Laboratorieanalyser på
diabetespatienter i Primärvården
En jämförelse mellan vårdcentraler i Skaraborg
FoU-centrum
Primärvården och Folktandvården Skaraborg
Författare:
Charlotte Axelsson, biomedicinsk analytiker
Skara vårdcentral
Rapport 2009:2
Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik
FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg
Handledare:
Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr
FoU-centrum Primärvården Skaraborg
SAMMANFATTNING
Bakgrund
Det är stor skillnad i användandet av olika laboratorieanalyser inom sjukhusvården och
primärvården både utomlands och i Sverige. Olikheterna tycks bero på utbildning och
erfarenhet, men också på traditioner och regionala skillnader. Detta kan tyda på att
laboratorieanalyser inte utnyttjas optimalt. Primärvårdslaboratorierna i Skaraborg ingår i
en gemensam organisation, som underlättar studier av variationer i analysbeställningar
från olika vårdcentraler.
Syfte
Syftet med studien var att ta reda på skillnader i analysbeställningar mellan
vårdcentraler vid kontroll av diabetes.
Metod
Kontroll vid diabetes valdes då det finns riktlinjer för vad den skall innehålla, bland
annat vilka laboratorieanalyser som är rekommenderade. Telefonintervjuer om lokala
rutiner genomfördes med diabetessköterskor och laboratoriepersonal från de sju
vårdcentralerna. En insamling av provtagningsunderlag innehållande HbA1c analys från
femtio patienter per vårdcentral insamlades under april 2007.
Resultat
Undersökningen visade att det är stor skillnad mellan hur många och vilka prover som
tas på de olika vårdcentralerna. De flesta vårdcentralerna tar inte alla de prover som ska
tas enligt vårdprogrammet, och flera tar prover som inte är relevanta. Resultatet visar
också att HbA1c inte bara förekommer som ett kontrollprov hos diabetiker utan tas även
i andra utredningar, där det kanske hade varit mer korrekt att ta plasmaglukos.
Konklusion
Man borde kunna optimera provtagningarna mer, det skulle kunna leda till besparingar
och bättre omhändertagande av patienterna.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ...................................................................................................... 1
PROVTAGNING VID DIABETES .............................................................................. 2
SYFTE................................................................................................................ 2
MATERIAL OCH METOD .................................................................................. 3
RESULTAT ........................................................................................................ 4
RESULTAT AV INTERVJUER ................................................................................. 4
RESULTAT AV PROVTAGNINGSUNDERLAG ............................................................ 8
DISKUSSION ................................................................................................... 10
REFERENSLISTA ........................................................................................... 12
BAKGRUND
Allmänläkares utnyttjande av laboratorieundersökningar i patientarbetet varierar mellan
olika länder. I Holland beställdes laboratorieundersökningar vid 4 procent, i Belgien vid
7 procent och i USA vid 28 procent av läkarkonsultationerna [1]. En studie i
Nederländerna där enkäter med fiktiva fall skickades ut, visar dessutom att variationer i
laboratorieanalyser som beställs beror på individuella läkares utbildning och i vilket
sammanhang de arbetar [2].
Det är också stor skillnad mellan användandet av olika laboratorieanalyser mellan
läkare vid olika sjukhus i Sverige. Dessa olikheter tycks bero på traditioner och andra
regionala skillnader. Dessutom beställer mindre erfarna läkare fler laboratorieanalyser
än de med längre erfarenhet, och beställningsmönstret kan förändras med utbildning.
Det har också iakttagits att en minskning av förtryckta gruppanalyser på
beställningsformuläret förändrade beställningsmönstret så att antalet tester som
beställdes minskade med 15 procent. När det gamla beställningsformuläret åter infördes
gick läkarna tillbaka till sina gamla vanor [3].
Det är viktigt att det görs ändamålsenliga analyser både av medicinska och ekonomiska
skäl. De direkta laboratoriekostnaderna står för uppskattningsvis 3-5 procent av den
totala sjukvårdskostnaden. Patologiska analysresultat som erhållits efter beställning av
prov utan klar frågeställning är inte alltid associerat till sjukdom, men medför i regel
extra provtagning och återbesök, vilket genererar ytterligare onödiga kostnader [1]. För
att ändamålsenliga utredningar inklusive laboratorieanalyser och behandling skall
komma till stånd utarbetas riktlinjer och vårdprogram för olika sjukdomstillstånd.
Dessvärre har kunskap i form av vårdprogram och riktlinjer svårt att slå igenom. Enbart
skriftlig information har visat sig ha en liten effekt. För att ny kunskap ska få
kvarvarande effekt krävs en kombination av åtgärder såsom fortbildning och personlig
påverkan via trovärdiga kollegor [4]. Samtidigt är det viktigt att de totala sjukvårdskostnaderna inte glöms bort. Om en besparing på laboratorieanalyser medför att övriga
vårdkostnader ökar måste det alternativ väljas som ger bästa kvaliteten i förhållande till
totala kostanden.
Det är därför nödvändigt med kontinuerlig fortbildning för att effektivisera
användningen av kliniskt kemiska undersökningar. Det behövs också då det ständigt
kommer nya analyser med nya eller utvidgade möjligheter inom diagnostiken [5].
Användningen av datoriserade beställningar kan påverka analysmönstret i ej önskvärd
riktning. Om man använder sig av gruppbeställningar i datasystemet genererar det
ytterligare analyser som man kanske inte alltid är medveten om eller har önskat [1].
Laboratorierna i primärvården i Skaraborg ingår i en gemensam organisation som är
ackrediterad av styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) [6]. Under
2003 beslutades att primärvården i större utsträckning skulle analysera sina egna prover
och laboratorierna på vårdcentralerna i Mariestad, på Billingen/Norrmalm och i Skara
utrustades för att kunna utföra analyser beställda av läkare och sjuksköterskor vid
vårdcentralerna i respektive område. De vanligaste kemi- och hormonanalyserna utförs
vid dessa laboratorier. I Skara började man ta emot prover under hösten 2004, från de
vårdcentraler som ingår i Skaras upptagningsområde, totalt sju stycken.
1
Det visade sig vara stor variation av vilka analyser som beställdes och det tycktes bero
på från vilken vårdcentral beställningen kom, men också på vilken läkare som gjort
beställningen. Vissa tog oftast ett helt s.k. elektrolytstatus (natrium, kalium, kalcium,
albumin och kreatinin) medan andra hade uteslutit någon eller några av dessa analyser,
eller nästan aldrig tog alla dessa analyser samtidigt. När det gäller leverstatus, som
ibland finns som en analysgrupp, (bilirubin, ALP (alkaliska fosfataser), ASAT
(aspartataminotransferas) och ALAT (alaninaminotransferas)) var det också mycket
varierande vilka av dess analyser som togs eller uteslöts beroende på vilken vårdcentral
provet kom ifrån.
Det är därför av intresse att studera variationen i gruppbeställningar mellan vårdcentralerna och provtagning vid kontroll av diabetes, eftersom denna provtagning är ganska
standardiserad enligt ett lokalt vårdprogram.
Provtagning vid diabetes
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av diabetes som publicerades 1999 är föråldrade, och
i behov av uppdatering. Arbetet med framtagning av nya nationella riktlinjer är under
bearbetning. Under tiden rekommenderar Socialstyrelsen att man följer regionala och
lokala vårdprogram samt beprövad erfarenhet [8]. Enligt Skaraborgs vårdprogram är de
laboratorieprover som analyseras vid årlig kontroll av diabetes, HbA1c, kreatinin,
utsöndring av albumin i urinen, blodfetter eller lipidstatus (fastande totalkolesterol,
triglycerider, low density lipoprotein (LDL) och high density lipoprotein (HDL)) samt
ev. blodstatus (Hb) [7].
Bestämning av HbA1c, som speglar medelblodglukosnivån under de senaste 6-8
veckorna är mycket värdefull för uppföljning av diabetespatienter [4]. Mikroalbumin är
till nytta för att upptäcka ökad risk för kärl- och njurkomplikationer [4]. Kreatinin i
serum används som ett mått på njurfunktion [9]. Diabetes är associerat med
förändringar i blodfetterna, och det är av stor vikt att behandla dessa rubbningar vid
diabetes [9].
SYFTE
Syftet med studien var att studera skillnader i analysbeställning mellan vårdcentraler vid
kontroll av diabetiker i primärvården i Skaraborg.
Specifika frågeställningar var:
• Skiljer sig vårdcentralernas rutiner vid provtagning inför diabeteskontroll, och i
så fall på vilket sätt?
• Hur följs provtagningsrutinerna?
2
MATERIAL OCH METOD
En strukturerad telefonintervju genomfördes med diabetessköterskor och laboratoriepersonal på vårdcentralerna i Götene, Vara, Nossebro, Kvänum, Skara samt på två
vårdcentraler i Lidköping under tiden maj till augusti 2007. Se faktaruta.
De frågor som ställdes vid intervjun var:
Vilka analyser tas och hur ofta tas de?
Vem beställer laboratorieanalyserna?
Vem signerar provsvaren, (läkare eller diabetessköterska)?
Ligger analyserna i någon gruppanalys i datajournalen?
Hur många diabetiker går på diabetesmottagningen?
Skickas proverna någon annanstans än till Skara, förutom de som analyseras på egna
laboratoriet?
Tas HbA1c på andra patienter än diabetiker?
Finns det någon analys som alltid tas på diabetiker, t ex HbA1c (marköranalys)?
Svaren analyserades deskriptivt.
En vårdcentral svarade att vissa analyser togs ibland, den vårdcentralen presenteras i
resultatet som om analyserna inte görs.
Femtio stycken provtagningsunderlag per vårdcentral där analysen HbA1c fanns
representerad samlades in. Det blev ett bortfall i provtagningsunderlag pga. att HbA1c
vid mellankontroll hos diabetessköterska i vissa fall analyserades lokalt vid vårdcentralen. Data och analysfrekvens från denna insamling jämfördes med de uppgivna analyser
man beställde vid respektive vårdcentral. Befolkningsmängden varierar från ca 3 500 till
ca 21 500 i de olika upptagningsområdena. Insamlandet av provtagningsunderlagen
pågick under april månad 2007. Det tog ungefär två veckor från de större vårdcentralerna och ca en månad för de mindre. Provtagningsunderlagen innehöll analyser som t ex
Hemoglobin, glukos, HbA1c, U-glukos och U-protein, mikroalbuminuri och lipidstatus.
3
RESULTAT
Resultat av intervjuer
Det var stor skillnad på hur många och vilka prover som togs vid de olika vårdcentralerna. Av telefonintervjuerna framkom att rutinerna varierar på vårdcentralerna, på några
kommer patienterna till läkare en gång per år (årskontroll) och går hos diabetessköterska
där emellan, i regel en gång per kvartal (mellankontroll). På en annan vårdcentral träffar
diabetespatienterna endast diabetessköterskor som vid behov konsulterar läkare. Några
vårdcentraler tar lipidstatus på patienter som är under 70 år och på andra vårdcentraler
tar man lipidstatus efter behov, t ex om patienten äter lipidsänkande medicin.
VåC 1
<70år
VåC 2
VåC 2
>70år
VåC 3
VåC 4
med lipid
VåC 5
utan lipid
VåC 5
VåC 6
VåC 7
<70år
VåC 7
>70 år
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Antal prov
Figur 1. Antal analyser som rutinmässigt tas på vårdcentralerna på diabetespatienter vid
årskontroll.
4
VåC 1
VåC 2
VåC 3
VåC 4
VåC 5
VåC 6
VåC 7
0
1
2
3
4
5
6
Antal prov
Figur 2. Antal analyser som rutinmässigt tas på vårdcentralerna på diabetespatienter vid
mellankontroll.
Kombinationen HbA1c, mikroalbumin, kreatinin och lipider, som rekommenderas av
Skaraborgs vårdprogram för diabetiker, kallas här för grundprover, tas av alla
vårdcentraler förutom en, se metod.
VåC 1
<70 år
VåC 2
>70 år
VåC 2
VåC 3
VåC 4
med lipid
VåC 5
utan lipid
VåC 5
VåC 6
<70 år
VåC 7
>70 år
VåC 7
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Antal prov
Grundprov
Övriga prov
Figur 3. Figuren visar antal grundprover (se text ovan) och antal övriga prover som tas på
diabetespatienter vid årskontroll. Strecket vid 4 på x-axeln visar att antalet
grundprover var fyra stycken, (HbA1c, mikroalbumin, kreatinin och lipider).
5
Vid mellankontroll tas HbA1c på alla vårdcentralerna, någon vårdcentral tar endast
HbA1c medan man på andra ställen tar betydligt fler prover.
VåC 1
VåC 2
VåC 3
VåC 4
VåC 5
VåC 6
VåC 7
0
1
2
3
4
5
6
Antal prov
Grundprov
Övriga prov
Figur 4. Figuren visar grundprov (HbA1c) och övriga prover per diabetespatient som tas vid
mellankontroll.
VåC 1
Åk
SSK
Åk <70år
VåC 2
Åk >70år
SSK
VåC 3
VåC 4
Åk
SSK
Åk
SSK
Åk med lipider
VåC 5
Åk utan lipider
SSK
VåC 6
Åk
SSK
Åk <70år
VåC 7
Åk >70år
SSK
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Antal prov
Grundprov
Övriga prov
Figur 5. Figuren visar antal prov per diabetespatient och vårdcentral, där de olika besöken är
skilda åt. Åk = årskontroll och SSK = mellankontroll hos diabetessköterska. Strecket
vid 4 på x-axeln visar att antalet grundprover var fyra stycken, (HbA1c, mikroalbumin,
kreatinin och lipider).
6
Tabellen nedan visar hur stor kostnaden är för de olika besöken. Längst ner i tabellen
visas kostnaden för den provtagning som rekommenderas i vårdprogrammet.
Tabell 1. Kostnad i kronor för provtagning för laboratorieanalyser vid kontroll av diabetes.
Årskontroll
kronor
Mellankontroll
kronor
Total kostnad
kronor
VåC 1
212
74
286
VåC 2
<70 år
178
49
227
>70 år
104
153
VåC 3
178
65
243
VåC 4
183
55
238
VåC 5
med lipider
178
39
217
utan lipider
114
153
VåC 6
64
65
129
VåC 7
<70 år
173
65
238
>70 år
99
Rek. prover
123
164
39
162
Lipider = Totalkolesterol, triglycerider, low density lipoprotein och high density lipoprotein.
Totalkostnad = Summan av årskontrollen och mellankontrollen.
7
Resultat av provtagningsunderlag
Analys av provtagningsunderlagen visar att de flesta vårdcentralerna är bra på att ta
kreatinin, förutom HbA1c som ju var kriteriet för att provtagningsunderlaget skulle
studeras. Analysfrekvens av mikroalbumin och lipidstatus är varierande, och det är bara
en vårdcentral som tar alla grundproverna. Vårdcentral 6 svarade att de tog
mikroalbumin och lipidstatus ibland, undersökningen visar att de ligger bland de
vårdcentraler som procentuellt tar de proverna minst frekvent
Tabell 2. Andel av grundanalyser vid diabetesårskontroller vid olika vårdcentraler.
Analys
Våc 1
Våc 2
Våc 3
Våc 4
Våc 5
Våc 6
(n=24)% (n=47)% (n=36)% (n=26)% (n=34)% (n=50)%
100
100
100
100
100
100
HbA1c
100
83
89
77
59
90
Kreatinin
88
32
56
69
26
16
Mikroalbumin
96
32
53
69
29
24
Lipidstatus
HbA1c = glykerat hemoglobin, medelglukosnivån under de senaste 6-8 veckorna.
Våc 7
(n=50)%
100
92
44
62
Provtagningsunderlagen visade också hur stor variationen av övriga analyser var.
Urinsyra i plasma är en analys som på några vårdcentraler tas ofta, men på andra nästan
inte alls. Likadant var det med analyser av leverfunktionen där de flesta aldrig tar
analyserna vid diabeteskontroll, men några få vårdcentraler analyserar dessa på cirka
hälften av patienterna
Tabell 3. Andel av övriga analyser vid diabetesårskontroll vid olika vårdcentraler.
fP-Glukos
P-Glukos
Urinsticka
U-Acetoacetat
B-status
Hb
Natrium
Calcium
Kalium
Albunim
Urat
Kolesterol
Bilirubin
ASAT
ALAT
ALP
SR
C-Peptid
TSH
T4
Våc 1
%
100
0
100
96
100
0
96
96
100
96
83
0
0
0
0
0
0
13
4
4
Våc 2
%
43
47
74
66
9
70
6
6
83
9
0
0
0
4
4
4
0
0
4
4
Våc 3
%
64
31
89
0
19
72
0
11
92
8
3
0
0
0
56
56
64
33
31
31
8
Våc 4
%
92
4
85
81
73
0
77
4
77
4
8
4
0
38
38
0
4
12
12
12
Våc 5
%
15
0
53
0
53
0
6
0
62
0
53
21
0
0
0
0
0
0
0
0
Våc 6
%
12
2
90
0
92
2
0
0
88
0
82
0
0
0
0
0
2
2
10
10
Våc 7
%
62
30
76
68
82
6
16
16
28
6
2
0
12
14
14
14
2
4
6
6
P = plasma, B = blod, f = fastande, U = urin, Hb = Hemoglobin, ASAT =
aspartataminotransferas, ALAT = alaninaminotransferas, ALP = alkaliska fosfataser, SR =
sänkningsreaktion, TSH = tyreiodea stimulerande hormon, T4 = tyroxin.
Tabell 4 jämför svaret vid intervjuerna på frågan vilka analyser som togs vid diabeteskontroll och sammanställningen av analyser beställda på provtagningsunderlagen.
Första kolumnen visar resultatet från intervjun och andra kolumnen är en uträkning med
provtagningsunderlagen som grund i vilken frekvens (%) proven tas.
Tabell 4. Jämförelse mellan analyser uppgivna vid telefonintervjuerna och analyser beställda på
provtagningsunderlagen, i procent.
Våc 1
Våc 2
Våc 3
Våc 4
Våc 5
Våc 6
Våc 7
tel
prov
tel
prov
tel
prov
tel
prov
tel
prov
tel
prov
tel
prov
HbA1c
Ja
100
Ja
100
Ja
100
Ja
100
Ja
100
Ja
100
Ja
100
Kreatinin
Ja
100
Ja
83
Ja
89
Ja
77
Ja
59
Ja
90
Ja
92
Mikroalb.
Ja
88
Ja
32
Ja
56
Ja
69
Ja
26
Nej
16
Ja
44
Lipidstatus
Ja
96
Ja
32
Ja
53
Ja
69
Ja
29
Nej
24
Ja
62
Glukos
Ja
100
Ja
91
Ja
95
Ja
96
Nej
15
Nej
14
Ja
92
Blodstatus
Ja
100
Nej
9
Nej
19
Ja
73
Ja
53
Ja
92
Ja
82
Hb
Nej
0
Ja
70
Ja
72
Nej
0
Nej
0
Nej
2
Nej
6
Urinsticka
Ja
100
Ja
74
Ja
89
Ja
85
Ja
53
Ja
90
Ja
76
Ketoner
Ja
96
Ja
66
Nej
0
Nej
81
Nej
0
Nej
0
Ja
68
Natrium
Ja
96
Nej
6
Nej
0
Ja
77
Nej
6
Nej
0
Nej
16
Kalium
Ja
100
Ja
83
Ja
92
Ja
77
Ja
62
Ja
88
Nej
28
Calcium
Ja
96
Nej
6
Nej
11
Nej
4
Nej
0
Nej
0
Nej
16
Alumin
Ja
96
Nej
9
Nej
8
Nej
4
Nej
0
Nej
0
Nej
6
Urat
Ja
83
Nej
0
Nej
3
Nej
8
Ja
53
Ja
82
Nej
2
tel = telefonintervju, prov = provtagningsunderlag, HbA1c = glykerat hemoglobin.
9
DISKUSSION
Denna studie visar att antalet analyser som togs på diabetespatienter vid årskontroll
respektive mellankontroll vid de olika vårdcentralerna varierar både enligt intervjufrågorna och enligt data från provtagningsunderlagen. Den vårdcentral som tog minst
antal analyser på årskontrollen tog flest på mellankontrollen. Totalantalet analyser
varierade ändå mellan tio och sexton stycken. Enligt provtagningsunderlagen analyserades grundproverna i varierande omfattning vid årskontroll, en vårdcentral låg nära 100
procent på alla grundprover medan en annan vårdcentral gjorde vissa analyser vid cirka
20 procent av årskontrollerna.
Eftersom både antalet analyser och vilka analyser som togs varierar mellan
vårdcentralerna var kostnaden för analyserna varierande. Totalkostnad för årskontroll
och mellankontroll varierade mellan 129 till 286 kronor, alltså mer än dubbelt så
mycket vid den vårdcentral som tog flest analyser. Vid jämförelse mellan telefonintervjuerna och provtagningsunderlagen noterades att verkligheten stämmer överens
med teorin, har man svarat att man tar en viss analys så gjorde man det i de flesta fall.
Undantagsvis t ex vårdcentral 2 där man enligt intervjun tar mikroalbumin och
lipidstatus, men enligt provtagningsunderlagen endast gjorde det i 32 procent av
kontrollerna. HbA1c är en analys som förmodades vara specifik för kontroll och
uppföljning av diabetespatienter. Men det visade sig att analysen förekom även i andra
utredningar, där det kanske hade varit mer korrekt att ta plasmaglukos. Ett normalt
HbA1c utesluter inte diabetes och är inte en analys som används för att diagnostisera
diabetes. Mikroalbumin analyseras på morgonurin. En trolig anledning till att provet
inte var så frekvent som det borde är att patienten inte har med sig något
morgonurinprov vid provtagning, och glömmer att lämna in provet i efterhand.
En del av förklaringen till att det togs så mycket övriga prover kan vara att patienten
passar på att ta upp andra besvär när man ändå var hos läkaren. Patienten kan också ha
andra kroniska sjukdomar som behöver följas upp samtidigt. Att grundproverna ser så
olika ut kan också bero på att man alltid brukar ta vissa prover på diabetikerna på den
vårdcentralen, och att man inte omvärderat vad som är befogat att ta.
En svaghet med studien som gjorde det svårt med en rättvis redovisning var att det
arbetades på olika sätt på vårdcentralerna. Flera av vårdcentralerna skickade inte sina
HbA1c till Skara vid kontroll hos diabetessköterskan utan det egna laboratoriet gjorde
analysen. Det gör att det blev ett bortfall av data från provtagningsunderlagen. Därför
har det inte gått att göra någon jämförelse mellan diabetessköterskebesöken med
provtagningsunderlagen som grund. Även urinprov för analys av mikroalbuminuri som
lämnades vid mellankontroll saknas eftersom alla vårdcentraler analyserade mikroalbuminer lokalt.
10
Trots dessa tillkortakommanden i studien kunde en stor variation ses. Om vårdprogrammen följdes bättre borde beställandet av analyser vid diabeteskontroll bli mer
enhetligt. Detta kan förmodas gälla fler kroniska sjukdomar än diabetes. Man borde
kunna optimera provtagningarna så att man tar mer av de proverna som är relevanta och
mindre av de prover som inte är nödvändiga.
Studien tyder på att det finns behov av information om och utbildning i laboratorieanalyser vid diagnostik och behandling av vanligt förekommande kroniska sjukdomar i
primärvården.
11
REFERENSLISTA
1. Blom S, Larsson A, Wernroth M-L, Hultén G, Tryding N. Laboratorieanalyser i
primärvården: Fortbildning ökade kvaliteten och minskade kostnaderna.
Läkartidningen. 1999; 4: 358-362.
2. Verstappen WH, ter Riet G, Dubois WI et al. Variation in test ordering behaviour of
GP:s professional or context-related factors? Fam Pract. 2004 Aug; 21(4):387-95.
3. Larsson A, Palmér M, Hultén G, Tryding N. Large differences in Laboratory
Utilisation between Hospitals in Sweden. Clin Chem Med. 2000; 38(5): 383-389.
4. Att påverka praxis – klinisk kemi i primärvården Spri rapport 461. 1999
ISSNO589-1691.
5. Larsson A, Palmér M, Hultén G, Tryding N. Stora variationer I sjukhusens
användning av laboratorieanalyser. Läkartidningen. 2000; 97: 4300-10.
6. Swedac, styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll.
7. Vårdprogram Diabetes 2004-2006. Primärvården Skaraborg, Skaraborgs sjukhus
och kommunförbundet Skaraborg.
8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård av diabetes Hämtad från WWW
http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/riktlinjer+diabetes.htm
2007-09-20.
9. Eriksson-Ehle P (red.). Laurells Klinisk kemi i praktisk medicin, åttonde upplagan
2003. Studentlitteratur, Lund.
12
FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde
Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98
Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg
