2. Skårner

IKMDOK-konferens 2016
Komplexa problem –
komplexa förändringsstrategier
Några reflexioner kring missbruks- och beroendevårdens
utveckling
Anette Skårner
socionom, docent i socialt arbete
[email protected]
universitetslektor Anette Skårner
[email protected]
www.gu.se
Ett komplext och heterogent problem
Missbruk och beroende är multifaktoriella fenomen,
dvs. många samverkande faktorer har betydelse vid
utvecklingen av missbruk och beroende:
”Vården och behandlingen bör präglas av en öppen och
kritisk hållning till förenklade synsätt och endimensionella
förklaringsmodeller, men också accepterandet av den
enskildes unika bakgrund och förutsättningar. Att man
accepterar olikheterna hos enskilda klienter och patienter och
så långt som möjligt främjar individuella lösningar är också
ett argument för pluralism” (s 34).
2
www.gu.se
© Anette Skårner
Effekterna av droger påverkas av:
• Drug – ex. typ, mängd, styrka och vad den kombineras med
• Set - individens livssituation, personlighet, ålder, kön, sinnesstämning
• Setting - förväntanseffekter och effekter som kan kopplas till den miljö
där drogen intas (Zinberg 1984)
www.gu.se
Där slutade allt annat. Jag skulle bli pundare. Det gick jag verkligen in för. Jag har hittat min grej, det här var häftigt. Här ska
jag stanna. Man mådde ju jävligt bra på själva drogen. Hela huvet sprutade av idéer, det var fantastiskt. Så reagerar jag inte alls
idag. Jag fattar inte det. Jag vet inte om det är jag som har förändrats eller om det är drogen eller bägge två. Nu är det mycket
hemkört och då var det fabrikstillverkat och sedan är man väl sliten själv//..// Det där häftiga, det finns inte nånting kvar av det.
Det blir ett sätt att leva bara. Det blir inte tända på, det låter glittrigt va, tända på. Det blir ett normalliv och nu fattar jag inte
varför jag satt i ett hål i Biskopsgården och knarkade när jag har två ungar, hur kan man göra det egentligen? (Skårner 2001)
www.gu.se
Jag kan inte ta en lättöl i vanliga fall utan att gå igång. Men när jag sitter med människor som är socialt
anpassade, då kan jag ta ett par glas vin utan att det spårar ur. Det är konstigt att det ska bero på
umgänget. När jag sitter med gamla polare.. Jag försökte ta en halv flaska vin på krogen för ett tag sedan,
men det var som att tända eld på ett bensinfat. När jag var med min syster och hennes familj i Spanien…
och dom spottar inte i glaset, vi drack vin varenda dag i tre veckor. Men det var upp och ner på stranden
på morgonen. Inga urspårningar. Jag upplever helt olika saker i ruset. Det är som jag är två olika
människor. Det är precis som att när det är ost till vinet så är det en annan sak. (Skårner 2001)
www.gu.se
Exit som process
Natural recovery from opiate addiction (Waldorf 1983)
Utvecklingsförändring
”Drifting out”
Situationell förändring
Pensionering (från drogen men inte från livsstilen)
Att bli alkoholist eller mentalsjuk
Omvändelse
www.gu.se
© Anette Skårner
Uppbrottsprocessen ur missbruk:
En (gradvis) omförhandling av den egna identiteten som sker i samspel med de människor man möter.
Komplicerad social och psykologisk process som utmärks av ett spänningsförhållande mellan det
förflutna, det nuvarande och framtiden
Att frigöra sig från rester av den gamla identiteten och samtidigt skapa en ny och göra adekvata val
mellan olika sociala världar
www.gu.se
Identitetstransformation i praktiken…
Att gå från så många år som narkoman till att bli drogfri
innebär att byta identitet. Som att byta ut sin egen
hårddisk, helt byta tankemönster, moral, värderingar…
(Svensson 2005)
www.gu.se
”Recovery capital” (Cloud & Granfield 2008)
”Recovery capital is the sum total of one’s resources that can be
brought to bear on the initiation and maintenance of substance misuse
cessation” (s1972)
Recovery capital: Social, physical, human and cultural capital
”a white, middle-class, high-school educated, male addict will have more
personal and social resources to draw from when he decides to give
up
drugs than will a Chicago addict living in a barrio’’ (Biernacki ref i
Granfield & Cloud 2001)
www.gu.se
• Den sociala verklighet som omger den som
står inför ett uppbrott avspeglar summan av
det hittills levda livet och innebär stora
skillnader i villkor och förutsättningar (Skårner 2001)
www.gu.se
”Matteuseffekten” (Vanwesenbeck 1994)
Det ackumulerade resultatet av antingen ett
gynnsamt eller ett ogynnsamt samspel mellan
individen och omgivningen
”Ty den som har, åt honom skall varda givet, så att han
får över nog, men den som icke har, från honom skall
tagas också det han har” (Matteusevangeliet 13:12)
www.gu.se
© Anette Skårner
”Becoming an ex – the process
of role exit”
• Role exit is a social process that occurs over time. Very
rarely does it happen as a result of a sudden decision.
Rather role exit usually take place over time period,
frequently originating before the individual is fully aware
of what is happening or where events and decisions are
leadning him or her (Fuchs Ebaugh 1988 s 23).
www.gu.se
© Anette Skårner
Uppbrottsförloppets faser
• Första tvivlet
• Sökande efter alternativ
• Vändpunkten
– Utmärkande händelser
– ”Strået som bryter kamelens rygg”
– Tidsrelaterade faktorer
– Ursäkter
• Uppbyggnaden av ett nytt liv
– Att presentera sig efter ett uppbrott
– Att få bekräftelse och stöd från andra
– Att hantera intima relationer till nya partners
– Att byta vänskapsrelationer
– Att förhålla sig till sin gamla miljö
– Att hantera resterna av den tidigare identiteten
13
www.gu.se
© Anette Skårner
Vägen ut ur missbruk och
beroende sammanfattningsvis:
• Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en ofta långvarig
process med flera olika faser, vars konkreta förlopp varierar med
individuella omständigheter (t.ex. kön, ålder, missbrukets
svårighetsgrad, social situation och socialt nätverk)
• Det som utlöser förändring är en kombination av negativa
konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och
omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till ett annat
liv
• Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med kulturella
faktorer och andra faktorer i omgivningen som stöd från närstående
och tillgång till attraktiva alternativ till missbruket
www.gu.se
© Anette Skårner
Alkohol och narkotika som samhällsfenomen
• Missbruk och beroende av alkohol och narkotika kan inte bara
ses som ett individuellt problem utan också som ett
samhälleligt, socialt problem
• Vilka företeelser som betraktas som sociala problem kan ses
som resultatet av kollektiva definitionsprocesser, dvs. det
finns inga objektiva eller neutrala kriterier utan vad som t.ex.
räknas som ”missbruk” är avhängigt av rådande samhälleliga
och politiska värderingar
• Den som definieras som ”missbrukare” riskerar att bli utsatt
för samhällelig kontroll och repression och misstro eller
avståndstagande från andra människor
• Samhälleliga föreställningar om missbruk och beroende får
konsekvenser för hur individen som använder alkohol och
narkotika betraktas av människor som de möter och hur de
ser på sig själva
15
www.gu.se
© Anette Skårner
Stigma som ”filter”
• Stigmatiseringsprocesser skapar sociala barriärer
mellan människor och accentuerar känslan inom
individen av att vara annorlunda än andra – den
stigmatiserade identiteten förknippad med skam och
nedvärdering av det egna jaget (Goffman 1963/2014)
www.gu.se
Implikationer…
• Ett ensidigt fokus på på ”problem” kan bidra till att den
stigmatiserade identiteten bibehålls/förstärks.
• Försvåra inte för individen att överge det liv som hon
inte vill leva genom att behandla henne som en person
som hon inte längre vill vara…
• Bistå personen i att skapa nya identiteter, återupprätta
vilande eller utvidga sådana som existerat parallellt med
missbruket
© Anette Skårner
www.gu.se
Komplexa problem…
… kräver komplexa
förändringsstrategier…
18
www.gu.se
© Anette Skårner
Viktigt att uppmärksamma de sociala sammanhangen
”Thinking network” (t.ex. Copello m.fl. 2002)
•Processen in i och ut ur missbruk och beroende sker i ett socialt sammanhang,
vilket berör och involverar även de människor som finns i personens närhet
•Meningsfulla och stödjande relationer till andra människor är centrala element i
(åter)uppbyggnaden av ett nyktert/drogfritt liv
•Konstruktivt stöd från det sociala nätverket har också visat sig ha en positiv
påverkan på människors benägenhet att söka hjälp för sina missbruks- och
beroendeproblem och för utfallet av behandlingen.
• Sociala relationers inflytande på missbruksproblem och deras lösning är
emellertid komplext och innefattar såväl möjliggörande som begränsande
aspekter. Anhöriga är inte självklart stödjande för någon som skall upphöra med
sitt missbruk
19
www.gu.se
• Försöka skapa goda förutsättningar för att de krafter i klientens sociala
nätverk som gynnar hans/hennes strävan att leva ett missbruksfritt liv
utvecklas och att de krafter som bidrar till missbruk motverkas och
försvagas.
• Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i individens omgivning som
kan fylla en stödjande funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa
personers betydelse och de insatser de kan göra.
• Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata konstruktivt stöd i sina
nätverk, liksom att distansera sig från destruktivt stöd
• Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil inkomst är viktiga
grundförutsättningar för ett socialt integrerat liv. (struktur, nätverksförnyelse,
identitetsmaterial, trygghet, autonomi, självkänsla)
• Närstående till personer med missbruk/beroende kan behöva stöd för egen
del och hjälp för att hantera relationen till den som missbrukar
20
20
www.gu.se
Nationella riktlinjer för vård och stöd
vid missbruk och beroende:
Stöd för styrning och ledning
2015
www.gu.se
Psykosociala stödinsatser
• Arbete
• Bostad
• Samordning (case management)
• Socialt nätverk
www.gu.se
Tre typer av sociala nätverksinsatser
1. Insatser som involverar anhöriga/närstående i vård och
rehabilitering av personer med missbruk och beroende för
att stödja processen. (Psykosocial behandling)
2. Insatser inriktade på stöd till anhöriga/närstående med
fokus på hur själva påverkas i sitt liv av att leva nära någon
som missbrukar och hur de kan hantera sin situation.
Dessa insatser finns dels för vuxna anhöriga/närstående, dels för barn som växer upp med
missbruk. Insatser för barn hanteras i ett parallellt arbete, ej i dessa riktlinjer.
2. Insatser som involverar anhöriga/närstående i att motivera
personer till att inleda vård för att hantera sitt missbruk och
beroende.
www.gu.se
Social Behaviour Network Therapy (SBNT)
• Metoden är utvecklad i Storbritannien
• Designad för alkoholmissbruk eller beroende
• Utgår från att social interaktion och stöd från det sociala nätverket är centralt för att
positivt behandlingsutfall och för att en person skall kunna upphöra med sitt missbruk
eller beroende
• Bygger på en integrering av KBT/ÅP, par- och nätverksterapi, de sociala aspekterna av
CRA
• Metoden kan även användas för personer som saknar ett stödjande socialt nätverk i syfte
att hjälpa dem att utveckla konstruktiva nätverksrelationer (!!!)
24
www.gu.se
Social Behaviour Network Therapy (SBNT)
Syftet är dels att stärka klienten och nätverksmedlemmarna efter det att behandlingen är
avslutad, dels att minimera och hantera negativt inflytande från nätverksmedlemmar som
uppmuntrar till fortsatt alkoholbruk (3 ”C” = Communication, Coping, Creating a social
environment that support change)
Åtta sessioner under 12 veckor
Tre faser:
1)Identifiera nätverket (session 1)
2)Bygga, engagera, mobilisera nätverket (session 2-7)
3)Planera för framtiden (session 8)
25
www.gu.se
Social Behaviour Network Therapy (SBNT) - evidens
•Effekter: fler nyktra dagar, minskad alkoholkonsumtion och alkoholrelaterade problem samt förbättrad
hälsorelaterad livskvalitet (lika effektiv som MET i UKATT-studien)
•Även i en mindre studie med personer med narkotikaproblem sågs en förändring till det bättre när
det gällde nätverkssammansättning, familjefunktion samt minskat missbruk
•Studierna genomförda i ordinarie verksamhet
Referenser: t ex Copello et al. (2002), UKATT (2005), Copello et al. (2006) Orford et al. (2009)
26
www.gu.se
”Standing UP”
OM STÖDGRUPPER FÖR ANHÖRIGA TILL PERSONER MED
DROGPROBLEM
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete
Göteborgs universitet
27
www.gu.se
Ett anhörigperspektiv
Har man ett barn som missbrukar så har man inget liv, för hela livet går ut på att
överleva
Vi har ju två barn, ett som är klassat som icke missbrukande och med en helt
normal barndom, vilket gör att vi har en fungerande referens när vi tittar på oss
själva. Att det inte är fel på oss.
Han är ändå mitt barn, men i vissa fall så känner jag att han är inte mitt barn. Men
så är det ju med droger, då blir han en annan person. Ja, det är en svår
balansgång
•Anhörigsituationen tar över och strukturerar hela livssituationen
•Diskuteras ofta utifrån uttrycket ”medberoende”
28
www.gu.se
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete Göteborgs
universitet
Anhörigrelationen
• Tittar vi bakåt i tiden så är det ju så att vi inte hört ifrån honom om vi inte jagat
efter honom. Annat än om han behövt nånting. Det är ju missbrukarens typiska
signum. Vi är en resurs som skall utnyttjas och ljugas för och bedras på alla
möjliga sätt
• Sen är man ju hudlös när det gäller sina barn. Det är en stor sorg för mig som
jag trycker undan hela tiden, och som jag känner är en tickande bomb och
som jag inte riktigt vet vart den tar vägen. Jag spelar upp scenarier att jag
hittar honom död och allt det här.
www.gu.se
Vem i hela världen kan man lita på?
Jag har gjort mycket för honom för jag har tyckt att han behöver hjälp. Alla säger att man inte ska
hjälpa, men hur fasen ska man veta när man har rätt och fel? Det är samma som i ett förhållande, när
vet man att det är rätt och fel att skiljas?
De som vi har trott att man kan berätta för de värjer sig och nästan vänder sig ifrån. De hör inte av sig
och om vi träffas så pratar vi inte om det här. Det har hela tiden varit vår inre känsla att det värsta som
alla kan tänka sig det är missbruk. Ingen vill ha med det att göra och då blir man som anhörig också
där nere och det har varit oerhört tufft tycker vi.
30
www.gu.se
Vi störtade in i ett svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas
någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger ’Nej, han har inte
rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten’. Men vi skulle aldrig få med oss honom,
han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och
’Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån’. Men han ville inte ha
hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då
ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt.
31
www.gu.se
Tidigare fick jag höra från alla håll att jag var tvungen att klippa banden
och strypa pengarna.. Alla som jag stötte på, på FMN och även på Mini
Maria, de var väldigt kategoriska ’Du måste ställa krav, du måste markera’
och det upplevde jag väldigt svårt att få de där råden. Jag kände själv att
jag fixar inte det. Det blev nån slags ’varannan-gång-reaktion’ att jag
började gå i konflikt och sätta upp en massa regler som jag sen inte
kunde följa, för de var inte mina egna. Jag vet egentligen inte hur man
hanterar en sån konflikt när man är mitt upp i det, man ryckte nog i allt
som fanns. Allt man hade hört provade man i en salig röra.
32
www.gu.se
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete Göteborgs
universitet
Anhörigkompetens
Vi har bankat på så många stängda dörrar så man tror knappt att
det är sant och stått och åbäkat oss vid så många
receptionsdiskar där man säger nej på andra sidan. Tills vi fick
kontakt med en på soc som också var mamma och så plötsligt
fick vi mer information. Vår stress mynnade ut i en jävla massa
agerande istället för apati och nu lyckades vi få in honom under
LVM-hot då. Han hade inte gått dit frivilligt och
socialsekreteraren hade inte stoppat dit honom om vi inte hade
släpat upp henne till honom. skulle slå ner oss. Det är inte
görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och ’Nej, ni kan inte få någon
hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån’. Men han ville inte ha hjälp och på den tiden
var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha
kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt.
n i ett svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger ’Nej, han har inte rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten’. Men vi skulle aldrig få med oss honom, han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och ’Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån’. Men han ville
inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt.
•Törttt svart hål och kände att vi klarar inte av det här själva. Vi trodde att det måste finnas någonstans inom kommunen som har ett ansvar för oss som familj. Men alla säger ’Nej, han har inte rätt till det och det och det är stängt och åk till psykakuten’. Men vi skulle aldrig få med oss honom, han skulle slå ner oss. Det är inte görligt. Vart vi än ringde, han var för gammal för Mini Maria och ’Nej, ni kan inte få någon hjälp och då får ni göra en anmälan till socialbyrån’. Men han ville
inte ha hjälp och på den tiden var det så att sa vi någonting som gick emot honom, så hotade han med att då ville han aldrig ha kontakt med oss mer och vi var så måna om att ha kontakt.
www.gu.se
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete Göteborgs
universitet
Vad deltagandet i gruppen gav I
• Vi var ju där av samma anledning. Ingen höll masken, man kunde prata fritt
redan från första mötet faktiskt. Så det blev mycket tårar, men det blev mycket
skratt också, mitt i alltihopa.
• Det jag fick ut mest av, det var just att min historia var alla andras historia, fast
på ett annat sätt, fast ändå väldigt lika.
• Här finns inga frågetecken ’hur menar du nu?’ utan mer ’jag vet vad du menar’
Men vi ska inte trösta varandra. Vi ska dra nytta av varandras historier, känna
vad vi själva känner
www.gu.se
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete Göteborgs
universitet
Vad deltagandet i gruppen gav II
• Mitt fokus det kastades runt lite, det kändes skönt. Jag sitter ju där med mina
problem med min son och så är det nån annan som har upplevt nånting och
man känner med den och man hör hur de har fått göra. Och då blir man
fokuserad i det och samtidigt så lär man sig saker om sitt eget och så känner
man hur eländigt det är för dem också.
• Nånting som var väldigt konstigt för mej det var att alla dom andra var så glada
och skrattade. Hur kan de vara så glada? Men det visade sig att de hade
arbetat med mycket tidigare och kunde finna en glädje igen, som kanske inte
jag har funnit då. Men det kändes skönt för mig att se att människor skarttar
för att de har det svårt.
www.gu.se
Vad deltagandet i gruppen gav – sammanfattning
• Två centrala funktioner:
– Samlas runt en gemensam och svår situation
– Reflektion och plattform för nya perspektiv
• Verksamma terapeutiska faktorer: (Yalom & Leszcz 2005)
–
–
–
–
–
–
Universialisering
Hopp
Altruism
Imitation
Gruppkohesivitet
Interpersonell inlärning
36
www.gu.se
Björn Andersson
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete Göteborgs
universitet
Våra sammanfattande slutsatser
• Anhörigsituationen: oro, osäkerhet och skuld/skam. Konse-kvenser för
vardagsliv, sociala relationer och självuppfattning.
• Anhörigas copingstrategier: putting up, withdrawing och standing up.
• Erfarenheter från grupperna: prata av sig, känna igen sig, möta förståelse,
acceptans och känsla av att man har något att ge till andra. Vissa deltagare:
reflektion och nya perspektiv.
• Ledarskapet i grupperna viktigt.
• Stödinsatser för anhöriga: diversifiering, tillgänglighet, samordning och
involvering.
www.gu.se
Missar vi målen med missbruks- och beroendevården?
(Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016)
Viktiga resultat ur ett patient- och brukarperspektiv:
•Grad av missbruk-beroende
•Fysisk och psykisk hälsa
•Boendesituation
•Ekonomiskstabilitet/försörjning
•Arbete/sysselsättning
•Kriminalitet
•Trygghet och säkerhet
•Närstående
•Socialt nätverk
•Självständighet
•Stigmatisering
•Sammanhang
38
www.gu.se
Några utgångspunkter för missbruksvården:
• Professionell hjälp – faktorer /mekanismer i
levnadsvillkor och sociala sammanhang
• Understödja och samverka med ”läkande” krafter i
klientens sociala sammanhang
• Och så förstås:
Upprätta en bärande terapeutisk allians:
www.gu.se
Några glimtar från personer med
klient/anhörigerfarenhet
Det här med LVM och vård och körkort och hela rasket är så himla beroende på vem
man träffar eller om man har bra kontakt med socialsekreteraren eller om det är en
utarbetad eller om det är en som jobbar heltid eller deltid. Allt har så himla mycket med
andra att göra och vad man har för relation till dem. Det är så himla relativt allting
www.gu.se
Genuin människokärlek och genuint intresse. Positiv nyfikenhet. Flexibilitet, det får
liksom inte bli rutin eller att vederbörande är fast i normer ’så har vi gjort dom senaste
sju åren”. Respekt och till 99,9 procent vara rak. Jag vill veta vem jag har att göra med.
Hon ska ha kompetensen att inte riva upp nånting och sedan bara släppa. Inte alltför
ung. Livserfarenhet i kombination med teoretiska kunskaper, det är inte att förakta. Men
hon skall däremot inte stå vid whiteboarden med för mycket cirklar och pilar och
trianglar och spiraler. För jag har hört dom till leda, dom här Proschaska… och alla
dessa trappor…
www.gu.se
Grundprinciper för att matcha ”problem och system”
(eller: anpassa lösningen till problemet istället för tvärtom)
• Tillgänglighet
• Flexibilitet
• Individualisering
• Kontinuitet
www.gu.se
• Sammanfattande reflexioner:
• Basen i öppenvård – lågintensivt kontinuerligt stöd som
snabbt kan mobiliseras vid kriser
• Behandlingshem behövs ibland (krav på utvärdering)
• Brett utbud av insatser (heterogen målgrupp) ”individens
”informerade val” uppföljning i dialog med klienten
• Underlätta ”hjälp till självhjälp”
• ”En dörr in i systemet”
• Möjlighet till medicinfri behandling för den som vill
• 90% har minst ett återfall, detta måste hanteras i vården
• Skadereducerande insatser
www.gu.se
Till sist…
• Det sociala perspektivet klargör att professionellt stöd och
behandling knappast kan bli mer än en begränsad del av
människors liv – även om kontakten periodvis kan vara både
intensiv och betydelsefull. I ett längre perspektiv är det vad
som händer utanför denna arena som är det väsentliga för
vilken riktning förändringsprocessen tar.
• Samhällets insatser för att få fler människor att lämna
missbruket är alltså inte bara en vårdfråga, utan en del i en
större och komplexare social och politisk fråga som bland
annat handlar om hur det samhälle ser ut som möter den
som försöker upphöra med sitt missbruk.
44
www.gu.se
© Anette Skårner