Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Kartläggning av depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter Författare: Handledare/Ansvarig lärare: Helena Rang Christine Leo Swenne Johanna Tugén Examinator: Ewa Billing Examensarbete 15 hp 2010 SAMMANFATTNING Syfte: Att kartlägga depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter. Ett ytterligare syfte är att undersöka skillnader i depressiva symtom mellan könen och mellan hjärtsviktspatienter och populationen. METOD: Självskattningsformuläret MADRS delades ut till tjugo patienter med hjärtsvikt på Akademiska sjukhuset i Uppsala. HUVUDRESULTAT: Av deltagarna uppvisade 31,3 % någon grad av depressiva symtom. Mild depression var vanligare hos kvinnor. Måttlig depression sågs uteslutande bland de kvinnliga deltagarna, medan svår depression endast såg hos en man. Resultatet tyder på att hjärtsviktspatienter har mer depressiva symtom än populationen. SLUTSATS: En stor andel av patienterna med hjärtsvikt visar tecken på depressiva symtom. Detta sågs framför allt hos kvinnorna. Resultatet tyder på att hjärtsviktspatienter uppvisar mer depressiva symtom än populationen. Nyckelord: Hjärtsvikt, depressiva symtom, populationen, kön. ABSTRACT The aim: To examinate depressive symptoms among heart failure patients. Another aim was to examinate the differences in depressive symptoms between gender and between heart failure patients and the population. METHOD: The self-assassment formula MADRS was answered by twenty patients with heart failure at the University hospital in Uppsala. MAIN RESULT: Among the participants 31,3 % showed diffrent levels of depressive symptoms. Mild depression was more common in women. Moderate depression was exclusively shown among the female participants, while severe depression only was shown in one man. The result suggested that heart failure patients have more depressive symptoms than the population. CONCLUSION: A large proportion of the patients with heart failure showed signs of depressive symptoms. This was particulary shown in the women. The results suggest that heart failure patients exhibit more depressive symptoms than the population. Keywords: Heart failure, depressive symptoms, population, gender. INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING …………………………………………………………… s. 1 Hjärtsvikt…………………………………………………………………………………………… S. 2 Behandling…………………………………………………………………………………………... S. 2 Depression…………………………………………………………………………………………... S. 2 Egentlig depression…………………………………………………………………………….......... S. 2 Dystymi………………………………………………………………………………………………. S. 3 Behandling…………………………………………………………………………………………... S. 4 Könsskillnader……………………………………………………………………………………… S. 4 Populationen………………………………………………………………………………………... S. 4 Problemformulering………………………………………………………………………………... S. 5 Syfte ………………………………………………………………………………………………… S. 5 Frågeställning………………………………………………………………………………………. S. 5 METOD…………………………………………………………………….……... S. 5 Design………………………………………………………………………………………………... S. 5 Urval………………………………………………………………………………………………… S. 6 Etiska överväganden……………………………………………………………………………….. S. 6 Datainsamling………………………………………………………………………………………. S. 6 Tillvägagångssätt…………………………………………………………………………………… S. 7 Bearbetning och analys…………………………………………………………………………….. S. 8 RESULTAT……………………………………………………………………….. S. 8 Depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter……………………………………………………... S. 9 Skillnader mellan depressiva symtom hos män och kvinnor med hjärtsvikt…………………... S. 10 Skillnader mellan depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter och populationen…………….. S. 13 DISKUSSION……………………………………………………………………... S. 14 Resultatdiskussion………………………………………………………………………………….. S. 14 Metoddiskussion……………………………………………………………………………………. S. 16 Arbetets teoretiska och kliniska betydelse………………………………………………………. S. 18 Slutsats …………………………………….………………………………………………………... S. 18 REFERENSER……………………………………………………………………. S. 19 Bilaga 1……………………………………………………………………………………………… S. 23 Bilaga 2……………………………………………………………………………………………… S. 23 Bilaga 3……………………………………………………………………………………………… S. 23 Bilaga 4……………………………………………………………………………………………… S. 23 INLEDNING Hjärtsvikt är en av de hjärt- kärlsjukdomar som ökar i världen och drabbar årligen 250 000 svenskar. Majoriteten av dessa är äldre (Hjärt- och lungfonden, 2009). Socialstyrelsen (2009) rapporterar utifrån det nationella hjärtsviktsregistret, RiksSvikt att cirka 200 000 patienter i Sverige vårdas varje år på grund av sin symtomgivande hjärtsvikt. Svikten beror på att hjärtats förmåga att pumpa blod är nedsatt, varvid hjärtat inte kan tillgodose en adekvat blodvolym till kroppen. Detta beror på ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni i 80 % av fallen (Johansson & Grefberg 2007). När kravet på hjärtat ökar måste det kompensera för att upprätthålla minutvolymen, såkallade kompensationsmekanismer. Detta ger ett ökat sympatikuspåslag, vätskeretention med ödem som följd och hypertrofi av hjärtmuskeln. Hjärtat blir till slut förstorat och kan inte längre kompensera för det ökade pumpbehovet (Almås, 2006). Att drabbas av hjärtsvikt innebär stor påfrestning på kroppen där den drabbade kan uppleva förändringar som ökad trötthet, dyspné under vila och aktivitet samt ödem i extremiteterna (Hjärt- och lungfonden, 2009). Hjärtsvikt kan utöver de fysiska symtomen även orsaka psykiska påfrestningar. Många studier har gjorts för att ta reda på om hjärtsviktspatienter utvecklar depression som ett resultat av sin sjukdom. Författaren Koenig (2005) undersökte hjärtoch lungsjuka patienter och övrigt medicinskt sjuka patienter för att jämföra graden av depression. Författarens slutsats var att sjukhuspersonal bör uppmärksamma patienters symtom på depression. Att missa depressiva symtom, eller inte behandla dessa, kan få en dödlig utväg för patienten. Författarna Dekker, Peden, Lennie, Schooler och Moser (2009) har studerat hur hjärtsviktspatienter med depression upplever sin situation. Resultatet visar att deltagarna i studien beskriver både emotionella och somatiska symtom på depression. Bidragande faktorer till depression är, enligt författarna Gott et al., (2006), att vara kvinna och uppfylla New York Heart Association (NYHA) klass III eller IV, att uppvisa symptom på depression samt ha ekonomiska svårigheter. Vid NYHA klass I finns en nedsatt hjärtfunktion utan symtom. I klass II ses symtom som dyspné och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet. Symtomen på NYHA klass III och IV är dyspné och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet samt i vila (Strömberg, 2005). 1 Hjärtsvikt Hjärtat sviktar när förmågan att tillgodose blodtillförseln till kroppen försämras av en funktionsrubbning i hjärtat (Strömberg, 2005). Hjärtat pumpar ut mindre mängd blod till kroppen vilket ger symtom som trötthet och dyspné. De två främsta orsaker till hjärtsvikt är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom som står för 80 % av fallen. Av de ischemiska hjärtsjukdomarna är hjärtinfarkt den vanligaste orsaken (Socialstyrelsen, 2009). Riskfaktorer för hjärtsvikt är övervikt, rökning, diabetes samt hög alkoholkonsumtion (Strömberg, 2005). Kompensation av den ökade belastningen sker genom dilatation, hypertrofi och ökat sympatikustonus. Dilatationen gör hjärtat större vilket bidrar till en ökad arbetsförmåga. I längden kommer denna kompensationsmekanism leda till ytterligare belastning och på så sätt till en ökad svikt. Precis som dilatationen ökar hypertrofin hjärtats förmåga till arbete genom att öka i storlek. På sikt leder även detta till svikt. Sympatikuspåslaget bidrar till ökad puls och minutvolym samt kraftigare kontraktilitet av hjärtat (Persson & Stagmo, 2008). Behandling Hjärtsvikt går inte att bota vilket innebär en livslång behandling (Socialstyrelsen, 2009) som påverkas av den bakomliggande sjukdomen (Persson & Stagmo, 2008). Exempel på icke farmakologisk behandling är rökstopp (Lindgärde, Thulin & Östergren, 2009), vila och motion (Persson & Stagmo, 2008). En icke farmakologisk behandling ska alltid vara basen i all behandling (Lindgärde et al., 2009). Den farmakologiska behandlingen som ges till patienter med hjärtsvikt ska öka minutvolymen och sänka blodtrycket. Urindrivande läkemedel kan ordineras mot ödem och hypertension (Persson & Stagmo, 2008). Depression Egentlig depression Symtom på egentlig depression är nedstämdhet och/eller minskat intresse eller glädje som pågått några veckor och upptagit en stor del av tiden. Utöver detta skall minst fyra av nedanstående symtom uppträda: Sömnstörningar, ökad eller minskad vikt, agitation 2 eller hämning, svaghetskänsla, skuldkänsla, minskad tanke- eller koncentrationsförmåga och suicidala tankar (Allgulander, 2008). Graden av funktionsnedsättning påverkar huruvida sjukdomen bedöms som lindrig, måttlig eller svår (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [SBU], i.d.). Egentlig depression kan också orsaka panikattacker, ångest, långvarig värk, nedsatt libido och vanföreställningar (Allgulander, 2008). I Sverige och övriga västvärlden beräknas en femtedel att drabbas av egentlig depression någon gång under livet. Prevalensen ökar framför allt bland unga människor och är generellt sätt vanligare bland kvinnor (SBU, i.d.). Andra riskfaktorer för utvecklande av egentlig depression är att uppfylla kriterierna för NYHA klass tre eller fyra och att ha ekonomiska svårigheter (Gott et al., 2006). Bland patienter med hjärtsvikt ökar även risken att utveckla egentlig depression vid ung ålder. Tidigare forskning har visat att patienter med hjärtsvikt upplever trötthet/ ingen energi och sömnstörningar som mest framträdande depressiva symtom. Detta kan försvåra diagnostiken av egentlig depression då även hjärtsvikt uppvisar liknande symtom (Rohyans & Pressler, 2009). Studier har visat att patienter som diagnostiserats med egentlig depression löper stor risk att drabbas av långvariga problem. När patienter följs upp ett år efter diagnosdebut visar studier att 77 % av patienterna hade kvar sin diagnos (Rafanelli, Milaneschi & Roncuzzi, 2009). Dystymi Dystymi påminner om lindrig egentlig depression men bedöms som måttligare (SBU, i.d.). Vid dystymi domineras sinnesstämningen av nedstämdhet och ger upphov till förändrad aptit, sömnstörningar och brist på energi. Personligheten karakteriseras av obeslutsamhet, nedvärderande självbild, koncentrationssvårigheter och en känsla av hopplöshet. Symtomen skall ha dominerat stämningsläget under minst två år och brukar därför även kallas kronisk depression (Allgulander, 2008). Vid uppföljning av patienter med dystymi framkommer det att få personer tillfrisknar (Rafanelli et al., 2009). Att bedöma prevlensen av dystymi är svårt, men man vet idag att det är betydligt vanligare än egentlig depression (SBU, i.d.). 3 Behandling Vid lindring och måttlig egentlig depression kan behandling ges både i form av psykofarmaka eller psykoterapi. Forskning visar att vissa sorters psykoterapi kan ge en likvärdig eller bättre effekt än psykofarmaka (SBU, i.d.). Effekten anses även bli mer långvarig (Allgulander, 2008). Den farmakologiska behandlingen påverkar olika signalsubstanser i hjärnan, framför allt serotonin och noradrenalin. Patientens önskemål och sjukvårdens utbud bör påverka valet av psykofarmaka och/eller psykoterapi. Vid svår egentlig depression erbjuds framför allt farmakologisk behandling eller elektrokonvulsiv behandling, ECT. I vissa fall kan behandlingen behöva ges enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, om symtomen hotar patientens liv (SBU, i.d.). Könsskillnader I Sverige vårdas ungefär lika många män som kvinnor på sjukhus för sin hjärtsvikt (Socialstyrelsen, 2009). Kvinnor drabbas dock generellt sett tio år senare (SchenckGustafsson, 2008) och löper större risk för rehospitalisering (Song, Moser & Lennie, 2009). Unga kvinnor (Schenck-Gustafsson, 2003b) och äldre äldre kvinnor löper högre risk att drabbas av hjärtsvikt jämfört med män i motsvarande åldersgrupper (Song et al., 2009). Song et al. (2009) menar att kvinnor med hjärtsvikt i högre utsträckning drabbas av depressiva symtom jämfört med män. Symtomen på hjärtsvikten skiljde sig åt mellan könen då kvinnorna i högre utsträckning upplevde dyspné vid ansträngning, fatigué, sömnstörningar och depressiva symtom (Song et al., 2009). Dock finns studier som till skillnad från Song et al. (2009) inte funnit någon signifikant skillnad mellan kön och depressiva symtom (Rohyans & Pressler, 2009). Population Depression är idag en av de stora folksjukdomarna och förekommer i alla åldersgrupper. Under en livstid beräknas 25 % av kvinnorna och 15 % av männen drabbas av en egentlig depression som kräver behandling av sjukvården. Olika undersökningar kan dock påvisa varierade resultat beroende på om det är egentlig depression eller depressiva symtom som mäts (Socialstyrelsen, 2010). I Uppsala län uppmättes nedsatt psykiskt välbefinnande hos 4 18 % av befolkningen (lul, 2008a). Problemformulering Hjärtsvikt är ett ökande problem i dagens samhälle och kräver god och evidensbaserad vård. Tidigare studier har visat att depression är ett förekommande problem inom denna patientgrupp. Denna studie kartlägger eventuell uppkomst av depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter som inte tidigare uppvisat symtom på depression. Studien kommer även att utvärdera eventuella skillnader mellan kön och population. Syfte Syftet med studien är att kartlägga depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter. Ett ytterligare syfte är att undersöka skillnader i depressiva symtom mellan könen och mellan hjärtsviktspatienter och populationen. Frågeställningar 1. Hur vanligt förekommande är depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter på en medicinavdelning på Akademiska sjukhuset Uppsala? 2. Finns det en skillnad mellan depressiva symtom hos män och kvinnor med hjärtsvikt? 3. Förekommer depressiva symtom i större utsträckning hos hjärtsviktspatienter än populationen. METOD Design En kvantitativ tvärsnittsstudie. Urval Patienter med diagnostiserad hjärtsvikt som vårdats på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Studien inkluderade tjugo patienter och genomfördes konsekutivt under perioden 201009-21 – 2010-10-08. För att inkluderas i studien krävdes att patienten uppfyllde kriteriet 5 att förstå svenska i tal och skrift. Detta för att säkerställa att patienten förstod det MADRS formuläret. De patienter som hade en annan terminal sjukdom eller en psykiatrisk sjukdom till exempel tidigare känd depression exkluderas från deltagande i studien. Författarna bedömde att dessa variabler skulle kunna påverka chanserna att se ett samband mellan depressiva symtom och hjärtsvikt. Samtliga patienter som uppfyllde kriterierna tillfrågas om deltagande oavsett hur länge patienten haft sin diagnos. Detta arbete är en del av en större studie där andra variabler mätts. Etiska överväganden Studien är muntigt godkänd av avdelningschefen och skriftligt godkänd av verksamhetschefen på den aktuella avdelningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala (bilaga 1). Patienten informeras vid första möte om sitt frivilliga deltagande och anonymitet. Då studien är frivillig kunde patienten när som helst välja att avbryta sitt deltagande genom att inte lämna in sitt formulär (bilaga 2). Patienten kunde påverkas negativt genom att formuläret kan skapa oro inför eventuella framtida depressioner. Risken finns då att patienten förutsätter att de ska drabbas av en depression till följd av sin sjukdom. Positiva faktorer är en ökad trygghet hos patienten då avdelningen arbetar utifrån ett evidensbaserat förhållningssätt. Den etiska vinsten är att sjuksköterskor blir medvetna om eventuella samband mellan depressiva symtom och hjärtsvikt, något som inte kan fås på annat sätt och studien är därför rättfärdigad av det allmänna nyttovärdet (Forsman, 2004). Datainsamlingsmetod Självskattningsformuläret MADRS används för bedömning av depressiva symtom under de senaste tre dygnen. Formuläret består av nio frågor som berör ämnena sinnesstämning, oroskänsla, sömn, matlust, koncentrationsförmåga, initiativförmåga, känslomässigt engagemang, pessimism och livslust (bilaga 3). Fokus läggs på somatiska problem och funktionsnedsättning (Fantino & Moore, 2009). Svaret på frågan omvandlas till poäng mellan noll till tre där höga siffror indikerar depressiva symtom (bilaga 3). Enligt Montgomery Åsberg är poäng mellan 0-6 tecken på ingen depression, medan 6,5-9,5 poäng tyder på mild depression. För måttlig och svår depression krävs 10-17 poäng 6 respektive 18-27 poäng (Karolinska Institutet, i.d.). Studier har visat att patienter med egentlig depression i hög grad accepterar formuläret och fyller i det korrekt. En god korrelation sågs mellan kategorifrågorna och det slutgiltiga svaret, med undantag för frågan rörande pessimism (Fantino & Moore, 2009). Tillvägagångssätt Författarna besökte avdelning på Akademiska sjukhuset i Uppsala dagligen under tre veckor för att se om någon ny patient med hjärtsvikt skrivits in. Kontakt togs med ansvarig inskrivningssjuksköterska för att undersöka om patienterna hade något av ovanstående exkluderingskriterier. Författarna tog sedan kontakt med patienten på avdelningen och gav muntlig och skriftligt information om studien (bilaga 2). Den muntliga informationen berörde studiens syfte, enkätens utformande och tidsåtgång för ifyllnad. Patienten ombads att ta del av den skriftliga informationen och vid önskat deltagande i studien skriva under det informerade samtycket (bilaga 2). Detta möte ägde rum på förmiddagen. Författarna återkom sedan till patienten under eftermiddagen, alternativt nästkommande förmiddag beroende på patientens tid för operation, undersökning mm. Vid detta möte tillfrågades patienten om sin inställning till deltagande i studien. Vid ett nekande ställdes inga motfrågor. Om patienten önskade att vara med i studien gavs formuläret ”Hjärt-känsla” (bilaga 3). Författarna gick igenom formuläret tillsammans med patienten och förklarade de olika tabellerna. Patienten erhöll även ett frankerat kuvert adresserat till väntelistsekreteraren på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienten ombads att besvara formuläret hemma och sedan skicka det till angiven adress. Innan mötet avslutades samlades de underskriva medgivandet in och patienten fick möjlighet att ställa eventuella frågor. Patienten uppmuntrades att ta kontakt med de angivna kontaktpersonerna på informationsbladet per telefon vid ytterligare frågor (bilaga 2). Samtliga formulär var kodade från ett till tjugo och kunde kopplas till patientens förnamn, efternamn, personnummer och kön. Författarna skrev även upp vilket datum patienten erhållit sitt formulär. Om patienten uppfyllde exkluderingskriterierna för studien angavs dessa med förnamn, efternamn, personnummer, kön och orsak till 7 exkludering på ett särskilt papper. I de fall då patienten uppfyllde kriterierna för studien men ej vill delta angavs kön och ålder. Daglig kontakt togs med väntelistsekreteraren på Akademiska sjukhuset i Uppsala för insamling av postade formulär. I de fall då formuläret inte kommit författarna till handa efter två veckor från det att patienten fick formuläret togs kontakt med avdelningssekreteraren. Genom att ange patientens personnummer i journalsystemet Cosmic kunde sekreteraren få tillgång till patientens hemadress. En påminnelse (bilaga 4) tillsammans med ett nytt formulär (bilaga 3) och frankerat kuvert med angiven adress skickades sedan ut. Sammanlagt skickades åtta stycken påminnelser ut varav fyra av dessa skickade tillbaka sina ifyllda formulär. Av de tjugo deltagarna missförstod en av deltagarna formuläret MADRS. Författarna skickade då ett nytt formulär och ytterligare information kring hur svarsalternativen skulle markeras, samt ett nytt frankerat kuvert. De nyutskickade formulären kodades med samma kod som patienten fått första gången. Kodlista och ifyllda formulär förvarades åtskilda för att säkerställa deltagarnas anonymitet. Insamling av data avslutades en vecka efter att sista deltagaren fått sin påminnelse. Bearbetning och analys Bearbetning av data gjordes i det analyserande statistikprogrammet PASW Statistics version 18.0. Frågeställningarna har besvarats med hjälp av beskrivande- och analytisk statistik, där vi använt oss av medelvärde. Skalnivåerna som tillämpats var nominalskala och ordinalskala. Ett oberoende t-test gjordes för analys av statistiken. Signifikansnivån sattes på 0.05. Resultaten presenteras i tabeller, figurer och i löpande text. RESULTAT Av de tjugo patienter som tillfrågades om deltagande i studien valde fyra personer att inte fullfölja studien. Samtliga av dessa var män. Av de sexton personer som slutförde studien var fördelningen mellan män och kvinnor elva, respektive fem. Deltagarna hade en medelålder på 69,2 år med ett spridningsmått på 43-81 år. Männen hade generellt sätt 8 en högre medelålder än kvinnorna, 68,9 år respektive 66,4 år. Totalt tretton deltagare uppgav att de var sammanboende med en partner, medan endast tre personer var ensamstående. Ingen av deltagarna uppgav att de var särbo. Depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter Resultatet visar att deltagarna i denna studie uppnått ett medelvärde på 6,4 poäng. Majoriteten av deltagarna i studien visade inga tecken på depression (n=11). Mild (ref värde 6,5 - 9,5) och måttlig (ref värde 10 - 17) depression uppnåddes av två deltagare vardera. Spridningen för dessa grupper var 7,0 – 8,0 poäng och 11,5 – 13,5 poäng. Endast en av deltagarna visade tecken på svår (ref värde18 - 27) depression och uppnådde 26,5 poäng (se figur 1). Figur 1: Deltagarnas fördelning av depressiva symtom enligt självskattningsformuläret MADRS. Den procentuella fördelningen av de depressiva symtomen visade att 68,8 % av deltagarna inte visade några tecken på depression. Gällande mild och måttlig depression uppmättes 12,5 % av vardera kategorin. Endast 6,3% uppvisade tecken på svår depression (se figur 2). 9 Figur 2: Procentuell föredelning av deltagarnas depressiva symtom enligt självskattningsformuläret MADRS. Skillnad mellan depressiva symtom hos män och kvinnor med hjärtsvikt Resultatet visar att kvinnorna (n=5) hade ett högre medelvärde på MADRS- skalan än männen (n=11), 7,8 poäng respektive 5,8 poäng. Bland kvinnorna påvisades inga depressiva symtom hos två deltagare. Motsvarande siffra hos männen var nio deltagare. En man och en kvinna uppvisade tecken på mild depression. Gällande måttlig depression var det endast kvinnor som påvisade symtom (n=2), medan svår depression endast påvisades hos män (n=1) (se figur 3). Ingen signifikant skillnad sågs mellan män och kvinnor (p= 0,524). 10 Figur 3: Deltagarnas fördelning av depressiva symtom mellan könen enligt självskattningsformuläret MADRS. Den procentuella skillnaden mellan kvinnor och män visar att 40 % av kvinnorna och 81,8 % av männen uppfyller kriteriet för ingen depression. Gällande mild depression påvisades detta hos 20 % av kvinnorna och 9,1 % hos männen. Tecken på måttlig depression sågs endast hos de kvinnliga deltagarna och utgjordes av 40 %. Svår depression uppmärksammades hos en man och gav en procentsatts på 9,1 %, medan ingen av kvinnorna påvisade dessa symtom (se figur 4 & figur 5). 11 Figur 4: Kvinnornas fördelning av depressiva symtom enligt självskattningsformuläret MADRS Figur 5: Männens fördelning av depressiva symtom enligt självskattningsformuläret MADRS 12 Skillnader mellan depressiva symtom hos hjärtsviktspatienter och populationen. Under 2008 genomfördes undersökningen Liv och hälsa 2008 i Uppsala läns landsting där 15 250 personer tillfrågades om deltagande. Av dessa deltog 9507 personer vilket gav en svarsfrekvens på 62 % (lul, 2008b). De tillfrågade var i åldrarna 18-84 år (lul, 2008c). Deltagarna i den här studien som uppnått kriterierna för mild-, måttlig- och svår depression har analyserats som en grupp. Resultatet visar att 31,3 % av deltagarna hade depressiva symtom i varierad grad. Resultatet av enkätstudien Liv och hälsa 2008 visar att 18 % av länets invånare uppgav att det hade nedsatt psykiskt välbefinnande. Liknande studier från år 2000 och 2004 visar på vardera 19 % (lul, 2008a). Resultatet tyder dock på att hjärtsviktspatienter uppvisar mer depressiva symtom än populationen. Figur 6: Deltagarnas fördelning av depressiva symtom enligt självskattningsformuläret MADRS. 13 DISKUSSION Studiens resultat visar att 31,3 % av deltagarna bedöms ha depressiva symtom. Vid jämförande mellan män och kvinnor tyder resultatet på att kvinnor i större utsträckning skattar depressiva symtom, 60 % respektive 18,2 %. Dock sågs endast svår depression hos en man. Resultatet tyder på att hjärtsviktspatienterna har mer depressiva symtom än populationen. Resultatdiskussion Majoriteten av deltagarna påvisade inga tecken på depressiva symtom (n= 68,8 %). Dock uppgav 12,5 % tecken på mild depression, samma procentsats gäller för måttlig depression. En av deltagarna uppnådde poäng för svår depression och utgjorde således 6,3 % av gruppen. När de olika graderna av depressiva symtom analyseras som en grupp visar resultatet att 31,3 % av deltagarna uppgav depressiva symtom i varierande grad. Tidigare forskning visar att depression drabbar 24 % av personer med hjärtsvikt (Quinn Griffin et al., 2007). Även Mills et al., (2009) undersökte denna patientgrupp och såg att motsvarande siffra låg på 55 %. I en studie gjord av Lupón et al., (2008) undersöktes 622 hjärtsviktspatienter där 25,2 % påvisade tecken på depressiva symtom. Resultaten skiljer sig åt och kan bero på att vår studie innefattade färre patienter. En brist i vår studie är frånvaron av deltagarnas NYHA klass. Författarna bedömde att undersökningsgruppen var för liten för att jämföra depressiva symtom mellan klasserna. En tidigare studie har visat att depressiva symtom förekommer i högre grad hos patienter i NYHA klass III och IV jämfört med patienter i klass I och II (Rohyans & Pressler, 2009). Det finns även ett samband mellan ökade depressiva symtom och nedsatt funktionell status (Klein, Turvey & Pies, 2007). Depressiva symtom är vanligare hos yngre än äldre patienter. Detta torde bero på ökade stressfaktorer hos de yngre patienterna (Rohyans & Pressler, 2009). I vår studie hade deltagarna som avböjde att delta en lägre medelålder (n= 59,3 år) än de som valde att delta (n= 69,2 år). Detta kan indikera att hjärtsviktspatienter med depressiva symtom är högre än den uppmätta siffran. 14 Vår studie visade att 60 % av kvinnorna hade någon form av depressiva symtom. I tidigare forskning framgår att 39,8 % av kvinnorna med hjärtsvikt hade depressiva symtom till skillnad från männen som uppmätte 19,7 % (Lupón et al., 2008). Resultatet stämmer överrens med vår studie där depressiva symtom hos män mättes till 18,2 %. En studie gjord på Europa population visar att 10,1 % av kvinnorna och 6,6 % av männen hade en depressiv sjukdom (Ayuso-Mateos et al., 2001). Den stora skillnaden mellan resultaten torde bero på att fokus låg på depression istället för depressiva symtom. Då vår studie endast innefattade fem kvinnor är det svårt att jämföra resultatet med liknande studier. För att kunna göra en jämförelse behövs ett större underlag. Som tidigare nämnts ökar depressiva symtom vid nedsatt funktionell status (Klein, Turvey & Pies, 2007). Enligt Song et al., (2009) har kvinnor sämre funktionell status i jämförelse med män. Detta kan vara en förklaring till varför vår studie visar stora skillnader mellan män och kvinnor rörande depressiva symtom. Det går dock inte att styrka då vi saknar information om deltagarnas NYHA klass. Som tidigare nämnts drabbas kvinnor i högre utsträckning av egentlig depression i jämförelse med män (SBU, i.d.). Det finns således en risk att de depressiva symtomen hos kvinnorna inte är orsakade av deras hjärtsvikt. En annan studie har till skillnad från Lupón et al., (2008) inte funnit någon signifikant skillnad i depressiva symtom mellan män och kvinnor (Rohyans & Pressler, 2009). Enligt Landstinget i Uppsala län uppgav 18 % av befolkningen att de hade nedsatt psykiskt välbefinnande (lul, 2008a). Detta kan jämföras med vår studie där depressiva symtom i varierande grad förekom hos 31,3 %. Liknande resultat ses i studien gjord av Quinn Griffin et al., (2007) där hjärtsviktspatienterna rapporterade högre grad av depressiva symtom än kontrollgruppen. Liknande resultat presenteras av Mills et al., (2009) där 55 % av patienter med hjärtsvikt var deprimerade. Detta kan jämföras med kontrollgruppen, i samma studie, där depression förekom hos 27,2 % av deltagarna. Detta tyder på att hjärtsviktspatienter drabbas av depressiva symtom i högre grad än populationen. Då hjärtsvik orsakar symtom som trötthet och dyspné (Socialstyrelsen, 2009) kan detta leda till fysisk begränsning och isolering hos patienten. Författarna till denna studie anser det troligt att detta ökar risken för utveckling av depressiva symtom. 15 Tidigare forskning visar dock att 50 % av patienter med hjärtsvikt och egentlig depression inte anser att depressionen orsakats av hjärtsvikten (Dekker, Peden, Lennie, Schooler & Moser, 2009). Detta kan bero på att symtombilden för hjärtsvikt och egentlig depression påminner mycket om varandra (Rohyans & Pressler, 2009). I en europeisk studie såg depression hos 8,6 % av deltagarna. Sverige representeras inte i denna studie men resultatet torde kunna appliceras på svenska förhållanden då flera nordiska länder deltagit (Ayuso-Mateos et al., 2001). Resultatet är dock svårt att jämföra då studien mäter depression och inte depressiva symtom. Detta är troligtvis orsaken till den låga procentsatsen. Dessutom använder Ayuso-Mateos et al., (2001) sig av depressionsformuläret Beck Depression Inventory (BDI). Metoddiskussion Enkäter delades ut till tjugo patienter som skriftligt godkände sin medverkan i studien (bilaga 2). Av dessa fullföljde sexton deltagare studien. Författarna hade ingen möjlighet att inkludera fler deltagare då studien utfördes under en begränsad tid. Då patienterna fick möjlighet att fylla i sina formulär i hemmet bidrog detta till en lång väntetid innan formulären skickades tillbaka. Detta för att säkerställa patientens anonymitet. Dock anser vi att en högre svarsfrekvens och ett större antal deltagare hade kunnat inkluderas om patienterna istället fyllt i formuläret på avdelningen och lämnat in det vid utskrivning. Formuläret MADRS berör depressiva symtom och ska skattas efter hur patienten mått de senaste tre dygnen. Då flera deltagare väntade länge med att skicka in sina formulär är det svårt att veta vad som orsakat de depressiva symtomen. Risken finns att faktorer i hemmiljön påverkat svaret. Det hade därför varit önskvärt att patienten fyllt i formulären på avdelningen för att kunna se ett starkare samband mellan depressiva symtom och hjärtsvikt. Självskattningsformuläret MADRS återfinns i två olika versioner där skalorna varierar mellan 0-3 och 0-6. Båda formulären innehåller lika många skalsteg vilket betyder att det förstnämnda formuläret innehåller decimaler. Svaren markeras här genom att ringa in en siffra. I den andra versionen ombes deltagarna istället att kryssa i en ruta bredvid det 16 korrekta påståendet. Då detta är en del av en större studie fanns ingen möjlighet för oss att välja utformning av formulär. Vi tilldelades därför MADRS med skala 0-3. Vid muntlig information om studien och formulärets utformning hade flera patienter svårt att förstå skalan. Detta gällde både yngre och äldre patienter. Vid bearbetning av insamlad data sågs att en patient missuppfattat formuläret och ringat in alla siffror på samtliga frågor. Ett nytt formulär skickades då ut med skriftlig information som motsvarade den som givits muntligt. Formuläret skickades sedan in korrekt ifyllt. Författarna misstänker att ytterligare en deltagare missuppfattat formuläret då svaren från MADRS inte stämmer överrens med övrig ifylld data. Det finns en risk att övriga deltagare hade svårigheter att förstå formuläret och därför skattade sig felaktigt. Detta kan också vara en orsak till att flera patienter valde att inte skicka in sina formulär. Till framtida studier rekommenderas därför att använda MADRS med skalan 0-6. För att lättare kunna jämföra vårt resultat med tidigare studier hade det varit önskvärt att ha information om patienternas NYHA- klass. Vi kunde då sett vilken NYHA- klass som hade flest deltagare med depressiva symtom. För att jämföra hjärtsviktspatienterna med populationen inhämtades information från Landstinget i Uppsala län. Denna enkätstudie innefattade en stor population i åldrarna 1884 år. Enkäten bestod av 145 stycken frågor och berörde ämnen så som psykisk hälsa och livskvalitet, upplevd hälsa, levnadsvanor och sociala relationer. Formuläret bestod av kryssfrågor där deltagarna ombads svara utifrån känslor och situationer de upplevt från de senaste tre månaderna, tolv månaderna och två år. Likande undersökningar gjordes även år 2000 och 2004 (lul, 2008c). I vår studie tillfrågades patienter mellan 27-81 år vilket gör de båda grupperna likvärdiga. Majoriteten av deltagare i studierna var dessutom bosatta i Uppsala läns landsting. Dock finns en risk att vår undersökningsgrupp innehåller utomlänspatienter då dessa ibland vårdas på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Författarna har valt att inte söka denna information då det inte bedömdes relevant för studiens syfte. Gällande enkäternas utformning och tillvägagångssätt vid datainsamling ses stora likheter mellan studierna. Samtliga deltagare i vardera studien fyllde i formulären hemma för att sedan skicka tillbaks dem. Flera frågor från landstingest formulär liknade MADRS 17 kategorifrågor. Dock är det svårt att jämföra resultaten då landstinget undersöker patientens upplever av nedsatt psykiskt välbefinnande, till skillnad från MADRS där depressiva symtom undersöks. Det går därför inte att jämföra resultaten i ett statistiskt program. Trots detta valde författarna att jämföra studierna då lite forskning finns gällande depressiva symtom hos populationen uppmätta med MADRS. Arbetets kliniska betydelse Arbetet har ett stort värde då det är viktigt att belysa och i tid kunna uppmärksamma tecken på depression. Genom att göra personalen uppmärksam på förekomst av depressiva symtom hos patientgruppen kan fler få hjälp tidigare. Detta skulle bespara patientens lidande och minska de samhällsekonomiska kostnaderna. Utifrån studiens resultat bör insatser sättas in till hjärtsviktspatienter, framförallt till kvinnor då de i högre grad uppvisar depressiva symtom. Slutsats Resultatet visar att 31,3 % av den undersökta gruppen uppvisade depressiva symtom i varierad grad. Majoriteten av dessa hade tecken på mild- och måttlig depression. Resultatet tyder på att fler kvinnor än män hade tecken på depression, dock saknas signifikans. Resultatet tyder även på att patienter med hjärtsvikt har mer depressiva symtom än populationen. Då studien är liten anser författarna att det behövs mer forskning kring ämnet. 18 REFERENSER Allgulander, C. (2008). Introduktion till klinsik psykiatri. (2. uppl. Polen: Studentlitteratur. Ayuso-Mateos, J. L., Vázques-Barquero, J.L., Dowrick, C., Lehtinen, O.S., Dalgrad, P., Casey, C,…Wilkinson, G. (2001). Depressiv disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. British journal of psychiatry 179(4). Dahlström, U. (2005). Hjärtsviktens patofysiologi, omfattning och diagnostik. A. Strömberg (Red.). (ss.17- 20). Lund: Författarna och Studentlitteratur. Dekker, R.L., Peden, A.R., Lennie, T.A., Schooler, M.P. Moser, D.K. (2009). Living with depressive symtoms: patient with heart faliure. American association of critcal-care nurses, 18(4), 310-318. doi: 10.4037/ajcc2009672 Fantino, B. & Moore, N. (2009). The self-reported Montgomery-Åsberg depression rating scale is a useful evaluative tool in major depressive disorder. BMC psychiatry, 9(26). doi: 10.1186/1471-244x-9-26 Forsmann, B. (2004). Forskarens frihet: Om makt och moral. Lund: Studentlitteratur. Gott, M., Barnes, S., Parker, C., Payne, S., Seamark, D., Garibella, S. & Small, N. (2006). Predictors of the quality of life of older people with heart failure recruited from primary care. Oxford University Press, 35(8), 172-177 Haguland, T., Hansen, I. & Areklett, E. (2006). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. Almås, H (Red). Klinsik Omvårdnad 1.(ss. 410-445). Stockholm: Liber. Hjärt- och lungfonden. (2009). Föreläsning om hjärtsvikt. Stockholm: Hjärt-och 19 lungfonden. Hämtad 22 december, 2010, från http://www.hjartlungfonden.se/Sjukdomar/Vara-popularvetenskapliga-forelasningar/Hjartsvikt/ Jahren Kristoffersen, N. & Breievne, G. (2006). Lidande, hopp och livsmod. N. Jahren Kristoffsersen, F. Nortvedt & E-A. Skaug (Red.). Grundläggande omvårdnad: del 3 (2. uppl., ss. 157- 205). Danmark: Narayana Press. Karolinska Institutet. (i.d.). MADRS självskattning. Stockholm: Karolinska Institutet Klein, D.M., Turvey, C.L. & Pies, C.J. (2007). Relationships of coping styles with quality of life and depressive symtoms in older heart faliure patients. Journal of aging and health, 19(1), 22-38. doi: 10.1177/0898264306296398 Koenig, H. G. (2005). Comparison of older depressed hospitalized patients with and without heart failure/pulmonary disease. Aging and Mental Health, 10(4), 335-342. Kyeung Song, E., Moser, D.K. & Lennie, T.A. (2009). Relationshop of depressive symtoms of the impact of physical symtoms on functional status in women with heart faliure. American Jurnal of Clinical Care, 18(4), 348-356. dio: 10.4037/ajcc2009450. Landstinget i Uppsala län. (2008a). Psykisk hälsa i Uppsala län. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad 25 oktober, 2010, från http://www.lul.se/upload/6947/Detaljerad%20statistik%20om%20psykisk%20hälsa,%20 uppsala%20län.pdf Landstinget i Uppsala län. (2008b). Liv och hälsa 2008. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad 25 oktober, 2010, från http://www.lul.se/upload/18464/Resultat%202008,%20pressen.pps#332,2,Liv Landstinget i Uppsala län. (2008c). Liv och hälsa 2008 – en undersökning om hälsa, levnadsvanor och livsvillkor. Uppsala: Landstinget i Uppsala län. Hämtad 25 oktober, 2010, från http://www.lul.se/upload/18464/Liv%20&%20hälsa%202008%20skärm.pdf 20 Thulin, T. (2009). Högt blodtryck. F. Lindgärde, T. Thulin & J. Östergren (Red.). Kärsjukdom – Vaskulär medicin (ss. 141-179). Ungern: Studentliteratur AB. Lupón, J., González, S., Santaeugenia, S., Altimir, S., Urrutia, A., Más, D,…Valle, V. (2008). Prognostic implication of frality and depressive symtoms in an outpatient population with heart faliure. Rev Esp Cardiol, 61(8), 835-842. Mills, P.J., Dimsdale, J.E., Natarajan, L., Ziegler, M.G., Maisel, A. & Greenberg, B. H. (2009). Sleep and health-related quality of life in heart faliure. Congest heart fail, 15(5), 228-233. doi: 10.1111/j.1751-7133.2009.00106.x. Persson, J. & Stagmo, M. (2008). Perssons kardiologi: Hjärtsjukdomar hos vuxna. Lund, Studielitteratur. Quinn Griffin, M.T., Lee, Y.H., Salman, A., Seo,Y., Marin, P.A., Starling, R.C. & Fitzpatrick, J. (2007). Spirituality and well being among elders: differences between elders with heart failure and those without heart failure. Clinical Interventions in aging, 2(4), 669-675. doi: 10.2147/CIA.S874 Rafanelli, C., Milaneschi, Y. & Roncuzzi, R. (2009). Minor depression as a short-term risk factor in outpatients with congestive heart faliure. Psychosomatics, 50(5), 493-499. doi: 10.1176/appi.psy.50.5.493 Rohyans, L.M. & Pressler, S.J. (2009). Depressive symtoms and heart faliure: Examining the sociodemographic variables. Clin Nurse Spec, 23(3), 138-144. dio:10.1097/NUR.0b013e3181a443b4 Schenck-Gustavsson, K. (2008). Det brustna kvinnohjärtat – om kvinnors hjärtsjukdomar. Stockholm: Prisma. 21 Schenck-Gustavsson, K. (2003a). Könsskillnader i medicinen. K. Schenck-Gustavsson (Red.). Kvinnohjärtan – hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor. (ss. 12-17). Lund: Studentlitteratur. Schenck-Gustavsson, K. (2003b). Diagnostik av koronarsjukdom. K. SchenckGustavsson (Red.). Kvinnohjärtan – hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor. (ss. 27-39). Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – stöd för styrning och ledning. Västerås: Socialstyrelsen. Hämtad 26 oktober, 2010, från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17948/20103-4.pdf Socialstyrelsen. (2009). Öppen jämförelse och utvärdering 2009: Hjärtsjukvård. Västerås: Socialstyrelsen. Statens Beredning för Medicinsk utvärdering. (i.d.). Behandling vid depression – Frågor och svar. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Hämtad 26 oktober, 2010, från http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Ovrig/Behandling-av-depression/ Thulin, T. (2009). Kärlsjukdom: Vaskulär medicin. F. Lindgärde, T. Thulin & J. Östergren (Red.) Högt blodtryck (3. uppl., ss. 141-178). Ungern: Studentlitteratur. Vasko, P. (2007). Hjärt-kärlsjukdomar. N. Grefberg & L-G. Johansson (Red.). Medicinboken. (ss. 55-141). Stockholm: Författarna och Liber AB. 22 BILAGOR Bilaga 1: Verksamhetschefens slutgiltiga godkännande Bilaga 2: Patientbrev Bilaga 3: MADRS Bilaga 4: Påminnelsebrev 23