TerapiTips
NR 4 OKTOBER 2015 | U T G I V E N A V L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N I L A N D S T I N G E T S Ö R M L A N D
I DETTA NUMMER AV
TERAPITIPS KAN DU
LÄSA OM:
Nytt från Läkemedelskommittén
Sidan 2
Nya medarbetare
Sidan 3
Klinisk farmaci
Sidan 3
Ordnat införande av nya
läkemedel
Sidan 4
Förskrivning av sömnmedel
i Sörmland
Sidan 5-7
Clostridier
Sidan 8-9
Mellansvenskt
Läkemedelsforum 2016
Sidan 10
Brister i leveranser av vaccin
Sidan 11
Mellansvenskt
läkemedelsforum
3-4 februari 2016!
Läs mer på sidan 10
NR 4 2015 | SIDAN 2
Ordföranden har ordet
Välkommen till ett nytt nummer av TerapiTips!
Först ett stort tack till alla er i verksamheterna
som bidragit till införandet av läkemedelsbeställningarna i det nya e-handelssystemet. Vi i
Läkemedelskommittén, som hållit i den praktiska
implementeringen, är fullt medvetna om att det
inneburit en ökad belastning men målet är klart
- en bättre och billigare läkemedelshantering!
Läs vidare på sidan 3 om hur vi börjat planera
vidare mot att skapa ”framtidens läkemedelsförsörjning”!
Vill också redan nu påminna om att läkemedelskommittéerna i 7-klövern arrangerar ett ”Mellansvenskt läkemedelsforum” även 2016, närmare
bestämt 3-4 februari. Se programmet på sidan 10.
Förra året var det drygt 600 läkare som deltog
i denna helt osponsrade utbildning. Inbjudan
kommer till varje arbetsplats snart så fråga din
chef om anmälan. Sista anmälningsdag blir 20
december! Glöm inte att Läkemedelskommittén
bjuder alla AT-läkare på anmälningsavgiften!
Under hösten följer vi upp de tidigare
aktiviteterna i vårt landsting som rör den förebyggande nyttan av antikoagulantiabehandling
hos patienter med förmaksflimmer. Höstens
nummer av tidningen ”Min Hälsa” har temat
Förmaksflimmer – Stroke och ”Allmänhetens
seminarium” i Eskilstuna, Katrineholm och
Nyköping under hösten har samma tema. Om
vi alla har samma grundläggande kunskap
ökar möjligheterna för oss att nå målet – färre
insjuknanden i stroke - ett delmål mot det
friskaste landstinget 2025!
I detta nummer kan du också läsa artiklar om
sömnmedelsförskrivning i vårt län, senaste
nytt om behandling av Clostridieinfektion
och om svårigheterna vi har i hela landet med
vaccinleveranserna.
En struktur för ordnat införande av nya,
ofta mycket dyra, läkemedel börjar ta form
i Sörmland. Landstingsstyrelsen fattade i
våras beslutat att vi ska följa den nationella
”Samverkansmodellen” och Hälso- och
sjukvårdsledningen, Hälsoval, Läkemedelskommittén och inte minst representanter för de
verkligt läkemedelstunga verksamheterna har
tillsammans börjat forma vår modell. Läs mer om
ordnat införande på sidan 4. Mer konkreta detaljer
i nästa nummer av TerapiTips då förhoppningsvis
alla formella beslut är klara!
Till sist vill jag och hela Läkemedelskommittén
önska er alla en fortsatt varm och mild höst!
Det är i skrivande stund endast 84 dagar kvar
till julafton!
Lars Steen
Ordförande Läkemedelskommittén
SIDAN 3 | NR 4 2015
Ny medarbetare i Läkemedelskommittén
Gösta Hiller heter jag och tillträdde i slutet av
augusti min tjänst som projektledare vid Läkemedelskommittén. Mitt första uppdrag är att fram till
sommaren 2016 ta fram
en strategi för framtida
läkemedelsförsörjning i
Sörmlands Landsting.
Projektet kommer att
belysa en rad frågeställningar som t. ex:
-Hur kan kedjan ordination, iordningställande och administrering
optimeras? -ska DLL
införa dosdispensering
i sluten vård, s.k. slutenvårdsdos? -hur förändras
läkemedelslogistik av pågående om- och nybyggnationer på de fyra sjukhusen? -ska vi införa läkemedelsautomater på vårdavdelningar?
Senast så kommer jag från QRC Stockholm
(kvalitetsregistercentrum) där jag jobbade med
att utveckla kvalitetsregister och hur man kan använda dem för att förbättra sjukvården. Mycket av
mitt arbete var IT-frågor runt integrationer mellan register och journalsystem men jag hann även
med att jobba med mätningar och förbättringar i
sjukvården tillsammans med The Dartmouth Institute i USA.
Innan dess har jag arbetat 12 år som preklinisk
forskare (disputerad i medicinsk kemi)och klinisk
projektledare på AstraZeneca, inom neurologi och
smärta. Bl. a. jobbade jag med att fastställa farmakologiska verkningsmekanismer, kliniska studier
och ledde flera multidisciplinära läkemedelsprojekt med utveckling av både kemiska substanser
och biologiska läkemedel.
Projektledning har varit en röd tråd i alla mina
olika jobb och jag känner ett starkt engagemang
att tillsammans med vårdens personal jobba för
att ta fram lösningar som kan bidra till sjukvård
med hög kvalité och bättre hälsa.
Gösta Hiller, PhD
Projektledare för framtida läkemedelsförsörjning
Funktionsbrevlåda
klinisk farmaci
[email protected]
När apotekare ingår i ett vårdteam,
arbetar de för att förbättra användningen av läkemedel. Det
arbetet kallas klinisk farmaci. I
Landstinget Sörmland finns flera
kliniska apotekare anställda av
Läkemedelskommittén. Vi arbetar
med läkemedelsgenomgångar
både i slutenvård och i primärvård,
främst för äldre patienter.
Har du en patient med oklar eller
komplicerad läkemedelslista?
Välkommen att höra av dig!
Kontaktuppgifter till
klinikapotekare hittar du
på Läkemedelskommitténs
hemsida, under fliken Äldre
och läkemedel. Det finns
också en funktionsbrevlåda
som vi bemannar gemensamt:
[email protected]
Läkemedelskommittén
NR 4 2015 | SIDAN 4
Ordnat införande av nya läkemedel
startar den 1 januari 2015
Mer lika över landet. Ökad framförhållning i
vårt planerings- och budgetarbete. Dessutom till
bättre priser genom att vi landsting och regioner
går fram som en gemensam upphandlande aktör.
Det är några av de målsättningar som finns då den
nationella processen för ordnat införande av nya
läkemedel införs den 1 januari 2015.
Den nationella processen har utarbetats av
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i
samverkan med representanter från samtliga
landsting och regioner. Vårt landsting
representerades av undertecknad. Lista över
samtliga landstingsrepresentanter återfinns här.
Processen med tillhörande organisation har redan
prövats genom att piloter med nya läkemedel har
genomförts.
Vad kommer arbetet att leda till?
Grundprincipen är att det enbart är läkemedel
som är ändamålsenliga och kostnadseffektiva
som ska rekommenderas och användas. En annan
viktig del är att patienterna ska få tillgång till
nya kostnadseffektiva läkemedel utan onödig
väntan. Förhoppningen är också att den nationella
processen ska bli ett stöd för den berörda
vårdpersonalen i dialog med de allt mer pålästa
patienterna.
En tydlig process
Den utvecklade processen består av flera
steg som omfattar allt från kartläggning av
vilka nya läkemedel som kan vara aktuella
att erbjuda patienter under de närmaste åren
till hälsoekonomisk utvärdering och nationell
uppföljning då läkemedlet väl är infört. Processen
involverar både landsting, SKL, berörda
myndigheter men också läkemedelsföretagen.
Nationellt ordnat införande hanterar nya
läkemedel som bedöms innebära en stor påverkan
på vården. Alltså inte alla nya läkemedel. När
ett läkemedel passerat stegen i processen tar
våra egna rutiner vid för att läkemedlet ska nå
patienterna här hos oss.
Styrgruppen håller i rodret genom processen
Det finns en organisationsmodell med olika
funktioner och uppdrag som ger processen
stabilitet och kontinuitet. Den samordnande rollen
har den styrgrupp som är föreslagen och beslutad
av samtliga landstingsledningar. Gruppen består
av 7 personer: en hälso- och sjukvårdsdirektör
från varje sjukvårdsregion och en representant
från SKL.
Vill du veta mer?
Ordnat införande av nya läkemedel har en
egen webbplats. Här kan alla som vill hitta
kunskapsunderlag, rekommendationer och
information om vilka läkemedel som omfattas av
nationellt ordnat införande och var de befinner sig
i processen. På webbplatsen kan man även få mer
generell information om processen, dess olika
steg och innehåll och om den organisationsmodell
som omger den. Du når webbplatsen här. Du kan
också läsa en informationsbroschyr om ordnat
införande av nya läkemedel.
Du kan även kontakta vår kontaktperson för
nationellt ordnat införande av nya läkemedel:
Lars Steen, ordförande läkemedelskommittén.
Lars Steen
Ordförande läkemedelskommittén
SIDAN 5 | NR 4 2015
Förskrivning av sömnmedel i Sörmland
De mest använda läkemedlen för behandling av sömnbesvär i Sverige är de bensodiazepinlika medlen
zopiklon och zolpidem som till stor del ersatt de tidigare mest använda bensodiazepinerna nitrazepam
och flunitrazepam. Båda dessa läkemedelsgrupper verkar på GABA-receptorkomplexet och påverkar
insomningstid och sömnlängd, där de nyare bensodiazepinlika medlen har gynnsammare profil med
avseende på kortare omsättningstid och därmed exempelvis mindre dagtrötthet dagen efter. Dessa
preparat anses effektiva, men riskerar att förlora sin effekt vid långtidsanvändning. Risk finns även för
beroendeutveckling.
En annan substans är fentiazinderivatet propiomazin, som har fördelen att det inte är
beroendeframkallande. Å andra sidan medför propiomazin risk för både extrapyramidala och
antikolinerga biverkningar, särskilt hos äldre patienter. Ytterligare en substans är melatonin, som är
ett kroppseget hormon som är involverat i kroppens reglering av sömn och vakenhet. Dess utsöndring
styrs av ljus och mörker.
Ett annat preparat som används i huvudsak inom geriatriken och på äldreboenden är klometiazol
(Heminevrin). Det har ett snabbt tillslag och är effektivt exempelvis vid nattlig konfusion och oro, men
har nackdelar i form av ökad fallrisk och en snabb toleransutveckling. Det har inte tagits med i denna
sammanställning.
Förskrivningen av sömnmedel i Sörmland har legat på en jämn nivå de senaste åren. Enligt senaste
utgåvan av Öppna Jämförelser Läkemedelsbehandlingar (2014) var Sörmland ett av länen med lägst
användning av sömnmedel och lugnande (det vill säga inkluderat även oxazepam och diazepam,
bensodiazepiner som främst används som lugnande och ångestdämpande). I den jämförelsen ingår
dock inte propiomazin eller melatonin.
Figuren visar läkemedel uthämtade på recept av invånare i Sörmland under de senaste åren,
uppdelat per substans. Andelen zopiklon ökar, vilket också är rekommenderat i Sörmlands Reklista.
Användningen av långverkande bensodiazepiner är låg, vilket också följer rekommendationerna.
NR 4 2015 | SIDAN 6
Nyttan med långtidsanvändning av sömnmedel är tveksam. Även med tanke på risk för
toleransutveckling är rekommendationen därför att begränsa användningen till högst fyra veckor.
Kvinnor använder sömnmedel i högre utsträckning än män. Detta mönster har funnits i flera år, och
syns även i hela riket.
Den största användningen av sömnmedel står de äldre för. Med stigande ålder ökar känsligheten för
sömnmedel och därmed även risken för biverkningar. Läkemedel med normalt lång halveringstid kan
få ännu längre halveringstid hos en äldre person, vilket leder till att effekten av sömnmedlet kan sitta i
även dagen efter. Användning av sömnmedel hos äldre personer är förknippade med fallrisk.
SIDAN 7 | NR 4 2015
Bland personer över 75 år ser man en successiv minskning av mängden förskrivna sömnläkemedel.
Zopiklon, som är förstahandsvalet för äldre, utgör den största andelen, propiomazin har minskat
de senaste åren, vilket även flunitrazepam och nitrazepam har gjort. Denna utveckling är önskvärd
och i enlighet med Reklistan samt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.
Minskning av zolpidem går långsammare. Notera att zolpidem, som har extremt kort halveringstid, inte
rekommenderas till äldre då klinisk erfarenhet tyder på risken för nattlig förvirring.
Vad gäller de yngre sörmlänningarna är det istället melatonin som står för en stor del av användningen.
En bidragande orsak till detta kan vara att melatonin förskrivs till personer med AD/HD. Detta trots att
preparatet endast är godkänt för förskrivning till personer över 55 år.
Fördelen med melatonin är att det inte finns risk för beroende. Fler studier behövs dock för att kunna
bedöma dess effekter och eventuella biverkningar, särskilt på yngre personer.
Sammanfattningsvis kan sägas att förskrivningen av sömnmedel i Sörmland är på god väg vad gäller
val av rekommenderade preparat. Vad gäller längd på behandlingstid med sömnmedel och tillämpning
av icke-farmakologiska åtgärder finns det mycket kvar att jobba med. En reviderad version av häftet
”Sov Gott” (ett samarbete mellan landstingen i Sjuklövern) är på gång under hösten.
Källor:
Öppna Jämförelser Läkemedelsbehandlingar 2014, FASS, SBU-rapport från 2010 ”Behandling av
sömnbesvär hos vuxna”, statistik via INSIKT
Ottolina Olsson och Ruth Lööf, leg. apotekare
För expertgruppen psykiatriska sjukdomar
NR 4 2015 | SIDAN 8
Clostridier
Fidaxomicin (Deficlir) är ett nytt smalspektrumantibiotika mot clostridium dificile. Preparatet har i
studier visat samma utläkningsfrekvens som vancomycin, men färre recidiv. Fidaxomicins påverkan
på normalfloran i tarmen är låg, vilket också är en fördel. Den nuvarande rekommendationen om
metronidazol som förstahandsmedel vid clostridieinfektion (CDI) ligger fast. Fidaxomicins plats
i terapin vid CDI är främst vid ett första recidiv hos riskpatienter (hög ålder, svår underliggande
sjukdom, cytostatikabehandling mm). Ring gärna och rådgör med infektionsspecialist vid recidiv av
clostridieinfektion.
Diarré är en vanlig följd av antibiotikabehandling.
Cirka 20 % av antibiotikaorsakad diarré orsakas
av clostridium dificile, under årets första åtta
månader har ca 160 patienter i Sörmland testats
positiva för clostridium dificile. Symtomen
orsakas av bakteriens toxiner och varierar från
en lindrig, självläkande enterit, medelsvår
kolit till en allvarlig och ibland livshotande
pseudomembranös kolit. Diagnos ställs genom
påvisande av clostridietoxin i faeces . (Analysen
heter Clostridium dificile toxin DNA-F i
labmodulen, remiss skickas elektroniskt vid
beställning, pappersremiss behövs ej.)
Riskfaktorer för clostridieinfektion är förutom
antibiotika hög ålder, underliggande sjukdomar (t.ex. mallignitet, uremi), cytostatika,
protonpumpshämmare, tarminterventioner
(kirurgi, sond och skopi) och långvariga
sjukhusvistelser.
Behandlingen väljs utifrån symtombild.
Asymtomatiskt bärarskap behandlas inte. Vid
milda enteritsymtom kan man avvakta med behandling då självläkningen är hög. Ta ställning
till om antibiotika kan sättas ut eller bytas mot
ett preparat som påverkar tarmflora i mindre
utsträckning. Patienter med milda symtom
som tidigare haft (svåra) clostridieinfektioner
behandlas med metronidazol.
Vid enterokolit med feber, blodiga diarréer,
buksmärtor och ofta en betydande leukocytos
ges metronidazol per oralt. I svåra fall med
pseudomembranös kolit/ileus/toxisk megacolon
ges en kombination av metronidazol intravenöst
och vancomycin per oralt. Rådgör gärna med
infektionsspecialist vid behov. Vid svåra
clostridieinfektioner kan typning av stammen
bli aktuell. Vissa stammar, exempelvis 027, kan
ge svårare infektioner och förefaller också mer
spridningsbenägna och kan ge upphov till utbrott
på vårdinrättningar.
Recidiv av clostridieinfektion drabbar 20-30%
av patienterna. En viktig fråga till patienten är
förbättring under den tidigare givna behandlingen.
Har patienten inte upplevt någon förbättring under
behandling orsakas diarréerna sannolikt inte av
clostridier, utan annan orsak till diarré bör sökas.
Resistens hos clostridier är mycket ovanligt.
Recidiv kan behandlas med metronidazol
eller vancomycin. Sedan ett par år finns också
fidaxomicin (försäljningsnamn Dificlir), ett
nytt smalspektrumantibiotika mot clostrier.
Fidaxomicin har en plats i terapin och ska övervägas vid framför allt det första recidivet hos
högriskpatienter (äldre och multisjuka patienter)
Nationella behandlingsrekommendationer för när
fidaxomicin ska användas finns inte ännu utan
rådgör med infektionsspecialist.
Fidaxomicin har i studier visat samma
utläkningsfrekvens som vancomycin men har
färre recidiv. Fidaxomicin har tarmfloresparande
effekter varför det har bäst effekt vid det
första recidivet då tarmfloran är mer intakt än
efter upprepade kurer med metronidazol och
vancomycin.
Vid upprepade recidiv rekommenderas kontakt
med infektionskliniken för diskussion kring
faecestransplantation.
SIDAN 9 | NR 4 2015
Faktaruta fidaxomicin (Deficlir)
Fidaxomicin är ett smalspektrumantibiotika
tillhörande en ny klass makrocykliska
antibakteriella medel, och har en baktericid effekt
genom att hämma RNA-syntes. Hos clostridium
dificile hämmas RNA-syntesen vid väsentligt lägre
koncentrationer än för exempelvis E coli, vilket
är den troliga mekanismen för att fidaxomicin har
en begränsad påverkan på normalfloran i tarmen.
Fidaxomicin verkar lokalt i tarmen eftersom
molekylstorleken är stor, och absorptionen är
mycket begränsad.
Den kliniska effekten av fidaxomicin visades i
godkännandestudien vara likvärdig effekten av
vancomycin avseende primär endpoint klinisk
utläkning 2-3 dagar efter sista behandlingsdagen
(92 % vs 90 %). Fidaxomicin visades vara
signifikant bättre än vancomycin vad gäller
sekundär endpoint utläkning utan återfall 30 dagar
efter sista dos (79 % vs 66 %).
Fidaxomicin tolereras väl och de vanligaste
biverkningarna är illamående, kräkning och
förstoppning. Biverkningsprofilen anses likvärdig
med den hos per oralt vancomycin.
Fidaxomicin ingår i högkostnadsskyddet
med begränsningen att behandlingen endast
subventioneras till patienter med en första episod
av svår clostridium dificile-infektion och till
patienter med en första återkommande svår CDI.
Kostnaden för en 10 dagars behandling med
fidaxomicin är 14 000 kr jämfört med 1 200 kr för
vancomycin.
Källor:
Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et
al. Fidaxomycin versus vancomycin for
Clostridium difficile infection. N Engl J
Med 2011;364:422-31
Läkemedelsboken
Läkemedelsverket, produktmonografi
Fidaxomicin
TLV – Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket
Maria Remén, infektionsläkare
Sammankallande expertgruppen STRAMA
NR 4 2015 | SIDAN 10
Mellansvenskt läkemedelsforum 2016
Anmäl dig redan nu!
Mellansvenskt
läkedelsforum
i Västerås
den 3-4 februari 2016
Gemensamma utbildningsdagar för läkare i Uppsala/Örebroregionen!
Mellansvenskt Läkemedelsforum arrangeras av läkemedelskommittéerna i:Landstinget Dalarna,
Region Gävleborg, Landstinget Sörmland, Landstinget i Värmland, Landstinget Västmanland,
Landstinget i Uppsala län och Region Örebro län.
• Antikoagulantia/stroke
Erfarenheter av gamla och nya perorala antikoagulantia
Sekundärprevention vid stroke
• Hormonbehanding i klimakteriet
Effekter på symtom, bröst, hjärta-kärl, frakturrisk, kognition och total överlevnad
• Varför gör jag inte som min doktor säger?
Hur retorik och kroppsspråk kan ge större samstämmighet i patient-läkarmötet
• Sol, ljus och hud – några upplysande exempel
Non Melanoma Skin Cancer och lokalbehandling vid aktinisk keratos
Dermatologiska falldiskussioner och behandlingar
• ADHD - hur får vi ordning på bokstäverna?
ADHD hos barn – över/underdiagnostik, behandling, risker och möjligheter
ADHD hos vuxna – hur diagnostisera rätt, behandlingsalternativ, gränsdragningar
• Urinvägsinfektioner – en utmaning i dag och i morgon
Nedre urinvägsinfektioner och asymtomatisk bakteriuri
Febrila urinvägsinfektioner
• Anemi
Anemi hos vuxna - järn, B12, folsyra
Se detaljerat program!
Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på anmälningsavgiften.
Anmäl dig här, sista anmälningsdag den 20 december 2015
SIDAN 11 | NR 4 2015
Brister i leveranser av vaccin
Under det gångna året har det hänt mycket
på vaccinmarknaden. Just nu mest påtagligt
är bristande eller uteblivna leveranserna av
barnvacciner. Bakgrunden till detta är en ökad
global efterfrågan på pertussisantigen, vilket
påverkat produktionen av flera vacciner på
marknaden. Situationen sammanfaller med att
landstinget anslutit sig till de nationella avtal som
gjorts för barnvaccinationsprogrammet.
Bristsituationen är särskilt bekymmersam för
tillgången på det upphandlade fyrvalenta vaccinet
Tetravac från Sanofi-Pasteur MSD (SPMSD).
SPMSD har aviserat att man under 2015 kan
leverera vaccin motsvarande ca 80 % av behovet.
I praktiken innebär det att ca 20 % av årskullen
(600 barn) riskerar att inte få sitt vaccin som
planerat. Möjligheterna att ersätta Tetravac med
andra vacciner (t.ex. fem- och sexvalenta sådana)
har övervägts. Eftersom bristen på antigen
påverkar tillgången på alla vacciner innehållande
pertussisantigen är denna möjlighet i realiteten
mycket begränsad och kan till och med äventyra
grundimmuniseringen av spädbarn om sexvalenta
vacciner används som ersättning till Tetravac.
Även BCG-vaccinet från Scandinavian
Biopharma har återkommande restnoterats
de senaste åren. Bristen på BCG-vaccin har
till viss del kunnat lösas genom alternativa
licensläkemedel, där det berörda företaget varit
behjälpliga med att ta fram information om
alternativa produkter och licensansökan.
Syftet med nationella upphandlingar, vilka
trätt i kraft under 2015, har varit att säkerställa
att alla berörda parter omfattas av samma avtal
och att samma vaccin kan erbjudas oavsett om
det är barnhälsovård (privat eller offentlig) eller
elevhälsan som vaccinerar. Samma avtal över en
större geografisk yta gör det möjligt att erbjuda
samma vaccin oavsett om barnet flyttar inom länet
eller mellan landsting. I det nu uppkomna läget
med en bristsituation, är det dock många landsting
som upplever sig bakbundna av det nationella
avtalet.
Vaccinationsgruppen följer alltjämt läget och har
dialog med företagen och barnhälsovården. Det
går i dagsläget inte att förutspå situationen på
längre sikt. Barnhälsovården går kontinuerligt
ut med information i den takt som sådan
finns. Gruppen bevakar också vad som händer
på nationell nivå. Frågan har adresserats på
SKL, berörda myndigheter, departement och i
Riksdagen. Vaccinationsgruppen har genom sin
sammansättning ett bra nätverk och kontakt med
elevhälsan för att kunna hantera frågor kring de
barn som eventuellt inte får sin 4:e dos enligt
schema innan de förs över till elevhälsan hösten
2016.
Nationellt har många röster höjts angående
behovet av en bättre beredskap avseende
tillgången på vacciner och nationell förmåga
att producera vaccin. Vissa andra länder,
t.ex. Norge och Finland, har nationella
buffertlager och påverkas därmed mindre av
produktionsstörningar av detta slag. I den
uppkomna bristsituationen i Sverige, har man från
staten tydliggjort att ansvaret för tillgången på
vaccin är landstingens medan statens uppgift är
vaccinationsprogrammets utformning.
Christina Kallings Larsson, smittskyddsläkare
Ylva Tindberg, barnhälsovårdsöverläkare
Fredrik Ax, apotekare
För expertgruppen för vaccin
