Ansökan
Skriv ut tom blankett
Ansökan skickas till
Specialpedagogiska skolmyndigheten
Box 1100
871 29 Härnösand
Ansökan om mottagande av elev i regional specialskola
För information om ansökningsförfarandet se: http://www.spsm.se/sokaskola
Ange vilken skola ansökan avser (Birgittaskolan, Kristinaskolan, Manillaskolan, Vänerskolan eller Östervångsskolan)
Välj i listan
Välj i listan
1. Personuppgifter
Barnets fullständiga namn
Barnets personnummer
Barnets adress
Postnummer
Postadress
Telefonnummer
Kommun
2. Mottagande
Ansökan gäller mottagande i specialskolan tidigast från och med
3. Kontaktuppgifter barnets nuvarande förskola eller skola
Kommun, nuvarande förskola/skola
Skolform
Årskurs
Förskolans eller skolans namn
Förskolans eller skolans adress
LS00001 Ver 1.0
Postnummer
Postadress
Namn rektor eller förskolechef
Telefonnummer
Namn kontaktperson på skolan eller förskolan
Telefonnummer
Mitt barn går idag i förskoleklass vid specialskolan och jag godkänner att de
handlingar som bifogades ansökan till förskoleklassen får användas även för behandling
av ansökan om mottagande i specialskolan. Jag är medveten om att Specialpedagogiska
skolmyndigheten kan begära kompletterande handlingar om det skulle behövas.
Om du godkänner detta behöver du inte fylla i punkterna 4-6, eller skicka in sådana
handlingar som efterfrågas där.
1 (5)
4. Tekniska hjälpmedel
Mitt barn använder följande tekniska hjälpmedel
5. Hälsofrågor
Ange eventuell funktionsnedsättning utöver hörselnedsättning
Aktuell medicinering
6. Obligatoriska handlingar som medföljer ansökan
Aktuellt personbevis där vårdnadshavare framgår
Audiogram eller intyg om CI, ej äldre än 18 månader
Pedagogisk bedömning, gjord av pedagog, ej äldre än 6 månader
LS00001 Ver 1.0
Aktuellt medicinskt eller psykologiskt underlag för eventuell ytterligare
funktionsnedsättning eleven har, till exempel autism eller syndrom, ej äldre än 24
månader
2 (5)
7. Övriga handlingar
Ange vilka övriga handlingar som bifogas ansökan
8. Motivering till ansökan
Motivera din ansökan
9. Övriga upplysningar
LS00001 Ver 1.0
Fyll i eventuella övriga upplysningar
3 (5)
10. Underskrift vid ansökan av vårdnadshavare
Vid gemensam vårdnad krävs underskrift av båda vårdnadshavarna
Ort och datum
Ort och datum
Vårdnadshavares namnteckning
Vårdnadshavares namnteckning
……………………………………………..
……………………………………………..
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Vårdnadshavares personnummer
Vårdnadshavares personnummer
Adress, om annan adress än elevens
Adress, om annan adress än elevens
Postnummer
Postnummer
Postadress
Telefonnummer
Telefonnummer
E-postadress
E-postadress
Postadress
11. Ansökningstid
För elever som vill börja i specialskolan till höstterminen, ska ansökan med tillhörande
handlingar vara inlämnad senast den 15 januari samma år. I samband med läsårsstart har
skolpersonalen bäst möjligheter att förbereda skolgången så omsorgsfullt som möjligt.
För elever som vill börja annan tid på året rekommenderar vi att du tar kontakt med den
aktuella skolan.
LS00001 Ver 1.0
12. Fritidshem och, eller elevboende
Önskemål om plats i fritidshem
(Särskild ansökningsblankett finns på
Ja
Nej
www.spsm.se)
Önskemål om elevboende
Ja
Nej
För mer information och, eller ansökan om boende och, eller fritidshemsplats,
kontakta rektor på berörd specialskola
Birgittaskolan
Kristinaskolan
Roger Holmström
Katarina Olsson
010-473 67 90
010-473 55 70
[email protected]
[email protected]
Manillaskolan
Vänerskolan
Ann-Sofie Montelius
Anna Karin Lauste
010-473 63 40
010-473 62 30
[email protected]
[email protected]
Östervångsskolan
Ann Holmström
010-473 55 32
[email protected]
4 (5)
Personuppgiftslagen
Specialpedagogiska skolmyndigheten registrerar och behandlar personuppgifter i
ärendehanteringssystemet W3D3. Syftet med detta är att kunna bedriva vår verksamhet,
bland annat att handlägga ärenden, på ett effektivt sätt.
För att registrera och behandla de personuppgifter som finns i den här ansökan behöver
Specialpedagogiska skolmyndigheten ditt godkännande av behandlingen. Ändamålet med
behandlingen är att handlägga ansökan om mottagande i specialskola för ditt barn.
Du har enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår,
efter skriftlig undertecknad ansökan till oss, få besked om vilka personuppgifter om ditt
barn som vi behandlar och hur vi behandlar dessa.
Du har också rätt att enligt 28 § personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om
personuppgifter som vi behandlar om ditt barn.
Samtycke enligt personuppgiftslagen
Jag samtycker till att Specialpedagogiska skolmyndigheten behandlar personuppgifter om
mitt barn i enlighet med det ovanstående.
Barnets namn
Ort och datum
Vårdnadshavares namnteckning
Vårdnadshavares namnteckning
……………………………………………..
……………………………………………..
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Samtycke att inhämta uppgifter
LS00001 Ver 1.0
Jag samtycker till att handläggare på Specialpedagogiska skolmyndigheten hämtar in
uppgifter om mitt barn som behövs för att pröva den här ansökan från de verksamheter
som har utrett mitt barn och som jag har angett i ansökan om mottagande i specialskolan.
Barnets namn
Ort och datum
Vårdnadshavares namnteckning
Vårdnadshavares namnteckning
……………………………………………..
……………………………………………..
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Skriv ut
Spara
Stäng
5 (5)
