TerapiTips
NR 1 JANUARI 2017 | U T G I V E N AV L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
Kommentarer
till Reklistan
2017
Reklistan 2017
Sidan 4
Levnadsvanor
Sidan 5
Andningsorganen
Sidan 6
Demens
Sidan 7
Endokrinologi
Sidan 9
Gynekologi/Urologi
Sidan 10
Hjärta och kärl
Sidan 11
Hud
Sidan 11
Infektion - Strama
Sidan 12
Mage och tarm
R
17
0
2
N
A
T
EKLIS
DEL
LÄKEME MITTÉN
E
D
A
R
E
MEND
ELSKOM
REKOM
KEMED
Ä
L
D
V
A
RMLAN
ÄLLDA
GET SÖ
IN
FASTST
T
S
D
I LAN
Sidan 13
Mun- och tandvård
Sidan 14
Neurologi
Sidan 14
Psykiatri
Sidan 14
Smärta
Sidan 15
Undernäring
Sidan 16
Ögon
Sidan 16
Öron
Sidan 16
Rek läkemedel för ssk
med förskrivningsrätt
Sidan 16
Dosering och behandlingstider för vanliga infektioner
Sidan 17
Akut- och buffertläkemedel
för särskilda boenden och
hemsjukvård i Sörmland
Sidan 18
2
TERAPITIPS NR 1 2017
Innehåll
3
3
Reklistan 2017.......................................................................................... 4
Levnadsvanor........................................................................................... 5
Andningsorganen..................................................................................... 6
Demens.................................................................................................... 7
Endokrinologi............................................................................................ 9
Gynekologi/Urologi................................................................................. 10
Hjärta och kärl ........................................................................................11
Hud...........................................................................................................11
Infektion - Strama.................................................................................. 12
Mage och tarm........................................................................................13
Mun- och tandvård................................................................................. 14
Neurologi.................................................................................................14
Psykiatri.................................................................................................. 14
Smärta ....................................................................................................15
Undernäring............................................................................................ 16
Ögon........................................................................................................ 16
Öron.........................................................................................................16
Rek läkemedel för ssk med förskrivningsrätt...................................... 16
Dosering och behandlingstider för vanliga infektioner........................17
Akut- och buffertläkemedel för särskilda boenden och
hemsjukvård i Sörmland.........................................................................18
TERAPITIPS NR 1 2017
4
Reklistan 2017
Centrala favoriter
Centrala favoriter finns nu upplagda för alla läkemedel vi rekommenderar med några få undantag.
Om du saknar någon favorit eller har förslag på hur någon befintlig favorit skulle kunna bli bättre
vänligen skicka dina synpunkter till [email protected] skriv ”Centrala favoriter” i
ämnesraden.
Vi har en film på vår webbsida som förklarar hur man använder dessa favoriter. Vi har nu även
favoriter som hjälper dig när du ska initiera en läkemedelsbehandling t.ex. med Metformin.
Favoritens namn: ”Diabetes, metformin startbehandling eGFR > 60 ml/min”
På liknande sätt finns behandling för flera andra sjukdomar.
Detta kommer vi successivt bygga ut under året, för att förenkla för dig som förskrivare.
Glöm inte att skicka in dina förslag till oss!
Björn Lundahl
Informationsläkare
Läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland
TERAPITIPS NR 1 2017
Levnadsvanor
5
5
Hälsosamma levnadsvanor i hälso- och
sjukvården
En betryggande mängd forskning visar att
kroniska sjukdomar som har samband med
ohälsosamma levnadsvanor (riskbruk alkohol,
otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk och ohälsosamma matvanor) dödar långt fler människor
än alla andra faktorer tillsammans (Barbro Holm
Ivarsson - Sjukdomsförebyggande metoder
samtal om levnadsvanor i vården). Det finns
ingen motsättning mellan livsstilsförändring och
medicinering. Om förändring av ohälsosamma
levnadsvanor inte räcker till eller om risken är för
hög, används även farmakologisk behandling.
Styrkan med livsstilsförändring ligger i att man
med samma medel kan angripa så gott som alla
riskfaktorer samtidigt. Svagheten ligger i att det
handlar om att ändra vanor vilket är lättare sagt
en gjort. Enligt WHO kan sunda levnadsvanor
förebygga 80 % av all kranskärlssjukdom och
stroke och 30 % av all cancer. Hälsosamma
levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja
utvecklingen diabetes typ 2. Levnadsvanorna
påverkar sjukdomsförlopp och risken för återinsjuknande, så även den som redan är sjuk
kan göra stora hälsovinster med förbättrade
levnadsvanor.
Hälso- och sjukvården är ålagd att ge upplysning
om metoder för att förebygga sjukdom eller
skada när det är lämpligt. Varje levnadsvana
presenteras i korthet under rubrikerna:
• Vilka hälsorisker som är kopplade till den specifika levnadsvanan.
• Förslag på enkla tips och råd som kan ges i
mötet.
• Hur läkaren kan erbjuda vidare stöd i de fall
det är aktuellt.
Metoderna som presenteras i riktlinjerna riktar
sig till vuxna (≥18 år) undantaget tobak som
gäller för alla som nyttjar tobak. Riktlinjerna
behandlar även ett antal tillstånd eller situationer
där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk.
• Inför operation, vid graviditet, vid amning och
när man är förälder.
• Vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar
(så som olika former av hjärt-kärlsjukdom,
fetma, depression, cancer, diabetes och
lungsjukdom).
TERAPITIPS NR 1 2017
Anledningar till ohälsosamma levnadsvanor är
ofta mycket komplexa och skiljer sig från individ
till individ. Metoderna som presenteras bygger på
hälsofrämjande samtal och ska stärka patientens
egenmakt och ge patienten en central roll i sin
egen hälsoutveckling. Samtalet ger individen en
möjlighet att tillsammans med personal inom
hälso- och sjukvården utforska orsaken till sina
levnadsvanor.
Vi vet från undersökningar att patienten tycker
att det är viktigt att vi frågar om levnadsvanor. Ju
tidigare vi uppmärksammar den ohälsosamma
levnadsvanan desto större nytta för patienten.
MI (Motivational Interviewing) eller på svenska
”motiverande samtal” är en sådan metod och
utbildning till all personal med patientnära
uppdrag finns att tillgå inom Landstinget
Sörmland. Kursen ger ett stöd att på kort tid
lyfta frågor och belysa samband mellan en
levnadsvana och sjukdom (eller risk för sjukdom) på ett icke konfrontativt sätt. Många har
ont om tid för samtal i sina patientkontakter
och uppskattar verktyget/metoden som bygger
på personcentrering och utgår ifrån patientens
kunskapsnivå och motivation för förändring.
Utifrån det korta samtalet kan vårdpersonal och
patient tillsammans fundera på nästa steg och
om ytterligare stöd för förändring i en ohälsosam
levnadsvana är aktuellt eller inte. Dokumentation
av levnadsvanor sker i NCS Cross under
sökordspaketet ”Levnadsvanor”.
Djamila Jortikka, tf verksamhetschef
Enheten för hållbar utveckling
Birgitta Hermansson, hälsoutvecklare
Enheten för hållbar utveckling, VC Linden
6
Andningsorganen
Inhalationsbehandling vid astma/KOL- behandling
Inför 2017 har vi lagt mer fokus på inhalationsbehandling vid andningssvårigheter jämfört med
rekommendationer 2016. Detta gäller främst barn och patienter med KOL som har svårt att medverka
till aktiv inhalation.
För barn med andningssvårigheter och rädsla kan det vara svårt att medverka. Genom att
använda Autohaler erhålls automatisk nebulisering vid inandning utan koordination. För patienter
med KOL kan denna automatik vara avgörande för att läkemedlet skall nå till lungan vid nedsatt
inandningsförmåga.
Innovair spray alternativt Symbicort spray kan övervägas om patienten har svårt att hantera
pulverinhalatorer.
Relvar Ellipta ges som endos vilket kan ge bättre följsamhet.
Kaj Theman, sammankallande
För expertgruppen allergi och andningsvägar
TERAPITIPS NR 1 2017
Demens
7
DEMENSSJUKDOM OCH ”ÄLDREKORTET”
Expertgruppen Äldre och läkemedel och
Kognitiv sjukdom ansvarar för översyn av
rekommendationerna under rubriken Demens i
Reklistan och ”Äldre och läkemedel” (Äldrekortet)
som finns som bilaga i Reklistan. Ӏldre och
läkemedel” finns även som inplastat kort som
kan beställas från Läkemedelskommittén.
De läkemedel som bör undvikas/användas
med försiktighet hos äldre är
liksom tidigare markerade med
varningstriangel i Reklistan.
Symptomatisk behandling vid
Alzheimers sjukdom
Givna rekommendationer i Reklistan är sedan
några år tillbaka oförändrade. Det har tyvärr inte
tillkommit några nya läkemedel. Enligt de nationella demensriktlinjerna ska hälso- och sjukvården erbjuda behandling med kolinesterashämmare till personer med mild till måttlig
Alzheimers sjukdom. Läs mer i Länsgemensamt
program för vård och omsorg av personer med
demens, bilaga Läkemedelsanvändning. Glöm
inte demensläkemedel.
LÄKEMEDELSBEHANDLING
Vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom rekommenderar vi alla tre kolinesterashämmarna
– donepezil, galantamin, rivastigmin – som
förstahandsval, utan inbördes ordning, eftersom
kliniskt relevanta skillnader inte kunnat påvisas.
När det gäller rivastigmin så har studier visat
att plåsterberedning (Exelon depotplåster) ger
mindre gastrointestinala biverkningar än kapslar.
Plåster kan således vara ett alternativ för de
patienter som har svårigheter med den perorala
beredningsformen. Beakta om patienten behöver
hjälp med plåsterbyte.
Glutamathämmaren memantin rekommenderas
som andrahandsval om kolinesterashämmare
är kontraindicerade, inte tolereras eller är
olämpliga.
Vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom rekommenderar vi glutamathämmaren memantin
som tillägg till kolinesterashämmare eller i
monoterapi.
TERAPITIPS NR 1 2017
7
Sedvanlig utvärdering bör ske, av både kolinesterashämmare och av memantin, efter 6-12
månader. (För memantin finns endast studier
efter sex månader, men ibland kan det vara
mer praktiskt att utvärdera efter ett år). Vid
svårbedömd effekt bör respektive läkemedel
under aktiv observation försöksvis utsättas; om
påtaglig försämring inträffar inom 3-4 veckor, så
bör prepratet trappas in igen.
När memantin förskrivs på annan indikation än
Alzheimers sjukdom, t.ex. vid aggressivitet så bör
man ha sett tecken till effekt inom två veckor på
det huvudsymptom som föranledde insättningen,
och full effekt bör ha uppnåtts efter två månader
från start. Om effekten är tveksam eller lyser
med sin frånvaro, bör man sätta ut memantin.
På grund av lång halveringstid behövs ingen
uttrappningsperiod.
Läkemedel/kombinationer som bör undvikas/
särskilt beaktas
Bör undvikas:
• Samtidig behandling med kolinesterashämmare och antikolinergika
(kontraindicerat).
• Kolinesterashämmare hos patienter med
överledningsrubbningar.
• Kombinationen donepezil och citalopram/
escitalopram (D-interaktion = klinisk
betydelsefull interaktion som bör undvikas).
Läkemedlen var för sig kan förlänga QTintervallet och samtidig behandling ökar
risken för torsade de pointes. Kontrollera
EKG och QTc-intervall (korrigerad QT-tid) om
kombination inte kan undvikas. Interaktionen
är inte känd med galantamin/rivastigmin.
Beakta att:
• Kolinesterashämmare i kombination med
betablockerare kan leda till bradyarytmi och
synkopé.
Antipsykotika vid BPSD (beteendemässiga och
psykiska symptom vid demens): behandling ska
ske restriktivt, med kort behandlingstid och med
utvärdering av effekten senast efter två veckor
samt med regelbundet ställningstagande till
utsättning.
Lewybodydemens (LBD)
Sjukdomen passar inte in i diagnostiska
beskrivningar varken för Parkinsonsjukdom
– eftersom patienterna uppvisar vissa
demensymptom – eller för Alzheimers sjukdom
– eftersom patienterna uppvisar parkinsonsymptom. I tidiga faser av sjukdomen behöver
minnesstörningen inte alls vara särskilt framträdande. Egna diagnostiska kriterier för LBD
finns sedan 1995. Huvudkriterierna innefattar
parkinsonism, fluktuerande funktionsnivå och/
eller synhallucinationer. Hallucinosen medför
risk för att patienten ordineras anti-psykotisk
medicinering. Överkänslighet
mot just antipsykotika (via D2 receptor) är
ett karakteristikum för sjukdomen. Redan
vid mycket låga doser föreligger en uttalad
benägenhet att reagera med extrapyramidala
biverkningar, ibland letala, som till exempel
kraftig generell stelhet med risk för svåra falltraumata eller sväljningssvårigheter med risk för
aspirationspneumoni.
Vid behandlingskrävande psykotiska symtom kan
quetiapin prövas (mindre risk för biverkningar).
Länk:
Länsgemensamt program för vård och omsorg av
demenssjuka
- Bilaga Läkemedelsbehandling
- Bilaga Konfusion vid demenssjukdom samt
BPSD
Demensläkemedel till Sörmlänningar
250 000
200 000
150 000
DDD
8
100 000
50 000
0
N06DA02 ‐ donepezil
N06DA03 ‐ rivastigmin
2012
2013
2014
N06DA04 ‐ galantamin
2015
2016
N06DX01 ‐ memantin
Källa: e-hälsomyndigheten
Förklaringar:
DDD = definierade dygnsdoser
Tidsperiod
2012 (från 1 sep 2011 - 31 aug 2012)
2013 (från 1 sep 2012 - 31 aug 2013)
2014 (från 1 sep 2013 - 31 aug 2014)
2015 (från 1 sep 2014 - 31 aug 2015)
2016 (från 1 sep 2015 - 31 aug 2015)
Marie Holmberg Clausen, sammankallande,
Ruth Lööf
För expertgruppen Äldre och Läkemedel och Kognitiv sjukdom
TERAPITIPS NR 1 2017
Endokrinologi
Läkemedelsval/val av behandlingsstrategi
för diabetes inom Sjunetområdet följer som
förut Nationella Riktlinjer för Diabetes (NRL).
Läkemedelsrekommendationerna är liksom
föregående år gemensam för de sju länen och är
framtagna i Diareg (en gemensam expertgrupp
för alla sju länen i denna fråga).
Läkemedelsverket håller på med en genomgång
av blodsockersänkande läkemedel, vilken
presenteras nästa vår. Det är möjligt att man då
kommer att ändra prioriteringen. I avvaktan på
denna behåller vi tidigare rekommendation från
2016. För övergripande resonemang hänvisas
till TerapiTips nr 1 2016. Expertgruppen har
också några specifika kommentarer, se nedan.
För diabetes typ 2 rekommenderar NRL
metformin som basbehandling. Det bör sättas
in tidigt efter diagnos och gärna direkt. Nytt
är att metformin kan användas vid nedsatt
njurfunktion ända ner till eGFR 30 ml/min.
Vid njurfunktionsnedsättning är det viktigt att
överväga att reducera dosen, och att noggrant
informera patienten om utsättning vid risk för
vätskebrist.
Som steg 2 rekommenderas i NRL sulfonylureapreparat, alternativt NPH-insulin. Dessa läkemedel har som väsentliga nackdelar ökad risk för
hypoglykemi samt viktuppgång. Samtidigt är de
beprövade och effektiva och relativt billiga.
Som bekant finns nu flera grupper av läkemedel
som sänker blodsockret med mindre risk för
viktuppgång eller hypoglykemi. Dessa skall
användas, till de patienter som anses ha nytta
av dem och/eller som anses olämpliga för SU el
NPH-insulin.
SGLT2-hämmarna är den senaste gruppen och
är ett av de få blodsockersänkande läkemedlen
med bevisad effekt på kardiovaskulära endpoints
och mortalitet (empagliflozin, Jardiance). Dock
hittills inte så lång erfarenhet och det finns risk
för utveckling av ketoacidos. Detta kräver särskild
patientinformation och läkemedlen skall ej
användas av insulinberoende patienter.
Vad gäller val av insulin vid diabetes typ 2
vill vi vädja till förskrivarna att använda NPHinsulin i första hand, och att välja någon av
de långverkande insulinanalogerna endast
om NPH-insulin givit upprepade problem med
hypoglykemier eller uppenbart inte räcker för
insulinbehovet över dygnet. Här finns mycket
pengar att spara, och NPH-insulin fungerar
ofta alldeles utmärkt. Om man efter dessa
överväganden vill sätta in en långverkande
analog kan man överväga Abasaglar, som är
en biosimilar till insulin glargin (Lantus). Vid
stora doser glargin kan man överväga Toujeo
som är glargin i högre koncentration än Lantus.
Insulin degludec (Tresiba) torde endast i ett fåtal
undantagsfall vara aktuellt vid diabetes typ 2.
INDIVIDUALISERA – UTVÄRDERA – REAGERA
Vibeke Bergmark
För expertgruppen Endokrinologi/diabetologi
Osteoporos: Se Behandlingsriktlinjer vid
Osteoporos som finns i nätutgåva från 2015, på
Läkemedelskommitténs hemsida.
Inkretinbaserad terapi fungerar väl (se TT1/2016)
och kan nu anses vara beprövade läkemedel.
För preparatval se Reklistan. Här kan noteras
att Victoza, som funnits längst, i en studie visat
sig ge effekt på kardiovaskulära endpoints. Det
andra preparat som anges i Reklistan, Lyxumia,
är billigare och kan ge något mer uttalad effekt
på postprandiell hyperglykemi.
Blir det aktuellt med infusion zoledronsyra så
skall denna beställas på rekvisition istället
för att skriva recept till patienten. Avsevärd
kostnadsskillnad.
Pioglitazon är effektivt vid uttalad insulinresistens
men ger risk för vätskeretention och hjärtsvikt
vilket skall beaktas.
Kenneth Fernström, sammankallande
För expertgruppen Rörelseorganens sjukdomar
TERAPITIPS NR 1 2017
Vid behandling med antiresorptiva läkemedel t.ex.
bisfosfonater och denosumab (Prolia) skall alltid
kalcium och D-vitamin läggas till.
9
9
10
Gynekologi/Urologi
Antikonception
Kombinerade preventivmedel
Prionelle ersätts på årets lista av Abelonelle som
är ett likvärdigt men billigare alternativ. Som
alltid kan prisbilden förändras under året och det
förskrivna preparatet kan komma att bytas till ett
billigare alternativ vid tillfället för expeditionen.
Eloine är förnärvarande inte tillgängligt, varför
rekommendationen ändras till det likvärdiga
alternativet Estrelen. Listan kompletteras även
med Cleosensa som innehåller en något högre
halt av etinylestradion (0,03 mg jmfr. med
0,02 mg för Estrelen) och därmed kan ge något
bättre blödningskontroll. Mängden gestagen är
densamma.
Prionelle och Eloine ersätts även på övriga
indikationer (blödningsrubbningar, oregelbundna
blödningar och dysmenorré) av ovan nämnda
preparat.
Benign prostatahyperplasi
Förstahandsval är alfuzocin och andrahandsval
är finasterid. Observera att finasterid endast ska
ges vid påtagligt förstorad prostata. Kom ihåg
att impotens är en vanlig biverkan av finasterid.
Viktigt att utvärdera behandlingen, vid utebliven
effekt av båda läkemedlen remitteras patienten
till urologen.
Erektil dysfunktion
Som tillägg till tidigare rekommenderad
behandling rekommenderas Caverject som med
fördel kan förskrivas även i primärvård, samtidigt
skickas remiss till urologsköterska för praktisk
instruktion och information.
Ingvar Ek, sammankallande
Cecilia Olvén
För expertgruppen Gynekologi/Urologi
NuvaRing kvarstår som tidigare men saknar
fortfarande nationell subvention, varför den
fortsatt endast rekommenderas till patienter med
bristande följsamhet till tablettbehandling där
implantat eller spiral inte är lämpligt.
Svampinfektioner
Tidigare har Pevaryl ej rekommenderats till
gravida, en varning som nu plockats bort varför
båda preparaten är aktuella för patientgruppen.
TERAPITIPS NR 1 2017
Hjärta och kärl
Inom området lipidbehandling har vi valt att
lägga till Ezetrol som hämmar kolesterolupptaget
i tarmen. Vid dokumenterad kardiovaskulär
sjukdom kan det vara svårt att nå målnivån
av LDL trots högdos statinbehandling. Ezetrol
som tillägg till statinbehandling har i en stor
randomiserad studie visat minskat insjuknande i
hjärtinfarkt. Ezetrol bör ges som tillägg till högdos
Atorvastatin (40-80 mg) om målnivån av LDLkolesterol <1,8 mmol/L inte uppnås eller som
monoterapi vid statinintolerans.
Inga övriga ändringar har gjorts.
Gösta Lööf, sammankallande
Stefan Pettersson
För expertgruppen Hjärt-kärlsjukdomar
HEMOSTAS OCH KOAGULATION
Inga förändringar har gjorts gällande val av
läkemedel på årets Reklista.
Ett nytt läkemedel, Lixiana (edoxaban) i NOAKgruppen har kommit under 2016. Detta
läkemedel är en faktor Xa-hämmare d.v.s.
samma verkningsmekanism som Eliquis och
Xarelto. I nuläget finns Lixiana ej med på
Reklistan.
Antalet patienter i Sörmland som får behandling
med NOAK ökar och är i nuläget ca 3 500. De
NOAK som ökar mest är faktor Xa-hämmarna
Eliquis och Xarelto. Användningen av Waran
minskar som en konsekvens av den ökande
användningen av NOAK.
Den enda NOAK som har en antidot i nuläget är
Pradaxa. Praxbind introducerades 2016 och finns
på samtliga sjukhus i vårt län.
Gösta Lööf, sammankallande
För expertgruppen Hemostas och koagulation
Hud
Rosacea är vanligt förekommande hos vuxna med ljus hy. Patienterna har en diffus rodnad och
svullnad i de centrala delarna av ansiktet. De har ytliga blodkärl i de drabbade områdena, därefter
kan knottror och varblåsor uppkomma. Finacea och Rosazol brukar ha bra effekt, men som alternativ
finns nu även Soolantra för dem som inte svarar på förstahandsalternativet.
Sol-Britt Lonne Rahm, sammankallande
För expertgruppen Hud
TERAPITIPS NR 1 2017
11
11
12
Infektion - STRAMA
Ceftibuten (Cedax) försvinner i början av 2017
Ceftibuten (Cedax) försvinner ur produktion i
början av 2017, vilket tillverkaren meddelat under
hösten.
Cedax ersätts av ceftibuten på licens, men det kan
dröja 7-10 dagar innan preparatet finns tillgängligt
efter beställning. Det innebär ett problem eftersom de urinvägsinfektioner, som det vanligen
gäller, behöver behandlas direkt.
Infektionskliniken kommer ha ett lager av ceftibuten som även övriga inom landstinget kan
använda. Förskrivare kan vända sig till infektionsjouren om behov uppstår, även för att diskutera
behandlingsalternativ.
Ceftibuten används framför allt vid febrila
urinvägsinfektioner hos gravida kvinnor och
vid behandling av urinvägsinfektion hos barn.
Preparatet kan även vara aktuellt vid andra
infektioner vid utbredd antibiotikaresistens eller
överkänslighet mot antibiotika hos patienten.
Uppdaterade behandlingsrekommendationer
infekterade kattbett
Rekommendationerna för antibiotikabehandling
vid bettinfektioner ändras i enlighet med
nationella behandlingsrekommendationer, och
det vid kattbett som antibiotikavalet ändras
beroende på om infektionen debuterar tidigt (inom
2 dygn) eller sent. För hundbett och människobett
rekommenderas som tidigare amoxicillin/
klavulansyra. Behandlingstid för alla typer av
bettinfektioner är 10 dagar.
Revision av såret, incision av eventuell abscess
och ledpunktion vid artrit är väsentligt.
Förebyggande antibiotikabehandling ges
även utan tecken på infektion vid katt- och
hundbett som är lokaliserade till ansikte, i direkt
anslutning till led och till patienter med nedsatt
immunförsvar. Duration: 3 dagar.
Tetanus förekommer inte naturligt i munhåla hos
hund och katt, risk för tetanus beror på eventuell
kontamination med jord eller smuts.
KATTBETT
Etiologi
Antibiotikabehandling
Pasteurella multocida (snabb symptomutveckling, timmar),
streptokocker, anaerobabakterier. S. aureus (från den bitnes hud)
Tidig debut (< 2 dygn): Penicillin V 1 g x 3, över 90 kg 2 g x 3 po
Sen debut (>2 dygn): Amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 po
HUNDBETT
Etiologi
Antibiotikabehandling
Pasteurella multocida, S. aureus, S. intermedius, streptokocker,
Caponocytophaga canimorsus (kan ge fulminant infektion hos
immunsupprimerad), anaeroba bakterier
Amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 po
MÄNNISKOBETT
Etiologi
Antibiotikabehandling
Från munhålan: Streptokocker, anaeroba bakterier, Eikenella corrodens
Från den bitnes hud: S aureus
Amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 po
VID ALLVARLIG PC-ALLERGI - SAMTLIGA TYPER AV BETT
Antibiotikabehandling Trimetoprim/sulfa 400 mg/80 mg 2 x 2 po eller doxycyklin 100 mg
2 tabletter dag 1, därefter 1x1
Maria Remén, sammankallande
För expertgruppen STRAMA
TERAPITIPS NR 1 2017
Mage och tarm
FÖRSTOPPNING
Ett nytt osmotiskt läkemedel på Reklistan 2017
är Importal Ex Lax som är en dospåse som kan
strös på mat alternativt blandas i dryck. Importal
Ex Lax innehåller disackariden laktilol och utövar
effekt i tjocktarmen. Flatulens och buksmärta är
klassat som en sällsynt biverkan med laktilol men
är en vanlig biverkan med laktulos. Importal Ex
Lax kan därför vara ett alternativ vid gasbesvär av
Laktulos.
Importal Ex Lax har ingen effekt på insulinnivåer
i serum eller blodglukosnivåer och kan därför
användas av diabetiker. Som med andra laxantia
behöver dosen anpassas vid förstoppning så att
dagliga tarmtömningar erhålls.
Behandling av förstoppning
• Första steget bör alltid vara att gradvis öka
intaget av fibrer i kosten (grönsaker och
frukt). Initialt kan en ökad gasbildning
förekomma.
• Adekvat vätskeintag.
• Ökad fysisk aktivitetsgrad.
• Överväg konsultation med dietist i speciella
fall.
Då icke-farmakologisk behandling inte räcker:
Förstahandsval - bulkmedel
(ispaghula Vi-Siblin S och sterkuliagummi
Inolaxol) förutom till äldre som ofta har
otillräckligt vätskeintag. Rekommenderas inte
heller vid hjärtsvikt eller då opioider används.
Andrahandsval - Osmotiskt verkande medel
Vid längre tids användning av makrogoler t.ex.
Forlax/Omnilax behöver dosen vanligen redan
efter några veckor minskas, för att patienten
fortsatt ska erhålla normala avföringar och
hinna fram till toaletten i tid. Detta sågs i de
kliniska studierna och framgår i FASS under
farmakodynamikavsnittet (tyvärr ej under
dosering). För de som har svårt att ta Laktulos
kan Importal Ex Lax vara ett alternativ. Importal
Ex Lax kan också prövas vid diarré av makrogoler
beskrivet ovan.
TERAPITIPS NR 1 2017
Tredjehandsval - tarmirriterande medel för
tillfälligt bruk
Cilaxoral till skillnad från Laxoberal ingår i
läkemedelsförmån och kan användas som tillägg
till ett osmotiskt verkande medel vid behov.
Fjärdehandsval - tarmirriterande medel för
tillfälligt bruk
Dulcolax och Toilax, sannolikt föreligger ingen
skada på tarmnerver eller vanebildande effekt
som man misstänkte tidigare. Läkemedlen
stimulerar peristaltiken genom direkt verkan
på tarmnerverna.
Snabbverkande klysma för tillfälligt bruk
Klyx och Resulax har sin plats vid behandling av
rektumobstipation eller när tömningssvårigheter
är dominerande problem. När man ger Resulax till
barn under tre år ska bara halva spetsen föras in
i ändtarmen.
IBS
Undertyper:
• IBS D med dominerande diarré
• IBS C med dominerande förstoppningar
• IBS M omväxlande symptom
Inget läkemedel har effekt på alla symtom vid
IBS, men enskilda symptom kan minskas.
Beroende på dominerande symptom kan
man rekommendera loperamid vid diarré och
bulkmedel vid förstoppning. Det bulkmedel
som vi rekommenderar är ispaghula - Vi Siblin
S (sockerfritt) lösliga fibrer och sterkuliagummi Inolaxol som klassas som olösliga fibrer. Lösliga
fibrer kan jäsas av bakterier i tjocktarmen.
Jäsningen leder till produktion av fettsyror
med korta kedjor som har antiinflammatoriska
egenskaper. Jäsningen kan även påverka
vilka sorts bakterier som trivs i tarmen
(prebiotisk effekt) och skapa en mer gynnsam
bakteriesammansättning enligt SBU kommentar
2015-08-19.
Gregor Welk, sammankallande
Karin Öhlén
För expertgruppen Mag-tarmsjukdomar
13
13
14
Mun- och tandvård
Inga förändringar är gjorda vad gäller preparatval. Endast förtydliganden när det gäller styrkor och
beredningsformer.
Christina Edlund, sammankallande
För expertgruppen Tandvårdskommittén
Neurologi
Inga förändringar är gjorda vad gäller preparatval.
Anna-Karin Wärme, sammankallande
För expertgruppen Neurologiska sjukdomar
Psykiatri
I årets Reklista har inga förändringar gjorts i rekommenderade preparat. De enda förändringarna
är att vissa förtydliganden har gjorts i den kommenterande texten. Som tidigare kvarstår
rekommendationen av hydroxizin (Atarax) för behandling av tillfällig ångest, trots varningen om ökad
risk för förlängt QT-intervall. Kombinationen hydroxizin och escitalopram klassas som D-interaktion,
vilket innebär att sådan kombination bör undvikas. Detta har t.ex. förtydligats i texten. För övrigt
gäller som tidigare att såväl hydroxizin (Atarax) som propiomazin (Propavan) inte rekommenderas till
äldre pga risk för allvarliga biverkningar.
Tomas Ljungberg, sammankallande
För expertgruppen Psykiatriska sjukdomar
TERAPITIPS NR 1 2017
Smärta
Akut övergående smärta: vid användande av
opioider så drabbas ca 25 % av patienterna
av opiatinducerat illamående och man kan
då ge Postafen vid behov för att minska den
problematiken. Upp mot 90 % får obstipationsproblem och detta må också beaktas och
behandlas. För obstipationsbehandling se
avsnitt Mage och tarm.
Neuropatisk smärta: Här är tricykliska antidepressiva (TCA) förstahandsmedel och hos
yngre personer kan man starta med Saroten
25 mg som tas mellan kl. 18-20 och dostitreras
upp mot 75-100 mg med dosökning 25 mg/
3:e-4:e dag. Hos äldre är det bättre att börja
försiktigt med 10 mg någonstans mellan
kl. 18–20 och dostitrera med 10 mg/vecka.
Doseras efter effekt men ofta behöver man
komma upp mot 50-75 mg innan man vet om det
fungerar eller inte. Hos äldre är dock Sensaval att
föredra och då finns det numer endast 25 mg:s
tabletter som vi rekommenderar patienterna
att dela i halvor. Se också behandlingsriktlinjer
Smärta hos äldre.
Gabapentin har 3-dosförfarande. Här startar man
med 300 mg och dosökar med 300 mg varannan
dag och även här är det effekten som avgör
vilken dos man hamnar på. Ofta behöver man
komma upp till 1800-2700 mg i dygnsdos innan
man får full effekt.
Hos äldre är startdosen 100 mg med samma
titreringsschema. Det är ofta svårt att komma
upp i doser enligt ovan så här landar man ofta
på 600-1200 mg i dygnsdos.
Hermolepsin vid trigeminusneuralgi titreras
också till effektiv dos och ej specifik måldos,
detsamma gäller Trileptal. Obs! här kan man
behöva kontrollera natriumnivåer i samband
med behandlingen eftersom det finns en risk för
hyponatremi med denna medicinering.
TERAPITIPS NR 1 2017
Ytlig neuropatisk smärta: Versatis kan användas
max 12-14 timmar/dygn. (Används under den
period av dygnet som patienten har mest besvär
av sin smärta) och man behöver ofta prova 2-3
veckor innan man kan uttala sig om effekten.
Osteoartros: Förändring från 2016: Här har
vi lagt till glukokortikoid för intraartikulär
samt extraartikulär injektion vilket, i utvalda
fall, kan ha en smärtlindrande effekt. Samma
preparat som vid ledinflammatorisk sjukdom
rekommenderas även här.
Smärta vid cancersjukdom: Här ber vi att få
hänvisa till vårdprogrammet Farmakologisk
behandling vid cancersjukdom som kom ut 2012.
Det vi lagt till under NSAID är Naproxen som kan
användas även här vid smärtproblematik.
Muskuloskeletal smärta: Vid generaliserad
smärta så tänk också på behovet av fysioterapi
och samtalsterapi.
Använd gärna TCA där man med fördel startar
med 10 mg vid 18-20-tiden och titrerar med
10 mg/vecka till 20-50 mg, återigen är det
effekten som avgör vilken dos som behövs.
Uppföljning därför viktig. Ofta får man också en
sömnförbättrande effekt med dessa preparat och
om Saroten ej fungerar så är det ändå värt att
prova med Sensaval.
Om opioider behöver användas så gå noga
igenom med Din patient vilken tid som
behandlingen skall pågå samt vilka risker det
innebär. Gör också en screening om det finns
en ökad risk för beroendeutveckling. Utvärdera
också noga om det har någon effekt på smärtan.
Förändring från 2016 är att Oxycodon lagts till
listan.
Kenneth Fernström, sammankallande
För expertgruppen Rörelseorganens sjukdomar
15
15
Undernäring
16
Inga förändringar är gjorda vad gäller preparatval.
Rose-Marie Hedlund, sammankallande
För expertgruppen Undernäring
Ögon
Inga förändringar är gjorda vad gäller preparatval.
Anne Silfverskiöld, sammankallande
För expertgruppen Ögonsjukdomar
Öron
Inga förändringar är gjorda vad gäller preparatval.
Björn Lundahl
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
Rek läkemedel för ssk med förskrivningsrätt
Detta avsnitt har uppdaterats av våra olika expertgrupper för att harmonisera med våra övriga
rekommendationer i Reklistan 2017, bl.a. har avsnittet med läkemedel vid förstoppning uppdaterats.
Björn Lundahl
Informationsläkare
Läkemedelskommittén
TERAPITIPS NR 1 2017
Dosering och behandlingstider för vanliga infektioner
Akut mediaotit
PcV 1,6 g x3
Barn: PcV 25 mg/kg x3
5 dagar
5 dagar
Erysipelas
PcV 1 g x3 vid vikt >90 kg: 2 g x3
10 dagar
10 dagar
Erytema migrans
(solitärt)
PcV 1 g x3
Barn: PcV 25 mg/kg x3
10 dagar
10 dagar
Erytema migrans
(multipla)
Vuxna: Doxycyklin 100 mg x2 (ej till gravid sista 2 trimestrar)
Barn ≥ 8 år: Doxycyklin 4 mg/kg x1 < 8 år: Amoxicillin p.o. 15 mg/kg x3 10 dagar
14 dagar
14 dagar
Pneumoni
PcV 1 g x3
Barn > 5 år: PcV 12,5 mg/kg x3
7 dagar
7 dagar
Infekterat amoxicillin/klavulansyra 500 mg x3
10 dagar
hundbett/
Barn:
människobett
amoxicillin/klavulansyra 20 mg/kg x3
10 dagar
Infekterat (<2 dygn)
PcV 1g x3
10 dagar
kattbett Barn: PcV 25 mg/kg x3
10 dagar
Behandling som vid hundbett
(>2 dygn)
KOL-exacerbation
amoxicillin 500 mg x3
alt doxycyklin 100 mg dag 1-3:
2 tabl x1, därefter 1x1 i 4 dagar
7 dagar
Sinuit
PcV 1,6 g x3 10 dagar
Tonsillit
PcV 1 g x3
Barn: PcV 12,5 mg/kg x3
10 dagar
10 dagar
Cystit kvinnor mecillinam 200 mg x3
nitrofurantoin 50 mg x3
5 dagar
5 dagar
Cystit män
mecillinam 200 mg x3
nitrofurantoin 50 mg x3
7 dagar
7 dagar
Okomplicerad ciprofloxacin 500 mg x2
pyelonefrit kvinnor 7 dagar
Pyelonefrit/ Febril UVI män
14 dagar
TERAPITIPS NR 1 2017
ciprofloxacin 500 mg x2
17
17
18
Akut- och buffertläkemedel för särskilda boenden och hemsjukvård i Sörmland
2017-2018
Akut– och buffertläkemedel
för särskilda boenden och hemsjukvård i Sörmland
AKUTLÄKEMEDEL
Emerade inj spruta 300 mikrog/dos (adrenalin)
Aerius munsönderfallande tabl 5 mg (desloratadin)
Betapred tabl 0,5 mg (betametason)
Glukos inj 300 mg/ml, 10 ml
Glucagon endosspruta
Apidra (Solostar) inj spruta 100E/ml, 3 ml (insulin
glulisin)
Akut kateterisering/blåssköljning
Natriumklorid spolvätska 9 mg/ml, 120 ml spolampull
Natriumklorid spolvätska 9 mg/ml, 500 ml flaska
Sterilt vatten inj, 10 ml
Xylocain gel, tub, 30 g (lidokain)
Kramplösande
Stesolid klysma 5 mg (diazepam)
MAGE/TARM
Magsår/refluxesofagit
Omeprazol kaps 20 mg
INFEKTION
Okomplicerad UVI
Furadantin tabl 50 mg (nitrofurantoin)
Selexid tabl 200 mg (pivmecillinam)
Idotrim tabl 160 mg (trimetoprim)
Övriga antibiotika
Amoxicillin tabl 500 mg
Ciprofloxacin tabl 500 mg
Doxyferm tabl 100 mg (doxycyklin)
Heracillin tabl 500 mg (flukloxacillin)
Kåvepenin tabl 1 g (fenoximetylpenicillin)
Ögon
Fucithalmic ögonsalva 1%, 5 g (fusidinsyra)
SMÄRTA
Alvedon tabl 500 mg (paracetamol)
Alvedon brustabl 500 mg (paracetamol)
Alvedon supp 1 g (paracetamol)
Ketogan supp 10 mg/50 mg
(ketobemidon + spasmolytikum)
Laxermedel
Forlax pulver till oral lösning (makrogol)
Klyx klysma 120 ml
Cilaxoral droppar (natriumpikosulfat)
Resulax rektallösning (sorbitol)
Morfin inj 10 mg/ml, 1 ml
Morfin tabl 10 mg
OxyContin depottabl 5 mg (oxikodon)
OxyNorm kaps 5 mg (oxikodon)
Diarré
Dimor tabl 2 mg (loperamid)
Antiinflammatoriska medel
Naproxen tabl 250 mg
Diklofenak supp 50 mg
Illamående
Postafen tabl 25 mg (meklozin)
HJÄRTA/KÄRL/LUNGOR
Furix inj 10 mg/ml, 4 ml (furosemid)
Furosemid tabl 40 mg
Glytrin sublingual spray (glyceryltrinitrat)
Nitroglycerin resoribletter 0,25 mg (glyceryltrinitrat)
Luftvägar
Acetylcystein brustabl 200 mg
Nezeril näsdr. endospipetter 0,5 mg/ml (oximetazolin)
HUD
Klåda (vid urtikaria)
Aerius munsönderfallande tabl 5 mg (desloratadin)
Svampeksem
Cortimyk kräm 1% (hydrokortison + mikonazol)
Lokalbedövande
Emla kräm (lidokain + prilokain)
PSYKOFARMAKA
Escitalopram tabl 5 mg
Mirtazapin tabl 15 mg
Heminevrin kaps 300 mg (klometiazol)
Risperidon tabl 0,5 mg
Oxascand tabl 5 mg (oxazepam)
Zopiklon tabl 5 mg
PALLIATIV VÅRD
Haldol inj 5 mg/ml, 1 ml (haloperidol)
Midazolam inj 5 mg/ml, 1 ml
Morfin-Skopolamin inj, 1 ml
Robinul inj 0,2 mg/ml, 1ml (glykopyrronium)
Endast i förråd med Utökat sortiment
Cyklokapron tabl 500 mg (tranexamsyra)
Fluconazol kaps 50 mg
Ketogan inj 5 mg/ml, 1 ml (ketobemidon)
Nystimex oral lösning, 100 ml (nystatin)
Natriumklorid inj 9 mg/ml, 10 ml spol.Venflon
Ringer-Acetat infusionslösning, 1000 ml
Valaciclovir tabl 500 mg
TERAPITIPS NR 1 2017
Reviderad av Läkemedelskommitténs Expertgrupp Äldre och Läkemedel och Kognitiv sjukdom.
Fastställd av Läkemedelskommittén 2016-12-06.
19
19
TERAPITIPS NR 1 2017
Läkemedelsribbor 2017
1. Max 60 individer per 1000 listade 75 år+
har fått NSAID expedierat
2. Max förskrivning av kodein (700 DDD per 1000 listade) samt
tramadolinnehållande läkemedel
(600 DDD per 1000 listade)
3. Max 175 antibiotikakurer per 1000 listade
4.
Genomförd och kodad läkemedelsgenomgång
hos individer som är 75 år+ ska vara gjord hos
50 % av dem som haft minst ett läkarbesök
under 2017
