allt större omfattning och det synes förekomma en
betydande mängd narkotiska läkemedel på den
illegala marknaden. Även om den senares omfattning är svår att precisera talas det dock om en
ökning senare år. En stor del av de narkotiska
läkemedlen insmugglas via illegala marknader men
även stölder från apotek, receptförfalskning och
liknande förekommer. Vidare tycks handeln med
psykofarmaka via Internet öka påtagligt men helt
utanför samhällets påverkan eller kontroll. Läkarförskrivna narkotiska preparat återfinns också bland
missbrukare. Även om läkare som överförskriver
narkotiska preparat utgör en försvinnande liten del
av läkarkåren kan betydande mängder narkotiska
preparat sannolikt tillföras den illegala marknaden
på detta sätt. Omsättningen på den illegala marknaden kan också förklaras av att missbrukare, men
även andra, vänder sig till flera läkare, som ovetande
om varandra förskriver normala doser.
För Sverige gäller således att man idag inte
vet hur stort problemet är och på grund av detta
inte heller vilka åtgärder som kan förbättra situationen. Socialstyrelsen bedrev för några år sedan ett
projekt kallat ”Överförskrivande läkare” med syfte
att öka tillsyn och information kring överförskrivningsproblematiken4. Rekommendationerna
blev att:
• minska tillgången på läkarförskrivna läkemedel
med risk för beroende
• höja medvetenheten hos förskrivare angående av
restriktivitet vid all förskrivning
• bidra till en skärpning av indikationen för förskrivning av aktuella läkemedel
• effektivisera tillsynen av överförskrivare vilket i
Report 2000 INCB, United Nations
Projektrapport ”Överförskrivande läkare”, Socialstyrelsen,
Regionala tillsynsenheten, Malmö, 2001
3
4
13
av befolkningen regelbundna konsumenter av
bensodiazepiner. Av de patienter som första gången
fått ett recept hade ca 15 % regelbundet uttag med
konventionell dosering fem år senare medan 1 %
hade regelbundet uttag med förhöjda doser efter lika
många år.
I den s.k. Tierpsundersökningen7 8studerades
och följdes en befolkning på omkring 20 000 individer under upp till tretton år. Undersökningen
påbörjades 1976 varvid 561 individer > 15 års ålder
med bensodiazepinkonsumtion identifierades och
följdes. Nästan 70 % hade fortsatt konsumtion
under ett år och 56 % under en tvåårsperiod. En
tredjedel hade en fortsatt långtidsanvändning under
åtta år. Vid uppföljning efter tretton år användes
sådana medel fortfarande av en fjärdedel av dem som
började använda bensodiazepiner 1976. Anmärkningsvärt är också att dessa långtidsbehandlade
patienter använde både lugnande medel och sömnmedel och ofta hade kontakt med fler än en läkare
för förskrivning av dessa läkemedel. Ålder och höga
doser vid behandlingens början var av betydelse för
långtidskonsumtion av bensodiazepiner.
I en rapport från Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI)9 analyserades användningen
(utköp från apotek) av bensodiazepiner och analoger
i två olika landstingsområden med 46 kommuner.
Användningen ökade med åldern och var vanligare
hos kvinnor än hos män. Påtagliga skillnader framkom mellan kommunerna. Skillnaderna kunde inte
hänföras till olikhet i psykisk eller somatisk sjuklighet eller socioekonomiska förhållanden. Socioekonomiska faktorer var t.o.m. motsatt relaterade till
användningen i de två landstingen. Skillnaderna i
användningen bedömdes därför främst bero på olika
attityder och vanor hos förskrivarna.
I samma undersökning studerades via en enkät
till patienter med förnyade recept på dessa läkemedel
om dessa patienter upplevt beroende av bensodiazepiner och/eller analoger. Tre av fyra patienter
uppgav sig ha stått på sådana läkemedel i mer än ett
år och var tredje över fem år. Flertalet (ca 60 %)
hade försökt avsluta behandlingen utan att ha lyckats
och ungefär lika många ansåg sig vara beroende.
Slutsatsen av studien blev att risken för uppkomst av
beroende av bensodiazepiner och/eller analoger var
stor så snart medicinering var annat än tillfällig. Den
väsentliga styrfaktorn var själva medicineringen och
dess längd och inte socioekonomiska eller andra
faktorer.
Tidigare studier i Malmö och Helsingborg10 11
tydde på att ett litet antal läkare tenderade att vara så
frikostiga med förskrivning av lugnande medel och
sömnmedel att det påtagligt drev upp användningen i
dessa städer. Således stod i Helsingborg 2,5 % av
läkarna för 30 % av bensodiazepinförskrivningen.
sin tur bör kunna bidra till att minska nyrekryteringen till missbruk, minska beroende av läkemedel
och minska läkemedelskostnaderna”
I detta projekt gjordes ett försök att uppskatta
antalet läkare som förskrev narkotikaklassade
läkemedel och andra beroendeframkallande preparat i en sådan omfattning att deras behörighet starkt
måste ifrågasättas. Det gjordes också ett försök att
beräkna de totala kostnaderna för överförskrivningarna. Slutsatsen var att det rörde sig om i
huvudsak äldre manliga läkare, ofta med privatpraktik. Man beräknade att många av dessa kunde
förskriva ett stort antal recept på dessa läkemedelsformer. En stor spridningseffekt förelåg. Bakgrunden
kunde vara ålder/sjukdom eller allmänt oförstånd
men inte sällan rent ekonomiska motiv. Tillsammans med beskrivningar av olika fall togs också upp
en diskussion om hur många läkare i riket som
kunde tänkas förskriva på ett närmast kriminellt
sätt. Man uppskattade att det rörde sig om ca 240
läkare i riket, vilka beräknades kunna åstadkomma
samhällsskador motsvarande ca 150 miljoner kronor
per år.
I ett regionalt vårdprogram rörande läkemedelsberoende (Stockholms läns landsting 2002)5
omfattande lugnande medel, sömnmedel och
smärtstillande medel anges siffror för antal läkemedelsberoende i Sverige till mellan 80.000 och
200.000. Siffrorna hänvisar dock i huvudsak till
lugnande medel och sömnmedel och anges också av
författarna vara oprecisa.
RFHL har bedömt att ett stort antal individer
kan vara beroende av lugnande medel och sömnmedel i Sverige.
Enligt den s.k. Jämtlandsstudien6 är ca 2,5 %
5
Regionalt vårdprogram. Läkemedelsberoende. Lugnande
mediciner, sömnmedel och smärtstillande läkemedel.
Stockholms läns landsting, 2002
6
Boethius G. & Westerholm B. Hur mycket kan vi veta om
psykofarmakaförbrukning? Läkartidningen 1979:76: s 41
7
D. Isacson, K. Carsjö, U. Bergman and J.L. Blackburn: Longterm use of benzodiazepines in a Swedish community: An
eight-year follow-up. J Clin Epidemiol, vol 45. No. 4, pp. 429436, 1992
8
D. Isacson: Long-term benzodiazepine use: Factors of
importance and the development of individual use patterns over
time – A 13-year follow-up in a Swedish community. Soc Sci
Med, vol 44, No. 12, pp. 1871-1880, 1997
9
Melander A, Johansen F, Lindahl S-O, Lithman T, Merlo J,
Noreen D, Peterson G, Svensson C, Lindberg G.
Bensodiazepiner och deras analoger. Användning – Beroende –
Styrfaktorer. NEPI-rapport i samverkan med Centrala
Läkemedelskommittén i Jönköpings län och Läkemedelsrådet i
Skåne. 2002; ISBN 91-8627-499-6 (kan beställas via
www.swepharm.se)
10
Melander A, Henricson K, Stenberg P, Löwenhielm P,
Malmvik J, Sternebring B, Kaij L, Bergdahl U,: Anxiolyticdrugs: Relations between prescribing, abuse and suicide. Eur J
Clin Pharmacol, 41:525-529, 1991
11
Ekedahl A, Lidbeck J, Lithman T, Noreen D, Melander A:
Benzodiazepine prescribe patterns in a high prescribing
Scandinavian community. Eur J Clin Pharmacol, 44:141-146,
1993
14
5.3 Användning av bensodiazepiner/analoger och
opioider i Danmark, Finland, Norge och Sverige,
en jämförelse12
Användning av beroendeframkallande lugnande medel
och sömnmedel i Danmark, Finland, Norge och Sverige
2003
Apotekens försäljning är ett mått på användning av
läkemedel. En uppskattning av den faktiska användningen av läkemedel kan erhållas genom de statistiska uppgifter om apotekens försäljning av läkemedel som finns tillgängliga i Danmark, Finland, Norge
och Sverige. Statistiken redovisar försäljningen i s.k.
Definierade Dagliga Doser (DDD). En DDD har
fastställts för varje befintligt läkemedel och utgör en
teknisk jämförelseenhet i analogi med meter, gram
och volt m fl. DDD-begreppet möjliggör jämförelser av sålda mängder/volymer mellan olika geografiska områden och över tid. För jämförelser används
vanligen antalet DDD per 1000 invånare per dag
(DDD/TID). Fortsättningsvis är användning liktydigt med försäljning, uttryckt i DDD/TID.
DDD/TID
35
30
25
20
15
10
5
0
bzd-anx
Danmark
bzd-hyp
Finland
Norge
bzd-ana
Sverige
Fig 2
5.3.2 Användning av opioider i Danmark, Finland,
Norge och Sverige
5.3.1 Användning av bensodiazepiner och deras
analoger i Danmark, Finland, Norge och Sverige
Användningen av opioider år 2003 var högst i
Sverige (drygt 20 DDD/TID), något lägre i Danmark och Norge (knappt 20 DDD/TID) och lägst i
Finland (knappt 15 DDD/TID), alltså omvänt mot
användningen av bensodiazepiner och deras analoger (fig 3). Att Sverige hade den totalt högsta
användningen berodde på en särskilt hög användning av d-propoxifen och kodein.
Den samlade användningen av bensodiazepiner och
deras analoger år 2003 var omkring 50 % större i
Finland (drygt 90 DDD/TID) än i Danmark och
Norge (drygt 60 DDD/TID) och Sverige (knappt
60 DDD/TID) (fig. 1). Finland hade också den
högsta användningen såväl av anxiolytiska (lugnande; på fig 2: bzd-anx) och hypnotiska (sömnfrämjande; på fig 2: bzd-hyp) bensodiazepiner som
av analogerna (på fig 2: bzd-ana. Sverige hade en
betydligt lägre användning av anxiolytiska bensodiazepiner än både Finland, Norge och Danmark,
medan Finlands, Sveriges och Norges andel av de
dyra analogerna var större än Danmarks (fig 2). Det
finns inga uppgifter som belyser huruvida den högre
användningen i Finland speglar en högre grad av
bensodiazepinberoende där.
Användning av beroendeframkallande smärtstillande
medel i Danmark, Finland , Norge och Sverige 2003
DDD/TID
25
20
15
10
5
Användning av beroendeframkallande lugnande medel
och sömnmedel i Danmark, Finland, Norge
och Sverige 2003
0
opioider totalt
Danmark
Finland
Norge
Sverige
DDD/TID
Fig 3
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
D-propoxifen användes i mycket ringa
omfattning i både Danmark, Finland och Norge
men betydligt mer i Sverige (fig 4; DXP= d-propoxifen). Kodeinanvändningen var i Finland och
Sverige två gånger högre än i Danmark och för
Norge tre gånger så hög. Å andra sidan hade Danmark en betydligt högre användning av starka
opioider än både Sverige, Norge och Finland, och
även Danmarks användning av tramadol var högre
totalt
Danmark
Finland
Norge
Sverige
Fig 1
12
Data från Nepi och Apoteket AB
15
recept; 30 % av paracetamol (NAPA), ibuprofen
och acetylsalicylsyra (ASA) på receptfri basis
(OTC), och cirka 20 % av de senare på recept (i
huvudsak paracetamol).
än i de tre andra länderna även om nivån i Sverige
låg nära Danmarks. Det finns inga uppgifter som
kan belysa om dessa skillnader speglar skillnader i
opioidberoende.
Användning av beroendeframkallande smärtstillande
medel i Danmark, Finland, Norge och Sverige 2003
Försäljningsvolym av alla lugnande medel och sömnmedel i
Sverige 2000-2003 (DDD/TID)
DDD/TID
14
DDD/TID
70
12
10
60
8
50
6
40
4
30
2
20
0
DXP
kodein
Danmark
tramadol
Finland
Norge
10
starka op
0
Sverige
2000
2001
bzd
Fig 4
2002
bzd-ana
klomet
2003
icke bero
Fig 5
5.3.3 Högre användning av bensodiazepiner och
analoger än av opioider i samtliga länder
I alla fyra länderna var användningen av bensodiazepiner och analoger betydligt högre än av
opioider; användningen av de förra var mer än 6
gånger högre i Finland, drygt 3 gånger högre i
Danmark och Norge och knappt 3 gånger högre i
Sverige (jämför fig 1 och 3). Huruvida dessa skillnader främst kan hänföras till skillnader i andelen
användare, i behandlingstidernas längd eller i
genomsnittliga doser är inte bekant.
Försäljningsvolym av alla analgetika, både receptfritt
(OTC) och på recept (Rx) 2000-2003 (DDD/TID)
DDD/TID
140
120
100
80
60
40
20
0
2000
2001
2002
OTC (ASA+NAPA+ibuprofen)
Rx NSAID+coxiber
5.4 Användning i Sverige av bensodiazepiner/
analoger och opioider13
2003
Rx ASA+NAPA
Rx svaga opioider
(DXP+kodein+tramadol)
Rx starka opioider
Fig 6
5.4.1 Kvoten beroende-/icke beroendeframkallande
medel mycket större för sömn och lugnande medel
än för smärtstillande medel
5.4.2 Var 20:e resp. var 50:e individ i Sverige tar
varje dag en DDD sömn- eller lugnande medel resp.
smärtstillande medel av beroendeframkallande slag
Användningen av lugnande medel och sömnmedel
var ganska stabil under perioden 2000-2003, och
större delen, cirka 75 %, har utgjorts av bensodiazepiner och deras analoger samt klometiazol
(Heminevrin; på fig 5: klomet), ett lugnande medel
som mest användes för att behandla abstinensbesvär
efter hög alkoholkonsumtion (fig 5). Till skillnad
från detta har endast cirka 20 % av användningen av
smärtstillande medel utgjorts av opioider, i huvudsak svaga sådana (fig 6). Omkring 30 % av användningen utgjordes av NSAID (inklusive coxiber) på
13
Som framgår av tidigare nämnda data och som visas
i fig 7 tar statistiskt sett varje dag var 20:e svensk en
DDD av ett beroendeframkallande sömn- eller
lugnande medel och var 50:e ett beroendeframkallande smärtstillande medel. Man bör observera att
siffrorna är baserade på hela befolkningen, således
även individer under 15 års ålder. Som framgår
nedan ökar användningen starkt med stigande ålder,
och kvinnor använder mer än män.
Data från Nepi och Apoteket AB
16
Ålder- och könsfördelning av hypnotiska bensodiazepiner
2003
Narkotiska lugnande medel och sömnmedel:
DDD/TID
80
50 DDD/TID: var 20:e svensk tar varje dag 1 DDD
70
75 % av alla använda sömn- och lugnande medel är
narkotiska
60
50
40
Narkotiska smärtstillande medel:
30
20
20 DDD/TID: var 50:e svensk tar varje dag 1 DDD
10
0
15-44
20 % av alla använda smärtstillande medel är
narkotiska
45-64
65-74
75-84
Män
Fig 7
85+
Kvinnor
Fig 10
5.4.5 Påtagliga geografiska skillnader i
användningen av sömn- och lugnande medel
5.4.3 Sömnmedlen, främst analoger dominerar
Cirka 50 % av hela användningen av bensodiazepiner utgjordes av analoger (fig 8). Av de cirka 30
% som utgjordes av lugnande bensodiazepiner
dominerade diazepam, oxazepam och alprazolam.
Av bensodiazepinerna avsedda som sömnmedel
utgjorde flunitrazepam nära 60 % av hela volymen,
och nitrazepam i stort sett resten. Bland analogerna
dominerade på samma sätt två preparat, zopiklon
med nästan 60 % och zolpidem med nästan 40 %.
Fig 11 visar variationen mellan Sveriges län i användningen av anxiolytiska och hypnotiska bensodiazepiner samt av analogerna. Användningen var
nästan dubbelt så hög i Jönköpings, Kronobergs och
Västra Götalands län som i Norrbottens, Örebro
och Sörmlands län både före och efter åldersstandardiseringen. Den senare medförde endast
marginella förändringar; mest märkbart var att
Jönköpings och Kronobergs län hade något högre
användning än Västra Götaland före, men något
lägre användning efter åldersstandardiseringen.
Relativ försäljningsvolym (%) av beroendeframallande
lugnande medel och sömnmedel 2000-2003
% DDD/TID
100%
80%
Länsfördelning av bensodiazepiner och –analoger 2003
60%
DDD/TID
40%
70
20%
60
50
0%
2000
2001
bzd-anx
bzd-hyp
2002
bzd-ana
2003
40
klomet
30
20
Fig 8
10
0
A
C
D
E
F
G
H
I
K
M
bxd-anx
5.4.4 Högre användning av sömn- och lugnande
medel hos äldre och hos kvinnor
N
O
S
bzd-hyp
T
U
W
X
Y
Z AC BD
Sve
bzd-ana
Fig 11
För såväl lugnande medel som sömnmedel steg
användningen kraftigt med stigande ålder, och i
samtliga åldrar utom de yngsta var användningen
högre bland kvinnor än bland män (fig 9 och 10).
Fig 12 visar motsvarande variation mellan de större
universitets- och högskolestäderna i Sverige. Användningen var ungefär dubbelt så hög i Jönköping
och Göteborg som i Örebro både före och efter
åldersstandardiseringen. Den enda nämnvärda
förändringen efter ålders-standardiseringen var att
användningen då blev högre i de studentdominerade städerna Lund och Umeå.
17
5.4.7 Låg användning av metadon och buprenorfin
Användningen av metadon och buprenorfin (Subutex), i huvudsak för abstinensbehandling och
läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende,
utgjorde en mycket liten andel bland de starka
opioiderna. Under perioden 2000-2003 skedde
emellertid en påtaglig förskjutning i användningen,
från metadon till buprenorfin.
Försäljningsvolym av bensodiazepiner och -analoger 2003
i vissa större städer
DDD/TID
80
70
60
50
bzd-ana
bzd-hyp
bzd-anx
40
30
20
10
5.4.8 Högre användning av opioider hos äldre och
kvinnor
0
St
Gö Ma Lu Up Li
Jö
Vä Ör Um
Sve
Fig 12
Användningen av opioider ökade med stigande
ålder (fig 14). Användningen av d-propoxifen och
tramadol följde också dessa mönster men det gjorde
inte kodein, som användes mest av medelålders
individer (fig 15). För samtliga tre medel gällde
dock, liksom för bensodiazepiner och deras analoger, att användningen var högre hos kvinnor i
samtliga åldrar.
5.4.6 Svaga opioider mycket mer använda än
starka
Som framkommit ovan var användningen av opioider betydligt lägre än av bensodiazepiner och deras
analoger och användningen av starka opioider i sin
tur mycket lägre än den av svaga sådana. Omkring
90 % av opioidanvändningen i Sverige under
perioden 2000-2003 utgjordes av de tre svaga
opioiderna kodein, d-propoxifen och tramadol (fig
13). Användningen av kodein låg relativt oförändrad
kring 40 % medan användningen av d-propoxifen
sjönk från 35 % till 20 % och tramadolanvändningen ökade från drygt 10 % till 25 %. Under
samma tid ökade användningen av starka opioider
marginellt, från knappt 10 % till drygt 12 %. Bland
dessa dominerade fentanyl, morfin, ketobemidon
och oxykodon. En mindre förskjutning i användningen skedde från morfin och ketobemidon till
fentanyl och oxykodon.
Ålder- och könsfördelning av opioidförsäljning 2003
DDD/TID
120
100
80
60
40
20
0
15-44
45-64
65-74
Män
75-84
85+
Kvinnor
Fig 14
Relativ försäljningsvolym (%) av opioider 2000-2003
Ålder- och könsfördelning av kodeinförsäljning 2003
% DDD/TID
DDD/TID
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2000
2001
kodein
DXP
2002
tramadol
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2003
starka opioider
15-44
Fig 13
45-64
65-74
Män
Fig 15
18
75-84
Kvinnor
85+
5.4.9 Måttliga geografiska skillnader i
opioidanvändningen
5.4.10 Alltför omfattande användning av stora
förpackningar
Till skillnad från användningen av bensodiazepiner
och deras analoger varierade den samlade opioidanvändningen ganska litet mellan de olika länen,
och detta gällde såväl före (fig 16) som efter åldersstandardisering. Den lägsta användningen var cirka
20 DDD/TID och den högsta cirka 25 DDD/TID.
Vissa skillnader kunde ses i länens användning av
kodein, d-propoxifen och tramadol, men den
sammantagna användningen av dessa tre svaga
opioider skilde sig inte påtagligt. Mellan de större
universitets- och högskolestäderna fanns en något
större skillnad än mellan länen i användningen av de
tre svaga opioiderna. Göteborg och Malmö hade
den högsta användningen medan Umeå och Lund
hade den lägsta, en skillnad som dock minskade
något efter åldersstandardisering.
Under en lång följd av år har omkring 75 % av alla
förpackningar av bensodiazepiner varit sådana som
innehåller 100 tabletter. Detta har varit förhållandet
även under de allra senaste åren (fig 17).
Länsfördelning av opioidförsäljningen 2003
DDD/TID
30
25
20
15
10
5
0
A C D E F G H I K M N O S
T U W X Y Z ACBD
Sve
Fig 16
19
Relativ försäljningsvolym (%) av olika förpackningar av bensodiazepiner
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
<50 t abl
1994
1995
50 t abl
Fig 17
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
100 t abl
analoger. Särskilt äldre individer är känsligare för
dessa medels negativa effekter (förvirring, minskad
mental och social funktion samt ökad risk för fall
med skelettskador) och de utsöndrar dem långsammare. De förskrivs också andra typer av läkemedel
som kan förstärka dessa negativa effekter.
Kombination med alkohol är ett särskilt
problem, mest hos yngre individer som kan reagera
paradoxalt med ökad benägenhet för våld och
kriminella handlingar – detta synes främst gälla
flunitrazepam.18 Det mycket snabba upptaget från
tarmen av flunitrazepam bidrar till medlets kraftiga
avhämmande effekter och detta läkemedel har fått en
omfattande användning bland etablerade missbrukare
också för att förstärka effekten av anabola steroider
och heroin. Flunitrazepam har använts som s.k.
våldtäktsdrog och är förbjudet i USA. Då problemen
och riskerna med detta medel vida överstiger den
terapeutiska nyttan är det arbetsgruppens mening att
flunitrazepam bör avregistreras.
Försäljningen av beroendeframkallande
narkotiska smärtstillande medel (opioider) är lägre
än av bensodiazepiner och varierade också i mindre
utsträckning. Medlen är emellertid snabbt vanebildande, och de medför också en påtaglig risk för
andningsstillestånd. Detta gäller inte minst dpropoxifen som bidragit till ett stort antal dödsfall,
särskilt i kombination med alkohol. Användningen
av detta medel är betydligt högre i Sverige än i
Danmark, Finland och Norge, även om en påtaglig
minskning har skett. Det bör påpekas att medlet
nyligen förbjudits i Storbritannien. Arbetsgruppen
5.4.11 Kommentarer
Försäljningen av beroendeframkallande, narkotikaklassade läkemedel synes enligt dessa data (NEPI
och Apoteket AB) vara omfattande i både Danmark, Finland, Norge och Sverige, speciellt av
bensodiazepiner och deras analoger. Detta är
anmärkningsvärt med hänsyn till den påtagliga
risken för vanebildning och ett flertal allvarliga
psykiska, fysiska, sociala och även ekonomiska
konsekvenser, inte minst hos äldre personer.14 15
Användningen av dessa medel varierar dessutom i
så hög grad både mellan och inom dessa länder att
det knappast kan betingas av rationella medicinska
skäl. Det har påpekats tidigare16 17att variationerna
knappast betingas av socioekonomiska skillnader
utan främst kan hänföras till varierande förskrivningsvanor hos läkare.
Det finns anledning att eftersträva en kraftigt
minskad användning av bensodiazepiner och deras
Lucki, Rickels K, Geller M. Chronic use of benzodiazepines
and psychomotor and cognitive test performance.
Psychopharmacology 1986; 88:426-433.
15
Larson EB, Kukull WA, Buchner D et al. Adverse drug
reactions associated with global cognitive impairment in
elderly persons. Ann Int Med 1987; 107: 169-173.
16
Holme Hansen E. Sovemedicin og nervemedicin. Brug,
afhaengighed og intervention (1997). Laegemiddelstyrelsen i
Danmark.
17
Se fotnot 9
18
Basläkemedel inom kriminalvården 2003-2006. Kommittén
för kriminalvårdsmedicin. Kriminalvårdsstyrelsen
14
20
Tabell I
INPART-STUDIEN
Kvinnor
Åldersgrupp
20 – 25 år
26 – 40 år
41 – 55 år
56 – 64 år
Av samtliga (5 798)
Män
Åldersgrupp
20 – 25 år
26 – 40 år
41 – 55 år
56 – 64 år
Av samtliga (4 645)
Smärtstillande läkemedel % (antal)
0.7 (5)
3.2 (70)
5.7 (116)
5.8 (52)
n (total) = 243
4%
Lugnande läkemedel/sömnmedel % (antal)
0.6 (4)
2.2 (47)
5.4 (109)
8.5 (76)
n (total) = 236
4%
Smärtstillande läkemedel % (antal)
3.9 (21)
1.7 (29)
2.4 (39)
2.5 (20)
n (total) = 109
2%
Lugnande läkemedel/sömnmedel % (antal)
0.9 (15)
2.7 (46)
3.1 (50)
4.9 (39)
n (total) = 140
2%
anser därför att det bör förbjudas också i Sverige.
Även kodein, vars effekter betingas av en omvandling till morfin i en omfattning som varierar starkt
mellan olika individer, medför påtagliga risker för
missbruk, vilket påvisas i bl.a. Malmö där användningen liksom i Göteborg varit särskilt hög.19 Användningen av kodein borde minska, men någon
sådan nedgång i konsumtionen har hittills inte skett.
Huruvida tramadol, vars användning ökar, är mindre
riskabelt än kodein är ännu oklart.
män). Av dem som inte besvarade formuläret kunde
285 personer inte lokaliseras. Svarsbortfallet var
högre bland personer med sämre ekonomi (lägre
inkomst, ekonomiskt bistånd, arbetslöshetskassa och
kontant arbetsmarknadsstöd), lägre utbildning och
som hade sitt ursprung utanför Sverige. Även
individer med förtidspension pga. psykiska störningar och/eller de som hade vårdats inom slutenvård pga. psykos hade ett större bortfall. Data
rörande uppgiven konsumtion av smärtstillande
tabletter och bensodiazepiner/analoger för män och
kvinnor i olika ålderskategorier finns redovisade i
tabell I. Det bör noteras att under rubriken smärtstillande tabletter inkluderas även svaga icke beroendeframkallande analgetika.
Som framgår av tabellen ökar konsumtionen
hos kvinnor mer än hos män med åldern. Undantag
gäller män som uppger värkproblem, där äldre män
har dubbelt så hög konsumtion av smärtstillande
läkemedel som kvinnor. Anmärkningsvärt är för
övrigt också att kvinnor i högre åldrar har en
mycket hög konsumtion av bensodiazepiner vid
nervösa besvär och/eller psykisk sjukdom. Individernas rapporterade konsumtion av lugnande medel
ligger något under försäljningssiffror för antal
DDD/TID (se s. 16) Motsvarande konsumtionssiffror för smärtstillande läkemedel, med hänsyn
taget till att svaga smärtstillande läkemedel medtagits, torde i stort överensstämma med nationella
5.5 Hälso- och sjukvårdens verksamhet 2004.
Sveriges officiella statistik – Socialstyrelsen
Ur denna statistik kan enbart erhållas antal patienter utskrivna från sjukhusvård (kvinnor respektive
män) med fördelning på antal vårdtillfällen under
året. Diagnoserna ”psykisk störning eller beteendestörning orsakade av psykoaktiva droger” innefattar
såväl de här aktuella narkotikaklassade läkemedlen
som illegala droger. Vid diskussion med EPC,
Socialstyrelsen (Måns Rosén) framhålles att dessa
data inte ger någon bild av antal patienter som
vårdats för s.k. nedtrappning av opioider eller
bensodiazepiner/analoger. Generellt är också
mörkertalet stort eftersom de många diagnoserna av
blandmissbruk gör bilden oklar.
5.6 INPART- studien20
Henricson K, Carlsten A, Ranstam J, Rametstetiner G,
Stenberg P, Wessling A, Melander A. Utilisation of codein and
propoxyphene: Geographic and demographic variations in
prescribing, prescriber and recipient categories. Eur J Clin
Pharmacol 1999;55:605-611.
20
PART står för Psykisk kälsa, Arbete och relationer.
21
T Hällström et al
19
Denna befolkningsstudies första fas genomfördes
våren 1998-2000 i Stockholms län.21 Enkäten
utsändes till knappt 20 000 (19 744) slumpmässigt
utvalda svenska medborgare i åldern 20-64 år. 10
443 besvarade formuläret (5 798 kvinnor och 4 645
21
försäljningssiffror för antal DDD/TID. Det bör dock
ihågkommas att bortfallet i denna studie är strax
under 50 %. En högre konsumtionsnivå hos individer som ej besvarat enkäterna torde vara sannolik.
Sammanfattningsvis stöder dock konsumtionssiffrorna i INPART-studien de tidigare statistiska
uppgifterna om apotekens försäljning av läkemedel
i Sverige (se s. 16).
tika eller illegalt använder narkotika dagligen eller
så gott som dagligen, oavsett intagningssätt. Antalet
etablerade missbrukare är svårt att beräkna men en
i dag ofta använd uppskattning är att det i Sverige
finns omkring 28 000. Ofta används nämnda
uppskattning för att beskriva antalet personer som
är beroende av narkotiska preparat. Även om ovan
beskrivna data avseende uppskattning av antalet
personer som är beroende av narkotiska läkemedel
är osäker, förtjänar det att framhållas – oaktat att
många dagliganvändare av narkotiska läkemedel
naturligtvis inte kan hänföras till kategorin etablerade missbrukare – att antalet personer som är
beroende av narkotiska preparat, illegala och
lagligen förskrivna, är väsentligt högre än 28 000.
Även om mycket få läkare ägnar sig åt direkt
och olaglig överförskrivning av narkotikaklassade
preparat tyder siffrorna på att en alltför stor förskrivning sker generellt inom läkarkåren. Förklaringar till dessa höga förskrivningstal kan vara
patienternas uttalade önskan att erhålla sådana
läkemedel men också möjligen en bristande diagnostik eller alternativt en attityd till förskrivning
som inte synes helt adekvat. Ett synsätt kan möjligen ha utvecklats inom läkarkåren att dessa läkemedel är ofarliga och att potentialen för beroende är
tämligen ringa. Det faktum att många patienter
redan idag behandlas för beroende av dessa läkemedel inom hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten men även får hjälp inom frivilligverksamheter talar dock i en annan riktning. Även patienternas uppfattning att de faktiskt är beroende och ej
kan avsluta en långvarig behandling, speciellt med
bensodiazepiner, antyder ett stort och bekymmersamt problem.
5.7 Slutsatser och förslag
Tillgängliga försäljningsdata från apotek liksom
konsumtionsdata från patientstudier talar för att
konsumtionen av narkotikaklassade läkemedel av
bensodiazepin/analogtyp i Sverige är hög, även om
volymen är lägre än i Finland. Det bör, som påpekas
i inledningen, observeras att konsumtionen är
betydligt högre i Europa än i USA. Det bör också
noteras att Danmark framgångsrikt minskat sin
tidigare mycket höga användning av bensodiazepiner, vilket visar att det går att påverka konsumtionen. Det visar också tidigare erfarenheter från
Malmö avseende bensodiazepinernas föregångare
barbituraterna. Liknande aktiviteter pågår i Jönköpings län.
Att förskrivningen skiljer mellan olika geografiska regioner och att socioekonomiska och/eller
sjukdomsfaktorer inte synes förklara konsumtionsskillnaderna talar också enligt arbetsgruppens
bedömning för att förskrivning av dessa läkemedel
är för hög, vilket också INCB antyder. Att statistiskt
var 20:e individ använder bensodiazepiner/analoger
dagligen innebär att ca en halv miljon individer i
Sverige samtidigt nyttjar denna typ av beroendeframkallande läkemedel. Siffran är lägre för opioider
innebärande ca 175 000 – 200 000 individer. De
senare siffrorna talar sannolikt för att smärtbehandlingen i Sverige är effektivare än behandlingen för
kris/sömnstörning/ångesttillstånd. Idealet vore att
ställa dessa siffror i relation till sjuklighetssiffor
inom hälso- och sjukvården. Sådana relationer har
dock varit svåra att få fram och att värdera. Arbetsgruppen anser emellertid att, med tanke på att båda
dessa läkemedelsgrupper har en måttlig till ibland
kraftig potential för beroendeutveckling, de totala
siffrorna är anmärkningsvärt höga.
Med etablerade eller tunga narkotikamissbrukare avses allmänt dem som illegalt injicerar narko-
Förslag
• Uppdrag till specialitetsföreningar att formulera
temporära riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel och därtill också lämpliga
förpackningsstorlekar
• Uppdrag till SBU att genomföra en systematisk
kunskapsöversikt rörande beroendeframkallande
läkemedel (bensodiazepiner/analoger och opioider)
inklusive epidemiologi och behandling
• Nationella riktlinjer för användning av narkotikaklassade läkemedel bör utformas av Socialstyrelsen
• Avregistrering av flunitrazepam
• Avregistrering av d-propoxifen
22
6. Överförskrivning av narkotikaklassade
läkemedel som för till disciplinåtgärder och/
eller inskränkningar i förskrivningsrätt/
behörighet och eventuellt till åtal
på åtgärder samt anmälan till HSAN22 gjordes i
drygt 40 % av fallen. 10-20 % av yrkesutövarna har,
såvitt framgår av akterna i diariet, tidigare varit
föremål för anmälan och blivit granskade av Socialstyrelsen.
Enligt Socialstyrelsens tillsynsenhet är i
medeltal 6 á 7 läkare per år föremål för olika
former av disciplinära åtgärder och/eller inskränkningar i behörighet och förskrivningsrätt.
Arbetsgruppen har tagit del av ovanstående
material, som stämmer väl överens med flera
studier (se t.ex. fotnot 8 och 9) och likaså med egna
erfarenheter bland gruppens medlemmar. Exempelvis har ordföranden, som överläkare vid en beroendeenhet i Göteborgsregionen, från flera olika
patienter erhållit kunskap om att ca 20 läkare i
Göteborgsområdet finns ”listade” som villiga att
förskriva narkotikaklassade läkemedel. Dessa kan då
uppringas per mobiltelefon för kontakt antingen via
en speciell lägenhet utanför läkarens egen bostad/
mottagning eller direkt på staden (i ett fall direkt
utanför universitetsbyggnaden i Göteborg).
Även om siffrorna på antal gravt överförskrivande läkare är svårskattade synes det inte helt
osannolikt att de siffror för riket som beräknades i
Malmö-studien 2001 kan vara relevanta.
Arbetsgruppen har bedömt att en möjlighet
att fånga upp läkare med ifrågasatt överförskrivning
av narkotikaklassade läkemedel är att införa en
skyldighet för personal inom apoteksväsendet att
anmäla misstankar om olämplig överförskrivning till
regionala tillsynsmyndigheter vid Socialstyrelsen.
Idag finns inga skyldigheter att anmäla sådana
misstankar även om informella kontakter förekommer. Gruppen anser att anmälan bör kunna ske på
ett enkelt och informellt sätt via telefon eller
liknande. Det synes dock viktigt att frågan om
läkares överförskrivning lyftes till högre chef inom
apoteken för att hamna på rimlig nivå vid bedömning, innan ärendet förs vidare som anmälan.
Det är också viktigt att framhålla att förslaget
gäller förskrivare och således inte är riktat mot
enskilda patienter.
Arbetsgruppen är också angelägen att påpeka
att, när överförskrivning har upptäckts, det inte tar
orimligt lång tid innan problemet hanteras såväl
inom Socialstyrelsens tillsynsgranskning som HSAN.
Så synes ofta vara fallet idag.
Det har kommit till arbetsgruppens kännedom att också INTILL-utredningen på Socialstyrel-
Ovan har nämnts (s. 13) rapporten från Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Malmö, med fall
med läkare som överförskrev på sådant sätt att
administrativa åtgärder borde komma ifråga. Som
nämnts rörde det sig främst om äldre manliga
läkare, ofta med privatpraktik och med möjlighet
att förskriva ett stort antal recept på dessa läkemedelsformer samt att stor spridningseffekt förelåg.
Bakgrunden kunde vara ålder/sjukdom eller allmänt
oförstånd men inte sällan rent ekonomiska motiv.
Tillsammans med beskrivningar av olika fall togs
också upp en diskussion om hur många läkare i
riket som kunde tänkas förskriva på ett närmast
kriminellt sätt. Man gjorde därvid en beräkning av
möjliga antalet läkare med sådan överförskrivning
av narkotikaklassade läkemedel. Ca 240 läkare i
riket beräknades kunna åstadkomma samhällsskador
motsvarande ca. 150 miljoner kronor per år.
I en intern utredning inom Socialstyrelsen,
2005, ”Översyn av Socialstyrelsens arbete med
tillsyn över hälso- och sjukvården”, den s.k. INTILLutredningen, har man också kartlagt omfattningen
av särskilt resurskrävande och ofta komplicerade
tillsynsärenden. Således har förskrivningsärenden
som inkommit till eller öppnats hos de sex regionala tillsynsenheterna under åren 1999 och 2003
genomgåtts. Sammanlagt 167 förskrivningsärenden
(av dessa är något fåtal tandläkare) har studerats.
1999 respektive 2003 avsåg 60 % respektive 73 %
av ärendena privat verksamma yrkesutövare. Av de
förskrivna preparaten representerades narkotika
enligt förteckning II-III med 25 respektive 31 fall,
av narkotika enligt förteckning IV-V 72 respektive
55 fall och av kodeinhaltiga läkemedel 32 respektive 16 fall. Förskrivning till yrkesutövaren själv
eller hans/hennes mottagning skedde i åtta fall
under år 1999 medan det 2003 var totalt 21 fall.
Receptkontroll utfördes i 30 % av fallen 1999 men i
52 % 2003 sannolikt som en följd av de nya förbättrade möjligheterna att via Apoteket AB få utdrag ur
receptregistret. Inget påpekande gjordes i 30 % av
fallen, påpekande i ungefär lika många, medan krav
HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd) har till uppgift
att utreda och besluta i ärenden rörande disciplinpåföljder, dvs.
varning och erinran, och i vissa behörighetsfrågor, dvs.
återkallande av legitimation samt begränsning av
receptförskrivningsrätt.
22
23
sen föreslår en författningsreglerad anmälningsskyldighet för apotekspersonal ifråga om läkare eller
tandläkare, vars förskrivning av beroendeframkallande läkemedel kan ifrågasättas, och att Socialstyrelsen begär detta hos regeringen. Både denna
arbetsgrupp samt arbetsgruppen med INTILLutredningen på Socialstyrelsen har således kommit
till samma slutsats.
Arbetsgruppen har diskuterat en lagföring av
läkare med medveten överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel. Man har dock kommit till
slutsatsen att problemet redan kan hanteras inom
ramen för nuvarande lagstiftning. Att åklagare väljer
att inte åtala läkare kan möjligen orsakas av att
bevisläget i sådana fall är ganska krångligt. En annan
förklaring kan vara de disciplinära åtgärder som
HSAN kan besluta om. Det kan emellertid vara
önskvärt att åklagare prövar uppenbara fall i domstol.
Förslag
• Författningsreglerad anmälningsskyldighet för
apotekspersonal ifråga om läkare och tandläkare
vars förskrivning av narkotikaklassade läkemedel
kan ifrågasättas.
24
7. Allmänna åtgärder för att reducera
förskrivning av narkotikaklassade läkemedel
(bensodiazepiner/analoger och opioider)
Arbetsgruppen har således kommit till slutsatsen att
man bör försöka nedbringa befolkningens förbrukning av narkotikaklassade läkemedel. Ett antal olika
möjligheter har varit uppe till diskussion och
följande förslag har utkristalliserats.
överkänslighet, och andra för förskrivningen viktiga
uppgifter som kan underlätta läkarens kontroll av
förskrivning av narkotikaklassade läkemedel bör
införas.
• Läkemedelsjournal skall kopplas till patientansvarig läkare
7.1 Läkemedelsjournal
7.2 Giltighetstid för recept
Registrering av uthämtade läkemedel i form av s.k.
läkemedelsförteckning kommer enligt ett lagförslag
att göras via apoteken. Läkare och farmaceut kan ta
del av dessa uppgifter om patientens totala medicinering förutsatt att patienten medger detta. Systemet har kritiserats av Läkarförbundet som önskar
att en s.k. läkemedelsjournal införs inom sjukvården. Läkemedelsförteckning kan ej ge uppgifter om
bakgrund till att medicinen förskrivits, längden på
behandling, eventuella överkänslighetsreaktioner
eller andra för förskrivningen viktiga uppgifter. Med
en läkemedelsjournal inom sjukvården kan dessa
problem lösas, särskilt om sekretessregler utformas
så att journalen alltid är tillgänglig för behandlande
läkare. Det bör dock påpekas att om patienten själv
vill ta initiativ till en översyn av sina läkemedel har
läkemedelsförteckningen en viktig funktion att fylla.
En läkemedelsjournal bör enligt arbetsgruppens åsikt kopplas till patientansvarig läkare.
Effekterna av införandet av s.k. apodossystem
där patientens medicinering uthämtas regelbundet
via lista från apoteket är att läkare ogärna avslutar
medicinering som förskrivits av annan kollega.
Många patienter kvarstår därför på ett stort antal
mediciner, inkluderande narkotikaklassade läkemedel, under långa tider utan att försök görs och beslut
tages om upphörande av behandlingen. Detta gäller
inte minst för äldre patienter. En allmän läkemedelsjournal inom sjukvården med uppgifter om
diagnos, behandlingstidens längd, överkänslighet etc.
skulle bidra till lösning av denna problematik.
Sannolikt skulle också konsumtionen av narkotikaklassade läkemedel på detta sätt kunna nedbringas.
De ”särskilda recept” som används vid förskrivning
av narkotikaklassade läkemedel har i sitt ”huvud”
formuleringen ”gäller ett år från utfärdande om inte
kortare tid anges här”. Arbetsgruppen har noterat
denna skrivning som i realiteten innebär att man
kan spara recept för uttag en lång tidsperiod efter
läkarbesöket. Att en behandling kan påbörjas ett år
efter att patienten bedömts ha nytta av läkemedlet
ifråga synes ologiskt och irrationellt. Speciellt inom
kriminalvården men i viss mån även i beroendevården kan denna skrivning skapa bekymmer.
Klienter inom kriminalvården, som behandlats med
och genomgått s.k. nedtrappning av narkotikaklassade läkemedel måste, eftersom recept räknas
som privat egendom, efter avslutad fängelsevistelse
återfå inlämnade recept (om han/hon inte behållit
dem i hemmet eller på annan plats). Förnyade uttag
av dessa läkemedel kan därefter göras. En liknande
situation kan också inträffa inom beroendevården.
Efter diskussion inom arbetsgruppen med förslag
från en vecka till en månad enades man om att
föreslå att en omformulering av ”huvudet” på den
särskilda receptblanketten sker till ”gäller en månad
från utfärdandet om inte kortare tid anges här”. Då
särskilda läkemedels förskrivs även som e-recept
och på dosrecept måste även giltighetstiden för
dessa ses över.
Arbetsgruppen har också tagit upp frågan om
inskränkning i förskrivningsrätt för äldre läkare
beträffande narkotikaklassade läkemedel. Man har
dock kommit fram till att en sådan inskränkning
inte bör ske.
Frågan om skärpning i krav på att diagnos
alltid bör journalföras vid förskrivning av narkotikaklassade läkemedel har diskuterats. Redan nu skall
ju förskrivning föregås av diagnostiska överväganden
och behandling ske enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet. Med en läkemedelsjournal med diagnos-
Förslag
• En till sjukvården knuten läkemedelsjournal med
sidouppgifter angående diagnos, behandlingstid,
25
uppgifter synes problemet dock kunna hanteras (se
s. 25).
på recept enbart förskriver den mängd som skall
användas totalt (exempelvis recept på penicillin till
barn där samtliga utskrivna doser skall tas och
behandlingen därmed är avslutad). Beträffande
beroendeframkallande läkemedel av bensodiazepineller opioidnatur skriver läkarna emellertid ofta (i
omkring 75 % av fallen) recept på förpackningar
med 100 tabletter, även om mindre förpackningsstorlekar finns tillgängliga. Detta synes vara helt
oförsvarligt med hänsyn till dessa medels beroendeframkallande förmåga. Eftersom bensodiazepiner
och även opioider i huvudsak rekommenderas för
korttidsbehandling (exempelvis akut stress- eller
krisreaktion, akuta sömnstörningar eller akuta
smärttillstånd) bör receptförskrivning med mindre
förpackningar ske oftare. En förskrivning av förpackning om 100 tabletter för ett läkemedel som
skall användas högst 1 á 2 veckor innebär att övriga
tabletter blir liggande i hemmet eller användes av
anhöriga eller vänner eller i särskilda fall försäljes.
Även tillgängliga förpackningsstorlekar har
varit uppe till diskussion i arbetsgruppen. För de
flesta av bensodiazepinerna är minsta förpackningsstorlek 25 tabletter. Det händer ofta på akutmottagningar att patienten får med sig en mindre
mängd (exempelvis 5 tabletter) som fördelas i
dospåse. Det vore därför gynnsamt om läkemedelsindustrin kunde tillgodose behovet av små förpackningar (5 och 10 tabletter respektive) och på så sätt
medverka till att få ned totalkonsumtionen av
narkotikaklassade läkemedel.
Förslaget att läkemedelsindustrin också bör
tillhandahålla små förpackningar med narkotikaklassade läkemedel anpassar således doseringen av
läkemedlen till behandlingsperiodens längd. Om
dessutom rekommendation föreligger att, för vissa
tillstånd, behandling med dessa läkemedel enbart
bör ske under exempelvis 14 dagar, kan man sannolikt räkna med att läkemedelsindustrin själv anpassar sina förpackningsstorlekar därefter.
Förslag
• Reglering av giltighetstid i recept för särskilda
läkemedel bör ändras till: ”gäller en månad från
utfärdandet om inte kortare tid anges här”. Då
särskilda läkemedel även förskrivs via e-recept och
på dosrecept måste även giltighetstiden för dessa ses
över.
7.3 Iterering av
narkotikaklassade läkemedel
enligt grupp IV och V
Iterering (patienten kan uthämta medicin på
apoteket flera gånger på samma recept) har visat sig
vara problematisk när det gäller narkotikaklassade
läkemedel. De stora volymerna av uthämtade
läkemedel kan inte bara relateras till stora doser
men framförallt till flera iterationer som visades vid
en undersökning i Helsingborg i slutet av 1980-talet
(se s. 14). Med en liberal attityd till iterering ökar
den totala expositionen i befolkningen. Med tanke
på att ett flertal receptförskrivningar inte behöver
itereras för denna typ av läkemedel (för exempelvis
krisreaktioner, akuta sömnstörningar, akut värkproblematik) synes det allmänt sett föreligga ett
ringa behov av iterering. Om långtidsbehandling blir
aktuell (exempelvis långvarig smärtproblematik
eller ångestsjukdom) synes det rimligt och nödvändigt att patienten har upprepad kontakt med den
läkare som sköter förskrivningen. En slutsats inom
arbetsgruppen är därför att ändra så att recept på
läkemedel i förteckning IV och V (där de aktuella
läkemedlen finns placerade) inte får itereras. Detta
skulle innebära en mycket tydlig markering av att
patienten bör få regelbunden kontakt med sin
förskrivande läkare vid långtidsbehandling men
också att kortare behandlingsperioder ofta kan vara
tillräckliga.
Förslag
• Uppdrag till specialitetsföreningar att rekommendera behandlingslängd vid korttidsbehandling med
narkotikaklassade läkemedel och därtill också
lämpliga förpackningsstorlekar.
Förslag
7.5 Medicinering till äldre
• Ändra så att recept på narkotikaklassade läkemedel i förteckning IV och V inte får itereras
Svensk förening för äldrepsykiatri (Ingvar Karlsson)
anser att man vid behandling av orostillstånd hos
äldre bör undvika dagmedicinering med bensodiazepiner. Bensodiazepinbehandling riskerar att
ytterligare förvärra patientens mentala tillstånd och
likaså kan demenstillstånd ytterligare försämras.
Störningar av muskelkoordinationen kan bli fallet
7.4 Mängdbegränsning av
förskrivning
Det är vanligt att man vid förskrivning av läkemedel
26
och risken att patienten faller (med åtföljande
ortopediska komplikationer) är stor. För sömnstörning kan möjligtvis bensodiazepinanaloger (som
har kortvarig behandlingseffekt) enligt föreningen
användas. Även om arbetsgruppen är enig att
bensodiazepiner inte bör användas dagtid hos äldre
känner man dock en viss tveksamhet med att
ersätta sådana läkemedel med bensodiazepinanaloger som sömnmedel, eftersom ju även dessa
har en beroendeframkallande effekt.
Förslag
• Uppdrag till specialitetsföreningar att se över
behandlingsrekommendationer med narkotikaklassade läkemedel till yngre och formulera temporära riktlinjer
• Socialstyrelsen bör utfärda riktlinjer angående
behandling med narkotikaklassade läkemedel av
yngre
7.7 Personer som via förskrivning
inom sjukvården blivit beroende
av narkotikaklassade läkemedel
Förslag
• Uppdrag till specialitetsföreningar att gå igenom
problematiken med narkotikaklassade läkemedel
hos äldre och formulera temporära riktlinjer
• Socialstyrelsen bör utfärda riktlinjer angående
behandling med narkotikaklassade läkemedel av
äldre
Särskilt från frivilligorganisationerna framhålles att
ett stort antal patienter (som i och för sig inte
använder tabletter för att ”få lust eller berusning”)
har blivit långtidsberoende av ofta låga doser av
bensodiazepiner/analoger och opioider. Förutom
organisationernas hjälp till självhjälp efterfrågar
man resurser inom sjukvård och socialtjänst, som
kan vara behjälpliga att reducera eller helt utsätta
läkemedlen ifråga. Man framhåller också att under
långtidsbehandling många symtom av psykiatrisk
natur tillkommer som diagnostiskt feltolkas och
föranleder ytterligare psykofarmakabehandling. Att
många patienter använder dessa läkemedel under
lång tid och dessutom upplever sig vara beroende
har också visats i flera olika studier som tidigare
redovisats i denna rapport. Rent allmänt synes det
rimligt att patienter som utvecklat ett beroende av
narkotikaklassade läkemedel såväl förskrivna inom
sjukvården som erhållna på annat sätt får hjälp med
nedtrappning och utsättning inom sjukvårdsorganisation eller socialtjänst. Inom hälso- och sjukvården
saknas det dock resurser i stora delar av landet. Det
synes huvudsakligen vara inom storstäderna som
resurser f.n. finns tillgängliga, och då endast i ringa
omfattning.
Ett förslag från Svensk förening för beroendemedicin är att särskilda lokala beroendeenheter (för
s.k. addiction behaviour) inrättas med läkare,
sjuksköterskor, socionomer och psykologer som står
för verksamheten. Enheterna kan ingå i ett samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Enheter för diabetessjukdomar eller högt
blodtryck har ju redan upprättats på många håll i
landet och kan därför tjäna som modeller för
liknande enheter för beroendetillstånd. Arbetsgruppen har övervägt detta förslag och finner det
intressant och väl värt att pröva för patienter med
beroendetillstånd av narkotikaklassade läkemedel.
Arbetsgruppen har också diskuterat huruvida
en allmän garanti till patienter som förskrivits
narkotikaklassade läkemedel inom en sjukvårdsorga-
7.6 Medicinering till yngre
Med anledning av de risker för beroende som
föreligger vid användning av narkotikaklassade
läkemedel ser arbetsgruppen det som angeläget att
förskrivningen till unga, till unga vuxna och särskilt
till unga kvinnor i möjligaste mån begränsas. De
flesta tonåringar möter under sitt vuxenblivande
problem som är svårbemästrade. Dessa problem är i
allmänhet inte medicinska utan en del i en naturlig
process, och skall därför inte heller medicineras.
Förutom beroenderisken kan man befara andra
effekter, direkt och indirekt. När psykofarmaka
förskrivs till unga, utan medicinsk grund, förmedlas
två budskap som båda är mindre önskvärda: dels
uppfattar den unga patienten att det är ”något fel
på mig” och dels har man introducerats till en
metod att ”medicinera bort” sinnesstämningar man
inte önskar befinna sig i.
Narkotikakommissionen23 har påpekat att det
finns ett samband mellan ungdomars användande
av narkotika och läkemedelskonsumtionen i samhället.
Kombinationsanvändning av legala och
illegala medel förefaller att öka bland unga och
respekten för gränsen mellan de båda luckras upp.
De legalt förskrivna medlen kan också utgöra en
introduktion till illegala läkemedel. Ökad tillgänglighet kan också öka läckaget till den illegala marknaden.
Mot denna bakgrund anser arbetsgruppen att
en översyn av rekommendationer av förskrivning av
psykofarmaka till unga är önskvärd.
23
SOU 2000:126
27
• Lokala beroendemottagningar upprättas inom alla
landsting/regioner och skall även omfatta patientgrupper med beroende av narkotikaklassade läkemedel
• Uppgifter om var sådan verksamhet bedrivs skall
klart och tydligt framställas till hälso- och sjukvården samt socialtjänsten och i till allmänheten
riktade upplysningsinsatser
psykiatri, beroendevård och smärtbehandling men
också vid allmänläkarutbildning.
Läkemedelskommittéerna i landstingen
(regionerna) har nu under några år varit aktiva för
att finna optimala/billigaste läkemedelsbehandlingar vid olika sjukdomstillstånd och utger årligen
rekommendationer. Det förefaller dock som om
utbildningsaspekten i övrigt har satts på undantag.
Viss kontakt med exempelvis vårdcentraler har
dock tagits och möjlighet för läkare att jämföra sitt
eget förskrivningsmönster med andras inom kliniken, kombinerat med diskussion tillsammans med
medlemmar från läkemedelskommittéerna, sker
redan idag. Detta system bör kunna utvecklas. Det
kan framhållas att återkoppling och diskussion av
förskrivningsmönster har inom kriminalvårdsmedicin visat sig ha normerande effekter.
Arbetsgruppen har också diskuterat möjligheten att ålägga läkemedelsindustrin att avsätta
pengar till speciella producentobundna fonder för
vidareutbildning av personal, men inte funnit stöd
för att nu gå fram med ett förslag i den delen.
7.8 Utbildning
Förslag
nisation skall utfärdas. Patienten bör då vid önskan
om nedtrappning/avgiftning inom rimlig tid få
möjlighet till sådan inom den sjukvårdsorganisation
där förskrivningen har skett. Arbetsgruppen har
dock inte funnit skäl för en särskild vårdgaranti just
för beroende av narkotikaklassade läkemedel24.
Istället understryker gruppen vikten av att förslagen
som tagits fram i denna rapport genomföres med
hög prioritet.
Förslag
Via olika utredningar inom Socialstyrelsen har
visats att grundutbildningen för personal med
anknytning till beroendeproblematik (läkare,
sjuksköterskor, psykologer, socionomer) ofta är
utomordentligt kort och inom somliga utbildningar
(viss socionomutbildning och psykologutbildning)
saknas helt. Även inom läkarutbildningen är området ytterst dåligt tillgodosett. Trots exempelvis
kunskap om att ca 25 % av sängarna inom sluten
kroppssjukvård upptas av patienter med alkohol/
drogproblem finner man utbildningstider för
blivande läkare från högst två veckor under grundutbildningen (Stockholm och Malmö) till några
timmar (Uppsala). Denna brist på utbildning berör
givetvis också förmågan att bedöma symtom och
sjukhistoria hos patienter med behov av adekvat
behandling vid beroende av narkotikaklassade
läkemedel. Att ingen likartad grundutbildning, vad
vi bedömer med tillräcklig tid, sker på universitet
och högskolor i Sverige orsakas av lärosätenas
önskan att själv kunna utforma sin utbildning.
Högskoleämbetet synes dock ej önska återinföra
gemensam studieplan för olika lärosäten utan man
anser att det är lärosätenas gemensamma uppgift att
göra ev. dylika överenskommelser.
Beträffande specialistutbildning för läkare
kommer förslag från Socialstyrelsen i samband med
riktlinjearbetet för beroendetillstånd att framtagas.
Speciellt gäller det AT/ST-utbildningar inom
• Utökad/förbättrad utbildning i beroendetillstånd
vid lärosätenas grundutbildning för befattningar
som läkare/sjuksköterskor/socionom/psykolog
• Socialstyrelsen bör undersöka om beroendeutbildning på specialistnivåer kan förbättras även
beträffande narkotikaklassade läkemedel
• Läkemedelskommittéer bör fästa särskild vikt vid
riktlinjer för behandling med och uppföljning av
narkotikaklassade läkemedel
• Läkemedelskommittéerna bör under ett år ha
speciell inriktning på beroendeframkallande läkemedels effekter och nackdelar
7.9 Varningstext
Många patienter är omedvetna om riskerna med att
narkotikaklassade preparat kan skapa ett beroende.
Patienter uttrycker inte sällan detta först efter att
ett beroende har skapats. Förpackningen uttrycker
inte detta tydligt och det kan antas att inte heller
den förskrivande läkaren normalt ger denna information. Detta kan tala för att en så enkel åtgärd
som att förse narkotikaklassade läkemedel med
varningstext kan vara nödvändig. Risken att patienter som är i behov av dessa läkemedel skräms av
varningstexten har diskuterats inom arbetsgruppen
som mot denna bakgrund inte valt att lämna ett
förslag i denna del men ändå vill peka på att frågan
övervägs.
24. Här bör påpekas att den vårdgaranti för missbrukare som
tidigare föreslagits av Mobilisering mot narkotika självklart
också omfattar dem som missbrukar narkotiska läkemedel.
28
MOBILISERING MOT NARKOTIKA
Besöksadress: Vasagatan 8-10 • Postadress: 103 33 Stockholm • Tfn: 08-405 10 00 • Fax: 08-411 24 67
[email protected] • www.mobilisera.nu