Diabetes mellitus föreläsning

DIABETES MELLITUS
FÖREKOMST I SVERIGE
Ca 60.000 typ 1-diabetiker.
 Sverige har den näst högsta nationella
incidensen av typ 1-diabetes i världen efter
Finland.
 Incidensen av typ 1-diabetes i Sverige är ca 30
/100 000 individer och år. Ökar.
 Ca 600.000 typ 2-diabetiker. Prevalensen är ca 67 %. Ökar.

DIAGNOSTISKA KRITERIER
Diabetes mellitus: fP-glukos >6,9 eller OGTT 2tim.värde >11,0(venöst), >12,1 (kapillärt).
 Nedsatt glukostolerans:
OGTT 2-tim.värde 7,8-11,0 och
fP-glukos <7,0.
 IFG (Impaired Fasting Glucose):
fP-glukos 6,1-6,9.
 HbA1c >47 mmol/mol vid minst 2 tillfällen.
 HbA1c 42-47 mmol/mol kan innebära nedsatt
glukostolerans.

ÖVRIG DIAGNOSTIK
 För
screening rekommenderas
slumpglukosvärden och HbA1c i första
hand.
 Autoantikroppar: IA-2, GAD, ev. Zn-ak
 Klinisk bild: uttalad viktnedgång talar
starkt för insulinbrist
 Urinketoner, blodgas
 C-peptid: ofta svårvärderad, falskt låg vid
långvarig hyperglykemi samt vid p-glukos
< 7,7 mmol/l.
KLASSIFICERING

Typ 1: betacellsdestruktion

Autoimmun (autoantikroppspositiv)
Klassisk
 LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults)



Idiopatisk (autoantikroppsnegativ)
Typ 2:
insulinresistens/
insulinsekretionsrubbbning
KLASSIFICERING – FORTS.
 Andra
specifika diabetestyper:
Genetiska rubbningar av betacellsfunktionen,
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the
Young)
 Genetiska rubbningar av insulineffekten
 Endokrina sjukdomar
 Sjukdomar i exokrina pankreas
 Infektionssjukdomar
 Specifika former av immunmedierad diabetes
 Övriga genetiska former
 Läkemedelsinducerad diabetes

 Graviditetsdiabetes
BEHANDLING

Varför behandla?
Öka välbefinnandet
 Undvika akuta komplikationer
 Undvika senkomplikationer

BEHANDLING
 Kost
 Motion
 Perorala
antidiabetika/GLP 1-analoger
 Insulinbehandling
 Farmakologisk blodtrycksbehandling
 Farmakologisk lipidbehandling
 Fotvård
 Rökstopp!
PERORALA ANTIDIABETIKA




Metformin – ökar insulinkänsligheten via hämning av leverns
glukosproduktion i första hand. Glukosberoende. OBS!
kontraindicerat vid kreaclearance < 45 ml/min,
hypoxibenägenhet, leversvikt. Viktneutralt. Kardioprotektivt.
Glitazoner – ökar insulinkänsligheten i fettväv och
muskulatur. Glukosberoende. Ger viktuppgång. Positiva
effekter på blodtryck och lipider. Kontraindicerat vid
hjärtsvikt.
Sulfonureider– ökar insulinfrisättningen. Glukosoberoende.
Ger viktuppgång. Kontraindicerat vid njursvikt pga
ackumulering.
Metiglinider – ökar insulinfrisättningen. Glukosoberoende.
Kortverkande och ges till varje måltid. Ingen ackumulering
vid njursvikt. Kan ge viktuppgång.
PERORALA ANTIDIABETIKA, FORTS.



Alfa-glukosidashämmare – förlångsammar upptaget av
glukos i tarmen genom disackaridashämning.
Glukosberoende.
GLP-1 analoger – stimulerar glukosberoende
insulinfrisättning, hämmar ventrikeltömning m.m. Ger
ofta viktnedgång. Ges som sc inj. 1-2 ggr dagl. alt 1
gång/vecka. Illamående rel. vanlig biverkan. OBS! möjligen
pancreatitrisk. Sannolikt kardioprotektivt.
Dipeptidylpeptidas-4-hämmare – stimulerar
glukosberoende insulinfrisättning m.m. Viktneutralt. Mkt
få biverkningar. Ges som tabl. 1-2 gånger dagl. Potentierar
effekten av Metformin. Sämre glukossänkande effekt än
GLP-1 analogerna. Sannolikt kardioprotektivt.
PERORALA ANTIDIABETIKA, FORTS.

SGLT-2-hämmare – hämmar glukosresorptionen
i njurarna, vilket ger ökad glukosuri och lägre
glukosvärden. Ökad risk för urinvägsinfektioner
och svampinfektioner i underlivet. OBS! Kan ge
ketoacidos. Förefaller vara nefroprotektivt samt
ge minskad kardiovaskulär mortalitet.
PERORALA ANTIDIABETIKA LÄKEMEDELSNAMN
Metformin – Metformin eller Glucophage
 Sulfonureider – Glimepirid, Glipizid,
Glibenklamid (skall ej användas pga lång T1/2)
 DPP4-hämmare – Januvia, Galvus, Onglyza,
Trajenta
 GLP-1- analoger – Byetta, Bydureon, Victoza,
Lyxumia, Trulicity
 Alfa-glukosidashämmare – Akarbos
 Glitazoner – Pioglitazon, Actos
 SGLT-2-hämmare – Forxiga, Jardiance
 Metiglinider – NovoNorm, Repaglinid

BEHANDLING VID TYP 2-DIABETES ENLIGT
NYA NATIONELLA RIKTLINJERNA
Intensivbehandling med målet att sänka HbA1c
vid nydebuterad typ 2-diabetes utan hjärt-/kärl
sjukdom (prio 1).
 Metformin förstahandsval (prio 1).
 SU eller insulin som andrahandsval (prio 4).
 Metiglinider som monoterapi eller som tillägg till
andra läkemedel (prio 4).
 GLP-1 analoger (prio 6) eller DPP4-hämmare
(prio 7) som monoterapi eller i kombination med
andra glukossänkande läkemedel i tredje hand.
 Vid intolerans för andra läkemedel ordinera
Akarbos (prio 9), SGLT-2-hämmare (prio 10) eller
Pioglitazon (prio 10).

INSULINBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES
ENLIGT NYA NATIONELLA RIKTLINJER
NPH-insulin som förstahandsval (prio 3).
 Långverkande insulinanaloger vid
otillfredsställande metabol kontroll om
behandling med NPH-insulin ger upprepade
hypoglykemier (prio 3).

SAMMANFATTNING TYP 2-BEHANDLING





Metformin – till alla nyupptäckta typ 2-diabetiker,
utan kontraindikationer, tidigt.
SU – andrahandspreparat. Kan tilläggas när
Metformin har otillräcklig effekt.
Metiglinid – vid njursvikt om man ej vill ge insulin.
Till yrkeschaufförer.
Glitazon – ev till överviktig pat om kontraindicerat
med Metformin eller som tillägg till Metformin om
gravt överviktig/insulinresistent pat. Till
yrkeschaufförer. Använd med stor försiktighet.
Akarbos – tillägg till Metformin och ev. NPH-insulin
till natten om gravt överviktig pat, ffa. om
postprandiell hyperglykemiproblematik. Till
yrkeschaufförer.
SAMMANFATTNING TYP 2-BEHANDLING
FORTS.







GLP-1 analoger – till gravt överviktiga pat som tillägg till
Metformin (eller Glitazon). Till yrkeschaufförer.
DPP4-hämmare – till överviktiga pat som tillägg till
Metformin (eller Glitazon) när man ej vill ge insulin.
SGLT-2-hämmare – uttalad insulinresistens med dålig
metabol kontroll trots kombination av övriga läkemedel.
Till alla typ 2-diabetiker som tidigare haft kardiovaskulär
sjukdom? (Empa-reg studien)
NPH-insulin till natten – alltid bra när otillräcklig effekt
av enbart Metformin. Liten risk för viktuppgång om bara
nattinsulin.
Måltidsinsulin – när pat förefaller fått insulinbrist. Stor
risk för viktuppgång om överviktig pat!
Mixinsulin – vid insulinbrist av praktiska skäl. Stor risk
för viktuppgång om överviktig pat!
Lantus kan ges som endos av praktiska skäl samt om
hypoglykemiproblematik av NPH-insulin.
SAMMANFATTNING TYP 2-BEHANDLING
FORTS.

Individualisera alltid behandlingen utifrån
patientens huvudsakliga problematik:





Insulinresistens/insulinbrist?
Uttalad överviktsproblematik?
Praktiska förmågor?
Biologisk ålder? OBS! Individualisera HbA1c-målet
Preprandiell/postprandiell
hyperglykemiproblematik?
INSULINBEHANDLING
 Direktverkande


Humalog, NovoRapid, Apidra
Maxeffekt efter ca 30-60 min, duration ca 4
tim.
 Snabbverkande



insulinanaloger:
humaninsulin:
Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid
Maxeffekt efter ca 1,5-3,5 tim, duration ca 8
tim.
Används i princip inte längre.
 Medellångverkande


humaninsulin:
Insulatard, Humulin NPH, Insuman Basal
Maxeffekt under ca 4-12 tim , duration ca 24
tim.
INSULINBEHANDLING, FORTS.
 Långverkande
insulinanaloger:
 Lantus, Levemir
 Effektiv duration ca 20-24 tim. Jämn
konc. Steady state nås inom 2-4 dygn.
 Ultralångverkande insulinanalog:
Tresiba
 42 tim duration utan ackumuleringsrisk
 Steady state nås efter ca 3 dygn.

INSULINBEHANDLING, FORTS.
 Mixinsulin:
Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, NovoMix
30
 OBS! Dos-effekt samband.

INSULINBEHANDLING FORTS.

Nyinsättning:
Ca 0,2 E/kg kroppsvikt till natten och ca 0,3 E/kg
kroppsvikt under dagen.
 Vid flerdosbeh. ca 40% direktverkande insulin till
måltider samt ca 60% medellångverkande/
långverkande insulin i endos eller tvådos.

INSULINBEHANDLING FORTS.

Vid dostitrering inneliggande:


Ändra insulindosen med 2-4 E per doseringstillfälle
per dygn.
Vid dostitrering polikliniskt:

Be patienten ändra insulindosen med 2-4 E per
doseringstillfälle var 3:e dygn, tex. upptitrering av
insulindosen till natten var 3:e dygn tills f-glukos 5-7
mmol/l.
BLODTRYCKSBEHANDLING
 Förstahandsval
– ACE-hämmare
 Andra hand – lägg till tiaziddiuretika
 Tredje hand – lägg till
Calciumflödeshämmare
 Om fortsatt otillräcklig effekt lägg till
betablockerare, alfablockerare eller
Spironolakton
 A2-antagonister används som
förstahandsval om ACE-hämmare ej
tolereras.
LIPIDBEHANDLING

Statiner används i första hand.
Initialt Atorvastatin 20-40 mg dagligen.
 Om otillräckling effekt öka Atorvastatindosen.
 Om fortsatt otillräcklig effekt lägg till Ezetrol 10 mg
dagligen.


Om svår blandhyperlipidemi rekommenderas
kombination av statin och fibrat/nikotinsyra
TROMBYLBEHANDLING

Endast som sekundärprofylax både vid typ 1- och
typ 2-diabetes.
BEHANDLING

Mycket viktigt att behandla alla riskfaktorer
aggressivt!!!
NATIONELLA KLINISKA
BEHANDLINGSRIKTLINJER
HbA1c
(SFD)
Typ 1
Typ 2
Blodlipider Totalkolesterol
LDL-kolesterol
Triglycerider
HDL (kvinnor)
HDL (män)
Blodtryck Njurfrisk
Mikroalb/nefropati
< 52mmol/mol 6 %
43-52 mmol/mol
< 4,5 mmol/l
< 2,5 mmol/l
< 1,8 mmol/l
> 1,2 mmol/l
> 0,9 mmol/l
< 140/85 mm Hg
< 130/80 mmHg
BLODSOCKERMÄTNING

Insulinbehandling
Systematisk egenmätning skall erbjudas alla (prio 1).
 Vid flerdos insulinbehandling skall alltid p-glukos tas
före och 1,5 tim efter alla måltider samt före natten
vid systematisk utvärdering.


Typ 2-diabetes utan insulinbehandling
Riktad egenmätning skall erbjudas vid speciella
situationer såsom vid förändringar i behandling,
akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syft
(prio 3).
 Systematisk egenmätning utan insulinbehandling
(prio 8).

ÅRSKONTROLLERNA - LÄKARBESÖK
Lab inför besöket: HbA1c, Hb, Na,K, Krea, TSH
ALAT, blodfetter, alb/kreaindex
 Frågeformulär beträffande rökning, motion,
frekvens lättare hypoglykemier, förekomst svår
hypoglykemi, egenkontroller p-glukos.
 Medicinering?
 Adekvat ögonbottenscreening?
 Status: cor/pulm, BT, fötter
 Åtgärd HbA1c, blodfetter, BT inkl. plan för
uppföljning av avvikande värden
 Fyll i NDR

NATIONELLA DIABETESREGISTRET
Viktigt redskap i kvalitetsarbetet på den egna
mottagningen.
 Viktigt att registrera och analysera egna data.
 Systematiskt förändringsarbete.

DIABETES OCH GRAVIDITET
Mycket viktigt med god metabol kontroll vid
konceptionen. Planera!
 Uppföljning på MBH-mottagning på
diabetesmottagningen ca varannan vecka under
graviditeten (ons fm)
 Vartannat besök hos läkare och vartannat besök
hos diabetessköterska.
 Gemensamma möten med specialistmödravården
ca 1 gång per månad där vi går igenom alla
gravida diabetiker.
 Målvärden: p-glukos < 6 före måltider, < 8 efter
måltider.

KONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING
Kontinuerlig subcutan glukosmätning via sensor.
 Ca 10-15 min fördröjning jämfört med p-glukos.
 CGM-system






Finns separat eller integrerat i insulinpump
Larmfunktion – höga och låga värden samt
trendpilar
Kostnad 30000-35000 kr/år och patient
Indikation: svängande glukosvärden med svåra
hypoglykemier, graviditet hos typ 1-diabetiker, dålig
metabol kontroll hos patient med insulinpump.
I nuläget indicerat vid typ 1-diabetes.
KONTINUERLIG GLUKOSMÄTNING, FORTS.

Freestyle Libre





Sensor på överarmen, scanningsystem
Inget larmsystem, men trendpilar
Kostnad ca 10000-12000 kr/år och patient
Indikation: dålig metabol kontroll, mkt frekventa
glukosmätningar
I nuläget indicerat för typ 1-diabetes
INSULINPUMP

Indikationer för insulinpumpbehandling:
Typ 1-diab.med kraftigt svängande glukosvärden och
allvarlig hypoglykemiproblematik trots långverkande
insulinanalog och måltidsinsulin. Gärna tillsammans
med CGM-system. (Hög prio)
 Typ 1-diab och otillräcklig metabol kontroll trots
långverkande insulinanalog och måltidsinsulin.
(Mellanhög prio)
 Typ 1-diab. med stabil glukoskontroll men önskemål
från pat för förbättrad livskvalitet eller dylikt. (Låg
prio)

INSULINPUMP
Basaldoser som kan variera under olika
tidsintervall under dygnet.
 Bolusdoser före måltider.
 Ökad risk för ketoacidos eftersom mkt små
subcutana insulindepåer.
 Pat rekommenderas kontrollera p-glukos
åtminstone varje morgon och kväll.
 Förskrivning av blodketonstickor.

SENKOMPLIKATIONER

Mikroangiopati
Ögon – retinopati
 Njurar – nefropati
 Neuropati





Autonom – magtarmproblem (gastropares m.m.), utebliven
andningsrelaterad frekvenspåverkan på hjärtat, shuntning av
blod i fötterna
Sensorisk – nedsatt känsel i framförallt fötterna, tyst
hjärtinfarkt
Motorisk – muskelbortfall i fötterna
Makroangiopati
Ischemisk hjärtsjukdom
 Hjärtsvikt
 Förmaksflimmer
 stroke

SENKOMPLIKATIONER FORTS.

Senkomplikationer från rörelseapparaten
Skador på senor/senfästen med inskränkt rörlighet
och förtjockad hud i händer/fötter (Prayer´s sign)
 Drabbar framförallt axlar, höftleder, händer
(triggerfinger, Dupuytrens kontraktur)


Fotproblematik
Kombination av neuropati och makroangiopati
(cirkulationsnedsättning)
 Ofta infektionsproblematik
 Kraftigt ökad amputationsrisk
 Pga neuropatin och shuntning av blod från djupa
kärlsystemet till ytliga har patienterna i allmänhet
varma fötter trots mycket dålig cirkulation

”SENKOMPLIKATIONER” HJÄRTA VID
DIABETES

Typ 1-diabetes:
En lika stark riskfaktor för hjärtinfarkt och död som
tidigare hjärtinfarkt hos en icke-diabetiker (NDRstudie)
 Riskfaktor för förmaksflimmer vid alla åldrar hos
kvinnor och hos män > 50 år. (NDR-studie)
 Sänkt eGFR är en stark prediktor för utveckling av
hjärtsvikt. (NDR-studie)

”SENKOMPLIKATONER” HJÄRTA VID
DIABETES

Typ 2-diabetes:
I UKPDS-studien fann man att ca 50 % av
patienterna hade senkomplikationer till diabetes
redan vid diagnos.
 Det är inte ovanligt att diabetesdiagnosen ställs när
patienten insjuknar i akut coronart syndrom:

Pat kan ha haft en odiagnosticerad diabetes i flera år.
 Förhöjt fasteglukos och nedsatt glukostolerans ökar risken
för hjärt-/kärlsjukdom.
 Övriga delar av det metabola syndromet ökar också risken
för hjärt-kärlsjukdom.
