Läkemedelsfel i vårdens övergångar

Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME)
Programmet för Medicinsk Informatik
Examensarbete D-nivå, 30 hp
Vårterminen 2010
Läkemedelsfel i vårdens övergångar ett patientsäkerhetsproblem
En fallstudie på en intensivvårdsavdelning
Författare: Nadia Davoody
Handledare: Sabine Koch. Professor i Hälsoinformatik vid Karolinska Institutet.
Bihandledare: Eva Joelsson- Alm. Vårdutvecklare och doktorand på Verksamhetsområde
anestesi och intensivvård på Södersjukhuset AB.
Examinator: Nabil Zary. Assistant Professor, Dr Med Sc, Project leader.
Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME)
Programmet för Medicinsk Informatik
Examensarbete D-nivå, 30 hp
Vårterminen 2010
Läkemedelsfel i vårdens övergångar – ett
patientsäkerhetsproblem
En fallstudie på en intensivvårdsavdelning
Sammanfattning
Ordination av läkemedel har stor betydelse i patientens vårdprocess. Trots att dokumentation
av läkemedelsordinationen görs med stor omsorg förekommer ofta olika fel som kan innebära
konsekvenser för drabbade patienter . Dessa fel och feltyper ökas i antal när läkemedelslistor
överförs mellan olika system inom vården.
Syftet med denna studie är en kartläggning av förekomst av läkemedelsrelaterade fel i vårdens
övergångar och dess samband med patientsäkerheten. Denna studie syftar även till att öka
förståelsen för faktorer som kan orsaka problem och riskera patienthälsa. Målet med studien
är att undersöka hur läkaren dokumenterar läkemedelsordinationer i vårdens övergångar, vilka
fel som kan förekomma, vilka är orsaker till dessa och vilka konsekvenser läkemedelsfel kan
innebära för patienterna.
Både kvalitativa och kvantitativa ansatser används i studien. Med hjälp av källtriangulering
erhålls information genom litteraturstudier, observationer, intervjuer och dokumentanalys.
Resultatet visar att många olika faktorer är inblandade i förekomst av läkemedelsfel i vårdens
övergångar. Enligt resultatet förekomst av flera olika läkemedelsfel i vårdens övergångar och
brister i dokumentation av dessa avvikelser i patientjournaler riskerar patientens hälsa och
äventyrar patientsäkerheten. Användning av två olika system som har skillnader i grunden är
ytterligare anledning för minskad patientsäkerhet.
ii
Institution för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME)
Programmet för Medicinsk Informatik
Examensarbete D-nivå, 30 hp
Vårterminen 2010
Medication errors at transitions in care - a patient safety
problem
A case study in an intensive care
Abstract
Prescription of drugs is of great importance in the patient’s care process. Although the
documentation of the prescription drugs is made with great care, different faults, that may
pose consequences for affected patients, often occur. These defects and errors increase in
number when the medicine lists are transferred between different systems of care.
The purpose of this study is a survey of the incidence of medication-related errors in care
transitions, and its relation to patient safety. This study also aims to increase understanding of
factors that could cause problems and risking patient health. The aim of this study is to
examine how physician document drugs prescribing in care transitions, the errors that may
occur, what are the causes and consequences medication errors could mean for patients.
Both qualitative and quantitative approaches were used in the study. By source triangulation
obtained information through literature reviews, observations, interviews and document
analysis.
The result shows that many factors are involved in the occurrence of medicine transitions in
care transitions. According to the results the presence of several different medicine errors of
care transitions and gaps in the documentation of these abnormalities in the patient's medical
records could compromise the health and safety of patients. Using two different systems that
have different base is another reason for decreased patient safety.
iii
ERKÄNNANDEN
Stor tack riktas till alla som hjälpt mig under arbetets gång. Jag vill speciellt tacka min
handledare Sabine Koch som hjälpt mig genomföra uppsatsen med sina värdefulla
vägledningar och givande synpunkter. Ett stort tack går till Eva Joelsson-Alm min
bihandledare på Södersjukhuset för ett mycket värdefullt stöd och kontinuerligt engagemang
under hela arbetet.
Jag vill tacka alla personal på VO anestesi och intensivvårdsavdelning som medverkat i
uppsatsen genom att ha deltagit i datainsamlingen. Ert trevliga bemötande har hjälpt mig att
genomföra studien med stort intresse och engagemang.
Ett stort tack går även till min familj för visat stöd och tålamod.
Stockholm den 27 maj 2007
Nadia Davoody
iv
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ........................................................................................................................... 1
2 DISPOSITION ........................................................................................................................ 2
3 BAKGRUND .......................................................................................................................... 3
3.1 Informationsförsörjning i vården ..................................................................................... 3
3.2 Patientsäkerhet ................................................................................................................. 3
3.3 Aktiva fel och latenta tillstånd ......................................................................................... 3
3.4 Vårdens övergångar.......................................................................................................... 4
3.5 Läkemedelsfel .................................................................................................................. 4
3.5.1 Läkemedelsavstämning ............................................................................................. 4
3.6 Tidigare studier ................................................................................................................ 5
3.7 Nulägesbeskrivning .......................................................................................................... 6
3.7.1 Befintliga IT-system ................................................................................................. 7
3.7.2 Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen .................................................. 12
3.7.3 Behandlingsprocess på intensivvårdsavdelningen .................................................. 14
3.8 Avvikelseprocessen ........................................................................................................ 14
3.9 Klassificering av rapporter i HändelseVis ..................................................................... 16
4 PROBLEMOMRÅDE ........................................................................................................... 19
4.1 Problemformulering ....................................................................................................... 19
4.2 Syfte och mål .................................................................................................................. 19
4.3 Avgränsningar ............................................................................................................... 20
5 METOD ................................................................................................................................. 21
5.1 Studieupplägg ................................................................................................................. 21
5.1.1 Första fas ................................................................................................................. 21
5.1.2 Andra fas ................................................................................................................. 21
5.1.3 Tredje fas ................................................................................................................. 22
5.2 Urval ............................................................................................................................... 22
5.3 Förförståelse ................................................................................................................... 22
5.4 Metodval......................................................................................................................... 23
5.4.1 Kvalitativ och kvantitativ metod ............................................................................. 23
5.4.2 Validitet och reliabilitet ........................................................................................... 23
5.4.3 Induktiv ansats......................................................................................................... 24
5.5 Datainsamling................................................................................................................. 24
5.5.1 Intervjuer ................................................................................................................. 25
5.5.2 Observationer .......................................................................................................... 25
5.5.3 Fokusgrupp .............................................................................................................. 26
5.5.4 Dokumentanalys ...................................................................................................... 26
5.6 Etiska aspekter................................................................................................................ 26
6 RESULTAT .......................................................................................................................... 28
6.3 Analys av avvikelserapporteringar ................................................................................. 28
6.4 Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens dokumentation av
läkemedelsordination på en intensivvårdsavdelning? .......................................................... 29
6.4.1 vanligaste förekommande läkemedelsfel enligt HändelseVis-systemet ................. 29
6.5 Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av dessa fel? .................. 33
6.6 Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår? ................................................. 36
v
6.7 Analys av anteckningar i patientjournaler ...................................................................... 38
6.8 Intervju med fokusgrupp ................................................................................................ 38
6.8.1 Rapport nr 1, klassificerats som Negativ händelse ................................................. 39
6.8.2 Rapport nr 2 och 3, klassificerats som Tillbud ........................................................ 40
6.8.3 Rapport nr 4, klassificerats som Tillbud.................................................................. 41
6.8.4 Rapport nr 5, klassificerats som Negativ händelse ................................................. 41
6.8.5 Analys av synpunkter kring ställda frågor .............................................................. 42
7 DISKUSSION ....................................................................................................................... 43
7.1 Metod ............................................................................................................................. 43
7.1.1 Datainsamling och urval.......................................................................................... 43
7.2 Resultat ........................................................................................................................... 44
7.3 Förslag på fortsatt arbete ................................................................................................ 45
8 SLUTSATS ........................................................................................................................... 46
9 REFERENSER ...................................................................................................................... 47
ORDFÖRKLARINGAR ............................................................................................................. I
Bilaga A, Intervjuguide 1 ......................................................................................................... III
Bilaga B. Intervjuguide 2 ......................................................................................................... IV
Bilaga C. Observationsunderlag ................................................................................................ V
Bilaga D, Fokusgruppintervju .................................................................................................. VI
vi
1 INLEDNING
Ny avancerad teknologi har gjort hälso- och sjukvården mer komplex. Detta gör att fler
aktörer samverkar kring patientens vård och behandling. Flera yrkesgrupper har tillkommit
och definition av ansvarsavgränsningar har försvårats [1].
Enligt Socialstyrelsens undersökning av 1967 journaler, fick 8,6 procent av alla patienter
någon form av skada i samband med vården [2]. Vissa skador orsakas av fel vid
informationsöverföring inom hälso- och sjukvården. När patienten skrivs in/ut eller byter
vårdenhet, förekommer en del informationsöverförings- och dokumentations fel. Dessa
feltyper kan i vissa situationer äventyra patientsäkerheten och leda till potentiella vårdskador.
Läkemedelsfel är ett exempel på dessa feltyper som uppkommer vid överföring av
läkemedelsordination i vårdens övergångar. Ett känt identifierat riskområde inom hälso- och
sjukvården är läkemedelshantering. De vanligaste anmälningarna som görs till Lex Maria
handlar om läkemedelsrelaterade avvikelser [3]. Dessa anmälningar kallas för
avvikelserapportering. Sjukvårdspersonalen är skyldig att rapportera händelser som kan leda
till eller har lett till skada hos patienter.
Denna studie är ett examensarbete i programmet Medicinsk Informatik under vårtermin 2010.
Uppsatsen genomfördes på Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik
(LIME) på Karolinska Institutet och omfattar 30 högskolepoäng. Studien utfördes på VO
anestesi och intensivvård på Södersjukhuset.
1
2 DISPOSITION
Kapitlet Bakgrund innehåller information om patientsäkerhet och läkemedelshantering inom
hälso- och sjukvården. Här anges även tidigare studier som anses vara relevanta för denna
undersökning.
Kapitlet Problemområde innehåller nulägesbeskrivning av verksamheten och
problemformuleringen. Under detta kapitel anges även uppsatsens mål och syfte. Studiens
avgränsningar beskrivs också under detta kapitel.
Kapitlet Metod beskriver vilka metoder författaren använder i studien och hur studien har
genomförts. Datainsamlingen och studiens upplägg beskrivs under detta kapitel samt de etiska
reglerna.
Kapitlet Resultat visar studiens resultat. Resultatet inleds med en beskrivning av
HändelseVis- systemet och undersökta avvikelserapporteringar. Analys av studiens upptäckter
presenteras och fokusgruppsintervju beskrivs.
Kapitlet Diskussion innehåller resonemang kring metodval, datainsamlingsmetod och urval.
Resultat av studien diskuteras och förslag på framtida arbete anges under detta kapitel.
Kapitlet Slutsats presenterar slutsatser som har dragits från resultatet. En tolkning av
resultaten beskrivs under detta kapitel.
2
3 BAKGRUND
3.1 Informationsförsörjning i vården
För att få tillgång till den effektiva informationsförsörjningen, krävs att informationen som
ska hanteras med hjälp av olika IT-system, är relevant och väldefinierad [4].
Ett sätt att säkra patientsäkerheten är att informationen följer patienten och är tillgänglig för
alla berörda vårdgivare. För att informationen ska kunna vara långsiktigt användbar, måste
den vara strukturerad och lagras elektroniskt. Detta sker med hjälp av olika IT-system som
kan hantera och utbyta informationen på ett säkert sätt [5].
3.2 Patientsäkerhet
Patientsäkerhet är en av de viktigaste frågorna inom hälso- och sjukvården. Diskussioner
kring patientsäkerheten förs i både nationellt och internationellt. Trots alla försök att skapa en
säkrare vård, drabbas många patienter av skador som en direkt följd av behandling under
vårdtiden. Patienter ska kunna vända sig till hälso- och sjukvården utan att utsättas för
vårdskada. Sveriges kommuner och landsting beskriver patientsäkerheten som ”vårdens
förmåga att förebygga, tidigt upptäcka risker och att mildra konsekvenserna av inträffade
vårdskador” [6]. Socialstyrelsens definition av patientsäkerhet är ”skydd mot skada” och det
är resultatet av åtgärder mot Risk, Tillbud och Negativ händelse som skyddar patienten från
olika vårdsskador [7].
I Sverige saknas vetenskapliga studier som visar omfattningen av vårdrelaterade patientskador
på nationell nivå, men det finns många anmälningar till Hälso- och sjukvårdens
Ansvarsnämnd (HSAN) och Socialstyrelsen enligt Lex Maria. Anmälningar till Landstingens
Ömsesidiga Försäkringsbolag(LÖF) ger också en viss uppfattning om patientskador i Sverige
[1].
Det är inte alltid vårdgivarna som gör fel vid behandling av patienten. Det finns en del dolda
brister i olika IT-system också som gör att patienten skadas. För att kunna få en säkrare
läkmedelshantering, ska man ta hänsyn till många faktorer och studera problemet från olika
vinklar.
3.3 Aktiva fel och latenta tillstånd
Man kan skilja på aktiva fel (active failures) och latenta tillstånd (latent conditions) [8]. Men
ibland kan dolda brister inkludera aktiva fel. Med aktiva fel menas ”en felhandling som direkt
leder till en negativ konsekvens. Det begås av individer i frontlinje och av de som sist i en
lång händelsekedja blir de som utlöser en olycka, t.ex. piloter, sjuksköterskor och läkare där
handling leder till en direkt konsekvens” [1]. Med latenta tillstånd menas brister i systemet
som ibland är känd men ej prioriterade och ibland är dolda. Latenta tillstånd kan med tiden i
samverkan med lokala triggers som hög arbetsblastning, tidspress och ovan personal leda till
3
olyckor. ”Latenta tillstånd är överordnade i den bemärkelsen att de kan genererar olickor som
primärt kan tyckas vara helt olika till sin karaktär men som vid en analys visar sig har samma
ursprung” [1]. Brister och svagheter kan vara i verksamhetens ledning och dess
beslutfattande. Att t.ex. omstrukturera verksamheten utan att ta hänsyn till utbildningsbehov
hos personal i frontlinjen eller personal kompetens under jourtid kan vara en del av latenta
tillstånd som ibland prioriteras inte eller är dolda. Därför anses latenta tillstånd viktigare att
identifiera enligt Reason [1].
3.4 Vårdens övergångar
Med vårdens övergångar menar författaren att patienten byter vårdgivare och/ eller vårdnivå.
Förekomst av fel vid läkemedelsordination är vanliga i dessa övergångar. Eftersom
patientinformationen inte följer patienten hela vägen inom vårdkedjan, förekommer många
misstag som kan resultera i vårdskada. Brist på kommunikation mellan olika vårdgivare eller
vårdenheter är ytterligare en faktor som kan leda till förekomst av fel inom vården [9].
3.5 Läkemedelsfel
På grund av felaktig läkemedelsanvändning, dör många personer årligen runt om i världen.
Enligt studier är antalet patienter som dör årligen i USA pga. dessa fel upp till 100 000
personer [10].
Förekomst av fel vid läkemedelsordination eller vid överföring av annan information kan
innebära konsekvenser för patienten t.ex. risk att skadas eller dö. Beroende på patientens
tillstånd och vilka läkemedel som används, kan skadan variera.
Sveriges kommuner och landsting tillsammans med alla landsting och regioner har påbörjat
en nationell satsning för ökad patientsäkerhet. En av de sex typer av vårdskador som
satsningen har fokuserat på är läkemedelsfel i vårdens övergångar [11].
Ett antal experter har sammanställt åtgärder med syfte att reducera dessa vårdskador.
Läkemedelsavstämning är ett åtgärdspaket som förebygger läkemedelsfel i vårdens
övergångar.
3.5.1 Läkemedelsavstämning
Läkemedelsavstämning börjar när patienten skrivs in på sjukhuset och avslutas vid
utskrivningen. Läkemedelavstämningen gör att läkemedel som är ordinerade för patienten,
överensstämmer med de läkemedel som patienten är i behov av och använder vid det aktuella
vårdtillfället. Kommunikation mellan vårdgivare och patienter och informationsöverföring
gällande patienternas läkemedel säkras med hjälp av läkemedelavstämning [9].
För att en läkemedelavstämning ska ske korrekt och felfritt, bör fem villkor vara uppfyllda.
4
1. Patientens läkemedel ska kartläggas.
2. En aktuell läkemedelslista ska formuleras vid inskrivning.
3. Alla läkemedelsförändringar ska dokumenteras och i dokumentet ska stå vilka
läkemedel som har ändrats och varför.
4. Läkemedelsförändringar ska meddelas till patienten och till nästa mottagare i
vårdkedjan.
5. Läkemedelslistan vid utskrivning ska vara ett resultat av listan vid inskrivning [9].
Nedan ges ett exempel på underlag för journalgranskning framtaget av Sveriges Kommuner
och Landsting inom ramen för Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet [12]:
Markera med ett X om åtgärden är utförd
Tabell 1: Exempel på underlag för journalgranskning
Avdelning
Sjukhus
Medicinavdelning
Nya lasarettet
Pat.
nr1
Pat.
nr2
X
X
En aktuell läkemedelslista har
upprättats vid inskrivning
X
X
Läkemedelslistan vid utskrivning är
ett resultat av listan vid in skrivning
och gjorda läkemedels- förändringar
under vårdtiden
Läkemedelsförändringar är
dokumenterade
(vilka, varför och hur länge)
X
Läkemedelsförändringar är
kommunicerade med patienten och
med mottagare i nästa steg i
vårdkedjan
Samtliga åtgärder utförda
X
Månad/ År
03/2008
En kartläggning av patientens
läkemedel har skett vid inskrivning
Pat.
nr3
Pat.
nr4
Pat.
nr5
X
Pat.
nr6
Pat.
nr7
Pat.
nr8
Pat.
nr9
Pat.
nr10
Antal
jasvar
X
X
X
X
7
X
X
X
9
X
X
X
X
X
X
X
X
8
X
X
X
X
8
X
X
10
X
X
X
X
X
X
X
10
7
10
X
X
X
10
X
X
X
10
X
X
4
10
Tabell 1: Exempel på underlag för journalgranskning vid läkemedelsavstämning.
3.6 Tidigare studier
Vad som blir fel i läkemedelshanteringen och vilka faktorer som påverkar förekomsten av
läkemedelsfel är viktiga frågor som många studier försöker svara på. Förutom att fel
läkemedel kan ges till patienten av misstag, kan läkemedlet ges i fel tid, i fel dos eller på fel
sätt.
Läkemedelsbehandlingsprocessen inom slutenvård omfattar olika faser. Ordination,
administration och utdelning av läkemedlet är några av dessa stadier.
5
Studier visar att det finns stora problem i olika faser och felet kan förekomma vid en eller
flera skeden av denna process. Tidigare studier visar att det förekommer en hel del
läkemedelsfel inom vården. Feldosering är ett vanligt fel i läkemedelsbehandlingsprocessen
och har väckt bekymmer hos både sjukvårdspersonal och patienter. En anledning till det kan
vara dålig kommunikation mellan läkare och sjuksköterskor [13].
Institute of Medicine (IOM) har genomfört en studie om förekomst av feldoseringar med
fokus på säker och lämplig användning av läkemedel. ”Centers for Medicare och Medicaid
Services, sponsrade studien i syfte att utarbeta en nationell agenda för att minska
feldoseringar baserade på skattningar av förekomst av sådana fel och bevis på effekten av
olika förebyggande strategier” [14]. Det finns olika metoder att samla in data om
feldoseringar, av vilka frivillig rapportering är den vanligaste processen. Om feldoseringar
upptäcks, analyseras och rapporteras kan detta leda till minskad risk för patienter och
förbättring av systemen i fortsättningen [15].
I en studie som hade som syfte att beskriva och undersöka innehållet i avvikelserapporteringar
visas att de flesta avvikelser beror på organisation/regler/resurser samt vård och behandling.
Studier visar att avvikelser inom hälso- och sjukvården händer medicinska verksamheter mer
än de psykiatriska eller kirurgiska verksamheterna [16]. En studie med syfte att fastställa
anledning och timing av potentiella skadliga medicineringsavvikelser har genomförts. Enligt
denna studie, är förekomst av oavsiktliga fel i vårdens övergångar vanliga inom hälso- och
sjukvården och leder till eventuell skada för patienter [17].
En litteraturundersökning av publicerade studier mellan 2002 och 2008 om
medicineringssäkerhet i Australiens akutvård, visar att cirka 2 % -3 % av australiska
sjukhusinläggningar är läkemedelsrelaterade. Underlåtenhet att ge medicin eller överdos är de
vanligaste läkemedelshändelserna. Läkemedelsfel som förekommer på olika sjukhus i
Australien orsakas av systemfel, administration eller förskrivningsfel [18].
3.7 Nulägesbeskrivning
VO anestesi och intensivvård är uppdelad i tre avdelningar, anestesisektionen, smärtsektionen
och intensivvårdsavdelningen (IVA). Anestesisektionen ansvarar för bedövning och
smärtlindring för hela sjukhusets operationsavdelningar. Smärtsektionen har ansvar för
patienter som är i behov av avancerad postoperativ smärtbehandling. Smärtsektionens
målsättning är att förebygga och lindra smärta. Cancerpatienter är en del av de patienter som
smärtsektionen tar emot [19].
Intensivvårdsavdelningen är en specialavdelning för svårt sjuka patienter som kräver
noggrann övervakning, avancerad behandling och omvårdnad. Många patienter behöver också
intensivvård efter större operationer. [19]. Postoperativ avdelning och intensivvårdsavdelning
ingår i samma enhet på Södersjukhuset. Den postoperativa avdelningen tar hand om
nyopererade patienter och har som mål att lindra postoperativ smärta och illamående, samt
upptäcka komplikationer till kirurgi och anestesi. Under denna vårdtyp ska försvagning av
livsviktiga funktioner förebyggas och behandlas [20]. Den postoperativa avdelningen
omfattar både kortare uppvakningsvård och mer avancerad postoperativ vård.
6
Mellan 120 och 130 personer arbetar på VO anestesi och intensivvård på Söder sjukhuset,
inom yrkesgrupperna anestesiläkare, intensivvårdsläkare, specialistsjuksköterskor,
sjukgymnaster och undersköterskor.
Det finns sex intensivvårdsplatser, fyra platser för intermediärvård (blandvård) och 20
postoperativa platser på avdelningen. Patienter kan vårdas på avdelningen allt från några
timmar till ett år. Men den vanligaste vårdtiden för intensivvårdspatienter är cirka tre till fyra
dagar [21].
3.7.1 Befintliga IT-system
Det är många IT-system som används på VO anestesi och intensivvård. Pasett är ett
patientregistreringssystem som används både på intensivvårdsavdelningen och hela sjukhuset.
I systemet registreras patienten och det anges på vilken avdelning han/hon befinner sig.
Melior är sjukhuset patientjournalsystem och används till alla patienter, men på IVA används
dessutom Clinisoft för dokumentation av ordination och administrering av läkemedel istället
för Melior. Clinisoft används även för vårdplanering, registrering av övervakningsparametrar
och utförda vårdåtgärder för intensivvårds- och intermediärvårdspatienter [21].
HändelseVis är det system där avvikelser rapporteras och handläggs. Orbit, Obstetrix, Kovis,
Belport och Phillips Intellivue är några andra IT-system som används inom verksamheten och
som all personal ska kunna jobba med [21]. Enligt vårdutvecklaren på Södersjukhuset anser
personalen anser att mängden av olika system utgör risker för patientsäkerheten och att en del
system är för komplicerade att använda. Flera av dessa system kan inte kommunicera med
varandra och det är inte alla system som kräver bestämda behörigheter för genomförande av
olika uppgifter [21].
Nedan kommer en beskrivning av olika system som används på VO anestesi och intensivvård.
Tabell 2: IT-system som användes på IVA
Namn
Funktion
Patientadministrativa systemet för sjukhusets slutenvård.
Hanterar vårdplatser, permissioner och in- och utskrivning av
patienter [22].
Avdelning
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
smärtmottagning och
anestesiavdelningen.
System för övervakning och läkemedelshantering för
intensivvårdspatienter.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen.
Pasett
Clinisoft
Innehåller bland annat:
Dokumentation av läkemedel och vätskor.
Dokumentation av vård och behandling.
Dokumentation av övervaknings parametrar.
Melior
Innehåller bland annat:
Patientadministration: För både slutenvård och öppenvård,
registrerar vårdkontakter och vårdtillfällen.
Klinisk dokumentation: Utgör huvudfunktionen i Melior och
är baserad på mallar och termer som verksamheten definierar.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
smärtmottagning och anestesi
avdelningen.
Melior är sjukhusets
7
Läkemedel: läkemedelshanteringen innehåller en lista med
aktuella ordinationer med förenklad förskrivning. Verktyg för
ordination och utdelning av läkemedel finns också i Meliors
läkemedelshantering.
patientjournal och används i
princip på alla avdelningar.
Livsmedels – och hjälpmedelskort: Denna funktion används
vid förskrivning av hjälpmedel och livsmedelskort.
Remiss och svar: Remisshantering sker m h a denna funktion.
Remissens status kan följas och remissöversikten ger bra
överblick över patientens remisser.
Brev/intyg: Ger möjlighet att skicka brev och intyg.
Scanning: Genom denna funktion kan dokument scannas in
och sedan signeras [23].
Orbit
Automatisk planering av aktuella operationer och förslag på
operationstider.
Integrerar med personsökare eller andra alternativ för
meddelanden till läkare.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
smärtmottagning och anestesi
avdelningen.
Integrerar med andra sjukhussystem såsom
patientadministration, elektronisk journal.
Innehåller bland annat:
Operationsanmälan
Väntelista
Anestesimottagning [24]
Obstetrix
Följer graviditetsprocessen på ett strukturerat sätt.
Innehåller fyra huvudmoduler:
Tidbok: Användaren kan skapa sina egna tidbokstyper.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
smärtmottagning och anestesi
avdelningen.
Mödrahälsovård: omfattar mödrahälsovård 1-3. Funktioner
för konsultationsremisser, moderskapsintyg och recept finns
under denna modul i Obstrix.
Ultraljud: Finns i två varianter, vilka är standard och
avancerad. I standardultraljudet finns funktioner för bland
annat datering, tillväxtkontroller och provtagning. Avancerade
ultraljudet innehåller funktioner för komplicerade graviditeter.
Utförliga och detaljerade provtagningar är en del av dessa
funktioner.
Förlösning/BB-vård: Täcker behoven av journalföring.
Innehåller bland annat, beläggningslista, förlosningsvård1-2,
journaltext och födelseanmälan [25].
Kovis
Arkivsystem som används för inskanning av gamla
Journaler.
Belport
Registrerar antal intensivvårdspatienter och visar vilka lediga
intensivvårdsplatser som finns i hela landstinget.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
smärtmottagning och anestesi
avdelningen.
Postoperativ- och
intensivvårdsavdelningen,
Smärtmottagning och anestesi
avdelningen.
8
Övervakningssystem som används på
Postoperativ- och
Philips
intensivvårdsavdelningen.
intensivvårdsavdelningen.
Intellivue
Tabell 2: Olika IT-system som används på VO anestesi och intensivvård på Södersjukhuset.
3.7.1.1 Meliors läkemedelsmodul
Detta avsnitt är framtaget från Användarhandbok Melior Journal 1.5.02.213 [26].
Om en läkare ska ordinera läkemedel för en patient med hjälp av ordinationsmallar i Melior
bör han/hon ta nedanstående steg.
”Alla förskrivare, med förskrivarkod, har behörighet att skapa personliga ordinationsmallar.
Behörighet att skapa/ändra ordinationsmallar på avdelnings- och kliniknivå tilldelas i
systemadministrationen. Behörighet kan också tilldelas för att Låsa/Låsa upp
ordinationsmallar”[26].
Figur 1: Visar förskrivarens namn och kliniknivå.
1. Välj Ordinationsmallar i ordinationsdelen.
2. Marker aktuell ordinationsmall.
3. Välj Sätt in.
Figur 2: Rutan visas när läkare väljer Sätt in.
4. Välj Datum och utdelningstillfällen ska skapas.
5. Välj Sätt in.
o De flesta läkemedel i ordinationsmallen har redan dosering, schema,
administrationssätt och eventuell anvisning.
o Dosering på ett läkemedel kan ändras efter insättningen (punkt 5).
Om en läkare inte vill ordinera ett nytt läkemedel för en patient i Melior genom
ordinationsmallar, kan han/hon ta nedanstående steg.
1. Välj ett läkemedel från listan under Preparatsökning.
2. Välj Sätt in.
9
3. välj Datum, insättningsdatumet kan väljas från och med vårdtillfällets första dag (dvs.
bakåt i tiden) och 10 veckor framåt.
4. Välj Dosering.
5. Ange Dosenhet.
6. Ange Administrationssätt.
7. Välj vilka veckodagar ett schema ska innehålla.
8. Välj Pila, för hur många dagar läkemedlet ska ges.
Nedan står vad som menas med Pila.
9. Ange eventuell Infusionshastighet.
10. Ange eventuell Anvisning med maximalt 255 tecken.
Figur 3: Visar olika parametrar som ska bestämmas av läkare för ordination av ett läkemedel.
11. Markering kan göras för Nyinsatt, Skapa recept, Sköter själv och Skapa passerade
utdelningstillfällen.
12. Anpassning för Dosdispensering kan göras genom systemadministration.
13. Eventuell kommentar kan skrivas i fältet Kommentar.
14. OK- knappen kan väljas för att ordinationen ska visas under valt datum
ordinationsöversikten.
Läkaren ska upprepa punkterna 1-14 för varje ny ordination.
10
Figur 4: Visar en översikt av ordinationsdelen i Melior.
3.7.1.2 Clinisofts läkemedelsmodul
Detta avsnitt är framtaget från LOKAL INSTRUKTION CLINISOFT, Patient Data
Management System [27].
Läkemedelsordinationsdelen i Clinisoft visas som en Sprut- ikon.
Första gången som läkaren öppnar läkemedelsdelen för en patient kan han/hon ordinera
läkemedel genom ett förenklat formulär som består av ett antal förvalda läkemedel. Med hjälp
av detta alternativ kan läkaren välja enskild ordination eller ett ordinationspaket.
Figur 5: Visar hur förvalda ordinationer kan se ut.
Om ett läkemedel som ska ordineras inte hittas med ovanstående metod kan läkaren följa
nedanstående steg.
1. Välj meny Ordinera och sedan Ny.
2. Markera raden Alla under Läkemedelsgrupper.
3. Markera Beredning i listan.
11
4. Markera lämpligt val under Förvalda ordinationer om ett sådant ges för den
markerade Beredning.
5. Klicka på lämplig knapp som kan vara Regelbunden, Målrelater/infusion eller Vid
behov.
• (R) = Läkemedel som ges med regelbunden intervall
• (M) = Läkemedel som ges i infusionspump
• (V) = Läkemedel som ges vid behov (ej bolusdoser)
6. Granska det öppnade ordinationsprotokollet.
7. Klicka på OK– knappen.
8. Upprepa punkt 2-7 för varje läkemedel.
9. Stäng Läkemedelsval- formuläret genom att klicka på Stäng- knappen.
10. Välj meny Planera och sedan Spara.
Figur 6: Visar hur läkare ska utföra olika steg vid läkemedelsordination i Clinisoft.
3.7.2 Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen
Patienten kan flyttas till intensivvårdsavdelningen från vårdavdelning, akutmottagning,
operationsavdelning eller från en intensivvårdsavdelning på ett annat sjukhus. Innan patienten
flyttas till avdelningen, ska den ansvariga specialistjouren och samordningssjuksköterskan
informeras och godkänna flyttningen. När patienten kommer till avdelningen, får ansvarig
personal en kort information om patientens tillstånd. Efter att man har kopplat upp patienten
till övervakningssystemet och skrivit in patienten i Pasett, får personalen en ordentlig rapport
av medföljande sjuksköterska eller läkare. Därefter ska ansvarig IVA-läkare överföra
patientens läkemedel från Melior till Clinisoft och ordinera behandling och läkemedel för det
kommande dygnet.
12
När registreringen är klar i Pasett, skickas en signal till Clinisoft med namn och
personnummer på patienten. Om detta inte händer, skrivs patientens personuppgifter manuellt
i Clinisoft. När registrering i Pasett och Clinisoft är klar ska vårdpersonalen även lägga upp en
IVA- journal i Melior. Under vårdtiden registreras alla övervakningsparametrar,
undersökningsresultat och ordinerad/administrerad behandling av patienten i Clinisoft, och
alla journalanteckningar förs i Melior. När patientens tillstånd är stabilt och han/hon kan klara
sig utan avancerad medicinsk utrustning som respirator kan patienten överföras till en vanlig
vårdavdelning. Innan patienten lämnar IVA skrivs i Melior en slutanteckning av ansvarig
intensivvårdsläkare och ett omvårdnadsmeddelande av ansvarig sjuksköterska.
Läkemedelslistan överförs manuellt av ansvariga läkare från Clinisoft till Melior. En
pappersrapport som innehåller patientens olika mätvärden som blodtryck, puls och temp samt
aktuella läkemedel skrivs ut från Clinisoft. När patienten lämnar avdelningen, avregistreras
han/hon från Pasett och både Melior och Clinisoft avslutas. På avdelningen dokumenterar
både läkare och sjusköterskor var sin del i Clinisoft. Läkarna dokumenterar och ordinerar
läkemedel och bestämmer dagens mål, undersökningar och prover. Sjuksköterskorna
registrerar all läkemedelsadministrering, all omvårdnad och alla mätvärden i Clinisoft
exempelvis: vändning av patient, munvård, smärtskattning och temp. Från
övervakningsutrustningen och medicinsk teknisk utrustning skickas alla inställda och
uppmätta värden till Clinisoft, t ex puls, blodtryck och respiratorinställningar .
Tabell 3: Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen
Steg
1
Aktivitet
Samla viss information om patientens
allmänna tillstånd.
Beskrivning
Innan patienten kopplas till övervakningssystemet, får
sjuksköterskan information om patientens allmänna
tillstånd.
2
Uppkoppling till övervakningssystemet
Vid patientens ankomst på intensivvårdsavdelningen,
uppkopplas han/hon till övervakningssystemet.
3
Registrering i Pasett
Patientinformation överförs från bakavdelningens
Pasett till intensivvårdsavdelningen Pasett.
4
Patientpersonuppgifter skickas elektroniskt
till Clinisoft
Efter att patienten registrerats i Pasett, skickas
hans/hennes personuppgifter elektroniskt till Clinisoft.
Om information inte skickas elektroniskt, skrivs de
manuellt i Clinisoft.
5
Ordination av läkemedel
Läkemedelslistan överförs manuellt av läkare från
Melior till Clinisoft och samtidigt ordineras
nödvändiga och eventuellt nya läkemedel i Clinisoft.
6
Provtagning
Nödvändiga prov kan tas under patientens vistelse på
intensivvårdsavdelningen.
7
Omvårdnad och behandling
Patienten vårdas och behandlas med läkemedel och ev.
medicinskteknisk utrustning, t ex respirator eller dialys.
8
Utskrivning av patienten
Patienten skrivs ut, när han/hon kan klara sig utan
avancerad behandling och övervakning.
9
Dokumentation av läkemedelordination
Läkemedellistan överförs manuellt av läkare från
Clinisoft till den kommande avdelningens Melior.
13
10
Pappersutskrifter
11
Avregistrering
En del pappersrapporter skrivs ut från Clinisoft för att
den kommande avdelningen ska få en översikt över hur
patientens allmänna tillstånd har varit och vilka är
aktuella läkemedel som patienten använder.
Patienten ska avregistreras både i Clinisoft och i IVA
Melior journal. I Pasett ska också registreras att
patienten har flyttat till en vårdavdelning.
Tabell 3: Processbeskrivning på intensivvårdsavdelningen.
3.7.3 Behandlingsprocess på intensivvårdsavdelningen
Behandlingsprocessen beskrivs enligt observationer på intensivvårdsavdelningen på
Södersjukhuset under två förmiddagar.
Ett ansvarighetsteam för två patienter på IVA består av en intensivvårdsläkare, en
specialistsjuksköterska och en undersköterska. Nattläkaren överlämnar nödvändig information
om patientens hälsotillstånd till dagläkaren och vice versa. Patienten undersöks av ansvarig
läkare som ger ordinationer och bestämmer vilka prover som ska tas. Varje dag diskuterar
teamet patientens allmänna tillstånd, mediciner och aktuella prover.
I samband med ronden dokumenterar läkaren i protokollet dagens mål och undersökningar i
Clinisoft mål/behandling som planeras. Där fyller även läkaren i ordinationer för ”cirkulation,
respiration, vätskebalans, nutrition, sedering, mobilisering, utredning, lab och
behandlingsstrategi” [27]. Inget läkemedel ordineras i protokollet dagens mål och
undersökningar. All dokumentation av läkemedelsordination görs i läkemedelsmodul i
Clinisoft. Under ronden antecknar sjuksköterskan i ett rapportblad som innehåller bland annat
patientens sjukdomshistorik, andning, hud, smärta, cirkulation, mobilisering och
mål/planering för dagen.
IVA- läkaren är ansvarig för alla ordinationer som rör patientens intensivvårdsrelaterade
tillstånd, men allt som rör patientens grundsjukdom ska diskuteras med ansvarig läkare på
patientens bakavdelning, t ex kirurgen. Dessa diskussioner kan gälla behandlingsmål,
vårdnivå, vilka ytterligare prover som ska tas, vilka behandlingar som ska göras och vilka
läkemedel som ska ordineras. Sjuksköterskan och undersköterskan ser till att patienten får god
omvårdnad och ordinerade behandlingar och läkemedel enligt Clinisoft. Alla givna läkemedel
och startade/avslutade infusioner samt sondmat och oralt intag registreras kontinuerligt av
ansvarig sjuksköterska i Clinisoft. Ansvarig undersköterska dokumenterar skötsel/hygien och
vissa observationer. Undersköterskor antecknar inte någonting i Clinisofts läkemedelsmodul,
däremot kan sjuksköterskan dokumentera i läkemedelsmodulen vid muntlig ordination.
3.8 Avvikelseprocessen
Nedanstående bild, framtagen från Manual för att rapportera och handlägga vårdavvikelse i
HändelseVis [28], visar flöde för
14
vårdavvikelseprocessen.
Figur 7: Visar flöde för avvikelseprocessen.
HändelseVis- systemet ger möjlighet till sjukvårdspersonalen att rapportera vårdavvikelser
och skicka rapporter elektroniskt till den ansvarige som handlägger rapporterna. Den
ansvarige inom verksamheten går igenom rapporter från sin avdelning. Han/hon bestämmer
om ärendet ska handläggas av någon INOM verksamheten, eller om det ska skickas till en
ansvarig UTOM verksamheten. Rapportören fyller i nödvändig information i ett formulär
kring händelsen. Knappen ”Nästa >>” längst upp på sidan tänds först när rapportören har fyllt
obligatoriska fält på ett korrekt sätt. Genom att klicka på Nästa, följer ett nytt formulär som
ska fyllas i. En förteckning över vem som kommer att bli ansvarig för att analysera händelsen
visas när samtliga formulär är korrekt ifyllda. När rapportören klickar på knappen ”Skicka”
sparas informationen och skickas till den ansvarige inom avdelningen.
Figur 8: Visar formuläret som rapportören fyller i vid rapportering av en händelse.
När rapportören skickade rapporten får den ansvarige ett e-postmeddelande om att en ny
rapport ska handläggas. Den ansvarige loggar in i HändelseVis- systemet och väljer den
aktuella rapporten. Genom att acceptera ett ärende påbörjas aktiviteten analys. Analysen går
på att rapportörens val av Risk/Tillbud/Negativ händelse bekräftas eller ändras, orsaksanalys
och allvarlighetsgrad samt sannolikhet för upprepning anges. Slutligen beslutas för vad som
ska göras efter analysen, åtgärd, analysgrupp, uppföljning och avslut är de alternativ som kan
väljas att genomföras.
15
Figur 9: Lista över ärenden visas. Listan kan visa ett eller flera ärenden beroende på hur många ärenden som
kommit in [28] .
Figur 10: Formulär som den ansvarig hanläggare fyller i för att bestämma vad som ska göras efter analys.
3.9 Klassificering av rapporter i HändelseVis
Rapporer i HändelseVis- systemet är klassificerade enligt tabellen nedan som är framtagen
från Klassificering i HändelseVis v 0.3 Central Systemförvaltning HändelseVis SLL (i
samarbete med Karolinska) [29].
Tabell 4: Klassificering av avvikelserapporter
Händelsenivå 1
Brister i
Vårddokumentation
Händelsenivå 2
Händelsenivå 3
Brister i journalföring exkl.
remisshantering
Ej utskriven journalanteckning
Ej signerad journalanteckning
Ofullständig journal
Ej dokumenterade åtgärder
Förkomna röntgenbilder
Förkomna provsvar
Brister i vårdplanering och i
vårdplaner
16
och
informationsöverföring
Övrigt
Brister i hantering av remisser och
beställningar
Ofullständig remiss
Ej läsbar remiss
Ej signerad remiss
Fördröjning av remiss
Fördröjning av
vårdbegäran
Fördröjning av vårdåtagande
Övrigt
Brister i samband med tidbokning
Brister i kontrollen av en patients
identitet
Ej genomförd ID-kontroll
Felaktigt utförd ID-kontroll
ID-band saknas
Felaktigt ID-band
Övrigt
Brister i informationen till patient
Brister som rör kallelse
Brister som rör kulturskillnader eller
språkförståelse
Övrig
Bristande informationsöverföring
internt
Brister i övrig informationsöverföring
Brister i övrig vårddokumentation
Brister i medicinska underlag
Övrigt
Brister i
läkemedelshanteringen
Som rör förskrivning av läkemedel
Som rör ordination av läkemedel
Som rör iordningställande av
läkemedel
Som rör administrering av läkemedel
Som rör rekvisition av läkemedel
Som rör förvaring av läkemedel
Osignerad ordinationshandling
Övrigt
•
•
Brister i utredning, bedömning
och diagnostisering
Bristande medicinsk
behandling
•
Bristande omvårdnad
Bristande vård
•
•
•
•
•
•
•
Avsaknad av diagnos
Felbedömning inklusive
brister i bedömning
Övrigt
Trycksår/risk för trycksår
Bristande
övervakning/observation
Ej kontrollerad urintömning
Övrigt
17
•
•
•
•
•
•
Fel på eller felaktigt
hanterande av
medicinteknisk produkt
Patientolycksfall
Vårdrelaterade infektioner
Avsteg från hygienrutiner
Smittskyddsrutiner ej
uppfyllda
Förväxling av patienter
Förväxling av pariga organ
Övrig
Fel på medicinteknisk produkt
Felaktigt hanterande av medicinteknisk
produkt
Brister i strålskydd
Övrigt
Fallskada
Klämskada
• Brännskada
• Övrigt
Avsiktligt självdestruktiva
handlingar hos patient
• Suicidförsök
Suicid
Övriga självdestruktiva handlingar inkl.
självskador
Bristande bemötande
Ej specificerad
Hot och våld mot
patient/personal
Ej specificerad
Avsteg från
sekretess och tystnadsplikt
Bristande tillgänglighet
Felaktig hantering av dokument
Felaktigt utlämnande av uppgifter
Patient ej informerad om möjlighet att
ge samtycke
Samtyckesbeslut ej inhämtat hos
patienten
Behörighetsöverträdelse
Övrigt
Ej specificerad
Vårdgarantin ej uppfylld
Ej specificerad
Övrigt
Ej specificerad
Tabell 4: Klassificering av avvikelserapporter
18
4 PROBLEMOMRÅDE
4.1 Problemformulering
Det används många olika IT- system inom hälso- och sjukvården. Det skulle vara önskvärt om
alla dessa system kunde kommunicera med varandra. Detta kunde möjliggöra att information
överförs automatiskt och förekomst av olika informationsöverförings- och dokumentations fel
minskas inom vården. Men olika säkerhetsproblem, ekonomiska och tekniska begränsningar
gör detta svårt att realiseras.
Enligt HändelseVis databasen på VO anestesi och intensivvård där avvikelser registreras, är
läkemedelsavvikelser av olika slag vanliga. Detta fick författaren att bestämma sig för
fördjupning inom området och försöka analysera problemet närmare.
På IVA, måste läkare sitta vid datorer med Clinisoft för att ordinera och dokumentera
patientens nödvändiga läkemedel. Läkaren ska vara inloggad i både Melior och Clinisoft
samtidigt för att kunna ha kontroll över de läkemedel som patienten har fått på
vårdavdelningen. Under denna process finns det risk för att många fel görs, dels pga. att
Meliors läkemedellista inte alltid är rätt dels för att patienten kommer direkt från akuten och
därför inte finns någon läkemedelsjournal i Melior. Att Meliors läkemedelsjournal inte alltid
är rätt, kan bero på att den inte har dokumenterats på rätt sätt eller inte har avslutats vid
senaste vårdtillfället. Att inte avsluta läkemedelsjournalen från det tidigare vårdtillfället gör
att gamla läkemedel felaktigt visas som aktuella i journalen. Dokumentations- och systemfel
är andra former av misstag som kan uppstå under denna process.
4.2 Syfte och mål
Syftet med denna studie är en kartläggning av förekomst av läkemedelsrelaterade fel i vårdens
övergångar och dess samband med patientsäkerheten. Denna studie syftar även till att öka
förståelsen för faktorer som kan orsaka problem och riskera patienthälsa.
Målet med studien är att undersöka hur läkaren dokumenterar läkemedelsordinationer i
vårdens övergångar, vilka fel som kan förekomma, vad orsaker är till dessa och vilka
konsekvenser dessa kan innebära för patienterna. På intensivvårdsavdelningen har speciellt
studerats övergången mellan de två elektroniska läkemedelsjournalerna i Melior och Clinisoft.
Författaren försökte fördjupa sig i problemet och sträva efter att svara på nedanstående
frågeställningar:
1. Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens dokumentation av
läkemedelsordination på en intensivvårdsavdelning?
2. Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av dessa fel?
3. Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår?
19
4.3 Avgränsningar
Studien gjordes bara på intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset och undersökte bara
överföring av information om en patients läkemedel i två system, nämligen Melior och
Clinisoft. Tekniska problem eller säkerhetsproblem studerades inte.
Undersökningen omfattade bara avvikelserapporteringar från personal på VO anestesi och
intensivvård och endast journaler knutna till rapporterade läkemedelsfel studerades.
Fokusgrupp bestod endast av läkarna som använder systemen. Vid observationer iakttogs
både sjuksköterskor och läkare på avdelningen, eftersom sjuksköterskor kan dokumentera
munliga ordinationer. Detta sker i undantagsfall och har därför inte tagits upp i
undersökningen.
20
5 METOD
5.1 Studieupplägg
Studien är uppdelad i tre stadier, förstudie, dokumentanalys och diskussion med en
fokusgrupp. Förstudien har uppförts genom litteraturstudie, observationer och ostrukturerade
intervjuer med en vårdutvecklare och en specialistsjuksköterska som är administrativt
ansvarig för Clinisoft och utbildningsansvarig för Melior (bilaga A.B). Intervjuerna ägde rum
i informanternas arbetsrum på Södersjukhuset och varade i en timme.
5.1.1 Första fas
Datainsamlingen började med material erbjuden av handledaren och bihandledaren,
vårdutvecklaren på intensivvårdsavdelningen och fortsatte med en litteraturstudie inom
ämnet. Litteraturstudien gav en fördjupad förståelse av problemområdet och säkrare val av
metod för studien. Tidigare studier gav också värdefull information om vad som gjorts hittills
för att lösa problemet.
Litteraturstudien gjordes i början av projektet genom relevanta litteratursökningar. Tidigare
studier kring läkemedelsfel har undersökts för att försöka få en helhetsbild av vad som har
gjorts hittills kring problemet och vad som kan förbättras.
Litteraturstudien omfattade bland annat vetenskapliga artiklar, faktaböcker, och en del
välgranskade webblänkar som t.ex. sökmotorn PubMed vilken ger tillgång till den
bibliografiska databasen MEDLINE. Dessutom har sökmotorn NBCI (National Center for
Biotechnology Information) används vilken ger tillgång till flera andra databaser, bland annat
PubMed Central och Books (online böcker).
Studien utfördes på IVA på Södersjukhuset. Arbetet har omfattat analys av dokumentation av
läkemedelsordination i vårdens övergångar och undersökning av olika läkemedelsfel under
denna process.
Efter litteraturstudien samlades ytterligare information om arbetsprocessen på
intensivvårdsavdelningen genom observationer och ostrukturerade intervjuer. För att öka
förståelse för arbetsprocessen, har ostrukturerade observationer gjorts i form av frågor,
noteringar och anteckningar om vad som händer i verkligheten. Ostrukturerade intervjuer har
gett ytterligare information om arbetsprocessen på IVA och om Clinisofts och Meliors
funktionalitet.
5.1.2 Andra fas
Efter den första fasen, samlades mer nödvändig information genom en dokumentanalys. De
rapporteringar som hade med läkemedelsfel att göra, följdes upp i respektive patientjournal.
De anteckningar om händelsen som fanns med i patientjournalen studerades. Om
journalanteckningar saknades, undersöktes vilka konsekvenser detta kan få för patienter.
Baserad på HändelseVis- systemets kategoriseringar sorterades avvikelserapporteringar efter
feltyper, orsaksområden och om avvikelserna medfört risk, tillbud eller negativ händelse för
patienterna.
21
HändelseVis är det system som användes för undersökning av avvikelserapporteringar. För
att kunna genomföra en dokumentanalys behövdes tillgång till detta system. Informationen
som samlades genom denna dokumentanalys, hade stor betydelse för studiens slutliga resultat.
5.1.3 Tredje fas
Under den sista fasen intervjuades en fokusgrupp bestående av läkare på IVA. Intervjun
spelades in, transkriberades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Under intervjun presenterades materialet från dokumentanalysen för fokusgruppen, där de
upptäckta problemen och hur de möjligen kunde påverka patientsäkerheten diskuterades.
5.2 Urval
Författare försökte att använda sig av litteratur som är relevant för det ämne som studeras i
uppsatsen.
För att kunna få en omfattande information om arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen,
behövdes kontakt med personer som använder både Clinisoft och Melior på avdelningen.
Informationen som behövdes för förstudien i denna uppsats är inte individernas egna åsikter
och uppfattningar om hur det är att jobba med dessa två system, utan viktig information om
hur systemen och arbetsprocessen fungerar i verkligheten.
Vid en intervju måste man skilja på informant och respondent. Informant är individen som har
kännedom inom ett område och ger information om verkliga förhållanden, medan en
respondent är den person som beskriver sina egna åsikter och uppfattningar om det som
författaren studerar [30]. Därför var viktigt att intervjua vårdutvecklaren på avdelningen som
har kännedom inom området och kan ge upplysningar om det faktiska förhållandet.
Respondenter intervjuades senare i fokusgruppen för att få läkarnas åsikter om insamlade data
utifrån dokumentanalysen. I och med att det är läkarnas uppgift att ordinera läkemedel i
Clinisoft och Melior, bestod fokusgruppen enbart av läkare. Detta urval av respondenter
gjorde att frågorna fick relevanta svar. Vid observationer iakttogs däremot både
sjuksköterskor och läkare, eftersom även sjuksköterskor ibland kan dokumentera muntliga
ordinationer.
5.3 Förförståelse
Författaren är student på programmet för Medicinsk Informatik och är på sin åttonde termin.
Utbildningen ger kunskaper för informationshantering inom hälso- och sjukvården.
Programmet ger bred förståelse för möjligheter med att använda IT för utveckling av en
effektivare och säkrare sjukvård.
22
5.4 Metodval
5.4.1 Kvalitativ och kvantitativ metod
En forskare har möjlighet att använda sig av olika metoder för att samla in data [31].
Med hjälp av en kvalitativ metod kan författaren utgå från helheten i olika situationer och
samtidigt fokusera på det som han/hon är intresserad av att undersöka [30]. Kvantitativa
metoder ger forskaren möjlighet att understryka mätbara egenskaper hos något som han/hon
vill undersöka [32].
I denna studie användes både kvalitativa och kvantitativa ansatser. Författaren anser att
kombination av dessa metoder kan medföra en pålitlig slutsats och ett säkert resultat.
För att få en helhetssyn av intensivavdelningens arbetsrutiner och behandlingsprocessen i
verkligheten verkade en kvalitativ ansats vara en lämplig metod att använda i
inledningsskedet av studien. Under denna fas studerades det befintliga problemet och
utforskades dess sammanhang med hela processen.
I andra fasen studerades avvikelserapporteringar och de vanligaste läkemedelsfelen och deras
orsaker i vårdens övergångar räknades fram utifrån HändelseVis -systemet. Svar på dessa
frågor krävde konkreta värden och rätta beräkningar, vilket gjorde användning av en
kvantitativ metod till ett måste. För att kunna dra slutsatser utifrån dessa framtagna
kvantitativa värden, utfördes en kvalitativ analys i slutet av studien.
Studien är en fallstudie, vilket betyder att forskaren fokuserar på en avgränsad aspekt av ett
problem och undersöker på djupet för att få mer detaljerad information om det som studeras.
Svagheten med fallstudier är att det kan vara svårt att bestämma vilka av insamlade data som
ska tas med. Att forskaren måste ha tillgång till den aktuella platsen för att studera processen
och undersöka den verkliga situationen är ytterligare en svaghet med en fallstudie [33].
Flera datainsamlingsmetoder användes i uppsatsen, det vill säga källtriangulering. Med
källtriangulering menas användning av tre eller flera metoder för att genomföra en studie [34].
Att forskare använder sig av flera datainsamlingsmetoder och källor anses som en styrka som
kan bekräfta validiteten av data i undersökningen [33]. Detta betyder inte att användning av
denna metod kan bevisa att data eller analysen av insamlade data är helt korrekt, men det
hjälper författaren att få en tydligare översikt av processen och av det befintliga problemet.
Genom ostrukturerade intervjuer, observationer, analys av läkemedelsrelaterade rapporter i
HändelseVis- systemet och journalanteckningar om händelser, har författaren försökt fördjupa
sig i problemet och få en tydlig bild av hela processen.
5.4.2 Validitet och reliabilitet
Med validitet menas att det som mäts och studeras är relevant i sammanhanget, medan
reliabilitet avser att forskaren mäter på ett tillförlitligt sätt [32].
Om datainsamlingen och urvalet av deltagande är relevant och det som studeras är det som
verkligen skulle analyseras [35], anses uppsatsen ha hög validitet. Detta har författaren
strävat efter. Författaren har även försökt att öka studiens reliabilitet genom att använda sig av
23
källtriangulering som datainsamlingsmetod och insamla data genom litteraturstudier,
dokumentanalys och intervju med en fokusgrupp.
5.4.3 Induktiv ansats
Med induktiv ansats menas att teori skapas utifrån empiri som till skillnad från Deduktiv
ansats utgår forskaren inte från redan befintliga teorier. Att empirin inte kan sägas vara
generaliserbar är en brist med det induktiva tillvägagångssättet [36]. I den deduktiva ansatsen
strävar forskaren att utifrån den existerande teorin generera hypoteser som prövas på empirin.
Under denna studie valdes en induktiv ansats. Viktig information samlades empiriskt med
hjälp av intervjuer, observationer och dokumentanalys vilka låg till grund för formuleringen
av en del antaganden. Insamlade data har varit av både kvalitativ och kvantitativ karaktär.
Kvalitativ deskriptiv metod, som ofta kallas för innehållsanalys, har använts under denna
studie. Till skillnad från andra kvalitativa metoder krävs inte kunskap om de bakomliggande
filosofiska teorierna inför dataanalysen och därför anses denna metod vara teorilös [32].
Utifrån empirin det vill säga intervjuer, observationer och dokumentanalys samlades data som
förbereddes för diskussion med en fokusgrupp.
Metoden för kvantitativa insamlade data, som presenterades i form av tabeller, har varit
beskrivande statistik. Tabellerna gjorde att översikten blev tydligare inför presentationen för
fokusgruppen.
5.5 Datainsamling
För datainsamlingen användes källtriangulering vilket betyder att mer än en datakälla använts.
Olika tekniker användes i denna studie för att samla tillräcklig information om det studerade
ämnet. Litteratursökning, intervjuer, observationer samt undersökning av HändelseVissystemet och journalanteckningar om händelser är de datainsamlingsmetoder som användes
under denna studie.
Genom ostrukturerade intervjuer med vårdutvecklare på IVA, erhölls viktig information kring
problemet och arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen. Ostrukturerade observationer
och undersökning av avvikelserapporteringar dokumenterade i HändelseVis- systemet och
journalanteckningar om dessa händelser gav ytterligare information om hur saker och ting
fungerar i verkligheten, vilka typer av fel som kan förekomma och att ta reda på hur många av
dessa avvikelser som rapporteras så väl i patientjournalen som i HändelseVis- systemet.
Konsekvenser som frånvaro av dessa rapporteringar i journaler kan innebära för patienter har
också studerats. Utifrån dessa framtagna informationer har problemet diskuterats med en
fokusgrupp bestående av läkarna på IVA.
24
5.5.1 Intervjuer
Författaren valde intervjuer framför enkäter av flera anledningar. Vissa frågor som inte passar
till enkäter, kan ställas till informanter/respondenter genom intervju. Bortfall av svar är
mindre på intervju än i enkätundersökning. Man vet vem som ger svar på frågor och svaren
kan följas upp [37]. Det viktiga är att intervjuaren förbereder sig inför intervjuerna och
försöker att i förväg utforma frågor som bör vara relevanta och inte ledande [38].
Strukturerade, semistrukturerade och ostrukturerade intervjuer är olika intervjuformer som
används för datainsamling i en studie med kvalitativ ansats. I en strukturerad intervju
utformar intervjuaren ett frågeschema med färdigställda svarsalternativ i förväg och ställer
frågor till informanterna/respondenterna utifrån detta . Detta gör att svaren kan sammanställas
på ett jämförbart sätt [37].
Vid semistrukturerade intervjuer som till stor del bygger på den strukturerade intervjuformen
formulerar intervjuaren ett frågeschema med öppna svarsmöjligheter. Till skillnad från
strukturerade intervjuer kan olika följdfrågor ställas till informanterna/respondenterna.
I en ostrukturerad intervju formuleras frågor så att de kan uppfattas på flera olika sätt. Genom
denna intervjutyp får författaren mycket information och många olika ämnen kan tas upp [37].
Ostrukturerade intervjuer valdes att genomföras under första fasen av denna studie för att få
en djupare förståelse av det befintliga problemet inom intensivvårdsavdelningen gällande
läkemedelsfel i vårdens övergångar.
5.5.2 Observationer
Med observation menas att forskaren engagerar sig i en social och allmän miljö under en viss
tid [37]. Man ska se vad individen gör och dokumentera och tolka det som man har sett i
verkligheten. Man kan observera kulturer, beteenden, miljöer, relationer osv. En del
information, som inte kan erhållas på ett annat sätt, får man genom observation. Författaren
får svar på sina frågor utifrån verkligheten.
Forskaren ska vara förberedd inför observationer. Det är mycket viktigt att bestämma vad som
ska observeras och varför [31]. Det är mycket bra om observatören skaffar teoretisk kunskap
om det som han/hon ska observera. Detta kan hjälpa observatören att kunna sortera ut viktig
information och leda arbetet mot det som är nödvändigt och viktigt för frågeställningarna
[36].
Författaren valde bort en strukturerad observation eftersom denna form av observation
används i kontrollerade miljöer och resultatet analyseras kvantitativt. I stället användes
ostrukturerade observationer i denna studie för att inhämta så mycket information som möjligt
om arbetsprocessen på intensivvårdsavdelningen. Författaren vistades på
intensivvårdsavdelningen och observerade hur läkemedelsordinationsprocessen gick till i
verkligheten. Viktiga moment i processen antecknades och relevanta frågor ställdes för att få
en bättre uppfattning av hela processen och det befintliga problemet.
25
5.5.3 Fokusgrupp
Fokusgrupp är en kvalitativ metod som användes i studien. ”Fokusgrupper är en
forskningsteknik där data samlas in genom gruppinteraktion runt ett ämne som bestäms av
forskaren” [39]. Styrkan vid denna metod är att fler idéer kan genereras genom interaktionen
inom gruppen än vad man kan få genom enskilda intervjuer [40].
Hur stor en optimal fokusgrupp ska vara har diskuterats och det finns mycket som talar för att
grupperna inte ska vara för stora eller för små [41]. Olika forskare är oense om hur många
personer som är lämplig för en fokusgrupp. Enligt Morgan består en optimal fokusgrupp av
sex till tio personer[42], medan Wibeck anser att gruppens storlek är optimal när antalet inte
är mindre än fyra och inte mer än sex personer [39]. En anledning till att gruppen inte ska vara
alltför stor är att subgrupper kan skapas och frågor kommer att diskuteras bara mellan
subgruppens medlemmar och inte med resten av gruppen [40]. Anledningen till att
fokusgruppen inte ska vara för liten, är att diskussionen blir begränsad och ensidig i gruppen
[41].
I studien presenterades data från dokumentanalys - och observations upptäckter till en
fokusgrupp bestående av läkare på intensivvårdsavdelningen. Dessa iakttagelser diskuterades
med gruppen och deras åsikter kring vissa framtagna antaganden genom datainsamlingen
erhölls också.
5.5.4 Dokumentanalys
Med dokumentanalys menas undersökning av avvikelserapporteringar registrerade i
HändelseVis- systemet samt undersökning av händelseanteckningar i respektive
patientjournaler.
Hälso- sjukvårdspersonalen är skyldig att rapportera vårdavvikelser. HändeseVis är ett
elektroniskt avvikelserapporteringssystem som underlättar att vårdskador rapporteras,
analyseras och åtgärdas [43]. Detta kan leda till bättre och säkrare sjukvård för patienter.
Systemet har använts sedan 2009-05-12 på IVA. Sammanlagd 285 avvikelse har rapporterats
under år 2009 i IVA, vilket är 40 % mer an 2008 [44] . Av dessa är en del pappersskrivna
avvikelser vilka inte undersöktes i denna studie. Bara händelser som är registrerade i
HändelseVis- systemet mellan 2009-05-12 och 2010-02-28 analyserades.
Författaren studerade HändelseVis- systemet på intensivvårdsavdelningen och försökte
sortera olika avvikelser på ett sätt som gjorde det möjligt att svara på frågeställningarna. Data
som författaren fick via HändelseVis- systemet och respektive patientjournaler, diskuterades
med fokusgruppen i slutskedet av arbetet. Detta gjorde att författaren fick rimliga svar på sina
frågeställningar och kunde dra slutsatser i uppsatsen.
5.6 Etiska aspekter
Eftersom uppsatsen undersöker vårdpersonalens arbetsprocess, och är ett studentarbete, har
inget forskningsetiskt tillstånd varit nödvändigt. I och med att patientjournaler, som innehåller
26
känsliga patientuppgifter, studerades har författaren skrivit studien under sekretessavtal och
försökt att tillämpa allmänna etiska regler under undersökningen [37]. Både respondenterna
och informanterna informerades om studiens syfte och deras samtycke erhölls.
För att uppfylla konfidentialitetskravet, har deltagarna varit anonyma i studien och bara deras
befattning nämndes i studien. Den enda deltagaren som inte varit anonymt i studien är
vårdutvecklaren på IVA som också har varit författarens bihandledare under studiens gång.
Hon informerades om detta och lämnade sitt samtycke.
27
6 RESULTAT
Eftersom brister i läkemedelshantering, vårddokumentation och medicinsk teknik utgör de
största patientriskerna [44] på IVA på Södersjukhuset studerades avvikelserapporteringar som
är enligt klassificeringsnivå 1: Brister i läkemedelsbehandling och Brister i
vårddokumentation och informationsöverföring. Sammanlagt studerades 63
avvikelserapporteringar av vilka 27st innehöll en form av läkemedelsrelaterade fel. För att ta
reda på sambandet mellan läkemedelsfel och patientsäkerheten, beräknades och sorterades
antal läkemedelsrelaterade rapporter som har klassificerats som risk, tillbud eller negativ
händelse av rapportören/ ansvarig handläggaren. Antal drabbade patienter har också varit av
intresse i denna studie. Läkemedelsrelaterade avvikelserapporteringar och dessa respektive
journalanteckningar har analyserats. Resultatet presenteras under denna kapitlet.
Tabell 5: Antal registrerade rapporter enligt klassificering nivå 1.
2008
2009
2010
Bristande vård
0
24
8
Brister i läkemedelshantering
0
16
3
Brister i vårddokumentation och
1
35
9
informationsöverföring
Bristande bemötande
0
0
1
Bristande tillgänglighet
0
5
0
Fel på eller felaktigt hanterande av
0
13
2
medicinsk produkt
Övrigt
0
11
0
Antal reg.
1
104
23
Tabell 5: Visar antal rapporterade händelser på anestesi IVA, IVA enligt klassificering nivå 1.
Antal reg.
32
19
45
1
5
15
11
128
6.3 Analys av avvikelserapporteringar
Då HändelseVis- systemet har underlättat rapporteringen för Hälso- och sjukvårdspersonalen
har antal rapporterade händelser 2009 ökat med mer än 40 % i jämförelse med 2008 [44].
Under år 2009 och 2010 har 127 rapporter registrerats i systemet och detta har hjälpt
personalen att få en överblick över olika vårdavvikelser inom avdelningen. Trots att läkare på
intensivvårdsavdelningen överför läkemedelslistan med stor omsorg uppstår fortfarande
många fel. För att minska förekomsten av läkemedelsfel på avdelningen har personalen
tillgång till FASS. Läkare kan ta hjälp av läkemedelsdatabasen FASS vid ordination av
läkemedel. Om läkaren är osäker på ett läkemedel kan han/hon använda databasen för att
dokumentera namn, dos och administrationssätt för ett läkemedel.
Av 127 registrerade rapporter enligt klassificering nivå 1 på IVA under perioden 2009-05-12
till 2010-02-28, tillhör 63 rapporter till Brister i läkemedelshantering och Brister i
vårddokumentation och informationsöverföringar. Dessa rapporter motsvarar ca 50 % av alla
avvikelser i HändelseVis- systemet, vilket visar att problemet är allvarligt och måste tas hand
om. Av dessa 63 rapporter identifierades 27 rapporter som innehöll olika slags läkemedelsfel
som i sin tur omfattade ca 21 % av alla rapporter som rapporterades på IVA. Dessa siffror
visar att brister i läkemedelshantering, vårddokumentation och informationsöverföring är
vanliga problemområden inom vården och speciellt på intensivvårdsavdelningen på
Södersjukhuset. Att dessa feltyper är mer vanliga än andra kan bero på olika orsaker som
28
kommer att diskuteras närmare under detta kapitel. För att få en översikt över antal och
andelen av dessa feltyper på intensivvårdsavdelningen har nedanstående tabell anordnats.
Tabell 6: Antal och andel registrerade rapporter för olika kategorier i HändelseVis- systemet.
Antal rapporter år
2009 och 2010
36
Andel av Antal reg.
Rapporter om brister i vårddokumentation och
28.35 %
informationsöverföringar
Läkemedelsrelaterade rapporter
27
21.25 %
Rapporter om Bristande vård
32
25.20 %
Bristande bemötande
1
0.79 %
Bristande tillgänglighet
5
3.94 %
Fel på eller felaktigt hanterande av medicinsk produkt
15
11.81 %
övrigt
11
8.66 %
Tabell 6: Antal och andel registrerade rapporter för olika kategorier i HändelseVis- systemet.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och
sjukvården ”ska en läkemedelsordination innehålla uppgifter om läkemedlets namn,
läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidspunkterna för
administrering”[45]. Enligt tidigare studier är läkemedelsfel vanligt i vården och enligt
undersökningen av rapporter registrerade i HändelseVis- systemet kan felet uppstå vid
överföring av läkemedelsordination inom intensivvårdsavdelningen. Att fel läkemedelsnamn,
dos, styrka eller tidpunkt för ett läkemedel anges är ett av de misstag som kan förekomma vid
dokumentation av läkemedelsordination.
6.4 Vilka fel förekommer i vårdens övergångar vid läkarens
dokumentation av läkemedelsordination på en
intensivvårdsavdelning?
6.4.1 vanligaste förekommande läkemedelsfel enligt HändelseVissystemet
Rapporter som handlade om läkemedelsfel har undersökts och vanliga förekommande fel har
identifierats. Dessa fel som förekommer i vårdens övergångar av läkare vid dokumentation av
läkemedelsordination inom intensivvårdsavdelningen har sorterats enligt nedanstående tabell.
Tabell 7: Vanligaste förekommande fel enligt HändelseVis- systemet.
1
Läkemedel har dokumenterats i två Läkemedelsmodul i olika system
2
Läkemedel som dokumenterades i papper överförs inte i Meliors läkemedelsmodul
3
Läkemedel dokumenteras under olika domän
4
Läkemedel ordineras och dokumenteras i fel dos
5
Läkemedel ordineras och dokumenteras med tidigare namn
6
Läkemedel dokumenteras med olika tidsinterval i olika system.
Tabell 7: Vanligaste förekommande fel enligt HändelseVis- systemet.
Dessa vanligaste läkemedelsfel beskrivs kort nedan:
29
6.4.1.1 Läkemedel har dokumenterats i två Läkemedelsmodul i olika system
Att patientens läkemedelslista finns ibland dokumenterad i två olika system samtidigt är ett
vanligt fel som förekommer inom intensivvårdsavdelningen. Ansvarig läkare kan missa att
överföra alla aktuella läkemedel från ett system till det andra systemet, nämligen från Melior
till Clinisoft eller tvärtom. Enligt en del läkemedelsrelaterade rapporter upptäcktes att vissa
läkemedel var inskrivna i Clinisoft och övriga i Melior. Viktiga läkemedel var inte överförda
till Clinisoft eller till Melior. Att patienten finns i två system och hans/hennes aktuella
läkemedel finns dokumenterade i både systemen gör administration av medicineringen svårt
för vårdpersonalen och risken att ett läkemedel uteblivs eller ges två gånger är stort i denna
situation.
6.4.1.2 Läkemedel som dokumenterades i papper överförs inte i Meliors
läkemedelsmodul
Enligt riktlinjer som finns för dokumentation i Meliors läkemedelsmodul på Södersjukhuset,
dokumenteras läkemedel i pappersjournal vid en akut situation på operation eller en
vårdavdelning. Denna pappersjournal kallas för Tillfällig Läkemedelsjournal som scannas
senare in i Melior som ett dokument. Läkemedel som är ordinerade i pappersjournalen och har
betydelse för patientens fortsatta vård ska sedan dokumenteras i Meliors läkemedelsmodul.
Om patienten kommer direkt från akutmottagningen finns läkemedel ordinerade i ADAPT–
bladet, även här ska de läkemedel som har betydelse i patientens fortsatta vård dokumenteras i
läkemedelsmodulen [46]. Av avvikelserapporteringar i HändelseVis- systemet framgår att
överföring av nödvändiga läkemedel inte alltid görs från pappersjournalen till
läkemedelsmodulen i Melior. Detta gör att en del av aktuella läkemedel finnas på papper och
en del i Meliors läkemedelsmodul. Vid dessa situationer finns stor risk att vårdpersonalen
missa en eller flera läkemedel. Enligt avvikelserapporter som har klassificerats som Brister i
läkemedelshantering, upptäcktes att läkemedelsordination har dokumenterats i både Meliors
läkemedelsmodul och i papper. Pappersjournalen som var skriven av akutläkaren innehöll
aktuella antibiotika som inte överfördes till Meliors läkemedelsmodul när patienten flyttades
till intensivvårdsavdelningen.
På anestesi/operation ordineras och dokumenteras anestesispecifika läkemedel på
anestesijournal, övriga läkemedel som patienten använder under anestesi och operation
dokumenteras i Meliors läkemedelsmodul. När patienten flyttas till postoperativavdelningen/
uppvakningsavdelningen ordineras och dokumenteras alla läkemedel i Meliors
läkemedelsmodul. Även här förekommer ibland en del dokumentationsfel vid
läkemedelsordinationen.
6.4.1.3 Läkemedel dokumenteras under olika domän
Den tredje vanliga förekommande fel på intensivvårdsavdelningen gäller ordination under
olika domän. Läkemedel kan ordineras och dokumenteras under olika domän för en patient.
Varje avdelning har sin egen domän där journalanteckningar och läkemedel dokumenteras.
30
När patienten ska flyttas till en annan avdelning, ska ansvarig läkare dokumentera
läkemedelsordinationen och aktuella behandlingen från Clinisoft till den kommande
avdelningens Meliordomän. Läkaren ska inte dokumentera läkemedel under
intensivvårdsavdelningens Meliordomän när patienten ska flyttas till en annan avdelning. En
patient kan ha journalanteckningar under kirurgi, postoperativ och ortopedi domän i
intensivvårdsavdelningens databas. Denna överföring av patientens aktuella läkemedel och
behandlings process under den kommande avdelningens Meliordomän görs inte elektroniskt.
Enligt en av rapporter från HändelseVis, har en uppvaknings patient som har varit inskriven
på en vårdavdelning och opererades för urologisk åkomma har haft sina
läkemedelsordinationer i två olika domäner nämligen urolog och medicin. Ansvarig
anestesiläkaren dokumenterade läkemedelordinationer i Meliordomän urologi istället att
skriva i den kommande avdelningens läkemedelsmodul nämligen medicin.
6.4.1.4 Läkemedel ordineras och dokumenteras i fel dos
Feldosering är en annan form av förekommande fel på intensivvårdsavdelningen på
Södersjukhuset. Ordination av läkemedelsdosering kan ske på olika sätt. Vissa läkemedel
anges som antal tabletter, vissa doseras efter läkemedlets volym per doseringstillfälle och
vissa läkemedel anges på andra sätt [45]. Olika faktorer som har betydelse i ordination av ett
läkemedel är bland annat kroppsvikt, sjukdom, läkemedlens halveringstid och
läkemedelsinteraktion. Med läkemedlens halveringstid menas den tid det tar för att
läkemedelskoncentration i blodet sjunka till hälften efter att medicineringens avslutats. Detta
gör att ett läkemedel med kort halveringstid behövs dosera oftare jämför med ett med lång
halveringstid. Läkaren bör ordinera läkemedel som inte interagerar med varandra. Ett
läkemedel kan interagera med ett annat läkemedel genom att påverka dess upptag,
nedbrytning och utsöndring i kroppen [47]. Trots att läkare på intensivvårdsavdelningen tar
hänsyn till dessa faktorer för ordination av läkemedel förekommer en del fel vid
läkemedelsordination. När läkare överför läkemedelslistan mellan två system, kan feldosering
även uppstå på grund av dokumentationsfel. Rapporter i HändelseVis- systemet visar att
dokumentation av fel dos är vanligt och patienten drabbas av misstaget. För hög dos av ett
läkemedel är ett exempel på denna form av misstag som har uppstått på
intensivvårdsavdelningen och har rapporterats i HändelseVis- systemet.
6.4.1.5 Läkemedel ordineras och dokumenteras med tidigare namn
Att ett läkemedel ordineras med sitt gamla namn utgör andra form av läkemedelsfel som
uppstår på IVA. Ett handelsnamn och ett generiskt namn samt ett kemiskt namn är tre olika
namngivningsprinciper som ett läkemedel får ha. Ett läkemedel säljs under handelsnamnet.
Handelsnamnet är det beteckning på läkemedlet som den marknadsförande företagen hittar på
och är godkänd av läkemedelsverket. Ett läkemedels generiska namn ges efter den aktiva
substansen som ingår i läkemedlet och fastställs av WHO, dvs. Världshälsoorganisation. Det
kemiska namnet för ett läkemedel anges efter hur läkemedels molekyl är uppbyggt. ”Alvedon,
Curadon, Panodil och Reliv är exempel på handelsnamn för den aktiva substansen
paracetamol, vars kemiska namn är N-Acetyl-p-aminofen” [48]. Handelsnamnet används vid
ordination av läkemedel och läkaren ska känna till vilka av likvärdiga preparat som är
upphandlade centralt och därmed bör användas. Upphandlingar sker ofta och det kan därför
bli byten till ett nytt rekommenderat handelsnamn för ett läkemedel med samma verksamma
31
ämne och samma kemiska uppbyggnad. Läkare är skyldig att ordinera och dokumentera det
nya handelsnamnet som finns i marknaden och inte det gamla namnet. Att läkemedel
ordineras och dokumenteras med sitt tidigare namn är en form av de fel som kan förekomma i
avdelningen.
6.6.1.6 Läkemedel dokumenteras med olika tidsinterval i olika system.
En av de vanligaste feltyperna vid dokumentation av läkemedelsordination på
intensivvårdsavdelningen på Södersjukhuset är att läkare utan att ta hänsyn till att Clinisofts
läkemedelsmodul skiljer sig från Meliors läkemedelsmodul överför läkemedelslistan från
Clinisoft till Melior och vice versa. Läkemedelsmodulen i Melior har både fasta och fria tider
medan Clinisofts läkemedelsmodul har bara fria tider. För att läkare få tillgång till fria
läkemedelsutdelningstider i Melior ska han/hon använda sig av ”= metoden”. Med fria tider
menas att läkare dokumenterar manuellt den första tiden som patienten ska få sitt läkemedel
och sedan ange att läkemedlet ska ges om exempelvis 8 timmar, då systemet räknar
automatiskt vilken tid det blir. Den nya tiden räknas efter den angivna tiden. Med fasta tider
menas att läkare väljer de redan bestämda tider som finns i Meliors läkemedelsmodul. Om
läkare väljer att ett läkemedels ges till patienten var fjärde timme väljer han/hon x4. Vid
användning av fasta tider i Meliors läkemedelsmodul börjar alltid det första tiden klockan
08:00 på morgonen och sedan räknas nästa utdelningstider. Läkemedelsrelaterade rapporter
som är registrerade i HändelseVi- systemet visar att vald av dessa fasta tider har skapat
problem på intensivvårdsavdelningen. Enligt rapporter har patienter fått läkemedel antingen
med korta tidsinterval eller för långa tidsinterval. Ett exempel på denna feltyp är att en patient
som har fått sitt läkemedel klockan 14:00 på intensivvårdsavdelningen får sin nästa dos
klockan 16:00 på bakavdelningen istället av klockan 18:00, dvs. en medicinering med för
korta tidsintervaller. Detta för att läkaren använde sig av gångermetoden (x) i Melior och
ordinerade läkemedel med fyra timmars intervall. Användning av denna metod gör att fasta
utdelningstider med fyra timmars tidsintervall beräknas från klockan 08:00. Eftersom
läkemedel som används på intensivvårdsavdelningen är starka, kan administrering med för
korta eller för långa tidintervaller innebära konsekvenser för patienter. För att undvika dessa
händelser bör läkare välja ”= metoden” för att använda sig av fria tider i Melior.
Tabellen nedan framtagen från LR SÖS 22:3 Meliors läkemedelsmodul – Övergripande
riktlinjer [46].
Tabell 8: Fasta utdelningstider i Meliors läkemedelsmodul
Fasta utdelningstider: Om man väljer att ordinera med gångermetoden (x), dygnsmetoden (d) eller
plusmetoden innebär detta att man får fasta utdelningstider enligt följande:
x1
08:00
x2
08:00
20:00
x3
08:00
14:00
20:00
x4
08:00
12:00
16:00
20:00
d2
08:00
20:00
d3
00:00
08:00
16:00
d4
02:00
08:00
14:00
20:00
1+1+1
08:00
14:00
20:00
1+2+1+2
08:00
12:00
16:00
20:00
tn
22:00
För valfria eller okända utdelningstider används ”=metoden”
Tabell 8: Visar fasta utdelningstider i Meliors läkemedelsmodul.
32
6.5 Vilka är de vanligaste orsakerna som bidrar till förekomsten av
dessa fel?
Observationer och undersökning av HändelseVis- systemets klassificering av orsaker till
avvikelser utgör underlagen för denna del av studien. Vanligaste orsaker till förekomst av
läkemedelsrelaterade fel beskrivs först utifrån observationer och sedan utifrån HändelseVis
undersökning.
Olika orsaker som kan leda till förekomst av fel vid dokumentation av läkemedelsordinationer
har iakttagits under observationstillfällen. Olika situationer har undersökts och viktig
information har antecknats.
Trots att IVA kan upplevas som en lugn miljö för intensivvårdspatienter är det en stressig
miljö för personalen. Vid ett observationstillfälle iakttogs en läkare som var tvungen att svara
på telefon, diskutera viktig information om patientens behandling med sjuksköterskor och
undersköterskor, samtala med andra specialister om patientens olika sjukdomar och tala med
patientens anhöriga samtidigt att han överförde läkemedelslistan från Clinisoft till Melior.
Denna stressiga situation som läkare befinner sig i gör att läkare tappar koncentrationen och
gör fel vid överföringen av läkemedelslista från ett system till ett annat. Att skapa en lugnare
miljö kan minska risken för förekomst av olika läkemedelsfel vid överföring av patientens
läkemedelslista.
Clinisoft finns inte på alla datorer på IVA och för att läkarna ska kunna använda systemet
måste de sätta sig vid datorer med Clinisoft. Att läkare inte alltid har tillgång till Clinisoft och
Melior på datorer nära varandra medför att de inte kan köra systemen på två monitorer
parallellt. I denna situation blir läkare tvungna att skifta många gånger mellan dessa två
system som körs på en och samma skärm samtidigt. Detta kan leda till att mera fel uppstår vid
överföring av läkemedelslistor mellan dessa två system.
Figur 11: Visar omgivningens påverkan på läkare utifrån observationer på IVA.
Läkarens psykiska och fysiska beteende kan också ge upphov till olika läkemedelsrelaterade
fel vid överföring av läkemedelslistor mellan olika system på IVA. Att läkare inte är
noggranna och uppmärksamma med dokumentationen i vårdens övergångar eller att ha svårt
att koncentrera sig pga. olika psykiska eller fysiska svårigheter utgör ytterligare feltyper vid
dessa läkemedels överföringar. Läkaren kan glömma ett läkemedelsnamn eller vara osäker på
hur det ska ordineras. Brådska i dokumentation är också en vanlig orsak till vissa
33
läkemedelsrelaterade fel enligt observationer. Läkare på intensivvårdsavdelningen påstår att
när man är trött kan man missa att dokumentera vissa läkemedel. Vid överföring av
läkemedelslistor från ett system till det andra kan för långa listor vara svåra att kontrollera.
Risken att göra fel är större vid dessa situationer.
.
Figur 12: Visar en översikt över psykiska och fysiska faktorer
Dokumentationsfel som sker vid överföring av läkemedelslistor mellan två olika system kan
delvis beror på olikheter mellan systemens läkemedelsmodul. Meliors läkemedelsmodul har
både fasta och fria utdelningstider för läkemedelsordination medan Clinisoft har bara fria
tider. Denna skillnad har orsakat en del läkemedelsfel på intensivvårdsavdelningen genom att
patienter har fått sina läkemedel med för korta eller för långa tidsinterval. Denna situation har
beskrivits noga under förra avsnittet, nämligen vanligaste läkemedelsfel på
intensivvårdsavdelningen.
Meliors läkemedelsmodul har en del varningsfunktioner för bland annat osparade ändringar i
ordinationsöversikten och för att ta bort ett ordinerat läkemedel men inga varningsfunktioner
finns för feldosering av ett läkemedel i modulen. Clinisoft har inte heller någon
varningsfunktion för feldosering och man kan enkelt dokumentera för höga eller för låga
doser för ett ordinerade läkemedel.
Risken att ett datorbaserat system inte funkar som det ska finns nästan alltid. Under ett
observationstillfälle upplevdes detta problem som inte var ovanligt för
intensivvårdspersonalen. Clinisoft som används på IVA kollapsade under några minuter och
medan systemansvarig försökte rätta till felet överfördes ingen information från
övervakningssystem, infusioner eller pumpapparater till systemet. Vid långa systemavbrott
kan en hel del information förloras.
Figur 13: En översikt över systemrelaterade faktorer som kan leda till läkemedelsfel IVA på Södersjukhuset.
Rapporter är klassificerade efter orsaksområde nivå 1 och nivå 2 i HändelseVis- systemet. Det
finns en lista över olika orsaker till en händelse, som handläggare kan välja mellan för
klassificering av varje rapporterad avvikelse. En händelse som rapporteras kan ha flera
34
orsaker. Om en orsak inte finns med i HändelseVis- systemet att välja kan handläggaren
beskriva orsaken fältet fritext.
Enligt HändelseVis- systems klassificering av rapporter efter orsaksområde är vanligaste
orsaken rutiner och riktlinjer inte fullföljs av personalen. Brister i
kommunikation/information, utbildning och kompetens, kommunikation/information, teknik,
utrustning och apparatur inkl. IT-system, är de andra vanliga orsakerna till förekomst av
läkemedelsrelaterade fel på IVA på Södersjukhuset.
Tabell 9: Orsaksområde(n) nivå 1
Kommunikation/information
Utbildning och kompetens
Teknik, utrustning och apparatur inkl. IT-system
Omgivning
Procedurer, rutiner eller riktlinjer
Barriärer och skydd
Övriga orsaker
Orsak kan ej anges
Tabell 9: Visar orsaksområde för händelser enlig nivå 1.
2009
5
5
5
0
19
1
0
1
2010
0
0
0
1
3
0
0
0
Antal
5
5
5
1
22
1
0
1
2009
3
0
0
2
3
15
1
1
1
1
4
4
2010
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
Antal
3
0
0
2
3
18
1
1
1
1
4
4
Tabell 10: Orsak nivå 2
Fel på IT-system, IT-system ur funktion
Fel på hjälpmedel (t.ex. rullstol)
Fel på medicinsk produkt
Handhavandefel av medicinska produkter
Intern inom organisationen
Gällande rutiner/riktlinjer har ej följts
Otillräcklig kompetens
Gentemot andra verksamheter
Otillräcklig utbildning för att hantera medicinsk produkt
Ansvarsfördelning är oklar
Övrigt/orsak finns inte med i listan
Orsak nivå 2,övrigt (fritext)
Tabell 10: Visar orsaksområde för händelser enlig nivå 2.
Nedan sammanfattas vanligaste orsaker till läkemedelsfel på intensivvårdsavdelningen på
Södersjukhuset enligt observationer och HändelseVis- systemet.
Tabell 11: Sammanfattning av vanligaste orsaker
enligt observationer och HändelseVis- system
Observationer
•
Omgivningens påverkan på läkare
o Samtala med andra specialister
o Diskutera viktig information om
patientens behandling med
sjuksköterskor och
undersköterskor
o Tala med patientens anhöriga
o Svara på telefon
•
Psykiska och fysiska faktorer
o Ouppmärksamhet
HändelseVis- systemet
•
•
•
•
•
Rutiner och riktlinjer inte fullföljs
Brister i kommunikation/information
Utbildning och kompetens
Kommunikation/information
Teknik, utrustning och apparatur inkl. ITsystem
35
o
o
o
o
Osäkerhet
Brådska
Trötthet
Glömska
•
Systemrelaterade faktorer
o Ingen varningsfunktion för
dokumentation av feldosering
o Ej aktuell läkemedelslista
o Variation av läkemedelsmoduler
o Systemkrasch
Tabell 11: Sammanfattning av vanligaste orsaker enligt observationer och HändelseVis- system
6.6 Hur äventyras patientsäkerheten när dessa fel uppstår?
Patienter som flyttas till intensivvårdavdelningen är svårt sjuka patienter som ofta är i behov
av övervakningssystem och respiratorbehandling. Eftersom behandlingen av dessa patienter
ofta sker med starka läkemedel som har en snabbare effekt jämför med andra läkemedel på
andra vårdsavdelningar, ska man vara mer uppmärksam på olika former av läkemedelsfel. Vid
förekomst av fel kan patientens hälsa riskeras och dess allmänna tillstånd påverkas av
läkemedlet.
Med hänsyn till läkemedlens snabba effekt kan sjukvårdpersonalen på IVA märka direkt om
något går fel och åtgärda problemet snabbt. Enligt Meliors utbildnings- och Clinisofts
administrativa ansvarig görs tyvärr ingen uppföljning av de konsekvenser som ett
läkemedelsfel kan innebära för drabbade patienter. Hon påstår att det skulle vara utmärkt om
händelsen som har betydelse för patientens fortsatta behandling antecknas i journalen så att
bakavdelningen få veta om det och följa upp dess konsekvenser vid behov.
Rapporter från IVA på Södersjukhuset som har klassificerats som Risk, Tillbud eller Negativ
händelse av både rapportören och ansvarig handläggare sorterats under detta kapitel. Detta för
att få en översikt över dessa rapporter och räkna ut antalet drabbade patienter på
intensivvårdavdelningen. Händelser som har klassificerats som Negativ händelse har större
betydelse för patientens säkerhet. Detta för att patienter har drabbats av en vårdskada under
sin vistelse på VO anestesi och intensivvårdsavdelning. I händelser som har klassificerats som
Risk är inga patienter inblandade. Att en avvikelse klassificeras som Risk betyder att det inte
har hänt någonting och ingen har kommit till skada, men risken att en patient kunde ha
skadats har funnits.
I samband med avvikelserapportering bestämmer rapportören om avvikelsen avser en Risk,
Tillbud eller Negativ händelse (Figur 8). Den ansvarige handläggare bestämmer i sin tur
vilken klassificering gäller för avvikelsen. Att rapportören inte alltid är säker på vilken
klassificering händelsen hör till har lett till att vissa rapporter som har klassificerats som Risk
av rapportören klassas som Tillbud eller Negativ händelse av handläggaren. Denna skillnad
kan ha betydelse för patientsäkerheten i situationer där patientens personnummer behövs för
uppföljning av händelsen. När en avvikelserapport klassificeras som Risk behövs inget
personnummer anges däremot för rapporter klassificerade som Tillbud eller Negativ händelse
ska patientens personnummer anges. Av 27 undersökta rapporter som innehöll
läkemedelsrelaterade fel, har tolv rapporter klassificerats som Risk, tretton som Tillbud och
två som Negativ händelse enligt rapportörens klassificering. Ansvarig handläggare har
36
klassificerat åtta av dessa rapporter som Risk, fjorton som Tillbud och fem som Negativ
händelse. Av dessa siffror utgår att enligt rapportören har bara två personer skadats fastän
hanläggaren har registrerat fem personer som har skadats i följd av en läkemedelsrelaterade
fel. Tabeller nedan visar skillnader mellan klassificering av rapporter enligt rapportören och
handläggaren. Antal drabbade patienter som kunde ha skadats av en avvikelse skiljer sig
också enligt tabeller nedan.
Tabell 12: Sortering av alla undersökta rapporter enligt rapportören.
2009
2010
Antal reg.
Antal drabbade patienter
Risk
10
2
12
0
Tillbud
12
1
13
13
Negativ händelse
2
0
2
2
Antal reg.
24
3
27
15
Tabell 12: Visar klassificering av undersökta läkemedelsrelaterade händelser under 2009 och 2010 som
rapportören har gjorts.
Tabell 13: Sortering av undersökta rapporter enligt den ansvarige handläggaren.
2009
2010
Antal reg.
Antal drabbade
patienter
Risk
8
0
8
0
Tillbud
12
2
14
14
Negativ händelse
4
1
5
5
Antal reg.
24
3
27
19
Tabell 13: Visar klassificering av händelser enligt Risk, Tillbud eller Negativ händelse som handläggaren har
handlagt och är läkemedelsrelaterade rapporter.
Tabell 14: Klassificering av alla registrerade händelser i HändelseVis- systemet på VO anestesi och
intensivvårdsavdelning efter Risk, Tillbud och Negativ händelse enligt rapportören
2009
2010
Antal reg.
Antal drabbade
patienter
Risk
49
17
67
0
Tillbud
54
17
71
71
Negativ händelse
4
0
4
4
Antal reg.
107
34
142
75
Tabell 14: Visar klassificering av alla rapporterade avvikelser under 2009 och 2010 på IVA. Dessa rapporter har
sorterats enligt Risk, Tillbud och Negativ händelse i HändelseVis systemet av rapportören.
Beräkningar visar att 75 patienter har kommit till någon form av vårdskada mellan 2009-0512 till 2010-02-28. Att så många personer drabbas av en vårdskada under en kort tid, visar att
vården inte är så säker som det ska. Att reda ut antal drabbade patienter, i alla sjukhus i
Sverige under ett år, kan vara viktig för förbättring av vård och patientsäkerhet.
Tabellen nedan visar klassificering av alla rapporterade händelser som har handlagts av den
ansvarige på IVA. Vissa rapporterade avvikelser skickas till andra avdelningar som ansvarar
för händelsen och vissa rapporter kommer från andra avdelningar som anser VO anestesi och
intensivvård som ansvarig för avvikelsen.
Tabell 15: Klassificering av alla registrerade händelser i HändelseVis- systemet efter Risk, Tillbud och
Negativ händelse enligt handläggaren
Risk
2009
25
2010
1
Antal reg.
26
Antal drabbade patienter
0
37
Tillbud
35
4
39
39
Negativ händelse
5
0
5
5
Antal reg.
65
5
70
44
Tabell 15: Visar klassificering av alla rapporterade händelser som har handlagts av den ansvarige på IVA.
6.7 Analys av anteckningar i patientjournaler
Av alla 27 rapporter som innehöll någon form av läkemedelsfel på VO anestesi och
intensivvårdsavdelning på Södersjukhuset, fanns det bara en anteckning av en händelse i en
patientjournal. Konsekvenserna av att det utav alla undersökta läkemedelsrelaterade rapporter
endast finns anteckning i en journal kring en händelse har diskuterats med fokusgruppen.
Enligt undersökning av den enda anteckningen som fanns om en avvikelse i patientjournalen
har författaren kommit fram till att en läkare dokumenterade fel namn med feldos för ett
läkemedel. Ansvarig sjuksköterska har rapporterat avvikelsen och nämnt att patienten har fått
för hög dos och eftersom det ordinerade läkemedlet har angivits med sitt gamla namn och
ingen synonym preparat hittas ges ett ersättningspreparat av misstag. Patienten blir illamående
och får syrgas, ett annat läkemedel ges som har god effekt och patienten blir bättre.
En anestesiläkare som har blivit tillfrågat om dosen har antecknat i journalen att patienten har
fått för hög dos och eftersom läkemedlet har dokumenterats med sitt gamla namn har
patienten fått ett ersättningspreparat vilket visade sig vara fel preparat. Av anteckningen i
patientjournalen har även framgått att en tredje anestesiläkare dokumenterat vid ett annat
tillfälle att det har varit rätt preparat i rätt dos som administrerades och att patienten mår bra.
Enlig journalen har den sistnämnda läkaren dokumenterat fel och patienten hade fått fel
läkemedel med fel dos.
För att konsekvenserna ska minskas har åtgärder vidtagits på plats och en kopia av rapporten
skickats till VO- chef. Apoteksansvariga sjuksköterskor har kontaktats för uppmärkning av
synonympreparat i läkemedelsförrådet och medicinsk ledningsansvarig läkare har börjat se
över systemet med synonympreparat.
Av rapporten och journalanteckningen framgår att händelsen har varit allvarlig och att en
patient har kommit till skada. Rapporten har klassificerats som Negativ händelse av både
rapportör och ansvarig handläggare. Detta visar att avvikelsen har stor betydelse för
patientsäkerheten och att det kan vara betydelsefullt i patientens fortsatta behandling. Att den
andra anestesiläkaren, som har rättat till problemet och ordinerat rätt preparat med rätt dos för
patienten, antecknat händelsen i journalen är välbetänkt. Men att en tredje anestesiläkare av
misstag antecknar att ingenting har gått fel och patienten inte har fått fel läkemedel med för
stor dos kan medföra konsekvenser för patienten i hans/hennes framtida behandling.
6.8 Intervju med fokusgrupp
Resultat som framtagits vid dokumentanalysen och upptäckter som gjordes genom utförda
observationer på IVA har diskuterats med en fokusgrupp bestående av tretton anestesiläkare
och en ortoped. Antaganden framtagna genom datainsamlingen har också diskuterats med
38
fokusgruppen. Ett antagande som diskuterades har varit att identifiering av orsaker till
läkemedelsfel och igenkännande av olika former av dessa misstag, kan leda till förekomst av
mindre fel i framtiden. Implementering av varningsfunktioner har varit den andra förutsägelse
som gruppen diskuterade om. Genomgång av avvikelserapporteringar av läkarna på
verksamheten har varit ytterligare ett antagande som fick gruppen att beskriva sina synpunkter
om.
Syftet har varit att få läkarnas synpunkter kring olika läkemedelsfel som förekommer på IVA
på Södersjukhuset och få deras uppfattning om författarens upptäckter. Intervjun som
spelades in ägde rum på intensivvårdsavdelningens konferensrum på Södersjukhuset och
pågick i en timme. Läkarna har varit väldigt hjälpsamma och diskuterade gärna det som tagits
upp under intervjun. Intervjun indelades i två faser. Under den första fasen tillfrågades läkarna
om orsaker till förekomst av läkemedelsfel inom verksamheten och diskuterades fem
avvikelserapporter med relaterade journalanteckningar. Under den andra fasen ställdes fyra
frågor kring författarens upptäckter till fokusgruppen.
Att läkemedelsfel är vanlig på IVA på Södersjukhuset kan ha många olika orsaker enligt
fokusgruppen. Systems övergångar som gör överföring av läkemedelslistor mellan olika
system till ett måste utgör en del av orsaker till förekomst av dessa feltyper. Olika
vårdtillfällens domäner och olika system som skiljer sig i grunden kan också spela roll i
förekomsten av läkemedelsrelaterade fel. Att systemleverantörer inte följer användarnas krav
och därmed inte uppfyller deras önskningar om olika funktionalitet i systemet har också stor
betydelse i detta sammanhang. Kultur och mänskliga beteenden spelar också stor roll i
existens av dessa feltyper inom verksamheten.
För att kunna förstå intervjuinnehållet bättre har författaren försökt att analysera det utifrån
olika perspektiv. Svar som erhölls av gruppen har analyserats utifrån Brister i IT-system,
Miljö, Kultur, Mänskliga uppförande och System leverantörer.
Avvikelserapporteringar som diskuterades med fokusgruppen handlade om feldokumentation
av läkemedelsordination vid överföring av läkemedelslistor från Clinisoft till Melior och vice
versa. Eftersom författaren önskade få gruppens åsikter kring olika feltyper som kan innebära
olika konsekvenser för patienter, presenterats de rapporter som innehöll olika typer av
läkemedelsfel.
6.8.1 Rapport nr 1, klassificerats som Negativ händelse
Den första avvikelserapporten som diskuterades handlade om en patient som hade fått sitt
läkemedel med för kort tidsintervall. Att rapporten har klassificerats som negativ händelse
betyder att en patient har kommit till skada och händelsen har stor betydelse i
patientsäkerheten. Patienten skrevs ut under morgonen och hans ordinerade läkemedel
överfördes från Clinisoft till Melior. Patienten fick sitt läkemedel kl. 06:40 på Post-op/IVA
av nattsjuksköterskan. Läkaren skrev in läkemedlet i Melior med första tillfället kl. 08:00 och
patienten fick den ordinerade dosen kl. 09:55.
Att patienter kan få sina läkemedel med för korta eller för långa tidsintervall pga. överföring
av läkemedelslista mellan Clinisoft och Melior har beskrivits tidigare i uppsatsen under
Resultat kapitlet. En möjlig lösning till detta problem är att fria tider väljs framför fasta tider
39
för ordination av läkemedel i Melior, anser fokusgruppen. En annan lösning kan vara att den
första tiden, nämligen kl. 08:00 inte ska vara med och systemet ska beräkna tiden för nästa
dos från den första tid som läkaren antecknar. Ytterligare en lösning för problemet är att
läkaren ska kunna dokumentera ordinationen i två steg. Under det första steget ska antal doser
på ett dygn anges och under andra steget ska tider som läkemedlet administreras bestäms.
Med andra ord menar läkarna att problemet ligger i systemets funktioner och en förbättring av
systemets läkemedelsmodul kan reducera förekomsten av dessa feltyper. Fokusgruppen är
enig om att man känner sig säkrare vid dokumentation av läkemedelsordination i Clinisoft.
Att systemet inte har några fasta tider och beräknar nästa dos från den första angivna, gör att
mindre antal fel uppstår vid dokumentation av läkemedelsordination i Clinisoft.
6.8.2 Rapport nr 2 och 3, klassificerats som Tillbud
Andra rapporten som har diskuterats med fokusgruppen handlade om en IVA-patient där vissa
läkemedel var inskrivna i Clinisoft och övriga i Melior. Viktiga läkemedel hade inte varit
överförda till Clinisoft och risken att patienten inte fick sina läkemedel hade varit stor. Tredje
rapporten som liknade den andra togs också upp under fokusgruppsdiskussionen. Rapporten
handlade om en patient som hade sina läkemedel dokumenterade både i Clinisoft och i
Meliors läkemedelsmodul. Patienten blev inte uppkopplad mot Clinisoft och papperskurva
användes för registrering. Händelser som har beskrivits i dessa två rapporter har stor betydelse
för patientsäkerheten. Risken att ett läkemedel uteblivs eller ges två gånger är stort i dessa
situationer.
Att läkare prioriterar patientens behandling framför dokumentation av läkemedelsordinationer
är ett självklart val enligt fokusgruppen. Även om behandlingen av en svårt sjuk patient som
flyttas till en intensivvårdsavdelning kan ta lång tid är patientens hälsa viktigare än
dokumentation i journalen. Eftersom Clinisoft, som används på IVA, fungerar utmärkt för
registrering av pumpar och infusioner är den nödvändig att användas trots att personalen helst
vill undvika onödiga övergångar. Fokusgruppen påstår att man inte kan arbeta i två spår
samtidigt. De menar att om man är tvungen att stanna kvar i Melior ska man göra det och
dokumentera läkemedelsordinationer i Meliors läkemedelsmodul och när man har fått tid och
är klar med patientens behandling får man dokumentera i Clinisoft. Självklart uppstår viss
dokumentationsfel vid överföring av läkemedelslistor vid dessa övergångar men det som är
viktigast är patientens hälsa, anser gruppen. Under diskussionen upptäcktes att det finns vissa
funktioner i båda systemen som alla inte känner till. Att få regelbundna utbildningar om olika
funktioner som kan underlätta läkarnas dokumentationsarbete och minska läkemedelsfel på
VO anestesi och intensivvårdavdelningen på Södersjukhuset kan vara en bra utgångspunkt för
reducering av läkemedelsrelaterade fel. En funktion som inte alla visste om är funktionen
”påminnelse” som kan hjälpa läkaren att förskjuta en dos 24 timmar.
Papperskurva som användes i den tredje rapporten kan leda till förekomst av ännu mera fel.
Att ett ytterligare system kan vara inblandad kan göra överföring av informationen svårare
enligt gruppen. Av fokusgruppens synpunkter kring dessa två liknande rapporter framgår att
förekomsten av olika läkemedelsfel kan förutom tekniska problem bero på kultur och
mänskliga uppförande. Läkare prioriterar patienten och sätter patientens hälsa i fokus trots att
detta kan fördröjda dokumentation av läkemedelsordinationen i fortsättningen.
40
6.8.3 Rapport nr 4, klassificerats som Tillbud
Fjärde rapporten som har diskuterats med fokusgruppen handlade om en patient som hade sitt
ordinerade läkemedel dokumenterat under två olika domäner. Patienten som var inskriven på
en medicinsk vårdsavdelning opererades för en urologiåkomma och hade därför sina
läkemedel dokumenterade under både urologi- och medicindomän av misstag.
Att det är minst två domäner och två journaler som en läkare använder under ett visst
vårdtillfälle kan öka risken för läkemedelsfel vid dessa övergångar menar fokusgruppen. Det
man alltid ska komma ihåg är att patientens läkemedelslista ska överföras i den kommande
avdelningens Meliordomän. Vid operationer är det kirurgens skyldighet att överföra
patientens läkemedelslista. En sjuksköterska kan öppna ett nytt vårdtillfälle för en patient som
opereras men eftersom han/hon inte kan ordinera några läkemedel ska kirurgen dokumentera
läkemedel som användes under operationen och ordinera nödvändiga läkemedel som ska
användas efter operationen. Av denna rapport och fokusgruppens synpunkter framgår att det
inte alltid brister i systemets funktionalitet som orsakar förekomst av läkemedelsrelaterade fel
inom verksamheten utan läkarens uppförande spelar också stor roll i detta sammanhang. Att
läkaren ta ansvar för sina arbetsuppgifter och följer övergripande riktlinjer för
läkemedelsordination kan minska existens av dessa feltyper.
6.8.4 Rapport nr 5, klassificerats som Negativ händelse
Den femte och sista intressanta rapporten som också var den enda rapporten som hade
journalanteckningar om händelsen handlade om en patient som hade fått ett läkemedel
ordinerad med 1000 ggr för stor dos. Läkemedlet hade dessutom ordinerats med sitt gamla
handelsnamn och ansvarig sjuksköterska kunde inte hitta synonympreparat i FASS. Ett annat
läkemedel som felaktigt ansågs vara ersättningspreparat gavs till patienten. Patienten fick
biverkningar i form av illamående som behandlades med syrgas och läkemedel mot
illamående. Efter det felaktigt givna preparatet som kunde orsaka elektrolytrubbningar togs
blodprover, vilka var inom normalvärden.
Journalanteckning om händelsen som beskrivits tidigare under samma kapitel har tagits upp i
fokusgruppen. De fick ta reda på att en anestesiläkare dokumenterade om feldoseringen och
ersättningspreparaten i patientjournalen . Han/hon ändrade dosen till den rätta och ordinerade
rätt läkemedel. Fokusgruppen fick veta att en annan läkare under ett senare tillfälle
antecknade att ingenting varit fel och patienten hade fått rätt preparat i rätt dos. Noteringen
som den sista läkaren gjorde i patientjournalen om händelsen var helt fel.
Enlig fokusgruppen kan man inte tala om vilket synonympreparat som är aktuellt just nu i
Meliors läkemedelsmodul. Man får flera förslag på preparatsynonymer vid ordination av ett
läkemedel men vilket som är aktuell är oklart. Vilka preparat som är upphandlat eller vad som
finns tillgänglig i lager är inte heller klart. Att systemet inte innehåller funktioner som
användarna gärna vill ha kan bero på att systemleverantörer inte har användarnas medverkan
vid design av ett IT-baserade system och inte alltid uppfyller användarnas krav.
Gruppen påstår att journalerna skulle bli allt för långa ifall man antecknar allt, t.ex. kan man
inte skriva ner behandlingar som övervägs men som inte genomförs eller avvikelser som
kunde hända men inte hände. Enligt gruppen ska bara anteckningar som är relevanta och har
41
betydelse för patientens behandling vara med i journalen. Trots att de anser att anteckningar
om händelser som har skadat patienter ska vara med i journaler har det inte varit så hittills. Av
alla fem rapporter som klassificerades som Negativ händelse fanns anteckning för endast en
av dem i respektive journal. Det som framgår av denna rapport och fokusgruppens synpunkter
visar att vissa fel kan uppstå när både system och läkare är inblandade. Med andra ord kan
man se att dolda fel inkluderar de aktiva och individens mänskliga uppförande inkluderar
latenta tillstånd i det IT-system som används.
6.8.5 Analys av synpunkter kring ställda frågor
Svar på vad som ska dokumenteras i patientjournaler och vilka konsekvenser som frånvaro av
anteckningar om händelser innebär för patienten och patientsäkerheten:
Fokusgruppen anser att allt som rapporteras i HändelseVis- systemet och utgör Risk eller
Tillbud inte ska dokumenteras i patientjournaler. Detta för att patientjournaler blir för långa
och kan leda till att man missar den information som är viktig för patientens behandling.
Relevant information som har betydelse för patientens fortsatta behandling får vara med i
journalen. Gruppen menar att även om händelser som klassificeras som Risk eller Tillbud kan
riskera patientens säkerhet och är viktiga att rapporteras, innebär frånvaro av dessa inga
konsekvenser för patienter. Detta för att det inte har hänt någonting eller det har hänt något
men ingen har kommit till skada. Om en avvikelse klassificeras som Negativ händelse där en
patient har kommit till skada ska anteckningar om det vara med i respektive patientjournal
anser gruppen. Detta för att dessa händelser kan ha betydelse för patientsäkerheten och
patientens fortsatta behandling.
Fokusgruppens synpunkter kring observationsupptäckter:
Eftersom Clinisoft inte finns på alla datorer på VO anestesi och intensivvårdavdelningen på
Södersjukhuset är läkare tvungen att sitta vid patienten eller på expeditionen för att kunna
använda systemet. Med hänsyn till att läkare inte kan vara där det inte är mycket folk och inte
kan överföra läkemedelslistan mellan två system i ett lugn miljö, ska andra försöka att inte
störa honom/henne. Detta är en kulturell fråga som ska tas hand om. Läkare ska också ta
hänsyn till att dokumentation av läkemedelsordination är en viktig del av patientens
behandlingsprocess och ska tas på allvar. Läkare ska vara mer uppmärksam när han/hon
dokumenterar i ett IT-system menar gruppen.
Synpunkter kring implementering av varningsfunktioner för feldoseringar och genomgång av
avvikelserapporteringar:
Eftersom systemen har olika varningsfunktioner för olika saker anser gruppen att införande av
en varningsfunktion i systemet för feldokumentation kan vara i onödan. Detta för att läkare
ständigt får upp varningsmeddelanden för saker som är rutinmässiga och man lär sig då att
ignorera dessa. Det som kan minska förekomsten av olika läkemedelsfel kan vara att läkarna
regelbundet går igenom rapporter och lär sig av varandras fel. Gruppen anser att oavsett hur
välutvecklade system man än använder kan det alltid finnas nya felkällor. Gruppen är enig om
att man ska ta reda på små avvikelser som händer ofta och utforska var problemet ligger.
Sällsynta men allvarliga fall ska också tas hand om. Att undersöka orsaker till olika fel kan
minska förekomsten av olika fel.
42
7 DISKUSSION
7.1 Metod
Metodvalen som baserades på studiens syfte resulterade i användning av kvalitativa och
kvantitativa ansatser. För att kunna kartlägga verksamheten användes en kvalitativ ansats som
hjälpte författaren att inhämta data utifrån verkliga förhållanden och reella situationer. En
kvantitativ metod ansågs vara relevant att använda för presentationen av statistiska värden.
Källtrianguleringen som användes för datainsamlingen i studien gav en bredare uppfattning av
det studerade ämnet och hade stor betydelse i det framtagna resultatet.
7.1.1 Datainsamling och urval
Material som erhölls av handledaren och bihandledaren i början av studien gav en bättre
uppfattning av problemområdet i inledningsskedet. Litteraturstudien som omfattade böcker,
vetenskapliga artiklar och välgranskade webblänkar gav ytterligare information om problemet
och har varit betydelsefull vid metodvalen. Undersökning av tidigare studier gav en
fördjupad förståelse om vilka liknande problem som finns och vad som har gjort hittills. Det
som skiljer denna studie från flera tidigare studier är att under studiens gång har patienten
varit i fokus och syftet var att utreda risker som läkemedelsfel kan innebära för
patientsäkerheten. Eftersom det saknas vetenskapliga studier som visar omfattningen av
patientskador på nationell nivå i Sverige, försökte författaren att undersöka hur läkemedelsfel
i vårdens övergångar kan påverka patientsäkerheten.
Ostrukturerade intervjuer användes i studien. Relevanta frågor förbereddes och
intervjumetodiken studerades inför intervjuerna. Genom dessa intervjuer insamlades värdefull
information om problemområdet och om Clinisofts- och Meliors läkemedelsmodul och deras
funktionalitet. Information som erhölls genom intervjuer användes för förstudien. Att använda
av intervjuer innebär en del nackdelar och begränsningar. Dessa nackdelar är att intervjuer är
tidskrävande och både författare och informanter måste vara på plats samtidigt.
För att kunna få ytterligare information om problemområdet och en fördjupad förståelse om
behandlings- och arbetsprocessen valdes genomförandet av ostrukturerade observationer.
Observationsmetodiken studerades och ett observationsunderlag förbereddes inför
observationerna. Genom observationer upptäcktes viktig information som användes både för
förstudien och för resultaten.
Dokumentanalys var den sista datainsamlingsmetoden som användes i studien.
Dokumentanalysen som omfattade undersökningen av avvikelserapporteringar registrerade i
HändelseVis- systemet och deras repektive journalanteckningar utgjorde underlaget för
fokusgruppsintervjun. Genom dokumentanalysen fick författaren ta del av de statistiska
värden som omfattade antal läkemedelsrelaterade fel och drabbade patienter inom
verksamheten. Med hänsyn till studiens omfattning och problemområdets utsträckning ansågs
datainsamlingsmetoder som användes under denna studie som tillräckliga. Nödvändig
information hade inte kunnat erhållas om bara en av dessa datainsamlingsmetoder hade
används.
43
Författaren genomförde ett noggrant val av informanter inom verksamheten med omfattande
kunskap inom området. Detta val av informanterna har lett till relevanta svar på
intervjufrågorna och därmed en fördjupad uppfattning av det verkliga förhållandet.
Respondenter som bara bestod av läkare på IVA gav viktig information om deras synpunkter
kring problemet och studiens upptäckter genom observationer och dokumentanalysen. Med
hänsyn till betydelsefull information som har erhölls genom intervju med fokusgruppen och
ostrukturerade intervjuer ansågs urvalet vara lämpligt.
Eftersom HändelseVis- systemet har varit i drift på IVA i knappt ett år, och undersökningen
utfördes på rapporter registrerade under 2009-05-12 och 2010-02-28, kan detta vara svagheten
i studien. Problemet kunde undersökas djupare och mer orsaker kunde hittas om mer antal
läkemedelrelaterade rapporter under längre tid hade studerats.
Styrkan i studien har varit användningen av källtriangulering som datainsamlingsmetod. Detta
metodval för datainsamlingen hjälpte författaren att studera problemet från olika håll och
kunna komma fram till värdefulla resultat.
7.2 Resultat
Användning av registrerade avvikelserapporteringar gav möjlighet till undersökning av
verkliga händelser som har lett eller kunde ha lett till patientskador. Förutom analys av
avvikelserapporteringar erhölls viktig information om antal drabbade patienter under den
studerade tiden. Studiens resultat är baserad på de registrerade avvikelserapporteringarna i
HändelseVis- systemet men om dessa rapporter omfattar alla händelser som inträffar på IVA
är inte helt säker. Detta för att det inte är alla händelser som rapporteras, men undersökning
visar att fler avvikelser rapporteras med hjälp av HändelseVis- systemet på verksamheten
[43].
Intervju med en fokusgrupp bestående av läkare, som använder de studerade systemen, gav
intressanta uppfattningar om studiens upptäckter och relevanta svar på författarens frågor
kring det utforskade ämnet. Intervjun som tog en timme spelades in, transkriberades och
analyserades i slutskedet. Att författaren inte kunde presentera flera rapporter under intervjun
på grund av tidsbrist anses vara en svaghet i uppsatsen.
Det är osäkert att lyckas med att använda ett och samma system för alla olika ändamål inom
vården, men att olika system som används kunna kommunicera med varandra kan ha stor
betydelse i att ge bättre vård till patienter. Att bara lösa tekniska problem och åtgärda brister i
systemens funktionalitet kan inte lösa problemet helt och hållet. Men att diskutera problemet
med systemleverantören och vara med och medverka design av systemen som ska
kommunicera med varandra, kan reducera förekomsten av informationsöverförings- och
dokumentations fel inom verksamheten. Skapande av en lugnare arbetsmiljö vid överföring av
läkemedelslistor mellan olika system och flera utbildningstillfällen för användningen av
systemens olika funktionalitet kan också påverka det befintliga problemet inom IVA.
Genomgång av avvikelserapporteringar kan också ha betydelse i problemlösningen. Att
läkarna lär sig av varandras misstag och inte upprepa samma fel vid ett annat tillfälle kan inte
vara obetydlig i detta sammanhang. Enligt resultatet är uppföljning av avvikelse
rapporteringar ett viktigt framsteg i problemlösningsprocessen.
44
Det framtagna resultatet anses vara användbart framförallt för den studerade verksamhetens
personal och ledning. Eftersom det är bara intensivvårdsavdelningar som använder Clinisoft
för sina patienter kan resultatet inte vara generaliserbar för andra avdelningar som inte
använder systemet däremot andra intensivvårdsavdelningar på andra sjukhus kan ha
användning av detta framtagna resultat. För att resultatet ska vara generaliserbart för andra
avdelningar som genomför överföringar mellan olika system behövs ytterligare studier.
Resultatet anses ha medfört en ökat förståelse för faktorer som kan riskerar patientsäkerheten.
7.3 Förslag på fortsatt arbete
Antal läkemedelsrelaterade fel vid överföring av läkemedelslista mellan olika system på IVA
på Södersjukhuset visar att en utvärdering av både IT-system och arbetsprocess behövs
genomföras. För att kunna lösa brister i de undersökta systemen i verksamheten ska tekniska
aspekter som inte studerades grundligt i denna studie analyseras noggrant. Ytterligare studier
behövs för att kunna utvärdera användarvänligheten hos dessa två system.
En liknande studie som denna kan genomföras på andra intensivvårdsavdelningar på andra
sjukhus för att undersöka andra orsaker till förekomst av läkemedelsrelaterade fel vid
överföring av information mellan olika system.
Patientsäkerheten och dess samband med läkemedelsrelaterade fel som undersöktes i denna
studie kan utvecklas ytterligare genom att studera problemet från patienternas perspektiv och
få mer information om deras upplevelser kring olika former av vårdsskador. Studien har
undersökt ett visst antal rapporterade händelser för en verksamhet indelade i tre avdelningar
på ett sjukhus och räknade fram antal drabbade patienter. Ett tänkbart fortsatt arbete kan vara
att ta reda på hur många patienter som drabbas av läkemedelsrelaterade vårdskador i ett år
inom hela Sverige. Detta kan ha stor betydelse för vårdens kvalitetssäkring och
patientsäkerhet.
Det finns ett behov av utvärdering av HändelseVis- systemet enligt personalen som använder
systemet och handlägger rapporter på IVA. Att systemet ska innehålla alla nödvändiga
funktioner kan hjälpa användarna att rapportera och handlägga rapporter på ett smidigt sätt.
45
8 SLUTSATS
Dokumentation av läkemedelsordination och överföring av läkemedelslistor mellan olika
system, som har vissa skillnader i grunden, är en utmanade och komplex uppgift som görs av
läkare på IVA på Södersjukhuset. Studiens resultat visar att läkemedelsfel i vårdens
övergångar kan bero på mer än bara systemens olika struktur och funktionalitet. Att det inte
finns en direkt lösning för problemet beror på att många olika faktorer är inblandade.
Enligt resultatet drabbas många personer årligen av en form av vårdskada. En del av dessa
skador är allvarliga och riskerar patientens säkerhet. Enligt fokusgruppen ska viktig
information som har betydelse för patientens fortsatta behandling dokumenteras i
patientjournalen. Förekomst av flera olika läkemedelsfel i vårdens övergångar och brister i
dokumentation av dessa avvikelser i patientjournaler riskerar patientens hälsa och äventyrar
patientsäkerheten enligt resultatet.
I situationer där informationsöverföring är ett måste, kan informations- och dokumentationsfel
minskas om olika system som används inom verksamheten kunna kommunicera med
varandra. Studiens resultat visar att användning av två olika system som har skillnader i
grunden och inte kan kommunicera med varandra i stor utsträckning kan ge upphov till olika
läkemedelsrelaterade fel. Dessa läkemedelsfel kan leda till patientskada och resulterar i
minskad patientsäkerhet. Studien har kommit till att lösningen till det befintliga problemet
kräver ytterligare undersökningar av faktorer som har betydelse i problemets existens och
både vårdpersonal och system leverantörer bör alltid sätta patientens hälsa i fokus och strävar
efter att erbjuda en god och säker vård.
46
9 REFERENSER
1. Ödegård S. Säker vårdpatientskador, rapportering och
prevention. (akad. Avh). Nordiska
högskolan för folkhälsovetenskap:
Göteborg, 2006.
2. Socialstyrelsens hemsida, 8,6
procent av patienterna skadas i
sjukvården. Den 3 juni 2008.
[Accessed 28 januari 2010].
Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/patie
ntsakerhet/nyheterpatientsakerhet/8
,6procentavpatienternaskadasisjukh
usvarden
3. Läkemedelshantering inom
barnsjukvården i Stockholm:
Verksamhetstillsyn av rutinerna för
läkemedelshantering inom den
slutna somatiska barnsjukvården i
Stockholms län hösten 2008.
Artikelnr 2009-10-107.
4. Nationell IT-strategi – tillgänglig
och säker information inom vård
och omsorg. Socialdepartementet,
Sveriges Kommuner och
Landsting, Socialstyrelsen,
vårdföretagarna, Lägesrapport 2009
5. Nationell IT-strategi för vård och
omsorg. Socialdepartementet,
Sveriges Kommuner och
Landsting, Socialstyrelsen,
Läkemedelsverket, Apoteket AB,
Carelink: 2006.
6. Patientsäkerhet, Sveriges
Kommuner och Landsting
[Accessed 1 maj 2010]. Available
from:
http://www.skl.se/web/Patientsaker
het.aspx
7. SOSFS 2005:12, Socialstyrelsens
föreskrifter om ledningssystem för
kvalitet och patientsäkerhet i hälso-
och sjukvården. [Accessed 16 april
2010], Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/
2005-12
8. Reason J. Human Error.
Cambridge University Press, 1990.
9. Förebygg läkemedelsfel i vårdens
övergångar. Åtgärdspaket (pdf).
Nationell satsning för Ökad
patientsäkerhet. Sveriges kommun
och ländsting 2008.
10. Lazarou J. Incidence of adverse
drug reactions in hospitalized
patients: a meta-analysis of
prospective studies. JAMA
1998;279(15): 200-1205
11. Nationell satsning för Ökad
patientsäkerhet, Sveriges
Kommuner och Landsting hemsida,
publicerad 8 okt 2007 [Accessed 3
februari 2010]. Available from:
http://www.skl.se/web/Nationell_sa
tsning.aspx
12. Underlag för journalgranskning–
exempel (pdf), Förebygg
läkemedelsfel i vårdens
övergångar. Sveriges Kommuner
och Landsting inom ramen för
Nationell satsning för Ökad
patientsäkerhet.
13. Donchin Y, Gopher D, Olin M,
Badihi Y, et al. A look into the
nature and causes of human errors
in the intensive care unit. Qual Saf
Health Care. 2003 april; 12(2):143–
147.
14. Aspden Ph, Wolcott JA, Bootman
JL, Cronenwett LR. Preventing
Medication Errors, Quality Chasm
Series. Commitee on Identifying
and Preventing Medication Errors,
47
Board ON Health Care Services.
2007.
15. Wakefield BJ, Uden-Holman T &
Wakefield DS. Development and
Validation of the Medication
Administration Error Reporting
Surveyi. NCBI, Bookshelf,
Advances in Patient Safety, Vol.4:
Programs, Tools, and Products.
2005.
16. Gustavsson S, Från avvikelse till
förbättring, Innehåll i registrerade
patientavvikelser. Högskolan
Skövde. Institutionen för vård och
natur. Höst 2008.
17. Pippins JR, Gandhi TK, Hamann C,
Ndumele CD, et al. Classifying and
Predicting Errors of Inpatient
Medication Reconciliation. J Gen
Intern Med. 2008 september; 23(9):
1414–1422.
18. Roughead EE, Semple SJ.
Medication safety in acute care in
Australia: where are we now? Part
1: a review of the extent and causes
of medication problems 2002–
2008. Aust New Zealand Health
Policy. 2009 Aug 11; 6:18.
19. Verksamhetsområde Anestesi/IVA,
Södersjukhuset hemsida. [Accessed
4 februari 2010]. Available from:
http://www.sodersjukhuset.se/sv/O
mSOS/Organisation/Verksamhetsomr
aden/AnestesiIVA/
20. Sundelin, Kierkegaard, Ewaldsson,
Häggqvist, et al.
Verksamhetsområde anestesi och
intensivvård, Södersjukhuset,
Uppvaknings- och Postoperativ
vård av vuxna patienter –
övervakning, dokumentation och
utskrivning. Upprättat datum: 200006-01.
21. Joelsson- Alm E, vårdutvecklare på
Södersjukhuset. samtal 2010-02-04
22. Grufman C, Sundblad D.
Kartläggning och analys av
patientflöde vid södersjukhuset.
ISRN: LITH-IPE-EX--05/725—
SE. 2005.
23. Melior – det marknadsledande
journalsystemet för svenska
sjukhus. [Accessed 16 februari
2010]. Available from:
http://www.medical.siemens.com/w
ebapp/wcs/stores/servlet/PSGeneric
Display~q_catalogId~e_20~a_catTree~e_100001~a_langId
~e_20~a_pageId~e_64814~a_storeId~
e_10001.htm
24. Planering och uppföljning vid
operation - för effektivare och
enklare planering. [Accessed 16
februari 2010]. Available from:
http://www.systeam.se/se/Bransche
r/HealthCare/Planering-ochuppfoljning-vid-operation/
25. Obstetrix är ett komplett
journalsystem för
Graviditet/Förlossning/BB.
[Accessed 16 februari 2010].
Available from:
http://www.medical.siemens.com/w
ebapp/wcs/stores/servlet/PSGeneric
Display~q_catalogId~e_20~a_catTree~e_100001~a_langId
~e_20~a_pageId~e_64816~a_storeId~
e_10001.htm#tidbok
26. Användarhandbok Melior Journal
1.5.02.2134. Dokumentet är
inhämtat från Södersjukhusets
interna nätverk.
27. LOKAL INSTRUKTION
CLINISOFT, Patient Data
48
Management System. Tryckt den 8
juni 2009. IVA, Södersjukhuset.
Dokumentet är inhämtat från
Södersjukhusets interna nätverk.
28. Stockholm Läns Landsting,
Landstingsstyrelsens förvaltning,
Produktionssamordning, Central
systemförvaltning HändelseVis
SLL, Manual för rapportera och
handlägga vårdavvikelse i
HändelseVis SLL version 6.3.
Dokumentet är inhämtat från
Södersjukhusets interna nätverk.
29. Klassificering i HändelseVis v 0.3
Central Systemförvaltning
HändelseVis SLL (i samarbete med
Karolinska) 2009-06-30.
Stockholms läns landsting.
Dokumentet är inhämtat från
Södersjukhusets interna nätverk.
30. Sörensen S och Olsson H.
Forskningsprocessen Kvalitativa
och kvantitativa perspektiv.
Stockholm: Liber, 2007.
31. Bell J. Introduktion till
forskningsmetodik. Lund:
Studentlitteratur; 2006.
32. Ronny Gunnarsson hemsidan, Att
välja statistisk metod, Validitet och
reliabilitet,
Innehållsanalys/Kvalitativ
deskriptiv metod [Accessed 7
februari 2010], Available from:
http://www.infovoice.se/fou sidan är
uppdaterad: 2010-03-27.
33. Denscombe M. The Good Research
Guide for small-scale social
research projects. Open University
Press. 2007.
34. Malterud K. Kvalitativa metoder i
medicinsk forskning. Lund:
Studentlitteratur; 1998.
35. Ejvegård R. Vetenskaplig metod.
Lund: Studentlitteratur; 2007.
36. Patel R. och Davidsson B.
Forskningsmetodikens grunder att
planera, genomföra och rapportera
en undersökning. Studentlitteratur,
Lund; 2003.
37. Bryman A. Samhällsvetenskapliga
metoder. Malmö: Liber; 2002.
38. Lantz A. Intervjumetodik. Lund:
Studentlitteratur; 2007.
39. (Morgan, 1997) Wibeck V (2000)
Fokusgrupper. Om fokuserade
gruppintervjuer som
undersökningsmetod.
Studentlitteratur, Lund.
40. Krueger RA & Casey MA. Focus
groups: A practical guide for
applied research. 3rd Edition 2000.
41. Stewart DW & Shamdasani PN,
Rook DW. Focus groups: Theory
and practice. Second Edition, 2007.
42. Morgan DL. Focus groups as
qualitative research. Second
Edition, 1997.
43. Kvalitetsbokslut 2007 Stockholms
läns sjukvårdsområde, Stockholm
läns landsting. [Accessed 22
februari 2010], Available from:
http://www.slpo.sll.se/upload/Kvali
tetsbokslut/KB%202007/Kvalitetsb
okslut_2007.pdf
44. Avvikelserapporter 2009. IVA.
Dokumentet är inhämtat från
Södersjukhusets interna nätverk.
45. Socialstyrelsens föreskrifter och
allmänna råd (SOSFS 2000:1) om
läkemedelshantering i hälso- och
sjukvården. [Accessed 3 april
2010], Available from:
49
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/
2000-1
46. LR SÖS 22:3 Meliors
läkemedelsmodul – Övergripande
riktlinje. Framtaget av
Läkemedelsrådet vid
Södersjukhuset. Giltighetstid 200911 – 2011-03.
47. FASS. SE, Källan till kunskap om
läkemedel, [Accessed 3 april 2010],
Available from:
http://www.fass.se/LIF/lakarbok/la
kemedelhalsa_artikel.jsp?articleID
=18372
53. SOSFS 2008:14, Socialstyrelsens
Föreskrifter om
informationshantering och
journalföring i hälso- och
sjukvården. [Accessed 18 april
2010], Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/
2008-14
54. Vårdguiden, Hälso- och sjukvård.
[Accessed 20 april 2010], Available
from:
http://www.vardguiden.se/Safunkar-det/Halso-och-sjukvard/
48. Läkemedelsverket hemsida, Vad är
ett läkemedel?[Accessed 14 april
2010], Available from:
http://www.lakemedelsverket.se/ma
lgrupp/Allmanhet/Lakemedel/Vadar-ett-lakemedel/
49. SOSFS 2005:28, Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd,
anmälningsskyldighet enligt Lex
Maria, [Accessed 16 april 2010],
Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/
2005-28
50. FASS. SE, Källan till kunskap om
läkemedel, [Accessed 15 april
2010], Available from:
http://www.fass.se/LIF/produktfakt
a/cwpopup.jsp?word=bolusdos&lang=S
VE
51. Svensk författningssamling,
Patientdatalag; utfärdad den 29
maj 2008. SFS 2008:355 Utkom
från trycket den 11 juni 2008.
52. Akademiska sjukhusets hemsida,
Urologi [Accessed 20 april 2010],
Available from:
http://www.akademiska.se/template
s/page____25754.aspx
50
ORDFÖRKLARINGAR
Administrering av läkemedel
”Tillförsel eller överlämnande av en iordningställd läkemedelsdos till en patient” [45].
Avvikelse
Negativ händelse eller tillbud [49].
Avvikelsehantering
Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för
att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra
erfarenheterna [49].
Bolusdos
Är en dos som injiceras i blodet för att snabbt nå en hög koncentration av läkemedlet i blodet
och på så sätt få effekt [50].
Infusion
Sätt att ge patienten vätska, näring och/eller läkemedel intravenöst.
Intermediärvård (blandvård)
Man är lite för sjuk för att ligga på vårdsavdelning men inte i behov av respirator behandling
[21].
Iordningställande av läkemedel
”Uppdelning till en enskild patient av tabletter, kapslar och andra avdelade läkemedelsdoser
samt uppmätning av flytande läkemedel och injektionsvätska. Upplösning av torrsubstans.
Tillsats av infusionskoncentrat till infusionsvätska. Flödesinställning och övriga förberedelser
för att tillföra läkemedel i form av medicinsk gas till en patient. Vissa läkemedel levereras
färdigställda i originalförpackningar för att administreras direkt till en patient. Flaskor med
ögondroppar eller nässpray, tuber med klysma samt inhalatorer med inhalationspulver är
exempel på sådana förpackningar” [45].
IVA
Intensivvårdsavdelning, som tar hand om svårtsjuka patienter som är i behov av övervakning
och respiratorsbehandling.
Lex Maria
”Bestämmelser i 6 kap.4§ Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område om skyldighet för vårdgivare att snarast anmäla till Socialstyrelsen, om en patient i
samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig
skada eller sjukdom” [49].
Negativ händelse
Händelser som medfört vårdskada [49].
Patientjournal
”En eller flera journalhandlingar som rör samma patient” [51].
I
Postoperativ vård
Är den vård som ges efter en operation. Postoperativ ger bl.a. smärtlindring vård efter ett
kirurgiskt ingrepp.
Preoperativ vård
Är den vård som ges före operation. Patienten premedicineras för att bli lugn inför
operationen.
PubMed
PubMed är en service av national library of Medicin och är en sökmotor som ger tillgång till
artiklar från bibliografiska databasen MedLine.
Rekvisition
Läkemedel eller teknisk sprit som beställs från apotek till läkemedelsförråd [45].
Slutenvård
Vård som en patient som är inskriven på ett sjukhus får.
Tillbud
Händelse som kunnat medföra vårdskada [49].
Urologi
Urologi handlar om sjukdomar i bland annat njurar, urinvägarna och manliga könsorgan [52].
VO anestesi och Intensivvård
Verksamhetsområde anestesi och intensivvårdsavdelning. Verksamheten är indelad till tre
avdelningar: Anestesi, smärtlindring och intensivvårdsavdelningen.
Vårdgivare
”Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet
som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt
annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och
sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) ” [53].
Vårdskada
lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och
sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd [49].
Öppenvård
Vård som en patient som inte är inskriven på ett sjukhus får, oftast i samband med ett besök
på en sjukvårdsmottagning [54].
II
Bilaga A, Intervjuguide 1
Informantens roll befattning
Beskriv kortfattad din roll och dina arbetsuppgifter.
Allmän information om yrkes och patientgrupper IVA
Hur många arbetar på IVA?
Vilka yrkesgrupper finns på verksamheten?
Vilka typer av patienter behandlas på verksamheten?
Hur länge ligger patienterna på IVA?
Hur många platser finns?
IT – system inom IVA
Vilka befintliga IT-system har ni idag?
Hur upplever personalen användning av de nuvarande IT-systemen?
I vilka system dokumenteras information och vilka är de som dokumenterar?
Hur informationen dokumenteras?
Hur kommunicerar Clinisoft med Melior? Vilka har behörighet att skriva i Clinisoft?
När överförs läkemedel ordination till Clinisoft? Så fort patienten kommer in? Eller vid ett
annat tillfälle?
Processbeskrivning/Behandlingsflöde
Beskrivning av hela processen från patientens ankomst till IVA tills han/hon lämnar
avdelningen.
Beskrivning av behandlingsflöde på avdelningen.
III
Bilaga B. Intervjuguide 2
Informantens roll befattning
Beskriv din roll och dina arbetsuppgifter?
System beskrivning/Teknologi
Beskriv skillnaden mellan Melior och Clinisoft Läkemedelsmoduler?
Finns alla nödvändiga funktioner för att kunna ordinera läkemedel på rätt sätt?
Finns någon varningsfunktion i Clinisofts läkemedelsmodul? Om inte, visar systemet
feldosering av läkemedel på något annat sätt?
Hur sjukvårdspersonalen kan ta reda på om det är rätt eller fel dos som har registrerats av
läkare?
Hur kan man veta om läkemedellistan i Melior är aktuell eller inte?
Görs någon uppföljning för patienter som utsetts för läkemedelsfel av personalen?
Övrigt
Vilka rapporterar vårdavvikelser vid åtkomst av en händelse?
IV
Bilaga C. Observationsunderlag
Observationsunderlag
Ostrukturerad Observation
Inget observationsschema används.
Ostrukturerade observationer används när
observatören vill samla så mycket
information som möjligt krig det ämne som
han/hon vill observera.
Material som används under
observationen och hur informationen
registreras
Observatören noterar nyckelorder hela tiden
för att sedan utveckla dessa till kompletta
beskrivningar om processen som
observerades.
Vilka observeras
Specialist sjuksköterska och anestesi läkare
Observatörens förhållningssätt
Icke deltagande
Syfte med observationen är att samla
information om arbetsprocessen utifrån
verkliga och reella situationer på
intensivvårdsavdelningen.
Observera vilka yrkesgrupper arbetar på
intensivvårdsavdelningen.
Vilka har behörighet att använda olika ITsystem som används på IVA?
Observera hur olika yrkesgrupper samarbetar
med varandra under patientens vistelse på
IVA.
Registrera olika form av
informationsöverföring mellan dessa
grupper.
Observera och registrera olika steg som tas
för att en patient skrivs in/ut.
Observera hur ansvarig läkare ordinerar
läkemedel i Clinisoft och Melior.
Anteckna nyckelord om
ordinationsprocessen.
Observerar vad dokumenteras och vem
dokumenterar.
Ställa frågor om olika begrepp som
verkar oklara.
V
Bilaga D, Fokusgruppintervju
Intervjuguide inför fokusgruppintervju
Allmän
Studiens upptäckter (dokumentanalys och observationer)
Fokusgruppens åsikter
Rapporter
Frågor
Syfte
Syfte
Syfte
Få deltagarnas åsikter
Fråga deltagarnas
Fråga deltagarna om studiens
och synpunkter kring
synpunkter kring 5
upptäckter.
förekomst av
utvalda intressanta
läkemedelsrelaterade fel läkemedelsrelaterade
Vilka konsekvenser kan frånvaro av
på verksamheten.
avvikelserapporteringar händelseanteckningar i journaler
registrerade i
innebära för patienter och vad som ska
HändelseVis- systemet. dokumenteras i journaler.
Om implementering av
varningsfunktion för feldosering eller
feldokumentation minska
läkemedelsrelaterade fel
Vad förekomst av olika Rapport nr 1
läkemedelsfel på VO
anestesi och
intensivvårdavdelningen
kan beror på?
Från 27st rapporter fanns bara journal
anteckning för en händelse, vad ni
tycker om det? Vilka konsekvenser kan
detta innebära för patienter? När ska
man dokumentera händelser i journaler
och vad ska dokumenteras i journaler?
Rapport nr 2 och 3
Att inte följa upp rutiner och riktlinjer
är vanligaste orsaken till läkemedelsfel
enlig avvikelserapporteringar, men
enlig observationer är en stressig miljö
och systemens olikheter är anledningen
till problemet, vad tycker ni om dessa
upptäckter?
Rapport nr 4
Hur ofta går ni igenom
avvikelserapporteringar? Kan
genomgång av rapporter minska
förekomst av läkmedelsrelaterade fel?
Rapport nr 5
Hur ofta kan implementering av en
varningsfunktion minska förekomst av
fel?
VI