Förekomst av extrapyramidala symtom
hos personer som bor på särskilt
boende
FoU-centrum
Primärvård och Tandvård i Skaraborg
Författare:
Adam Rohatynski, ST-läkare
Vårdcentralen Vara
Rapport 2011:4
Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg
Handledare:
Fredrik Boström, med.dr
Vårdcentralen Vara
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Begreppet extrapyramidala symtom (EPS) är i princip synonymt med
parkinsonism. Extrapyramidala symtom kan orsakas av en mängd olika tillstånd
varav den vanligaste är Parkinsons sjukdom (70–80 %). Andra orsaker kan vara
vissa sjukdomar i centrala nervsystemet, förgiftningar eller trauma. EPS kan också
orsakas av en del läkemedel, varav de vanligaste är neuroleptika. Parkinsonism
leder till nedsatt ADL-förmåga (allmän daglig livsföring) och invaliditet. Personer
drabbade av parkinsonism har ett ökat behov av vård och omsorg, vilket
förorsakar ökade vårdkostnader. Särskilt boende är den mest omfattande
stödåtgärden för personer som inte klarar av sin vardag. Extrapyramidala symtom
är ofta behandlingsbara, även hos gamla och demenssjuka patienter. Behandlingen
kan förbättra ADL och livskvalitet, vilket kan sänka behovet av vård och omsorg
och sänka samhällskostnaderna.
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga förekomsten av extrapyramidala symtom
bland personer som bor på ett särskilt boende, och att studera hur väl dessa
personer behandlas.
Metod
Studien är en tvärsnittsstudie som omfattar samtliga boende på två särskilda
boenden i Vara kommun. Samtliga försökspersoner undersöktes avseende
förekomst av extrapyramidala symtom samt allvarlighetsgraden av respektive
symtom.
Resultat
Fyrtio försökspersoner undersöktes. Studien visade att sex av dem hade
extrapyramidala symtom som vid Parkinsons sjukdom varav tre personer hade
adekvat diagnos och behandling. Inga av försökspersonerna hade extrapyramidala
symtom orsakade av läkemedel.
Konklusion
Studien visade att personer med Parkinsons sjukdom kan vara överrepresenterade
på särskilt boende jämfört med hela befolkningen i samma åldersgrupp. Det kan
finnas ett betydande antal personer på särskilt boende med en odiagnostiserad och
obehandlad orsak till EPS. I den aktuella studiepopulationen fanns ingen individ
med EPS orsakade av läkemedel.
Nyckelord
Extrapyramidala symtom, parkinsonism, Parkinsons sjukdom, UPDRS (Unified
Parkinson’s Disease Rating Scale), neuroleptika, särskilt boende.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND .............................................................................................. 1
EXTRAPYRAMIDALA SYMTOM ...................................................................... 1
ORSAKER TILL EPS................................................................................... 1
KONSEKVENSER AV EPS ........................................................................... 1
BEHANDLING............................................................................................. 1
SYFTE ....................................................................................................... 2
METOD ...................................................................................................... 2
ETIK ......................................................................................................... 3
RESULTAT ................................................................................................ 3
DISKUSSION............................................................................................. 4
SLUTSATS ................................................................................................ 5
REFERENSLISTA ..................................................................................... 6
BILAGA 1: Protokoll
BILAGA 2: UPDRSm
BAKGRUND
Extrapyramidala symtom
Begreppet extrapyramidala symtom (EPS) är i princip synonymt med
parkinsonism. Den bakomliggande mekanismen till EPS är dopaminbrist i basala
ganglierna i hjärnan [1].
Som huvudsakliga extrapyramidala symtom förekommer tremor, rigiditet och
hypokinesi. Vanligt förekommande symtom är även bradykinesi, igångsättningssvårigheter samt påverkan av gångförmåga. I praktiken ses ett successivt
tilltagande motoriskt handikapp [1, 2].
Orsaker till EPS
EPS kan orsakas av en mängd olika tillstånd, varav den vanligaste är Parkinsons
sjukdom (70–80%) [1, 3]. Prevalensen av Parkinsons sjukdom beräknas i
befolkningen uppgå till cirka 1,5/1000 invånare, men över 60 år är den cirka
1/100 och i högre åldrar cirka 2/100 [1, 3, 4]. Prevalensen i åldersgruppen över 80
år överstiger 4/100 och på särskilt boende 5,2/100 [5]. Andra orsaker som kan
leda till EPS kan vara: Lewy body demens, stroke, tumörer, skalltrauma,
encephalit, toxiska substanser, sällsynta ärftliga och neurodegenerativa sjukdomar
[1, 6, 7]. Parkinsonism kan orsakas eller försämras av vissa läkemedel som har
antidopaminerg effekt. De vanligaste av dem är neuroleptika [1, 8].
Antidopaminerg effekt förekommer även vid användning av andra
neuroleptikaliknande mediciner som propiomazin och metoklopramid [9, 10].
Konsekvenser av EPS
Förekomst av EPS orsakar ett motoriskt handikapp och en successiv försämring
av livskvaliteten samt leder till nedsatt ADL-förmåga (allmän daglig livsföring)
[5, 11]. Personer drabbade av parkinsonism har ett ökat behov av vård och
omsorg, vilket förorsakar ökade vårdkostnader [4, 12].
Behandling
EPS är ofta behandlingsbara, även hos gamla och demenssjuka patienter [6]. Den
farmakologiska behandlingen inriktar sig på att ersätta den låga dopaminnivån i
basala ganglierna. Förstahandsvalet av preparat innehåller L-dopa och en
dekarboxylashämmare som hindrar nedbrytningen av dopamin. I den terapeutiska
arsenalen ingår även dopaminagonister, COMT-hämmare, MAO-B-hämmare,
1
apomorfin, neurokirurgisk behandling och sjukgymnastik [1, 2, 4, 9, 10].
Behandlingen kan förbättra ADL och livskvalitet, vilket kan sänka behovet av
vård och omsorg samt samhällskostnaderna [12].
Särskilt boende är den mest omfattande och kostsamma stödåtgärden för personer
som inte klarar av sin vardag [13]. Då ökad förekomst av EPS ger sänkt ADLförmåga är ett plausibelt antagande att personer som bor på särskilt boende har en
högre förekomst av EPS. Dock är varken förekomst av EPS på särskilt boende
eller i vilken utsträckning dessa kan åtgärdas undersökt tidigare. SBU:s rapport
2003 visar att det finns många kunskapsluckor som gäller personer över 75 år. Det
finns ingen fullständig bild av den totala sjukligheten hos äldre. Man pekar bland
annat på behovet av studier som rör Parkinsons sjukdom hos äldre [14].
SYFTE
Syftet med studien var att kartlägga förekomsten av extrapyramidala symtom
bland personer som bor på särskilt boende, och att studera i vilken utsträckning
farmakologiska behandlingsförsök gjorts.
METOD
Studien omfattar samtliga boende på två särskilda boenden i Vara kommun
(n= 48). Åtta försökspersoner exkluderades omedelbart då de var oförmögna att
deltaga i undersökningsproceduren på grund av svår sjukdom. Information
avseende ålder, kön, förekomst av neurologiska och/eller ortopediska sjukdomar
och aktuell farmakologisk behandling samlades in genom journalgenomgång.
Samtliga försökspersoner undersöktes enligt Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale motor component (UPDRSm) avseende förekomst av extrapyramidala
symtom, det vill säga hypokinesi, rigiditet och vilotremor. UPDRS ger en
gradering av respektive symtom beroende på allvarlighetsgrad från 0, då
symtomet inte föreligger, till 4, vid mycket uttalat symtom [15]. Microsoft Office
Excel 2003 användes för deskriptiv statistisk analys av insamlad data.
2
Etik
Deltagande i studien kan bli positivt för patienterna då odiagnostiserat
behandlingsbart tillstånd kan upptäckas. Protokollet innehåller inte några
obehagliga undersökningsmomenten och förväntas inte medföra några negativa
konsekvenser för försöksdeltagarna. Ansökan till etisk kommitté görs inte då detta
är ett studentarbete.
RESULTAT
Fyrtio personer (15 män och 25 kvinnor) undersöktes. Försökspersonernas
medianålder var 84 år (70–101 år). Figur 2 visar förekomst en av vilotremor,
rigiditet och hypokinesi hos samtliga försökspersoner.
14
13
12
11
1
2
Antal personer
10
9
8
Grad 3
7
Grad 2
6
5
2
10
4
Grad 1
1
3
2
4
4
Rigiditet
Hypokinesi
1
0
Tremor
Figur 1. Förekomst av 3 huvudsakliga extrapyramidala symtom och grad av enskilda
symtom enligt UPDRS-skalan. Staplarna visar antal försökspersoner med respektive
EPS. Färgskalan visar omfattningen för respektive symtom enligt UPDRS.
3
Figur 2 åskådliggör respektive försökspersons EPS i de 19 fall som hade något av
de tre symtomen.
6
Symtomgrad
5
4
Trem or
3
Rigiditet
2
Hypokinesi
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Försöksperson
Figur 2: Förekomst och grad av extrapyramidala symtom hos försökspersoner med
UPDRS > 1. Färgmarkeringen beskriver vilket symtom som förelåg och stapelns längd
beskriver allvarlighetsgrad av respektive symtom enligt. UPDRS-skalan (till exempel hade
försöksperson nr 1 rigiditet grad 3 och tremor grad 1. Summa poäng = 4 enligt UPDRSskalan).
Försökspersonerna 1–3 hade fått diagnosen Parkinsons sjukdom och behandling
med dopaminergt preparat. Försökspersonerna 4–6 hade tillräckligt omfattande
EPS för att föranleda stark misstanke om Parkinsons sjukdom. Dessa
försökspersoner hade inte diagnosen Parkinsons sjukdom och inte heller
behandling för detta. Inga försökspersoner som hade EPS hade läkemedel som
kunde förklara dessa. En person med Parkinsons sjukdom hade neuroleptika
(Risperidon) som vid behovs-ordination. Preparatet hade satts in flera år efter att
patienten fått diagnosen Parkinsons sjukdom.
DISKUSSION
Detta är en pilotstudie av förekomst och behandling av extrapyramidala symtom
på särskilt boende. I den aktuella studien förekommer Parkinsons sjukdom hos
7,5 %, vilket är klart mer än i tidigare studier, där man noterat en förekomst om
4 % i normalbefolkningen över 80 år och 5,2 % hos personer som bor på särskilt
boende [5]. Skillnaden blir ännu större om man antar att en del av de i
studiepopulationen som har uttalade EPS (7,5 %) sannolikt utgörs av patienter
med Parkinsons sjukdom.
Skillnaden gentemot normalbefolkningen kan bero på att särskilda boenden
samlar personer som är drabbade av sjukdomar som leder till nedsatt ADL4
förmåga och invaliditet, varav Parkinsons sjukdom och andra sjukdomar som ger
EPS är kända orsaker till sänkt ADL-förmåga.
Oavsett orsak medför en hög prevalens av EPS på särskilt boende att vårdpersonal
och läkare som tar hand om dessa personer bör ha goda kunskaper om symtomen
och underliggande sjukdomar för att kunna optimera patientens funktionsnivå och
livskvalitet.
Studien tyder också på att det kan finnas personer på särskilt boende med
odiagnostiserad Parkinsons sjukdom. Hos sex personer fanns extrapyramidala
symtom som vid Parkinsons sjukdom, varav tre personer hade en adekvat
Parkinsondiagnos och behandling, men tre individer hade varken någon diagnos
eller behandling. Vid journalgenomgång framkom att hos två av dessa tre
personer har läkare någon gång noterat EPS-symtom och satt in provbehandling
enligt gällande riktlinjer, men behandlingen har inte utvärderats utan, av okänd
anledning, satts ut.
I studien undersöktes förekomsten av läkemedel som kan orsaka EPS-symtom.
Studien visar att inga av försökspersonerna har extrapyramidala symtom orsakade
av läkemedel. Som bifynd noterades en person med Parkinsons sjukdom som hade
olämpligt neuroleptika (Risperidon) som vid behovs-ordination. Preparatet sattes
in flera år efter diagnos, vilket innebär att det inte kan förklara, men möjligtvis
försämra, patientens EPS.
Studien utfördes på en liten population (n=40) varför man inte kan dra några säkra
slutsatser. Fler och större studier behövs för att bekräfta den aktuella studiens
resultat. Resultaten tyder dock på att det finns potentiella möjligheter att förbättra
vården för patienter med EPS, vilket skulle kunna sänka samhällskostnaderna i
samband med sjukdomen, men framförallt förbättra ADL-förmågan och
livskvaliteten för den enskilde personen med EPS.
SLUTSATS
Sammanfattningsvis visade studien att:
1. Personer med Parkinsons sjukdom kan vara överrepresenterade på särskilt
boende jämfört med befolkningen i samma åldersgrupp.
2. Det kan finnas ett betydande antal personer på särskilt boende med en
odiagnostiserad och obehandlad orsak till EPS.
3. Ingen av individerna i den aktuella studiepopulationen hade EPS orsakade
av läkemedel.
5
REFERENSLISTA
1. Aquilonius S-M, Fagius J, red. Neurologi. 3:e upplagan. Stockholm:
Liber AB; 2000 s. 257-267.
2. Johnels B. Parkinsons sjukdom, bakgrund och behandlingsprinciper.
Internetmedicin. 2009. URL:
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=253
[åtkomst 2010-11-30]
3. Lexell J. Multipel skleros och Parkinsons sjukdom. I: Borg J, Gerdle B,
Grimby G, Stibrant-Sunnerhagen K, red. Rehabiliteringsmedicin. Teori
och Praktik. Lund: Studentlitteratur; 2006 s. 288-295.
4. Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet
Skaraborg. Vårdprogram Parkinsons sjukdom 2007–2009. Mariestad:
Regiontryckeriet, 2007.
5. Chen J. Parkinson’s Disease: Health-Related Quality of Life, Economic
Cost, and Implications of Early Treatment. 2010. URL:
http://www.ajmc.com/supplement/managedcare/2010/A280_10mar_Parkinsons/A280_10mar_Chen
[åtkomst 2010-11-30].
6. McKeith IG, Dickson DW et al. Diagnosis and management of dementia
with Levy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology 2005
Dec 275(12):1863-72.
7. Hughes AJ, Daniel SE et al. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic
Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1992; 55:181-184.
8. Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of psychiatric
drugs: clinical features and management. Hum. Psychopharmacol.
2008; 23:15-26.
9. Midlöv P, Eriksson T, Petersson J. Parkinsons sjukdom.
I: Läkemedelsboken 2007/ 2008. Stockholm: Apoteket AB; 2007 s. 786-795.
10. Fass-verksamheten, red. FASS. Förteckning över humanläkemedel.
Stockholm: Läkemedelsindustriföreningen, LIF; 2009.
11. Baatile J, Langbein WE et al. Effect of exercise on perceived quality of life
of individuals with Parkinson’s disease. J Rehabil ResDev 2000; 37:529534.
12. Murman DL, Kuo SB, Powell MC et al. The impact of parkinsonism on
costs of care in patients with AD and dementia with Lewy bodies.
Neurology 2003; 61:944–949.
6
13. Boström F, Jönsson L et al. Patients with Lewy body dementia use more
resources than those with Azheimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry
2007; 22:713-719.
14. SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. 2003. Äldrevård: störst
okunskap om de äldsta och sjukaste. URL:
http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/2052/
[åtkomst 2010-11-30]
15. Shulman LM, Gruber-Baldini AL, Anderson KE et al. The clinically
important difference on the unified Parkinson’s disease rating scale. Arch
Neurol. 2010; 67:64-70.
7
Bilaga 1
PROTOKOLL
ID: _______
PNR: __________________
Ålder: ________
Kön: □ man
□ kvinna
MEDICINSKA DATA
Neurologiska och ortopediska sjukdomar:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Medicinering:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Neuroleptika: □ Ja*
□ Nej
*Orsak till neuroleptikabehandling:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Bilaga 1
UNDERSÖKNINGSFYND (enligt UPDRS skalan)
Vilotremor
0
1
2
3
4
Kommentar:
...................................................................................
...................................................................................
Rigiditet
0
1
2
3
4
Kommentar:
...................................................................................
...................................................................................
Hypokinesi
0
1
2
3
4
Kommentar:
...................................................................................
...................................................................................
Kugghjulsfenomen
□ Ja
□ Nej
Kommentar:
...................................................................................
...................................................................................
Bilaga 2
UPDRSm
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale motor component
Vilotremor (huvud, övre och nedre extremiteterna).
0=
1=
2=
3=
4=
Saknas.
Lätt och sällan förekommande.
Låg amplitud och ihållande eller måttlig amplitud, men
förekommande endast emellanåt.
Måttlig amplitud och nästan ständigt förekommande.
Hög amplitud och nästan ständigt förekommande.
Rigiditet (bedömd utifrån passiv rörelse av större leder med patienten avslappnad
i sittande position. Kugghjulsrigiditet skall ignoreras).
0=
1=
2=
3=
4=
Saknas.
Lätt eller märkbar enbart när den aktiveras av spegelrörelser eller
andra rörelser.
Mild till måttlig.
Påfallande men fullt rörelseomfång kan lätt uppnås.
Svår, rörelseomfång uppnås med svårighet.
Kroppens bradykinesi och hypokinesi (kombination av långsamhet,
tveksamhet, nedsatt armpendling, litet rörelseomfång och rörelsearmod i
allmänhet).
0=
1=
2=
3=
4=
Inga.
Minimal långsamhet, vilket gör att rörelsen ger ett intryck av att vara
genomtänkt, skulle kunna vara normalt för vissa personer. Möjligen
minskat rörelseomfång.
Mild grad av långsamhet och rörelsefattigdom som definitivt är
onormal. Alternativt något minskat rörelseomfång.
Måttlig långsamhet, rörelsearmod eller litet rörelseomfång.
Påfallande långsamhet, rörelsearmod eller litet rörelseomfång.
Översättning från engelska: Adam Rohatynski, Mia Boström.
FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde
E-post: [email protected]
Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg
