TerapiTips
NR 4 OKTOBER 2013 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
I DETTA NUMMER
Nytt från Läkemedelskommittén
SID 2
Nya medarbetare i Läkemedelskommittén
SID 3 - 4
Mellansvenskt läkemedelsforum
SID 4
Nytt peroralt diabetesläkemedel för vuxna - dapaglifozin (Forxiga)
SID 5
Nytt långverkande insulin
för vuxna - insulin degludek (Tresiba)
SID 6
Quetiapin - ett atypiskt
neuroleptikum som har fått
en bredare användning än
behandling av schizofreni
SID 7 - 9
Vad är det konstiga med
grapefruktjuice?
SID 10 - 11
Ny expertgrupp för vaccin
SID 12
Vaccin mot bältros
SID 12
Infektionsverktyget
SID 13
Antibiotikaprofylax vid
tandbehandling
SID 14 - 15
AKTUELLA UTBILDNINGAR OCH SEMINARIER
* Tandvårdssymposium - 23 oktober
* Temadag ”Mycket luts och lite lust?” - 24 oktober
* Halvdagsutbildning för sjuksköterskor DOS och lm-hantering - 21 och 26 nov
* Kurs för sjuksköterskor med förskrivningsrätt inom området hudsjukdomar - hösten 2013
* Mellansvenskt läkemedelsforum - 5-6 februari 2014
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 2
Nytt från Läkemedelskommittén
F
örst av allt vill jag tacka för mig och
mitt uppdrag som Informationsläkare i
Läkemedelskommittén! Det har varit fyra
roliga och stimulerande år där jag lärt mig mycket
och fått komma ut och informera i olika fora.
Sedan den 1 september har jag påbörjat ett nytt
uppdrag som chefsläkare i primärvården.
Ett stort tack också till alla som skrivit i
TerapiTips – utan er hade det inte blivit någon
tidning!
Trots att det har varit sommar har det pågått en
hel del aktiviteter på Läkemedelskommittén.
Vi har fått en ny e-dosleverantör från 1 oktober –
Apotekstjänst AB som vann upphandlingen inom
7-net. Ordinationerna kommer som tidigare göras
i Pascal men för övrigt blir det mycket nytt som
ska samordnas avseende den nya dostjänsten och
falla på plats. Läkemedelskommittén fick därför i
uppdrag att genomföra implementeringen av det
nya e-dossystemet. Ingrid Otterbom har tillträtt en
tjänst som projektledare för detta.
Agneta Schultz, apotekare som bl.a. jobbat med
klinisk farmaci. har övergått till att ansvara för
läkemedelsförsörjningen.
Malin Österberg och Mia Bergstrand är två nya
apotekare i Läkemedelskommittén som kommer
att jobba främst med klinisk farmaci och i
expertgrupper.
På nästa sida får du en närmare presentation av
Ingrid, Malin och Mia!
Under 2013 har några expertgrupper fått nya
sammankallande:
• Kaj Theman (allergi- och andningsvägar)
• Hannelore Schulze-Stahl (gynekologi/urologi)
• Anna Myrnäs (vätskor och nutrition)
• Marie Holmberg-Clausen (samarbetsgruppen
äldre och läkemedel)
• Gösta Lööf (hjärta/kärl).
En ny expertgrupp avseende antikoagulation har
bildats med Shilan Ghaderi som sammankallande.
Christina Kallings Larsson är sammankallande i
den nya expertgruppen för vaccination.
Marie Portström
Informationsläkare
S I DA N 3 | N R 4 2 0 1 3
Nya medarbetare i Läkemedelskommittén
Jag Ingrid Otterbom, leg apotekare, är sedan juni anställd på Läkemedelskommittén. Upphandling av nytt avtal för DOS-dispenserade läkemedel innebär att Sörmland från oktober i år övergår från Apoteket
ABs ApoDos till att få sina DOS-dispenserade läkemedel levererade
av Apotekstjänst. Mitt uppdrag är att säkerställa att den övergången
ska fungera på bästa möjliga sätt för alla berörda i vårt län.
Senast kommer jag från en utbildning i Klinisk Farmaci, som till
stor del var förlagd till Geriatriks avdelning i Stockholm. Förutom
arbete med läkemedelsgenomgångar, genomförde jag en kvalitativ
studie över hur vårdcentralens personal uppfattar läkemedelsinformation för patienter från geriatriken. Innan dess har jag arbetat 18 år med
klinisk forskning på AstraZeneca, inom neurologi och smärta. Jag har
där lett multidisciplinära globala team från Europa, USA och Japan.
Förutom kliniska studier har det inneburit många berikande samarbeten med akademi och internationella consortia inom områden som t.ex. basal smärtforskning, PET och
utveckling av nya biomarkörer för Alzheimers och Parkinsons sjukdom.
Jag känner ett starkt engagemang för att Sveriges allt fler äldre ska kunna få ett bra liv. Ser fram emot
att få bidra till det i mitt nya jobb på Läkemedelskommittén både genom arbetet med DOS, men även
på sikt genom arbete med läkemedelsgenomgångar och andra uppdrag.
Ingrid Otterbom, leg apotekare
projektledare för införande av nytt DOS-avtal
Jag heter Malin Österberg, apotekare, och började min anställning i
Läkemedelskommittén i augusti. Främst kommer jag att arbeta med
läkemedelsgenomgångar inom slutenvård och primärvård. Tidigare
har jag arbetat med klinisk farmaci i landstinget Dalarna. Jag känner
ett stort engagemang för läkemedelsfrågor och vill verka för en god
läkemedelsanvändning både för enskilda patienter och för samhället i
stort.
Malin Österberg, leg apotekare klinisk farmaci
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 4
Jag heter Mia Bergstrand och har arbetat på Läkemedelskommittén
sedan juni 2013. Under mitt vikariat kommer jag främst att arbeta med
läkemedelsgenomgångar i slutenvården.
Jag är född och uppvuxen i Strängnäs. Efter att ha läst Apotekarprogrammet i Göteborg, Magisterprogrammet i Klinisk Farmaci i Uppsala
samt ha arbetat några år på öppenvårdsapotek både i Sverige och Norge är
jag nu tillbaka i Sörmland för att jobba med det jag brinner för: äldre och
läkemedel.
Mia Bergstrand, leg apotekare klinisk farmaci
a in
k
o
B
nu!
n
a
red
Mellansvenskt läkemedelsforum
5-6 februari 2014 i Västerås
Programmets huvudrubriker är:
• Äldre och läkemedel (Demens -aktuella och
framtida läkemedel, BPSD, Depressioner hos
äldre)
• Infektion (Borrelia, Tularemi – zoonoser.
Vaccinationer – nytta kontra risk)
• Läkemedel under graviditet och amning samt
riktlinjer vid osteoporos
• Astma/KOL (Syrgasbehandling, Astmabehandling hos barn, KOL-diagnostik och
behandling)
• Antikoagulantia (Förmaksflimmer och strokeprofylax, DVT)
Dessutom: ”Pandemier – apokalyps eller
tomma hot?”
Björn Olsen, professor i infektionssjukdomar
i Uppsala samt känd ornitolog och expert på
antibiotikaresistensens utbredning till alla hörn
på vår jord. Han är tillika författare till boken
”Pandemi”.
Läkemedelskommittéerna i Dalarna, Gävleborg,
Sörmland, Uppsala län, Värmland, Västmanland och
Örebro arrangerar gemensamma utbildningsdagar för
läkare i regionen, ej företagssponsrade.
Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på
anmälningsavgiften.
Anmälan via www.orebroll.se/lakemedelsforum
Sista anmälningsdag 6 december 2013!
S I DA N 5 | N R 4 2 0 1 3
Nytt peroralt diabetesläkemedel för
vuxna – dapaglifozin (Forxiga)
F
orxiga är det första godkända läkemedlet i
klassen av Sodium-GLucose Transporter 2
(SGLT2). Forxiga förbättrar glukosnivåerna
genom att minska återresorptionen av glukos i
njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos
via urinen. Forxiga är godkänt för behandling
av vuxna från 18 år med typ 2 diabetes som
monoterapi, hos patienter där metformin
inte kan tolereras och i kombination med
andra glukossänkande läkemedel inklusive
insulin. Kombination med Actos (pioglitazon)
rekommenderas ej. Observera att Forxiga ingår
i läkemedelsförmånerna endast vid användning
som tillägg till metforminbehandling.
Vilken nytta har Forxiga visat vid de
genomförda studierna?
Effekt och säkerhet har utvärderats i elva
dubbelblinda, randomiserade, kontrollerade
kliniska prövningar. Det har deltagit 5 700 typ
2 diabetiker varav cirka 4 000 deltagare fick
behandling med Forxiga. Studiernas duration var
24-102 veckor.
Behandlingen med Forxiga, som monoterapi
eller som tillägg till andra glukossänkande
läkemedel resulterade i kliniskt relevanta
sänkningar av HbA1c i storleksordningen 5-7
mmol/mol (0,5-0,6 %) och kroppsvikten, cirka
1-2 kg, samt en liten sänkning av blodtrycket.
Hypoglykemier sågs främst i kombination
med SU och insulin vilket bör beaktas genom
dosminskning av SU/insulin.
Forxiga ger glukosuri och därför sågs en
ökad risk för urinvägs- och genitala infektioner.
Infektionerna var dock lindriga, svarade på
behandling och ledde sällan till avbrott i behandlingen. Den ökade diuresen kan också innebära
en ökad risk för biverkningar kopplade till
volymförlust. Forxiga rekommenderas därför
inte till patienter som står på loop-diuretika eller
som är dehydrerade. Särskild försiktighet vid
behandling av patienter som bedöms vara extra
känsliga för volymsförlust. Det gäller patienter
med kardiovaskulär sjukdom, blodtryckssänkande
behandling och som tidigare drabbats av hypotoni
samt äldre patienter (>65 år).
Vad gäller för de med nedsatt
njurfunktion?
Effekten av Forxiga är beroende av njurfunktionen och effekten är reducerad hos de
med måttlig njurfunktionsnedsättning (GFR <
60 ml/min) och ingen effekt hos de med kraftigt
nedsatt njurfunktion (GFR < 30 ml/min). Hos de
med måttligt nedsatt njurfunktion sågs en ökad
förekomst av biverkningar i form av hypotoni
samt ökning av serumkreatinin, fosfor och
PTH. Därför rekommenderas inte Forxiga för
användning hos individer med GFR < 60 ml/min.
Övervakning av njurfunktionen rekommenderas
före påbörjad behandling och därefter minst en
gång årligen, oftare vid sjunkande njurfunktion.
Om GFR understiger 60 ml/min skall behandlingen avbrytas.
Vad gäller för äldre >65 år?
Ingen dosjustering behövs baserat på ålder.
Hänsyn bör tas till njurfunktion och risk för
volymförlust. På grund av begränsad terapeutisk
erfarenhet från patienter i åldern 75 år och
äldre, rekommenderas inte att behandling med
dapagliflozin påbörjas.
Vad gäller vid graviditet och amning?
När graviditet konstateras ska Forxiga utsättas.
Forxiga ska inte användas under amning.
Vad kostar Forxiga?
En daglig dos kostar 16-17 kr.
Lars Steen,
Sammankallande exp.gruppen endokrinologi/
diabetologi
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 6
Nytt långverkande insulin för vuxna
– insulin degludek (Tresiba)
T
resiba ingår i läkemedelsförmånerna
vid behandling av T1D. Vid T2D
endast för patienter där annan
insulinbehandling inte räcker till för att nå
behandlingsmålet på grund av upprepade
hypoglykemier.
Insulin degludek (Tresiba) är en ny långverkande
insulinanalog. Tresiba injiceras en gång dagligen
vid valfri tidpunkt, lämpligen vid samma tidpunkt
varje dag om skälet för förskrivning är svängande
blodsocker. Det bör vara minst åtta timmar mellan
injektionerna.
Vilken nytta har Tresiba visat vid
studierna?
Tresiba har undersökts i tre huvudstudier på
T1DM patienter (ca 1500 patienter) och i sex
huvudstudier på T2DM patienter (ca 4000
patienter). I studierna av T1D patienterna
jämfördes Tresiba med Lantus eller Levemir. I
studierna av T2D patienterna jämfördes Tresiba
med Lantus, Levemir och Januvia.
Studierna visar att Tresiba reglerar blodsockernivåerna minst lika effektivt som andra
långverkande insuliner hos patienter med T1/T2D
och effektivare än tabletten Januvia hos patienter
med T2D. Den genomsnittliga sänkningen av
HbA1c var 6,3 mmol/mol (0,6 %) -12,5 mmol/
mol (1,2 %).
Det lades stort fokus på att påvisa eventuella
skillnader i förekomsten av episoder med
hypoglykemi. Antalet allvarliga hypoglykemier
var lågt i hela studieprogrammet och inga
statistiska skillnader observerades mellan
behandlingsgrupperna, varken för T1D eller
T2D. Det konstateras att Tresiba minskar risken
något för hypoglykemi under natten hos patienter
vid både T1D och T2D jämfört med Lantus och
Levemir. Även risken för samtliga bekräftade
hypoglykemier dagtid var något lägre hos patienter med T2D vid behandling med Tresiba jämfört
med Lantus.
Vad gäller för äldre >65 år och de med
nedsatt njurfunktion?
Det finns inga skillnader i farmakokinetiken för
Tresiba mellan äldre och yngre patienter eller
mellan friska personer och patienter med nedsatt
njur- eller leverfunktion. Det rekommenderas
dock intensifierad glukosmätning och individuell
insulindosjustering vid användning.
Vad gäller vid graviditet och amning?
Det finns ingen klinisk erfarenhet av Tresiba hos
gravida kvinnor. Reproduktionsstudier på djur har
inte påvisat någon skillnad mellan Tresiba och
humant insulin med avseende på embryotoxicitet
och teratogenicitet. Det finns ingen klinisk erfarenhet av Tresiba under amning. Det är okänt
om Tresiba utsöndras i bröstmjölk. Inga metabola
effekter förväntas hos ammande/nyfödda
spädbarn.
Miljörisk?
Användning av Tresiba bedöms inte medföra
någon miljöpåverkan.
Vad kostar Tresiba?
Tresiba i förfylld injektionspenna, 5 x 3ml,
kostar 816 kr. Motsvarande kostnad för Lantus
respektive Levemir är 542 kr. Det betyder att
Tresiba är drygt 50 % dyrare.
Lars Steen,
Sammankallande exp.gruppen endokrinologi/
diabetologi
S I DA N 7 | N R 4 2 0 1 3
Quetiapin – ett atypiskt neuroleptikum
som har fått en bredare användning än
behandling av schizofreni
Q
uetiapin (Quetiapin, Seroquel, Seroquel
Depot) är ett s.k. atypiskt neuroleptikum
som ursprungligen hade indikationen
schizofreni. Förutom en antagonistisk effekt
på dopamin-1 (D1) och dopamin-2 (D2) receptorerna uppvisar quetiapin också en relativt
starkt hämmande effekt på serotonin-2 (5HT2)
receptorer. Denna kombinerade receptorprofil
menade man kunde förklara preparatets antipsykotiska effekt parallellt med att det uppvisade
en lägre risk att ge upphov till extrapyramidala
biverkningar och påverkan på prolaktin jämfört
med klassiska antipsykotiska läkemedel, som
t.ex. haloperidol. Haloperidol hade sedan länge
använts för att behandla akuta manier och när
quetiapin kom ut på marknaden dröjde det inte
länge förrän man också började pröva detta
läkemedel vid akuta manier på grund av dess mer
fördelaktiga biverkningsprofil. Tidigt kunde man
dokumentera goda effekter vid behandling av
akuta manier med quetiapin.
och beskriva. Det kan t.ex. vara en patient som
uppvisar recidiverande depressioner men mellan
sådana depressiva skov uppvisar perioder med
upprymt stämningsläge (hypomani) som inte
behöver vara så uttalat att diagnosen mani kan
ställas. Det kan också vara en patient som svarar
på antidepressiv behandling med t.ex. SSRI eller
SNRI med att uppvisa ett förhöjt stämningsläge
eller till och med utvecklar ett maniskt skov.
I enlighet med den klassiska uppfattningen
att depression och mano-depressivitet var två
olika sjukdomar beskrev man det också så att
depression var långt mycket vanligare än manodepressiv sjukdom. Efter det att man började
uppmärksamma det bipolära spektrat har man
kommit till uppfattningen att kanske så många
som hälften av de rena ”depressioner” man
tidigare diagnostiserat istället skulle kunna
erhålla en bipolär diagnos. Detta har stor klinisk
betydelse eftersom behandling av bipolär
depression skiljer sig från behandling av s.k.
Parallellt med att quetiapin började användas
unipolär depression. I många fall har det som
vid akuta manier skedde en stor förändring av
tidigare kallats för terapirefraktära depressioner
förståelsen av och synen på affektiv sjukdom.
framgångsrikt kunnat behandlas genom byte
Tidigare delade man i princip in affektiv sjukdom till läkemedel verksamma inom det bipolära
i två större kategorier – depression och manospektrat. Ett av de läkemedel som man kunnat
depressiv sjukdom. Man tänkte sig att detta var
visa ger god effekt vid behandlingen av bipolär
två skilda sjukdomar, med olika etiologi och olika sjukdom är quetiapin. Detta medel uppvisar
behandlingar. Det man successivt lärde sig var att goda kliniska effekter vid, och har numera också
depression och mano-depressiv sjukdom istället
godkända indikationer för, behandling av såväl
bäst kunde förstås som två delar i något som
akuta manier som bipolära depressioner men
beskrevs som ett affektivt eller bipolärt spektrum. även för underhållsbehandling vid mani och
Även många mellanformer mellan de mer extrema bipolär depression. Ett av skälen till de goda
tillstånden ren depression respektive manobehandlingseffekterna inom det bipolära spektrat
depressivitet kunde förekomma i det affektiva
har föreslagits vara den aktiva metaboliten
spektrat. Man införde termen bipolär sjukdom,
norquetiapin, som har en noradrenalinoch där inräknades även de mellanformer mellan
återupptagshämmande effekt. Som en följd av
ren depression och ren mano-depressiv sjukdom
upptäckten av quetiapins goda effekter inom det
som man i allt högre grad började kartlägga
bipolära spektret har användningen av läkemedlet
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 8
2009
2010
2011
2012
2013*
Figur 1: Total försäljning via recept av quetiapin i Landstinget Sörmland (DDD).
*= Resultaten för 2013 är prognostiserade utifrån statistik för årets 8 första månader.
ökat och ökningen har skett framför allt vid
behandling av bipolär sjukdom (se figur 1).
I Sörmland förskrivs således drygt 100
000 dygnsdoser per år och användningen är i
ökande. Huvuddelen av detta förskrivs inom
vuxenpsykiatrin (75 – 80 %) och primärvårdens
andel har ökat något från ca 7 % 2009 till lite över
8 % de senaste åren. Även om användningen av
quetiapin ökar så har kostnadsutvecklingen brutits
efter att ha legat som högst 2011 då quetiapin
till en kostnad av 5,2 miljoner kronor förskrevs
på recept i landstinget. Sedan dess har patentet
gått och numera finns även generiskt quetiapin
tillgängligt. Viktigt att notera är dock att det
endast är för tablett quetiapin som patentet gått,
det mer långverkande Seroquel Depot omfattas
fortfarande av patentskydd och generika med
långverkande effekt finns ännu inte tillgängliga.
Jämförelsevis kostar en tablett Seroquel
Depot 300 mg över 30 kr/st medan generiskt
quetiapin för en tablett om 300 mg kostar
mindre än 5 kr/st. Av det quetiapin som hittills
sålts via recept i Landstinget Sörmland under
2013 har lite drygt 60 % utgjorts av Seroquel
Depot. Kostnadsmässigt utgör däremot Seroquel
Depot mer än 90 % av den totala kostnaden.
Den vetenskapliga dokumentationen runt
Seroquel Depot kan inte bedömmas vara så
övertygande, att en så pass hög användning av
denna beredningsform som finns är berättigad.
För att erhålla en så kostnadseffektiv behandling
som möjligt kan det vara av värde att inte
rutinmässigt förlänga förskrivning av Seroquel
Depot utan i varje enskilt fall bedöma om
de behandlingsmässiga fördelarna med ett
långverkande preparat kan rättfärdiga de avsevärt
högre kostnaderna.
De vanligaste biverkningarna med quetiapin är
viktsuppgång och metabol påverkan. Försiktighet
ska iakttas när quetiapin förskrivs till patienter
med känd hjärt–kärlsjukdom, ärftlighet för QTförlängning, bradykardi eller elektrolytrubbningar
(hypokalemi, hypomagnesemi), då detta kan öka
risken för arytmogena effekter, samt vid samtidig
användning av läkemedel med känd effekt i
form av förlängning av QT-intervallet. EKG
bör tas i samtliga sådana fall innan insättning.
Intag av grapefruktjuice påverkar metabolismen
av quetiapin varför patient som använder detta
läkemedel ska avrådas från att inta sådan juice.
S I DA N 9 | N R 4 2 0 1 3
Vad gäller användning av quetiapin till äldre,
rekommenderas detta enbart för behandling
av akut mani och eftersom medelclearance för
quetiapin hos äldre är ca 30-50 % lägre än hos
personer i åldern 18-65 år rekommenderas att
doserna hålls lägre och att upptrappning görs
långsammare.
Quetiapin har i FASS placerats i kategori B:2
vad gäller graviditet. Då säkerhet och effekt av
quetiapin för gravida kvinnor inte har klarlagts
anges att behandling med quetiapin under graviditet bör undvikas eller – under senare delen
av graviditeten – hållas så låg som möjligt. Om
exponering skett under tidig graviditet finns
av detta skäl ingen anledning att diskutera ett
avbrytande av graviditeten. Quetiapin ska endast
ges till gravida kvinnor då nyttan av behandlingen
bedöms överväga den potentiella risken och sådan
behandling bör skötas inom psykiatrin.
Samtidig administrering av hämmare av cytokrom P450 3A4, såsom HIV-proteashämmare,
azol-antimykotika, erytromycin, klaritromycin
och nefazodon är kontraindicerat vid användning
av quetiapin.
För behandling av maniska episoder vid bipolär
sjukdom rekommenderas att quetiapin ges två
gånger dagligen. Behandlingen inleds med 100
mg första dygnet och läkemedlet trappas upp
inledningsvis med 100 mg/dygn. Effektiv dos
ligger vanligen på mellan 400 och 800 mg/dag.
Vid depressiva episoder vid bipolär sjukdom
ges quetiapin en gång per dag till natten. Total
dygnsdos för de första fyra dagarna är 50 mg
(dag 1), 100 mg (dag 2), 200 mg (dag 3) och
300 mg (dag 4) och rekommenderad daglig dos
är 300 mg. För att förhindra återfall i maniska,
depressiva eller blandade episoder ska patienter,
som svarat på behandling med quetiapin vid
akut behandling av bipolär sjukdom, fortsätta
behandling med samma dos och det är viktigt
att den lägsta effektiva dosen används för underhållsbehandling.
Quetiapin kan kombineras med andra
läkemedel som används för att behandla affektiva
sjukdomar, t.ex. antidepressiva läkemedel som
SSRI och stämningsstabiliserare som valproat
eller lamotrigin. Quetiapin och dess plats inom
behandling inom affektiv bipolär sjukdom
finns närmare beskrivet i vårdprogrammet:
”Behandling av affektiv sjukdom hos vuxna vid
psykiatrisk klinik” som går att hämta ner både via
Insidan och landstingets externa sida.
Apotekare Ottolina Olsson tackas för hjälp med
att ta fram försäljningsstatistik.
Tomas Ljungberg,
Sammankallande i exp.gruppen i psykiatri
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 1 0
Vad är det konstiga med
G
grapefruktjuice?
rapefrukten, som anses vara en korsning
mellan apelsinen och pomelon,[1] har traditionellt använts på en rad olika indikationer såsom olika typer av cancer, diabetes, högt
kolesterol, reumatism och infektioner.[2]
Uppmärksamma interaktionsrisk!
I en interaktionsstudie mellan felodipin och etanol
användes grapefruktjuice (GFJ) för att maskera
etanolsmaken och av en slump upptäcktes att GFJ
påverkar felodipins biotillgänglighet.[3] Därefter
följde studier som bekräftade att GFJ signifikant
ökar biotillgängligheten för felodipin och många
andra läkemedel.[2] Interaktionerna utgör en risk
då juice och läkemedel ofta intas tillsammans till
frukosten. Med ökad kunskap om interaktionerna
kan många biverkningar undvikas.
Hämning av CYP3A4
Mekanismen för interaktionen involverar hämning av CYP3A4, ett enzym i cytokrom P
450-systemet. CYP-enzymer finns spridda i hela
kroppen, men i högst koncentration i levern och
i tarmväggen, där de ingår i oxidativa nedbryt-
ningsprocessser av kroppsegna och främmande
substanser, såsom läkemedel. CYP3A-isoformer
är de vanligaste i enterocyter. Efter upptag i enterocyten kan ett fettlösligt läkemedel metaboliseras av CYP3A4, pumpas tillbaka till tarmlumen
av P-glykoprotein (Pgp) eller nå blodet. Metabolism kan även ske i levern innan läkemedlet slutligen når systemcirkulationen. I grapefrukten finns
furanokumariner, bland annat bergamottin och
dess metabolit 6’7’dihydroxibergamottin, som
hämmar CYP3A4 vilket leder till ökad biotillgänglighet av läkemedlet genom minskad första
passagemetabolism. Effekten kan liknas vid den
CYP-hämning som itrakonazol, ketokonazol och
erytromycin ger.
Hämningen är snabb och irreversibel och beror
troligen på accelererad nedbrytning av enzymerna
samtidigt som translationen från mRNA minskar.
För att återfå normal CYP3A4-aktivitet efter intag
av GFJ måste nya enzymer syntetiseras eller enterocyterna bytas ut vilket förklarar att hämningen
sitter i så länge som 24 timmar. Hämningen sker
framförallt på CYP-enzymer i tarmen snarare än
på leverenzymer, vilket gör att exponeringen ökar
men halveringstiden hålls oförändrad.[2]
S I DA N 1 1 | N R 4 2 0 1 3
Effekt på transportörer
Inte bara CYP3A4 påverkas av GFJ utan även
olika transportproteiner. Effluxproteinet Pgp hämmas av GFJ vilket kan leda till ökade läkemedelskoncentrationer. Dessutom kan GFJ hämma influxproteiner, t.ex. OATPs. Influxproteiner medierar transport från tarmlumen till blodet och hämning leder till minskad biotillgänglighet.[4] GFJs
effekt på transportörer är inte lika väl kartlagd
som den på CYP3A4 och mer forskning krävs för
att ta reda på dess kliniska konsekvenser.
Esterasinhibering
Nyare studier har visat ytterligare en möjlig interaktionsmekanism. I en studie på råtta hämmades
esterasmedierad hydrolys av lovastatin och enalapril. Det gav en markant ökning i metabolisk
stabilitet och ökad permeabilitet och resulterade
i förhöjd exponering för de båda substanserna.
Esterashämningen tros kunna ge liknande effekter
även i människa. Möjligen kan fler ester-prodrugs
uppvisa samma interaktion med GFJ.[5]
1. http://www.livsmedelssverige.se/hem/fakta-om-mat/237-grapefrukt.html
2009-10-14 10:37
2. Jawad Kiani, Sardar Z Imam Medicinal importance of graefruit juice and
it sinteraction with various drugs Nutrition Journal 2007; 6: 33
3. Baily DG et al. Ethanol enhances the hemodynamic effects of felodipine
Clin Invest Med 1989; 12: 357-362
4. Kirby BJ, Unadkat JD Grapfruit juice, a glass full of drug interactions?
Clinical pharmacology & therapeutics 2007; 81: 631-633
5. Ping Li et al. Esterase inhibition attribute of grapefruit juice leading toa
new drug interaction Drug Metabolism and Disposition 2007; 35: 10231031
6. David G. Bailey et al. Grapefruit juice-drug interactions Br J Clin Pharmacol 1998; 46; 101-110
7. Lilja LL et al. Grapefruit juice-simvastatin interaction: effect on serum
concentrations of simvastatin, simvastatin acid, and HMG-CoA reductase
inhibitors Clin Pharmacol Ther 1998; 64(5): 477-483
8. http://www.fass.se
Jessica Hjert,
Klinisk apotekare
läkemedelsenheten Landstinget i Värmland
Kliniska konsekvenser
Interaktionen med CYP3A4 tycks vara av störst
betydelse för läkemedel med minst en dubblering
av plasmakoncentrationen vid intag av GFJ och
för läkemedel med brant koncentrationresponsförhållande eller med ett smalt terapeutiskt intervall.
Ett glas GFJ har visats ge en flerfaldig ökning av
AUC och Cmax för felodipin[6] och för att undvika interaktionen måste intervallet mellan intag
av GFJ och felodipin vara 2-3 dagar![2]
Samtidigt intag av en liter GFJ och simvastatin
ger en sjufaldig ökning av Cmax och AUC för
simvastatinsyra[7]och om man tar ett glas GFJ till
frukost och simvastatin till natten ses en dubblering av Cmax och AUC.[8] Intag av GFJ under
behandling med felodipin eller simvastatin bör
undvikas. Fler läkemedel med känd och kliniskt
relevant interaktion med GFJ finns i rutan intill.
Med mer forskning är det möjligt att vi kan lära
oss nyttja interaktioner med GFJ för att reducera
doserna av dyra läkemedel, men med den kunskap
som finns idag är det för tidigt att rekommendera
en sådan kombination. Istället bör vi uppmärksamma patienterna på riskerna med att kombinera
GFJ med vissa läkemedel.
Läkemedel som påverkas av grapefrukt
Felodipin
Verapamil
Midazolam
Karbamazepin
Buspiron
Sertralin
Simvastatin
Atorvastatin
Ciklosporin
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 1 2
Ny expertgrupp
för vaccin
E
xpertgruppen för vaccin och frågor rörande
vaccinationer, verkar på uppdrag av Läkemedelskommittén i Sörmland och ersätter
tidigare vaccinationsgrupper. I expertgruppen
ska ingå representanter för Infektionskliniken,
Smittskyddsenheten, Barnhälsovården, Skolhälsovården, Primärvården, Hälsoval, apotekare
och vaccinationskoordinator.
Expertgruppens uppgift är att bevaka
aktuella nationella och lokala riktlinjer vad
avser vaccination för länets invånare, följa
upp vaccinationstäckning och lämna rekommendationer samt verka för en rationell,
ändamålsenlig, säker och kostnadseffektiv
användning av vaccin sett ur ett helhetsperspektiv. Dessutom ska gruppen bevaka och
informera om nyheter inom vaccinområdet.
Gruppen medverkar även i upphandlingsprocessen av vacciner.
I expertgruppen för vaccin ingår följande
medlemmar:
* Christina Kallings Larsson (ordförande),
Smittskyddsläkare , Smittskydd/Vårdhygien
* Fredrik Ax, apotekare LMK
* Kjell Ola Engman, hälsoekonom/läkemedelsepidemiolog
* Eva Larsson, samordn. skolsköterska
Eskilstuna Kommun
* Per-Magnus Henriksson, ekonom Hälsoval
* Karin Risting, samordn. skolläkare
Nyköpings Kommun
* Andreas Mårtensson, ST läkare (spec.
infektionssjukdomar)
* Marie Portström, spec.läkare allmänmedicin
* Karin Segnestam, barnhälsovårdsöverläkare
* Jesper Sterne, spec.läkare infektionsmedicin
* Maria Åkerblom, kommunikatör
* Birgitta Öjmyr-Karlsson, vaccinationskoordinator
Birgitta Öjmyr-Karlsson,
Vaccinationskoordinator Projektledare,
Utvecklingsenheten
Vaccin mot
bältros
Z
ostavax finns registrerat sedan tidigare
och ingår i läkemedelsförmånen sedan
2011 enligt beslut från TLV, Tandvårds- och
läkemedelsverket. Det kommer ut på marknaden nu under hösten 2013.
Bältros blir vanligare och besvärligare med
åldern. Zostavax har visats ge ett gott skydd
mot postherpetisk neuralgi samt skydd mot att
insjukna i bältros.
Långtidsuppföljningar har visat att durationen
av skyddet kan ha övervärderats i de hälsoekonomiska beräkningarna och därför gör TLV
nu en omprövning av beslutet om att Zostavax
ingår i läkemedelsförmånen.
Det råder således en osäkerhet om hur länge
Zostavax har effekt och om det eventuellt
kommer att behövas boosterdos.
Expertgruppen för vaccin vill avvakta med
rekommendation avseende förskrivning av
Zostavax och vill invänta resultatet av TLV:s
omprövning.
För närvarande ingår vaccinet i förmånen för
personer > 50 år.
Christina Kallings Larsson,
Sammankallande exp.gruppen för vaccin
S I DA N 1 3 | N R 4 2 0 1 3
Infektionsverktyget
Intervju med Maria Remén ang. Infektionsverktyget
N
u blir det lättare att följa upp vårdrelaterade infektioner och förskrivningar
av antibiotika. I september började införandet av Infektionsverktyget på ortoped- och
kirurgklinikerna i Nyköping.
Två knapptryck i Systeam Cross ska hjälpa klinikerna att få en aktuell statistik över vårdrelaterade
infektioner och förskrivning av antibiotika. Infektionsläkare och STRAMA-ordförande Maria Remén
ser fram emot införandet av Infektionsverktyget.
I dag genomförs punktmätningar av vårdrelaterade
infektioner, VRI, två gånger om året. Vid senaste
mätningen, våren 2013, hade antalet VRI och
användningen av antibiotika minskat generellt i
Sörmland.
- Med Infektionsverktyget kan klinikerna gå in
och hämta statistik för varje vecka, om de vill.
Det ger en mer rättvis bild av hur det ser ut med
antibiotikaförskrivning och vårdrelaterade
infektioner, säger Maria Remén.
Infektionsverktyget är en nationell satsning som
samtliga landstingsdirektörer i Sverige och SKL,
Sveriges kommuner och landsting, har tagit initiativ
till. Satsningen är unik i världen. Uppsala och Västra
Götalands landsting har redan infört verktyget, med
gott resultat. Under 2013 är det meningen att resten av
landets landsting ska ha påbörjat införandet.
I Sörmland är ortoped- och kirurgklinikerna i
Nyköping först. Där har personalen fått information
och utbildning i början av september för att sedan
börja använda Infektionsverktyget i slutet av månaden.
Under januari 2014 påbörjas breddinförandet då varje
klinik erbjuds information och utbildning. Maria
Remén ser Infektionsverktyget som en smidig hjälp
i arbete för att nå det övergripande målet att minska
andelen vårdrelaterade infektioner.
- Varje klinik kommer att få lära sig att följa upp
och ta ut egna rapporter. Dels finns det fasta standardrapporter, dels möjlighet att modifiera egna rapporter, säger Maria Remén.
Infektionsverktyget kopplar varje ordination till orsak.
På så sätt hoppas Remén att det blir lättare att ge bättre
feedback till klinikerna om vilket antibiotika som ska
användas. En annan finess är att det är enkelt.
- Två enkla klick, sedan hämtar Infektionsverktyget
själv data ur journalsystemet. Det här är ett enkelt
sätt för klinikerna att göra uppföljningar för att se
om de följer de PM och riktlinjer som finns, säger
Maria Remén.
N R 4 2 0 1 3 | S I DA N 1 4
Antibiotikaprofylax
vid tandbehandling
Huvudbudskap
Ett gott munhålestatus, som uppnås med hjälp av
god egenvård eller vid behov täta regelbundna
professionella tandrengöringar hos tandhygienist/
tandläkare. Detta är helt avgörande för att minska
risken för hematogent spridda infektioner hos
riskpatienter.
Bakgrund
Risken för hematogen spridning av bakterier från
munhålan till framför allt inopererade främmande
kroppar vid tandbehandling har tidigare bedömts vara så stor att det har rekommenderats
antibiotikaprofylax till stora patientgrupper vid
olika typer av tandbehandlingar. Under senaste
åren har denna praxis omvärderats och numera
förordas en mer restriktiv profylaxregim.
Idag
Det som gäller idag är att den sammanvägda
bedömningen av patientens odontologiska och
medicinska riskfaktorer är helt avgörande för om
patienten ska ha antibiotikaprofylax eller inte.
Enodokarditprofylax
• Ges inte.
• Undantagna är patienter med svåra medfödda
hjärtfel s k ”cyanotiska hjärtvitium”. Om du är
osäker kontakta behandlande kardiolog.
Riskpatienter behandlas i samråd med
sjukhustandläkare/käkkirurg
Till riskpatienter räknas patienter med gravt
nedsatt immunförsvar:
• Patienter med lågt antal neutrofila
granulocyter <1,0x109/L.
Patienter med mycket lågt antal neutrofila
granulocyter <0,5x109/L bör behandlas av
käkkirurg/sjukhustandläkare.
• Defekt granulocytfunktion t.ex.
myelodysplastiskt syndrom och ärftlig
granulomatös sjukdom
• Pågående tung immunosupprimerande
behandling exempelvis Prednisolon≥10mg/
dygn, TNF-alfa behandling (ex Humira,
Remicade m fl).
Ledproteser
• Vid inopererad ledprotes ska antibiotikaprofylax ges om blodiga tandingrepp
krävs inom 3 mån efter operationen. Överväg
att skjuta på behandlingen om möjligt.
Läkarkontakt
Ska tas:
• Vid multisjuka patienter med okontrollerad
diabetes, svår autoimmun/inflammatorisk
sjukdom eller vid samtidig förekomst av flera
riskfaktorer.
• Då justering av pågående medicinering som
påverkar immunförsvaret kan vara aktuell.
• Då man är osäker på om patienten har ett
adekvat immunförsvar.
Ingrepp där antibiotikaprofylax är aktuell på
riskpatienter
• Tandextraktion
• Subgingival depuration
• Dentoalveolär kirurgi
Antibiotikaval
Förstahandsval:
• Vuxna: Amoxicillin, 2g
• Barn: Amoxicillin, 50 mg/kg kroppsvikt
Vid penicillinallergi:
• Vuxna: Klindamycin, 600 mg
• Barn: Klindamycin, 15 mg/kg kroppsvikt
Profylaxen ska tas 1 timme före ingreppet
Den som ordinerar och administrerar antibiotika
till patienten har också det yttersta ansvaret för
behandlingen. All ordination av antibiotika ska
motiveras i journalen.
S I DA N 1 5 | N R 4 2 0 1 3
Följande tillstånd behandlas också i samråd
med sjukhustandläkare/käkkirurg
Antibiotikaskydd rekommenderas vid
benskadande odontologiska ingrepp vid följande
tillstånd:
• Högdos strålbehandlat käkben
• Patienter som behandlas eller har behandlats
med intravenösa bisfosfonater.
Detta då särskilda regler gäller p.g.a. risken för
käkbensnekroser vid benskadande ingrepp.
I komplicerade fall kan kontakt med
infektionsläkare vara motiverat för individuellt
antibiotikaval!
För ytterligare information läs även:
Läkemedelsverkets skrivelse om
antibiotikaprofylax i tandvården.
Bodil Linde-Olsson,
Tandläkare medicinsk tandvård
specialisttandvården Nyköping
Maria Remén,
Överläkare Infektionskliniken MSE
och STRAMA-ordförande
