Doknr. i Barium
14002
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Innehållsansvarig: Shabbar Jamaly, Överläkare, Verksamhet Kardiologi (shaja3)
Godkänd av: Per Albertsson, Verksamhetschef, Verksamhet Kardiologi (peral2)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Kardiologi
Kateterablationsbehandling i samband med
förmakstakykardi samt diagnostisk
elektrofysiologisk undersökning
Kunskapsöversikt till Standardvårdplan
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Innehållsförteckning
P
Titel
sida
0
Godkännande
5
0.1
Arbetsgruppen
5
0.2
Sakgranskning
5
0.3
Ansvariga
5
0.4
Versionshistorik
5
Inledning
6
1.1
Syfte
6
1.2
Metod
6
1.3
Riktlinjer för användnade av SVP
7
Bakgrund
9
Hjärtats retledningssystem
10
2.1.1
Impulsspridningen
10
2.1.2
Sinusrytm
11
2.1.3
Supraventrikulära arytmier – en översikt
11
2.1.4
Paroxysmal supraventrikulär takykardi – PSVT
12
2.1.4.1
Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi – AVNRT
13
2.1.4.2
Wolff Parkinson White Syndrom – WPW
14
2.1.4.3
Ektopisk förmakstakykardi – EAT
15
2.1.4.4
Förmaksfladder
15
2.1.4.5
Förmaksflimmer
16
Behandling
17
Kateterablationsbehandling vid förmakstakykardier
17
Generella förberedelser
17
1
2
2.1
3
3.1
3.1.1
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.1.2
Version
4
Beskrivning av behandlingen
18
3.1.2.1
Ablationsbehandling av AVNRT, WPW och EAT
18
3.1.2.2
Ablationsbehandling av förmaksfladder
19
3.1.2.3
Hisablation av förmaksflimmer
19
3.1.2.4
Diagnostisk elektrofysiologisk undersökning
20
Behandlingen avslutas
20
Komplikationer som kan uppstå i samband med kateterablation
20
3.2.1
Hjärttamponad
21
3.2.2
AV-blockering
21
3.2.3
Pneumothorax
22
3.2.4
Tromboembolier
22
3.2.5
Hematom, pseudoaneurysm och arteriovenös fistel
22
3.2.6
Perikardretning
23
Omvårdnad i samband med kateterablationsbehandling
23
Kunskap/utveckling
23
Information/undervisning
24
Andning/cirkulation
24
3.3.2.1
Observation/undersökning
26
3.3.2.2
Information/undervisning och Medverkan
27
3.3.2.3
Mobilisering
27
Smärta/sinnesintryck
27
3.3.3.1
Observation/undersökning
28
3.3.3.2
Läkemedelshantering
29
Elimination
29
Information/undervisning
29
3.1.3
3.2
3.3
3.3.1
3.3.1.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.4.1
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.3.5
Version
4
Nutrition
29
3.3.5.1
Skötsel
30
3.3.5.2
Läkemedelsbehandling
30
Psykosocialt
31
Referenser
32
4.1
Litteratur och artiklar
32
4.2
PM och checklistor
33
4.3
Bilder och illustrationer
34
Ordförklaringar
35
3.3.6
4
5
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
0
Godkännande
0.1
Arbetsgruppen
Annika Blix ([email protected]), biträdande vårdenhetschef
Marie Thonander ([email protected]), leg. Sjuksköterska
Katarina Joelsson ([email protected]), leg. Sjuksköterska
Elisabeth M Hammarlund ([email protected]),
undersköterska
Tina Westlin ([email protected]), undersköterska
Shabbar Jamaly ([email protected]), leg. Läkare
Jonas Multing ([email protected]), leg. sjuksköterska
0.2
Sakgranskning
Lennart Bergfeldt ([email protected]), professor i kardiologi
Karin Edlund ([email protected]), Kebbison Vårdutveckling.
0.3
Ansvariga
Medicin
Per Albertsson, ([email protected]),verksamhetschef Kardiologi
Charlotta Ljungman ([email protected]), sektionschef
Arytmi/hjärtsvikt
Omvårdnad
Ann-Kristin Berndt ([email protected]), vårdenhetschef avdelning
13
Charlotte Widell ([email protected]), vårdenhetschef
Hjärtmottagningen.
0.4
Versionshistorik
Datum
Version
Utfärdare
Förändringsorsak
090825
090915
100413
110308
121122
140304
161220
1.0
1.1
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
J. Multing
Blix/Thonander
SVP-grupp
Blix/Thonander
Blix/Widell
Blix/Patriksson
Blix
Start
Kardlab. Kommentarer
Revision
Revision
Revision
Revision
Revision
Godkänd av:
Per Albertsson, Verksamhetschef
Kardiologi, Område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
__________________________________
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Ann-Kristin Berndt, vårdenhetschef avdelning 13
Kardiologi, område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
__________________________________
Charlotte Widell, vårdenhetschef Hjärtmottagningen
Kardiologi, område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
__________________________________
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
1
Version
4
Inledning
Denna kunskapsöversikt beskriver bakgrunden till vård och behandling som
bedrivs i samband med kateterablationsbehandlingar och elektrofysiologisk
undersökning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kunskapsöversikten utgör
bakgrund till Standardvårdplan vid kateterablationsbehandling av
förmakstakykardi samt elektrofysiologisk undersökning. Patienter som genomgår
dessa medicinska ingrepp har ofta liknande omvårdnadsproblem och rutiner kring
behandling/undersökning och pre- och postoperativ omvårdnad är i stort
jämförbara. Kateterablationsbehandlingen utförs inom slutenvården och den
genomsnittliga vårdtiden är kort, i de allra flesta fall mindre än 36 timmar. En
standardiserad tvärvetenskaplig standardvårdplan syftar till att säkerställa att
dessa patienter ges likartad och jämställd God Vård, baserad på vetenskap och
beprövad erfarenhet [1].
Innehållet i kunskapsöversikten är en sammanställning av det aktuella kunskapsoch evidensläget inom medicin, och specifik omvårdnad i samband med
kateterburen ablationsbehandling. Kunskapsöversikten är framtagen av en
tvärprofessionell arbetsgrupp.
1.1
Syfte
Syftet med kunskapsöversikten och tillhörande standardvårdplan är att utifrån
vetenskap och beprövad erfarenhet tillhandahålla god och likvärdig kvalitetssäker
vård och behandling i samband med kateterablationsbehandling av
förmakstakykardier samt diagnostisk elektrofysiologisk undersökning.
1.2
Metod
För att få en aktuell överblick av vilka omvårdnadsproblem som kan förekomma i
samband med kateterablationsbehandlingar genomfördes hösten 2008 en
journalgranskning. Tjugoåtta elektroniska patientjournaler från perioden
november 2007 till oktober 2008 valdes slumpvis ut. Granskningen inriktades på
att hitta dokumentation som beskrev vanliga pre- och postoperativa
omvårdnadsproblem och omvårdnadsåtgärder, men även på att finna information
om förekomsten av postoperativa komplikationer.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Efter detta påbörjades litteratur- och artikelsökning i databaserna CINAHL
(Cumulative Index to Nuring and Allied Health Literature) och
PubMed/MEDLINE (Medical Literature Online). Sökningarna genomfördes av
arbetsgruppen med hjälp av personal vid Medicinska Biblioteken på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset. Följande MeSH-termer (Medical Subjekt Headings)
användes i olika kombinationer: tachycardia; quality of life; nursing;
information; postoperative care; per operative care; nurse patient relation;
patient education; communication; ablation; paroxysmal tachycardia;
paroxysmal arrhythmia; preoperative fasting. Artiklar som utifrån titeln
uppfattades som intressanta valdes ut, och arbetsgruppen läste igenom abstracts
för att sortera fram relevanta artiklar för kunskapsöversikten. Alla utvalda
artiklars referenslistor granskades, och fler artiklar hittade på detta sätt.
Information hittades även i Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård och
behandling av arytmier, samt vårdrelaterade webblänkar på Internet, bland annat
http://www.sos.se; http://www.internetmedcin.se; http://www.1177.se.
Vidare användes och granskades befintliga PM, checklistor och rutiner från
arytmisektionen inom verksamhetsområde Kardiologi på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset. Genom diskussioner i arbetsgruppen och med övriga
kollegor och medarbetare inom verksamheten samlades kunskap om förvärvad
och beprövad erfarenhet av vård och behandling av patienter i samband med
kateterablationsbehandling. Under utvecklingsarbetet har gruppen också varit i
kontakt med verksamheter både inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset och på
andra sjukhus i Sverige för att få ökad kunskap om standardvårdplaner, samt
utbyta erfarenheter kring kardiologisk omvårdnad.
1.3
Riktlinjer för användande av SVP
Standardvårdplanen ska revideras 3 månader efter implementeringen. Därefter
sker en revision en gång per år. Standardvårdplanen betraktas som en
journalhandling. Till att börja med kommer standardvårdplanen att finnas på
papper. Den ersätter checklistorna för Ablation av AVNRT, WPW-syndrom, PSVT,
Ablation av förmaksfladder, och EAT, VES, Hibsablation, Elektrofysiologisk
undersökning. Det är viktigt att dokumentera att patienten vårdas enligt
Standardvårdplan i den elektroniska patientjournalen (Melior). Inledningsvis
dokumenteras detta i fritext under Sammansatt status i inskrivningsanteckningen
av ansvarig sjuksköterska.
Vid inskriving av berörda patientgrupper beslutar ansvarig
sjuksköterska om Standardvårdplan för kateterablationsbehandling av
förmakstakykardi samt elektrofysiologisk undersökning skall användas
och antecknar att SVP är påbörjad i Melior under Sammansatt status i
Inskrivningsmallen.
Alla problem och åtgärder som inte är upptagna i SVP är en avvikelse.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Avvikelser och utvärdering av dessa dokumenteras i ett nytt
omvårdnadsstatus i Melior. Detta kan vara avgränsat till ett visst
omvårdnadsområde och standardvårdplanen kan fortsätta att användas i
övrigt.
Givna läkemedel dokumenteras som vanligt i den elektroniska
läkemedelsmodulen i Melior.
Ansvarig sjuksköterska kontrollerar vid varje arbetspass att SVP är
uppdaterad och/eller utvärderad.
När SVP avslutas gör sjuksköterska en bedömning av måluppfyllelsen
i SVP.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
2
Version
4
Bakgrund
Uppskattningsvis drabbas omkring en till en och en halv procent (1-1,5 %) av
befolkningen under sin livstid av någon form av hjärtrytmrubbning [2].
Förmakstakykardier, även kallat supraventrikulära takykardier (SVT) är vanligare
än kammartakykardier (ventrikulära takykardier, VT), och bradykardier (oftast
AV-blockeringar). Den vanligaste formen av förmakstakykardi är
förmaksflimmer som i Sverige har en prevalens på omkring tre procent i den
vuxna populationen. Förekomsten ökar dock drastiskt hos den äldre delen av
befolkningen. Förmaksflimmer förekommer oftast intermittent men kan med
tiden utvecklas till ett kroniskt tillstånd. Kateterablationsbehandling utgör idag
sällan förstahandsalternativ vid förmaksflimmer utan primärt används
farmakologisk behandling och elkonvertering. Förmaksfladder liknar i hög grad
förmaksflimmer men är något ovanligare och förekommer oftast inte i kronisk
form. Återkommande symtomgivande attacker av förmaksfladder kan ofta
behandlas framgångsrikt med kateterablationsbehandling [3].
Övriga förmakstakykardier brukar benämnas paroxysmala supraventrikulära
takykardier (PSVT). Dessa arytmier är sannolikt något mindre vanliga, men det
saknas bra epidemiologiska studier. Uppskattningsvis drabbas en halv till en
procent (0,5-1 %) av befolkningen någon gång av PSVT [4]. Denna grupp av
arytmier beror ofta på strukturella avvikelser i hjärtat och dess retledningssystem
och ger upphov till plötsliga attacker av relativt snabba takykardier.
Hjärtfrekvensen varierar från individ till individ, men också mellan olika attacker
hos samma individ. Den är beroende av den patofysiologiska bakgrunden samt
kroppens reaktion på arytmin. Förmaksflimmer och förmaksfladder resulterar ofta
i en hjärtfrekvens mellan 120 och 160 slag per minut, medan de övriga
återkopplingsarytmierna kan ge en hjärtfrekvens på upp mot 250 slag per minut
[3,4].
Förmakstakykardierna utgör, till skillnad från kammartakykardierna, sällan någon
direkt livshotande hemodynamisk påverkan även om svimning förekommer i 525 % av fallen. Yrsel, trötthet, andfåddhet, lågt blodtryck, samt hjärtklappning
(palpitationer) och ett subjektivt obehag är de dominerande symtomen hos
patienterna [3]. Ett viktigt undantag är preexciterat förmaksflimmer hos patient
med en extra ledningsbana mellan förmak och kammare som kan leda till
kammarflimmer, hjärtstopp och plötslig död (vilket kan vara debutsymtom).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Många av patienterna som blir föremål för kateterablationsbehandling har levt
med sina besvär i många år, ibland ända sedan tidig barndom. De har med tiden
fått lära sig att leva med dessa attacker av hjärtklappning och har av erfarenhet
lärt sig vilka faktorer som bidrar till att utlösa arytmierna och ibland även kommit
på sätt att minska effekten av dessa eller att bryta takykardin. Behandlingen är
fortfarande i första hand farmakologisk och syftar till att hindra uppkomsten av
takykardi men tidig kateterablationsbehandling blir allt mer vanlig. Detta gäller
framförallt atrioventrikulär återkopplingstakykardi (AVNRT), dolt och öppet
WPW-syndrom och den klassiska varianten av förmaksfladder (kavotrikuspid
istmusberoende förmaksfladder) som sammantaget svarar för merparten av alla
ablationsingrepp [5].
2.1
Hjärtats retledningssystem
Hjärtmuskeln kontraheras rytmiskt genom elektrisk aktivering. Alla hjärtceller
har förmågan att leda och skapa elektrisk aktivitet som ger
hjärtmuskelkontraktion. I normala fall styrs hjärtats elektriska aktivering av ett
system med specialiserade hjärtmuskelceller, det s.k. retledningssystemet, som
både genererar och leder den elektriska impulsen fortare än övriga
hjärtmuskelceller. Cellerna i retledningssystemet har en bättre förmåga än
hjärtmuskeln i övrigt att spontant depolariseras och fungerar därför som en
impulsgivare (pacemaker). På ett elektrokardiogram (EKG) kan hjärtats elektriska
aktivitet registreras och denna analys utgör den första och i många fall
huvudsakliga metoden för diagnostik. Ett EKG visar enbart den elektriska
aktiveringen av hjärtat och kan påvisa förekomst av arytmisubstrat samt olika
hjärtsjukdomar, men säger inte så mycket om själva pumpfunktionen; för det
behövs t. ex. ultraljudsundersökning (UCG, ekokardiografi) [6].
2.1.1
Impulsspridningen
Retledningssystemet består i huvudsak av fem delar: (1) Sinusknutan som är
belägen i övre delen av höger förmak. (2) AV-knutan, eller AV-noden som är
belägen i höger förmakseptums nedre del. (3) His’ bunt som utgör förbindelsen
mellan AV-noden och skänklarna i kamrarna. (4) Skänklarna är belägna i
kammarseptum och delar upp sig i en höger och en vänster gren. Vänstergrenen
delar sen i sin tur upp sig i en främre och en bakre del (fascikel). (5)
Purkinjefibrerna är sista delen av retledningssystemet ut i myokardiet, och sprider
ut sig likt grenverket i ett träd (Bild 1) [4].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 11 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Bild 1: Retledningssystemet [Källa: www.1177.se].
Normalt har sinusknutan den högsta egenfrekvensen och kommer därför att styra
hjärtrytmen. Först sker en aktivering av sinusknutan. Denna impuls kommer från
en så liten muskelmassa att den ej registreras på ett EKG. Sinusknutans impuls
leds vidare till förmaken som drar ihop sig. Impulsen når sedan AV-knutan. Där
sker en viss fördröjning av impulsledningen så att förmaken hinner tömma sitt
blod ordentligt i kamrarna. AV knuta är reservgenerator, elektriskt filter mellan
förmaken och kamrarna samt hjärtats ”hjärna” som styr den elektriska
impulsspridningen för bästa möjliga pumpfunktion. Från AV-knutan leds sedan
impulsen ner genom His’ bunt och ut i skänklarna vilket leder till att kamrarna
drar ihop sig. Normalt kan förmaksimpulsen endast ledas ner till kamrarna genom
AV-noden [4].
2.1.2
Sinusrytm
Bild 2: Sinusrytm [källa: HIA/Sahlgrenska Universitetssjukhus.]
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 12 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Normalt styrs hjärtrytmen av sinusknutan p.g.a. av att där finns den högsta
egenfrekvensen. Sinusknutan är innerverad av både det sympatiska och
parasympatiska nervsystemet. Ett kontrollsystem styr frekvensen efter
blodcirkulationens behov. För att ställa diagnosen sinusrytm krävs att man kan
identifiera P-vågor (likadana till utseendet) framför varje QRS-komplex med
normal PQ-tid. Sinusrytm är oftast regelbunden, men ibland ses variation i
frekvensen, s.k. sinusarytmi, som är vanligast hos unga friska och vältränade
personer [4, 6].
2.1.3
Supraventrikulära arytmier – en översikt
Takykardi innebär definitionsmässigt en hjärtfrekvens över 100 slag per minut
under minst tre på varandra följande RR-intervall. Många av dessa takyarytmier
medför dock en hjärtfrekvens på över 140 slag per minut, ibland till och med över
200 slag per minut [4]. Förutom obehaget av den hjärtklappning som patienten
upplever medför den snabba hjärtfrekvensen en försämrad hemodynamik.
Hjärtminutvolymen försämras minskar och därav sjunker blodtrycket vilket ofta
medför yrsel och ibland svimning. Unga och i övrigt väsentligen friska individer
kan klara perioder av snabba takyarytmier utan allvarliga symtom, men hos andra
utgör detta ett direkt livshotande tillstånd.
2.1.4
Paroxysmal supraventrikulär takykardi – PSVT
Paroxysmal supraventrikulär takykardi är en hastigt påkommen, snabb hjärtrytm
med impulsursprung i förmaken eller där förmaken är en viktig komponent. Den
bakomliggande orsaken är oftast en så kallad återkopplingskrets (engelskans ReEntry) som skapar en ”rundgång” i impulsspridningen. Kammarfrekvensen ligger
vanligen mellan 150-220 slag per min. EKG visar en regelbunden takykardi med
smala QRS-komplex. P-vågor kan oftast inte urskiljas [4].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 13 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
2.1.4.1
Version
4
Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi –AVNRT
Bild 3: AVNRT [källa: Jern (1996)]
Atrioventrikulär nodal återkopplingstakykardi (AVNRT, engelska:
Atrioventricular nodal reentry tachycardia) är den vanligaste formen av PSVT
och den orsakas av en återkopplingskrets i AV-knutan och angränsande förmak.
AV-knutan består av två olika banor, en långsamt ledande med kort
återhämtningstid (refraktärperiod), och en snabbt ledande med lång
refraktärperiod. Vid sinusrytm leds impulserna normalt genom AV-noden till de
basala delarna av retledningssystemet, men när exempelvis ett supraventrikulärt
extraslag stör hjärtrytmen skapas en elektrisk impuls som inte kan ledas vidare
normalt. Detta beror på att cellerna i AV-nodens snabba bana inte är mottagliga
för en ny elektrisk impuls under refraktärperioden. Istället kommer den elektriska
impulsen att ledas genom den långsamma banan som har en mycket kortare
refraktärsperiod. När signalen nått genom AV-knutan har dock den snabba banan
återhämtat sig och signalen fortleds tillbaka uppåt i retrograd riktning, vilket på
nytt aktiverar den långsamma banan med kortare refraktärperiod. Det skapas på
detta vis en återkopplingskrets (”rundgång”) som sedan underhåller en relativt
snabb förmakstakykardi (Bild 4). I vila visar ett EKG inget anmärkningsvärt och
för att ställa diagnos krävs ett esophagus-EKG. Kateterablationsbehandling av
AVNRT syftar till att modifiera återkopplingskretsen i området mellan
förmaksmuskulaturen och den långsamma banan [7-8]. AVNRT debuterar oftast i
tonåren eller senare och är vanligare bland kvinnor [8].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 14 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Bild 4: Återkopplingskrets vid AVNRT [källa: Darpö (2007)]
2.
222- WP22
2.1.4.2
Wolff Parkinson White Syndrom - WPW
Normalt finns endast överledning från förmak till kammare via AV-knutan. Vid
WPW Syndrom föreligger en extra (accessorisk) ledningsbana som kan finnas i
stort sett var som helst i klaffplanet mellan förmak och kammare (Bild 5). WPW
syndrom är den näst vanligaste PSVT och är vanligare bland män. Debut av
symtom kan ske i mycket unga år t.o.m. under fosterlivet.
I vissa fall kan man se extrabanan på EKG som en deltavåg (overt ≈ synligt
WPW), signalen överleds från förmak till kammarmyokardiet genom den
accessoriska banan. Delar av myokardiet depolariseras därför något tidigare än
resten, som depolariseras via retledningsystemet, vilket vid sinusrytm ger upphov
till deltavågen på EKG (se bild). Om signalen som nått kammaren leds tillbaka
till förmaket via extrabanan kan en återkopplingstakykardi starta (ortodrom).
Ortodrom takykardi ger smala QRS komplex på grund av att hjärtkamrarna
aktiveras genom det normala retledningssystemet, såvida det inte blir ett typiskt
skänkelblock [8]. Vid antedrom takykardi går impulsen ner till kammaren via
extrabanan och upp via det normala retledningssystemet. Denna takykardi har
alltid breda QRS komplex och ser på EKG ut som en ventrikeltakykardi (VT).
Bild 5: Accessorisk ledningsbana vid WPW Syndrom [Källa: Persson (2003)]
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 15 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Dolt WPW Syndrom (concealed) innebär att överledningen endast kan ske ner till
kamrarna genom AV-noden för att sedan ledas tillbaka till förmaket via den
accessoriska banan. Då syns ingen deltavåg på EKG vid sinusrytm och QRSkomplexen är smala. Såväl vid AVNRT som vid dolt WPW är EKG:t under
sinusrytm vanligen helt normalt.
Antedrom takykardi är en ovanlig form av WPW. Signalen överleds via
extrabanan till kammarmyokardiet och i retrograd riktning tillbaka till förmaket
via retledningssystemet och AV-knutan. Vid antedrom takykardi ses alltid
breddökade QRS-komplex [8].
Hos patienter med overt WPW syndrom (deltavåg = preexcitation) kan ett
förmaksflimmer leda till snabb oregelbunden hjärtklappning och ventrikelflimmer
p.g.a. att det inte finns någon fördröjning av impulsen i extrabanan. Detta är
obehandlat ett livshotande tillstånd. Preexciterat förmalsflimmer bör föranleda
snabb utredning och åtgärd. Hos patienter med s.k. dolt WPW syndrom är risken
för förmaksflimmer hälften så stor (c:a 15%) som vid overt WPW, men kan inte
ledas ner via den accessoriska banan. Eftersom vanlig PSVT kan trigga
förmaksflimmer avvaktar man effekten av en ablation innan man behandlar
förmaksflimret enlig vanliga principer.
Bild 6: Deltavåg [källa: Sahlgrenska Universitetssjukhus]
2Ektopisk förmakstakykardi - EAT
2.1.4.3
Ektopisk förmakstakykardi- EAT
Den mest ovanliga typen av PSVT är ektopisk förmakstakykardi (EAT). Vid
förmakstakykardi tar ett område i förmaket över hjärtrytmen och kan i vissa fall
vara snabb, men sällan över 180/minut. Vid denna förmaksfrekvens kan en
frekvensbetingad AV-blockering förekomma då AV-noden inte hinner överleda
alla förmaksimpulser. Denna rytmstörning kan även vara relativt långsam och kan
i enstaka fall pågå under långa perioder. EAT är ofta svåra att elkonvertera till
varaktig sinusrytm [8].
2.1.4.4
Förmaksfladder
Förmaksfladder är en återkopplingstakykardi som oftast är lokaliserad till höger
förmak. Typiskt förmaksfladder har sågtandsformade fladdervågor i de inferiora
EKG-avledningarna (aVF, II och III). Det karakteristiska utseendet beror på att
impluserna är alternerande positiva och negativa. Förmaksfrekvensen ligger
mellan 220-350/minut (vanligast ca 280/minut). På grund av den fysiologiska
fördröjningen i AV-noden överleds oftast inte alla förmaksimpulser.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 16 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Bild 7: Förmaksfladder [Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhus]
Blockeringen i AV-noden kan vara regelbunden så att t.ex. varannan (2:1
blockering), var tredje (3:1) eller var fjärde (4:1) impuls överleds till kammaren.
Men överledningen kan även vara oregelbunden så att antalet F-vågor mellan de
överledda slagen varierar. Ibland kan förmaksfladder ha en 1:1 överledning d.v.s.
att alla förmaksimpulser överleds. Förmaksfladder kan ofta vara svårt att
frekvensreglera. Det brukar dock vara tacksamt att elkonvertera, oftast behövs
lägre energi än vid elkonvertering av förmaksflimmer [9].
2.1.4.5
Förmaksflimmer
Vid förmaksflimmer är förmaksaktiviteten snabb och oregelbunden. Olika fokus i
förmaken depolariseras helt oberoende av varandra, det råder ”kaos” i förmaken.
Detta gör att man sällan kan urskilja några P-vågor utan bara en ”krusig” baslinje.
Dessa oregelbundna vågor (kallas F-vågor) depolariserar AV-noden med ojämna
intervall, vilket gör att även kammarfrekvensen blir oregelbunden. Oftast är
kammarfrekvensen förhöjd [4]. Takykardier som pågår under en lång tid utgör en
belastning för hjärtmuskeln och kan ibland leda till en bestående försvagning i
hjärtats hemodynamiska funktion, en så kallad kardiomyopati. Detta kan till
exempel uppkomma av ett dåligt frekvensreglerat förmaksflimmer, men även av
förmaksfladder eller ektopisk förmakstakykardi [7].
Bild 8: Förmaksflimmer [Källa: Sahlgrenska Universitetssjukhuset]
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 17 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3
Behandlingen
3.1
Kateterablationsbehandling vid
förmakstakykardier
Syftet med behandlingen är att bota patienten från en symtomgivande
hjärtklappning. Kateterablationsbehandling är en relativt ny teknik som
introducerades för omkring 20 år sedan. Tidigare bestod den icke-farmakologiska
behandlingen av omfattande thoraxkirurgi. På 1970-talet hade kardiologerna
börjat använda Programmerad Elektrisk stimulering (PES), och intrakardiell
signalmapping vilket ökade förståelsen för uppkomstmekanismerna bakom olika
typer av arytmier. Patologerna Becker och Anderson’s genombrytande arbeten
förbättrade kunskapen om hjärtats anatomi och dessa upptäckter var viktiga för
att kunna behandla arytmier utan att riskera att skada hjärtats funktion.
Kunskapen ledde till utvecklingen av kirurgiska metoder för behandling av WPW
syndrom, kammartakykardier och förmaksflimmer. 1968 utfördes det första
kirurgiska ingreppet mot WPW Syndrom av Sealy et al [10-11].
Kateterablationsbehandlingens pionjärer blev Gallagher et al som 1982
utvecklande en intrakardiell kateterteknik och började behandla
förmakstakykardier med högenergichocker för att bränna arytmifoci [12].
Numera appliceras värme genom radiofrekvensenergi (sedan början av 1990talet) eller kyla (kryoteknik) för att abladera arytmisubstrat.
3.1.1
Generella förberedelser
Preoperativt utför patienten en vanlig hygiendusch samt borstar tänderna. Detta
kan antingen göras i hemmet eller preoperativt på avdelningen. Patienten skall
vara klädd med patientskjorta, underkläder och strumpor. Ljumskar ska
håravkortas. Inför ablation hålls patienten fastande enligt rutindokument;
svältrutiner inför ablation, RDN och PM/ICD/CRT-D/P som läggs in på kardlab
[PM-referens 1]. Patienten skall ha en perifer venkateter (PVK) i första hand i
höger arm. Vätskeinfusion inför ingreppet (Ringer Acetat alternativt Glukos med
elektrolyt tillsats) enligt PM; svältrutiner inför ablation, RDN och PM/ICD/CRTD/P som läggs in på kardlab. Strax före behandlingen bör patienten uppmanas att
tömma blåsan. Patienten erbjuds premedicinering i form av analgetika
(paracetamol). I vissa fall erbjuds även avslappnande i form av Oxascand.
Ungdomar som abladeras ska ha träffat narkosläkare före ingreppet för en
preoperativ bedömning. Inför ablation av ektopisk förmakstakykardi skall dock
inte sedativ premedicinering ges eftersom detta kan försvåra möjligheten att
lokalisera de elektriska foci som man vill eliminera. Det är därför alltid
operatören som avgör om patienten kan premedicineras i samband med ablation
av EAT. Alla läkemedel skall ordineras i Läkemedelsmodulen till Melior [PMreferens 2-3].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 18 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.1.2
Version
4
Beskrivning av behandlingen
På undersökningsrummet innan behandlingen börjar klistras EKG-plattor på
bröstkorgen och apparatur som mäter blodtryck och syremättnad i blodet ansluts.
Höger och vänster ljumske, där katetrarna ska läggs in, tvättas med
klorhexidinsprit 5 mg/ml. I sällsynta fall används även vena brachialis i vänster
armveck eller området under vänster nyckelben, beroende på vilken
hjärtklappning som ska behandlas. Ett sterilt lakan läggs över patienten och
täcker från hakan ner till benen. Ingreppet görs i lokalbedövning; blir det aktuellt
ges mer lugnande och smärtstillande under ingreppet [PM referens 4-8].
Lokalbedövning läggs i ljumsken/ljumskarna och tunna inläggningsinstrument
läggs in i v. femoralis. Heparin ges som regel. Vid behandling av extrabanor eller
hjärtrusningar utgångna från områden i vänster förmak eller kammare förs ett
speciellt inläggningsinstrument genom skiljeväggen mellan höger och vänster
förmak (transeptal punktion). Ett alternativ som också används är att ett
inläggningsinstrument förs in i ljumskartären. Genom inläggningsinstrumenten
förs elektrodkatetrar (tunna sladdar) upp till hjärtat och placeras i dess olika
hålrum, med hjälp av röntgengenomlysning. Själva inläggningen av katetrarna är
i stort sett smärtfri, förutom sticket och en svidande känsla i samband med
lokalbedövningen [PM referens 4-9].
3.av AVNRT, WPW och EAT
3.1.2.1
Ablationsbehandling av AVNRT, WPW och EAT
Behandlingen tar ca 3-6 timmar. Via de olika katetrarna registreras EKG inifrån
hjärtat och med hjälp av en yttre pacemaker kommer hjärtat att stimuleras till att
starta hjärtrusning. Stimuleringen är smärtfri, men det kan ibland upplevas som
att hjärtat slår oregelbundet, hårt eller fort. Med katetrarnas hjälp vidtar nu
sökandet efter den exakta lokalisationen av den extra ledningsbanan eller det
retbara området i hjärtat som ska behandlas.
Vid intressanta/misstänkta lägen avges värme med radiofrekvensenergi. Det kan
då kännas lite varmt eller göra lite ont i bröstet, men värmningen och därigenom
obehaget varar endast någon minut. Det är inte ovanligt att ett flertal sådana
”värmningar” görs under ingreppet. Efter lyckad värmning försöker man starta
den tidigare hjärtrusningen under 30 minuter. Om detta inte går anses
behandlingen som primärt lyckad [PM-referens 4,5].
Vid arytmisubstrat i omedelbar närhet av AV-noden kan testbehandling med
kryotermisk ablationsteknik användas. Denna innebär att man har möjlighet att
testbehandla ett potentiellt substrat med nedkylning till minus 30°C, vilket ger en
reversibel effekt. Om AV-block uppstår vid testablation är detta övergående [5,
PM-referens 8].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 19 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Om patienten upplevt mycket extraslag är det viktigt att veta att dessa inte
försvinner i och med behandlingen. De kan dock inte längre orsaka hjärtrusning
utan är något som man oftast märker mindre och mindre utav. I vissa fall kan
patienten känna av mer extraslag efter behandlingen och även en snabbare
hjärtrytm. Detta är normalt efter värmning i vissa områden och försvinner i regel
några veckor efter ingreppet [muntlig kommunikation S.Gizurarsson, 2009].
Under de senaste 10 åren har ablation med radiofrekvensenergi eller kryotermisk
energi som botande behandling av de vanligaste supraventrikulära takykardierna
kommit att övervägas som terapeutiskt förstahandsalternativ. I en studie av
Insulander m.fl. redovisas att framgångsrik behandling uppnåddes i 96 % vid
AVRT (WPW) och 98 % vid AVNRT [5].
Enligt Socialstyrelsen finns ett stort antal serier och registersammanställningar
rapporterade. Dessa visar att lyckandefrekvensen uppgår till 90-95 procent vid
symtomatisk WPW Syndrom och AVNRT. Ablation av så kallad ektopiska
förmakstakykardier har dock en lägre lyckandefrekvens, cirka 70 procent av
patienterna blir av med sin arytmi. Komplikationer förekommer i färre än en
procent av fallen. Långtidsuppföljningar visar att effekten av en ablation kvarstår
över tid och att sena komplikationer är sällsynta[2]. Denna information gäller
vuxna patienter.
Ablationsbehandling av förmaksfladder
3.1.2.2
Ablationsbehandling av förmaksfladder
Katetrar läggs in via höger vena femoralis och förs upp till förutbestämda
positioner i hjärtat varifrån EKG-signaler registreras. Den klassiska formen av
förmaksfladder orsakas av en cirkelgång i höger förmak. Med en ablationskateter
åstadkommes linjer i höger förmaks botten (det s.k. istmusområdet mellan undre
hålvenen och trikuspidalisklaffen) som skapar ett ärrblock så att förmaksfladder
inte kan uppkomma [PM-referens 8].
Ett stort antal publicerade serier visat att denna arytmiform kan behandlas med
ablation med en lyckandefrekvens på över 90 procent och mindre än en procent
risk för komplikationer [3, 5]
3.1.2.1
Hisablation av förmaksflimmer
3.1.2.3
Hisablation av förmaksflimmer
Hisablation är en form av symptomatisk förmaksflimmerbehandling. Hisablation
tillsammans med pacemakerbehandling ger en stabilisering av rytmen och
frekvensreglering med subjektiva förbättringar när farmakologisk behandling
varit otillräcklig eller inte tolereras [3].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 20 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Behandlingen görs i syfte att ta bort den normala förbindelsen mellan förmak och
kammare. Detta kan leda till att patienten blir helt pacemakerberoende och kräver
att patienten har en välfungerande pacemaker innan ablationen planeras. Innan
ingreppet kontrolleras pacemakern så att man ser att den fungerar optimalt,
basfrekvensen programmeras ner alt. stängs pacemakern av under ingreppet.
Två katetrar läggs upp via höger (alternativt vänster) vena femoralis till hjärtat.
Den ena kopplas till en stimulator/pacemaker utanför kroppen och den andra är
ablationskatetern.
Man lokaliserar His-potentialer och när ett bra läge hittas värmer man. Vid
totalblock värmer man i en minut. Den tillfälliga pacemakern som är kopplad till
en av katetrarna är påslagen. Man väntar en halvtimma och kontrollerar att
totalblocket kvarstår. När Hisablationen är avslutad kontrolleras och
programmeras den permanenta pacemakern innan katetrarna tas ut. Innan
hemgång görs ytterligare en pacemakerkontroll [PM-referens 7].
Ingrepp med Hisablation kan enligt registerdata och observationsstudier
genomföras med näst intill hundraprocentig lyckandefrekvens.
Komplikationsfrekvensen är mindre än en procent [3]. Ungefär 80-85% av de
behandlade patienterna upplever förbättring eller väsentlig förbättring av sina
symptom.
3.1.2.2
Diagnostisk elektrofysiologisk undersökning
3.1.2.4
Diagnostisk elektrofysiologisk undersökning
Syftet med undersökningen varierar. I huvudsak handlar det om att ta reda på
vilken typ av störning som kan finnas i hjärtats rytm och eventuellt ta bort
mekanismen för hjärtklappning genom ablation. Ofta handlar det om patienter
med svimning där man misstänker bakomliggande rytmrubbning.
En till tre katetrar läggs in under lokalbedövning via en ven i höger ljumske. Via
denna för man sedan in elektroder som kan stimulera i hjärtat och se om man kan
utlösa en hjärtrusning. Behovet av ytterligare katetrar beror på
undersökningsindikationen eller på fynd under själva undersökningen [PMreferens 6]. Ibland undersöks också tendens till bradykardi.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 21 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.1.3
Version
4
Behandlingen avslutas
Efter avslutat ingrepp tas katetrarna och inläggningsinstrumenten bort och ett
plastförband alternativt tryckförband läggs över insticksställena. Planläge
(ryggläge, inte lyfta på huvudet då det blir tryck med bukmuskulaturen ner mot
ljumskarna) cirka 3 timmar efter ingreppet. När patienten kommer tillbaka till
avdelningen får denne normalt börja äta och dricka igen. I enstaka fall kan
operatören ha beslutat om att eventuell röntgen/UCG ska göras innan patienten
får mat och dryck. Oftast är det hemgång samma dag eller dagen efter ingreppet.
Patienter som genomgår hisablation eller VT-ablation kvarligger alltid minst till
dagen efter ingreppet.
Eventuellt görs en kontrollröntgen (vid subclavia stick) och ultraljud på hjärtat
(vid transseptal punktion) beroende på vad man har gjort för ingrepp och var man
har stuckit [PM-referens 2].
3.2
Komplikationer som kan uppstå i samband med en
kateterablation
Risken för komplikationer i samband med kateterablation är liten. I en svensk
studie på över 2200 patienter visade Insulander et al. (2008) att enbart 0,33
procent drabbades av allvarliga komplikationer varav inget resulterade i dödsfall.
I litteraturen finns dock beskrivningar av en mängd möjliga komplikationer av
vilka majoriteten hör samman med den transvaskulära metoden. Nedan beskrivs
dessa komplikationer kortfattat [5].
3.2.1
Hjärttamponad
Hjärttamponad är den enskilt mest allvarliga komplikationen och kan obehandlad
leda till en cirkulationskollaps och död. Tamponad beror på en blodutgjutning i
hjärtsäcken. Vid kateterablationsbehandling kan en ablationskateter av misstag
tränga igenom hjärtväggen, varvid en blödning sker ut i hjärtsäcken.
Blodvolymen i hjärtsäcken hindrar hjärtats fyllnad och påverkar hemodynamiken.
Hjärtminutvolymen minskar och blodtrycket i systemcirkulationen sjunker.
Förloppet kan variera. Vid en snabb utveckling av perikardvätska kan en relativt
liten mängd räcka för en tamponadutveckling. Vid akut hjärttamponad ses
kardiogen chock med halsvensstas, svaga hjärttoner. På EKG kan det finnas låga
QRS-komplex och varierande höjd på komplexen. Tidiga kliniska tecken på
hjärttamponad kan vara sjunkande blodtryck och ökad hjärtfrekvens, svag och
ytlig puls samt en diffus smärta i bröstkorgen eller i ryggen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 22 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Det kan finnas uttalad perikardvätska utan tecken på tamponad om utvecklingen
varit långsam. Diagnosen ställs med hjälp av ultraljud. Vid tamponad efter någon
form av kateterisering är akut tömning av vätskan från hjärtsäcken livräddande
(pericardiocentes) [9]. Detta åtgärdas med ett dränage till hjärtsäcken. Denna
komplikation medför ett eller ett par dygn extra på sjukhus. Denna komplikation
förekommer hos mindre än en halv procent av patienterna [5].
3.2.2
AV-blockering
Vid ablationsbehandling i omedelbar närhet av AV-knutan finns alltid risk för att
skada denna, vilket då kan medföra att en pacemaker måste opereras in för att
styra hjärtats takt. Insulander et al visar att endast 0,17 procent av patienterna fick
AV-block III som krävt pacemakerbehandling, alltså mycket lägre än de 0,5-1
procent som tidigare rapporteras. Det kan delvis bero på att en betydande del av
AV-nodnära ablationer utfördes med kryoteknik [5].
De hemodynamiska effekterna är helt beroende av vilken kammarfrekvens som
upprätthålls. Enstaka blockerade slag kan således passera helt obemärkt, medan
en hög blockeringsgrad kan leda till en mycket långsam kammarrytm med
cirkulationssvikt som följd.
Vid AV-block III kommer inga förmaksimpulser att passera AV systemet och
man säger att ett totalt AV-block föreligger. Överledningsdefekten kan vara
lokaliserad till själva AV-noden, His’ bunt eller både höger och vänster skänkel. I
de flesta fall övertas funktionen av ett annat elektriskt fokus och hjärtrytmen
upprätthålls av impulser med ursprung nedanför blockeringen. Den nodala
ersättningsrytmen ger ofta en kammarfrekvens på omkring 40-60 slag/min medan
en ventrikulär ersättningsrytm är långsammare och ger en frekvens på omkring
20-40 slag/min [4].
Vid AV-block II är impulsspridningen genom retledningssystemet störd, eller
delvis blockerad. Vissa impulser blockeras i AV-systemet medan andra överleds.
Detta kan ske regelbundet eller oregelbundet. Detta kan medföra att somliga
förmaksimpulser inte ger upphov till någon kammardepolarisation [4].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 23 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.2.3
Version
4
Pneumothorax
Är katetern inlagd genom vena subclavia bör man vara uppmärksam på att
lungspetsen kan ha skadats under inläggning och att patienten efter en tid kan få
symtom på pneumothorax [13]. Pneumothorax är ett tillstånd där luft kommit in i
lungsäcken där det normalt råder det undertryck. När undertrycket i lungsäcken
elimineras faller lungan eller delar av lungan ihop, det skapas en pneumothorax.
En plötsligt påkommen smärta i bröstet, eller i ena bröstkorgshalvan är det
vanligaste debutsymtomet. Andfåddhet i varierande grad uppträder efter hand.
Lungröntgen görs för att ställa diagnos. Vid behandling strävar man efter att åter
expandera lungan. Är patienten opåverkad och pneumothoraxen liten lämnas den
utan åtgärd och följs upp med ny röntgen. Luften som finns i lungsäcken
resorberas spontant till blodbanan inom 10-14 dagar. I vissa fall kan man behöva
lägga in ett thoraxdränage som ansluts till ett undertryckssystem. När luftläckaget
upphört och lungan varit expanderad ett par dygn avlägsnas dränaget [14].
3.2.4
Tromboembolier
Trombos: blodpropp, tromb som bildas någonstans i kärlträdet.
Embolus: är en blodpropp som förflyttar sig med blodströmmen från platsen där
den bildats till en annan plats där den fastnar. Tromboembolism är ett
samlingsbegrepp för bägge tillstånden [15].
Med katetrar i blodådror och hjärtat finns en liten risk för trombbildning. Därför
ges blodförtunnande läkemedel i samband med undersökningen/behandlingen. I
vissa fall ges en låg dos acetylsalicylsyra (Trombyl®) i cirka en månad efter
behandlingen [PM-referens 2].
3.2.5
Hematom, pseudoaneurysm och arteriovenös fistel
Kateterinläggningen kan accidentiellt orsaka skador på artären och orsaka ett
pseudoaneurysm. Ett pseudoaneurysm är en utbuktning av delar av kärlväggen
samt en blödning som ger ett pulserande hematom. Om skadan på kärlet är
måttligt upphör blödningen spontant, men risk finns för pseudoaneurysm - falskt
aneurysm. Väggarna i denna bildning utgörs av organiserade blodkoagler och
fibrös vävnad. Genom hålet i kärlväggens innersta lager strömmar vid varje
pulsslag blod ut och in [16].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 24 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Om skadan drabbar både en artär och en ven finns risk för uppkomst av en
arteriovenös fistel, en förbindelse från artär till ven [16]. Ju grövre katetrarna är
och ju mer antikoagulantia patienten fått desto större är risken för stora hematom
och pseudoaneurysm. Fram till 1991 var behandlingen av pseudoaneurysm
operation. Ultraljudsledd kompression introducerades 1991 och blev snabbt ett
förstahandsval vid behandling av pseudoaneurysm. Detta är dock tidskrävande
och smärtsamt för patienten. Den ultraljudsledda kompressionsbehandlingen är
mindre effektiv om patienten är antikoagulerad och vid smärtsamma, stora
pseudoaneurysm, eller i de fall man inte klart kan urskilja ”halsen” på
aneurysmet. Perkutan injektion med trombin är säkert och effektivt och det är ett
alternativ om inte ultraljudsledd kompressionsbehandling hjälper. Det är även
mindre smärtsamt och tidskrävande [17-19].
3.2.6
Perikarditretning
Perikardiella biljud, eller gnidningsljud (beskrivs ofta ”som att gå i kramsnö”)
kan höras över hjärtat. Biljudet anses uppkomma genom friktion mellan
fibrinbelagda perikardblad. Oftast är gnidningsljudet förenat med mer eller
mindre intensiv andningsrelaterad smärtupplevelse [4].
3.3
Omvårdnad
Följande kapitel tar upp omvårdnadsproblem i samband med
kateterablationsbehandling hos vuxna patienter. Ibland vårdas patienter från
barnkardiologin på Drottning Silvias Barn - och ungdomssjukhus (DSBUS)
postoperativt på arytmienheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Barn kan komma till avdelningen postoperativt, i väntan på transport tillbaka till
Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus. Följ postoperativa ordinationer i
Melior och PM från DSBUS Kardiologi, inkl hjärtkirurgisk vård. Invasiv
elfys/ablation. Pre- och postoperativt omvårdnad [PM-referens 10,11].
3.3.1
Kunskap/Utveckling
För patientens välbefinnande är det viktigt med information innan och efter
ingreppet. Informationen bör individanpassas för att möta patienten på den nivå
han/hon befinner sig. För att sjuksköterskan/undersköterskan ska kunna
tillgodose de behov varje patient har måste patienten få uttrycka sina känslor och
behov. Ju mer sjuksköterskan vet om patientens upplevelser inför och under
ingreppet desto bättre kan patienten informeras och då kan förväntningarna
stämma bättre överens med upplevelserna. Patientens upplevelse måste betraktas
som unik och individuell. Samtidigt kan man också lära av denna patientgrupps
samlade upplevelser och syn på vårdtiden samt av den kunskap och beprövade
erfarenhet om finns i personalgruppen. Sjuksköterskan måste genom hela
vårdförloppet möta patienten var han eller hon befinner sig i kunskapsnivå,
emotionellt/känslomässigt och utifrån fysiska behov [19].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 25 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) säger att patienten skall ges begriplig
information om sitt hälsotillstånd och om vilka behandlingsmetoder som finns.
Vården skall, så långt det är möjligt, ske i samråd med patienten. Information om
sjukdomen och symtom är viktigt för att patienten ska veta hur de själva kan
påverka förloppet, det vill säga ansvaret för den egna hälsan [20].
Genom information och undervisning stärks patientens ställning och ger ökad
förståelse och kunskap. Undervisning till patienten är en av de viktigaste
omvårdnadsåtgärderna som sjuksköterskan kan utföra självständigt. Den är av
stor betydelse och förekommer ofta. Informationen/undervisningen kan vara både
muntlig och skriftlig samt innefatta handledning, rådgivning, instruktion och
demonstration [21].
Patientens möjligheter att förbereda sig kan ha stor betydelse för hur han/hon
upplever och reagerar på inläggningen och sjukhusvistelsen. Det är viktigt som
sjukvårdspersonal att vara medveten om eftersom det inverkar på patientens
behov av information. Det har visat sig att bristfällig information om diagnos och
behandling är en av de mest ångestskapande aspekterna av sjukhusvistelsen.
Patienter som har god kunskap om sin sjukdom/ingrepp har bättre
”förutsättning/resultat” än de med mindre kunskap [22].
Skriftlig information skickas ut till patienter för att förbereda dem inför
sjukhusbesöket. Det kan väcka frågor hos patienten som denne kan ställa till
personalen före eller vid inskrivningen. Skriftlig information kan även förstärka
effekten av muntlig information. Vid korta vårdtider är den skriftliga
informationen som skickas hem till patienten viktig. Skriftlig information kan
dock inte ersätta den muntliga, men gör att patienten har lite förkunskap vilket i
sin tur leder till att personalen inte behöver ägna lika mycket tid åt att informera
och utbilda patienten. En bra information leder till mindre preoperativ ångest och
rädsla, och ökar patientens sjukdomsinsikt [22].
Kunskap/Utveckling
3.3.1.1
OVD:
Otillräcklig kunskap om vård och behandling r.t planerad
ablationsbehandling l.t. otrygghet och pre- och postoperativ
osäkerhet, obehag och rädsla
Delmål:
Trygg och välinformerad patient pre- och postoperativt
I
3.3.1.2
3.3.1.3
nformation/Undervisning
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 26 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.3.1.1
Version
4
Information/undervisning
Innan undersökningen erhåller patienten skriftlig och muntlig information (Bilaga
2) om ingreppet. Den muntliga informationen kan antingen ges individuellt eller i
grupp. Informationen innehåller upplysningar om förberedelser, sängläge,
möjligheten till smärtlindring, vätske- och matintag, mobilisering. Det är
nödvändigt att komplettera den verbala informationen med skriftlig information
så att patienten i lugn och ro kan läsa om det som är aktuellt i hans/hennes
situation. Man måste vara noga med att använda vardagliga och välbekanta ord
och information i begränsad omfattning [13].
3.3.2
Andning/Cirkulation
Ablationsbehandlingen syftar till att eliminera eller isolera de hjärtmuskelceller
som ger upphov till rytmrubbningen. Detta görs genom att värmeenergi,
alternativt kyla, riktas mot det område inne i höger förmak som genererar
rytmrubbningarna. Ibland kan denna behandling störa delar av det nativa
retledningssystemet och ge en tillfällig, eller i värsta fall permanent, AVblockering.
Många omvårdnadsåtgärder syftar till att förebygga och identifiera tecken på
blödningar och cirkulationssvikt. Även om blödningskomplikationer är extremt
ovanliga utgör de ett potentiellt hot mot patientens säkerhet och välbefinnande.
Kateterablationsbehandlingarna är ett invasivt ingrepp och detta medför att det
alltid finns en risk för blödningskomplikationer. Vissa patienter står på någon
form av antikoagulatia och det är därför viktigt att få kännedom om aktuellt P-PK
INR. Warfarin (T. Waran) ordineras individuellt.
Större blödningar ger en kraftig volymminskning i cirkulationssystemet som
indirekt hämmar hemodynamiken. Tamponad har en direkt påverkan på hjärtats
fyllnad och indirekt på dess pumpförmåga. Taky- eller bradyarytmier påverkar
hjärtminutvolymen (Cardiac Output) vilket sänker systemblodtrycket.
Obehandlade får dessa komplikationer allvarlig påverkan på hemodynamiken.
Man kan tala om en hotande cirkulationskollaps med otillräcklig blodtillförsel till
kroppens vitala organ (hjärna, hjärta, njurar m.m.) på grund av en kraftigt nedsatt
pumpförmåga hos hjärtat [23].
När blodtrycket sjunker ökar hjärtfrekvensen som ett svar på att hjärtat inte har
tillräckligt med blod att pumpa runt för att försörja kroppens organ med syre.
Mindre blödningar från ljumsksticket är inte ovanligt men kan betraktas som helt
ofarliga. Oftast begränsas detta till ytliga och begränsade hematom.
Ett fåtal patienter sticks i vena subclavia i samband med kateterablationen. Detta
kan bero på att operatören har svårt att hitta vena femoralis eller att det finns
förträngningar, eller anatomiska avvikelser som gör att det är svårt att navigera
katetrarna på plats. Subclaviapunktion innebär en ökad risk för pneumothorax och
därför bör dessa patienter alltid kontrollröntgas efter ingreppet [PM-referens
2,3.].
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 27 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Andning/Cirkulation
TPD:
Risk för kärl- och/eller blödningskomplikationer efter invasiv
ablationsbehandling/undersökning.
Delmål:
Tidigt upptäcka tecken på blödning/hematom.
Andning/Cirkulation
TPD:
Risk för andningskomplikation i samband med
subklaviapunktion.
Delmål:
Patienten har en lugn, regelbunden och subjektivt obesvärad
andning. Tidigt upptäcka tecken på andningsbesvär.
Andning/Cirkulation
3.3.2.1
Risk för hemodynamiska komplikationer efter invasivt
O TPD:
kateterablationsbehandling.
b
Tidigt identifiera tecken på hemodynamiska komplikationer
s Delmål:
samt arytmier.
e
r
vation/Övervakning
3.3.2.1
Observation/övervakning
Blodtryck, puls, elektrokardiografi (EKG) och saturation (SpO2 med
pulsoxymeter) ingår i ankomstrutinen. EKG tas preoperativt för att bedöma
patientens hjärtrytm och för att kunna identifiera eventuella störningar i AVöverledningen efter behandlingen. Hjärtrytm och frekvens observeras enligt
ordination via telemetriövervakning, dock inte rutinmässigt efter okomplicerat
ingrepp. Hos patienter som genomgår ablationsbehandling av WPW syndrom
bedöms QRS-komplexet för att identifiera förekomst av eventuellt återkommande
deltavåg. Alla parametrar dokumenteras på observationsbladet och ingår i
patientens preoperativa status. Tänk på att låta patienten vila ett tag innan
blodtryck och puls registreras för att minimera risken för felkällor.
I samband med att behandlingen avslutas avlägsnas alla ablationskatetrar och
punktionsstället handkomprimeras under cirka fem till tio minuter. Därefter täcks
insticket med ett genomskinligt förband och ofta med kompression i form av
tryckrulle i en timma eller ”safeguard” i två timmar. Patienten skall ligga kvar på
rygg under tre timmar och med max trettio graders vinkel vid huvudändan på
sängen. Patienten uppmanas att undvika att lyfta på huvudet då detta ökar
belastningen i bäckenet och ökar tryckförhållandena i de stora kärlen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 28 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
De hemodynamiska parametrarna samt tecken på blödningskomplikationer skall
kontrolleras kontinuerligt efter kateterablationsbehandlingen för att upptäcka
avvikelser orsakade av vagala reaktioner, blödningar eller tamponad
postoperativt. Blodtryck, puls, insticksställe och cirkulationen perifert om
insticksstället i berörda extremiteter kontrolleras rutinmässigt omedelbart efter
behandlingen, därefter kontrolleras insticksstället en gång per timma samt i
samband med mobilisering. Därefter gör kontroll av blodtryck, puls och
insticksställe i samband med varje arbetspass, det vill säga tre gånger per dygn,
samt vid behov.
Om ett hematom eller en yttre blödning uppstår postoperativt skall
punktionsstället åter handkomprimeras. Tänk på att markera utbredningen av
hematom med tuschpenna för att underlätta utvärderingen. Vid ljumskblödningar
skall fotpulsen palperas för att kontrollera att den distala cirkulation är
tillfredställande. Svårstillade blödningar kan komprimeras med hjälp av
Femostop® [PM-referens 12]. Små sivande venösa blödningar är relativt vanliga
men i regel helt okomplicerade. Oftast räcker det med att anlägga ett lätt
tryckförband med hjälp av en gasbinda och tejp. Det kan vara värt att notera
eventuell värmeökning eller rodnad av extremiteten.
Faktorer som kan sänka blodtrycket är hypovolemi r.t. förlängt preoperativt
fasteförlopp, analgetiska eller sedativa läkemedel: opiater (exempelvis morfin,
Ketogan®, tramadol etc.) och bensodiazepiner (flunitrazepam, midazolam,
diazepam). Smärta eller annan stress ger ofta högre blodtryck. Tänk även på att
vagala reaktioner kan ge blodtrycksfall, illamående och bradykardi i samband
med långvarig kompression i ljumskar, smärta och rädsla.
Pulsoxymeter används för att mäta syremättnaden i blodet för att få ett
utgångsvärde för patienten för att senare kunna upptäcka andningskomplikationer
eller tidiga hjärtsviktssymtom.
Om rytmövervakning ordinerats, ska man vara observant på alla typer av
förändringar, frekventa extraslag, supraventrikulära eller ventrikulära takykardier,
bradykardier och förändringar i PQ-tid. Misstanke om förändringar skall
dokumenteras i journalen samt rapporteras till ansvarig läkare och/eller operatör.
Patienter som genomgått en transseptalpunktion efter behandling av vänstersidig
WPW-syndrom skall undersökas med ultraljud för att utesluta förekomst av
perikardvätska, eller tamponad [PM-referens 2].
mation/Undervisning och Medverkan
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 29 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.3.2.2
Version
4
Information/undervisning och medverkan
Det är viktigt att patienten involveras under det postoperativa förloppet. Uppmana
patienten att vara uppmärksam på smärta eller andra sinnesintryck från
punktionsstället. Värme, fukt, svullnad eller ömhet/smärta kan vara tidiga tecken
på blödningskomplikationer. Patienten måste även informeras om de
postoperativa sänglägesrestriktionerna. Uppmana patienten att äta och dricka för
att motverka hypovolemi.
I samband med utskrivningssamtalet skall patienten informeras om restriktioner i
fysisk ansträngning och när och hur förbandet över punktionen skall avlägsnas.
Patienter som stuckits i ljumsken skall ta det lugnt hemma under 7-10 dagar. Man
skall undvika tunga lyft och joggning tills ljumsken känns helt bra.
Patienten uppmanas att i första hand ta kontakt med avdelningen, alternativt
Kontaktpunkten, om det skulle uppstå problem efter hemgång.
3.3.2.2
Mobilisering
3.3.2.3
Mobilisering
Efter behandlingen skall patienten ligga på rygg i sängläge under tre timmar (eller
enligt ordination i Melior). Huvudändan på sängen får höjas till trettio graders
vinkel. Under denna period skall patienten undvika att självständigt röra på
kroppen, inklusive huvudet. Armar kan röras fritt. Vid behov kan vårdpersonalen
hjälpa till att lägga patienten i sidoläge med det involverade benet rakt.
Om punktionsstället ser fint ut efter tre timmar kan patienten mobiliseras till
sittande och kort tid efteråt till fritt uppegående. Före varje steg i
mobiliseringsschemat skall vårdpersonalen säkerställa att inga tecken på
blödningskomplikation uppkommer.
3.3.3
Smärta/Sinnesintryck
Smärta och obehag kan förekomma i samband med lång behandlingsinducerad
lägesrestriktion. Ablationsbehandlingarna kan ibland dra ut på tiden och patienten
tvingas då acceptera att ligga i ryggläge under många timmar. Journalgranskning
visade att smärta och obehag i samband med den postoperativa lägesrestriktionen
är relativt vanligt, med att allvarlig smärtproblematik var ovanlig och ofta
förknippad med tidigare känd smärtproblematik.
Hur man upplever och hanterar smärtan är individuellt. Det finns många olika
typer av smärta. Själva upplevelsen av smärta är objektiv och ingen annan kan
bedöma hur ont man har. Olika människor uttrycker sin smärtupplevelse på olika
sätt. Hur sjukvårdspersonalen bemöter patienter kan också påverka om du vill
eller vågar uttrycka att det gör ont.
Patienterna kan vara nervösa och oroliga inför undersökningen. Många är rädda
att de skall ha ont vid undersökningen/behandlingen. Ibland hjälper det att ge mer
information om undersökningen och förklara hur andra patienter har upplevt
behandlingen.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 30 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Åldern, kön, vikt, tidigare ryggproblem och hur länge patienten har sängläge är
några av de faktorer som kan påverkar smärtproblematiken [24].
Sjuksköterskan/vårdpersonal har en viktig roll, att se till att patienten är
välinformerad och känner sig trygg. Patienter med tidigare känd
ryggproblematik/smärta känner ofta stark oro inför den postoperativa
sänglägesrestriktionen och ska förberedas optimalt. Samråd med patienten om
vårdåtgärder som t.ex. extra madrass, smärtlindring och eventuellt
lägesförändringar efter ordination av operatör.
Tillfälliga ryggsmärtor är inte ovanligt under sängläget pga. att patienten får ligga
stilla länge först på behandlingsbordet och därefter i sängen på rygg utan att lyfta
huvudet eller benen.
Smärta/sinnesintryck
OVD:
Risk för ryggsmärta r.t. behandlingsinducerat sängläge.
Delmål:
Förebygga och lindra smärta, samt öka patientens välbefinnande.
VAS skattad till 3.
3.3.3.1
O
e
rvation/Övervakning
3.3.3.1
Observation/övervakning
En Visuell analogskala (VAS) är ett väletablerat instrument som används för att
värdera patientens upplevelse av smärta och obehag. Genom att låta patienten
subjektivt få värdera sina besvär på en tiogradig skala får vårdpersonalen ett
numeriskt värde att utgå ifrån för att bedöma patientens upplevelse. VASskattningen utgör därför även en hjälp för att utvärdera effekten av smärtlindring.
Det kan även vara värdefullt att ta reda på smärtupplevelsens lokalisation,
utbredning och karaktär. Primär målsättning skall vara smärtfrihet i vila.
Bild.9: VAS-skala [källa:Mundipharma]
3.3.3.2
Läkemedelshantering
Alla patienter erbjuds premedicinering med paracetamol. Vårdpersonalen är i
hög grad medansvarig för att ge patienten en tillfredsställande smärtbehandling.
Genom observation av och samtal kan man skaffa sig en uppfattning om hur
smärtbehandlingen fungerar.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 31 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Förstahandsvalet vid smärta i ryggen är paracetamol, vid svårare smärtor får de
tramadol (Tradolan®), och vid behov ges Ketogan® subcutant.
3.3.4
Elimination
Det är viktigt att patienten tömmer blåsan innan operationen. Det kan vara svårt
att tömma blåsan efter behandlingen på grund av sänglägesrestriktionen. Andra
orsaker kan vara att patienten spänner sig och tycker det är pinsamt att inte kunna
sköta sina behov utan hjälp av vårdpersonal. Patienter med tryckförband över
ljumsken har ibland svårt att kissa. Svårighet att tömma blåsan kan leda till
smärta, obehag och urinretention.
Det är viktigt att undvika övertänjning av blåsan då detta kan leda till permanenta
eller tillfälliga blåstömningsrubbningar. Kan patienten inte tömma blåsan görs en
bladderscan för att se hur mycket urin som står i blåsan. Är mängden 400 ml eller
mer övervägs urintappning efter läkarordination [25].
3.3.4.1
Information/undervisning
3.3.4.1
Information/undervisning
Informera patienten om att det finns risk för blödning från ljumsken i samband
med krystning. Informera patienten om att det är bra att hålla handen mot
insticksstället vid t.ex krystning/hostning.
3.3.5
Nutrition
Patienter som genomgår kateterablationsbehandling eller elektrofysiologisk
undersökning skall fasta preoperativt. Syftet med en begränsning av vätske- och
födointag är att minska risken för aspirationskomplikationer i samband med
planerad eller akut sövning och intubering av luftvägarna.
Kateterablationsbehandlingarna på Sahlgrenska Universitetssjukhuset genomförs
i stort sett uteslutande utan sövning. Undantaget är dock lungvensisolering som ej
berörs i denna kunskapsöversikt. De undersökningar som gjorts kring preoperativ
fasta visar på att rutinerna för preoperativ fasta oftast inte är individanpassade
utan beskrivna som generella riktlinjer [26].
En lång preoperativ fasta bidrar ofta till ett minskat välbefinnande för patienterna.
Hunger, törst och huvudvärk är relativt vanliga besvär, men det finns även en
koppling till postoperativa besvär med illamående och kräkningar [27].
Evidensläget för preoperativa fasterutiner har under de senaste decennierna
kritiserats i flera arbeten då det framgått att många patienter tvingas fasta onödigt
länge, och att orsaken till detta kan ligga i ostrukturerad operationsplanering och
att patienter fastar på grund av att det kan komma snabba förändringar i
operationsprogrammet. Det finns en del forskning som visat på att volymen och
pH-värdet i ventrikeln förblir oförändrat trots intag av klara vätskor upp till två
timmar före planerad operation [27]. Man kan dra slutsatsen att patienter som
erbjuds en mer liberal preoperativ fasterutin upplever ett bättre välbefinnande.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 32 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
3.3.5.1
Skötsel
3.3.5.1
Skötsel
Version
4
Patienten som har första operationstiden får ej inta fast föda från klockan 24:00
natten innan operationen. Klara drycker (vatten, kaffe, te, klar saft) får intas vid
behov fram till klockan 04:00 på operationsdagens morgon. För de patienterna
som har en senare operationstid erbjuder nattpersonalen en lätt frukost klockan
06:00 och därefter får patienten dricka klara drycker fram till klockan 10.00.
Därefter gäller svält. I enstaka fall planeras det för narkos i samband med
ablation då gäller, ingen fast föda från 24.00 samt klara drycker fram till 04.00
om det är förmiddagspatient och fram till 08.00 om det är eftermiddagspatient.
Ovanstående riktlinjer gäller om ingen känd risk för fördröjd tömning av
magsäcken föreligger eller att inga andra direktiv ges från eventuell ansvarig
narkosläkare [PM-referens 1].
Postoperativt får patienten som regel äta och man kan då erbjuda dryck och
smörgås. Detta minskar risken för illamående och yrsel när patienten senare får
gå upp. Främja god miljö där måltiden skall intas. Det kan vara svårt att ligga ner
och äta.
3.3.5.2
Läkemedelshantering
3.3.5.2
Läkemedelshantering
Vätskeinfusion med Ringer-Acetat 1000 ml ges till alla patienter preoperativt
(utom insulin- och tablettbehandlade diabetiker vg se nedan).
Insulinbehandlade diabetiker får sitt vanliga långtidsverkande insulin kvällen före
ingreppet.
Insulinbehandlade diabetiker, morgonpatient
Behandlingsdagens morgon:
Blodglukoskontroll, infusion 5 % Glukos 1000 ml med 40 mmol Na och
20 mmol K, dropptakt 75 ml/h sätts. Summera patientens ordinarie insulindos
(medellångverkande + kortverkande) och ge en tredjedel av dosen i form av
kortverkande insulin subcutant dock max 20 E.
Blodglukoskontroll tas på avdelningen före ingreppet samt då patienten kommer
tillbaka till avdelningen. Blodglukos bör kontrolleras var 1-4:e timme (hur ofta är
individuellt och beror på patientens blodglukos värde samt hur mycket insulin
som givits). Då patienten äter lunch och kvällsmål postoperativt, ges insulin som
vanligt.
Insulinbehandlad diabetiker, eftermiddagspatient
Blodglukoskontroll, lätt frukost vid 06.00. Summera patientens ordinarie
insulindos (medellångverkande + kortverkande) och ge en tredjedel av dosen i
form av kortverkande insulin subkutant dock max 20 E. Sätt samtidigt infusion 5
% Glukos 1000 ml med 40 mmol Na och 20 mmol K, dropptakt 75 ml/h.
Innan patienten går till lab tas ny blodglukoskontroll, ge återigen samma dos
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 33 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
korttidsverkande insulin som vid 06.00. Blodglukos bör kontrolleras var 1-4:e
timme (hur ofta är individuellt och beror på patientens blodglukos värde samt hur
mycket insulin som givits).
Extra snabbinsulin ges vid behov. Blodglukos 8-12 mmol/l är en lämplig nivå
under operationsdygnet.
Tablettbehandlade diabetiker
Inga diabetestabletter operationsdagen. Blodglukoskontroll, infusion 5 % Glukos
500 ml sätts. Blodglukos bör kontrolleras var 1-4:e timme (hur ofta är individuellt
och beror på patientens blodglukos värde samt om eventuellt insulin givits).
[PM-referens 1]
3.3.6
Psykosocialt
Många patienter påverkas emotionellt med känslor såsom oro,
sjukdomsupplevelse och stress i samband med hjärtklappningsbesvären. Det kan
vara en känsla av att inte må bra som är kopplat till både fysiskt och psykiskt
illabefinnande p.g.a. besvär/symtom. Känslor och upplevelser kan påverka
sjukdomen genom t ex trötthet. En persons känsla av sammanhang (KASAMSense of coherence [SOC]), som omfattar begreppen begriplighet, hanterbarhet
och meningsfullhet är en egenskap, eller en livshållning, som kan mätas och som
visat sig ha samband med hur man upplever sjukdom och behandling [21, 28].
Att leva med arytmi kan ge symtom som yrsel, trötthet, andfåddhet, lågt
blodtryck, hjärtklappning och subjektiva obehag. Rädsla för att svimma är vanlig.
Många patienter har levt med sina symtom/besvär av hjärtklappningar i många år,
ibland ända sedan barndomen [19].
Symtom som svaghet, sjukdomskänsla, svettning, lätt huvudvärk eller svimning
kan även vara biverkningar av medicinen. Patienten bör informeras avseende
detta. Exempelvis är depression en biverkan på betablockad men det är lätt att
tror att det är arytmin och eventuellt kan patienten bli hjälpt av att byta medicin.
Patienter beskriver fyra parametrar som påverkar dem: den fysiska aktiviteten,
psykiskt välbefinnande, hur man hanterar sina sociala roller (”role-function
performance”) och det ökade beroendet av andra människor. Patienter undviker t
ex resor eller reser inte själva, tränar inte, undviker att köra bil. Även arbetsliv
och familjefunktionen kan påverkas negativt när patienten undviker att ta del i
sina barns aktiviteter eller andra sociala aktiviteter [19].
I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 [3] beskrivs
tillståndets svårighetsgrad som måttligt till stort behov av symtomlindring och
måttlig till stor påverkan på livskvalitet.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 34 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
4
Referenser
4.1
Litteratur och artiklar
[1] Socialstyrelsen. God Vård – om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 2006, Socialstyrelsen.
[2] Ståhle A & Bergfeldt L. Hjärtrytmrubbningar. Svensk Idrottsmedicin.
(http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/artiklar/hjru.html).
[3] Socialstyrelsen, Arytmier - vetenskapligt underlag för nationella riktlinjer för
hjärtsjukvård, 2008. 2008, Socialstyrelsen
[4] Jern S. Klinisk EKG-diagnostik. Sverker Jern Utbildning, 1998; Göteborg.
[5] Insulander P, Schwieler J, Kennebäck G, Bastani H, Braunschweig F, Tabrizi
F, Bergfeldt L, Andersson M, Wredlert C & Jensen-Urstad M. Ablation som
förstahandsval vid supraventrikulära takykardier. Läkartidningen 2008-12.
[6] Sonnesson G, & Sonnesson B. Anatomi och fysiologi. (2001). 3:e upplagan
Liber.
[7] Gizurarson S. & Edvardsson N. Takykardi. (2008). Internetmedicin
http://www.internetmedicin.se
[8] Gizurarson S. & Edvardsson N. Takykardi - regelbunden med smala QRSkomplex. (2008). Internetmedicin, http://www.internetmedicin.se
[9] Gizurarson S. och Edvardsson N. Oregelbunden takykardi - regelbunden med
smala QRS-komplex. (2008). Internetmedicin, http://www.internetmedicin.se
[10] Becker AE, Anderson RH. Morphology of the human atrioventricular
junctional area. In: Wellens H, Lie KI,Janse MJ,eds. The Conduction System of
the Heart. Leiden, Netherlands: Stenfert Kroesse; 1976: 263-286.
[11] Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, Boineau JP, Wagner GS, Wallace
AG. Successful surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with the
Wolf-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1968; 38; 1018-1029
[12] Gallagher JJ, Svenson RH, Kassel JH, German LD, Bardy GH, Broughton
A, Critelli G. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular
conduction system. N Engl J Med. 1982;306;194-200.
[13] Almås H, Stubberud (red). Klinisk omvårdnad 1-2. (2004). Liber.
[14] Grefberg, N och Johansson L-G. Medicinboken vård av patienter med
invärtes sjukdomar. (2007), 3:e upplagan, Liber.
[15] Järhult J, och Offenbartl K. Kirurgiboken- vård av patienter, med kirurgiska,
urologiska och ortopediska sjukdomar. (2006). Liber.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 35 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
[16] Bengmark S, Bergentz S-E, Rydholm A och Zederfeldt B. Kirurgi för
sjuksköterskor. 5:e upplagan (1996) Studentlitteratur, Lund
[17] Owen R.J.T, Haslam P.J et. al. Percutaneous Ablation of peripheral
pseudoaneurysms using Thrombin: A simple and effective solution.
Cardiovascular and interventional Radiology 2000 23:441-446.
[18] Olsen D.M, Rodriguez J.A et al. A prospective study of ultrasound scanguided thrombin injection of femoral pseudoaneurysm: A trend toward minimal
medication. Journal of vascular surgery. October 2002, 779-782.
[19] Bubien R.S, Knotts S.M, Kay N.G. Radiofrequency Catheterablation –
Concepts and Nursing Implications. Cardiovascular Nursing, 1995, 31:3 17-23.
[20] Grefberg N, Johansson L-G. Medicinboken. Fjärde upplagan (2007). Liber.
[21] Ehnfors M. VIPS-boken. (1998). Studentlitteratur, Lund.
[22] Nicklin J. Improving the quality of written information for patients. Nursing
standard. 2002 Vol.16;49: 39-44.
[23] Haug E, Sand O och Sjaastad Ö V. Människans Fysiologi. (1993). Liber.
[24] Sek Ying Chair, Kwai Moon Li, Sui Woon Wong. Factors that affect back
pain among Hong Kong Chinese patients after cardiac catheterization. European
Journal of Cardiovascular Nursing (2004) Dec; 3(4) : 279-85
[25] Sveriges kommuner och landsting. Handbok för hälso- och sjukvård.
http://www.1177.se/handboken
[26] Dean, A., Fawcett, T. (2002). Nurses’ use of evidence in preoperative
fasting. Nursing Standard, 17(12), 33-37.
[27] Stuart, P.C. The evidence base behind modern fasting guidelines. Best
Practice &Research Clinical Anaesthesiology, 2006, 20(3), 457-469.
[28] Antonovsky A. Hälsans mysterium. (1991). Natur och Kultur, Stockholm.
4.2
PM och checklistor
[1] Svältrutiner inför ablation, RDN och PM/ICD/CRT-D/P som läggs in på
kardlab.
[2] Ablation av AVNRT, WPW-syndrom och PSVT. Rutin.
[3] Ablation av förmaksfladder/EAT/VES/VT/hisablation/elektrofysiologisk
undersökning. Rutin.
[4] Ablation av AVNRT och WPW-syndrom. Rutin.
[5] Ektopisk förmakstakykardi- RF-ablation, Rutin.
[6] Diagnostik el-fys, VT/VF. Rutin.
[7] Förmaksflimmer- his-ablation. Rutin
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 36 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
[8] Förmaksfladder- Kryo-ablation. Rutin.
[9] Transeptalpunktion. Rutin
[10] Ablation av AVNRT och WPW Omhändertagande av barn vid sövning.
Rutin.
[11] RF-Ablation ,Pre- och postoperativ omvårdnad. VO Kardiologi, inkl
hjärtkirurgisk vård Drottning Silvias barn- ochungdomssjukhus.
[12] Femostop: Introducerdragande och anläggande efter Koronarangiografi, RFablation och PCI. Rutin.
4.3
Bilder och illustrationer
Bild.1 Sjukvårdsrådgivningen. http://www.1177.se .
Bild.2 Utskrift från Ortivus övervakningssystem, SU/Sahlgrenska.
Bild.3 Jern, S. Klinisk EKG-diagnostik. (2006). Sidan 91
Bild.4. Darpö B & Rosenqvist M, Takykardi. (2007). 5:e upplagan.
Bild.5 Persson, S. Kardiologi – hjärtsjukdomar hos vuxna. (2003) Femte
upplagan. Studentlitteratur.
Bild.6 Avidentifierat EKG från HIA SU/Sahlgrenska.
Bild.7 Utskrift från Ortivus övervakningssystem HIA SU/Sahlgrenska.
Bild.8 Utskrift från Ortivus övervakningssystem HIA SU/Sahlgrenska.
Bild.9 VAS-sticka. Mundipharma AB.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 37 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
5
Version
4
Ordförklaringar
Accessorisk ledningsbana. En extra retledningsbana som kan orsaka
rytmier. Anatomisk anomali.
Antedrom takykardi. Ovanlig form av WPW-syndrom som breda
QRS-komplex. Signalen överleds via den accessoriska banan och
sedan i retrograd riktning genom det normala retledningssystemet (se
2.1.4.2).
AVNRT. Atrioventrikulär Nodal Reentry Tachykardi (se 2.1.4.1).
AVRT. Atrioventrikulär Reentry Tachykardi. En återkopplingsarytmi
som leds genom en extra ledningsbana mellan förmak och kammare.
Vanligast är WPW Syndrom (se 2.1.4.1).
Bradykardi. Definieras som en hjärtfrekvens under 50 slag/min.
Cardiac Output. Hjärtminutvolym, den blodvolym som hjärtat
pumpar ut under loppet av en minut. Används som ett mått på
hjärtfunktion. Måttenhet: liter per minut (L/min).
Deltavåg. EKG-avvikelse som kan ses i QRS-komplexet vid WPW
Syndrom (se 2.1.4.2).
EAT. Ektopisk Förmakstakykardi. En arytmi som har sitt ursprung
från en fokal i förmaket som tar över sinusknutans normala rytm (se
2.1.4.3).
Elfys. Elektrofysiologisk undersökning. Undersökning som syftar till
att utreda och diagnostisera arytmier (se 3.1.2.4).
Refraktärperiod. En tidsperiod under vilken en retning inte utlöser
förväntad reaktion hos en cell eller en organism. Här en period direkt
efter att en elektrisk impuls överleds genom retledningssystemet under
vilken cellerna inte är mottagliga för nya elektriska impulser, dvs. en
underhämtningsperiod.
Kryoablation. Behandlingstekning som använder kyla för att skapa
lesioner i endokardiet. Måltemperatur -30 till -70ºC. Tekniken medger
att operatören kan testa effekten av ablationen genom att först göra en
reversibel kylning.
l.t. Förkortning av leder till.
Nodalrytm. Arytmi där den impulsgivande signalen kommer ifrån
eller distalt om AV-noden. Ofta långsam, omkring 40 slag/min.
Ortodrom takykardi. Arytmi med smala ORS-komplex. Signalen
överleds via det normala retledningssystemet och sedan i retrograd
riktning genom en accessorisk bana (se 2.1.4.2).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 38 (av 39)
Doknr. i Barium
14002
Giltigt fr.o.m
2017-02-10
Version
4
RUTIN
Kunskapsöversikt till standardvårdplan vid kateterburen
ablation
Overt. Öppen eller uppenbar. Används bl.a vid WPW-syndrom för att
särskilja mellan dold respektive synlig WPW.
Paroxysmal. Plötslig och återkommande attack av symtomgivande
sjukdom.
RF-ablation. Radiofrekvensablation. Behandlingsteknik som använder
radiofrekvens för att alstra värme mot ett område för att skapa lesioner
i endokardiet. Används även vid behandling av andra sjukdomar.
r/t. Förkortning av relaterat till.
SVP/Standardvårdplan. En förutbestämd vårdplan som beskriver ett
förväntat vårdförlopp för en viss patientgrupp. Utgör en del av
patientens journal.
PSVT/Paroxysmal Supraventrikulär Takykardi. Samlingsbegrepp
för flera olika takyarytmier som uppkommer anfallsvis. T.ex AVNRT
eller WPW-syndrom (se 2.1.4).
Supraventrikulär takykardi. Förmakstakykardi, med smala och
oftast regelbundna QRS-komplex.
Takykardi. Definieras som en hjärtfrekvens över 100 slag per min.
Ventrikulär takykardi. Kammartakykardi, med breda och oftast
regelbundna ORS-komplex.
WPW Syndrom. Wolff Parkinson White Syndrom. Förmakstakykardi
med smala eller breda QRS-komplex (se 2.1.4.2).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 39 (av 39)
