Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
1
Behovsanalys infektionssjukdomar
Inledning
I många länder utgör infektioner den vanligaste orsaken till ohälsa. Infektioner drabbar
alla organsystem och samtliga delar av sjukvården kommer därför mer eller mindre ofta
i kontakt med eller behandlar infektioner. Särskilt viktiga är de för primärvården, där
infektioner dominerar det akuta sjukdomspanoramat. Merparten av de lindriga infektionerna i samhället klaras av med egenvård.
Olika infektioners förekomst och betydelse varierar geografiskt och över tiden.
Efter att framgångsrikt ha kunnat reducera olika smittämnens betydelse för sjukligheten
i samhället, ses nu en trend med ökad förekomst av infektioner hos infektionskänsliga
patienter samt en ökad förekomst av antibiotikaresistenta bakterier. Hög belastning
inom sjukvården gynnar också spridningen av infektioner och uppkomsten av vårdrelaterade infektioner.
En stor utmaning för sjukvården är att kunna vara tillräckligt flexibel för att svara upp
emot den stora variationen och bredden i sjukdomspanoramat.
Sjukdomsgruppsindelning
Analysen presenteras utifrån följande indelning av vanliga och/eller särskilt viktiga infektioner. Sexuellt överförbara sjukdomar, som vanligen räknas in i detta sjukdomspanorama, redovisas inte i denna analys.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Luftvägsinfektioner/lunginfektioner
Hud-/mjukdelsinfektioner
Allmän blodförgiftning (sepsis)
Mag-tarminfektioner
Ortopediska infektioner (led- och skelettinfektioner)
Urinvägsinfektioner
Leverinfektioner
Infektioner i hjärta och kärl
Infektioner i centrala nervsystemet
Infektioner hos personer med nedsatt immunförsvar
Tuberkulos (TBC)
HIV/AIDS
Vårdrelaterade infektioner, t.ex. orsakade av MRSA
Tropiska infektioner
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
2
Förekomst, innebörd och konsekvenser
Luftvägsinfektioner
Infektioner i andningsorganen är den vanligaste orsaken till sjukvårdskontakt i alla åldrar. De flesta övre luftvägsinfektionerna klaras med egenvård.
Av andningsorganens sjukdomar svarar infektionerna för 80 % av läkarbesöken i den
öppna vården och 64 % av vårdtillfällena i den slutna vården. Virusinfektion är den vanligaste orsaken till övre luftvägsinfektioner och läker oftast spontant, men kan kompliceras av efterföljande bakterieinfektioner, t ex akut varig öroninflammation och bihåleinflammation.
Lindrigare nedre luftvägsinfektioner såsom akut luftrörskatarr orsakas oftast av virus.
Ibland är infektionen primärt en bakterieinfektion, t ex halsfluss. Infektioner i luftvägarna ger ofta akuta försämringar hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom
(KOL). Utöver antibiotikabehandling blir då många gånger vård på sjukhus nödvändig.
Lunginflammation (pneumoni)
Lunginflammation är den allvarligaste formen av nedre luftvägsinfektion och orsakas
ofta av en bakterie. Den kan även tillstöta som komplikation till en virusinfektion, vilket
är vanligt vid influensa. Varje år drabbas 1 % av befolkningen och var femte måste vårdas på sjukhus. Lunginflammationer svarar för merparten av intensivvårdsbehovet vid
infektioner och är en vanlig dödsorsak hos multisjuka äldre. Vid de allvarliga lunginflammationer som kräver intensivvård är dödligheten hög, 20-40 %. Bakomliggande
immunbristsjukdomar, dåligt allmäntillstånd, missbruk och kroniska sjukdomar, t ex
hjärtsvikt, lungsjukdom, diabetes mellitus och maligniteter, ökar risken för lunginflammationer. Lunginflammation är en vanlig orsak till vårdrelaterade infektioner, särskilt i
samband med postoperativ respiratorvård. Om lunginflammation tillstöter i samband
med respiratorvård ökar vårdtiden med i genomsnitt 6-10 dagar. Varje vårddygn på intensivvårdsavdelning kostar cirka 35 000 kr, vilket innebär att varje sådan lunginflammation kostar mellan 210 000-350 000 kr.
Pneumokocker är de bakterier som vanligen orsakar lunginflammation. Hos patienter
som insjuknat utanför Norden föreligger risk för att penicillin ej har tillräckligt god effekt. Det vaccin mot pneumokocker som finns ges i första hand till personer som förlorat sin mjältfunktion, och i andra hand till personer > 65 år. En annan bakterie som kan
ge upphov till mycket allvarliga lunginflammationer är Legionellabakterien. Den lever i
vatten och kan påträffas i kondensvattnet till luftkonditioneringsanläggningar och i rörledningssystemen på sjukhus. Epidemier förekommer, varför det är viktigt att upprätthålla medvetenheten om bakterien samt goda förutsättningar för en snabb och säker
mikrobiologisk diagnostik.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
3
Hud-/mjukdelsinfektioner
Dessa infektioner har mycket varierande svårighetsgrad. Flertalet patienter med hud/mjukdelsinfektioner utgörs av dem som på grund av diabetes mellitus eller andra cirkulationsstörningar har kroniska sår på fötterna eller underbenen. I de flesta fall handlar
det om infektioner som kan skötas i primärvården medan andra mer komplicerade fall
måste skötas av multidisciplinära team, där t ex kärlkirurg, medicinläkare, ortoped, hudspecialist, plastikkirurg och infektionsläkare kan ingå. Personer med kroniska sår och
hudsjukdomar som eksem och psoriasis blir lättare smittade med och bärare av vissa
antibiotikaresistenta bakterier, t ex MRSA.
Hud-/mjukdelsinfektion kan även uppträda som en postoperativ infektion. Vid kirurgiska ingrepp drabbas 0,1-10 % av en postoperativ infektion, beroende på ingreppets art
och svårighetsgrad.
Enstaka fall med svår, septisk sjukdomsbild, d v s feber, frossbrytningar, mjukdelssönderfall och chock, ibland hos unga/tidigare friska, där patienten avlider, inträffar varje år
i Östergötland. Några tydliga ingångsportar i form av sår behöver inte finnas.
Vattkoppor och scharlakansfeber handläggs oftast i primärvården. Mässling och röda
hund är efter införandet i vaccinationsprogrammet sällsynta. En oroande tendens är den
minskande vaccinationstäckningen i barngrupperna. Sjunker vaccinationerna under en
viss nivå kan man i framtiden förvänta sig fler fall.
Allmän blodförgiftning (sepsis)
En septisk infektion är en infektion som, oavsett ursprungsfokus, inte kan kontrolleras
av det lokala immunförsvaret, vilket leder till att bakterier strömmar ut i blodet. Om
tillståndet ej snabbt kan kontrolleras hamnar patienten i ett chocktillstånd som i sin tur
leder till att cirkulation, andning, urinproduktion försämras och multiorgansvikt inträder. Trots adekvat intensivvård är dödligheten vid inträffat chocktillstånd hög, > 50 %.
Det är viktigt att tidigt upptäcka och behandla sepsis innan de alarmerande symtomen
uppträder.
Mag-tarminfektioner (gastroenteriter)
Merparten av mag-tarminfektionerna är av så pass lindrig karaktär att de kan klaras av
med egenvård, kompletterad med rådgivning. I fall med kraftiga vätskeförluster kan det
räcka med något dygns sjukhusvård med intravenös vätsketillförsel för att vända tillståndet.
De mest betydelsefulla tarminfektionerna är Campylobacterinfektion hos vuxna och
Rotavirusinfektion hos barn. Periodvis ses epidemiologiska utbrott på vårdenheter av
magtarminfektioner orsakade av Calicivirus som är mycket smittsamt då det sprids via
luften och vid kontakt med förorenade ytor och föremål. Vårdrelaterade infektioner med
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
4
detta virus, liksom infektioner med bakterien Clostridium difficile är vanliga. Dessa
infektioner drabbar oftast antibiotikabehandlade patienter, samt äldre patienter med nedsatt allmäntillstånd och möjliggörs av att den egna bakteriefloran i mag-tarmkanalen har
rubbats.
Det är viktigt att fånga upp tidiga fall i begynnande epidemiska utbrott genom bakterieodlingar eller virusdiagnostik på avföring. Särskilt viktigt är det att ta prov från avföring
på personer som arbetar inom yrken där risken för vidare spridning är stor, t ex i verksamheter som hanterar livsmedel.
Kolera, Salmonella, Campylobacter (kycklingbakterien), Shigella (rödsot), EHEC
(Enterohemorragiska E. coli) är bakterieinfektioner som alla är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. De är globalt sett betydelsefulla infektioner som svarar för en
stor del av dödligheten, hos framför allt barn i u-länderna.
Ortopediska infektioner/infektioner i leder och skelett
Primära infektioner i leder och skelett kan drabba tidigare friska personer och orsakas
av bakterier, som transporteras dit via blodbanan. Utebliven eller sent insatt behandling
ger leddestruktion med permanent funktionsnedsättning. Postoperativa infektioner kan
drabba personer som genomgått instrumentala eller kirurgiska ledingrepp. Särskilt
komplicerade är de protesinfektioner som kan uppträda efter insättning av nytt ledmaterial i t ex höftleder och knäleder. Ofta läks infektionerna ut först efter reoperation och
efterföljande långvarig antibiotikabehandling. Andra exempel på postoperativa skelettinfektioner är infektioner som uppstår i anslutning till stabiliserande ryggoperationer
och thoraxkirurgiska ingrepp.
Patienter med diabetes mellitus får med tiden nedsatt cirkulation och känsel i fötterna,
vilket resulterar i svårläkta sår som ofta infekteras. Dessa kan sprida sig inåt skelettet
och ge kroniska infektionen. Fotgangrän kan då uppträda, vilket måste åtgärdas med
kirurgisk amputation.
Urinvägsinfektioner
Nedre urinvägsinfektioner är vanliga hos kvinnor i alla åldrar, men förekommer knappast hos män. Merparten av de nedre urinvägsinfektionerna tas om hand och behandlas
med korta antibiotikakurer i primärvården. Hos män är sådana infektioner mera komplicerade och orsakas som regel av avflödeshinder i form av prostataförstoring. Detta kan
behöva utredas och behandlas på urologisk klinik. Infektioner som startar i urinvägarna
är den absolut vanligaste orsaken till allmän blodförgiftning hos äldre personer.
Infektioner i de övre urinvägarna/njurarna förekommer hos såväl unga som gamla kvinnor, men är mera ovanliga hos män. Vanligaste bakterier är E. coli, men andra mera
besvärliga bakterier kan uppträda hos personer med kateter i urinröret. Vårdrelaterad
urinvägsinfektion är en av de vanligare infektionskomplikationerna till sjukhusvård.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
5
Leverinfektioner (hepatit)
Fall av akut hepatit A, B, C kan vanligen skötas polikliniskt. Det är viktigt av samhällspreventiva skäl att fånga upp dessa patienter, ge dem information och genomföra smittspårning. När intravenösa missbrukare, som utgör en vanlig patientgrupp, insjuknar i
akut hepatit kan det vara lämpligt att vårda dem inneliggande under det akuta skedet för
att försöka motivera dem till avvänjning. Dessa infektioner är anmälningspliktiga enligt
Smittskyddslagen.
Hepatit A, som smittar via intag av förorenade födoämnen eller vatten, företrädesvis
utomlands är numera sällsynt. God kännedom om hygien och förebyggande gammaglobulininjektion eller vaccination före resan förhindrar detta. En riskgrupp utgörs av barn
till invandrare som besöker sina hemländer.
Hepatit B och C är i huvudsak blodburna smittoämnen som förr kunde överföras med
blodtransfusioner. Akuta, ofta odiagnosticerade hepatiter, sprids via sprutnålar hos intravenösa missbrukare. Då hepatit B och C även smittar sexuellt sprider sig infektionerna
lätt från missbrukarkretsar. Efter den akuta fasen blir många av dessa infektioner kroniska, vilket innebär att patienten har en kraftigt ökad risk för att drabbas av skrumplever och levercancer. Att utveckla dessa tillstånd tar upp till 20-40 år, därefter krävs ofta
levertransplantation.
Genom behandling med antivirala medel stoppas processen i levern upp och infektionen
kan läka ut. För att lyckas med behandlingen måste patienten vara fri från sitt missbruk.
Varje fullföljd helårsbehandling kostar cirka 100 000 kr. Årligen genomgår 30-40 personer denna typ av behandling i Östergötland. En multicenterstudie pågår för närvarande för att undersöka möjligheterna av att reducera de långa behandlingstiderna och de
höga kostnaderna.
Infektioner i hjärta och kärl
Infektioner i hjärtats inre delar, oftast på en hjärtklaff (infektiös endokardit), kan debutera smygande eller akut beroende på vilken bakterie som ger infektionen. Bakterier
kommer via någon ingångsport in i blodcirkulationen. I de flesta fall fordras det en skada på klaffen för att bakterierna skall kunna slå sig ned på den. Därefter förvärrar infektionen skadan ytterligare tills klaffen går sönder varvid akut hjärtsvikt inträffar. Vid
mera stormande infektionsförlopp kan klaffen förstöras helt redan inom några dagar.
En annan komplikation kan uppstå när infekterat material rycks loss från klaffen och ger
upphov av proppbildning i hjärnan, ögonen eller njurarna. Det är nödvändigt med intensiv och långvarig antibiotikabehandling ibland kombinerad med kirurgi vid endokardit.
Bakterierna kan komma in i blodbanan i samband med tandsanering, kirurgiska tarmingrepp eller tömning av varbildningar. Förebyggande antibiotikatillförsel till personer
med kända klaffel brukar därför ske i samband med s k riskingrepp. Postoperativa in-
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
6
fektioner i hjärtat efter insättning av klaffproteser är oftast mycket komplicerade och
resurskrävande, med hög mortalitetsrisk. I Östergötland diagnosticeras ett 20-tal fall av
endokardit årligen.
Virus, TWAR m fl mikroorganismer kan ge inflammation i själva hjärtmuskeln (myokardit) och då orsaka plötsliga rytmrubbningar som kan leda till oväntade dödsfall. Detta har uppmärksammats särskilt hos vissa idrottsutövare, t ex hos orienterare.
Infektioner i centrala nervsystemet (meningo-encephalit)
Vaccinationen av barn mot Haemophilus influenzae har bidragit till att bakteriella
hjärnhinneinflammationer (meningit) har minskat betydligt. Äldre personer löper ökad
risk för septiska infektioner där bl a meningit kan ingå i sjukdomsbilden. Det är av yttersta vikt att tidigt diagnosticera och behandla bakteriella meningiter, som kan vara
mycket förrädiska.
Infektioner som drabbar själva hjärnsubstansen (encephalit) orsakas vanligen av virus.
De allvarligaste och mest uppmärksammade är herpesencephalit och TBE. Herpesencephalit kan ge upphov till personlighetsförändringar som lätt kan misstolkas. Infektionen är behandlingsbar med ett speciellt antiviralt medel och kan utan behandling ge
allvarliga skador och dödsfall.
TBE har rönt uppmärksamhet i media och väckt stor oro hos den del av befolkningen
som bor i eller vistas mycket i skärgårdsmiljö. Mot TBE finns ingen behandling, men
väl ett vaccin som kan förebygga. I Östergötland inträffar 4-6 fall/år. Borreliabakterien
är liksom TBE fästingburen och kan infektera nervsystemet och effektiv antibiotikabehandling finns. På grund av den stora förekomsten av fästingar är bett vanliga och leder
ofta till sjukvårdskontakt i primärvården. Den ibland diffusa sjukdomsbilden leder till
många förfrågningar och remisser till infektionsklinik.
Bältros (Herpes zoster) uppkommer genom ett virus som finns latent i ryggmärgen efter
genomgången vattkoppsinfektion (Varicellae). Viruset kan via känselnerverna vandra ut
och ge värk och utslag med blåsbildning i ett avgränsat hudområde. Detta är en ganska
vanlig infektion i primärvården, och den kan fordra sjukhusvård hos äldre med svår
värk. Bältros behandlas ofta med kostsamma antivirala medel.
Infektioner hos personer med nedsatt infektionsförsvar/ immunförsvar
Vid sjukdomar som t ex diabetes mellitus, hjärtsvikt, njursvikt, KOL, blodsjukdomar
och tumörsjukdomar ökar risken för infektioner. För patienter som får ”tung” cytostatikabehandling trycks immunförsvaret tillbaka och patienterna kan drabbas av allvarliga
infektioner. Efter organtransplantation bromsas också immunförsvaret med blockerande
medicinering för att motverka avstötning av det nya organet.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
7
I det normala åldrandet ingår en försvagning av infektionsförsvaret. Det ökande antalet
äldre i samhället, som ofta har flera kroniska sjukdomar, innebär att antalet vårdkrävande infektioner ökar. Dessa personer får ofta ökat behov av vård och omsorg vid infektioner som i övrigt ter sig ganska banala.
Primär immunbrist karakteriseras av en oförmåga att bilda tillräckligt med antikroppar
mot infektioner. Genom regelbundna gammaglobulin-infusioner kan tillståndet mer
eller mindre normaliseras, och antalet infektioner minskas. I Östergötland behandlas
cirka 100 personer till en kostnad av cirka 100 000 kr per person och år.
Tuberkulos (TBC)
Detta är en bakterieinfektion som idag är relativt ovanlig. Den förekommer framför allt
hos invandrare, särskilt hos personer med dåligt allmäntillstånd, samt vid HIV.
I Östergötland insjuknar och diagnosticeras 10-20 fall per år. Globalt sett är TBC en av
de stora infektionssjukdomarna som dödar miljontals människor varje år. Efter genomgången primär TBC stannar bakterien kvar i kroppen och kan reaktiveras igen när immunförsvaret försvagas. Tyvärr ökar förekomsten av multiresistenta bakterier, varför
behandlingen under de senaste åren har blivit alltmer komplicerad och resurskrävande.
TBC regleras av smittskyddslagen
HIV/AIDS
I Östergötland finns ett 100-tal personer med HIV-smitta. Flertalet av dessa står på dyrbar antiviral behandling med s k bromsmediciner som varje år kostar mellan 90 000110 000 kr. Antalet HIV-smittade är betydligt större i många andra landstingsområden,
speciellt i storstadsregionerna. En långsam ökning av antalet smittade sker, framför allt
genom invandring.
Vid fullt utvecklad AIDS får patienten lätt infektioner och behovet av sjukhusvård ökar
markant. Bromsmedicinerna har haft en mycket positiv effekt genom att minska antalet
HIV-smittade med komplikationer som kräver sluten vård.
Infektioner orsakade av MRSA
Gula stafylokocker, Staphylococcus aureus, är en av de bakterierna som ger upphov till
sår-, hud- och mjukdelsinfektioner. De kan även orsaka mycket allvarliga infektioner i
skelett, lungor och djupa postoperativa infektioner.
MRSA står för Methicillinresistent Staphylococcus aureus och innebär att de är resistenta för alla penicilliner och cefalosporiner. I massmedia används uttrycket multiresistenta
bakterier då MRSA ofta är resistenta för många flera antibiotika än de ovan nämnda. Än
så länge finns ett par antibiotika som kan användas vid behov av behandling. Dessa är
dock betydligt dyrare. MRSA skiljer sig inte från vanliga gula stafylokocker när det
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
8
gäller smitta, smittspridning och typ av infektion. Vid allmän blodförgiftning är dock
dödligheten högre om den orsakas av MRSA.
I de flesta länder, med undantag av de nordiska och Holland, är infektioner med MRSA
vanligt förekommande. Högt antibiotikatryck, bristfällig vårdhygien, överbeläggningar,
trängsel, omflyttningar av patienter och personal gynnar spridningen. Såväl Holland
som de nordiska länderna har under flera årtionden haft ett strikt kontrollprogram för att
hindra spridningen av MRSA. Patienter och personal som har haft kontakt med sjukhus
utanför Sverige samt på sjukhus i Sverige med kända problem har kontrollodlats. Sjukhus med kända problem har varit akutsjukhusen i Stockholm, Malmö, Lund samt Västra
Götaland. Samtliga har lagt ner stora resurser på att minska spridningen av MRSA.
Merkostnaden för utbrottet i Göteborg 1997-2001 var mer än 30 miljoner kr utan att
räkna med produktionsbortfall hos andra opererande specialiteter. Kostnaden i Stockholm ligger på samma nivå. I Sverige har vi fortfarande en möjlighet att kontrollera
MRSA och ju tidigare åtgärder kan sättas in, desto lägre blir kostnaderna såväl i det
långa som korta förloppet.
Sedan januari 2005 ses en kraftig ökning av MRSA i Östergötland och antal fall per
100 000 invånare är nu högre i Östergötland än i Stockholm, Göteborg och Malmö.
En stor del av de smittade patienterna är kroniskt sjuka och kommer att vara bärare av
smittan resten av livet. Infektion med MRSA medför ofta förlängd vårdtid på isoleringsrum, ökat behov av intensivvård, kirurgi och andra sjukvårdinsatser.
Ett stort antal av de patienter som har smittats på sjukhus finns nu i kommunalt äldreboende alternativt i hemmet med hemtjänst och vård av distriktssköterska. Då dessa patienter kräver sjukhusvård är risken för fortsatt MRSA -spridning stor.
Sedan mitten av september finns en handlingsplan för att begränsa smittspridningen och
det pågår en omfattande smittspårning. Enbart kostnaden för kontrollodlingar är uppe i
4 miljoner kr i mitten av oktober 2005. Utbrottet av MRSA kan vidare medföra att efterfrågan på utomlänsvård minskar.
Tropiska infektioner
Den viktigaste och allvarligaste av de tropiska infektionerna är malaria. I Östergötland
upptäcks ett tiotal fall årligen. Eftersom infektionen är så pass sällsynt kan det vara svårt
i rätt tid ställa diagnosen, varför enstaka dödsfall fortfarande inträffar i Sverige. Vaccinationsmottagningarna i länet är mycket noga med att efterhöra och förskriva antimalariamedel som profylax vid resor till länder med malariaförekomst.
Mycket allvarliga och högsmittsamma virusinfektioner, s k hemorrhagiska febrar, kan
vårdas på högisoleringsenheten på infektionskliniken US, som är den enda enheten av
detta slag i landet. Högisoleringsenheten skapades på grundval av erfarenheterna efter
ett fall av hemmorhagisk feber 1991.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
9
Förebyggande, behandlade och rehabiliterande insatser
Exempel på förebyggande insatser:
•
Vaccination mot vissa infektioner spelar en viktig roll för hälsoutvecklingen i samhället.
•
Screeningprogram avseende virologiska blodsmittor, t ex blodgivare och gravida.
•
Rådgivning via olika verksamheter, t ex inför utlandsresor för att undvika onödiga
hälsorisker.
•
Uppföljning/smittspårning av sjukdomar som lyder under smittskyddslagen.
•
Diagnos och behandling av sjukdomstillstånd med ökad risk för infektioner, t ex
primär immunbrist.
•
Åtgärder mot uppkomsten och spridningen av antibiotikaresistenta bakterier.
•
Vårdhygien och isoleringsvård.
Smittskyddsarbete/infektionsepidemiologi/vårdhygien
En av infektionssjukvårdens huvudsakliga uppgifter är att förebygga fall av allmänfarliga infektioner genom att spåra smittkällor och förhindra smittspridning.
Dramatiska utbrott av infektioner med smittsamma mikroorganismer väcker ofta stor
uppmärksamhet i massmedia och ger upphov till stor oro i befolkningen. Detta ställer
höga krav på god tillgänglighet och kompetent informationsverksamhet.
Infektioner kan vara allvarliga och mycket snabbt förlöpande, vilket gör att det är viktigt
att tillstånden känns igen och får en snabb handläggning i primärvården och på akutmottagningarna. Möjligheter måste även finnas för att ta hand om och bedöma infektioner
som kan presentera sig med lindrigare symtom, så att smittspridningsrisker kan hanteras
t ex vid diarréer, feber, luftvägssymtom och utslag.
Möjlighet till att isolera smittsamma patienter måste finnas. Infektioner är det enda
sjukdomsområde där isoleringsvård är en väsentlig del av arbetet, syftet är att skydda
andra patienter och samhällsmedborgare från att drabbas av smittsamma vårdrelaterade
eller allmänfarliga infektioner. Även mycket infektionskänsliga patienter kan behöva
isoleras från sin omgivning. Efter Tsunami-katastrofen i Sydostasien vårdades de som
behövde sjukhusvård på landets infektionskliniker, liksom misstänkta fall av SARS.
Smittskyddsarbetet regleras av Smittskyddslagen och sker i samverkan med smittskyddsläkaren och hygienöverläkaren på Avdelning för vårdhygien samt laboratorielä-
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
10
kare på Avdelning för klinisk mikrobiologi. För att tidigt finna en etiologisk diagnos
och kunna sätta in en riktad behandling krävs en väl fungerande klinisk mikrobiologisk
verksamhet. För att förhindra att smittspridning av allmänfarliga infektioner måste en
effektiv registrering och smittspårning ske.
Ett epidemiologiskt tänkande måste ingå i handläggningen av alla patienter och var/hur
patienten skall vårdas kan vara en viktigare fråga än vilken medicinsk behandling som
skall ges. En väl organiserad och effektiv samverkan mellan behandlingsansvariga och
Smittskyddet respektive avdelningen för vårdhygien och klinisk mikrobiologi är nödvändig.
Vårdplatstillgången på länets infektionskliniker är reducerad, varför det är nödvändigt
att sjukhusen vid behov smidigt kan ställa om från sin ”vanliga produktion” till ”epidemisjukvård”. På sjukhusen i länet finns, i jämförelse med andra landstingsområden, relativt gott om enkelrum som kan användas för isoleringssjukvård.
En annan viktig del inom infektionssjukvården består i information, rådgivning och
konsultationer i syfte att sprida "infektionstänkande".
Infektioner berör de flesta medicinska och kirurgiska specialiteter. För att uppnå målet
om en effektiv och samverkande behandling av infektioner krävs en väl fungerande dialog och kunskapsöverföring mellan olika vårdgivare.
Behandlande och diagnostiserande insatser
Att diagnostisera och behandla personer med infektionssjukdomar, där merparten – cirka 95 % – presenterar sig med akuta symtom är den andra huvuduppgiften för infektionssjukvården.
Via Sjukvårdsupplysningen kan patienterna få goda råd om egensjukvård, men tillstånden kan vara mycket svåra att bedöma genom enbart en telefonkontakt.
Primärvården tar hand om och handlägger merparten av de infektioner som inte är komplicerade eller av så allvarlig art att inneliggande vård på sjukhus är nödvändig. I många
fall är diagnosen till att börja med oklar. I mycket varierande utsträckning genomförs
utredningar av sådana fall redan i primärvården innan patienten hamnar på sjukhus.
Även personer med mera allvarliga infektionssjukdomar kontaktar ofta primärvården
först för att sedan "slussas" vidare. Tyvärr händer det någon gång varje år att patienter
med allvarliga infektioner avlider beroende på att de inte får adekvat infektionsbehandling i tid.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
11
Feber är en vanlig orsak till sjukvårdskontakt och bakom detta symtom kan utöver infektion dölja sig andra allvarliga sjukdomar/reaktioner, såsom:
•
•
•
•
Systeminflammatorisk sjukdom
Malign tumör
Läkemedelsbiverkan
Akuta medicinska och kirurgiska tillstånd där grundsjukdomen är ”maskerad”, t ex
hjärtinfarkt, blodpropp, gallblåseinflammation, blindtarmsinflammation.
I Östergötland finns två infektionskliniker med sammanlagt 38 vårdplatser och dessa är
belägna i det centrala respektive i det östra sjukvårdsområdet. Det västra sjukvårdsområdet saknar infektionsklinik och sänder vid behov patienter till US. Infektionskliniker
är ofta sjukhusets resurs för utredning av oklara fall med feber. Ungefär hälften av patienterna som behöver sluten vård för infektioner får denna på infektionsklinikerna.
Rehabiliterande insatser
Efter en akut infektion föreligger sällan behov av stora rehabiliterande insatser.
Fysisk träning under konvalescensen till långdragna infektioner ordnas oftast genom en
remiss till sjukgymnastisk behandling.
Allvarliga funktionsnedsättningar föranleder kontakt med rehabiliteringsklinik. För
äldre patienter innebär det oftast överflyttning till geriatrisk klinik eller insatser av team
inom hemrehabilitering, vilket endast finns i begränsad omfattning. Patienter som haft
livshotande infektioner, kan behöva ha kontakt för uppföljande samtal med psykoterapeut. I andra fall kan en kurators kontakt vara tillräcklig. Många av uppföljningarna
efter sjukhusvård sker i primärvården.
Tillgänglighet och vårdkonsumtion
Den största andelen av läkarbesöken, sannolikt omkring 90 % sker i primärvården.
De flesta som söker vård för akuta infektioner får tid för läkarbesök inom primärvården
redan samma dag och samtliga får tid för läkarbesök inom 7 dagar.
Infektionsspecialist kan nås per telefon/via sökare dygnet runt alla dagar i veckan. Primärjour som handlägger akuta infektioner finns som en del i medicinjourlinjeorganisationen på sjukhusens akutmottagningar.
De icke-akuta patienter som remitterats till infektionsklinik får en tid för läkarbesök
inom 3 månader.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
12
Sammanställning av läkarbesök i öppen vård i Östergötland, relaterade till
infektioner, år 2003
Samtliga mottagningar
89 809
Infektionsmottagningarna 3 598 (6 440 inkl vaccinationer)
Läkarbesök infektionsmottagningar, fördelade på utvalda diagnoser
Hepatit B+ C
HIV
Immunbrist
TBC
480
215
181
18
Vårdtillfällen respektive vårddagar för vård av infektioner på alla kliniker i
Östergötland
Antal vårdtillfällen
Totalt 4 309 varav 2 141 på infektionskliniker.
Antal vårddagar
Totalt 26 216, varav 13 201 på infektionskliniker.
Den totala kostnaden för sjukdomsgruppen infektioner i Östergötland ligger uppskattningsvis på 400-500 milj. kr.
De s k klinikläkemedel som används inom infektionssjukvården är i många fall mycket
kostsamma, t ex mot HIV, kronisk hepatit och hypogammaglobulinämi, vilket har gett
upphov till restriktioner och skärpta indikationer av användningen. Dessa rekommendationer står inte i fullständig överensstämmelse med nationella rekommendationer.
Kvalitet och resultat
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård
Jämförelser mellan produktionen, resurstillgången och diagnosprofilen hos landets infektionsklinker görs av Svenska Infektionsläkarföreningen, som även för kvalitetsregister med måluppfyllelse för vissa infektioner:
•
•
•
Lunginflammation
Hjärtinfektioner
Infektioner i centrala nervsystemet
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
13
För dessa infektioner finns även evidensbaserade nationella riktlinjer utarbetade, samt
för led- och skelettinfektioner och urinvägsinfektioner.
Svenska Infektionsläkarföreningen har även tillsatt en arbetsgrupp som har tagit fram en
preliminär prioriterings- och rangordningslista för infektioner som i huvudsak utgår
från Östgötalistan. I de s k SPUR -revisioner som har gjorts av infektionsklinikerna i
Östergötland hävdar sig dessa väl nationellt. Det framgår att de är välorganiserade, effektiva och håller hög medicinsk kvalitet.
Smittskyddsinstitutet övervakar och ger ut rapporter om omfattningen och spridningen
av smittämnen i landet.
Smittskyddsläkarorganisationen utgör ett nätverk för landets smittskyddsläkare.
STRAMA - Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens är en nätverksorganisation som bildades 1995 och består av lokala grupper
på landstingsnivå och en nationell samordningsgrupp. En aktiv lokal grupp finns även i
Östergötland och samverkar bl a med Läkemedelsenheten på US.
Socialstyrelsen ger ut rekommendationer för handläggningen av många sjukdomstillstånd, t ex HIV, TBC och infektiösa hepatiter, samt för vaccinationer.
Världshälsoorganisationen (WHO) sätter upp globala mål och rekommendationer för
infektioner.
Utveckling och kommande förändringar avseende behoven
•
En ökande befolkning på jorden med mycket tättbefolkade områden underlättar
spridningen av infektioner. Bristande resurser i u-länderna försvårar möjligheterna
att komma till rätta med infektionerna.
•
Globala infektioner förväntas få en ökad spridning till i-länderna, betingad av ökat
resande och invandring.
•
Stora djurpopulationer i nära kontakt med människor utgör en bakomliggande orsak
till problemen med den s k fågelinfluensan i Sydostasien.
•
En centraliserad livsmedelsdistribution ökar potentialen för omfattande och snabba
spridningsförlopp genom ”smittade” livsmedel av t ex Salmonella, Campylobacter
och EHEC.
•
Nya varianter av gamla infektioner förväntas uppträda, ”reemerging diseases” och
nya infektioner som betingas av ”livsstilsförändringar” i samhällen kan uppstå
”emerging diseases” (t ex HIV).
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
14
•
En allt äldre befolkning ger en ökning av antalet personer med allvarliga kroniska
sjukdomar, vilket ökar behovet av vård för infektioner.
•
Vårdrelaterade infektioner kommer att i högre utsträckning uppträda bl.a. beroende
på den snabbare omsättningen av patienter, och i viss mån personal.
•
Infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier kommer att öka.
•
Resistenta bakterier kommer i allt högre utsträckning att spridas ut i samhället, till
äldreboende etc.
•
Behovet av snabb och adekvat mikrobiologisk diagnostik kommer att öka.
•
Behandlingsmöjligheter och kostnader för infektionsläkemedel förväntas att öka
markant.
•
Nya, dyrbara molekylärbiologiska metoder för snabbdiagnostik av mikroorganismer
kommer att utnyttjas mer rutinmässigt framöver.
•
Metoder för att fastställa svårighetsgraden och behandlingsindikationen för särskilda virusinfektioner används i ökande utsträckning, t ex i handläggningen av HIVinfektioner och kroniska hepatiter.
Sammanfattande slutsatser
•
Infektioner berör de flesta medicinska specialiteter och det finns ett behov att
förtydliga ansvarsgränserna.
•
Befolkningens krav på god tillgänglighet och adekvat information ställer höga krav
på kompetens och flexibilitet.
•
Behov finns av att säkra god epidemiologisk kunskap hos verksamheter som handlägger akuta infektioner. Detta kräver ett samverkande kompetensstöd från inblandande aktörer.
•
Att öka befolkningens kunskap kring egenvård i samband med infektioner skulle
minska behovet av rådgivning och besök.
•
Behov finns av att samordna och förbättra vårdprocesser för omhändertagandet av
infektioner.
Rolf Maller
Magnus Roberg
Marie Lagerfelt
2005-12-06
15
•
Behov finns av att säkra beredskapsplanering för epidemier/pandemier, vilket innefattar säkrad tillgång till vaccin och antivirala medel, säkrad vårdplatssituation med
möjligheter till isoleringsplatser och säkrat behov av personal i epidemisituationer.
•
Uppföljning av vårdhygieniska krav och förbättrad kontroll över vårdrelaterade
infektioner inom primärvården och kommuner krävs för att få kontroll över det epidemiologiska läget i länet.
•
Behov föreligger av att säkerställa en likvärdig vård i länet i samband med handläggning av allvarliga och komplicerade infektioner.
