Diagnostik på BUP Håkan Jarbin, chöl, med dr BUP Halland [email protected] översikt Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP Det är dags för BUP att ta plats!! ”rise to the occasion” !! Psykiska störningar är mkt vanliga ◦ Förekomst (1 års) hamnar ofta runt 14% (8-26%) Psykiatriska tillstånd dominerar! ◦ I åldersgruppen 15-24 år i utvecklade länder har psykiska störningar 60-70% av Disability Adjusted Life Years !!! Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313 socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete. Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt. Intervjuer behövs för en säker diagnostik. För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig. Kort sagt: Diagnostiken verkar osäker och inte pålitlig Socialstyrelsen 2009; Barn och ungdomspsykiatrins metoder – en nationell inventering socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på diagnostik och bedömning.Valet av behandlingsmetod ger intryck av att vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat). stora dokumentationsbrister. ◦ 20%av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation, ◦ 50% av journalerna från den öppna vården saknade diagnos. ◦ 25%av de granskade journalerna återfanns ingen strukturerad eller endast en bristfällig anamnes….. ◦ 65% av journalerna saknade ett differentialdiagnostiskt resonemang Kort sagt: man gör vad man vill o gillar o skriver tunt Barn- och ungdomspsykiatri – vård på olika villkor Rapport från nationell tillsyn, Socialstyrelsen 2009 Grundprincipen för god sjukvård är dock att först ställa en diagnos, sedan behandla. Nationalencyklopedin 1991 Vår anfader Hippokrates sa.. Att utöva medicin är ◦ att först ställa diagnos och ◦ därefter ge behandling Utan diagnos ◦ riskerar behandling att bli ineffektiv och ◦ bör då undvikas då första prioritet bör vara att inte tillfoga skada ”If in doubt – don´t!” Fråga till BUP: Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? (kort bikupa) Hur långt har vi kommit? Hur når vi målet?? översikt • • • • • • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP Definition av diagnostik ”Igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett sjukdomstillstånd.” ”Syntes av information från och om patienten, som tolkas av en diagnostiker.” Nationalencyklopedin 1991 Kunskapsmodeller Kunskap är partisk - gäller i sitt eget område Två/flera kunskapsområden, som vilar på olika metodik Kunskap är inte likvärdig ◦ ◦ ◦ ◦ Ska anpassas till situation MEN INTE BLANDAS IHOP Diagnostik vilar på naturvetenskaplig metod Mötet o motiv förstås med humanistiskt perspektiv POSITIVISM - HERMENEUTIK Naturvetenskap Humaniora Förklara Förstå Reduktionism Holism Kvantitativ Kvalitativ Empiri Teori Diagnos av sjdFörstår motiv Biologi Litteratur o Poesi Beteendeterapi KBT terapi Psykoanalys, existentiell, interpersonell Läkekonst = positivism + hermeneutik (sant!) Lyssna empatisk till patienten och både Förklara ◦ se mönster av sjukdomar (hjärna) Förstå ◦ patientens motiv, önskan, situation (liv) Tänk på att alla människor har både en hjärna och ett liv! Läkekonst =positivism + hermeneutik (sant!) ◦ Vi ska värdera om lidandet bäst förklaras av sjukdomstillstånd eller förstås utifrån förhållanden i livet och ◦ Beskriva våra fynd för patienten och ◦ vilka ev. behandlingar som kan vara till nytta Var noggrann med att upptäcka eller fria från behandlingsbara sjukdomstillstånd! Och med full respekt för patienten som person!! Vad krävs för att ”bli diagnos” Inom somatiken känner man ofta den biologiska mekanismen, som framkallar den avgränsade sjukdomen. ◦ Ex. Diabetes typ 1 o celldöd i pankreas Inom psykiatrin känner man mkt sällan mekanismen och har formulerat kriterier för rimliga avgränsningar av sjukdomar ◦ ◦ ◦ ◦ Symptombild (fenomenologi) Ärftlighet Förlopp (debutålder, episodicitet etc) Svar på behandling/ ev. lab test Robins E. & Guze SR. Am J Psychiatry1970;126:983-7 Modeller för psykiska störningar Ren somatisk förklaring ◦ Ex neurosyfilis, retts sjd ◦ Diagnos brukar då överföras till somatiken Förmodad somatisk förklaring som ger tydlig förändring ◦ Ex schizofreni, bipolär sjukdom och djupa depressioner ◦ Klassisk modell där man förutsätter tydliga gränser o homogena grupper Ytterligheter av normal funktion ◦ Ex ADHD, autism, personlighetsstörning, mental retardation ◦ Dimensionalitet, flytande gränser o ”tröskelvärden” = när ska det anses vara störning o behöva behandling eller ses som en del av livet Psykisk störning är… ”syndrom”, (beteende- el psykol. mönster) med ◦ lidande eller funktionsnedsättning och ◦ En dysfunktion hos individen Och ska INTE ◦ bara vara en förväntad/förståelig reaktion på omständigheter ◦ förklaras bättre av somatisk sjukdom eller annan störning DSM-IV-TR 2000, APA översikt • • • • • • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP Diagnos behövs för… Effektiv o rätt behandling Överblick o förklaring ◦ Minskar skuld ◦ Ger förståelse för vad man bör tänka på för att hålla sig/sina barn frisk/fungerande Kommunikation Forskning o utvärdering Prognos Vårdplanering o stöd (ex. LSS) Risker med psykiatrisk diagnos Lyfter fram sjukdom och brister - ej resurser skapar negativa förväntningar hindrar förståelse och att man tar itu med sin livssituation stigmatiserar, ”personen försvinner” översikt • • • • • • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP DSM systemet ”tänker” brett Axel 1-2 = psykiatriska syndrom ◦ Gestalten av kända syndrom ◦ Gränsen (vad som krävs i form av symptom) för diagnoser Axel 3 = somatiska sjukdomar Axel 4 = psykosociala stressfaktorer ◦ Domäner: familj, kamrater, skola/arbete, transkulturellt, katastrofhändelse Axel 5 = funktionsnivå enl GAF/CGAS ◦ Domäner: hemma, skola, sociala relationer, fritid ◦ i skala 1-100 Därför behöver vi DSM! (eller motsvarande system) Gemensamt språk (reliabilitet) Stöd för att tänka brett o systematiskt inte fastna vid första tanken Särskiljer olika tillstånd (validitet) DSM är början på bedömningen och ….. VÅRDPLANERING kräver även ◦ Mer detalj om sjukdomsbild o funktionsnivå Svårighetsgrad Samsjuklighet ”subsyndromal” Förlopp (ex hur länge/ofta varit sjuk) ◦ Info om risk/skyddsfaktorer, styrkor/svagheter ◦ Förståelse för sammanhanget ◦ Dialog med patienten, (motiv o önskemål) K-SADS-PL Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version Systematisk intervju om ◦ ◦ ◦ ◦ psykiatriska syndrom enl DSM IV hos unga i livstidsperspektiv (aktuell + tidigare episod) görs med både patient och förälder men ev. kompletteras med annan informant ex skola anger tröskelvärden ◦ vad som krävs för att ett beteende /symptom ska anses onormalt Halvstrukturerad ◦ klinikern bestämmer själv när o hur frågor ska ställas men ◦ KSADS ger förslag på frågor o flöde i samtal. K-SADS-PL består av Inledande fri intervju Screeningdel fråga! om alla portalsymptom o vid utfall gå till relevant Supplement för syndrom lyssna! + fråga igenom ärftlighet, tidig utveckling, hälsa, familj , skola o kamrater o levnadsbeskrivning Gå igenom alla kriterier o fastställ ev. diagnos! CGAS Därför behöver vi kunna K-SADS (eller motsvarande system) Kunna vad man bör checka av Veta hur man ska fråga Kunna trösklevärden Kunna bryta olika diagnoser/mönster mot varandra o se vad som är rimligast Bli systematisk och noggrann! översikt • • • • • • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP Individuella risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313 Sociala risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313 Depression – risk- och skyddsfaktorer att hålla koll på Mat, Sömn, Lagom fysisk aktivet Alkohol/droger Familjerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans, god problemlösning, effektiv kommunikation) Kamratrelationer (förmåga att ta kontakt, social färdighet) Skolsituation (minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar och kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbing) Negativa livshändelser exempelvis tidigare eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbing eller andra belastningar Förälders hälsa o vanligen depression - ordna remiss! Ur Lokalt Vårdprogram Depression 2011, BUP Halland översikt • • • • • • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet Diagnos – vad är det egentligen för något? Nytta o risker DSM och multiaxial - ”bred bild” Risk och skyddsfaktorer Bedömning på BUP Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? Att bli empatisk lyssnad på Att få kartlagt ◦ Funktionsnivå ◦ risk- o skyddsfaktorer ◦ om bekymren kan förklaras med psykiatriska syndrom Att få besked om ◦ vad man kommit fram till ◦ kunskapsbaserade behandlingsmöjligheter Vad kräver detta av den person som genomför nybesöket/bedömningen? God kunskap om ◦ Depression o suicid, ångestsyndrom, ADHD och beteendestörningar ◦ (+ viss kunskap om ovanligare tillstånd ex mani, psykos autism, tics, ätstörning mm) ◦ CGAS Färdighet i att ◦ ◦ ◦ ◦ Etablera allians o lyssna aktivt Efterfråga skydds- o riskfaktorer Systematiskt värdera funktionsnivån Systematiskt screena för o ställa kriteriebaserade diagnoser Förmåga att ◦ Sammanfatta undersökningen ◦ Upprätta en preliminär vårdplan Hur lära sig detta?? Ha fallenhet för empatiskt lyssnande Lära sig syndromen i vardagsarbetet o läsa på! Lära sig K-SADS-PL via ◦ observation, ◦ läsa på o ◦ träning med inspelning o feedback (gärna i grupp) Lära sig C-GAS o ◦ skatta vinjetter tillräckligt bra (ex 75% inom 7 poäng) Lära sig ◦ ur klinikens vårdprogram grunddragen i vårdplan för de olika tillstånden Vad vinner Emil o Johanna? Systematisk och noggrann bedömning Tydliga besked om behandlingsmöjligheter Onödig och ineffektiv (skadlig) utredning och behandling kan undvikas Effektiv o kunskapsbaserad behandling Utvärdering möjlig Vad kan gå snett?? Behandlaren slutar lyssna Frågandet blir mekaniskt För detaljerat o överarbetat För svårt o dyrt MEN när man väl kan metoden, behåller sitt sunda förnuft och fortsätter att lyssna på patienten kvarstår inga ”biverkningar” av att kunna systematisk psykiatrisk diagnostik och bedömning OCH i lämplig omfattning ska detta ske med varje patient och vid varje nybesök = sparar pengar på att från början göra rätt sak Var befinner sig BUP i ditt län? Vilket är ert nästa steg?? Dags för handling!!