E
Från Sokraten 3-2006
PRESSMEDDELANDE
n ny dag
gryr i den
kognitiva
psykoterapins
trädgård
Artikel i två delar av Poul Perris
Den här tvådelade artikeln centreras i
huvudsak kring schematerapi, men beskriver även rent generella principer
och terapipolitiska implikationer för
emotionellt korrigerande erfarenheter,
kognitiv omstrukturering och beteendemässig förändring vid behandling av
personlighetsrelaterade störningar i
största allmänhet. Ansatsen är tvärvetenskaplig och berör områden som inlärningsteori, anknytningsteori, schemateori, minnesfunktioner och neurobiologi
Syftet med artikeln är bl.a. att genom en
personlig, men ändå saklig framställning, i korthet förmedla den inriktning
till KBT och det generella förhållningssätt till mänskligt psykiskt lidande och
dess behandling som förespråkas vid
Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi, Sabbatsbergs sjukhus, Stockholm.
Ett annat syfte när nu den Kognitiva
föreningen står inför förändringar bestående av bl.a. ett namnbyte, försöka
blicka framåt och föreslå vägar för den
nya utvecklingen, vägar som kan förena
och skapa ett klimat med konstruktiva
intellektuella utbyten mellan olika inriktningar inom KBT. En ny dag gryr...
KBT i utveckling
En KBT behandling bör i första hand
starta med en funktionell analys d.v.s.
kartläggning av patientens minnen, tankar/tankemönster,beteenden/beteendemönster, känslor, autonoma responser
dess uttryck och funktioner, såväl indi-
viduellt som i relationer till andra.
Toppen av ett isberg
Troligt är, att våra relativt nyvunna
kunskaper om integrativ teoretisk
och metodologisk förståelse endast
befinner sig i startgroparna till något större. Länge har vi förmått att
med symptomskattningsformulär ta
snabba ”polaroidbilder” på tankar,
känslor och beteenden. Ett återkommande problem har dock varit
att bilden snarare liknat ett tilltrasslat garnnystan än en skarp bild
över de psykiatriska symptomens
kausalitet och funktion desto
längre bort vi kommit ifrån ögonblicket då bilden togs. Man har
därför länge inom KBT försökt
klara sig utan en övergripande rational för psykopatologisk utveckling genom att fly barndomen och
istället fokusera på här och nu, det observerbara. Men vilka biologiskt
nedärvda principer och vilka miljömässiga betingelser motiverar egentligen människan till att agera i sin omvärld?
Dessa är frågor som visar sig kräva
svar när man försöker sig på en funktionell analys som ska ligga till grund
för behandling av våra mer emotionellt illa åtgångna patienter, dem med
personlighetsstörningar.
KBT expanderar och tittar under
ytan
”För första gången har två terapiinriktningar, schematerapi och överföringsfokuserad terapi, i en RCT (randomized
controlled trial), visat sig kunna leda till
fullständig återhämtning vid borderline
personlighetsstörning. Denna störning
är en relativt vanlig och tämligen nedslående störning som hittills i allmänhet
bedömts omöjlig att ”bota”. Fram tills
idag har de bästa behandlingsalternativen endast visat sig ha en begränsad
effekt. Schematerapi visade sig mer än
dubbelt så effektiv i jämförelse med
överföringsfokuserad terapi och resulterade i fullständig återhämtning i 50 %
av fallen och två tredjedelar av fallen
uppnådde en signifikant förbättring. En
stor del av de goda resultaten för schematerapi tillskrivs ett behandlingskoncept kallat ”limited reparenting”. Denna
metodik används inte inom andra modeller för behandling av BPS”,
(Pressmeddelande, Lockwood 2006).
De nya forskningsresultaten har nyligen publicerats i ”Archives of General Psychiatry” och redovisas i nästa
nummer av Sokraten tillsammans
med del två av Poul Perris artikel,
där en fördjupad presentation av
bl.a. Youngs schematerapi ges, tillsammans med en kommenterad fallbeskrivning av en schemafokuserad
terapi. I denna första del ges en inledande presentation av schematerapin, inkluderande en diskussion av
dess förhållande till andra kognitivabeteendeinriktade psykoterapier
samt till psykodynamisk terapi.
Vid en djupstudie av ”polaroidbilder”
för denna patientgrupp visar det sig i
många fall att de symptom vi studerar
såsom. ångest, depression och tvång endast är att förstå som toppen på ett isberg. Symtomen talar oftast väldigt lite
om vad som egentligen döljer sig därunder. Inte sällan är dessutom symptombilden, ”ytan”, direkt vilseledande och
förvirrar snarare än skapar begriplighet.
Exempel på detta är det ofta uttalade
undvikandebeteendet, eller överkompenserandet som man kan se hos en patient med en personlighetsstörning. En
individ med en känslomässigt komplicerad problematik, upprepade tidiga
trauman, kan ibland som överlevnadsstrategi emotionellt ”stänga av”
6
(detached protector mode, Young,
2003). Dessa patienter kan utåt sett te
sig välfungerande. Kanske märker omgivningen endast en viss tomhet och/
eller nedstämdhet hos patienten. Inte
sällan upprätthålls avstängdheten av exempelvis hårt arbete, tvångsmässig träning, alkohol, droger osv. Strategin att
”stänga av” riskerar dock ständigt att
inte fungera, i synnerhet då personen i
fråga är ensam, eller i närvaro av sina
barn eller sin partner. Vid de tillfällen
då strategin rämnar och fördämningen
brister, kan en oproportionerlig och
missriktad ilska riskera att välla fram
och åstadkomma personlig förödelse
som kan bli svår att reparera.
Schematerapi – tredje vågens KBT
Jeffrey Youngs schematerapi är en innovativ och integrativ terapeutisk modell ursprungligen utvecklad som en expansion av traditionell KBT för behandling av ”svårare patienter” med exempelvis
personlighetsstörningsproblematik.
Schematerapi innefattar influenser av
kognitiv- beteende- emotionsfokuseradanknytningsteoretisk och psykodynamisk psykoterapi (Young 2003). Ursprungligen kallades Youngs modell,
schemafokuserad kognitiv terapi. Idag
benämns den kort och gott schematerapi, inte som ett avståndstagande från
Youngs mångåriga samarbete med
Aaron Beck, utan för att 1+1 blev 3 vid
integration av olika behandlingsmetoder. Det finns idag, inom KBT, många
teoretiker som utgår ifrån schemateorin,
Laydon, Padesky, Judith Beck osv.
Flertalet av dessa kallar istället sin modell schema focused CBT (Cognitive
behavioural therapy), alternativt bara
CBT eller CT (Cognitive therapy).
Sammanfattningsvis kan man säga att
schematerapi, i paritet med exempelvis
Dialektisk beteendeterapi (DBT), inräknas i den s.k. tredje vågens KBT.
Philadelphia. Där tjänstgjorde han
därefter under lång tid som
forsknings- och utbildningsansvarig.
Jeffrey Young har deltagit i utbildningar av tusentals kognitiva beteendeterapeuter i USA och Europa. Han
har skrivit en handbok i schematerapi,
”Schema Therapy – A Practitioner’s
Guide” (Young et al, Guilford, 2003).
Han har även publicerat en hel del
material om KBT och är medförfattare
till bl.a. ”Cognitive Science and Clinical Disorders” (Academic Press,
1993) och ”Reinventing Your Life”
(Plume Books, 1993). Young är också
medförfattare till kapitlet om depression i Barlows bok ”Clinical Handbook of Psychological Disorders”
(Guilford, 1993).
För vilka patientgrupper är schematerapi särskilt lämpad?
Schematerapi lägger tonvikten vid
livslång problematik, affektiva förändringstekniker och den terapeutiska
relationen med särskild betoning på
”limited reparenting”. Behandlingsformen är speciellt lämpad för behandling av ”svåra” patienter med tillsynes resistenta kroniska psykiska
störningar såsom;
· Fem schemadomäner relaterade till
det växande barnets emotionella kärnbehov. När behoven inte blir ändamålsenligt bemötta utvecklas scheman som
ger upphov till negativa livsmönster.
Samtliga 18 scheman är grupperade under fem övergripande domäner, indelade efter vilket kärnbehov schemat är
relaterat till (se figur 1).
· Copingstil är barnets sätt att hantera
tidiga negativa erfarenheter och scheman. Barnet kan t.ex. underkasta sig eller försöka blockera, undvika eller överkompensera och kämpa emot schemat.
Det konkreta beteendet, uttrycket, av ett
aktiverat schema och dess specifika copingstil benämns copingrespons
· Schemamodes är att se som vårt känslomässiga tillstånd i ett visst ögonblick
med tillhörande copingrespons och består av de scheman och copingresponser
som är aktiverade i stunden. Många
schemamodes får oss att i olika situationer antingen överreagera eller inte uttrycka våra genuina behov, vilket ofta
får negativa följder.
Schemaaktivering – allmänna principer
· personlighetsstörningar (framförallt
Borderline och Narcissism),
Schematerapi är inte endast tillämpbar
· ätstörningar
som behandling vid personlighetsstör· relationsproblematik
ningar, utan kan även utgöra en
· kriminalitet
klargörande rational för allmän konFig 1.
· som återfallsprevention vid
DOMÄN I: AVVISANDE MILJÖ MED OFÖRMÅGA
depression och ångest
TILL TRYGG ANKNYTNING
· Vid behandling av patienter
1. Övergivenhet – Ostabila familjer (separationer)
som i årslånga psykodyna2. Misstro – Övergrepp (psykiskt eller fysiskt utnyttjad)
miska terapier erhållit värde3. Emotionell deprivation – Emotionellt kalla/karga
fulla insikter, men som upple4. Defekt/skamlig självbild – Avvisanden
ver sig frustrerade över utebli5. Utanförskap/Alienation – Isolering från omgivning
ven konkret förändring i sin
DOMÄN II: STÖRD AUTONOMI /PRESTATION
livssituation och som ofta svarar bra på den aktiva, systema6. Beroende/inkompetens
7. Sårbarhet/katastrofföreställningar
tiska, flexibla och ”på djupet”
8. Outvecklad självständighet/sammanflätad
orienterade schematerapin.
9. Misslyckad
Vem är Jeffrey Young?
Centrala teoretiska begrepp
Jeffrey Young, är verksam vid psykiatriska institutionen vid Columbia universitetet i USA. Han är även grundare
av och företrädare för “the Cognitive
Therapy Centers”, i New York och
Connecticut, samt “Young Schema Therapy Institute” i New York City. Young
tog sin universitetsexamen vid Yale
University och sin doktorsexamen vid
University of Pennsylvania. Young
gjorde sin post-doc hos Aaron Beck vid
”the Center for Cognitive Therapy” i
upprepas livet igenom (se figur 1).
Fyra huvudsakliga teoretiska
koncept är centrala i Youngs
modell (Young, 2003), Tidiga
maladaptiva scheman, Schemadomäner, Copingstil/respons
och Schemamodes.
· Youngs 18 Tidiga maladaptiva scheman syftar på självdestruktiva grundläggande
mönster/teman som ständigt
DOMÄN III: OTYDLIGA/BRISTFÄLLIGA GRÄNSER
10. Grandiositet
11. Bristande självkontroll
DOMÄN IV: FOKUS PÅ ANDRAS BEHOV
12. Underkastande (till lags med andras behov)
13. Självförnekande (självuppoffrande)
14. Sökande efter uppskattning
DOMÄN V: ÖVERREAKTION/INHIBITION
15. Negativism/pessimism
16. Emotionell begränsning
17. Obevekliga krav/Hyperkritisk
18. Straffande
7
ceptualisering av symptom och beteendestörningar. Behovet av nya öppningar för terapeutisk intervention då
behandlingen ”kört fast”, kan vara ett
incitament för schemateoretisk konceptualisering.
utan utgått ifrån att angreppet hade
något att göra med den andre. Det är
viktigt att poängtera att inget av de
nämnda fyra beteendena i sig behöver vara dysfunktionella och ge upphov till psykopatologi.
Youngs scheman innefattar kognitioner, känslor, explicita/implicita minnen
och kroppsliga sensationer, däremot
inte beteenden (Young, 2003). Ett och
samma schema kan, då det är aktiverat,
predisponera för olika beteenden. Enklast kan man beskriva en schemaaktivering, att det är som att trycka på en
”känsloknapp”. En sådan aktivering får
individen att agera tillsynes irrationellt
och inte sällan med stark affekt. Ett exempel på en aktivering av ett dysfunktionellt schema är t.ex. när en person
med låg självkänsla i sociala situationer plötsligt och för omgivningen
till synes helt omotiverat upplever sig
blottad, kritiserad eller kränkt. En sådan schemaaktivering kan leda till att
personen i fråga resignerar inför schemat och hamnar i en känsla av skam,
blir mållös, socialt undfallande eller
går till kompromisslös motattack mot
omgivningen. Reaktionsmönstren är då
enligt den neurofysiologiska principen
fight, flight eller freeze d.v.s. överkompensera, undvika eller resignera, vilket
går att tydliggöra med ett kort exempel
enligt nedan;
Behandlingens ABC
När man jobbar utifrån den schematerapeutiska modellen gör man således alltid först vad man skulle
kunna kalla en övergripande funktionell analys av patientens sammantagna problematik. Det går kortfattat
till så att man tillsammans synliggör
patientens beteende och bakomliggande scheman, ibland genom situationer som uppstår i alliansen. Därefter antar man tillsammans med patienten ett nyfiket perspektiv för att utreda vilka motiv patienten uppfattar
ligga bakom sina eventuella scheman
och beteenden. Tillsammans analyserar man huruvida patienten upplever
sina scheman och beteenden som ändamålsenliga. Man sätter in patientens scheman och beteenden i ett
tidsperspektiv, kopplar dem till eventuellt tidiga negativa livshändelser
och kartlägger således eventuellt
återkommande mönster. Om det är
ett återkommande mönster försöker
man tillsammans ta reda på vad som
ursprungligen var funktionellt och
varför det nu istället är destruktivt.
Därefter vägleder man kollaborativt
patienten i terapin att bryta eventuellt
destruktiva livsmönster med hjälp av
olika specifika interventioner, kognitiva, beteendeinriktade, emotionella
och/eller relationella, som är skräddarsydda och anpassade efter patientens unika behov. På detta sätt ersätter man patientens maladaptiva
scheman och destruktiva beteenden
med nya adaptiva scheman och sunda
ändamålsenliga levnadsstrategier.
”Du har inte förstått någonting om beteendeterapi”.
Om A t.ex. säger till B med en nedlåtande ton; "du har inte förstått någonting om beteendeterapi". Då kan B antingen bli arg och säga "du då, dumskalle" (överkompensera), eller bara
börja nervöst skratta (undvika), eller
bli ledsen, sårad och skamsen
(resignera). Reagerar B på något av
dessa tre olika sätt så har B med stor
sannolikhet blivit schemaaktiverad,
"tagit åt sig". Schemat skulle i detta exempel kunnat vara defekt/skam, vilket
är att förstå lite som ett paraplybegrepp. På vilket sätt man sedermera
upplever sig defekt, är individspecifikt
och måste kartläggas och bekräftas av
och tillsammans med B innan man lägger upp en behandlingsplan.
Person B skulle även ha kunnat välja
ett fjärde alternativ, nämligen bemött
utspelet från A med en neutral och decentrerad hållning och således inte förlagt angreppet på den egna personen
Fallet B
Låt oss säga att det visar sig att person B i exemplet ovan har ett defekt/
skamschema, som när det kartläggs
närmare visar det sig bl.a. innefatta
implicita och explicita minnen från
tidiga kränkningar och en påtaglig
emotionell deprivation. Låt oss också
säga att dessa scheman leder till att
patienten uppvisar ett socialt undvikandebeteende på jobbet och ett
överkompenserande aggressivt beteende hemma i familjen. I ett sådant
fall kan i korthet ett behandlingsalter-
nativ bestå i att;
1. kognitivt, beteende- och känslomässigt tona in i och validera patienten i
hans upplevelse för att därmed hjälpa
honom att omstrukturera sin självuppfattning. Syftet är att patienten skall få
en konkret erfarenhet av att vara såväl
sedd, förstådd som vägledd till autonomi, i synnerhet beträffande förmågan att ändamålsenligt integrera nya
erfarenheter i en nära relation och inte
agera dysfunktionellt. Denna exponeringsbehandling sker i terapirummet,
med alliansen som kontextuell ram.
Tekniken kallas limited reparenting
och syftar således till att ge patienten
en explicit korrigerande upplevelse i
tanke, känsla och handling. Förståelsen
av anknytningsteorin spelar här en central roll för att terapeuten skall kunna
utveckla konkreta färdigheter i limited
reparenting. Nästa behandlingssteg vilket på sätt och vis sker parallellt är;
2. Patienten behöver även empatiskt
gränssättning när det gäller hans aggressiva beteenden vilka på sikt kan bli
dysfunktionella. Terapeuten får balansera mellan att empatiskt validera patientens upplevelse och samtidigt realitetstesta och konfrontera hans eventuella kognitiva förvrängningar. Tekniker
att använda kan vara visualiseringsövningar, emotionell färdighetsträning
genom rollspelsövningar osv. Om person B istället har ett defekt/
skamschema men utan en tidig historia
av exempelvis emotionell deprivation
från signifikanta andra, så kan självfallet andra behandlingstekniker som inte
är lika beroende av alliansen och limited reparenting vara ändamålsenliga.
Kanske räcker det med mer psykoedukativa kognitiva tekniker och enklare
former av färdighetsträning så som att
lära sig ”säga ifrån”.
Sammanfattningsvis sker således den
schematerapeutiska behandlingen utifrån en övergripande förståelse för
samspelet mellan tanke, känsla, beteende, kroppsliga sensationer, minnen,
relationell och miljömässig kontext, ålder och utvecklingspsykologisk mognad.
Schematerapi kontra psykodynamisk terapi
Den grundläggande teorin i schematerapi är således schemabegreppet, vilket
idag är ett förhållandevis terapipolitiskt
obesudlat begrepp som bl.a. kan för-
8
klaras i termer av fysiologi, neurobiologi och minnessystem. Dessutom är
bl.a. forskning om anknytningsteori och
dess kliniska implikationer en viktig utgångspunkt för att förstå hur scheman
utvecklas, men kanske framförallt för
hur de konkret kan påverkas. Det övergripande schemaperspektivet är biopsykosocialt och kulturellt, jmf stress –
sårbarhetsmodellen, se C. Perris (1998).
Schematerapi har vissa dynamiska inslag i sin modell. Det är viktigt att poängtera, att vad som idag anses psykodynamiskt, i likhet med vad som menas
med KBT, inte heller låter sig enkelt definieras. Många progressiva dynamiker
har sedan länge lämnat mer tveksamma
ingredienser i de gamla analytiska teorierna. Flertalet psykodynamiker har nog
haft intrikata problem att komma till
rätta med, t.ex. att frigöra sig från en
freudiansk ”tacksamhetsskuld”, vilket
säkerligen är en av många bidragande
orsaker till att många gamla analytiska
begrepp lever kvar än idag, trots att de
snarare förvirrar än tydliggör förståelsen för olika psykologiska processer.
Många teorier genom terapihistorien har
reviderats och vissa även officiellt förkastats. Det är idag sällan primalskrik
ljuder på de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna. Schematerapi kan nog
sägas ligga närmast en modern och reviderad psykodynamisk förståelse när gäller psykopatologi, interpersonella processer o.s.v. företrädd av tankegångar
hämtade från exempelvis Siegel och
Shore.
Schematerapi är däremot utåt sett
betydligt mer likt traditionell KBT än
psykodynamisk terapi. Det terapeutiska
förhållningssättet är diametralt annorlunda traditionell psykoanalys och dess
neutrala terapeutiska hållning. I schematerapi har terapeuten inget tolkningsföreträde, terapeuten validerar och bekräftar patienten aktivt, är öppen och
självutlämnande, har fokus på att förändra dysfunktionella beteenden, ger raka
svar, råd och konkret vägledning. Terapeuten bemöter istället för frustrerar
emotionella behov, är empatiskt gränssättande, praktiserar limited reparenting. Det ”terapeutiska rummet” är där
den unika patienten behöver det, vilket
kan vara i form av mejl, telefonkontakt,
ett traditionellt terapirum, hembesök
osv. En stor tonvikt i behandlingen är
att konkret förändra dysfunktionella och
destruktiva beteendemönster för att ändamålsenligt kunna hantera nära relationer. Att utveckla dessa färdigheter för-
utsätter, i synnerhet vid behandling av
uttalat personlighetsrelaterad problematik, en nära kollaborativ terapeutisk
allians. Man skulle i korthet kunna uttrycka det som så, att schematerapin
som utvecklats ur KBT och tillhör
dess tradition, tydligt ”gjort upp” med
de gamla analytiska teorierna utan att
ha kastat ut barnet med badvattnet.
Schematerapins strävan har hittills i
första hand varit att utveckla en effektiv behandling för i synnerhet personlighetsrelaterade störningar, vilket
även har visat sig, i likhet med andra
effektiva metoder som exempelvis
DBT, kräva att man frigör sig från
eventuella terapipolitiska bojor, nyfiket utforskar omgivningen och därefter integrerar ändamålsenliga teoretiska och terapeutiska perspektiv till
sin behandlingsmodell.
Schematerapi vid Svenska Institutet
för Kognitiv Psykoterapi
I samhället idag efterfrågas som bekant alltmer vetenskapligt beprövade
och fungerande behandlingsmodeller
för behandling av psykisk ohälsa, s.k.
evidensbaserad behandling. Svenska
Institutet för Kognitiv Psykoterapi har
sedan starten för drygt 10 år sedan representerat en integrativ och öppen
hållning gentemot olika terapeutiska
riktningar och förgreningar, i synnerhet anknytningsteorin, samt i tillägg
även utbildat elever och studenter i en
mer traditionell KBT. För att behålla
ett teoretiskt och metodologiskt integrativt förhållningssätt parallellt med
att man främjar utvecklandet av evidensbaserade behandlingsmetoder har
institutet sedan januari 2006 infört
schematerapi (Youngs modell). Institutet erbjuder idag utbildningar/undervisning och patienthandledning i såväl
schematerapi, för behandling av de
patienter som inte svarar på traditionell KBT (i synnerhet personlighetsstörnings problematik) som sedvanlig
”traditionell” KBT. Vid institutets påbyggnadsutbildningar, den tidigare
s.k. steg 2, blir studenterna efter examen legitimerade terapeuter med en
auktorisation i såväl KBT som schematerapi.
Anknytningsteori vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
Under de senaste dryga fem åren har institutet bedrivit ett nära samarbete med Patricia Crittenden, som idag är ett stort internationellt namn inom anknytningsforsk-
ningen. Syftet har varit att fördjupa och
vidareutveckla den mer uttalat anknytningsteoretiskt präglade delen av institutets
teoretiska plattform. Crittenden belyser med
sin modell DMM (Dynamic Maturational
Model) anknytningsteorin i ett funktionalistiskt och inlärningsteoretisk perspektiv, vilket öppnar för en mer konkret beteendefokuserad förståelse för psykopatologi och dess
behandling. Hennes modell är främst utvecklad för att användas vid skatting och
konceptualisering av beteendestörningar och
är därför inte kopplad till en konkret behandlingsmodell, men går väl att förena med
KBT vilket framgår i föreliggande artikel
(del 2). Crittendens DMM har visat sig vara
en lovande modell vid empirisk forskning av
anknytningsrelaterad problematik hos barn
och vuxna, såväl individuellt som i dyad,
vid komplexa patologiska triangulära familjemönster samt även vid olika sexuella beteendestörningar (Crittenden, 2006a).
Avslutade kommentarer inför nästa artikel
En betydande del av det terapeutiska arbetet
inom KBT, inte bara inom schematerapi,
innefattar således interventioner som direkt
riktar sig mot att begripliggöra och påverka
implicita, förmedvetna processer, d.v.s. tidiga preverbala känslominnen och beteenden, synonymt med scheman och copingresponser. Vid tillämpning av exempelvis visualiseringsövningar, vilka är centrala tekniker inom schematerapin men som även tillämpas generellt inom KBT, försöker man
ofta att konkret länka samman autonoma
kroppsliga reaktioner och preverbala implicita minnen med ett verbalt explicit meningsskapande för att möjliggöra såväl en
integrerad som reflekterade informationsprocess. Devisen är, att man inte skall behöva vara slav under sina tankar, känslor
och beteenden och uppleva sig styrd av
slumpen utan istället utifrån ett integrerat
reflekterande.
Vill vi i Sverige förespråka och företräda ett
framsynt KBT, bör vi sträva efter att öka vår
förståelse över dessa implicita mekanismer,
hur de kan påverkas samt hur riktade interventioner kan operationaliseras och mätas.
För att åstadkomma detta, krävs övergripande kunskaper om medvetandets utveckling och därmed även minnessystemens uppbyggnad och funktioner. Nästa artikel (del
2) kommer att innehålla ett övergripande
förslag till hur en sådan teoretisk integrativ
och tvärvetenskaplig ansats kan se ut. De
olika teoretiska resonemangen som presenteras kommer även att förtydligas med en
konkretiserande autentisk fallbeskrivning.
Referenser ges i del två av artikeln.
Poul Perris
Leg. läkare, psykoterapeut och handledare
Rektor vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi
9
