TerapiTips NR 4 2012 | U T G I V E N AV L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D V har omprövat beslut I DETTA NUMMER Nyheter från Läkemedelskommittén SIDAN 3 Nytt på läkemedelsfronten SIDAN 3 Läkemedel och miljö SIDAN 3 Tablett Trilafon försvinner SIDAN 4 Utredning och behandling av ADHD/HD hos vuxna SIDAN 4 Vuxen ADHD Självrapportsskala SIDAN 8 Landstinget Sörmland och länets kommuner arbetar framgångsrikt med läkemedel för äldre SIDAN 9 Ny blodförtunnande behandling vid akut hjärtinfarkt SIDAN 10 Nygammalt om trombolys vid stroke SIDAN 10 Ett av våra viktigaste antibiotika SIDAN 11 Hur ser biverkningsrapporteringen ut för 2011 SIDAN 12 Aktuella utbildningar och evenemang: och evenemang: BOKA IN REDAn NU! Mellansvenskt läkemedelsforum i Örebro den 6-7 februari 2013. Sista anmälningsdag 7 december! Gemensamma utbildningsdagar för läkare. www.orebroll.se/lakemedelsforum eller till MCC tel. 040-36 90 99, Ny biverkningsrapportering inom EU SIDAN 12 Nutritionsbehandling med medicinska livsmedel SIDAN 13 Henrik Toss Ordf LMK Landstinget i Uppsala län Maria Palmetun Ekbäck Ordf LMK Örebro läns landsting Lars Steen Ordf LMK Landstinget Sörmland NR 4 2012 | SIDAN 2 Gunilla Welander Ordf LMK Landstinget I Värmland Målgrupp: Alla läkare, oavsett specialitet, i Uppsala-Örebroregionen. Representanter från läkemedelsindustri, medicinska företag, apoteksaktörer eller motsvarande kan ej beredas plats. Utställning: Läkemedelskommittéerna i regionen och olika myndigheter. Onsdagen den 6 februari 09.00 Registrering och kaffe 10.00 Välkommen och inledning: huvudmoderator Maria Palmetun Ekbäck, Örebro 10.15–12.00 Vanliga sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen: moderator Lars Lööf, Västmanland Varför är PPI en långlivad gäst på våra medicinlistor och dosordinationer? Lars Lööf, överläkare, bitr ordf i läkemedelskommittén, Västmanland Förebyggande behandling till patienter med kända riskfaktorer för blödande magsår – vad gäller? Ellen Vinge, överläkare, ordf i läkemedelskommittén, Kalmar IBS – varför finns det ingen riktigt bra behandling eller finns det? Hans Törnblom, specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 12.00–13.00 Lunch 13.00–14.00 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV): moderator Stefan Back, Gävleborg Varför har inte alla godkända läkemedel förmån? Karl Arnberg, hälsoekonom, TLV 14.00–17.00 Äldre och läkemedel: moderator Gunnar Dahlberg, Västmanland BPSD – är neuroleptika bra för dessa patienter? Malgorzata Szmidt, överläkare, äldrepsykiatri, Akademiska Uppsala Annika Stefan Back Inge sjukhuset, Eriksson Braman Ordf LMK Ordf LMK Eriksson Landstinget Landstinget Behandling av långvarig smärta hos de mest sjuka äldre. Ordf LMK Gävleborg Västmanland Sylvia Augustini, överläkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala Landstinget Dalarna Cirka 15.00 Kaffe Hjärtsviktsbehandling hos de mest sjuka äldre. Henrik Toss, överläkare, internmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala Patientfall ur klinisk praxis från gruppen de mest sjuka äldre. Christina Mörk, distriktsläkare, Uppsala 19.00 Middag på Conventum Torsdagen den 7 februari 08.00–10.00 Psykiatri: moderator Annika Braman Eriksson, Dalarna 5 enkla steg att bota 80 % av dina ångestpatienter Christian Rück, överläkare, Centrum för psykiatriforskning, Karolinska institutet, Stockholm Modern depressionsbehandling Hans Ågren, överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 10.00–10.30 Kaffe 10.30–12.00 Diabetes: moderator Lars Steen, Sörmland Nya diabetesläkemedel – till vem och när? Björn Eliasson, överläkare, Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg DIAREG – ett regionalt samarbete avseende diabetesvård. Vibeke Bergmark, överläkare, medicinkliniken, Nyköpings lasarett 12.00–13.00 Lunch 13.00–15.00 Infektion: moderator Mårten Prag, Örebro Importerade infektioner – vad bör alla förskrivare tänka på? Anja Rosdahl, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Behandling av HIV – hur påverkas annan läkemedelsförskrivning? Per Josefsson, specialistläkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen? Nils Rodhe, distriktsläkare, Falun 15.00–15.15 Avslutning Anmälan och upplysningar ► Anmälan via www.orebroll.se/lakemedelsforum eller www.ipuls.se. SIDAN 3 | NR 4 2012 Nyheter från Läkemedelskommittén! Hösten har kommit en bit på väg och därmed många olika aktiviteter. Höstarbetet för Läkemedelskommittén inleddes med en planeringsdag då vi gick igenom tillsammans alla olika arbetsuppgifter kommittén har framför sig. Här är ett axplock! Expertgrupperna som kommer i pappersform. Beslutet tas främst av miljöskäl men även tryckkostnaderna bidrog till beslutet! Vi blir dessutom allt duktigare på att hitta information som ligger elektroniskt! (Och den som vill läsa i pappersform kan skriva ut TT på sin arbetsplats!). Höstturnén på alla vårdcentraler och större kliniker Vår höstturné kommer då du läser detta vara i det närmaste avslutad. Klinisk farmaci En av våra apotekare som jobbar med klinisk farmaci och läkemedelsgenomgångar kommer från årsskiftet vara föräldraledig. Rekrytering av en vikarie pågår! Reklistan 2013 Arbetet med Reklistan för 2013 har påbörjats i de olika expertgrupperna. Några expertgrupper har inbjudit Katja Hagström från Arbetsmiljömedicinska kliniken på USÖ för att få hjälp att värdera miljöeffekter på läkemedelen i respektive grupps terapiområde. Reklistearbetet ska vara avslutat 15 november. Upphandling av slutenvårdsläkemedel Läkemedelskommittén har ett samordningsuppdrag avseende slutenvårdsläkemedel för Sörmland, Örebro och Värmland. Avtalen kommer att börja gälla från 201301-01. Mer information kommer i nästa Terapitips där upphandlingen kommer att vara det dominerande temat. Terapitips Läkemedelskommittén har beslutat att Terapitips fortsättningsvis kommer att ges ut i elektronisk form förutom Terapitips 1 med kommentarer till Reklistan från Mellansvenskt Läkemedelsforum Liksom tidigare anordnar Läkemedelskommittéerna i 7-klövern en producentobunden 2-dagarsutbioldning 6-7 februari i Örebro med intressanta föreläsningar. Utbildningen riktar sig till läkare oavsett specialitet. Sörmland ansvarar för ”state of art föreläsningen i år och har inbjudit öl Björn Eliasson från Sahlgrenska i Göteborg att föreläsa . Vår egen Vibeke Bergmark, öl, diabetolog i Nyköping kommer också föreläsa om DIAREG-arbetet kring en gemensam Reklista inom diabetesområdet. Inbjudan kommer att skickas ut närmaste veckorna – så glöm inte anmäla dig! Som tidigare år kommer Läkemedelskommittén bjuda länets AT-läkare på konferensavgiften! En riktigt skön höst önskar Läkemedelskommittén Marie Portström Informationsläkare Nytt på läkemedelsfronten Generiskt atorvastain 10 mg ingår i läkemedelsförmånen från 1 juni 2012 Tryptizol (amitrytilinhydroklorid) försvinner per 1/11. Saroten är ett alternativ men dosjustering kan behöva göras eftersom Saroten (amytriptylinbas) innehåller 13 % mer aktiv substans. Saroten finns som 10 och 25 mg. I praktiken blir det dock att föra över patient från Tryptizol till Saroten i samma dos men naturligtvis känna till den dosskillnad det ändå innebär. P.g.a. skillnaderna mellan preparaten är dessa INTE utbytbara på apoteket utan alla Tryptizolpatienter måste ställas över till Saroten eller att man tar ställning till alternativ substans. Trilafontabletter försvinner per 11/11. Utbytbarhet se artikel i detta nummer. Däremot blir Trilafondekanoat kvar efter massiva protester från professionen. Marie Portström Informationsläkare Läkemedelskommittén F A K T A • F A K T A Läkemedel och miljö! Tänk på att diklofenak, karbamazepin och ketokonazol påverkar miljön negativt. Förskriv alternativt läkemedel om möjligt! Miljöenheten & Läkemedelskommittén NR 4 2012 | SIDAN 4 Tablett Trilafon försvinner – vad ska man byta till, och hur? I början av sommaren meddelade Läkemedelsverket och läkemedelsföretaget MSD att antipsykosläkemedlet Trilafon (perfenazin) inte kommer att tillverkas och tillhandahållas efter den 30 november 2012. Preparaten beräknades börja ta slut på apoteken under september månad. Tillbakadragandet gällde från början både tabletter Trilafon samt Trilafondekanoat injektionsvätska (depåneuroleptikum). I början av september meddelade dock läkemedels-verket (2012-09-04) att företaget återtagit sin avregistreringsansökan för Trilafon-dekanoat injektionslösning, detta bland annat efter kritik från professionen. Trilafon (perfenazin) är ett klassiskt neuroleptikum som traditionellt har benämnts för ett mellandosneuroleptikum. Cirka 200 patienter behandlas idag i Landstinget Sörmland med Trilafon. Preparatet har i flera senare studier visat en god antipsykotisk effekt till ett fördelaktigt pris och har under senare år fått något av ett uppsving i användandet. Det är därför synd att det försvinner från marknaden. Något fullständigt likvärdigt preparat finns inte. Byte av Trilafon till annat neuroleptikum måste därför i varje enskilt fall utgå från en individuell bedömning där diagnos, symtom, tidigare prövade läkemedel, njur- och leverfunktion samt ålder måste vägas in. Vad gäller behandling med tabletter är det tre neuroleptika som ligger närmast till hands att ersätta med; zuklopentixol (Cisordinol), risperidon (Risperdal) och olanzapin (Zyprexa). Zuklopentixol är också ett traditionellt mellandosneuroleptikum med en farmakologisk profil som liknar den hos perfenazin. Effekt och biverkningar är dock annorlunda, med en högre risk för sedation och extrapyramidala biverkningar. Risperidon ger lägre risk för extrapyramidala biverkningar men kan ge ökningar av prolaktin, vilket hos yngre personer kan ge t.ex. menstruationsstörningar och bröstkörteltillväxt. Risperidon är rekommenderat förstahandsval till patienter över 65 år. Olanzapin har en kraftfull antipsykotisk effekt med relativt låg risk för extrapyramidala biverkningar. Preparatet kan dock ge viktsökning och metabol påverkan, varför det inte rekommenderas till redan överviktiga patienter eller till patienter med metabolt syndrom/ diabetes. Ekvipotenta doser redovisas nedan, där haloperidol är jämförelsepreparat. Även övergången från Trilafon till annat neuroleptikum måste utgå ifrån en individuell bedömning. Ett rekommenderat förfarande är att sätta in halva den planerade slutdosen av det nya neuroleptikat samtidigt som aktuell dos perfenazin halveras. Efter 1-2 veckor sätts perfenazin helt ut och hela den planerade slutdosen av det nya neuroleptikat sätts in. I vissa fall kan ett sådant successivt överförande från perfenazin till annat neuroleptikum behöva ske under 3-4 veckor och dossänkning av perfenazin respektive insättning av det nya neuroleptikat görs då i flera mindre steg (t.ex. om patienten står på relativt höga doser av perfenazin). I de fall patienten inte vill eller det inte är möjligt att ersätta Trilafon (perfenazin) med annat neuroleptika kommer läkemedelsföretaget Orion att kunna leverera perfenazin (under namnet Pertasin) på licens, som tabletter 2 och 8 mg. Ekvipotenta doser: haloperidol = 1, risperidon = 1, perfenazin = 4, zuklopentixol = 5, olanzapin = 3-4 (dvs. står en patient på 8 mg perfenazin per dag motsvarar detta 10 mg zuklopentixol och 2 mg risperidon). Tomas Ljungberg Sammankallande Expertgrupp Psykiatri Utredning och landstinget Sör BAKGRUND AD/HD är ett funktionshinder som kännetecknas av överaktivitet, impulsivitet och/eller uppmärksamhetsproblem och det har tidigare framför allt uppmärksammats hos barn och ungdomar. AD/HD anges förekomma hos ungefär 5 % av alla barn under 18 år. Mer uttalad AD/ HD, med samtidiga uppmärksamhets- och aktivitetsproblem (ofta kallat för kombinerad AD/HD) förekommer hos ungefär en fjärdedel till hälften av dessa. Funktionshindret är 3-4 gånger vanligare hos pojkar än hos flickor. Tidigare fanns uppfattningen att AD/HD ”växer bort” och att motsvarande problem finnas kvar i vuxen ålder. Senare års forskning har dock visat att mellan 30 – 50 % av barn som haft AD/HD under uppväxten har kvar symtom i vuxen ålder i sådan grad att det påverkar deras vardagsfunktion negativt. Symtomen kan dock uppträda på litet annat sätt än hos barn. I mycket ungefärliga tal skulle detta innebära att ungefär 1 % av den vuxna befolkningen kan uppvisa AD/ HD av en lite mer uttalad grad. För Sörmlands del, som har en befolkning på c:a 210.000 invånare över 18 år, skulle detta innebära att lite drygt 2.000 personer skulle kunna uppvisa detta funktionshinder i sådan grad att sjukvårdens insatser kan behövas. Det är också viktigt att känna till att i vissa grupper är förekomsten betydligt högre. Bland personer med missbruks-/beroendeproblematik förekommer AD/HD hos 20 – 30 %, bland kriminalvårdens klienter hos mellan 25 – 45 % och bland allmänpsykiatrins patienter hos drygt 20 %. Personer med AD/HD uppvisar en hög grad av psykiatrisk samsjuklighet, och ångest- och depressionsproblematik, personlighetsstörningar, autismspektrumstörning, kognitiv funktionsnedsättning och missbruk är vanligt förekommande. Uppdraget för utredning och be- SIDAN 5 | NR 4 2012 behandling av AD/HD hos vuxna i rmland. handling av barn med AD/HD ligger hos barn- och ungdomspsykiatrin men det är relativt nyligen som vuxenpsykiatrin fått uppdraget att utreda och behandla vuxna med AD/ HD. Under våren 2012 har ett nytt vårdprogram för utredning och behandling av vuxna med AD/HD färdigställts och börjat användas (http:// insidan.dll.se/sv/Styrande-dokument/ Halsosjukvardsstaben/Vardprogramfor-utredning-och-behandling-avADHD-hos-vuxna-i-LandstingetSormland/ ). För att vuxna med AD/ HD som ännu inte har kontakt med vuxenpsykiatrin ska kunna synliggöras inom andra discipliner och för att bra underlag ska finnas med i remisser till vuxenpsykiatrin görs här en kort beskrivning av vad man bör tänka på, om man misstänker AD/ HD hos en vuxen person. VAD KÄNNETECKNAR AD/HD HOS VUXNA? AD/HD kännetecknas således av överaktivitet, impulsivitet och/eller uppmärksamhetsproblem. Uppmärksamhetsproblem innefattar att personen är lättstörd, tappar fokus, har svårt att behålla uppmärksamhet och har svårt att planera och organisera en aktivitet. Personen kan också glömma bort saker och överenskommelser. Vid hyperaktivitet är individen mer i rörelse än andra, kan uppvisa konstanta smårörelser och plocka med saker. Äldre behöver inte vara synligt överaktiva – de kan istället beskriva en inre rastlöshet, känna ett ständigt behov av att något skall hända och de blir lätt uttråkade. Impulsivitet innebär att personen har svårt att vänta med en reaktion i ord eller handling och lätt blir otålig. Vuxna med AD/HD uppvisar ofta svårigheter i det som kallas för exekutiva funktioner, dvs. de funktioner som ger oss förmågan att planera, organisera och styra våra handlingar mot uppställda mål och förväntningar. Många vuxna med AD/HD har därför stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser och sköta hem, arbete och ekonomi. Sekundära problem som missbruk/beroende, kriminalitet, sociala problem, ekonomiska svårigheter och psykiatrisk samsjuklighet är vanligt bland vuxna med AD/HD. HUR STÄLLS DIAGNOSEN AD/HD? AD/HD definieras och/eller diagnostiseras i enlighet med det amerikanska psykiatriska sällskapets diagnosmanual DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder, APA, 1994; 2000). AD/HD förekommer med tre underdiagnoser; bara överaktivitet/impulsivitet, bara uppmärksamhetsproblematik eller båda dessa symtombilder i kombination. Det finns inget enskilt neuropsykologiskt test eller laboratorieprov som kan användas för att ställa diagnos AD/ HD. Diagnos ställs vid de psykiatriska klinikerna genom ett tvärprofessionellt utredningsarbete där såväl läkare, psykolog, sjuksköterska och arbetsterapeut ingår. Även självskattningsformulär används. Ett sådant självskattningsformulär som visar god reliabilitet och validitet är det som kallas för ASRS-v1.1 (se faktaruta eller länk ovan). Skattningsformuläret är utformat så att det speglar de diagnostiska frågor som ingår i diagnosmanualen DSM och frågorna ger därför också en god uppfattning av den typ av problematik som är kännetecknande för AD/HD hos vuxna. AD/HD är ett funktionshinder som i de typiska fallen har funnits med sedan personen var ung, och i enlighet med DSM-IV ska kännetecknande symtom ha funnits före 7 års ålder. Motsvarande besvär ska också finnas i minst 2 olika sociala sammanhang, t.ex. i hemmet och på arbetsplatsen. HANDLINGSPLAN VID MISSTÄNKT AD/HD AD/HD ska misstänkas när en person uppvisar avvikelser i, eller subjektivt uppmärksammat problem med, uppmärksamhet, aktivitetsreglering och/eller impulskontroll, t.ex. såsom det beskrevs ovan eller framgår av frågorna i ASRS-v1.1. Förutom att be personen beskriva sin vardagssituation, för att belysa aktuella problem, ska en inledande barndomsanamnes också tas, för att verifiera att symtom funnits redan tidigt under livet. Motsvarande problem som debuterar t.ex. som följd av en skilsmässa i vuxen ålder är per definition inte AD/ HD. Förutom detta kan förslagsvis även ASRS-v.1 användas. Hur svaren ska tolkas framgår i vårdprogrammet (se länk ovan). Om personen uppvisar vardagssymtom i minst två sociala sammanhang som ger misstanke om AD/HD, motsvarande symtom har funnits sedan barndomen och ett positivt utslag på ASRS-v1.1 har erhållits skickas en remiss till vuxenpsykiatrisk klinik med önskan om utredning av AD/HD. BEHANDLING AV AD/HD HOS VUXNA Utifrån den utredning som gjorts, och som ledde till diagnosen AD/HD, görs en individuellt utformad behandlingsplan upp tillsammans med patienten, och helst även tillsammans med anhöriga. Grunden i behandlingen är psykopedagogisk och psykoterapeutisk och kan t.ex. utgöras av insatser för att kunna strukturera sin vardagssituation med hjälp av kognitiva hjälpmedel. Behandlingen kan även bestå av kognitiv beteendeterapi. Som komplement till detta kan även läkemedelsbehandling ges. Två typer av läkemedel används; antingen centralstimulerande läkemedel, där omsättningen av dopamin och eventuellt noradrenalin ökas i hjärnan (metylfenidat och amfetamin) eller en noradrenerg återupptagsblockerare (Strattera, atomoxetin; som indirekt också ökar den dopaminerga transmissionen i vissa delar av hjärnan). Metylfenidat är rekommenderat förstahandsval. Psykiatrisk samsjuklighet behandlas parallellt. Aktivt missbruk får inte förekomma om läkemedelsbehandling ska ges. En svår och viktig del av behandling- serumkoncentrationen och det gäller således att behandla med metylfenidat på ett sådant sätt att serumkoncentrationen följer individens behov över dygnet av ökad eller aktivitetskontroll. Detta kan i och för sig nås genom att ge N R 4uppmärksamhetsförmåga 2012 | SIDAN 6 upprepade små doser av metylfenidat i tablettform med snabbt upptag (immediate release; IR). metylfenidat Alternativetutgörs är att ge kapsel med en blandning av metylfenidat medfrisättningsprosnabbt en med av en att färdigställd är att ge en färdigställd kapsel med Den kapsel med en upptag ochvid metylfenidat med fördröjt frisättning och upptagmed (extended release; ER).individens Flera få klinisk effekt rätt tidsintervall en blandning av metylfenidat fil som bäst passar behov olika sådana kapslar finns tillgängliga, där proportionen mellan och ER skiljer sig ut. ochFör hög akpå dygnet. Den kliniska effekten är snabbt upptag och metylfenidat med IRunder dygnet provas i överensstämmelse med serumkonfrisättning och upptag (extivitet till kvällen ger sömnproblem. därigenom effekten över dygnetfördröjt (se tabell 1). Genom att välja en kapsel med hög andel IR fås centrationen och det gäller således tended release; ER). Flera olika sådaI vissa fall kan kapsel en snabbare effekt på förmiddagen och genom att välja en kapsel med hög andel ER fås metylfenidat en att behandla med metylfenidat på na kapslar finns tillgängliga, där pro- behöva kombineras med IR-tabletter fördröjd effekt med mer påtaglig effekt under eftermiddagen. Den kapsel med en ett sådant sätt att serumkoncentra- portionen mellan IR och ER skiljer sig för att nå optimal behandlingseffekt. frisättningsprofil bäst passar dygnet provas ut. För hög aktivitet tionen följer individens som behov över ochindividens därigenom behov effektenunder över dygnet Atomoxetin uppvisar inte denna eftill kvällen ger sömnproblem. I vissa fall kan kapsel metylfenidat behöva kombineras IR-antidedygnet av ökad uppmärksamhets- (se tabell 1). Genom att välja en kap- fekt utan i likhet medmed andra förmåga eller aktivitetskontroll. Detsel med hög andel IR fås en snabbare pressivas kliniska effekt tar det tabletter för att nå optimal behandlingseffekt. Atomoxetin uppvisar inte denna effekt utan i längre ta kan i och med för sigandra nås genom att ge effekt på förmiddagen ochlängre genom tid innan effektsyns synsoch och behandlikhet antidepressivas kliniska effekt tar det tid innan fullfull effekt upprepade små doser av metylfeni- att välja en kapsel med hög andel ER lingseffekten varierar inte heller över över dygnet. dat i behandlingseffekten tablettform med snabbtvarierar upptag inte fås heller en fördröjd effekt med mer på- dygnet. (immediate release; IR). Alternativet taglig effekt under eftermiddagen. Preparat andel IR andel ER effektduration Concerta 22 % 78 % 12 tim Equasym Depot 30 % 70 % 8 tim Kapsel Ritalin 50 % 50 % 8 tim Medikinet Depotkapsel 50 % 50 % 8 tim tabl Ritalin 100 % 0% 4 tim tabl Medikinet 100 % 0% 4 tim Tabell 1. Tillgängliga metylfenidatpreparat, där andel IR och ER samt effektduration visas. FÖRSKRIVNINGSSTATISK FÖRSKRIVNINGSSTATISK åren 2006 – 2011. I snitt behandlavuxna i landstinget Sörmland visar och att med att diagnosen uppmärksammas mot slutet av 1990-talet, I ochImed diagnosen AD/HD AD/HD desbörjade 6,1 personer per 1.000 invånare att användandet av och dessafler medel personer kunde utredas och få diagnos AD/HD, harTotalt också av läkemedel mot började uppmärksammas mot slutet i Sverige under 2011. settanvändningen låg också ökat kraftigt under senare år av 1990-talet, och fler personer Sörmland lågt,nästan fyra från (se figur 1). Från 2009 fram tills idag AD/HD successivt ökat. I hela landstinget landet skedde t.ex. en fyrfaldig ökning av användandet kunde utredas och få diagnos AD/ slutet med 4,6 behandlade personer har mer än en fördubbling av AD/HD-läkemedel mellan åren 2006 – 2011. I snitt behandlades 6,1 personer per 1.000av försäljHD, har också användningen av per 1.000 invånare (källa: Nepi) ningen skett, och huvudsakligen är invånare i Sverige under 2011. Totalt sett låg landstinget Sörmlanddet lågt, fyra från slutet med läkemedel mot AD/HD successivt metylfenidat som används. Som behandlade personer invånare Nepi) ökat.4,6 I hela landet skedde t.ex. enper 1.000 En lite närmare(källa: analys av försäljframgår ur figuren sker en noterbart nästan fyrfaldig ökning av använningen av AD/HD-medicinerna hög förskrivning till kvinnor med dandet av AD/HD-läkemedel mellan metylfenidat och atomoxetin till AD/HD. En lite närmare analys av försäljningen av AD/HD-medicinerna metylfenidat och atomoxetin till vuxna i landstinget Sörmland visar att användandet av dessa medel också ökat kraftigt under senare år (se figur 1). Från 2009 fram tills idag har mer än en fördubbling av försäljningen skett, och huvudsakligen är det metylfenidat som används. Som framgår ur figurenFörsäljning sker en noterbart hög förskrivning AD/HD. metylfenidat Sörmland till kvinnor med Försäljning atomoxetin Sörmland patienter 20 år och äldre patienter 20 år och äldre 250000 150000 Kvinnor 100000 Män 50000 0 2009 2010 2011 2012 H1 DDD DDD 200000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Kvinnor Män 2009 2010 2011 2012 H1 Figur 1. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter 20 år och äldre (källa: Concise). Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår att den huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar i åldrarna 10 – 19 år. Hos vuxna är försäljningen relativt jämn i åldersspannet 20 – 40 år, men AN 7 | NR 4 2012 Tittar man närmare på hur förskrivningen ser ut till olika åldersgrupper framgår attS I Dden huvudsakliga förskrivningen av både metylfenidat och atomoxetin sker till barn och ungdomar åldrarna 10 –på19 år.förskrivHos vuxna ärvuxna försäljningen relativt jämn i åldersspannet – 40 år, menålder Tittari man närmare hur Hos är försäljningen relativt åren har kvar 20 problem i vuxen ningen ser ut till olika åldersgrupjämn i åldersspannet 40 år, AD/HD borde detta att dem när dagens därefter minskar användandet successivt. Då man 20 nu–tolkar så att c:a innebära hälften av per framgår attAD/HD den huvudsakliga menungdomsåren därefter minskar – 19-åringar blir vuxna kommer som haft under barn- och haranvändandet kvar problem 10 i vuxen ålder borde detta förskrivningen av både metylfenidat successivt. Då man nu tolkar AD/HD användningen av AD/HD-läkemedel innebära att närtilldagens 10 – 19-åringar blir vuxna kommer användningen avöka AD/HDoch atomoxetin sker barn och så att c:a hälften av dem som haft än mer att i äldre åldersgrupper. läkemedel än mer att öka i äldre åldersgrupper. ungdomar i åldrarna 10 – 19 år. AD/HD under barn- och ungdoms- Försäljning atomoxetin Sörmland jan-­‐ juni 2012 i olika åldersgrupper 14000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 12000 10000 Kvinnor Män DDD DDD Försäljning metylfenidat Sörmland jan-­‐juni 2012 i olika åldersgrupper 8000 6000 Kvinnor 4000 Män 2000 0 0 till 9 10 till 20 till 30 till 40 till 50 till år 19 å r 29 å r 39 å r 49 å r 59 å r över 60 å r 0 till 9 10 till 20 till år 19 å r 29 å r 30 till 40 till 50 till 39 å r 49 å r 59 å r över 60 å r Figur 2. Försäljning av metylfenidat och atomoxetin i landstinget Sörmland till patienter i olika åldrar (källa: Concise). Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri. Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik. Tomas Ljungberg, sammankallande expertgruppen i Psykiatri Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med att ta fram förskrivningsstatistik. KURS LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE avancerad nivå 7,5 hp Denna kurs är inom ett högprioriterat område och vänder sig till dig som är legitimerad sjuksköterska inom såväl kommun som landsting, offentlig som privat verksamhet. Mälardalens högskola ger i samarbete med Läkemedelskommittén Landstinget Sörmland kursen Läkemedel och äldre under våren 2013. Detta som ett led i den pågående samhällsdebatten där äldres läkemedelssituation har lyfts på agendan från såväl politiker som myndigheter. Kursen fokuserar på den äldre patientens förutsättningar för att tillgodogöra sig läkemedel, nytta/riskperspektivet samt hur läkemedelssituationer kan förbättras för denna stora patientgrupp. Vidare läggs fokus på en ändamålsenlig och rationell behandling för de vanligaste diagnoserna hos målgruppen. Kursen omfattar 7,5 högskolepoäng, kvartsfart. Studieort: Eskilstuna Studietid: v 4-23, 2013 Kurskod: BMA013 Anmälningskod: MDH-12004 Mälardalens högskola erbjuder dessutom fler kurser inom detta område, bland annat Läkemedelsbiverkningar – farmakovigilans utifrån ett sjuksköterskeperspektiv samt Smärta och smärtbehandling. SISTA ANSÖKNINGSDAG 15 oktober 2012 Läs mer på: www.mdh.se/hvv/utbildning/kurser I samarbete med: För mer information kontakta: Kerstin J Blomgren, universitetslektor i Medicinsk vetenskap, Mälardalens högskola, 016-15 34 26, 073-96 07 290. Ansök via www.antagning.se NR 4 2012 | SIDAN 8 Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRSDv1.1)-Symtom-checklista Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista Vuxen-ADHD Självrapportskala (ASRS-v1.1)- Symtom-checklista Patientens namn: ___________ Dagens datum:________________ Patientens namn: ___________ Dagens datum:________________ Besvara frågorna nedan genom att skatta dig själv med hjälp av skalan till höger. För varje fråga, sätt ett kryss i Besvara genom digoch själv meddig hjälp skalan till höger. För varje gärna fråga,den sätt ifyllda ett kryss i den ruta frågorna som bäst nedan beskriver hur att du skatta har känt betett de av senaste 6 månaderna. Lämna den ruta som bäst beskriver hur du har känt och betett dig de senaste 6 månaderna. Lämna gärna den ifyllda checklistan till din läkare vid dagens besök. checklistan till din läkare vid dagens besök. FRÅGA Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket FRÅGA Aldrig Sällan Ibland Ofta Mycket (0) (1) (2) (3) ofta (4) (0) (1) (2) (3) ofta (4) 1 Hur ofta har Du svårigheter med att avsluta de sista detaljerna 1 Hur ofta har Duprojekt, svårigheter med avsluta de sista detaljerna i en uppgift/ett när de merattkrävande momenten har iavklarats? en uppgift/ett projekt, när de mer krävande momenten har 2 avklarats? Hur ofta har Du svårigheter med att få ordning på saker och 2 Hur harska Du utföra svårigheter med att fåkräver ordning på saker och ting ofta när Du en uppgift som organisation? ting när Du ska utföra en uppgift som kräver organisation? 3 Hur ofta har Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex 3 läkarbesök, Hur ofta hareller Du problem att komma ihåg avtalade möten t ex åtaganden? läkarbesök, eller åtaganden? 4 Hur ofta händer det att du undviker eller skjuter på att sätta 4 Hur händer det attsom du undviker eller skjuter på att sätta igångofta med en uppgift kräver mycket tankemöda? igång med en uppgift som kräver mycket tankemöda? 5 Hur ofta händer det att Du sitter och plockar med något eller 5 Hur oftapå händer det rör att händer Du sittereller ochfötter plockar något eller skruvar Dig och närmed Du är tvungen skruvar på längre Dig och rör händer eller fötter när Du är tvungen att sitta en stund? att sitta en längre stund? 6 Hur ofta känner Du Dig överaktiv och tvungen att hålla igång 6 Hur känner överaktiv och tvungen att hålla igång som ofta om Du gickDu på Dig högvarv? som om Du gick på högvarv? 7 Hur ofta händer det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en 7 Hur ofta händer det att Du gör slarvfel när Du arbetar med en tråkig eller svår uppgift? eller svår uppgift? 8 tråkig Hur ofta händer det att Du har svårt att hålla kvar 8 Hur ofta händer detnär att Du Du utför har svårt att eller hållamonotont kvar uppmärksamheten tråkigt arbete? uppmärksamheten när Du utför tråkigt eller monotont 9 Hur ofta händer det att Du har svårt att koncentrera Digarbete? på 9 Hur ofta säger, händeräven det att svårt att koncentrera vad folk närDu dehar pratar direkt till Dig? Dig på närDu deförlägger pratar direkt 10 vad Hur folk ofta säger, händeräven det att ellertill harDig? svårt att hitta 10 Hur ofta händer det att Du förlägger eller har svårt att hitta saker hemma eller på arbetet? saker hemma eller på arbetet? 11 Hur ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i 11 Hur ofta händer det att Du distraheras av händelser eller ljud i din omgivning? din omgivning? 12 Hur ofta händer det att Du lämnar Din plats under möten eller 12 iHur oftasituationer händer detdär attDu Duförväntas lämnar Din plats under möten eller andra sitta kvar? i andra situationer där Du förväntas sitta kvar? 13 Hur ofta händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt 13 Hur oftastilla? händer det att Du känner Dig rastlös eller har svårt att vara att vara stilla? 14 Hur ofta händer det att Du har svårt att gå ner i varv och 14 Hur oftaavhänder har svårt koppla när Dudet harattenDu stund över?att gå ner i varv och koppla när Dudet harattenDu stund över?på Dig med att prata för 15 Hur oftaavhänder kommer 15 Hur ofta händer det att Du kommer på Dig med att prata för mycket i sociala sammanhang? mycket i sociala sammanhang? 16 Hur ofta händer det att du avslutar meningar åt dem du talar 16 Hur händer det att du avslutar med,ofta innan de själva hinner avslutameningar dem? åt dem du talar med, innan de själva hinner avsluta 17 Hur ofta händer det att Du har svårt dem? att vänta på Din tur i 17 situationer Hur ofta händer att Du har svårt att vänta på Din tur i då detdet krävs? då detdet krävs? 18 situationer Hur ofta händer att Du avbryter/stör andra när de är 18 Hur ofta händer det att Du avbryter/stör andra när de är upptagna? upptagna? SUMMA: ______________________________ SUMMA: ______________________________ SIDAN 9 | NR 4 2012 Landstinget Sörmland och länets kommuner arbetar framgångsrikt med läkemedel för äldre Landstinget Sörmland och de nio kommunerna i länet har kommit en bra bit på vägen med att förbättra vården för ”De mest sjuka äldre” med avseende på läkemedel. Resultaten första halvåret med en sänkning med 4,98 % innebär en hedrande fjärdeplats bland Sveriges Landsting . Målet är att sänka antalet potentiellt riskfyllda läkemedelsförskrivningar med ytterligare 5% till sista september 2012 dvs ett år efter start. Uppnådda mål innebär dessutom prestationsersättning i form av pengar till Landsting och Kommuner. Satsningen fortsätter under 2013 och 2014. Äldre sköra patienter är särskilt känsliga för biverkningar och andra oönskade effekter av läkemedel. Det är därför av stor vikt att vi prioriterar att minska olämplig läkemedelsanvändning inom denna mycket månghövdade målgrupp. I den nationella satsningen ”Bättre liv för sjuka äldre” som drivs av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med regeringen, är äldres läkemedelsanvändning ett prioriterat område. Målet är att användning av 1) olämpliga läkemedel, 2) olämpliga kombinationer av läkemedel och 3) riskfyllda psykofarmaka tillsammans ska minskas med tio procent. Tittar man på resultaten på kommunnivå sticker Trosa ut med en minskning på femton procent följt av Vingåker med åtta procent. ”Ökad kunskap, fler läkemedelsgenomgångar, intresserade och engagerade läkare och sjuksköterskor” anges som framgångsfaktorer från Trosa kommun. Läkemedelskommitténs mångåriga satsning med fokus på äldre och läkemedel i form av utbildningar och systematiskt införande av läkemedelsgenomgångar är en annan viktig faktor bakom de goda resultaten. Huvudanledningen till att vi lyckats väl måste ändå vara det breda fokus på äldre och läkemedel som nu finns i hela länet. Att engagemanget finns hos politiker, tjänstemän och hos de olika professionerna i vården som arbetar med äldre bäddar för att Sörmland kan bli ännu bättre. Och därmed förskona sköra äldre från medicinering de far illa av. För samarbetsgruppen äldre och läkemedel Ruth Lööf och Marie HolmbergClausen F A K T A • F A K T A Undvik Propavan, Atarax och Tramadol, till äldre! Hög risk för biverkningar även med inkontinensmedel. Medelförändring olämpliga läkemedel 201108-201206 "Bättre liv för sjuka äldre"- Sörmland och kommunerna 3,27 -2,52 -4,98 -6,35 -4,87 -4,08 -3,71 -6,05 -8,01 Källa: SKL ”Bättre liv för sjuka äldre”, utdataportalen -15,05 Trosa Vingåker Eskilstuna Flen Sörmland Katrineholm Nyköping Strängnäs Gnesta Oxelösund NR 4 2012 | SIDAN 10 Ny blodförtunnande behandling vid akut hjärtinfarkt Sedan början av maj har vi inom Landstinget Sörmland börjat använda det blodförtunnande läkemedlet Brilique (ticagrelor) istället för Clopidogrel hos patienter med akut hjärtinfarkt som är yngre än 75 år och som är aktuella för invasiv utredning med kranskärlsröntgen. Brilique tillhör liksom Clopidogrel gruppen P2Y12 receptorblockerare och är en potent trombocythämmare. I den sk PLATO studien på drygt 18 000 pat sågs en signifikant bättre effekt av Brilique jämfört med Clopidogrel gällande kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke. Det noterades i studien ingen signifikant ökning av allvarliga blödningar men med tanke på att Brilique är en mer potent trombocythämmare har vi i nuläget begränsat behandlingen till att första hand gälla patienter < 75 år då vi vet att äldre patienter har en större blödningsbenägenhet. Biverkningsprofilen hos Brilique skiljer sig inte nämnvärt från Clopidogrel förutom att man i ovan nämnda studie såg en ökad frekvens dyspne som dock oftast var av lätt till måttlig intensitet och spontant övergående. Om patienten efter genomgången hjärtinfarkt / Briliqueinsättning utvecklar dyspne är det viktigt att ha i åtanke ev tillkomst av hjärtsvikt som orsak till dyspnebesvären och inte ta för givet att det rör sig om Briliquebiverkan. Brilique skall ges tillsammans med ASA såvida detta inte är specifikt kontraindicerat och behandlingen med Brilique rekommenderas i 12 månader efter genomgången akut hjärtinfarkt och att speciellt observera är att Brilique ges två gånger dagligen i dosen 90 mg x 2 . Stefan Pettersson För Expertgrupp Hjärta-kärl Nygammalt om trombolys vid stroke Alla som jobbar inom sjukvården bör känna till att patienter med nydebuterade symptom på stroke snarast möjligt skall bedömas och utredas avseende möjlighet att ge trombolys. Målet är att rädda hjärnceller som befinner sig i en zon med låg blodförsörjning, men ändå tillräcklig för att de ska överleva några timmar. Om man med trombolys återställer blodflödet finns förutsättning för att cellerna ska återhämta sig med förbättring av funktionen som resultat. Trombolys vid hjärninfarkt ges sen 2004-12-01 vid samtliga sjukhus i Sörmland och det finns ett länsgemensamt vårdprogram. Utvecklingen går framåt och indikationer och rutiner förändras, ibland snabbare än vårdprogrammet hinner revideras. Så jag tänkte påminna om denna viktiga behandlingsmetod och belysa några förändringar som inträffat senaste åren. 1 inom 3 timmar och rekommendation 2 i intervallet 3-4,5 timmar. Så sen en tid tillbaka är det tidsgränsen 4,5 timmar som gäller i Sörmland. Åldersgränsen har tidigare varit 80 år, helt enkelt för att det varit en gräns i de studier som genomförts. Studier där äldre patienter inkluderas pågår och i sin consensus från 2010 anger Karolinska Stroke Update att trombolys till patienter >80 år inte innebär högre risk om man följer indikationer och kontraindikationer i övrigt. I Sörmland har ambulansen för närvarande en åldersgräns på 85 år för att dra igång ett strokelarm. Individuell bedömning skall göras av läkare avseende vinst och risk för denna patientgrupp – liksom man egentligen gör för yngre patienter också. Det belyser det faktum att vinsten är större ju tidigare behandlingen insätts och att handläggningen ska vara skyndsam, vid behandling inom 90 minuter är NNT 4,5! Under 2012 har det s.k. direktspåret för trombolys vid hjärninfarkt införts. Det innebär att patienter vid strokelarm förs direkt till datortomografi. Remiss med basala data utfärdas av sköterska på akutmottagingen. Läkare larmas också och beger sig till Radiologen för att där på plats bedöma patient, få besked om resultat av DT-undersökning och gå igenom checklistor. Syftet är att vinna tid och rejält förkorta den så kallade dörr-till-nål-tiden. Så här långt verkar det mycket lovande – det är både kortare handläggningstider och fler patienter som får behandling. Arbete pågår för att följa upp och utvärdera den ändrade rutinen inklusive inrapportering till kvalitetsregistret Riks-Stroke. Ansvarigt för utveckling och utvärdering är Länsstrokerådet där ordförande är Bo Danielsson, neurolog på Mälarsjukhuset. Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård har trombolysbehandling rekommendation Budskapet är således: Om man kommer i kontakt med patienter med symptom på stroke och bedömer att Trombolytisk behandling med tissue plasminogen activator (tPA) har i studier visat gynnsam effekt på prognosen vid hjärninfarkt både avseende död och beroende vid ADL. En förutsättning är att rätt patienter selekteras. Metaanalyser av genomförda studier har visat att ”number needed to treat” (NNT) är 10 vid behandling inom 3 timmar efter symptomdebut. ECASS-III-studien som publicerades 2009 visar att det finns tydliga vinster med behandling även i tidsintervallet 3-4,5 timmar, men NNT är 14, dvs något högre. SIDAN 11 | NR 4 2012 de hinner komma till sjukhus inom 3,5-4 timmar efter insjuknandet skall ambulans larmas och i och med det sätts processen med strokelarm igång. Om en patient som redan befinner sig på sjukhus insjuknar med strokesymptom ska man skyndsamt kontakta medicinjour/trombolysjour. Riktlinjer kan snabbt förändras och åldersgränser och tidsintervall bli inaktuella. Det är därför aldrig fel att höra av sig för en diskussion. Anna-Karin Wärme, överläkare på Neurologmottagningen Mälarsjukhuset och sammankallande för Läkemedelskommitténs expertgrupp för neurologiska sjukdomar. Källor: Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård från 2009 med komplettering 2011 The Lancet Neurology, vol 8, s 1095-1102, december 2009 Karolinska Stroke Update Consensus 2010. F A K T A 1 Asymtomatisk bakterieuri (ABU): ska inte behandlas frånsett under graviditet och inför urologiska ingrepp. Gäller kvinnor och män. Cystit hos kvinnor: ge en kort kur av mecillinam eller nitrofurantoin. Pyelonefrit hos kvinnor: Ciprofloxacin i första hand, efter odling trimetoprim/ sulfa, vid graviditet ceftibuten (Cedax). Behandlingstid vid okomplicerad sjukdom: 7 dagar för Ciprofloxacin, övriga 10-14 dagar. UVI hos män: samtidig förekomst av feber eller dunkömhet över njure avgörande för val av behandling. UVI symtom utan feber behandlas med mecillinam eller nitrofurantoin i 7 dagar. UVI med feber ges i första hand ciprofloxacin, efter odlingsvar kan trimetoprim/sulfa ges, vid resistens/ överkänslighet mot föregående båda preparat kan ceftibuten ges i dosen 400 mg x 2. Behandlingstid 14 dagar. F A K T A 2 Bensår Alla kroniska sår koloniseras av bakterier. Odling tas endast vid kliniska tecken på infektion: ökad rodnad runt såret eller ökad smärta. Ökad sekretion är inte alltid tecken på infektion. Vid klinisk infektion kan s aureus och streptokocker behandlas, men fynd av gramnegativ flora (e coli, klebsiella, pseudomonas) är ut- Ett av våra viktigaste antibiotika Ciprofloxacin är ett av våra viktigaste antibiotika dels på grund av den goda baktericida effekten, dels eftersom det är ett peroralt behandlingsalternativ vid febril UVI. Men ciprofloxacin är ett av de mest resistensdrivande antibiotika och onödig användning måste absolut undvikas. Tre strategier för en minskad ciprofloxacinanvändning: 1. Behandla inte cystiter med ciprofloxacin, gäller även män. 2. Undvik att behandla fynd av gramnegativa bakterier i bensår med antibiotika. 3. Följ rekommenderad behandlingstid. tryck för en kolonisation och behandlas inte. Vid diabetesgangrän är det ibland nödvändigt att ge en kort kur (14 dagar) Ciprofloxacin i kombination med ett antibiotika med stafylokocktäckning, exempelvis flukloxacillin eller klindamycin. F A K T A 3 Ciproxin tillhör gruppen kinoloner är en grupp syntetiska antibiotika som upptäcktes på 1960-talet och vidareutvecklades under 70- och 80-talet under namnet flourokinoloner. Kinoloner verkar genom att påverka DNA-syntesen hos bakterier. Kinoloner är effektiva antibiotika och har en baktericid effekt. Resistens mot fluorokinoloner är oftast kromosomalt medierad. Resistensen kan också bero på en minskad permeabilitet för preparatet eller aktiv efflux ut ur bakterien. På senare år har även en plasmidmedierad resistens beskrivits, en sådan resistens kan lätt spridas mellan olika bakteriearter genom överföring eller utbyte av plasmider. Biverkningar av ciprofloxacin förekommer framför allt hos äldre patienter. Preparatet är neurotoxiskt och kan ge upphov till sömnsvårigheter, yrsel, parestesier och kramper. Biverkningarna är dosberoende och reversibla, och det är inte ovanligt att äldre fått en för hög dos i förhållande till njurfunktionen. Bland ovanliga biverkningar kan hälseneruptur och fototoxicitet nämnas. Bra kan bli bättre Försäljningen av ciprofloxacin har minskat sedan 1990-talets början, fram för allt vad det gäller behandlingen av cystit hos kvinnor. Men det senaste året har användningen av ciprofloxacin i Sörmland ökat i såväl öppenvården som slutenvården, stick i stäv med STRAMAs mål om ytterligare minskning. Det är positivt att kvoten ciprofloxacin av all urinvägsantibiotikaförskrivet till kvinnor 18-74 år i öppenvård långsamt minskar och idag ligger på 14 %, STRAMAs mål är att ligga under 10%. I slutenvård däremot ligger ciprofloxacinanvändningen över riksgenomsnittet och där finns möjlighet till förbättring. En cystit som diagnostiseras under sjukhusvård kräver i normalfallet inte bredare antibiotikabehandling. Resistensutvecklingen är det huvudsakliga skälet till vår strävan att minska antibiotika, både var det gäller total volym och specifika preparat. Resistensutvecklingen mot ciprofloxacin är på många håll i världen alarmerande; gonokocker i Sydostasien betecknas som totalresistenta, och ciprofloxacin är inte heller ett behandlingsalternativ i Sverige, multiresistenta gramnegativa tarmbakterier finns i höga halter i vattendrag i Indien för att bara nämna två exempel. I Sverige är 13 % av E coli, som är vår vanligaste urinvägspatogen, resistent mot ciprofloxacin. För trimetoprim är resistensen 20 %, dvs var femte E coli är resistent. Därför rekommenderar vi inte längre trimetoprim som empirisk behandling vid UVI. Sker samma utveckling med resistensen mot ciprofloxacin innebär det att vi inte har några potenta perorala alternativ för emprisk behandling av exempelvis febril UVI . Några nya antibiotika mot gramnegativa bakterier är inte att vänta från läkemedelsindustrin på 1015 år. Därför måste vi hushålla med de vi har för att ha tillgång till effektiva medel även i framtiden. Maria Remén Sammankallande expertgrupp STRAMA NR 4 2012 | SIDAN 12 Hur ser biverkningsrapporteringen i Sverige och Sörmland ut för 2011? Läkemedelsverket är den myndighet som tar emot och sammanställer rapporter om läkemedelsbiverkningar. Alla rapporter matas in i SWEDIS (den svenska biverkningsdatabasen). Alla biverkningar avseende läkemedel bör rapporteras framförallt om de är nya på marknaden. Via rapporteringen ökas vår kunskap om biverkningar och hur läkemedel kan användas på ett ändamålsenligt och säkert sätt. Vilka ska rapportera biverkningar? Rapporskrivare kan vara läkare eller sjuksköterska. Men även allmänheten har möjlighet att rapportera in misstänkta biverkningar. Vilka läkemedel SKA rapporteras? • Alla misstänkta biverkningar på nya läkemedel som inte finns upptagna i produktinformationen. Kunskapen om ovanliga biverkningar är oftast mycket begränsad. Rapportering är därför mycket viktig för att klargöra ett nytt läkemedels riskprofil. • Allvarliga eller oförutsedda biverkningar eller biverkningar som tenderar att öka i frekvens hos läkemedel som inte räknas som nya. Läkemedelsverket har sammanställt statistik för biverkningsrapporter som kommit in under 2011. 597 rapporter hade inkommit från allmänheten. Liksom tidigare utgjorde vaccinerna de mest frekvent rapporterade läkemedlen. 16 % (808st) varav 184 st. Pandemrix och 101 st. narkolepsi. Inom gruppen vacciner i barnhälsovårdsprogrammet 2011 finns 45 allvarliga rapporter inlämnade. På läkemedelssidan dominerar Waran med 183 rapporter därefter Enalapril 133 rapporter och sedan tre TNF-hämmare (Remicade, Humira och Embrel). Biverkningsrapportering från Sörmland Totalt har det kommit in 45 rapporter från Sörmland under 2011 varav 14 klassades som allvarliga. 42 st. av dessa bedöms ha ett troligt samband mellan beskrivna biverkningar och läkemedelet. Ett dödsfall fanns inrapporterat men saknade troligt samband med läkemedel Pandemrix stod för 5 rapporter, Lucentis för 4. Waran , Gelofusine, Simvastatin, Vaxigrip, Infanrix polio och Lyrica hade vardera en rapport. För Victoza hade inkommit en rapport. Vilka professioner rapporterar? 86 % - läkare, varav 25 (56%) från sjukhusläkare 12 (26%) från allmänläkare 4 % Sjuksköterskor i kommun Totalt inkom 4919 rapporter varav 2825 bedömdes som ” ej allvarliga”. 101 st. utgjorde dödsfall och 1995 var allvarliga men orsakade inte något dödsfall. 4 %, sjuksköterskor i öppenvård (2 rapporter) 2 %, sjusköterskor i slutenvård (1) Tandläkare öppenvård 1 rapport. All biverkningsrapportering bidrar till att öka kunskapen om läkemedels säkerhet och kunskapen om hur tillgängliga läkemedel kan användas på mest ändamålsenligt sätt. Det är därför viktigt att vi rapporterar in misstänkta biverkningar! Nu kan man rapportera misstänkta biverkningar elektroniskt! www. lakemedelsverket.se/rapportera Marie Portström Informationsläkare Ny biverkningsrapportering inom EU från 1207 Sedan tidigare har det funnits en europeisk databas avseende biverkningar inom EU; (EudraVigilande). Den nya lagstiftningen inbegriper rapporter från professionen och numera även patienter. Vidare har begreppet ”biverkningar ”som ska rapporteras” utvidgats med följande; • Överdos • Felanvändning • Missbruk • Medicineringsfel • Bristande effekt av vacciner, antikonceptionsmedel, läkemedel vid livshotande tillstånd. Rapporteringen sker elektroniskt via Läkemedelsverkets länk www.lakemedelsverket.se/rapportera Marie Portström Informationsläkare SIDAN 13 | NR 4 2012 Nutritionsbehandling med medicinska livsmedel (FSMP) - En viktig del i behandlingen vid kirurgi i kolon och rektum Symtom från mag-tarmkanalen leder inte sällan till svårigheter med fullvärdig nutrition för patienter med kolorektal cancer. Det bristande såväl energi- som näringsintaget leder till ett icke optimal utgångsläge inför den planerade kirurgin. Att kirurgpatienter ofta väger mindre vid utskrivning jämfört med inskrivning är ett resultat av den bakomliggande sjukdomen, det kirurgiska ingreppet samt ett bristande näringsintag. Postoperativa komplikationer är vanligare bland undernärda patienter, dock är situationen inte alltid så enkel då det ofta är de svårast sjuka som också är mest undernärda. För att motverka/minska denna problematik behöver dessa patienter identifieras så tidigt som möjligt. Målet är att alla patienter som kommer till kirurgmottagningen med misstänkt kolorektal cancer ska bedömas enligt Subjektive Global Assessment (SGA). Genom att titta på aktuell vikt och vikthistorik, nutritionsproblem, aktivitet senaste månaden samt fysisk påverkan som förlust av subkutant fett, muskelmassa samt eventuella ödem, kan patienternas nutritionsstatus bedömas och riskpatienter identifieras. Kortvarig intensiv nutrition preoperativt har visat sig kunna förbättra även svårt undernärda patienters funktioner, stora studier visar även på minskad förekomst av postoperativa komplikationer. Den intensiva preoperativa nutirionsbehandlingen kan ske antingen oralt, enteralt eller intravenöst och medför förbättring av många funktioner. Redan efter tre till fyra dagars nutrition ses förbättring av muskelfunktion vilket förbättrar forcerad exspiratorisk volym, även om det dröjer länge innan förlorad muskelmassa kan återställas. Nutrition i upp till sju dagar ökar förmågan till sårläkning samt har visat sig förbättra patientens mentala tillstånd. När möjlighet finns att sträcka perioden med preoperativ nutrition till 14 dagar ses också förbättring av immunförsvar med ökning av T-lymfocyter. Vanlig mat utgör alltid den självklara grunden för all nutritionsbehandling och individuell kostrådgivning bör alltid ske utifrån den aktuella patientens förutsättningar. Att genomföra och vidmakthålla kostförändringar tar dock ofta tid. I det brådskande preoperativa skedet, med mer eller mindre svåra nutritionsproblem, är patienterna därför oftast i behov av medicinska livsmedel, så kallade näringsdrycker/kosttillägg. Hos de patienter som enligt SGA bedöms vara något/misstänkt till allvarligt malnutritierade initieras dietistkontakt. Efter bedömning av patientens aktuella kost och nutritionsproblem görs en individuell bedömning av behovet av kosttillägg. Energirika eller energi- och proteinrika näringsdrycker ska komplettera en i övrigt energi- och proteinrik kost, målet är att uppnå minst energibalans för att motverka fortsatt ofrivillig viktförlust inför den planerade kirurgin. När det är möjligt att tillföra extra energi och näring oralt är det alltid förstahandsalternativet. Vid fortsatt bristande energiintag trots ovan beskrivna åtgärder, bör i nämnd ordning enteral och möjligen senare även parenteral nutrition övervägas till dessa patienter. Utöver de nutritionsproblem som tillhör cancersjukdomen så som förlust av fett- och muskelvävnad, aptitlöshet samt ökad energiförbrukning, kan problematiken försvåras ytterligare för vissa av kolorektal cancerpatienterna. I ändtarmen ger tumörer ofta tydligare symtom samt trängningar till att tömma tarmen. Så gott som alltid när tumören förtränger tarmen så att passage av avföring försvåras, blir behovet av nutritionsbehandling ytterligare ökat. I dessa fall gör ansvarig läkare en bedömning av möjlig passage i lumen och därefter tas beslut om patienten fram till operationsdagen ska inta slagglåg eller helt slaggfri kost. Kosterna syftar till att minska/ minimera avföringsvolymen i tarmen och därmed minska risken för stopp i tarmen och vidare behovet av akut omhändertagande. Den helt slaggfria kosten består till 100 % av slaggfria näringsdrycker. En individuell bedömning utav energi- och proteinbehovet behöver göras och utifrån det ordineras patienten energirika och/eller energioch protienrika näringsdrycker. Ofta brukar det röra sig om att patienten dagligen ska dricka mellan fem och tio stycken näringsdrycker beroende på energibehov. Genom god stöttning och motivering till behandlingen ses ofta god compliance. I den slagglåga kosten ingår endast så gott som fiberfria livsmedel, all frukt, grönsaker och fiberinnehållande spannmål utgår. För att såväl energi- men framför allt näringsintaget ska bli adekvat behöver även denna kost innehålla näringsdrycker. Målet är att utgå ifrån att 50 % av energibehovet ska komma från kompletta näringsdrycker för att säkerställa adekvat nutrition preoperativt. De medicinska livsmedlen fortsätter ofta att vara en viktig del av energi- och näringsintag även de första dagarna efter kirurgin. Redan den första postoperativa dagen är absorptionen från tunntarmen sannolikt fullt tillfredsställande. Tömningshastigheten i ventrikeln är dock reducerad de första 24 timmarna men normaliseras därefter, förutsatt att morfin inte ges. Funktionen i kolon normaliseras allra sist, något som kan ta mellan 48-72h efter ingreppet i buken. En viktig poäng att minnas är dock att såväl gasavgång som avföring kommer igång snabbare då kolon stimuleras av tidigt postoperativt energi- och näringsintag. Aptitlöshet och illamående hindrar ofta patienterna att första dagarna efter operationen kunna täcka sitt energibehov med vanlig mat, även då extra energiberikad mat serveras, så kallad E-kost. Läkningsprocessen är även i sig något som skapar ett ökat energibehov, något som försvårar problematiken ytterligare. Risken för ofrivillig viktnedgång och undernäring är fortsatt stor även postoperativt även om tumören i sig nu är avlägsnad. Detta skapar behov NR 4 2012 | SIDAN 14 av tilläggsnutrition, i första hand i form av näringsdrycker. Patienterna informeras redan preoperativt om näringsdryckernas viktiga del i rehabiliteringen och stimuleringen av tarmen. Målet är att patienterna dagarna efter operationen ska dricka tre stycken näringsdrycker per dag, detta är något som även ska bokföras i patientens egen loggbok som följer patienten under vårdtiden. Loggboken gör patienten delaktig i vården och tydliggör vad som förväntas av patienten för bästa möjliga rehabilitering. I de fall där patienten har haft en ofrivillig viktnedgång innan eller efter kirurgin kan medicinska livsmedel förskrivas för en kortare rehabiliteringsperiod i hemmet. Dietist kontaktas för individuell bedömning i de fall där läkare eller sjuksköterska noterat viktnedgång eller att näringsdryckerna på avdelningen även vid utskrivning har en betydande del i patientens totala energi- och näringsintag över dygnet. De kosttillägg som bör användas till denna patientkategori är de som enligt Reklistan rekommenderas vid undernäring/aptitlöshet. Kompletta drycker är alltid förstahandsval. Studier har visat att Fortimel Energy är en helt slaggfri näringsdryck. Beprövad erfarenhet har dock påvisat bättre compliance när behandlingen kan baseras på en större variation av produkter och motsvarande produkter från andra företag används som regel när slaggfri och slagglåg kost ordineras. Även Fresubin Energy Drink och Resource Komplett Näring förskrivs i många fall. Om mängden näringsdryck blir ett problem för patienten kan en mer energität näringsdryck användas, t.ex. Fresubin 2kcal Drink eller Resource 2.0. Huvudsaken är att förskriva näringsdrycker inte innehåller fibrer. Enstaka icke komplett näringsdryck (klar dryck) så som Fortimel Jucy eller Resource Addera plus kan bidra med en liten mängd av energitillförseln för att öka variationen i kosten och därmed chanserna till god följsamhet. Frida Segerberg Dietist Paramedicin Medicinska livsmedel Livsmedel för speciella medicinska ändamål (FSMP) Food for Special Medical Purposes delas in i tre kategorier: • Näringsmässigt kompletta livsmedel med en standardiserad näringssammansättning som om de används enligt tillverkarens anvisningar kan utgöra den enda näringskällan för de personer som de är avsedda för; • Näringsmässigt kompletta livsmedel med en näringssammansättning som är särskilt anpassad för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt tillstånd, och som om de används enligt tillverkarens anvisningar kan utgöra den enda näringskällan för de personer som de är avsedda för. Dessa livsmedel kan också användas som ersättning för en del av kosten eller som komplement till patientens diet; • Näringsmässigt ej kompletta livsmedel med en standardiserad näringssammansättning eller en sammansättning som är särskilt anpassad för en viss sjukdom, åkomma eller ett medicinskt tillstånd och som inte är lämpliga att använda som enda näringskälla. Dessa livsmedel kan också användas som ersättning för en del av kosten eller som komplement till patientens diet. (Europarådets direktiv 2009/39/EG) Exempel på FSMP är sondnäring, kosttillägg och livsmedel för personer med medfödda rubbningar i ämnesomsättningen. Målgrupp för behandling Målgruppen är person i ordinärt boende skriven i Sörmland län. (Personer i kommunalt boende får sin ordination/nutritionsbehandlingen av kommunal sjuksköterska/dietist och de medicinska livsmedlen distribueras via kommunen.) Medicinska livsmedel är avsedda att användas under medicinsk övervakning och riktar sig till: • patienter med begränsad, försämrad eller störd förmåga att inta, smälta, ta upp, metabolisera eller utsöndra vanliga livsmedel eller vissa näringsämnen i sådana eller metaboliter. eller • patienter som har andra medicinskt fastställda näringsbehov och vars kostbehandling inte kan uppnås genom anpassning av normalkosten, med hjälp av andra livsmedel för särskilda näringsändamål eller genom en kombination av dessa. (Europarådets direktiv 2009/39/EG) Sjukdomstillstånd där behandling kan vara berättigad är oftast tillstånd som förknippas med undernäring, bland annat vid neurologiska sjukdomar, stroke, hjärtsvikt, cancer, palliativ vård, KOL, inflammatoriska tarmsjukdomar. Men även episoder av fasta på grund av undersökningar, kirurgiska ingrepp, tand-­‐ och munhåleproblem, sväljningssvårigheter, eller olika behandlingar som kan leda till undernäring. SIDAN 15 | NR 4 2012