E Från Sokraten 3-2006 PRESSMEDDELANDE n ny dag gryr i den kognitiva psykoterapins trädgård Artikel i två delar av Poul Perris Den här tvådelade artikeln centreras i huvudsak kring schematerapi, men beskriver även rent generella principer och terapipolitiska implikationer för emotionellt korrigerande erfarenheter, kognitiv omstrukturering och beteendemässig förändring vid behandling av personlighetsrelaterade störningar i största allmänhet. Ansatsen är tvärvetenskaplig och berör områden som inlärningsteori, anknytningsteori, schemateori, minnesfunktioner och neurobiologi Syftet med artikeln är bl.a. att genom en personlig, men ändå saklig framställning, i korthet förmedla den inriktning till KBT och det generella förhållningssätt till mänskligt psykiskt lidande och dess behandling som förespråkas vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm. Ett annat syfte när nu den Kognitiva föreningen står inför förändringar bestående av bl.a. ett namnbyte, försöka blicka framåt och föreslå vägar för den nya utvecklingen, vägar som kan förena och skapa ett klimat med konstruktiva intellektuella utbyten mellan olika inriktningar inom KBT. En ny dag gryr... KBT i utveckling En KBT behandling bör i första hand starta med en funktionell analys d.v.s. kartläggning av patientens minnen, tankar/tankemönster,beteenden/beteendemönster, känslor, autonoma responser dess uttryck och funktioner, såväl indi- viduellt som i relationer till andra. Toppen av ett isberg Troligt är, att våra relativt nyvunna kunskaper om integrativ teoretisk och metodologisk förståelse endast befinner sig i startgroparna till något större. Länge har vi förmått att med symptomskattningsformulär ta snabba ”polaroidbilder” på tankar, känslor och beteenden. Ett återkommande problem har dock varit att bilden snarare liknat ett tilltrasslat garnnystan än en skarp bild över de psykiatriska symptomens kausalitet och funktion desto längre bort vi kommit ifrån ögonblicket då bilden togs. Man har därför länge inom KBT försökt klara sig utan en övergripande rational för psykopatologisk utveckling genom att fly barndomen och istället fokusera på här och nu, det observerbara. Men vilka biologiskt nedärvda principer och vilka miljömässiga betingelser motiverar egentligen människan till att agera i sin omvärld? Dessa är frågor som visar sig kräva svar när man försöker sig på en funktionell analys som ska ligga till grund för behandling av våra mer emotionellt illa åtgångna patienter, dem med personlighetsstörningar. KBT expanderar och tittar under ytan ”För första gången har två terapiinriktningar, schematerapi och överföringsfokuserad terapi, i en RCT (randomized controlled trial), visat sig kunna leda till fullständig återhämtning vid borderline personlighetsstörning. Denna störning är en relativt vanlig och tämligen nedslående störning som hittills i allmänhet bedömts omöjlig att ”bota”. Fram tills idag har de bästa behandlingsalternativen endast visat sig ha en begränsad effekt. Schematerapi visade sig mer än dubbelt så effektiv i jämförelse med överföringsfokuserad terapi och resulterade i fullständig återhämtning i 50 % av fallen och två tredjedelar av fallen uppnådde en signifikant förbättring. En stor del av de goda resultaten för schematerapi tillskrivs ett behandlingskoncept kallat ”limited reparenting”. Denna metodik används inte inom andra modeller för behandling av BPS”, (Pressmeddelande, Lockwood 2006). De nya forskningsresultaten har nyligen publicerats i ”Archives of General Psychiatry” och redovisas i nästa nummer av Sokraten tillsammans med del två av Poul Perris artikel, där en fördjupad presentation av bl.a. Youngs schematerapi ges, tillsammans med en kommenterad fallbeskrivning av en schemafokuserad terapi. I denna första del ges en inledande presentation av schematerapin, inkluderande en diskussion av dess förhållande till andra kognitivabeteendeinriktade psykoterapier samt till psykodynamisk terapi. Vid en djupstudie av ”polaroidbilder” för denna patientgrupp visar det sig i många fall att de symptom vi studerar såsom. ångest, depression och tvång endast är att förstå som toppen på ett isberg. Symtomen talar oftast väldigt lite om vad som egentligen döljer sig därunder. Inte sällan är dessutom symptombilden, ”ytan”, direkt vilseledande och förvirrar snarare än skapar begriplighet. Exempel på detta är det ofta uttalade undvikandebeteendet, eller överkompenserandet som man kan se hos en patient med en personlighetsstörning. En individ med en känslomässigt komplicerad problematik, upprepade tidiga trauman, kan ibland som överlevnadsstrategi emotionellt ”stänga av” 6 (detached protector mode, Young, 2003). Dessa patienter kan utåt sett te sig välfungerande. Kanske märker omgivningen endast en viss tomhet och/ eller nedstämdhet hos patienten. Inte sällan upprätthålls avstängdheten av exempelvis hårt arbete, tvångsmässig träning, alkohol, droger osv. Strategin att ”stänga av” riskerar dock ständigt att inte fungera, i synnerhet då personen i fråga är ensam, eller i närvaro av sina barn eller sin partner. Vid de tillfällen då strategin rämnar och fördämningen brister, kan en oproportionerlig och missriktad ilska riskera att välla fram och åstadkomma personlig förödelse som kan bli svår att reparera. Schematerapi – tredje vågens KBT Jeffrey Youngs schematerapi är en innovativ och integrativ terapeutisk modell ursprungligen utvecklad som en expansion av traditionell KBT för behandling av ”svårare patienter” med exempelvis personlighetsstörningsproblematik. Schematerapi innefattar influenser av kognitiv- beteende- emotionsfokuseradanknytningsteoretisk och psykodynamisk psykoterapi (Young 2003). Ursprungligen kallades Youngs modell, schemafokuserad kognitiv terapi. Idag benämns den kort och gott schematerapi, inte som ett avståndstagande från Youngs mångåriga samarbete med Aaron Beck, utan för att 1+1 blev 3 vid integration av olika behandlingsmetoder. Det finns idag, inom KBT, många teoretiker som utgår ifrån schemateorin, Laydon, Padesky, Judith Beck osv. Flertalet av dessa kallar istället sin modell schema focused CBT (Cognitive behavioural therapy), alternativt bara CBT eller CT (Cognitive therapy). Sammanfattningsvis kan man säga att schematerapi, i paritet med exempelvis Dialektisk beteendeterapi (DBT), inräknas i den s.k. tredje vågens KBT. Philadelphia. Där tjänstgjorde han därefter under lång tid som forsknings- och utbildningsansvarig. Jeffrey Young har deltagit i utbildningar av tusentals kognitiva beteendeterapeuter i USA och Europa. Han har skrivit en handbok i schematerapi, ”Schema Therapy – A Practitioner’s Guide” (Young et al, Guilford, 2003). Han har även publicerat en hel del material om KBT och är medförfattare till bl.a. ”Cognitive Science and Clinical Disorders” (Academic Press, 1993) och ”Reinventing Your Life” (Plume Books, 1993). Young är också medförfattare till kapitlet om depression i Barlows bok ”Clinical Handbook of Psychological Disorders” (Guilford, 1993). För vilka patientgrupper är schematerapi särskilt lämpad? Schematerapi lägger tonvikten vid livslång problematik, affektiva förändringstekniker och den terapeutiska relationen med särskild betoning på ”limited reparenting”. Behandlingsformen är speciellt lämpad för behandling av ”svåra” patienter med tillsynes resistenta kroniska psykiska störningar såsom; · Fem schemadomäner relaterade till det växande barnets emotionella kärnbehov. När behoven inte blir ändamålsenligt bemötta utvecklas scheman som ger upphov till negativa livsmönster. Samtliga 18 scheman är grupperade under fem övergripande domäner, indelade efter vilket kärnbehov schemat är relaterat till (se figur 1). · Copingstil är barnets sätt att hantera tidiga negativa erfarenheter och scheman. Barnet kan t.ex. underkasta sig eller försöka blockera, undvika eller överkompensera och kämpa emot schemat. Det konkreta beteendet, uttrycket, av ett aktiverat schema och dess specifika copingstil benämns copingrespons · Schemamodes är att se som vårt känslomässiga tillstånd i ett visst ögonblick med tillhörande copingrespons och består av de scheman och copingresponser som är aktiverade i stunden. Många schemamodes får oss att i olika situationer antingen överreagera eller inte uttrycka våra genuina behov, vilket ofta får negativa följder. Schemaaktivering – allmänna principer · personlighetsstörningar (framförallt Borderline och Narcissism), Schematerapi är inte endast tillämpbar · ätstörningar som behandling vid personlighetsstör· relationsproblematik ningar, utan kan även utgöra en · kriminalitet klargörande rational för allmän konFig 1. · som återfallsprevention vid DOMÄN I: AVVISANDE MILJÖ MED OFÖRMÅGA depression och ångest TILL TRYGG ANKNYTNING · Vid behandling av patienter 1. Övergivenhet – Ostabila familjer (separationer) som i årslånga psykodyna2. Misstro – Övergrepp (psykiskt eller fysiskt utnyttjad) miska terapier erhållit värde3. Emotionell deprivation – Emotionellt kalla/karga fulla insikter, men som upple4. Defekt/skamlig självbild – Avvisanden ver sig frustrerade över utebli5. Utanförskap/Alienation – Isolering från omgivning ven konkret förändring i sin DOMÄN II: STÖRD AUTONOMI /PRESTATION livssituation och som ofta svarar bra på den aktiva, systema6. Beroende/inkompetens 7. Sårbarhet/katastrofföreställningar tiska, flexibla och ”på djupet” 8. Outvecklad självständighet/sammanflätad orienterade schematerapin. 9. Misslyckad Vem är Jeffrey Young? Centrala teoretiska begrepp Jeffrey Young, är verksam vid psykiatriska institutionen vid Columbia universitetet i USA. Han är även grundare av och företrädare för “the Cognitive Therapy Centers”, i New York och Connecticut, samt “Young Schema Therapy Institute” i New York City. Young tog sin universitetsexamen vid Yale University och sin doktorsexamen vid University of Pennsylvania. Young gjorde sin post-doc hos Aaron Beck vid ”the Center for Cognitive Therapy” i upprepas livet igenom (se figur 1). Fyra huvudsakliga teoretiska koncept är centrala i Youngs modell (Young, 2003), Tidiga maladaptiva scheman, Schemadomäner, Copingstil/respons och Schemamodes. · Youngs 18 Tidiga maladaptiva scheman syftar på självdestruktiva grundläggande mönster/teman som ständigt DOMÄN III: OTYDLIGA/BRISTFÄLLIGA GRÄNSER 10. Grandiositet 11. Bristande självkontroll DOMÄN IV: FOKUS PÅ ANDRAS BEHOV 12. Underkastande (till lags med andras behov) 13. Självförnekande (självuppoffrande) 14. Sökande efter uppskattning DOMÄN V: ÖVERREAKTION/INHIBITION 15. Negativism/pessimism 16. Emotionell begränsning 17. Obevekliga krav/Hyperkritisk 18. Straffande 7 ceptualisering av symptom och beteendestörningar. Behovet av nya öppningar för terapeutisk intervention då behandlingen ”kört fast”, kan vara ett incitament för schemateoretisk konceptualisering. utan utgått ifrån att angreppet hade något att göra med den andre. Det är viktigt att poängtera att inget av de nämnda fyra beteendena i sig behöver vara dysfunktionella och ge upphov till psykopatologi. Youngs scheman innefattar kognitioner, känslor, explicita/implicita minnen och kroppsliga sensationer, däremot inte beteenden (Young, 2003). Ett och samma schema kan, då det är aktiverat, predisponera för olika beteenden. Enklast kan man beskriva en schemaaktivering, att det är som att trycka på en ”känsloknapp”. En sådan aktivering får individen att agera tillsynes irrationellt och inte sällan med stark affekt. Ett exempel på en aktivering av ett dysfunktionellt schema är t.ex. när en person med låg självkänsla i sociala situationer plötsligt och för omgivningen till synes helt omotiverat upplever sig blottad, kritiserad eller kränkt. En sådan schemaaktivering kan leda till att personen i fråga resignerar inför schemat och hamnar i en känsla av skam, blir mållös, socialt undfallande eller går till kompromisslös motattack mot omgivningen. Reaktionsmönstren är då enligt den neurofysiologiska principen fight, flight eller freeze d.v.s. överkompensera, undvika eller resignera, vilket går att tydliggöra med ett kort exempel enligt nedan; Behandlingens ABC När man jobbar utifrån den schematerapeutiska modellen gör man således alltid först vad man skulle kunna kalla en övergripande funktionell analys av patientens sammantagna problematik. Det går kortfattat till så att man tillsammans synliggör patientens beteende och bakomliggande scheman, ibland genom situationer som uppstår i alliansen. Därefter antar man tillsammans med patienten ett nyfiket perspektiv för att utreda vilka motiv patienten uppfattar ligga bakom sina eventuella scheman och beteenden. Tillsammans analyserar man huruvida patienten upplever sina scheman och beteenden som ändamålsenliga. Man sätter in patientens scheman och beteenden i ett tidsperspektiv, kopplar dem till eventuellt tidiga negativa livshändelser och kartlägger således eventuellt återkommande mönster. Om det är ett återkommande mönster försöker man tillsammans ta reda på vad som ursprungligen var funktionellt och varför det nu istället är destruktivt. Därefter vägleder man kollaborativt patienten i terapin att bryta eventuellt destruktiva livsmönster med hjälp av olika specifika interventioner, kognitiva, beteendeinriktade, emotionella och/eller relationella, som är skräddarsydda och anpassade efter patientens unika behov. På detta sätt ersätter man patientens maladaptiva scheman och destruktiva beteenden med nya adaptiva scheman och sunda ändamålsenliga levnadsstrategier. ”Du har inte förstått någonting om beteendeterapi”. Om A t.ex. säger till B med en nedlåtande ton; "du har inte förstått någonting om beteendeterapi". Då kan B antingen bli arg och säga "du då, dumskalle" (överkompensera), eller bara börja nervöst skratta (undvika), eller bli ledsen, sårad och skamsen (resignera). Reagerar B på något av dessa tre olika sätt så har B med stor sannolikhet blivit schemaaktiverad, "tagit åt sig". Schemat skulle i detta exempel kunnat vara defekt/skam, vilket är att förstå lite som ett paraplybegrepp. På vilket sätt man sedermera upplever sig defekt, är individspecifikt och måste kartläggas och bekräftas av och tillsammans med B innan man lägger upp en behandlingsplan. Person B skulle även ha kunnat välja ett fjärde alternativ, nämligen bemött utspelet från A med en neutral och decentrerad hållning och således inte förlagt angreppet på den egna personen Fallet B Låt oss säga att det visar sig att person B i exemplet ovan har ett defekt/ skamschema, som när det kartläggs närmare visar det sig bl.a. innefatta implicita och explicita minnen från tidiga kränkningar och en påtaglig emotionell deprivation. Låt oss också säga att dessa scheman leder till att patienten uppvisar ett socialt undvikandebeteende på jobbet och ett överkompenserande aggressivt beteende hemma i familjen. I ett sådant fall kan i korthet ett behandlingsalter- nativ bestå i att; 1. kognitivt, beteende- och känslomässigt tona in i och validera patienten i hans upplevelse för att därmed hjälpa honom att omstrukturera sin självuppfattning. Syftet är att patienten skall få en konkret erfarenhet av att vara såväl sedd, förstådd som vägledd till autonomi, i synnerhet beträffande förmågan att ändamålsenligt integrera nya erfarenheter i en nära relation och inte agera dysfunktionellt. Denna exponeringsbehandling sker i terapirummet, med alliansen som kontextuell ram. Tekniken kallas limited reparenting och syftar således till att ge patienten en explicit korrigerande upplevelse i tanke, känsla och handling. Förståelsen av anknytningsteorin spelar här en central roll för att terapeuten skall kunna utveckla konkreta färdigheter i limited reparenting. Nästa behandlingssteg vilket på sätt och vis sker parallellt är; 2. Patienten behöver även empatiskt gränssättning när det gäller hans aggressiva beteenden vilka på sikt kan bli dysfunktionella. Terapeuten får balansera mellan att empatiskt validera patientens upplevelse och samtidigt realitetstesta och konfrontera hans eventuella kognitiva förvrängningar. Tekniker att använda kan vara visualiseringsövningar, emotionell färdighetsträning genom rollspelsövningar osv. Om person B istället har ett defekt/ skamschema men utan en tidig historia av exempelvis emotionell deprivation från signifikanta andra, så kan självfallet andra behandlingstekniker som inte är lika beroende av alliansen och limited reparenting vara ändamålsenliga. Kanske räcker det med mer psykoedukativa kognitiva tekniker och enklare former av färdighetsträning så som att lära sig ”säga ifrån”. Sammanfattningsvis sker således den schematerapeutiska behandlingen utifrån en övergripande förståelse för samspelet mellan tanke, känsla, beteende, kroppsliga sensationer, minnen, relationell och miljömässig kontext, ålder och utvecklingspsykologisk mognad. Schematerapi kontra psykodynamisk terapi Den grundläggande teorin i schematerapi är således schemabegreppet, vilket idag är ett förhållandevis terapipolitiskt obesudlat begrepp som bl.a. kan för- 8 klaras i termer av fysiologi, neurobiologi och minnessystem. Dessutom är bl.a. forskning om anknytningsteori och dess kliniska implikationer en viktig utgångspunkt för att förstå hur scheman utvecklas, men kanske framförallt för hur de konkret kan påverkas. Det övergripande schemaperspektivet är biopsykosocialt och kulturellt, jmf stress – sårbarhetsmodellen, se C. Perris (1998). Schematerapi har vissa dynamiska inslag i sin modell. Det är viktigt att poängtera, att vad som idag anses psykodynamiskt, i likhet med vad som menas med KBT, inte heller låter sig enkelt definieras. Många progressiva dynamiker har sedan länge lämnat mer tveksamma ingredienser i de gamla analytiska teorierna. Flertalet psykodynamiker har nog haft intrikata problem att komma till rätta med, t.ex. att frigöra sig från en freudiansk ”tacksamhetsskuld”, vilket säkerligen är en av många bidragande orsaker till att många gamla analytiska begrepp lever kvar än idag, trots att de snarare förvirrar än tydliggör förståelsen för olika psykologiska processer. Många teorier genom terapihistorien har reviderats och vissa även officiellt förkastats. Det är idag sällan primalskrik ljuder på de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Schematerapi kan nog sägas ligga närmast en modern och reviderad psykodynamisk förståelse när gäller psykopatologi, interpersonella processer o.s.v. företrädd av tankegångar hämtade från exempelvis Siegel och Shore. Schematerapi är däremot utåt sett betydligt mer likt traditionell KBT än psykodynamisk terapi. Det terapeutiska förhållningssättet är diametralt annorlunda traditionell psykoanalys och dess neutrala terapeutiska hållning. I schematerapi har terapeuten inget tolkningsföreträde, terapeuten validerar och bekräftar patienten aktivt, är öppen och självutlämnande, har fokus på att förändra dysfunktionella beteenden, ger raka svar, råd och konkret vägledning. Terapeuten bemöter istället för frustrerar emotionella behov, är empatiskt gränssättande, praktiserar limited reparenting. Det ”terapeutiska rummet” är där den unika patienten behöver det, vilket kan vara i form av mejl, telefonkontakt, ett traditionellt terapirum, hembesök osv. En stor tonvikt i behandlingen är att konkret förändra dysfunktionella och destruktiva beteendemönster för att ändamålsenligt kunna hantera nära relationer. Att utveckla dessa färdigheter för- utsätter, i synnerhet vid behandling av uttalat personlighetsrelaterad problematik, en nära kollaborativ terapeutisk allians. Man skulle i korthet kunna uttrycka det som så, att schematerapin som utvecklats ur KBT och tillhör dess tradition, tydligt ”gjort upp” med de gamla analytiska teorierna utan att ha kastat ut barnet med badvattnet. Schematerapins strävan har hittills i första hand varit att utveckla en effektiv behandling för i synnerhet personlighetsrelaterade störningar, vilket även har visat sig, i likhet med andra effektiva metoder som exempelvis DBT, kräva att man frigör sig från eventuella terapipolitiska bojor, nyfiket utforskar omgivningen och därefter integrerar ändamålsenliga teoretiska och terapeutiska perspektiv till sin behandlingsmodell. Schematerapi vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi I samhället idag efterfrågas som bekant alltmer vetenskapligt beprövade och fungerande behandlingsmodeller för behandling av psykisk ohälsa, s.k. evidensbaserad behandling. Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi har sedan starten för drygt 10 år sedan representerat en integrativ och öppen hållning gentemot olika terapeutiska riktningar och förgreningar, i synnerhet anknytningsteorin, samt i tillägg även utbildat elever och studenter i en mer traditionell KBT. För att behålla ett teoretiskt och metodologiskt integrativt förhållningssätt parallellt med att man främjar utvecklandet av evidensbaserade behandlingsmetoder har institutet sedan januari 2006 infört schematerapi (Youngs modell). Institutet erbjuder idag utbildningar/undervisning och patienthandledning i såväl schematerapi, för behandling av de patienter som inte svarar på traditionell KBT (i synnerhet personlighetsstörnings problematik) som sedvanlig ”traditionell” KBT. Vid institutets påbyggnadsutbildningar, den tidigare s.k. steg 2, blir studenterna efter examen legitimerade terapeuter med en auktorisation i såväl KBT som schematerapi. Anknytningsteori vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi Under de senaste dryga fem åren har institutet bedrivit ett nära samarbete med Patricia Crittenden, som idag är ett stort internationellt namn inom anknytningsforsk- ningen. Syftet har varit att fördjupa och vidareutveckla den mer uttalat anknytningsteoretiskt präglade delen av institutets teoretiska plattform. Crittenden belyser med sin modell DMM (Dynamic Maturational Model) anknytningsteorin i ett funktionalistiskt och inlärningsteoretisk perspektiv, vilket öppnar för en mer konkret beteendefokuserad förståelse för psykopatologi och dess behandling. Hennes modell är främst utvecklad för att användas vid skatting och konceptualisering av beteendestörningar och är därför inte kopplad till en konkret behandlingsmodell, men går väl att förena med KBT vilket framgår i föreliggande artikel (del 2). Crittendens DMM har visat sig vara en lovande modell vid empirisk forskning av anknytningsrelaterad problematik hos barn och vuxna, såväl individuellt som i dyad, vid komplexa patologiska triangulära familjemönster samt även vid olika sexuella beteendestörningar (Crittenden, 2006a). Avslutade kommentarer inför nästa artikel En betydande del av det terapeutiska arbetet inom KBT, inte bara inom schematerapi, innefattar således interventioner som direkt riktar sig mot att begripliggöra och påverka implicita, förmedvetna processer, d.v.s. tidiga preverbala känslominnen och beteenden, synonymt med scheman och copingresponser. Vid tillämpning av exempelvis visualiseringsövningar, vilka är centrala tekniker inom schematerapin men som även tillämpas generellt inom KBT, försöker man ofta att konkret länka samman autonoma kroppsliga reaktioner och preverbala implicita minnen med ett verbalt explicit meningsskapande för att möjliggöra såväl en integrerad som reflekterade informationsprocess. Devisen är, att man inte skall behöva vara slav under sina tankar, känslor och beteenden och uppleva sig styrd av slumpen utan istället utifrån ett integrerat reflekterande. Vill vi i Sverige förespråka och företräda ett framsynt KBT, bör vi sträva efter att öka vår förståelse över dessa implicita mekanismer, hur de kan påverkas samt hur riktade interventioner kan operationaliseras och mätas. För att åstadkomma detta, krävs övergripande kunskaper om medvetandets utveckling och därmed även minnessystemens uppbyggnad och funktioner. Nästa artikel (del 2) kommer att innehålla ett övergripande förslag till hur en sådan teoretisk integrativ och tvärvetenskaplig ansats kan se ut. De olika teoretiska resonemangen som presenteras kommer även att förtydligas med en konkretiserande autentisk fallbeskrivning. Referenser ges i del två av artikeln. Poul Perris Leg. läkare, psykoterapeut och handledare Rektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi 9