bara vara en förväntad/förståelig reaktion

Diagnostik på BUP
Håkan Jarbin, chöl, med dr
BUP Halland
[email protected]
översikt
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
 Diagnos – vad är det egentligen för något?
 Nytta o risker
 DSM och multiaxial - ”bred bild”
 Risk och skyddsfaktorer
 Bedömning på BUP

Det är dags för BUP att ta plats!!
”rise to the occasion” !!

Psykiska störningar är mkt vanliga
◦ Förekomst (1 års) hamnar ofta runt 14% (8-26%)

Psykiatriska tillstånd dominerar!
◦ I åldersgruppen 15-24 år i utvecklade länder har
psykiska störningar 60-70% av Disability Adjusted Life
Years !!!
Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313
socialstyrelsen: BUP har en lång väg att
gå o måste skynda på!






En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat
behandlingsarbete.
Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer
fortfarande är relativt lågt.
Intervjuer behövs för en säker diagnostik.
För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska
metoder som behandlingsmetoder.
Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska
bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade
diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig.
Kort sagt: Diagnostiken verkar osäker och inte pålitlig
Socialstyrelsen 2009; Barn och ungdomspsykiatrins metoder – en nationell inventering
socialstyrelsen: BUP har en lång väg att
gå o måste skynda på!


Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på
diagnostik och bedömning.Valet av behandlingsmetod ger intryck av att
vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället
för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat).
stora dokumentationsbrister.
◦ 20%av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation,
◦ 50% av journalerna från den öppna vården saknade diagnos.
◦ 25%av de granskade journalerna återfanns ingen strukturerad eller endast en bristfällig
anamnes…..
◦ 65% av journalerna saknade ett differentialdiagnostiskt resonemang

Kort sagt: man gör vad man vill o gillar o skriver tunt
Barn- och ungdomspsykiatri – vård på olika villkor
Rapport från nationell tillsyn, Socialstyrelsen 2009
Grundprincipen för god sjukvård är
dock att först ställa en diagnos, sedan
behandla.
Nationalencyklopedin 1991
Vår anfader Hippokrates sa..

Att utöva medicin är
◦ att först ställa diagnos och
◦ därefter ge behandling

Utan diagnos
◦ riskerar behandling att bli ineffektiv och
◦ bör då undvikas då första prioritet bör vara
att inte tillfoga skada
”If in doubt – don´t!”
Fråga till BUP:

Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år
kräva av en bedömning/nybesök på BUP?
(kort bikupa)
Hur långt har vi kommit?
 Hur når vi målet??

översikt
•
•
•
•
•
•
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
Diagnos – vad är det egentligen för något?
Nytta o risker
DSM och multiaxial - ”bred bild”
Risk och skyddsfaktorer
Bedömning på BUP
Definition av diagnostik
”Igenkännande, avgränsning och
beskrivning av ett sjukdomstillstånd.”
 ”Syntes av information från och om
patienten, som tolkas av en diagnostiker.”

Nationalencyklopedin 1991
Kunskapsmodeller
Kunskap är partisk - gäller i sitt eget område
 Två/flera kunskapsområden, som vilar på olika
metodik
 Kunskap är inte likvärdig

◦
◦
◦
◦
Ska anpassas till situation
MEN INTE BLANDAS IHOP
Diagnostik vilar på naturvetenskaplig metod
Mötet o motiv förstås med humanistiskt
perspektiv
POSITIVISM - HERMENEUTIK
Naturvetenskap
Humaniora
 Förklara
Förstå
 Reduktionism Holism
 Kvantitativ
Kvalitativ
 Empiri
Teori
 Diagnos av sjdFörstår motiv
 Biologi
Litteratur o Poesi


Beteendeterapi KBT
terapi
Psykoanalys, existentiell, interpersonell
Läkekonst
= positivism + hermeneutik (sant!)
Lyssna empatisk till patienten och både
 Förklara

◦ se mönster av sjukdomar (hjärna)

Förstå
◦ patientens motiv, önskan, situation (liv)
Tänk på att alla människor har både
en hjärna och ett liv!
Läkekonst
=positivism + hermeneutik (sant!)
◦ Vi ska värdera om lidandet bäst förklaras av
 sjukdomstillstånd eller
 förstås utifrån förhållanden i livet och
◦ Beskriva våra fynd för patienten och
◦ vilka ev. behandlingar som kan vara till nytta
Var noggrann med att upptäcka eller fria från behandlingsbara
sjukdomstillstånd!
Och med full respekt för patienten som person!!
Vad krävs för att ”bli diagnos”

Inom somatiken känner man ofta den biologiska mekanismen,
som framkallar den avgränsade sjukdomen.
◦ Ex. Diabetes typ 1 o celldöd i pankreas

Inom psykiatrin känner man mkt sällan mekanismen och har
formulerat kriterier för rimliga avgränsningar av sjukdomar
◦
◦
◦
◦
Symptombild (fenomenologi)
Ärftlighet
Förlopp (debutålder, episodicitet etc)
Svar på behandling/ ev. lab test
Robins E. & Guze SR. Am J Psychiatry1970;126:983-7
Modeller för psykiska störningar

Ren somatisk förklaring
◦ Ex neurosyfilis, retts sjd
◦ Diagnos brukar då överföras till somatiken

Förmodad somatisk förklaring som ger tydlig
förändring
◦ Ex schizofreni, bipolär sjukdom och djupa depressioner
◦ Klassisk modell där man förutsätter tydliga gränser o homogena grupper

Ytterligheter av normal funktion
◦ Ex ADHD, autism, personlighetsstörning, mental retardation
◦ Dimensionalitet, flytande gränser o ”tröskelvärden” = när ska det anses vara
störning o behöva behandling eller ses som en del av livet
Psykisk störning är…

”syndrom”, (beteende- el psykol. mönster) med
◦ lidande eller funktionsnedsättning och
◦ En dysfunktion hos individen

Och ska INTE
◦ bara vara en förväntad/förståelig reaktion på
omständigheter
◦ förklaras bättre av somatisk sjukdom eller annan
störning
DSM-IV-TR 2000, APA
översikt
•
•
•
•
•
•
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
Diagnos – vad är det egentligen för något?
Nytta o risker
DSM och multiaxial - ”bred bild”
Risk och skyddsfaktorer
Bedömning på BUP
Diagnos behövs för…
Effektiv o rätt behandling
 Överblick o förklaring

◦ Minskar skuld
◦ Ger förståelse för vad man bör tänka på för att hålla
sig/sina barn frisk/fungerande
Kommunikation
 Forskning o utvärdering
 Prognos
 Vårdplanering o stöd (ex. LSS)

Risker med psykiatrisk diagnos
Lyfter fram sjukdom och brister - ej resurser
 skapar negativa förväntningar
 hindrar förståelse och att man tar itu med sin
livssituation
 stigmatiserar, ”personen försvinner”

översikt
•
•
•
•
•
•
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
Diagnos – vad är det egentligen för något?
Nytta o risker
DSM och multiaxial - ”bred bild”
Risk och skyddsfaktorer
Bedömning på BUP
DSM systemet ”tänker” brett

Axel 1-2 = psykiatriska syndrom
◦ Gestalten av kända syndrom
◦ Gränsen (vad som krävs i form av symptom) för diagnoser
Axel 3 = somatiska sjukdomar
 Axel 4 = psykosociala stressfaktorer

◦ Domäner: familj, kamrater, skola/arbete, transkulturellt,
katastrofhändelse

Axel 5 = funktionsnivå enl GAF/CGAS
◦ Domäner: hemma, skola, sociala relationer, fritid
◦ i skala 1-100
Därför behöver vi DSM!
(eller motsvarande system)
Gemensamt språk (reliabilitet)
 Stöd för att tänka brett o systematiskt inte fastna vid första tanken
 Särskiljer olika tillstånd (validitet)

DSM är början på bedömningen och
…..

VÅRDPLANERING kräver även
◦ Mer detalj om sjukdomsbild o funktionsnivå
 Svårighetsgrad
 Samsjuklighet ”subsyndromal”
 Förlopp (ex hur länge/ofta varit sjuk)
◦ Info om risk/skyddsfaktorer, styrkor/svagheter
◦ Förståelse för sammanhanget
◦ Dialog med patienten, (motiv o önskemål)
K-SADS-PL
Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version

Systematisk intervju om
◦
◦
◦
◦

psykiatriska syndrom enl DSM IV hos unga
i livstidsperspektiv (aktuell + tidigare episod)
görs med både patient och förälder men ev.
kompletteras med annan informant ex skola
anger tröskelvärden
◦ vad som krävs för att ett beteende /symptom ska anses
onormalt

Halvstrukturerad
◦ klinikern bestämmer själv när o hur frågor ska ställas men
◦ KSADS ger förslag på frågor o flöde i samtal.
K-SADS-PL består av

Inledande fri intervju



Screeningdel



fråga!
om alla portalsymptom o vid utfall gå till relevant
Supplement för syndrom


lyssna! +
fråga igenom ärftlighet, tidig utveckling, hälsa, familj , skola
o kamrater o levnadsbeskrivning
Gå igenom alla kriterier o fastställ ev. diagnos!
CGAS
Därför behöver vi kunna K-SADS (eller
motsvarande system)
Kunna vad man bör checka av
 Veta hur man ska fråga
 Kunna trösklevärden
 Kunna bryta olika diagnoser/mönster mot
varandra o se vad som är rimligast
 Bli systematisk och noggrann!

översikt
•
•
•
•
•
•
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
Diagnos – vad är det egentligen för något?
Nytta o risker
DSM och multiaxial - ”bred bild”
Risk och skyddsfaktorer
Bedömning på BUP
Individuella risk och skyddsfaktorer
Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313
Sociala risk och skyddsfaktorer
Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313
Depression –
risk- och skyddsfaktorer att hålla koll på
Mat, Sömn, Lagom fysisk aktivet
 Alkohol/droger
 Familjerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans, god

problemlösning, effektiv kommunikation)
Kamratrelationer (förmåga att ta kontakt, social färdighet)
 Skolsituation (minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar och

kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbing)

Negativa livshändelser exempelvis tidigare eller pågående konflikter
och våld i familjen, övergrepp, mobbing eller andra belastningar

Förälders hälsa o vanligen depression - ordna remiss!
Ur Lokalt Vårdprogram Depression 2011, BUP Halland
översikt
•
•
•
•
•
•
Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet
Diagnos – vad är det egentligen för något?
Nytta o risker
DSM och multiaxial - ”bred bild”
Risk och skyddsfaktorer
Bedömning på BUP
Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av
en bedömning/nybesök på BUP?
Att bli empatisk lyssnad på
 Att få kartlagt

◦ Funktionsnivå
◦ risk- o skyddsfaktorer
◦ om bekymren kan förklaras med psykiatriska
syndrom

Att få besked om
◦ vad man kommit fram till
◦ kunskapsbaserade behandlingsmöjligheter
Vad kräver detta av den person som
genomför nybesöket/bedömningen?

God kunskap om
◦ Depression o suicid, ångestsyndrom, ADHD och beteendestörningar
◦ (+ viss kunskap om ovanligare tillstånd ex mani, psykos autism, tics,
ätstörning mm)
◦ CGAS

Färdighet i att
◦
◦
◦
◦

Etablera allians o lyssna aktivt
Efterfråga skydds- o riskfaktorer
Systematiskt värdera funktionsnivån
Systematiskt screena för o ställa kriteriebaserade diagnoser
Förmåga att
◦ Sammanfatta undersökningen
◦ Upprätta en preliminär vårdplan
Hur lära sig detta??
Ha fallenhet för empatiskt lyssnande
 Lära sig syndromen i vardagsarbetet o läsa på!
 Lära sig K-SADS-PL via

◦ observation,
◦ läsa på o
◦ träning med inspelning o feedback (gärna i grupp)

Lära sig C-GAS o
◦ skatta vinjetter tillräckligt bra (ex 75% inom 7 poäng)

Lära sig
◦ ur klinikens vårdprogram grunddragen i vårdplan för de olika
tillstånden
Vad vinner Emil o Johanna?





Systematisk och noggrann bedömning
Tydliga besked om behandlingsmöjligheter
Onödig och ineffektiv (skadlig) utredning och
behandling kan undvikas
Effektiv o kunskapsbaserad behandling
Utvärdering möjlig
Vad kan gå snett??
Behandlaren slutar lyssna
 Frågandet blir mekaniskt
 För detaljerat o överarbetat
 För svårt o dyrt


MEN när man väl kan metoden, behåller sitt sunda
förnuft och fortsätter att lyssna på patienten kvarstår
inga ”biverkningar” av att kunna systematisk psykiatrisk
diagnostik och bedömning

OCH i lämplig omfattning ska detta ske med varje
patient och vid varje nybesök = sparar pengar på att från
början göra rätt sak
Var befinner sig BUP i ditt län?
Vilket är ert nästa steg??
Dags för handling!!