Sepsis
Patrik Gille-Johnson
Sammanfattning
Sepsis är ett kliniskt tillstånd med hög mortalitet. Det är av stor vikt att snabbt
identifiera patienter som är på väg in i en svår sepsis eller septisk chock. Målet är att
adekvat empirisk antibiotikabehandling skall vara insatt inom 60 minuter från ankomst
till sjukhus då varje timmas fördröjning av adekvat antibiotikabehandling ökar
mortaliteten.
Definitioner
Sepsis
Infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion (SIRS)
SIRS har definierats som uppfyllande av minst 2 av nedanstående kriterier:
•
Feber >38 (ofta frossa) eller undertemp <36
•
Förhöjd andningsfrekvens >20/min
•
Tachykardi >90/min
•
Lpk >12 eller <4
Svår sepsis
Sepsis eller verifierad infektion med hypotension, hypoperfusion och/eller någon
sviktande organfunktion.
Hypotension: Systoliskt blodtryck ≤90 mmHg
•
Hypoperfusion: P-laktat >1mmol över övre normalgränsen alternativt BE ≤-5
mmol/l
Organsvikt:
•
Renal: oliguri <0,5 ml/kg/tim i minst 2 tim trots adekvat volymtillförsel
•
Respiratorisk: PaO2/FiO2 <33 eller c:a sat. O2 < 86 % vid luftandning
(PaO2/FiO2 <27 eller sat. O2 <78 % om lungfokus)
•
Koagulationspåverkan: TPK <100 x 109/l, INR >1,5 eller APTT >60 sek
•
CNS-påverkan: akut förändring av mentalt status, t ex konfusion
•
Leverpåverkan: S-bilirubin >45 µmol/l
Septisk chock
•
Svår sepsis med kvarstående hypotension trots adekvat vätsketillförsel samt
endera fortsatt hypoperfusion eller organdysfunktion.
Etiologi
De vanligast orsakande bakterierna vid samhällsförvärvad sepsis är E. coli, S. aureus,
pneumokocker och β-hemolytiska streptokocker. Vid vårdrelaterad sepsis förekommer,
utöver de ovan nämnda flertalet Enterobacteriacae, enterokocker, Pseudomonas
aeruginosa, koagulas-negativa stafylokocker och jästsvamp.
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Vanliga symtom och fynd
•
•
•
•
•
•
Feber eller frossa i anamnesen.
Förhöjd andningsfrekvens är ett tidigt tecken på allvarlig sepsis även vid andra
fokus än lungor.
Diarréer och kräkningar är vanligt förekommande på grund av toxisk påverkan.
Diffusa eller lokala smärttillstånd är vanliga.
Varierande fokala symtom beroende på infektionens lokalisation.
Hos äldre och immunsupprimerade kan symtomen vara mer diskreta och fokala
symtom saknas.
Diagnostik
•
•
Blodgas med laktat: förhöjt laktat tidig och viktig markör för hypoperfusion
CRP, Hb, EVF, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin INR, APTT, TPK, bilirubin,
ALP, ALAT, P-glukos
Observera att ett lågt CRP inte utesluter sepsis, kan vara normalt tidigt i förloppet!
Mikrobiologisk diagnostik
•
Blododling (aerob + anaerob) x 2 före första antibiotikados
Övriga odlingar OBS! Får inte fördröja insättande av antibiotika!
•
Urinodling + urinsticka
•
Odla från misstänkt fokus
t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor, ledvätska,
ascites, pleura
•
Överväg riktad virusdiagnostik med akutsvar, t.ex. influensa snabbtest/PCR
•
Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urin
Antibiotikabehandling
Snabbt insättande av antibiotika är avgörande för överlevnad, patienter med svår sepsis
skall inom 60 minuter efter ankomst till akutmottagning eller identifiering på
vårdavdelning ha blododlats och fått empirisk antibiotika intravenöst.
Antibiotikaval styrs av misstänkt underliggande fokus, svårighetsgrad, övriga
sjukdomar mm. Antibiotikabehandling ska påbörjas på akuten. Kontakta gärna
infektionsläkare för diskussion. Initial antibiotikabehandling är empirisk och ska i
senare skede justeras efter odlingssvar.
Okänd ingångsport - svår sepsis och septisk chock
Samhällsförvärvad:
•
Piperacillin/tazobactam 4g x (3-)4 eller
•
Cefotaxim (1-)2 g x 3-4 i.v.
+ aminoglykosid t.ex. gentamicin (5-)7 mg/kg x 1 i.v. som engångsdos
Sjukhusförvärvad:
•
Meropenem (0,5-)1g x 3-4 i.v eller
•
Imipenem/cilastatin (0,5-)1 g x 3
+ aminoglykosid t.ex. gentamicin (5-)7 mg/kg x 1 i.v. som engångsdos
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
Den högre dosen i normalfallet. Lägre dos kan övervägas vid njursvikt. Dosen
aminoglykosid bör även minskas/kg kroppsvikt vid kraftig övervikt.
På grund av kraftigt ökad distributionsvolym för betalaktamantibiotika
rekommenderas en extra dos efter halva dosintervallet mellan första och andra
dosen vid svår sepsis eller septisk chock!
Okänd ingångsport - sepsis
Samhällsförvärvad – vid stabila vitalparametrar:
•
Bensylpenicillin 3 g x (3-)4 i.v. + aminoglykosid t.ex. gentamicin (5)-7 mg/kg x
1 i.v.
•
Vid pc-allergi (typ I): Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + aminoglykosid t.ex.
gentamicin (5)-7 mg/kg x 1 i.v. som engångsdos
Den högre dosen i normalfallet. Lägre dos kan övervägas vid njursvikt. Dosen
aminoglykosid bör även minskas/kg kroppsvikt vid kraftig övervikt.
Antibiotikabehandling vid känd ingångsport:
Pneumoni
Meningit
Urinvägar
Hud/mjukdelar
Buk
Neutropen sepsis
Se respektive vårdprogram
Övrig behandling
Kristalloid vätska (Ringer-acetat) med hög infusionstakt (minst 1000 ml på 30 min)
Syrgas vid behov, målsaturation ≥93%
Vid terapisvikt på initial behandling ska intensivvårdsläkare kontaktas avseende ev. fortsatt vård på IVA!
Adjuvant behandling på IVA:
Vasopressorläkemedel om fortsatt lågt blodtryck trots adekvat vätskebehandling.
Kortison till patient med vasopressorberoende septisk chock (ges aldrig på akuten eller
vanlig vårdavdelning).
Livsuppehållande organstöd (respirator, dialys etc.)
Patienter på IVA uppvisar stora variationer i distributionsvolym för ett givet läkemedel,
vilket gör doseringen svår. Var frikostig med koncentrationsbestämningar. För
antibiotikadosering vid nedsatt njurfunktion vg se rekommendationer för empirisk
antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO. Ur terapisynpunkt är det
samtidigt viktigt att inte underdosera antibiotika till exempel vid njursvikt/dialys.
Referenser
Inefktionsläkarföreningens vårdprogram för svår sepsis/septisk chock, uppdaterad 2013
________________________________________________________________________________________________________
Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp
Hämtat från www.janusinfo.se
Uppdaterad: 2015-09-02
