Urologi kompendium 2013 08

Luca Signorelli The Circumcision c. 1490-1491
UROLOGIKOMPENDIUM
SUS MALMÖ
2
KUNSKAPSMÅL
Stensjukdom i övre urinvägarna





Kunskap om bakomliggande orsak till stenbildning
Igenkännande och behandling av akut uretärstensanfall
Diagnostik/differentialdiagnostik mot övriga obstruktionstillstånd i övre urinvägarna
Kunskap om vilka stensituationer som kräver akut, semiakut respektive elektiv behandling
Kunskap om behandlingsmetoder avseende stenavlägsnande och avlastning
Hematuri


Hematuriutredning
Kunskap om bakomliggande orsaker
Infektioner i urinvägarna


Diagnostik, differentialdiagnostiska överväganden samt behandling av nedre och övre
urinvägsinfektion hos kvinna respektive man
Hur man handlägger urinvägsinfektion med avflödeshinder, allmänpåverkan och/eller
urosepsis
LUTS –”lower urinary tract symptoms”



Kunskap om symptom, orsaker, diagnostik samt behandling av nedre urinvägssymptom
Differentialdiagnostik mellan infravesikalobstruktion och icke obstruktiva tillstånd
Kunskap om urinvägskatetrar, kateterbehandling och dess komplikationer
Inkontinens

Basal diagnostik och behandling av trängnings- och ansträngningsinkontinens
Erektildysfunktion

Kunskap om orsaker till samt diagnostik och farmakologisk behandling av erektil dysfunktion
Sjukdomar i skrotum och penis



Vikten av omedelbar diagnostik och behandling av akuta scrotala smärttillstånd
Diagnostik och behandling av scrotala resistenser
Phimosis och paraphimosis
Urologiska cancersjukdomar
Prostatacancer: epidemiologi, symptom och diagnostik; indikationer för PSA-provtagning och tolkning
av svaret; olika behandlingsalternativ vid lokaliserad respektive generaliserad sjukdom; kunskap om
sjukdomskomplikationer och deras behandling
Urotelial cancer: symptom, utredning samt principer för behandling av ytlig respektive muskelinvasiv
blåscancer och njurbäckencancer
Njurcancer, testiscancer och peniscancer: symptom, utredning samt principer för behandling
Urologisk traumatologi
Primär bedömning av misstänkt skada i njure, urinblåsa, urinrör och genitalia.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
Från ”Core curriculum”,
NUF-Bulletinen 1/2003
3
UROLOGI-kompendium
Komplett reviderat 2013-01-31
Denna version av urologikompendium är komplett reviderat och uppdaterat.
Vi tackar dr Daniel Schain och medarbetare för möjlighet att kunna använda vissa kapitel från
handbok i Akut kirurgi och urologi.
Gediminas Baseckas
Christian Andersson
Förord
Detta kompendium i urologi bygger på det kompendium som författats av urologerna Eric Borgström,
Ingrid Ehren, Torgny Kolmert, Pelle Larsson och Peter Wiklund på Karolinska Sjukhuset och som i flera
år använts i deras akutläkarverksamhet.
Vi tackar prof. Peter Wiklund och hans medarbetare för att på detta sätt ha fått möjlighet att använda
Karolinska Sjukhusets kompendium.
Annika Mandahl Forsberg
Fredrik Sundén
Bengt Uvélius
Reviderat 2009-09-09
Annika Mandahl Forsberg
Fredrik Sundén
Reviderat 2011-02-03
Johan Brändstedt
Saeed Dabestani
Urologikompendium SUS Malmö
2013
4
Katetrar
Tappningskateter
Engångskateter av plast som endast har en kanal för urin.
Den saknar således kuffmöjligheter och kan ej ligga kvar i urethra.
Kateter (storlek Ch 12-14, Ch=Charriére=kateter omkrets i mm )
kan användas för en tillfällig tappning eller för att mäta residualurin.
I första hand skall dock alltid residualurin mätas med
ultraljudsmaskin s.k. ”Bladderscan”. Tappningskatetrar används
också för att sondera förträngningar i urethra, vilket dock ej bör ske
akut.
Urethrakateter (KAD)
Kvarliggande kateter som används för att dränera urinblåsan via
urinröret. Två olika huvudtyper användes.
Tappningskateter
Foleykateter/Tiemannkateter
Foleykateter är den ”vanliga” katetern med rak spets som används för att häva en urinstämma.
Standardstorlekar Ch 14 för män och Ch 12 för kvinnor. Grövre katetrar används vid behov.
Om svårigheter vid katetersättning prövas med fördel en Tiemannkateter med böjd spets.
Katetrarna kuffas med 10 ml sterilt vatten, NaCl eller glycerinlösning (Glycobloc®). Katetrarna är
oftast tillverkade av silikon eller silikonöverdragen latex och kan vid behov sitta kvar i upp till tre
månader.
Foleykateter
Thiemankateter
Hematurikateter
Kateter som är specialdesignad för att kunna dränera
såväl urin som blod och koagler. Dessa katetrar har
större ändhål. Används i första hand vid makroskopisk
hematuri. Storlek 20-22 Ch. Finns i 2- och 3-vägs
utförande. 3-vägskatetern har, utöver kanal för urinen och
för kuff, en extra kanal för att kunna spola kontinuerligt.
Katetrarna kan kuffas ända upp till 50 ml, dock
rekommenderas ej mer än 20-30 ml.
Om mycket koagler kan man börja spola ur blåsan med en
20 Ch 2-vägs hematurikateter och sedan om fortsatt
hematuri sätta 20-22 Ch trevägskateter för att kunna koppla
spoldropp.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
Hematurikateter
5
Suprapubiskateter (SPK)
Används vid svårigheter att sätta KAD t ex kraftig prostataförstoring och urethrastriktur, eller då det är
olämpligt att kateterisera via urethra (urethraskada). Anbringas i lokalanestesi. Palpera två tvärfingrar
ovan symfysen. Bedöva med ca 10 ml lokalbedövning i medellinjen vid tilltänkt insticksställe. Använd
en intramuskulär nål så att du kan bedöva bukväggens alla lager och punktera urinblåsan. Aspirera så
du ser att du får urin i sprutan. Gör sedan ett centimeterstort snitt i medellinjen, gärna genom fascian.
Katetern förs sedan in i urinblåsan med hjälp av en mandräng. Vinkla inte för mycket nedåt utan gå
ganska vinkelrätt mot huden då du kan komma in i en förstorad prostata med kraftig hematuri som
följd. Katetern skall fixeras med sutur i huden.
Nefrostomi (perkutan nefropyelostomi)
Vid avflödeshinder ovanför
urinblåsan
anläggs
en
nefrostomi. Denna kateter
dränerar ena sidans njure
direkt via njurbäckenet och
mynnar i flanken/ryggen i
höjd
med
njuren.
Alla
nefrostomier
anläggs
av
röntgenolog med hjälp av
ultraljud
eller
genomlysningsröntgen,
kateterstorleken är oftast Ch
6-10. Användningsområdet är
akut och/eller kronisk stas
p.g.a. konkrement eller tumör
som avstänger flödet till
urinblåsan. En nefrostomi som ej fungerar bytes på
röntgenavdelningen dygnet runt vid behov. Vissa patienter
med cancersjukdom har permanenta nefrostomier (unieller bilateralt).
Uretärstent (internstent, dubbel J-stent, Pigtail
stent/Splint)
I samband med behandling av njursten, eller vid längre
tids dränage av en kronisk stas används ofta en inre
uretärkateter oftast av storlek Ch6 som dränerar via
uretären till urinblåsan.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
6
Katetertips
Sätta kateter
a) Välja rätt KAD (12-14 Ch)
b) Tvätta/rengör
c) Lokalbedöva med två sprutor Xylocaingel och vänta i 10 minuter.
d) Sätt KAD hela vägen under sterila förhållanden med penis sträckt uppåt magen.
e) Kolla att det kommer urin
f) Kuffa med rätt mängd vätska
g) Dra KAD tillbacka -lägeskontroll
Patienten bör ligga med huvudet på kudden för att minimera tonus i den yttre sfinktern.
Vid hinder i nivå med prostata prova en böjd kateterspets (Tiemann) eller grövre/mindre kateter.
Fungerar inte detta får man överväga att sätta en cystostomikateter.
Dra alltid förhuden tillbacka efter du har satt kateter!
Stopp i katetern.
Blåssköljning med NaCl.
Kateterballongen går sönder gång på gång.
Blåssten? Cystoskopi alternativt rtg. - blåsöversikt.
Om cystostomikatetern åker ut.
Sätt en vanlig Foley kateter omedelbart för att undvika att kanalen läker ihop.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
7
UROSTOMI
Patienter med cancer i nedre urinvägarna eller med svåra funktionella och anatomiska avvikelser kan
vara i behov av en urindeviation (urinavledning). I fall av cancer görs samtidigt en cystektomi.
Urindeviation innebär att avleda de övre urinvägarna till ett yttre stoma, med hjälp utav anslutning av
olika tarmsegment till urinvägarna. Flera delar av gastrointestinalkanalen kan användas för att skapa
en urinreservoar eller konduktor (avledning). Vilken del av mag-tarmkanalen som skall väljas beror på
patientens underliggande sjukdom, anatomi samt allmänna tillstånd. En ideal urindeviation skall vara
så lik den normala blåsan som möjligt. Det vill säga, lågt tryck, kontinent, icke-absorberande och utan
reflux till de övre urinvägarna.
Inkontinent urindeviation (ad modum Bricker, ileal konduit)
Detta är vanligaste och enklaste urinavledning med minsta
komplikationsandel. Man använder ett ca 15-20 cm långt segment av
ileum, som frias ca 20 cm proximalt om ileocekalvalven. Tarmens
kontinuitet återställes. Uretärerna implanteras i den proximala ändan av
segmentet och den distala änden dras ut genom bukväggen som en
terminal ileostomi och urinen rinner ut i stomi påse.
Kontinent kutan urindeviation
Med denna metod konstrueras en reservoar av ett tarmsegment.
Reservoaren töms med hjälp av intermittent kateterisering via en
kontinent stomi. Högerkolon samt ileum används som reservoar.
Segment tas ca 20-50 cm från ileocekalvalven. Stomat mynnar på
bukväggen, eller ibland i naveln, som en liten fistelliknande gång och
täcks oftast av en plåsterlapp. Patient tappar sig själv i regelbundna
intervaller. Minst vanlig, hög komplikations- och reoperationsandel.
Kontinent blåssubstitut (ad modum Studer, orthotopisk ileal
neoblåsa)
Detta är en ersättning av urinblåsan som görs i samband med
cystektomi med bevarande av urethra och bäckenbottensfinkter. Cirka
50 cm av distala ileum används som substitut och tarmsegmentet tas
ca 20 cm från ileocekalvalven. Uretärerna implanteras i den proximala
ändan av substitutet och den distala delen kopplas direkt till urethra,
och den bevarade sfinktern. Med denna metod är patienten kontinent
dagtid, men risk för nattligt läckage finns. Patienten tömmer urinen via
urethra, på vanligt vis.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
8
HEMATURI
Makroskopisk hematuri
Bakgrund
Vid makroskopisk hematuri är risken för bakomliggande malignitet cirka 30 procent.
Makroskopisk hematuri ska därför alltid utredas fullständigt med CT-urografi + cystoskopi +
urincytologi.
Anamnes, klinisk bild
Fråga om blodförtunnande medicinering. Bedöm risken för komplikation till blödningen, t.ex. hos
patient med bakomliggande hjärtsjukdom.
Status
Vid alla blödningar måste allmäntillståndet bedömas.
Kontrollera blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens.
Lab, rtg etc.
Urinsticka och eventuellt urinodling. Hb, CRP, SR och Krea.
Fullständig blodstatus och elektrolytstatus vid inläggning.
Differentialdiagnoser/orsaker
Maligna sjukdomar i urinvägarna, menstruation, UVI, stensjukdom, nefriter av olika slag eller
postoperativ hematuri efter TUR-P och TUR-B. Blåstamponad innebär att blåsan är fylld av koagel
som ibland inte kan avlägsnas annat än på operation.
Handläggning
• Bedöm allmäntillståndet enligt ovan.
• Pågående blödning måste bedömas och detta kan inte göras anamnestiskt. Sätt hematurikateter
(minst Ch 18) och spola blåsan med NaCl och 60 ml sårspruta (spola först in två fulla sprutor, aspirera
därefter ut en spruta, fyll därefter på en spruta och aspirera på nytt). Om utbytet fortsätter att vara
ljus-mörkrött trots spolning med 1 000 ml NaCl rör det sig troligen om en signifikant blödning.
• Allmänpåverkade patienter, signifikanta blödningar eller patienter med riskfaktorer såsom
blodförtunnande medicinering eller bakomliggande sjukdom ska läggas in.
• Kontakta urologjour vid inläggning. Blodgruppera. Vid stor blödning bör BAS-test och blod beställas.
• Vid pågående signifikant blödning ska patienten läggas in med spoldropp via en 3-vägs
hematurikateter, allmäntillstånd och Hb ska följas på avdelning.
• Kraftig smärta över en palpabel resistens på blåsans plats vid spolning talar för blåstamponad.
Dessa patienter ska opereras snarast. Kontakta urologjour.
Vid hemgång
Patient får inte sändas hem med hematurikateter. Vid behov av kateter måste sedvanlig sådan sättas.
Informera om rikligt med dryck för att lösa upp, spola ut och förhindra obstruerande koagelbildning.
Överväg alltid antibiotika, särskilt efter ingrepp i urinvägarna. Patienter utan pågående signifikant
blödning, allmänpåverkan eller riskfaktorer kan utredas poliklinisk. Skriv remiss för detta.
Mikroskopisk hematuri
Mikroskopisk hematuri kan indelas i
• symtomatisk – tillsammans med symtom från urinvägarna, t.ex. LUTS-besvär (trängningar,
sveda), ska utredas men detta kan ofta göras i primärvården
• asymtomatisk – upptäcks av en slump vid t.ex. hälso-, diabetes- eller hypertonikontroll och
behöver inte utredas.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
9
URINRETENTION
Akut och kronisk urinretention.
Bakgrund
• Akut urinretention kommer plötsligt och kan vara orsakad av obstruktion (prostatacancer, benign
prostatahyperplasi, urethrastriktur, förstoppning), alkohol (rätt så vanlig), neurogen påverkan (t.ex.
akut diskbråck med cauda equina-syndrom eller MS), farmakologisk biverkan (antikolinerga läkemedel,
smärtstillande, psykofarmaka, hostmedicin, slemhinneavsvällande), urogenital prolaps.
• Kronisk urinretention kommer smygande och behöver inte ha uppmärksammats av patienten.
Orsaken kan vara obstruktion, svag muskulatur i urinblåsan eller neurogen blåspåverkan t.ex.
diabetesneuropati med en allt sämre tömningsförmåga.
Anamnes, klinisk bild
• Akut: oförmåga att tömma blåsan, kraftig smärta över blåsan och stor stress p.g.a. trängningar.
Ofta har patienten besvärats av långsamt progredierande LUTS sedan flera år.
• Kronisk: långsamt progredierande svaghet i urinblåsan resulterande i överflödesinkontinens –
ischuria paradoxa. Kortare eller längre period av frekventa miktioner med små urinmängder och
ibland läckage. Blåsatoni. Det höga trycket i urinblåsan kan orsaka försämrad njurfunktion.
Status
Prostatapalpation. Eventuellt smärta över en palpabel blåsa suprapubiskt. Dunkömhet över njurarna?
Vid misstanke om bakomliggande neurologisk orsak konsultera neurolog.
Differentialdiagnoser
Andra akuta tillstånd i buken.
Lab, rtg etc.
Bladderscan. Urinsticka. Kontrollera Na, K och kreatinin.
Handläggning
Sätt Foleykateter storlek Ch14 (män) eller Ch12 (kvinnor). Notera hur stor mängd som tappas. Om
urinretention är 500-1000 ml - KAD avlastning i 5-10 dagar; om mer än 1000 ml – då KAD minst i 4v
och avveckling på urologmottagning.
Eliminera ev. utlösande faktorer.
Inläggning
Vid njurpåverkan riskerar patienten att drabbas av en polyurisk fas efter tappning. Urinmängderna
kan då bli så stora (4–10 l/dygn) att patienten behöver läggas in med kvarvarande kateter för
övervakning av vätskebalans och elektrolyter. Risken för detta ökar vid stora urinmängder (> 1 000
ml) eller påverkan på kreatinin (> 200–300 mmol/l) eller elektrolyter. Konsultera urologjour i dessa
fall. Om urinen är kraftigt blodig eller om patienten har en urinvägsinfektion med allmänpåverkan det
behövs också inneliggande vård.
Utskrivning
Patienter med tappad urinmängd < 1 000 ml, utan kreatinin- eller elektrolytpåverkan, kan skickas hem
för uppföljning i primärvård. Det saknas evidens för vilka patienter som bör ha kvarsittande kateter vid
hemgång. Kortare stopp ökar chansen för att klara sig utan kvarsittande kateter. I praktiken kan man
låta alla patienter med urinretention ha kvar sin kateter till återbesöket hos distriktssköterska inom en
vecka eftersom risken för ny urinretention är stor. Risken kan minskas genom att på
akutmottagningen sätta in patienten på T. Alfuzosin 10 mg x 1 som relaxerar blåshals och proximala
uretra och underlättar blåstömning. Skriv remiss för kateterdragning hos distriktsköterska samt för
uppföljning och utredning hos husläkare.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
10
STENSJUKDOM
Njurbäcken/uretärkonkrement
Bakgrund
Njursten är en vanlig åkomma med ca 3000 fall per år i Region Skåne.
10-20% av männen och 3-5% av kvinnorna drabbas någon gång i livet. Av dessa kräver ca 25 %
aktiv behandling.
Recidivfrekvensen under en tioårsperiod är 30 % vid singel konkrement och upp till 50 % vid multipla
konkrement.
Orsak till stenbildning beror på stentyp, men gemensamt är att det föreligger övermättnad av
vissa substanser i urinen och sannolikt även för låga nivåer av inhibitorer av kristallaggregation.
Symptom
Plötsligt insättande, intensiv, intervallartad, krampliknande flanksmärta. Svårigheter att vara stilla på
grund av smärtan kan skilja denna diagnos från flera kirurgiska differentialdiagnoser.
Typiskt står patienten upp, gärna lätt framåtlutad och rör sig fram och tillbaka. Högt belägna stenar
(njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) har framförallt flankvärk men när
stenen rör sig distalt projiceras smärtan längre ner t.ex. mot ljumsken, testikel/blygdläpp eller på
insidan av låret. Då stenen ligger precis proximalt om uretäröppningen till urinblåsan retar den blåsan
och man får samma symtom som vid cystit, dvs. trängningar och ökad miktionsfrekvens. Även dysuri
kan upplevas trots att inte stenen ligger i urinröret. Var speciellt uppmärksam på infektionstecken då
komplikationen avstängd pyelit (se separat kapitel) kan vara ett livshotande tillstånd.
Diagnostik
Vid klassisk smärtbild, tidigare stensjukdom och förekomst av mikroskopisk hematuri kan patienten
anses ha förnyat stenanfall och handläggas därefter utan vidare diagnostik i det akuta skedet.
Kontrollera alltid S-Krea, elektrolyter, CRP och vita. Urinodling tas alltid vid feber.
Alla patienter ska utredas i senare skede vad gäller S-Urat och S-Ca-jon vid åtminstone ett tillfälle.
I oklara fall måste ett vidare diagnostiskt arbete utföras på akutmottagningen i första hand med akut
CT urografi (eller CT-urinvägar utan kontrast vid hög kreatinin, kontrollera alltid det innan ev.
kontrastundersökning). En uretärsten ger mycket ofta mikroskopisk hematuri. Makroskopisk hematuri
kan också förekomma men är inte speciellt vanligt.
Differentialdiagnostik
Differentialdiagnoserna är nästan alltid av allvarlig karaktär varför ett adekvat diagnostiskt arbete är
avgörande.
Nyinsjuknande i stensjukdom minskar med ökande ålder varför man hos äldre patienter utan
tidigare kända stenar måste beakta AAA eller gastrointestinal perforation/ischemi som
differentialdiagnoserna!
Hos yngre patienter är appendicit en vanlig orsak till symptom som felaktigt tolkas som högersidigt
stenanfall. Hos fertila kvinnor måste extrauterin graviditet uteslutas. Diverkulit, prostatit och gallsten
misstolkas då och då som uretärsten.
Akut behandling
Vid typiskt stenanfall ger man smärtstillande direkt och tar kompletterande anamnes och
status efteråt. Smärtanfallet kan som regel lindras med antiflogistikum med analgetisk effekt t ex.
NSAID preparat som Inj. Diklofenak 75 mg i.m. Vid otillräcklig effekt (i första hand upprepas
Diklofenak en gång), nedsatt njurfunktion eller överkänslighet för diklofenak ges opiater i lämplig
dos (t.ex. Inj. Morfin 5-10 mg s.c. med tillägg av Inj Atropin 1 mg s.c).
Om patienterna är väl smärtstillade, har normala eller endast lätt förhöjda blodprover (t ex kreatinin
eller CRP) och har inga tecken på infektion i urinvägarna, de kan skickas hem utan rtg diagnostik och
följas polikliniskt med urografi om 2-3 v.
Obs: Ökat vätskeintag kan inte underlätta stenpassage utan leder till mer smärta!
Urologikompendium SUS Malmö
2013
11
Om patienterna får upprepade smärtanfall hemma, eller smärta och feber alt. stenanfall som inte
lindras med upprepade Diklofenak och Spasmofen supp, då får sådana patienter söka akutmottagning
och genomgå akut CT-urografi/ CT-urinvägsöversikt.
Det finns tre indikationer för akutinläggning vid stensjukdom:
1: Adekvat smärtlindring har inte uppnåtts. Dessa patienter kan behöva akut avlastning med
nefrostomi eller uretärstent efter kartläggning med CT urinvägar utan kontrast eller CT-urografi.
2: Avstängd pyelit. Tillståndet verifieras med röntgen, kräver akut avlastning med i första hand
nefrostomi samt i.v antibiotika. Stor risk för permanent njurskada samt urosepsis om dessa patienter
inte handläggs adekvat.
3. Samtida förekomst av konkrement och urinvägsinfektion med feber och påverkat
allmäntillstånd.
Vidare handläggning
Urografi om 2-3 v.
Stenar som är mindre
än 5-6 mm avgår oftast
spontant.
Stenar som är 7 mm
eller större avgår sällan
spontant och oftast
kräver behandling:
Högt belägna stenar
(njurbäcken, pelvouretärövergång, samt proximala uretärstenar) – behandlas i första hand med
ekstrakorporel stötvågslitotripsi (ESVL).
Distala uretärstenar – behandlas i
första hand med ureterolitotripsi.
Njurbäckenstenar över 20 mm
avlägsnas via perkutan
stenextraktion (PCNL).
Uretärstenskolik vid graviditet
Detta utgör ett speciellt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Undvik röntgen och försök komma
fram till en sannolikhetsdiagnos på kliniska grunder. Ultraljud kan vara av värde för att bedöma
dilatationsgraden, men hydronefros ses ofta normalt vid graviditet. Ge inte diklofenak. För
smärtlindring kan Spasmofen användas, men återhållsamhet även med opioider ska vara
målsättningen. Vid svår smärta krävs invasiv avlastning (nefrostomi eller JJ-stent).
Att tänka på
Överväg alltid akut radiologisk diagnostik vid, otillfredsställande smärtlindring, avsaknad av
stenanamnes, vid diagnostisk osäkerhet eller vid samtida infektion. Alla konkrement är inte synliga
med konventionell röntgen (urografi och urinvägsöversikt), CT är i detta sammanhang överlägset.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
12
Blåssten
Bakgrund
Orsaken till blåssten i ett svenskt sjukvårdspanorama är långvarigt avflödeshinder med residualurin
eller permanent KAD.
Symptom
Bekymmer med miktionen där avbrott av strålen under pågående urinering är klassiskt.
Recidiverande urinvägsinfektioner.
Episoder av hematuri samt suprapubisk smärta/obehag.
Hos kateterbärare kan stenen punktera kateterballongen och hos dessa patienter åker katetern
ständigt ut.
Diagnostik
Cystoskopi. Stenen kan även påvisas med urinvägsöversikt.
Differentialdiagnostik
Blåscancer, prostatacancer eller BPH.
Vidare handläggning
Remiss till urolog för cystoskopi. En blåssten avlägsnas i typfallet transurethralt. Mycket stora stenar
opereras öppet via ett suprapubiskt snitt.
Att tänka på
Misstänk alltid blåssten vid kateterkrångel hos kroniska kateterbärare.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
13
URINVÄGSINFEKTIONER
Urosepsis
Bakgrund
Sepsis utgången från fokus någonstans i urinvägarna.
Svår sepsis är sepsis med hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion.
Septisk chock är svår sepsis med bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling.
Det är viktigt att snabbt identifiera patienter med svår sepsis och septisk chock. Tidigt insatt
antibiotika och vätskebehandling är avgörande för utgången. Tidig kontakt med infektionsjour
rekommenderas.
Bedöm patienten utan fördröjning. Inom 60 min efter ankomst till akutmottagningen ska patienter
med svår sepsis ha blododlats och erhållit iv. antibiotika och vätska. Vid terapisvikt på initial
behandling ska patienten bedömas av intensivvårdsläkare.
Anamnes, klinisk bild
Hög feber (föreligger inte alltid), frossa och påverkat allmäntillstånd.
Förhöjd andningsfrekvens och konfusion är tidiga tecken på organdysfunktion. Takykardi,
hypotension, sjunkande saturation och urinproduktion är allvarliga tecken.
Kräkning, diarré och buksmärta kan förekomma.
Påverkade patienter saknar ofta uttalade lokala symtom från urinblåsa eller njurar. Fråga efter
bakomliggande sjukdomar, nylig vårdkontakt eller antibiotikabehandling.
Status
Gör en utförlig status.
Kontrollera BT, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation, temp och medvetandegrad.
Kontrollera perifer genomblödning.
Inspektera hudkostymen, titta efter marmorering, petechier och septiska embolier.
Lab, rtg etc.
Blododling x 2 från olika insticksställen. Urinsticka och urinodling. Odlingar från andra misstänkta
fokus.
Blod-, el-, leverstatus, CRP, PK-INR, APTT, b-glukos. Blodgaser + laktat. Ev. hjärtenzymer.
Radiologi av övre urinvägarna på vida indikationer för att utesluta konkrement och avflödeshinder som
kan kräva akut avlastning med nefrostomi för att uppnå en effektiv sepsisbehandling.
Differentialdiagnoser
Sepsis av annan genes. Avstängd pyelit.
Handläggning:
Bedöm om patienten har sepsis, svår sepsis eller septisk chock. Bedömningen påverkar vårdnivå och
prognos. Sepsis kan övergå i svår sepsis och septisk chock. Reevaluera patienten. Kontakta
infektionsjour tidigt i förloppet.
Svår sepsis och septisk chock
Kriterier för svår sepsis: BT < 90. Laktat > 1 mmol/l över övre normalgränsen eller BE < -5
mmol/l. PaO2 < 7,0 kPa vid luftandning (sat < 87 procent). Konfusion eller sänkt medvetandegrad.
TPK < 100. PK/ INR > 1,5 eller APTT > 60. Urinproduktion < 0,5 ml/kg/tim.
Ska utföras inom 60 min vid svår sepsis eller septisk chock:
• Ge syrgas 2–3 liter på grimma, 5–15 liter på mask.
• Ge vätska. Vid BT < 90 eller förhöjt laktat ges bolusdos Ringer-acetat 1 000 ml inom 30 min x 1–3.
Sätt 2 iv. nålar!
• Säkra odlingar.
• Starta behandling med parenteral antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3 +
engångsdos Inf. Garamycin 4–5 mg/kg (vid anuri/uremi ges 2 mg/kg).
Urologikompendium SUS Malmö
2013
14
• Sätt KAD på alla patienter för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen.
• Kontakta intensivvårdsläkare om terapisvikt trots ovan given behandling
(manifest septisk chock).
Sepsis
 Ge vätska.
 Säkra odlingar.
 Starta behandling med parenterala antibiotika: Inf. Cefotaxim 1 g x 3.
 Sätt KAD för att dränera urinblåsan och följa urinproduktionen.
• Patienten ska monitoreras noggrant avseende temp, puls, blodtryck, urinproduktion samt
syresättning.
• Rådgör med urologjour för vidare handläggning. Patienten handläggs och vårdas tillsammans med
eller helt av infektionsläkare vid avsaknad av känd urologisk sjukdom.
Att tänka på
Alla patienter med verifierad urosepsis ska utredas för att utesluta bakomliggandepredisponerande
faktorer t.ex. avflödeshinder, tumör eller sten.
Avstängd pyelit
Bakgrund
Instängd infektion i njure, njurbäcken på grund av sten, tumör eller striktur ofta i uretärnivå som
hindrar avflödet. Infektion med E.coli vanligast hos icke predisponerade individer. Då de flesta
patienter har predisponerade faktorer såsom sten och cancer så är infektioner med Klebsiella,
Enterobacter, Proteus samt Enterokocker vanligt förekommande.
Symptom
Huvudsymptomen som leder till misstanke om avstängd pyelit är hög feber ofta med allmänpåverkan
kombinerat med flanksmärta, kräkning och illamående. Hos äldre patienter kan konfusion förekomma.
Hematuri kan förekomma som ett led i bakomliggande urologisk patologi (sten, tumör).
Diagnostik
Radiologi av övre urinvägarna för att påvisa det misstänkta avflödeshindret.
CT urinvägar, om möjligt med kontrast (tag s-Krea!).
Urinodling och blododling x2 tas, dessutom blödningsstatus om ev. avlastning krävs.
I typfallet feber över 38 grader.
I princip alltid CRP över 50 samt stegring av LPK.
Kontrollera alltid resturin.
Differentialdiagnostik
Urosepsis. övre luftvägsinfektion. bukabscess. lobär pneumoni.
Akut behandling
Alltid inläggningsfall!
Vid avstängd pyelit finns alltid risk för att tillståndet övergår i en veritabel urosepsis!
Avstängningen av njuren kräver akut avlastning med nefrostomi, kontakta röntgen.
Starta behandling med parenteral antibiotika och vätskebehandling på akutmottagningen.
Om patienten har normal njurfunktion ges 1g Cefotaxim i.v. samt 1000 ml Ringeracetat; om dålig
patient ges ev engångsdos Nebcina.
KAD sätts på vida indikationer.
Alla patienter monitoreras avseende vätskebalans och vitala funktioner.
Vidare handläggning
Alla patienter med verifierad avstängd pyelit skall utredas för kartläggning av hindrets natur (tumör,
sten eller benign striktur).
Urologikompendium SUS Malmö
2013
15
Pyelonefrit
Bakgrund
Bakteriell infektion i njure. Vanliga agens är E. Coli, enterokocker, Proteus mirabilis och Klebsiella.
Anamnes, klinisk bild
Ofta hög feber och allmänpåverkan.
Nedre urinvägssymtom med ömhet över blåsan (ej alltid!)
Dunkömhet över den drabbade njuren och ryggvärk.
Vid svårare fall frossa, illamående och kräkningar.
Ibland konfusion hos äldre.
Samtidig makrohematuri talar för bakomliggande komplicerande faktor (sten eller tumör).
Lab, rtg etc.
CRP och LPK är förhöjda.
Urinsticka med leukocyter och nitrit.
Kreatinin och elektrolyter.
Radiologi av övre urinvägar på vida indikationer, t.ex. vid misstänkt avstängd pyelit eller
bakomliggande orsak.
Differentialdiagnoser
Avstängd pyelit. Bukabscess (t.ex. divertikulit eller appendicit). Pneumoni.
Handläggning
Bedöm residualurinmängd med bladderscan. Kateterbehandling är aktuell vid residualurin > 200 ml.
Icke inläggningsfall
Febril patient, i övrigt opåverkad: urinodling, antibiotika och uppföljning via vårdcentral.
Smärtstillande och febernedsättande.
Rikligt med dryck. Tala alltid om för patienten att återkomma vid uteblivet behandlingssvar.
Lämpliga antibiotika:
• T. Ciproxin 500 mg x 2 i 2 veckor eller • T. Bactrim Forte x 2 i 2 veckor.
Inläggningsfall
Patient med kräkningar eller lätt till måttlig cirkulationspåverkan: urinodling och blododling x 2. iv.
vätska och antibiotikabehandling.
Lämpliga antibiotika:
• Inj. Cefotaxim 1 g x 3 iv. eller
• Inj. Ciproxin 400 mg x 2 iv. eller
• Trimsulfa t.ex. Bactrim Forte 2 x 2 (obs att 20 procent av E. Coli är resistenta!)
Vidare handläggning
Vid okomplicerad infektion hos kvinnor uppföljning via husläkare efter ca fyra veckor för kontroll av
urinodling, CRP och allmäntillstånd. Urologisk utredning om recidiv eller infektion som ej läker ut.
Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall utredas med urografi, cystoskopi, flöde/resurin, PSA
och IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerade faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller
sten.
Att tänka på
Om patienten saknar känd urologisk sjukdom så ska dessa patienter primärt handläggas tillsammans
med eller utav infektionsläkare. Vid en övre urinvägsinfektion finns alltid en risk för övergång i en
veritabel urosepsis. Patienter med allmänpåverkan skall av denna anledning alltid vårdas inneliggande.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
16
Cystit
Bakgrund
Infektion utgången från urinblåsan. Vanligen infektion med E.coli eller Stafylococcus saprofyticus
(årstidsbunden, fertila kvinnor) hos icke predisponerade individer. Hos predisponerade patienter (sten,
cancer, tidigare sjukhusvård mm) förekommer även infektioner med Klebsiella, Enterobacter, Proteus
samt Enterokocker.
Symptom
Täta trängningar, miktionssveda och suprapubisk smärta är klassiska symptom vid nedre
urinvägsinfektion. Vid allmänpåverkan med feber skall alltid övre infektion misstänkas.
Makroskopisk hematuri kan förekomma, är vanligast hos kvinnor och ska alltid utredas på sedvanligt
sätt (se makroskopisk hematuri) även om patient har en odlingsverifierad urinvägsinfektion med i
övrigt typisk klinik.
Diagnostik
Urinodling.
Urinsticka - nitrittest för den akuta bedömningen (observera att niturtestet är positivt vid infektion
med E.coli, Klebsiella och Enterobacter men negativt vid infektion med Enterokocker och Stafylokock
saprofyticus).
Rikligt med leukocyter på urinstickan talar för infektion.
Kontrollera alltid resturin med ”Bladderscan”. Hos män är det vanligt att infektionen är kombinerad
med hög residualurin som kan kräva övergående kateterbehandling.
Differentialdiagnostik
Hos kvinnor skall gynekologisk konsultation utföras på vida indikationer.
Appendicit misstolkas ofta som urinvägsinfektion.
Vid dominerande smärtanamnes skall CT urinvägar, om möjligt med kontrast, utföras för att utesluta
distal uretärsten.
Akut behandling
Lämpliga antibiotika till fertila kvinnor med sporadisk cystit är:
Pivmecillinam (200mgx3xV) eller Nitrofurantoin (50 mgx3xV)
Trimetoprim (160mgx2 eller 300mgx1xIII)
cefalosporin (t.ex. Cefadroxil 500mgx2xV)
Män har ofta engagemang av prostata varför Trimetoprim + Sulfa eller Ciprofloxacin under 10-14
dagar är ett lämpligt val primärt.
Vidare handläggning
Kvinnor med recidiverande infektioner remitteras till husläkare för vidare utredning. I denna utredning
bör gynekologisk undersökning, urografi och cystoskopi ingå.
Alla män med verifierad urinvägsinfektion skall primärt utredas med cystoskopi, flöde/resurin, PSA,
IPSS för att utesluta bakomliggande predisponerande faktorer såsom avflödeshinder, tumör eller sten.
Att tänka på
OBS att urinvägsinfektion är mycket ovanligt hos yngre män, medan t.ex. STD, appendicit och
uretärkonkrement är vanligt förekommande.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
17
Epididymit
Bakgrund
Epididymit är mycket vanligt i sexuellt aktiv ålder, då oftast associerat med klamydiainfektion.
Epididymit är också vanlig hos äldre män pga resurin som är substrat för bakteria;
hos äldre är patogen ofta en gramnegativ stav, vanligen E. coli.
Symptom
Mer eller mindre kraftig svullnad och rodnad av som
regel ena skrotalhalvan, intensiv ömhet, allmän
sjukdomskänsla, eventuell feber.
Diagnostik
Inspektion och palpation (vid fluktuerande område
misstänk abscess).
Urin- och blododling.
LPK och CRP.
Ultraljud kan vara av värde (för att utesluta abscess,
som kommer efter några dagars infektion).
STD kontroll hos yngre män.
Hos äldre män kontroll av residualurin.
Differentialdiagnostik
Skrotal abscess. Testistorsion.
Akut behandling
Antibiotika, i första hand Tetracyklin hos yngre man och misstänkt klamydiainfektion annars
Ciprofloxacin eller Trimetoprim + Sulfa, NSAID-preparat kan vara av värde.
Behandlingstid ca 2-4 veckor beroende på grad av infektion.
Vila, nätbyxa/suspensoar.
Vid abscederande epididymit – incision på operation.
Vidare handläggning
En epididymit bör följas med ompalpation (om 4-6 veckor) tills tillståndet helt läkt ut för att utesluta
att en testistumör ligger bakom.
En svullnad av testikeln skall alltid misstänkas vara tumör tills motsatsen bevisats.
Orkit
Bakgrund
Testikelinflammation. Numera ovanligt tack vare vaccination mot påssjuka. Kan också uppkomma
sekundärt till epididymit och är då bakteriell. Kronisk orkit kan bero på tuberkulos. Sterilitet är vanligt i
den testikel som drabbats av påssjuka.
Anamnes, klinisk bild
Relativt hastigt insättande smärta och svullnad i testikeln. Allmänpåverkan. Feber.
Symtom av grundsjukdomen.
Status
Öm, svullen testikel där varken bitestikel eller funikel initialt är särskilt drabbade.
Lab, rtg etc.
CRP, LPK och diff.
Ultraljud kan övervägas, men observera att vid misstanke om testistorsion ska diagnostisk exploration
göras snarast och får inte fördröjas av ultraljudsundersökning.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
18
Differentialdiagnoser
Testikeltumör. Testikeltorsion.
Handläggning
Sängläge, vila och suspensoar.
Lämpliga antibiotika vid misstanke på bakteriell genes, samma som vid epididymit (se epididymit).
Operation kan övervägas i sällsynta fall som vid abscess eller nekros.
Symtomatisk behandling vid påssjukeorkit.
Uretrit
Bakgrund
Inflammation i urinröret.
Man skiljer på infektiösa och icke infektiösa uretriter.
• Infektiösa uretriter kan vara orsakade av sexuellt
överförbara infektioner t.ex. klamydia, gonokocker,
trichomonas, mycoplasma genitalum m.fl. men är också
vanliga delfenomen i den vanliga cystiten (se cystit).
• Icke infektiösa uretriter kan vara orsakade av en
atrofisk slemhinna (vanligt hos äldre kvinnor) men
förekommer också vid reumatologiska sjukdomar (t.ex.
Reiters, Behcets eller Wegeners syndrom). Kronisk uretrit
ingår i syndromet bäckenbottensmärta.
Anamnes, klinisk bild
Dysuri, trängningar, ökad frekvens, sveda och flytningar. Ömhet utmed urinröret. Opåverkat
allmäntillstånd. Fråga efter ev. flytningar. Ta sexualanamnes (oskyddat sex, utlandskontakter,
homosexuella kontakter, typ av sex).
Status
Rodnad kring meatus.
Lab, rtg etc.
Urinsticka svagt positiv för leukocyter ses ibland. Urinodling vid misstanke om cystit.
Vid misstanke om sexuellt överförbar smitta, testa (PCR) för klamydia på förstaportionsurin, efter
2 timmar inkubation i blåsan, med tillägg av vaginalprov (s.k. ”swab”) hos kvinnor (tas av patienten
själv och skickas till lab i samma rör som urinen).
Odling för gonokocker samt provtagning för hiv och syfilis bör tas vid klinisk eller anamnestisk
misstanke, sexuell kontakt i utlandet och hos män som har sex med män.
Differentialdiagnoser
Cystit. Uretrastriktur. Vaginala sjukdomar.
Handläggning
Vid oklar genes men möjlig STI behandla i första hand med T. Doxyferm 100mg, 2 tabletter dag 1
därefter 1 x 1 x VIII (totalt 10 tabletter).
Sommartid vid massiv solexposition eller vid sen graviditet (2:a och 3:e trimestern) väljs i stället
T. Ery-Max 250 mg 2 x 2 x X.
Observera att i praktiken har alla patienter som testas för klamydia rätt till kostnadsfri behandling
enligt Smittskyddslagen (skrivs på receptet som meddelande till Apoteket).
Vid samtidig cystit handläggs patienten enligt riktlinjer för cystit.
Verifierad gonorré bör behandlas i samråd med eller av venereolog.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
19
Vid hemgång
Oskyddat sex är inte tillrådligt förrän tablettbehandling avslutats och ev. uppföljningsbesök
gjorts. Remiss till primärvård för kontrollprovtagning, partnerbehandling och smittspårning vid
verifierad STI.
Balanit och balanopostit
Bakgrund
Inflammation/infektion av förhud (postit) och/eller glans (balanit).
Trauma, värme, fukt, svamp, virus, bakterier och tumörsjukdomar är möjliga orsaker.
Vanlig diagnos, särskilt hos barn.
Anamnes, klinisk bild
Dysuri och trängningar. Små pojkar vägrar ofta att kissa p.g.a. smärta.
Status
Rodnad, svullnad och eventuell flytning. Smärta vid palpation.
Lab, rtg etc.
Inga prover. Urinsticka är ofta patologisk vilket leder till differentialdiagnostiska svårigheter gentemot
cystit.
Differentialdiagnoser
Hos äldre patienter måste peniscancer uteslutas. Annan hudsjukdom.
Handläggning
Vid fimosis rengörs utrymmet under förhuden med ljummet vatten. Använd en 10 ml spruta, för in
plastspetsen genom öppningen och spola rent flera gånger dagligen.
Vårdande hud-hygien.
Luftning (tänk på risken för parafimosis).
Ordinera lämplig salva vid svampinfektion och svag steroidsalva vid behov.
Antibiotika behövs sällan men vid misstanke om samtidig UVI ordineras peroral antibiotika som vid
cystit (se cystit).
Circumcisio vid fimosis.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
20
PROSTATASJUKDOMAR
Benign prostataförstoring (BPH)
Bakgrund
De flesta män med intakt testikelfunktion får med ökande ålder en sakta tillväxt av prostata. Detta
sker genom en ökning av antalet celler, hyperplasi.
Symptom
Patienten oftast besväras av och söker för är frekventa urinträngningar (urge) och nykturi. Dessa
besvär kallas lagringssymtom. Tömningssymtom t.ex. svag stråle och igångsättningsproblem är
oftast lättare att fördra och sällan enda orsaken till konsultationen.
Hematuri förekommer vid BPH men påvisad sådan får inte utesluta att en fullständig hematuri
utredning genomförs (se hematuri).
Diagnostik
 Anamnes och rektalpalpation (palpation per rektum skall alltid genomföras. Att
undersökningsfynden ibland är svårbedömda och ett visst mått av subjektivitet föreligger får ej
göra att undersökningen utesluts; vid undersökningen erhålles en storleksuppfattning och
avvikelser i form och konsistens beskrives).
 Symtom score (IPSS-International Prostate Symptom Score) och miktionslista
 S-kreat
 PSA (Prostataspecifikt antigen (PSA) bör analyseras där prostatacancer misstänks och där det
ligger i patientens intresse att klarlägga detta (hos patienter som skulle lämpa sig för kurativ
prostatacancer behandling, oftast yngre än 75).
 Urinsticka
 Flödesmätning, d.v.s. kurva på urinflödet i ml/min. Maxflöde, medelflöde och kurvans utseende
bedöms. Enklare variant – tidsmiktion (tiden det tar att kissa en dl urin). Maxflöde under 10 mL/s
eller tidsmiktion över 10 sekunder talar starkt för obstruktion.
 Cystoskopi bör göras vid atypiska symtom för att utesluta blåstumör.
 Ultraljud för kontroll av resturin efter miktion
 Transrektalt ultraljud av prostata (TRUL) för volymbestämning och för att utesluta cancer vid
förhöjt PSA eller oklart palpationsfynd.
 Vid misstanke om att inte enbart obstruktion orsakar patientens besvär - urodynamisk
utredning, i första hand cystometri och tryck/flödesmätning (neurologisk sjukdom, t ex
Parkinson, resttillstånd efter stroke, MS)
Differentialdiagnostik
Några vanliga differentialdiagnoser att överväga hos den yngre mannen är prostatit och
urethrastriktur.
Hos den äldre patienten får blåshalsskleros (liten prostata, tidigare prostataoperation) övervägas plus
förstås prostatacancer, ev blåssten.
Behandling
Patientens egen upplevelse av besvärens svårighetsgrad styr ofta behandlingen.
Hos kateterbärare är kirurgi vanligen enda möjligheten att bli kateterfri.
IPSS kan vara till hjälp:
om ≤7 poängexspektans
8-18 poängmedicinsk behandling
>18 poängkirurgisk behandling.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
21
Medicinsk behandling
 Finasterid är en 5 α-reductas blockerare.
Krymper prostata med c:a 30% genom att minska testosteronets påverkan på prostatacellen.
Till körtlar >40 gram. Långsamt insättande effekt (3-6 månader).
Få biverkningar.
Reducerar s-PSA med 50 % efter sex månaders behandling.
 Alfuzosin är en α-receptorblockerare.
Slappar av glatt muskulatur i blåshals och prostatiska urethra.
Snabb effekt (inom 14 dagar).
Fler biverkningar (t.ex. yrsel och huvudvärk).
Även körtlar < 40 gram.
Kirurgisk behandling
 Transuretral Resektion av
Prostata (TUR-P).

Transvesikal
adenomenukleation –
öppen operation, endast vid
kraftigt förstorad prostata
(>100 gram).

Transuretral
Mikrovågsterapi (TUMT) –
utförs med speciell kateter,
skonsam, nästan lika
effektiv som TUR-P.
Irritativa besvär efter
behandling.
Kateter 2-3 veckor.
Att tänka på
Upprepade urinvägsinfektioner kan vara orsakade av blåstömningsproblem beroende på BPH med
residualurin.
Makroskopisk hematuri skall alltid utredas med urografi, cystoskopi och urincytologi.
Vid förhöjt kreatininvärde så skall signifikant residualurin uteslutas. Stor prostata är i sig ingen
behandlingsindikation.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
22
Prostatacancer
Epidemiologi
 Prostatacancer är mannens vanligaste maligna sjukdom i Sverige.
 Cirka 9300 nya fall diagnostiseras varje år och cirka 2 400 män dör årligen pga. prostatacancer i
Sverige.
 Ca 11 % av patienterna har metastaser vid diagnos
 Drygt 70 % av patienterna är över 70 år vid diagnos (medianålder 72 år), sällsynt med klinisk
upptäckt av cancer före 50 års ålder.
Etiologi
 Okänd
 Ökad risk för prostatacancer om nära släktingar har sjukdomen och sjukdomsdebuten sker då
tidigare
Vanliga symptom vid prostatacancer
Ofta inga alls. PSA tas i samband med hälsokontroller hos asymptomatiska män och vid värden
utanför gränsvärdena remitteras patienten till urolog för transrektalt ultraljud med mellannålsbiopsier
av prostata.
Vid utredning av patient med symtom skall PSA alltid tas.
Lokala symptom (oftast vid lokalt avancerad cancer)
 Trängningar
 Svag stråle
 Hematuri
Metastas symptom:
 Skelettsmärtor
 Trötthet, viktminskning, anemi, uremi
 Domningskänsla i benen vid medullakompression p.g.a. metastaser som trycker på ryggmärgen
Diagnostik av prostatacancer


Rektalpalpation
Prostataspecifikt antigen (PSA).
Rekommenderade gränsvärden för PSA
PSA< 3,0 ng/ml - ingen ytterligare utredning såvida det inte föreligger ett malignitetssuspekt
rektalpalpationsfynd. Hos män under 50 år är brytpunkten PSA > 2 ng/mL.
PSA 3,0 till 10,0 ng/ml remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier
PSA > 10 ng/ml hos män <70 år remiss till urolog för transrektalt ultraljud och prostatabiopsier.
Om stor prostata (>50 gram) kan man hos äldre patient med hög kvot (>0,25) avstå från vidare
utredning även vid PSA 10-20 ng/mL.


Transrektalt ultraljud (TRUL) med mellannålsbiopsier för histologi.
Hos äldre män med tydligt palpationsfynd och högt PSA (över 100 ng/ml) kan man ställa kliniskt
prostatacancer diagnos utan histologisk verifiering.
Skelettscintigrafi och v.b. skelettröntgen och MR
Urologikompendium SUS Malmö
2013
23
Prognos
Vid lokaliserad prostatacancer dör 80-90% av patienter av annan orsak än prostatacancer, men
prognosen varierar mycket efter Gleasongrad. Vid hög Gleason grad (5-4) och högt PSA dör 30-40%
av patienterna i prostatacancer och behandling är indicerat ända upp i hög ålder.
Medianöverlevnad vid metastaserande sjukdom är endast 2-3 år.
Behandling:
Lokaliserad cancer (kurativ behandling)




Active surveilance (täta PSA kontroller hos patienter med låg risk prostatacancer, som kan
bli aktuella för kurativt syftande behandling om sjukdomen progredierar)
Radikal prostatektomi – öppen eller laparoskopisk (robotassissterad) - vid förväntad
överlevnad > 10 år och patient <70 år.
Strålbehandling
Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient (patient som inte är kandidat för kurativ
behandling, men palliativ hormonell behandling vid progress)
Lokalt avancerad cancer (kurativ/palliativ behandling)



Exspektans om symptomfri äldre (>75 år) patient med högt till medelhögt differentierat
tumör
Extern strålbehandling i kombination med hormonbehandling, operation i utvalda fall
Hormonell behandling (syfte är att minska risken för komplikationer, t.ex.
uretärobstruktion, lokala besvär frän prostatacancer med blödning och fördröja utveckling av
skelettmetastaser och patologiska frakturer)
Metastastaserad prostatacancer (palliativ behandling)



Hormonell behandling
o Kirurgisk kastration
o Medicinsk kastration (GnRH-analoger, injektioner var 3:e eller 6:e månad)
Kemoterapi
Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser
Kastrationsresistent prostatacancer
Förr eller senare tillväxer prostatacancern trots vanlig hormonbehandling, s.k. kastrationsresistent
prostatacancer. Medelöverlevnaden är då 1-2 år. Följande behandlingar är då aktuella.
 Kemoterapi, förlänger överlevnad.
 Palliativ strålbehandling mot symptomgivande skelettmetastaser
 Nya typer av hormonbehandling. Ett flertal nya behandlingar, som också förlänger
överlevnad, är på gång i denna fas av sjukdomen. Hittills är abiraterone godkänt
Urologikompendium SUS Malmö
2013
24
PENISSJUKDOMAR
Fimosis
Bakgrund
Fimosis eller trång förhud kan vara kongenital
eller förvärvad. Om förhuden får bristningar
vid t.ex. samlag kan dessa läka med
ärrbildning med ökad fimosis som följd.
Symptom
Svårigheter att dra tillbaka förhuden med
stramning vid samlag. Fimosis kan leda till
parafimosis. Balanit, infektion under förhuden,
är associerad med fimosis och kan kräva
behandling.
Diagnostik
Patienten söker ofta för svårigheter att dra
tillbaka förhuden. En trång fimosis är lätt att diagnostisera med inspektion. En lättare grad av fimosis
märks bara vid erektion. Således en diagnos som får ställas på anamnesen.
Hos barn finns ofta en fysiologisk fimosis de första åren och ska inte per automatik behandlas
och man ska inte ge råd om tänjningsövningar eftersom det endast leder till smärta och ev
sprickbildning som kan omvandla en fysiologisk fimosis till en ärrig dito som kräver op.
Differentialdiagnostik
Egentligen ingen. Eventuellt kort frenulum, s.k. frenulum brevis.
Akut behandling
Sällan behov för akut behandling (se dock parafimosis).
Vidare handläggning
En fimosis som gör det omöjligt att dra tillbaka förhuden bör opereras med circumsion. Ingreppet görs
polikliniskt i lokalbedövning.
Att tänka på
Peniscancer! En förhud som inte kan dras tillbaka kan dölja eller leda till peniscancer och ses ibland
hos äldre män med långstående fimosis.
Parafimosis
Bakgrund
Fimosis, se denna.
Symptom
Retraherad förhud ”fastnar” ovan glans. Man får
ett ödem och förhuden går inte att dra fram.
Diagnostik
Inspektion respektive oförmåga att dra fram
förhuden.
Differentialdiagnostik
Ingen.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
25
Akut behandling
Lägg penisblockad.
(Carbocain® UTAN adrenalin
5mg/ml 10 ml). Oftast kan då
förhuden reponeras.
I nödfall utförs dorsalsnitt
akut. Den ödematösa förhuden
klyvs dorsalt varvid den kluvna
förhuden kan dras fram.
Ger vanligen fult slutresultat
som kan behöva senare elektiv
circumcision.
Kort frenulum (frenulum breve)
Bakgrund
Frenulum är kort.
Symptom
Stramning och nickande glans vid erektion.
Frenulum kan brista vid samlag.
Smärtsamt.
Diagnostik
Anamnes och inspektion.
Differentialdiagnostik
Ingen.
Akut behandling
Ett brustet frenulum kan kräva en hemostatisk sutur. Oftast
behöver man inte återställa frenulum till sin tidigare längd.
Vidare handläggning
Ett kort frenulum kan kräva plastik i lugnt skede. Vanligtvis
klyver man frenulum på tvären och syr på längden. Ingreppet
görs i lokalanestesi.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
26
Priapism
Bakgrund
Långvarig oönskad erektion (> 4–6 timmar).
Det finns två olika typer:
Högflödespriapism (arteriellt, icke-ischemiskt) där högt flöde i svällkropparna inte leder till
någon smärta. Orsakas oftast av trauma mot penis med arteriovenös fistel bidning.
Denna typ är mycket ovanlig.
Lågflödespriapism (veno-ocklusiv, ischemiskt) där lågt eller inget blodflöde i svällkropparna
orsakar ischemi och smärta (vanlig typ av priapism. ca 95 % av alla fall).
Lågt flöde och ischemi leder till smärta så
småningom också till fibros i svällkropparna vilket
kan leda till framtida erektil dysfunktion eller
impotens.
Orsaken till lågflödepriapism kan vara
sjukdomar med hyperkoagulabilitet (leukemi, sicklecells anemi mm), malignitet, läkemedel eller droger
(papaverin, prostaglandin, alkohol, kokain mm).
Anamnes, klinisk bild, diagnostik
Långvarig oönskad erektion (över 4 timmar)
Akut blodgas från corpus cavernosum för
differentiell diagnos låg- eller högflöde priapism.
Status
Erektion, vanligtvis utan fyllnad av corpus spongiosum, dvs. mjuk glans och hårda corpora cavernosa.
Differentialdiagnostik
Ingen.
Handläggning
Högflöde priapism handläggs
Akut behandling
Lägg penisblockad (Carbocain UTAN
adrenalin 5mg/ml 10 ml).
Töm corpora cavernosa på blod med
uppdragningskanyl tills ljusrött utbyte.
Spruta intracavernöst Efedrin 5 mg/ml,
2-5 ml (1ml Efedrin 50mg/ml + 9 ml
NaCl, brukslösning 5mg/ml). Avvakta.
Om penis ej längre är så hård så har
man uppnått önskat resultat. Ödemet går successivt över.
Vidare handläggning
Upprepa behandlingen. Operativ shunt?
Att tänka på
Vid långvarig priapism finns betydande risk för bestående impotens. Behandlingen är implantat som
måste läggas in innan corpora cavernosa ärromvandlas, d.v.s. inom någon till några veckor.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
27
SKROTALA SJUKDOMAR
Testistorsion
Bakgrund
Medfödd defekt förankring av testiklarna till skrotums botten (defekt gubernakulum, ”bell-clapper
deformity”).
Defekten medför att testiklarnas längdaxel är horisontalställd vilket predisponerar för rotation kring
egen axel.
Symptom
Kan förekomma även hos äldre patienter men vanligaste är runt puberteten (12-18 år).
Debuterar som en snabbt insättande smärta och svullnad av ena testikeln.
Testikeln är ibland uppdragen mot ljumsken.
Vid undersökning är skrotum öm, röd, ibland svullen och testikeln är omöjlig att fripalpera från
bitestikeln.
Patienten har ofta haft buksmärtor som första symptom.
Ganska ofta illamående och kräkningar.
Diagnostik
Klinisk! Doppler kan ej frikänna en eventuell
torsion.
Differentialdiagnostik
Epididymit och Morgagnis hydatid (torsion av
appendix testis).
Akut behandling
Kirurgisk exploration snarast! Vid operation
detorkveras testikeln och fixeras med ett antal
suturer. På grund av risken för torsion även på
den friska sidan, vilket inträffar hos ca 10% av
patienterna så rekommenderas även fixering av
den kontralaterala testikeln.
Ingen uppföljning nödvändig.
Att tänka på
Plötsligt påkommande unilateral skrotalsmärta hos unga män skall alltid hanteras som testistorsion till
motsatsen är bevisad!
Urologikompendium SUS Malmö
2013
28
Morgagnis hydatid (torsion av appendix testis)
Bakgrund
Detta är rester av Mullerska gången, några mm stor, fylld med serös vätska i testikelns övre pol.
Symptom
Vid torsion symtom liknande testistorsion men inte så uttalad ömhet och svullnad.
Vanligast i prepubertet, oftast mellan 7-12 års ålder och är den vanligaste orsak till akut skrotum hos
barn.
Diagnostik
Kliniskt. Vid osäkerhet kan det bekräftas
med ultraljud.
Differentialdiagnostik
Testikel torsion och epididymit.
Behandling
Om lindriga symptom – konservativ
behandling med smärtstillande,
annars – akut exploration och borttagning
av hydatid.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
29
SKROTALA SVULLNADER
Genomlysning med ficklampa - hydrocele
Urologikompendium SUS Malmö
2013
30
Hydrocele
Bakgrund
P.g.a. försämrat lymfavflöde
från testikeln kan vätska bildas
mellan tunika vaginalis och
testikeln. De flesta
hydrocelen är
idiopatiska/primära.
Hydrocele sekundärt till
epididymit eller testistumör
förekommer.
Symptom
Tilltagande tyngdkänsla och
svullnad i skrotum.
Diagnostik
Palpation.
Genomlysning med ficklampa i
ett mörkt rum då man ser att
ljuset skimrar igenom.
Ultraljud ett bra komplement för
att verifiera att testikeln ser
frisk ut.
Differentialdiagnostik
Epididymit. Testistumör.
Behandling
Om stort hydrocele med lokala
besvär detta opereras,
alternativt kan skleroseras med aetoxysklerol.
Spermatocele
Bakgrund
Cystisk uppdrivning av bitestikeln. Tillståndet är ganska vanligt
och helt ofarligt.
Symptom
Vid större spermatocelen ev tyngdkänsla.
Diagnostik
Palpation - vanligtvis en spelkulas storlek, ofta vid övre delen
av bitestikeln, testikeln ska kunna fripalperas och är en cystisk
genomlysbar förändring.
Genomlysning med ficklampa.
Skrotal ultraljud om osäker avgränsning mot testikeln.
Differentialdiagnostik
Testistumör. Epidydimit.
Behandling
Om patienten besväras kan spermatocelet operativt avlägsnas (dagkirurgi), annars ingen åtgärd.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
31
Varikocele
Bakgrund
Kliniskt finner man en utvidgning
utav vener (plexus pampiniformis)
som ligger runt testikeln. Varikocele
förekommer i 99% av alla fall på
vänster sida. Orsaken till detta är en
anatomisk ”anomali”.
Symptom
Tilltagande tyngdkänsla i skrotum
framförallt mot kvällen när
patienten har stått upp under
dagen.
Diagnostik
Undersöks bäst när patienten står
upp. Vid palpation känns som
kuddighet bakom testikeln
(en ansamling av dilaterade vener
bakom och ovanför testikel).
Viktigt att testikeln kan fripalperas.
När patienten lägger sig ner brukar
dilatationen oftast gå tillbacka.
Vid osäkerhet gör ultraljud på vida
indikationer.
Differentialdiagnostik
Spermatocele. Testistumör.
Epidydimit.
Behandling
Endast stora symptomgivande varicocele (ffa tyngdkänsla) behöver behandlas liksom varikocelen i
vissa fall hos män med nedsatt fertilitet.
Standardingreppet är angiografisk ocklusion av v.spermatika med antegrad sklerosering, som görs på
operation i lokalanestesi, alternativ – retrograd sklerosering på röntgen.
Att tänka på
Varikocele på höger sida förekommer och kan då vara förenat med expansiv process som försämrar
venavflödet (kompression eller obstruktion av v. cava). Sådan varikocele går inte tillbacka när
patienter ligger.
Beställ CT-buk (retroperitoneal process?) + remiss till urolog.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
32
UROLOGISK TRAUMA
Traumatologi njure
Bakgrund
Ca 10% av alla traumafall har njurskada där 85 % utgörs av icke penetrerande våld framförallt trafik
och fallolyckor. Mer än 65% har andra associerade skador (lever/mjältruptur, GI-perforation, stora
kärlskador, kotfrakturer mm) som i det akuta tillståndet oftast överskuggar njurskadan.
Symptom
Hematuri, OBS! avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt njurskada!
Utfyllnad/hematom i flanken ofta associerat med revbensfrakturer.
Smärta och chock/prechock vanligt.
Diagnostik
CT-buk med i.v. kontrast är idag standard för den akuta diagnostiken.
Urografi endast i senare skede när detaljfrågeställningar avseende njurbäcken/uretär föreligger.
Om ingen kontrastuppladdning sker i njuren måste skada på njurens kärlträd misstänkas.
Differentialdiagnostik
Nästan alltid multitrauma då stor energimängd krävs för att orsaka en njurskada.
OBS! om en traumatisk njurskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand inadekvat
diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.
Akut behandling
Grundprincipen är händerna på ryggen då merparten av skadorna skall behandlas konservativt
även om ett massivt retroperitonealt hematom föreligger, perkutana drän är förbjudet.
Akut operation endast om patienten är cirkulatoriskt instabil trots adekvat transfusion.
En akut exploration leder i 80 % av fallen till nefrektomi.
OBS! innan nefrektomi måste andra njurens funktion kartläggas, det finns oftast tid för en CT innan
operation alternativet är en modifierad urografi på operationsbordet.
Vidare handläggning
Vid urinläckage från ett skadat njurbäcken skall nefrostomi och /eller intern uretärstent/splint
anläggas, grundprincipen är att läckage från urinvägarna dräneras inifrån urinvägarna för att minska
risken för fistelbildning. Perkutant dränage kan dock tillgripas under en övergångsperiod.
Att tänka på
Skador i nedre thorax kan vara associerade med njurskada. Vid etablerad njurskada med
retroperitoneal utfyllnad kan det dölja sig skador på duodenum och pankreas som primärt kan vara
svåra att diagnostisera.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
33
Traumatologi uretär
Bakgrund
Mycket ovanligt, förekommer vid penetrerande våld. Mer än 95% har andra associerade skador
(lever/mjältruptur, GI-perforation, stora kärlskador, kotfrakturer mm) som i det akuta tillståndet
överskuggar uretärskadan.
Vanligaste orsak till uretärskador är iatrogen trauma (vid gynekologiska, kirurgiska och urologiska
ingrepp).
Symptom
I övrigt relativt symptomfritt i det akuta skedet.
Hematuri, avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt uretärskada!
Symptom utvecklas inom de första dygnen med smärta från en hydronefros och/eller obehag från ett
retroperitonealt urinläckage (urinom) alt peritonit vid urinläckage in i bukhålan.
Diagnostik
Vid misstanke om uretärskada begär CT-urografi. Uretärskador förbises ofta vid en regelmässig akut
CT-buk då undersökningen avslutas innan kontrasten har utsöndrats i njurbäcken/uretär.
Differentialdiagnostik
Nästan alltid multitrauma då penetrerande våld genom buk och/eller flank oftast krävs för att orsaka
en uretärskada. OBS om en traumatisk uretärskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand
inadekvat diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.
Akut behandling
Operation, om möjligt redan vid diagnos. Grundprincipen är att skapa en tensionsfri uretäranastomos
över en intern uretärstent. Vid defekter i uretären finns en rad operativa alternativ där reimplantation
av uretären i urinblåsan är det vanligast förekommande.
Om man primärt måste vänta med operation av andra anledningar, avlastning med nefrostomi under
väntetiden.
Efter uretärrekonstruktion föreligger stor risk för strikturbildning.
Att tänka på
Huvudproblemet är att dessa skador ofta diagnostiseras först upp till en vecka efter traumat.
Vid penetrerande buk/flank skador begär alltid urografi.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
34
Traumatologi urinblåsa
Bakgrund
I 90% av fallen är skadan associerad med en bäckenfraktur (högenergitrauma).
Vanlig med iatrogen trauma (akut kejsarsnitt, transurethrala urologiska operationer).
Två skademekanismer, extra- kontra intraperitoneal ruptur/ perforation, varvid den förra dominerar.
Symptom
Hematuri, OBS avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt blåsruptur!
Oförmåga att miktera.
Låga buksmärtor.
Diagnostik
Vid intraperitoneal ruptur ofta peritonitstatus och andra associerade mag-tarmskador som kräver
akut laparotomi varför diagnosen ofta ställs peroperativt.
Vid extraperitoneal ruptur ej så stormande förlopp. Om läckage ej påvisas vid utsöndringsbilder
(se uretärskada) så göres cystografi med CT eller slätröntgen.
Differentialdiagnostik
Nästan alltid multitrauma med dominerande allmänkirurgisk/ortopedisk problematik.
OBS om en traumatisk blåsskada bedöms som isolerad misstänk alltid i första hand inadekvat
diagnostik! Huvudansvaret för dessa patienter är alltid primärt trauma/allmänkirurgiskt.
Akut behandling
Intraperitoneal ruptur opereras akut och blåsan sutureras primärt från intrabdominella sidan.
Extraperitoneal ruptur behandlas i typfallet konservativt med kateterdränage i 7-10 dagar.
Vid blödning och stora urinläckage där operation är nödvändigt (efter moget övervägande) sutureras
rupturen från intravesikala sidan och extravesikalt dränage anlägges.
Dessa skador läker förvånansvärt komplikationsfritt så länge blåshals/proximala urethra är oskadda.
Största morbiditeten härrör från infekterade urinom/hematom i lilla bäckenet.
Att tänka på
Ofta i kombination med en urethraskada! Sätt inte vanlig KAD innan du tänkt igenom problematiken
(se urethraskada). Vid användandet av ”BladderScan” ger svaret att det finns en avgränsbar
vätskeansamling i bäckenet men det säger ingenting om genesen (full urinblåsa, hematom mm.).
Urologikompendium SUS Malmö
2013
35
Traumatologi urethra
Bakgrund
Drabbar uteslutande män av anatomiska skäl (lång urethra).
Icke penetrerande våld, oftast - fall/klämskada eller spark/slag mot yttre genitalia.
OBS två skilda skademekanismer, främre urethraskada (distalt om bäckenbotten) eller bakre
urethraskada (proximalt om bäckenbotten). Vid främre skada i typfallet spark/slag/fall mot
perineum. Vid bakre skada mekanism som vid blåsruptur (se blåstrauma).
Symptom
Hematuri/blod via meatus (OBS! avsaknad av hematuri utesluter på intet sätt urethraskada!)
Oförmåga att miktera.
Låga buksmärtor.
Palpabel blåsa.
Perineal smärta.
Hematom/svullnad i perineum/pung/penis.
Diagnostik
I det akuta skedet bygger diagnosen på klinisk misstanke om skada.
Skadan kartläggs och verifieras med retrograd urethrocystografi.
En patient med ovanstående skadepanorama tillsammans med något av följande (blod i meatus,
oförmåga att miktera/urinretention, svullnad/hematom i perineum/penis/scrotum skall betraktas som
urethraskada tills motsatsen är bevisad!
Differentialdiagnostik
Vid främre skada glöm inte eventuellt associerade skador på penis, testiklar (var frikostig med
ultraljud vid svullnad av skrotum).
Vid en bakre skada nästan alltid multitrauma som medför dominerande allmänkirurgiska/ortopediska
skador. Huvudansvaret för denna kategori patienter är primärt trauma/allmänkirurgiskt.
Akut behandling
Suprapubiskkateter (SPK)!
Vid användandet av ”BladderScan” ger svaret att det finns en avgränsbar vätskeansamling i bäckenet
men det säger ingenting om genesen (full urinblåsa, hematom mm.). Om svårigheter med blind
punktion av blåsan be om ultraljudsassistans via röntgen. Om patienten laparotomeras av annan orsak
så kan SPK anläggas peroperativt.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
36
Vidare handläggning
När väl SPK är på plats så sker den vidare utredningen med fördel efter ett antal veckor när
situationen har stabiliserats. Öppen SPK, beställ miktionsurethrocystografi (MUCG) 3 veckor.
Remiss till urologmottagningen för urethrocystoskopi.
Att tänka på
OBS felaktigt försök att sätta en vanlig KAD på en patient med bakre urethraskada kan leda till
livslånga problem med strikturer, inkontinens och impotens!
Traumatologi penis
Bakgrund
Det vanligaste traumatiska tillståndet är penisfraktur, d.v.s. ruptur av de erigerade svällkropparna.
Det sker ofta i anslutning till sexuell aktivitet.
Symptom
Erektion försvinner.
Plötslig påkommet perinealt och penilt hematom samt smärta.
Diagnostik
Klinisk. Hematomet har ofta en imponerande storlek. Ultraljud är svårt att utvärdera och tillför inte
något till handläggningen.
Differentialdiagnostik
I 20% av fallen förekommer det en associerad urethraskada. Vid misstanke på urethraruptur (se
urethra trauma) ska retrograd urethrografi utföras och ev suprapubisk kateter anläggas om behov av
kateteravlastning finns preoperativt.
Akut behandling
Akut exploration med sutur av rupturen i svällkropparna sam evakuering av hematomet.
Sårskador på penis skall alltid sutureras primärt. Huddefekter måste täckas, vid avulsionsskador
kontakt med plastikkirurgjour.
Vidare
handläggning
Antibiotika på vida
indikationer med
hänsyn till risken
för sårinfektion.
Skall följas till full
läkning, risk för
bestående
penisdeviation
postoperativt som
kan kräva senare
korrektion.
Penisfraktur
Urologikompendium SUS Malmö
2013
37
Traumatologi testikel
Bakgrund
Vanligt vid kontaktsporter samt våld mot yttre genitalia. Traumat orsakar en ruptur av testikeln
(tunika albunigea) med blödning (hematocele).
Symptom
Hematocele.
Smärta i skrotum samt nedre buk.
Diagnostik
Alla patienter skall genomgå akut ultraljudsundersökning av skrotum.
Differentialdiagnostik
Hematocele utan testikelruptur. Associerad urethraskada (se urethraruptur).
Akut behandling
Om testikelruptur - så skall akut exploration med suturering av testikeln alternativt orkidektomi samt
evakuering av hematomet utföras.
Om intakt testikel och stabilt hematocele rekommenderas expektans med suspensoar och analgetika.
Sårskador på skrotum skall alltid sutureras primärt.
Huddefekter måste täckas, vid avulsionsskador kontakt med plastikkirurgjour.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
38
UROLOGISKA CANCRAR
UROTELIAL CANCER
Blåscancer
Bakgrund
Blåscancer - 95 % (vanligaste),
njurbäcken cancer - 4 %,
uretärcancer – 1 %.
Incidens
I Sverige ca 2000 nya fall/år,
vanligare hos män ( 3:1 )
Medelålder
65 år
Riskfaktorer
Rökning, petrokemiska medel,
kroniska UVI`er i kombination
med blås-/njursten;
arbete med lösningsmedel
Kliniska tecken
Makroskopisk hematuri (70 % av patienterna).
Irritativa symptom som trängningar från blåsan
kombinerad med mikroskopisk hematuri.
Sällan smärtor eller andra obehag om ej avancerad
tumörväxt.
Vidare handläggning
Remiss till urolog för cystoskopi.
Urincytologi.
CT-urografi.
Perivesikal fett
Muskel
Submucosa
Mucosa
Att tänka på
Hematuri måste alltid utredas för att utesluta tumörsjukdom.
Tidsaspekten har betydelse varför tillståndet bör utredas
skyndsamt. Riktmärket är maximalt två-fyra veckor till
cystoskopi efter debut av makroskopisk hematuri.
Stadium
Icke-invasiv (ytlig) blåscancer

Ta och T1: Icke-muskelinvasiva tumörer.
Låg risk för övergång till muskelinvasivitet (5%) men
hög risk för recidiv (70-80%).
Invasiv blåscancer:
 T2: Tumören växer ned i muskulaturen
 T3 och T4: Tumören växer genom blåsan i perivesikala fettet respektive mot angränsande organ
 Carcinoma in situ: Mycket ytlig, icke exofytisk tumör. Detta är en högriskgrupp av blåstumörer
där 50 % av patienterna utvecklar muskelinvasiv sjukdom efter fem år och i princip alla på sikt blir
muskelinvasiva. För att hindra progress av tumörer till ett mer avancerat stadium ges BCG
instillationer intravesikalt en gång per vecka i sex veckor.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
39
Diagnos
Cystoskopi
Urincytologi
Alla tumörer – transurethral resektion (TUR-B) för stadiumindelning
CT ( alt PET-CT) - thorax/buk/bäcken för metastas utredning
Behandling
Ytliga uroteliala blåscancrar:


Ytliga tumörer (Ta och T1) – radikalt resecerade med TUR-B följas med regelbundna kontroller
med cystoskopi och vid recidiv re-TUR-B. Om tendens till recidiv då kan man hindra eller minska
detta med intravesikalt Mitomycin C instillation efter TUR-B.
Vissa aggressiva ytliga tumörer (T1G3 och CIS) behöver intravesikal behandling med BCGinstillation för att minska risk för progress till muskelinvasiv sjukdom.
Invasiva tumörer:
 Muskelinvasiva tumörer (T2, T3): cystektomi med urinavledning (se urostomi).
 Kurativt syftande strålbehandling hos gamla patienter eller vid allvarliga interkurrenta
sjukdomar.
 Tumörer som växer utanför blåsan (T4): de har dålig prognos.
Generell cytostatikabehandling och eventuellt senare cystektomi.
Palliativ strålbehandling.
Njurbäcken-uretär cancer
Bakgrund
Ovanlig. Svårt att diagnostisera. Urotelial cancer.
Symptom och fynd
Hematuri.
Symptom på uretärobstruktion (pyelonefrit, hydronefros)
Utredning
Cystoskopi.
CT-urografi - kontrastursparning, striktur.
Retrograd pyelografi och selektiv (enbart från ena njurbäckenet) urincytologi (görs vid oklart fynd
på urografi)
Ureteroskopi med biopsi (alternativ till retrograd ureteropyelografi)
Behandling
Nefroureterektomi.
I särskilda fall lokal laserbehandling (t.ex. vid mindre tumörer i singelnjure).
Strålbehandling.
Kemoterapi.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
40
NJURCANCER
Bakgrund
2 % av alla cancrar. 5-års överlevnad är drygt 50 %, medianåldern vid diagnos är 65 år.
Möjliga riskfaktorer – rökning, övervikt, hypertoni och diabetes.
Kliniska tecken
Många patienter är symptomfria och tumören upptäcks vid ultraljud, CT, MR eller vid utredning för
hög SR eller vid utredning av andra sjukdomar.
Patienten söker vanligtvis för flanksmärta, hematuri (70-80% har mikroskopisk hematuri och 3040% makroskopisk hematuri) eller palpabel resistens.
Ca 30 % av patienterna har paraneoplastiska symptom – hypertoni, hyperkalcemi, trombocytos,
polycytemi, leverdysfunktion och viktnedgång.
1/3 del av patienterna debuterar med symptom av njurcancer metastaser – hosta, huvudvärk,
skelettsmärta eller spontanfraktur.
Utredning
CT-thorax och buk
Basala blodprover
Behandling
Vid lokaliserad cancer – njurresektion (om möjligt) eller nefrektomi (laparoskopiskt som standard
och öppen vid stora avancerade tumörer)
Hos äldre patienter med små tumörer – exspektans.
Vid metastaserad sjukdom – onkologisk behandling och ev palliativ nefrektomi vid lokala symptom
från njurcancer (blödning, smärta)
Att tänka på
OBS! Majoriteten av alla expansiviteter i njurarna består av godartade cystor!
Urologikompendium SUS Malmö
2013
41
PENISCANCER
Bakgrund
Cirka 100-140 fall/år i Sverige. Vanligen äldre män.
Samband mellan hygien och peniscancer. Ovanligt hos män som
tidigt genomgått circumcision.
95 % skivepitelcancer, andra former melanom, sarkom och
basalcellscancer.
5-års överlevnad är ca 50 %.
Risk faktorer – fimosis, HPV-infektion, kroniska inflammatoriska
förändringar på penis.
Symptom
Debuterar ofta som sår, knöl eller vårtliknande utväxt på glans
eller förhud (preputium). Patienten kan ha fimosis som döljer
tumören, men den kan palperas ändå.
I vissa fall palpabla lymfkörtlar i ljumskarna
Diagnos
Diagnos bekräftas med biopsi (tas med skalpell i lokal bedövning på mottagning).
Metastasutredning – PET-CT (vid lokal avancerad tumör och vid palpabla lymfkörtlar i ljumskarna)
Behandling
Circumcision
Lokal tumör excision (oftast med laser)
Partiell amputation eller total amputation av penis.
I avancerade och vid metastaserade tumörer - lymfkörtelutrymning i ljumskarna och i bäckenet samt
strål- och/eller cytostatikabehandling.
Inguinal lymfkörtelutrymning
Urologikompendium SUS Malmö
2013
42
TESTISCANCER
Bakgrund
Vanligaste cancer hos män mellan 15 till 40 års ålder. I Sverige ca 300 fall / år.
Drygt 1,5 % av all cancer hos män. Vanligare i retinerade testiklar.
Tumörerna utgår vanligt från germinalcellerna.
Sällsynt efter 50-årsåldern (då rör det sig vanligen om lymfom).
Symptom
Oftast en palpabel resistens, långsam tillväxtökning, ibland en dov smärta.
Ibland ses gynekomasti.
Diagnostik
Palpation - man känner oftast en hård och oregelbunden resistens i testikeln.
Diagnosen bekräftas med akut skrotal ultraljud som med stor säkerhet kan påvisa intratestikulära
förändringar.
Serum testismarkörer:
AFP (alfa-fetoprotein) - enbart förhöjt vid icke-seminom
ß-hCG (human chorionic gonadotropin) - förhöjda koncentrationer finns hos 60-70% av
patienter med icke seminom och hos 15-20% av patienter med seminom
LD (laktatdehydrogenas) - förhöjda koncentration av LD ses vi alla former av vävnadsdestruktion
med cellsönderfall ( 70-80% av patienter med germcellscancer)
För metastas utredning – CT-thorax och buk.
Föreligger det tveksamhet om diagnosen krävs kirurgisk exploration.
Differentialdiagnos
Epidydimit. Testistorsion. Orkit. Varikocele. Spermatocele.
Behandling
Alltid orkidektomi via inguinal snitt. Hela testikeln avlägsnas tillsammans med funikeln.
Vid metastaserande tumörer görs retroperitoneal lymfkörtelutrymning och/eller cytostatikabehandling.
Prognos
Överlevnad ca 100 % vid lokaliserad cancer. Även vid spridning till retroperitoneala lymfkörtlar är
prognosen god.
Mortaliteten från testikel cancer i Sverige är mindre än 5 %.
Att tänka på
OBS! Varje resistens i testikeln skall misstänkas vara tumör tills motsatsen bevisats!
Generellt blir mer än 90% av samtliga patienter helt botade från sin sjukdom.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
43
URININKONTINENS
Urgency är ett påträngande, ibland smärtsamt, miktionsbehov och ängslan för läckage.
Motorisk urgency vid överaktiv detrusorfunktion och sensorisk uregency vid hypersensitivitet.
Urgeinkontinens (trängningsinkontinens) urinläckage vid urgency. När blåskontraktionens styrka blir
större än motståndet i sfinktern.
Stressinkontinens (ansträngningsinkontinens) urinläckage utan detrusorkontrktion vid fysisk
ansträngning och ökad bukpress. Orsakas av sänkning av proximala uretra och försvagad
sfinkterfunktion.
Ischuria paradoxa (överflödesinkontinens) urinläckage vid överfylld urinblåsa bl. a beroende på
förhöjt blåstryck och detrusorinstabilitet.
Andra former av inkontinens
Reflexinkontinens vid detrusorhyperreflexi och/eller sfinkterrelaxation utan att känna miktionsbehov.
”Omedveten” inkontinens (ohämmad blåsa) vid frånvaro av trängningskänsla och utan att känna
urinläckage (samma som reflexinkontinens men miktionsreflexen utlöses endast lokalt i blåsväggen, ej
från perifera centra) vid ex demens.
Efterdropp kan ses vid begynnande inre sfinkterförträngning, ex prostatit och prostatism, men är inget
direkt kopplat symtom till prostatahyperplasi.
Ständigt läckage vid missbildningar och förvärvade fistlar.
Sfinkterinsufficiens som inkontinensorsk kan ses ex postoperativt.
UNDERSÖKNINGSMETODER
Residualurin < 50 ml, män över 65 år < 100 ml
Tidsmiktion då tiden att kasta 1 dl urin (= första decilitern) möts. Normalt < 15 sek.
Flödesmätning ger upplysning om urinflödet. Normalt ≤ 15 ml/sek (vid kastad volym ≥ 150 ml).
Cystometri (med vätska eller gas) visar blåsans sensibilitet, compliance (= blåsans tänjbarhet eller
eftergivlighet), ohämmade kontraktioner, funktionell och total kapacitet samt detrusorfunktion.
Tryck-flödesmätning för samtidig registrering av detrusortryck och urinflöde. Intravesikala trycket
mäts samt ett referenstryck i rektum, ventrikel eller prevesikalt som visar det intraabdominella trycket.
Detrusortrycket = intravesikala trycket – intrabdominala trycket.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
44
EREKTIL DYSFUNKTION
Bakgrund
Definieras som erektion otillräcklig för att genomföra samlag.
80 % av all ED anses bero på somatiska orsaker (diabetes, kärlsjukdomar, resttillstånd efter
bäckenkirurgi) och bara 20 % bero på psykogena orsaker.
Över hälften av alla män mellan 40-70 upplever någon gång erektionsproblematik.
Diagnostik
Anamnes (tidigare kirurgi i bäcken, genitalia; internmedicinska sjukdomar)
Uteblivna spontana erektioner, libido – testosteron analys?
Välfungerande partnerrelation?
Undersökning av yttre genitalia (normalstora testiklar, penisdeformation)
I-IEF frågeförmulär (International index for erectile funktion)
Behandling
I första hand peroral behandling – Viagra, Cialis och Levitra (kontraindikation – samtidig behandling
med nitroglycerin).
Intraurethral terapi – alprostadil
(Bondil) är kemiskt identiskt med
prostaglandin E1, vars verkan omfattar
vasodilatation av blodkärl i de erektila
vävnaderna. Detta ger ökning av
artärblodflödet i corpora cavernosa, vilket
leder till penil styvhet.
Intrakavernös injektion –
Caverject (lokalverkande
prostaglandin ökande artärblodflödet i
svällkropparna)
Sexologisk psykoterapi
Vid svåra fall - kirurgisk behandling– penisprotes inläggning.
Att tänka på
Erektil dysfunktion kan vara första symptomen på alvarlig hjärt-kärlsjukdom därför är det viktig med
riskfaktor bedömning vad gäller rökning, blodfetter, blodtryck, livsstil.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
45
NJURSVIKT
Prerenal njursvikt
Beroende på renal hypoperfusion pga cirkulation påverkan.
Renal njursvikt
Beroende på akut njursjukdom, t ex glomerulonefrit, interstitiell nefrit eller akut tubular nekros.
Postrenal njursvikt
Bakgrund
Hinder för urinavflödet, antingen bilateralt eller unilateralt om det endast finns en fungerande njure.
Hinder på uretärnivå: vid singelnjure t.ex. trång avgång av uretären uppe vid njurbäckenet,
obstruerande uretärsten; vid två fungerande njurar - överväxt av cancer eller retroperitoneal fibros.
Hinder på blåsnivå: t.ex. blåstumörväxt.
Hinder nedom blåsan såsom prostataförstoring, prostatacancer eller urethrastriktur.
Symptom
Illamående, kräkningar, klåda, anemi, trötthet, förvirring, hypertension, ödem, lungödem, oliguri.
Diagnostik
Kontroll av blod och elektrolytstatus inklusive kreatinin, urea och syra-bas-status. Patienten har
kraftigt stegrade kreatinin och ureavärden samt högt kalium och lågt natrium. Metabolisk acidos
föreligger.
Differentialdiagnostik
Om patienten vid katetersättning inte visar sig ha infravesikalt avflödeshinder så skall ett akut ultraljud
av njurarna utföras. Om det ej finns någon dilatation av njurbäckenet/njurbäckenen föreligger renalt
eller prerenalt orsakad njursvikt och patienten skall då remitteras till njurmedicin för vidare
handläggning. Ett undantag är vid känd prostatacancer i progress då infrarenalt avflödeshinder kan
förekomma utan samtidig dilatation.
Akut behandling
Kateteravlastning vid infravesikalt avflödeshinder.
Vid hinder på uretärnivå akut inläggning av nefrostomi/nefrostomier.
Att tänka på
Hyperkalemi kan vara livshotande.
Sätt ut kaliuminnehållande mediciner, insätt eventuellt Resonium. När hindret är undanröjt kommer en
polyurisk fas som kan medföra förlust av stora mängder lågosmolär urin därför viktigt att vara
observant på urinmängderna och ersätta förlusterna med parenteral vätska utan kalium.
Patienter med kraftig polyuri kan kräva CVK och IVA vård.
Urologikompendium SUS Malmö
2013
46
URETHRASJUKDOMAR
Urethrastriktur
Bakgrund
Skador på urinröret leder ofta till en ärrläkning som försnävar lumen. Lumen behöver bli betydande
förminskat innan patienten märker att strålen blivit sämre. De vanligaste orsakerna till strikturbildning
är yttre trauma mot perineum t.ex. spark eller stöt mot cykelstång. Infektion är också en välkänd
utlösande faktor, Chlamydia t ex. Iatrogena skador efter olika typer av instrumentering kan också vara
orsak till striktur.
Symptom
Dålig/svag stråle är det mest typiska symtomet. Även andra LUTS symtom kan förekomma samtidigt
och utvecklas ju längre tillståndet står odiagnostiserat.
Diagnostik
Cystoskopi.
Kontraströntgenundersökning av uretra (MUCG eller retrograd uretrografi) kan också vara ett
komplement vid utredningen.
Differentialdiagnostik
Dysfunktion av urinblåsan som kan ge liknande symptom.
Akut behandling
Vid akut retention får man ofta sätta en suprapubisk kateter heller än att traumatisera urethra med
upprepade kateteriseringsförsök.
Patienter med symtomgivande urethrastriktur skall remitteras till urolog för kirurgi.
Urologikompendium SUS Malmö
2013