Sepsis, svår sepsis och septisk
chock
Diagnostik och
biomarkörer
Bengt Gårdlund,
Infektionskliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
2012
Sepsis continuum
Sepsis
Systemreaktion
på en infektion
Svår sepsis Septisk chock
Sepsis med
minst ett
sviktande
organsystem
Svår sepsis med lågt
blodtryck eller
hypoperfusion trots
vätska
Incidens i Sverige
Svår sepsis 20.000
Septisk chock 3.000
Dödlighet 1.000
Antibiotika
Per-Magnus Niklasson 1975
Överlevnad - tid till antibiotika
Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock
survival fraction
cumulative effective
antimicrobial initiation
Överlevnaden minskar
med 7,6%
för varje timmas fördröjning
av antibiotikabehandling
!
Bilddesign Magnus Brink
Kumar, Crit Care Med, 2006
TRIAGE - ADAPT
0 min
15 min
Ofri luftväg
Inspiratorisk stridor
SpO2 <90% med O2
AF >30 eller <8
SpO2 <90% utan O2
AF >25
RR >130 eller OR>160
SBT<90
Puls >120 eller <40
Medvetslös
Krampanfall
Vaknar av
smärtstimuli
Akut desorienterad
Röd vitalhistoria
Orange vitalhistoria
Akutteam - Livshot
AkutteamMonitorering
Bilddesign Magnus Brink
Turordninginfektion:
Turordning
Misstänkt
Temp: hög eller låg temperatur
Allmänt: frossa, perifer kyla, nackstyvhet,
CVK,
SpO2 <95% utan
O2 urinkateter,
SpO2 >95% utan O2
8-25
Hud:
petechier,AF
sår
Hjärta:
blåsljud
Puls
>100 eller
<50
Puls 50-100
Lungor: hosta, rassel
Buk:
hård, ömmande
Vaknar av röststimuli
Alert
Riskfaktorer: immunsuprimerande läkemedel
(kortison, cytostatika, mm.), diabetes, missbruk
Gul
vitalhistoria
Ej röd,
orange eller
(alkohol,
iv. narkotika),
allvarlig
kronisk
gul vitalhistoria
sjukdom
Tillsyn
Standardfrån urinvägar,
Aktuell
sjukhistoria: symtom
luftvägar, mjukdelar mm.
Biomarkörer inom infektion
Diagnostisk markör
Markör för risk
Markör för svårighetsgrad
Markör för prognos
Markör för att följa behandlingseffekt
Diagnostisk markör
Önskemål:
Markör som med 100 % sensitivitet och 100%
specificitet identifierar patienter som:
1. Behöver antibiotikabehandling (diagnostik)
2. Behöver sjukhusvård (risk/svårighetsgrad)
3. Behöver intensivvård (svårighetsgrad)
Men den ska vara snabb och billig också
Diagnostisk markör för sepsis
•
•
•
•
•
•
X ska vara förhöjd vid sepsis
X ska ha högt diagnostiskt värde
X ska ha bättre diagnostiskt värde än de vi har
X ska påverka beslut om behandling
X ska påverka överlevnad/LOS
X ska ha en relevant biologisk funktion
Diagnostisk markör
Sensitivitet eller specificitet?
Screena en population med låg prevalens
Ex: 99% sensitivitet och 90% specificitet på en
population med 0.1% prevalens
Identifiera livshotande tillstånd
Hausfater P Crit Care 2007
Diagnostisk markör
Sensitivitet eller specificitet?
Vilken population gäller det?
prevalens?
pretest vs posttest probability
Procalcitonin
Procalcitonin
Stor interindividuell spridning
Högt vid alla typer av chock
Högt vid ischemi och leversvikt
Högt vid trauma/kir
olika cutoff kir/med? 11 resp 1ng/ml
Påverkas av njurfunktionen
olika cutoff för njursvikt ej njursvikt? 2,6 resp 0,8
Respiratorpneumoni ej diagnostiskt
Ej känslig för svampsepsis
Dålig på IVA-komplikationer
RCT:
Procalcitonin-guided antimicrobial chemotherapy in the
intensive care unit: a randomized trial of 1200 patients
(PASS study)
Jensen et al opubl
Randomisering till PCT-styrd antibiotika/diagnostik algoritm eller
standardbeh utan PCT
PCT >1 eller ej sjunkande 10%/d
N=1200
Resultat
Ingen skillnad 28 d mortalitet
PCT-gruppen:
Mer ICU-dagar och mer respirator p <0.0001
Mer njursvikt
Längre antibiotikatider
Mer bredspektrumantibiotika och svampbeh
Procalcitoninanalys – tillför det något?
Snabbt stigande värden kan tala for okontrollerad
infektion och risk for dålig prognos.
Snabbt sjunkande värden kan tala för terapisvar och
god prognos.
Rekommendation:
• PCT bör inte rutinmässigt analyseras på patienter med
misstänkt infektion.
• Vid svår bakteriell infektion där diagnosen ar uppenbar
behöver inte PCT analyseras.
• Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av
patient med oklart tillstånd där man misstänker att en
svår bakteriell infektion kan föreligga.
• Sjunkande värden kan vara ett stöd för avslutande av ab
suPAR (soluble urokinase plasminogen activator receptor)
suPAR (soluble urokinase-type plasminogen activator receptor)
Koch A 2011
178 biomarkers i 3370 studier
159 utvärderade i kliniska studier
34 utvärderade för sepsis
Diagnostiken av sepsis är lika
komplicerad som sjukdomen
