Procalcitonin (PCT) jämfört med C

advertisement
Procalcitonin (PCT) jämfört med C-reaktivt protein (CRP)
Systematisk översikt och praxisstudie
PCT jämfört med CRP på infektionspatienter vårdade på
intensivvårdsavdelning (IVA).
Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi i Örebro (CAMTÖ)
G Westberg, T Vikerfors, L Berggren, L Persson, G Liljegren,
Introduktion
Frågeställningen som ska besvaras är om procalcitonin (PCT) som biomarkör vid svåra
infektioner på intensivvårdspatienter påverkar durationen av antibiotikaanvändning.
Anledningen till denna översikt är att metoden har börjat komma i bruk inom intensivvården i
ÖLL. Förutom den systematiska litteraturöversikten sammanställs även en praxisstudie där
metoden används på USÖ´s intensivvårdsavdelning.
•
PCT är en prekursor till calcitonin som är involverad i calciumomsättningen och
produceras av calcitoninproducerande celler ( C-celler) i thyreoidea och levern samt i
stort sett av alla övriga celler i kroppen. I samband med svåra infektioner utsöndras
PCT i blodbanan. Mätning av PCT kan vara en värdefull markör vid svåra fall med
sepsis och skulle kunna utnyttjas som ett komplement till CRP i diagnostiken. PCT
tolkas enligt en mall som framgår av tabell 2.
PCT mätes med immunoassey-teknik på kemlab, USÖ. Det tar cirka 2 timmar från
provtagning till erhållet svar.
•
P-PCT kostar på USÖ 230 kronor och kan erhållas dagtid.
P-CRP kostar på USÖ 32,90 kronor och kan erhållas dygnet runt.
Litteratursökning
• Databaserna PubMed, Cochrane, metasökmotorn TRIP-database och Cinahl söktes.
• Söktermerna PCT, CRP, septicaemia , infection, antibiotic treatment, antibiotics och
critically ill, intensive care, intensive care unit användes vid sökning i PubMed och
termen procalcitonin användes i Cochrane, TRIP och Cinahl. Sökord och sökstrategi
framgår av tabell 1.
• Begränsningar till engelska och vuxna gjordes vid sökningen
• Ingen begränsning till studietyp gjordes initialt. Om randomiserade kontrollerade
studier eller välgjorda observationsstudier skulle påträffas begränsades underlaget till
dessa studietyper.
Kvalitetsgranskning och relevans
• Studierna bedömdes beträffande intern och extern validitet enligt
granskningsmall från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för
randomiserade studier respektive observationsstudier.
• Vid första urvalet exkluderades studier som ej hade relevans för vår frågeställning, t ex
patienter med mindre svåra infektionstillstånd som ej vårdas på intensivvården samt
studier som behandlar PCT/CRP i förhållande till bakteriell infektion och ej bedömde
tid för antibiotikabehandling. Exkluderade studier redovisas ej.
Resultat
Vid litteratursökningen påträffades fem randomiserade kontrollerade studier och en
observationsstudie. Se tabell 3.
Studierna bedömdes vara av medelhög kvalitet. Studierna var publicerade under tiden 2008
och 2010. Samtliga studerade antibiotikabehandlingens duration hos svårt sjuka patienter
vårdade på intensivvårdsavdelning. Man jämförde patienter som behandlades enligt riktlinjer
utefter PCT-värden jämfört med gängse rutinbehandling. De fem randomiserade studierna
visade att antibiotikabehandlingens längd minskade med 2 -7 dagar. Det var dock ingen
signifikant skillnad mellan antibiotika behandlingens tid hos patienter med
negativa respektive positiva blododlingar i observationsstudien. Ingen skillnad i mortalitet
kunde påvisas. Kostnadseffektiviteten är oklar. I tre av artiklarna framgår att författarna haft
viss anknytning till leverantör alt tillverkare av analysverktyg varför resultaten måste tolkas
med viss försiktighet.
Sammanfattning:
Procalcitonin är en prekursor till calcitonin och utsöndras i blodbanan i samband med svåra
infektioner. Procalcitonin skulle kunna vara en värdefull markör vid svåra fall med sepsis och
utnyttjas som ett komplement till CRP i diagnostiken. Metoden har börjat användas på en del
sjukhus och inom intensivvården i ÖLL. Vid en genomgång av litteraturen framkom ett
måttligt vetenskapligt stöd för att antibiotikabehandlingens längd kan minskas med några
dagar. I tre av studierna fanns anknytning till leverantören/tillverkare av analysverkyg varför
resultaten måste tolkas med viss försiktighet. Ingen skillnad i mortalitet kunde visas och
kostnadseffektiviteten oklar.
Praxisstudie på IVA, USÖ
Introduktion
CRP har länge använts som markör vid svåra infektioner på USÖ:s intensivvårdsavdelning.
Frågeställningen var att utvärdera om procalcitonin skulle tillföra ett värdefullt komplement till
CRP vid svåra infektionen hos patienter på IVA, USÖ.
Metod och material
Effektvariabel: Påverkar beslutsmallen för PCT antibiotikabehandlingens duration?
Provtagning avgränsdes till vuxna IVA patienter som bedömdes ha ett intensivvårdskrävande
infektionstillstånd.
Barn och patienter med mindre svåra infektionstillstånd som ej vårdas på IVA exkluderades.
Blodprov togs dagligen på 20 konsekutiva patienter vårdade på IVA, USÖ under tiden nov –07
till och med jan –08. PCT analysen utfördes på kemlab med BRAHMS immunoassey-teknik
instrument på kemlab, USÖ.
Patienterna behandlades med antibiotika enligt klinisk praxis.
Två oberoende granskare fick retrospektivt tillgång till labdata och kliniska uppgifter och
ordinerade antibiotika utan att veta vilka beslut om antibiotikabehandling som tidigare tagits
kliniskt.
Kön, ålder, diagnoser vid vårdtillfället och anamnes av tidigare sjukdomar, aktuell anamnes
samt röntgenutlåtanden och odlingssvar hade inhämtats av undertecknad ur patienternas
journaler på respektive klinik under vilken patienten vårdats på IVA. Uppgifterna
dokumenterades skriftligen och lades i blanka kuvert. Varje patientdokument hade kodats inne
i kuvertet för att inga personuppgifter skulle framgå för såväl bedömare som uppgiftslämnare.
Uppgifter om temp, CRP och leukocyter (LPK) inhämtades. Mättillfällena varierade mellan
patienterna alltifrån 3 till 15 dagar.
Minst tre mättillfällen sattes upp som krav för att vara med i studien. Hos två av patienterna
saknades detta och hos en patient saknade journalhandlingar varför 17 patienter kunde
evalueras.
De två oberoende bedömarna, erfarena specialistkompetenta infektionsläkare på USÖ bedömde
in- och utsättning av antibiotika för varje patient enligt följande:
Bedömaren öppnade slumpmässigt ett kuvert av de 17 kuverten som slumpmässigt låg
blandade i en hög.
I varje kuvert presenterades patientens kön, ålder- och diagnos vid vårdtillfället. Information
gavs även angående tidigare sjukdomar, vad som föranlett inläggning och en kortfattad
sjukhushistoria under vårdtiden för PCT tagning. Svar på odlingar och röntgen fanns även att
tillgå. Vid behov kunde anamnes kompletteras muntligen.
Muntlig information om aktuell temp, CRP och LPK värden presenteras för varje vårddag efter
att patienten kommit till IVA. Bedömaren skrev härefter ned dessa data på blankt papper och
fick för varje dag bedöma om antibiotika ska sättas in eller ut utefter nuvarande rutiner och
vårdprogram. Bedömaren skrev ja eller nej till antibiotika varje vårddag på den blankett där
bedömaren skrivit ned temp, CRP och LPK.
PCT värden gavs sedan muntligen och nedskrevs av bedömarna med hjälp av Brahms
beslutsmall, tabell 2.
Statistik
Deskriptiv statistik och grafer utförda i programmet SPSS
Resultat:
Patientkarakteristika
Sammanlagt 20 konsekutiva patienter över 18 år som vårdades på IVA under tiden december
2007 och januari 2008 studerades med avseende på temp, CRP, LPK och PCT.
Av de 20 patienterna var det tre som hade mindre än tre mättillfällen varför 17 patienter kunde
evalueras. Medelåldern var 67+18 år, den yngsta 18 år och den äldsta 82 år. Sju var kvinnor
och tio män. Sju patienter avled under vårdtiden. Se tabell 4.
Sex patienter hade huvuddiagnos pneumoni, tre var opererade för aortaaneurysm/dissektion, en
hade kolit, en KOL, en njurinsufficiens, en hjärtsvikt, en patient vårdades för
utomkvedshavandeskap, en patient hade tarmvred, en patient hade opererats för rektalcancer
och fått en ileostomi och en patient med tumör utgående från uterus hade opererats med
sigmoideostomi. Se tabell 5.
P-CRP och P-PCT jämförelser
CRP och PCT analyser jämfördes för varje patient och vårdtid (dagar) illustrerat med grafer
enligt figur 1. Hos flertalet av patienterna följer PCT-värdena kurvan för CRP.
Sammanfattning av praxisstudie:
Dagliga mätningar utfördes av CRP, LPK och PCT vid sammanlagt 122 mättillfällen.
Antibiotikabehandling gavs i 65 % av mättillfällena.
I den retrospektiva analysen skulle båda bedömarna, ha givit antibiotika vid 54 % av
mättillfällena. Bedömare nr ett var säker i varje beslut medan nr två var osäker i 10 %.
Om man strikt följde beslutsmallen enligt Brahms för PCT skulle antibiotika ha givits i 80 %
av tillfällena. Således kunde vi ej se någon förkortad behandlingstid av antibiotika jämfört med
sedvanlig klinisk behandlingsmodell om man följde beslutsmallen enligt Brahms för PCT.
Sammanfattning:
Litteraturöversikten visar en tendens till minskad antibiotikaduration hos patienter där man
behandlar enligt Brahms riktlinjer efter PCT värde jämfört med gängse rutinbehandling med
antibiotika men slutsatserna är ej övertygande och kostnadseffektiviteten oklar. Ingen skillnad i
mortalitet kunde visas.
Pilotstudien som utförts på 17 patienter vårdade på IVA, USÖ under perioden december –07 –
jan –08 visade att PCT värdena hos de flesta patienter följde CRP värdena och kännedom om
PCT värdet minskade ej antibiotikaförbrukningen om man strikt följde Brahms beslutsmall för
PCT. Eftersom praxisstudien var begränsad till 17 patienter kan några säkra slutsatser ej dras.
Fortsatt forskning inom detta område är nödvändig för att på ett systematiskt sätt samla mer
kunskap på området.
Det finns i nuläget ett för svagt vetenskapligt underlag för att kunna rekommendera PCTguidad antibiotikabehandling. I vissa situationer hos svårt sjuka patienter kan PCT vara
vägledande som ett komplement till CRP för att ta beslut om antibiotikabehandling ska
avslutas.
Referenser
1. Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J. Use of procalcitonin to shorten
antibiotic treatment duration in septic patients. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar
1;177(5):498-505.
2. Simon P, Milbrandt E B, Emlet LL. Procalcitonin-guided antibiotics in severe sepsis.
Critical Care 2009, 12 :309 (doi:10.1186/cc7124).
3. Schroeder S, Hochreiter M, Koehler A-M, Schweiger B, Bein B, Keck S, von Spiegel
T. Procalcitonin (PCT)-geided algorithm reduces length of antibiotic treatment in
surgical intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized
study. Langenbecks Arch Surg (2009) 394:221-226.
4. Hochreiter M, Köhler T, Schweiger M, Sixtus Keck F, Bein B, v Spiegel T, Schroeder
S. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a
ramdomized prospective controlled trial. Critical Care 2009, 13 ;R83 (doi:10.1186/cc
7903).
5. Venkatesh B, Kennedy P, Kruger PS, Looke D, Jones M, Hall J, Barruel GR. Changes
in serum procalcitonin and C-reactive protein following antimicrobial therapy as a
guide to antibiotic duration in the critically ill: a prospective evaluation. Anaesth
Intensive Care 2009;37:20-26
6. Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F,
Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C,
Chastre J, Wolff M. Use of procalcitonin to reduce patients´exposure to antibiotics in
intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2010, febr 6;375(9713):463-74
Tabell 1
Databas
PubMed
#1
#2
#3
Sökord
#6
#7
#8
Procalcitonin
C-reaktive protein
Septicemia and
infection
Antibiotic treatment
and antibiotics
Critically ill and
intensive care and
intensive care unit
#1 AND #2
#6 AND #3
#6 AND #4
#9
#10
#11
#12
Cochrane
TRIP
Cinahl
#4
#5
Antal
träffar
37
2105
1436
Grans- Urval 1
kade
Urval 2
Utvalda artiklar
9020
450
14
5
2
5
2
2
1
1
1
#6 AND #5
#1 AND #3
2
13
2
13
1
6
0
3
#1 AND #4
#1 AND #5
Procalcitonin
Procalcitonin
Procalcitonin
14
3
1
22
13
14
3
1
22
13
3
2
1
3
2
3
1
0
1
1
Tabell 2
PCT-värde
Antibiotika
Nytt PCT
Kommentar
> 0,5
ja
Efter 24h
Vid upprepade värden
under 1,0 talar stark emot
svår bakteriell infektion
>0,25 - < 0,5
ja
Efter 24h
Vid upprepade värden
under 1,0 talar stark emot
svår bakteriell infektion
0,1 – 0,25
nej
Efter 6-12h
Om inte kliniken klart
talar för antibiotika
< 0,1
nej
Efter 6-12h
Om inte kliniken klart
talar för antibiotika
Denna tolkningsmall är skapad för antibiotikabeslut vid misstänkt pneumoni.
Upprepade värden < 1,0 talar starkt emot svår bakteriell infektion. Alla PCT-resultat bör
värderas tillsammans med klinik och övriga biomarkörer.
Tabell 3
Författare årtal
Ref nr
Nobre V,
Harbarth S, Graf
JD, Rohner P,
Pugin J.
Am J Respir Crit
Care Med. 2008
Mar
1;177(5):498505.
Studie
design
Prospektiv
randomiserad
studie
Patient/
population
27 patienter med
svår sepsis efter
bukkirurgi. 14
patienter
randomiserades
till behandling
enligt PCT
riktlinjer,
13 patienter
randomiserades
till
kontrollgruppen.
Intervention
Jämfört med
Effektmått Resultat
Evaluera den
kliniska nyttan
av PCT som
hjälp vid
antibiotikabehandling hos
patienter vårdade
på
intensivvården
med svår sepsis
Svåra sepsispatienter med
antibiotika
behandling
enligt nuvarande
standardbehandling på
intensivvården .
Duration
av
antibiotikabehandling
(dagar).
Patienter i PCT gruppen
hade 3,5 dagar kortare
median duration av
antibiotikaterapi än
kontrollgruppen vid första
behandlingen.
(p=0,15).
Antibiotikabehandling
baserad på en serie PCT
värden resulterade i 4
dagars reduktion av
antibiotika terapi (p=0.03)
Simon P,
Randomiserad 79 patienter med AntibiotikaAntibiotika
Duration
Patienter som behandlades
Milbrandt E B, kontrollerad
misstänkt svår
behandlingen
behandlingens
av
enligt riktlinjer efter PCT
Emlet LL
studie,
sepsis eller
avbröts hos
längd bestämdes antibiotika värden hade i medianvärde
Critical Care
Ej blindad
septisk chock
interventionsav kliniker på
behandling 3.5-dagar kortare antibiotika
2009, 12 :309
gruppen när PCT konventionellt
behandling vid första
.
nivåerna hade
(doi:10.1186/cc7
sätt
infektionsepisoden
sjunkit 90% eller
124)
(n=79, p=0.15)
mer från den
ursprungliga
nivån men ej
före dag 3 (om
PCT nivåerna
var <1 mg/L och
dag 5 (om PCT
nivåerna var >1
mg/L)
Schroeder S,
Prospektiv
Hochreiter M,
randomiserad
Koehler A-M,
studie
Schweiger B,
Bein B, Keck S,
von Spiegel T.
Langenbecks
Arch Surg
(2009) 394: 221226
Hochreiter M,
Köhler T,
Schweiger M,
Sixtus Keck F,
Bein B,
v Spiegel T,
Schroeder S
Critical Care
2009, 13 ;R83
(doi:10.1186/cc7
903)
Prospektiv
randomiserad
kontrollerad
studie
27 patienter med
svår sepsis efter
bukkirurgi.
14 patienter
randomiserades
till
antibiotikabehan
dling utefter
PCT riktlinjer
och 13 patienter
randomiserades
till
kontrollgruppen
110 kirurgpatienter som
intensivvårdades
57 patienter
erhöll antibiotika
enligt riklinjer
efter PCT
värden.
Kontrollgruppen
med 53 patienter
fick antibiotika i
8 dagar enligt
schema
Utvärdera PCT
som hjälp vid
antibiotikabehandlingens
längd hos
kirurgiska
patienter vårdade
på
intensivvården
med svår sepsis
Antibiotikabehandlingens
längd hos
konventionellt
behandlade
kirurgiska
patienter med
svår sepsis på
intensivvården
Duration
av
antibiotika
behandling.
Antibiotikabehandlingens
längd hos PCT gruppen var
6.6+1.1 dagar jämfört med
kontrollgruppen 8.3+0.7
dagar (p<0.001).
Utvärdera PCT
som hjälp vid
antibiotikabehandlingens
längd hos
kirurgiska
patienter vårdade
på
intensivvården
med svår sepsis
Antibiotika
behandlingens
längd hos
konventionellt
behandlade
kirurgiska
patienter med
svår sepsis på
intensivvården
Duration
av
antibiotika
behandling.
Antibiotikabehandlingens
längd hos PCT gruppen var
5.9+/-1.7 jämfört med
kontrollgruppen på 7.9 +/0.5 dagar , (P<0.001)
Venkatesh B,
Kennedy P,
Kruger PS,
Looke D, Jones
M, Hall J,
Barruel GR
Anaesth
Intensive Care
2009;37:20-26
Prospektiv
Observationsstudie
Bouadma L,
Luyt C-E,
Tubach F,
Cracco C,
Alvarez A,
Schwebel C,
Schortgen F,
Lasocki S, Veber
B, Dehoux M,
Bernard M,
Pasquet B,
Régnier B, BrunBuisson C,
Chastre J,
Wolff M
Lancet 2010,
febr
6;375(9713):463
-74
Multicenter
prospektiv
randomiserad
kontrollerad
studie
75 svårt sjuka
patienter med
misstänkt sepsis.
37 patienter hade
positivt
odlingssvar (CP)
och 38 hade
negativt
odlingssvar
(CN).
Studera
förhållande till
PCT värdet och
odlingssvaret
(positivt eller
negativt) och
studera tiden för
antibiotikaanvändning hos
odlingspositiva
patienter
Jämförelse av
CRP värdet och
odlingssvaret
(positivt eller
negativt) och
tiden för
antibiotikaförbrukning hos
odlingsnegativa
patienter
Serumkoncentration
av PCT
och CRP
Duration
av
antibiotika
behandling
(dagar)
PCT koncentrationerna var
signifikant högre i CP
jämfört med CN gruppen.
Ingen signifikant skillnad
kunde ses i CRP profilen
mellan grupperna CP och
CN.
Det var ingen signifikant
skillnad mellan antibiotika
behandlingens tid hos
patienter med serumpositiva
och patienter serumnegativa
odlingar
630 patienter
Utvärdera om
Kontrollgruppen Duration
PCT-guidad duration av
med misstänkt
PCT-guidade
erhåll antibiotika av
antibiotika-behandling för
bakteriell
riktlinjer
enligt aktuella
antibiotika kortades signifikant hos
infektion på
minskar
behandlingsrutin behandpatienter med misstänkt
Ling och
intensivvårdsavd antibiotikaer på intensivbakteriell infektion vårdade
elning.
behandlingens
vårdsavdelning. överlevnad på intensivvårdsavdelning.
311 patienter
längd hos
53% av patienterna som
randomiserades patienter med
randomiserades till PCR
till antibiotikabakteriell
gruppen fullföljde dock ej
behandling
infektion som
de PCT-guidade riktlinjerna
enligt PCT(klinikerna vägrade
vårdas på
guidade riktlinjer intensivvårdsavd
starta/sluta
319 patienter
elning.
antibiotikabehandling även
randomiserades
om riktlinjerna
till kontrollgrupp
rekommenderade detta eller
att patienterna flyttades till
annan avdelning före PCTprovtagning).
Det förelåg ingen skillnad i
överlevnad mellan
grupperna
Tabell 4
Patientkarakteristika
Ålder
Män/kv
Avlidna
Vårdtid
67+18 år
59%/41%
41%
3 – 15 dagar
Tabell 5
Huvud-diagnos
Pneumoni
Kolit
Postop aortaaneurysm/dissektion
KOL
Njurinsufficiens
Hjärtsvikt
Rupt X
Rectalcancer
Uteruscancer
Shuntop pga ileus
Antal
6
1
3
1
1
1
1
1
1
1
Fig 1.
Jämförelse CRP och PCT för varje patient och vårdtid (dagar) illustrerat med grafer enligt nedan :
Pat 1
Pat
350
Pat
6,00
1
1
300
5,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
250
200
4,00
3,00
150
2,00
100
1,00
50
1
1
2
3
4
5
6
7
2
8
3
5
4
6
7
8
Dagar
Dagar
Pat 2
Pat
Pat
160
2
2
1,25
140
PCT ng/ml
CRP mg/L
1,00
120
0,75
100
0,50
80
0,25
60
1
2
Dagar
3
1
2
Dagar
3
Pat 3
Pat
Pat
6,00
3
3
225
5,00
4,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
200
175
3,00
2,00
150
1,00
125
0,00
1
2
3
1
2
Dagar
__
Pat 4
3
__
Dagar
Pat
90
Pat
20,00
4
4
15,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
80
70
10,00
5,00
60
50
0,00
1
2
3
4
5
Dagar
6
7
8
9
1
_
2
3
4
5
Dagar
6
7
8
9
__
Pat 5
Pat
Pat
5
5
55
0,16
PCT ng/ml
CRPmg/L
52,5
50
47,5
0,14
0,12
45
0,10
1
2
3
4
5
1
6
2
3
4
5
6
Dagar
__
Dagar
_
Pat 6
Pat
400
Pat
40,00
6
6
30,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
300
200
20,00
10,00
100
0,00
0
1
2
3
4
5
6
7
Dagar
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
Dagar
8
9
10
11
12
13
_
Pat 7
Pat
500
Pat
80,00
7
7
400
300
PCT ng/ml
CRP mg/L
60,00
200
40,00
20,00
100
0
0,00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dagar
1
2
3
__
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_
Dagar
Pat 8
Pat
90
Pat
8
8
0,225
80
0,20
PCT ng/ml
CRP mlg/L
70
60
0,175
0,15
50
0,125
40
0,10
30
1
2
Dagar
1
3
__
2
Dagar
3
__
Pat 9
180
Pat
Pat
3,00
9
9
160
2,50
2,00
120
PCT
CRP mg/L
140
1,50
100
80
1,00
60
0,50
1
2
3
4
5
6
1
7
Dagar
2
3
4
5
6
7
Dagar
_
Pat 10
Pat
Pat
20,00
10
10
150
15,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
125
100
10,00
75
5,00
50
0,00
1
2
3
Dagar
4
1
5
__
2
3
Dagar
4
5
_
Pat 11
Pat
80
11
0,30
PCT ng/ml
60
CRP mg/L
Pat
0,35
11
40
0,25
0,20
20
0,15
1
2
3
Dagar
1
__
2
3
_
Dagar
Pat 12
Pat
300
Pat
8,00
12
12
7,00
250
PCT ng/ml
CRP mg/L
6,00
200
150
5,00
4,00
100
3,00
50
2,00
1
2
3
Dagar
4
1
__
2
3
Dagar
4
__
Pat 13
Pat
Pat
14,00
13
13
350
12,00
PCT ng/ml
CRP mg/L
325
300
10,00
8,00
275
6,00
250
4,00
1
1
2
2
3
3
Dagar
_
Dagar
__
Pat 14
Pat
200
14
Pat
6,00
14
5,00
150
PCT ng/ml
CRP mg/L
4,00
100
3,00
2,00
50
1,00
0
0,00
1
2
3
4
Dagar
_
5
6
1
__
2
3
4
Dagar
5
6
_
Pat 15
Pat
90
Pat
15
15
0,25
80
0,225
PCT ng/ml
CRP ml/L
70
60
0,20
50
0,175
40
0,15
30
1
2
3
4
1
5
Dagar
2
3
4
5
Dagar
__
_
_ Pat 16_
Pat
130
Pat
0,80
16
16
120
0,70
PCT ng/ml
CRP mg/L
110
100
0,60
0,50
90
0,40
80
70
0,30
1
2
3
4
5
6
7
Dagar
_
8
9
10
11
12
1
__
2
3
4
5
6
7
Dagar
8
9
10
11
12
__
Pat 17
Pat
Pat
0,70
17
17
120
0,60
PCT ng/ml
CRP mg/L
0,50
100
0,40
0,30
80
0,20
60
0,10
1
2
3
Dagar
4
1
__
2
3
Dagar
4
__
Download
Random flashcards
Svenska

105 Cards Anton Piter

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Create flashcards