Sepsis, svår sepsis och septisk chock Diagnostik och biomarkörer Bengt Gårdlund, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 2012 Sepsis continuum Sepsis Systemreaktion på en infektion Svår sepsis Septisk chock Sepsis med minst ett sviktande organsystem Svår sepsis med lågt blodtryck eller hypoperfusion trots vätska Incidens i Sverige Svår sepsis 20.000 Septisk chock 3.000 Dödlighet 1.000 Antibiotika Per-Magnus Niklasson 1975 Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling ! Bilddesign Magnus Brink Kumar, Crit Care Med, 2006 TRIAGE - ADAPT 0 min 15 min Ofri luftväg Inspiratorisk stridor SpO2 <90% med O2 AF >30 eller <8 SpO2 <90% utan O2 AF >25 RR >130 eller OR>160 SBT<90 Puls >120 eller <40 Medvetslös Krampanfall Vaknar av smärtstimuli Akut desorienterad Röd vitalhistoria Orange vitalhistoria Akutteam - Livshot AkutteamMonitorering Bilddesign Magnus Brink Turordninginfektion: Turordning Misstänkt Temp: hög eller låg temperatur Allmänt: frossa, perifer kyla, nackstyvhet, CVK, SpO2 <95% utan O2 urinkateter, SpO2 >95% utan O2 8-25 Hud: petechier,AF sår Hjärta: blåsljud Puls >100 eller <50 Puls 50-100 Lungor: hosta, rassel Buk: hård, ömmande Vaknar av röststimuli Alert Riskfaktorer: immunsuprimerande läkemedel (kortison, cytostatika, mm.), diabetes, missbruk Gul vitalhistoria Ej röd, orange eller (alkohol, iv. narkotika), allvarlig kronisk gul vitalhistoria sjukdom Tillsyn Standardfrån urinvägar, Aktuell sjukhistoria: symtom luftvägar, mjukdelar mm. Biomarkörer inom infektion Diagnostisk markör Markör för risk Markör för svårighetsgrad Markör för prognos Markör för att följa behandlingseffekt Diagnostisk markör Önskemål: Markör som med 100 % sensitivitet och 100% specificitet identifierar patienter som: 1. Behöver antibiotikabehandling (diagnostik) 2. Behöver sjukhusvård (risk/svårighetsgrad) 3. Behöver intensivvård (svårighetsgrad) Men den ska vara snabb och billig också Diagnostisk markör för sepsis • • • • • • X ska vara förhöjd vid sepsis X ska ha högt diagnostiskt värde X ska ha bättre diagnostiskt värde än de vi har X ska påverka beslut om behandling X ska påverka överlevnad/LOS X ska ha en relevant biologisk funktion Diagnostisk markör Sensitivitet eller specificitet? Screena en population med låg prevalens Ex: 99% sensitivitet och 90% specificitet på en population med 0.1% prevalens Identifiera livshotande tillstånd Hausfater P Crit Care 2007 Diagnostisk markör Sensitivitet eller specificitet? Vilken population gäller det? prevalens? pretest vs posttest probability Procalcitonin Procalcitonin Stor interindividuell spridning Högt vid alla typer av chock Högt vid ischemi och leversvikt Högt vid trauma/kir olika cutoff kir/med? 11 resp 1ng/ml Påverkas av njurfunktionen olika cutoff för njursvikt ej njursvikt? 2,6 resp 0,8 Respiratorpneumoni ej diagnostiskt Ej känslig för svampsepsis Dålig på IVA-komplikationer RCT: Procalcitonin-guided antimicrobial chemotherapy in the intensive care unit: a randomized trial of 1200 patients (PASS study) Jensen et al opubl Randomisering till PCT-styrd antibiotika/diagnostik algoritm eller standardbeh utan PCT PCT >1 eller ej sjunkande 10%/d N=1200 Resultat Ingen skillnad 28 d mortalitet PCT-gruppen: Mer ICU-dagar och mer respirator p <0.0001 Mer njursvikt Längre antibiotikatider Mer bredspektrumantibiotika och svampbeh Procalcitoninanalys – tillför det något? Snabbt stigande värden kan tala for okontrollerad infektion och risk for dålig prognos. Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar och god prognos. Rekommendation: • PCT bör inte rutinmässigt analyseras på patienter med misstänkt infektion. • Vid svår bakteriell infektion där diagnosen ar uppenbar behöver inte PCT analyseras. • Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av patient med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga. • Sjunkande värden kan vara ett stöd för avslutande av ab suPAR (soluble urokinase plasminogen activator receptor) suPAR (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor) Koch A 2011 178 biomarkers i 3370 studier 159 utvärderade i kliniska studier 34 utvärderade för sepsis Diagnostiken av sepsis är lika komplicerad som sjukdomen