Nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd
Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen
Kunskapsstyrning för God vård och
omsorg
Systematiska
kunskapsöversikter
Nationell
uppföljning
God vård
Nationella riktlinjer
& föreskrifter
Uppföljning & analys
lokalt & regionalt
Regional
& lokal
styrning &
förbättringsarbete
Områden för Nationella riktlinjer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Astma och kol (2004)
Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007)
Missbruk och beroende (2007)
Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008)
Stroke (2003, 2005, 2009)
Diabetes (1996, 1999, 2010)
Depression och ångestsyndrom (2010)
Demens (2010)
Psykosociala insatser vid schizofreni (2011)
Lungcancer – preliminär version
Sjukdomsförebyggande åtgärder – prel. version
Tandvård – preliminär version
Rörelseorganens sjukdomar – prel. version
Vad är riktlinjerna?
• Rekommendationer på
gruppnivå
• Stöd till styrning och
ledning av landsting och
kommuner
Vem riktar sig riktlinjerna till?
• Politiker, tjänstemän och
verksamhets-chefer
• Övrig vård- och
omsorgspersonal
• Patienter, brukare och
anhöriga
Nationella riktlinjer – olika dokument
• Stöd för ledning och styrning
• Vetenskapligt underlag
Webbaserade tillstånds- och
åtgärdslistor:
http://www.socialstyrelsen.se/AZ/Sakomraden/nat
ionella_riktlinjer/
• Populärversion
Vad innehåller i riktlinjerna?
•
•
Rekommendationer om
–
prioriteringar 1–10 (rangordning)
–
åtgärder som inte bör utföras (ickegöra)
–
åtgärder som bara bör genomföras
inom fortsatt forskning och
utveckling (FoU)
Nationella indikatorer för god vård
(underlag för uppföljning)
Nationella riktlinjer - schizofreni
Förutsättningar för arbetet
Regeringsuppdrag (2008)
Syfte:
- underlag för beslut om
fördelning av resurser
Avgränsningar:
- psykosociala insatser
- målgrupp
- Stödja införandet av
evidensbaserade metoder inom
området
- riktlinjerna utgår från de
metoder inom området där det
finns vetenskapligt underlag
Förutsättningar för arbetet, forts.
Vissa insatser berör flera aktörer – kommun, landsting,
Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan
Förtydligande i lagstiftning (HSL och SoL) 1 jan 2010
Psykosociala insatser
bidra till att individen kan
- behålla eller öka sin delaktighet i samhället
- behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som
boende, arbete och mellanmänskliga relationer.
- behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska
symtom.
- ges efter individuell utredning och bedömning i kombination med
lämplig läkemedelsbehandling.
Indikatorer
-Mått för att följa utvecklingen och förbättringen av socialtjänsten och hälsooch sjukvården inom det psykosociala området
-Viktig del av riktlinjerna
-Utgår från riktlinjernas viktigaste rekommendationer
-Preliminära – vi behöver era synpunkter till den slutliga versionen
Presentation av centrala
rekommendationer - ett urval
Pia Rydell, överläkare, psykiatri, Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
Eva Jonsson, kvalitetsstrateg, planeringsavd,
Socialförvaltningen, Falkenberg
Fakta om schizofrenisjukdom
Livstidsrisken är cirka 0,8 procent
Mellan 30 000 – 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd
av sjukdomen
Debuterar ofta i unga år (män insjuknar mellan 15-25 års ålder och
kvinnor mellan 25-35 års ålder)
Det vetenskapliga underlaget
inkluderar
•
Systematiska översikter (av god kvalitet)
•
Primärstudier om insatsers effekter (av god kvalitet)
Olika kvalitetsaspekter på översikterna och studierna
vägs in och leder fram till bedömning av
evidensstyrka
Samordnade vård- och stödinsatser
Case management
Intensiv case management ”Assertive Community Treatment”
• Team med aktivt uppsökande arbetssätt
• Små case loads 10-15 klienter/CM
• Icke tidsbegränsade insatser
• Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av
teamet
• Interventioner i klientens miljöer
• Mobilt krisstöd dygnet runt
• Hög grad av tillgänglighet
Effekter
• Färre inläggningar
• Kortare vårdtider
• Färre som avbryter kontakt
• Fler i självständigt boende
• Mindre risk för hemlöshet
• Fler i arbete
• Färre symtom
Rekommendationer:
Samordnade vård och stödinsatser
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
-erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen för personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård,
riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter
vårdkontakter
- erbjuda mindre intensiv case management enligt resursmodellen för personer
med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med omfattande kontakter
med vårdsystemet och komplexa behov av insatser
Psykopedagogiska insatser Patient och anhörigutbildning
Tre varianter av insatser
• Patientutbildning
• Patient + anhörigutbildning
• Anhörigutbildning
• Innehåll
– Kunskap om sjukdom
– Kunskap om behandling
– Tecken på försämring/återfall i sjukdom
– Familjens/Anhörigas roll
Effekter
• Enbart patientutbildning
– Inga effekter på återfall eller symtom
• Patient och anhörigutbildning
– Minskar risk för återfall
– Minskar symtom hos patienten
• Enbart anhörigutbildning
– tycks minska risk för återfall
Psykopedagogiska insatser
Sjukdomshantering och återhämtning (IMRmodellen)
Syften
• Nå personliga mål och
återhämtning
• Öka kunskaper om sjukdom
och behandling
• Minska symptom
• Minska risk för återfall och
sjukhusvård
Innehåll
• Återhämtningsstrategier
• Kunskap om psykisk sjukdom
• Stress-sårbarhetsmodellen
• Betydelsen av socialt stöd
• Minska risk för återfall
• Effektiv medicinering
• Stresshantering
• Säkerställa individuella behov
av stöd
Effekter
psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks:
• ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom och större möjlighet att nå
personliga mål för återhämtning
psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd
tycks:
• förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen
• och förbättra livskvaliteten samt minska symtom
Rekommendationer:
Psykopedagogiska insatser
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda:
- gemensam utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd och deras anhöriga
- utbildning till anhöriga till personer med schizofreni och schizofreniliknande
tillstånd där gemensam utbildning tillsammans med personen inte är möjlig
- psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen till personer med schizofreni
eller schizofreniliknande tillstånd
Åtgärder för ökat inflytande och
delaktighet i vård och omsorg
En modell finns beskriven och studerad:
Shared decision making (modell för delat beslutsfattande)
Innehåll
– hjälper patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras
hälsa
– förmedlar information om alternativ
– tydliggör patienternas/brukarnas preferenser
Effekter
•Metoden tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen
behandling
•Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka
Rekommendationer:
Åtgärder för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
- erbjuda metoden shared decision making till personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd när vård- och stödinsatser planeras .
Familjeinterventioner
Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser:
• Skapa en positiv allians med anhöriga
• Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang)
• Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll
• Öka kapacitet för problemlösning och krishantering
• Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen
• Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen
Effekter
• Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar)
• Minskar återinläggningar på sjukhus
• Fler patienter stannar kvar i behandling
• Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen
Rekommendationer:
Familjeinterventioner
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
- erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående
Social färdighetsträning
• syftar till
att..
• Förbättra sociala färdigheter
• Minska återfallsrisk
• Bli mer kunnig om egna
reaktioner
• Minska kvarstående
symptom
• Förbättra
compliance/samarbete
med vården
•
•
•
•
•
Exempel på moduler:
Hantera medicinering
Förebygga/identifiera återfall
Hantera/kontrollera
symptom
• Vardagliga samtal med andra
• Konfliktlösning
• Missbruksfrågor
”
Ett självständigt liv”
Robert P Liberman
Effekter
•
•
•
•
•
Sociala färdigheter förbättras
Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar)
Social funktion förbättras
Färre symtom (negativa symtom)
Minskad risk för återfall
Rekommendationer:
Social färdighetsträning
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
- erbjuda social färdighetsträning enligt ESL-modellen till personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har en nedsatt funktion i olika
sociala färdigheter .
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering
– Arbetsinriktade träningsmodeller
– Arbete med stöd (Supported employment/ Individual
placement and support)
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Arbetsförberedande
träningsmodell
• Ursprung i institutionernas
arbetsterapi
• Skyddade träningsmiljöer
• Stegvis arbetsträning för att nå
konkurrensutsatt arbete
• Generalisering av färdigheter kan
ske från träningssituation till
arbetssituation
Supported employment
• Baserad på individens personliga val
• Direkt fokus på konkurrensutsatt
arbete med lön
• Inga krav på mer omfattande
bedömningar ”Place then train”
• Integrerad del av andra psykiatriska
eller övriga stödinsatser
• Individualiserat stöd anpassat till den
enskildes behov och förmåga
• Ej tidsbegränsat stöd
Effekter
• Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning
– Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%)
– Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning)
– Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar
• Arbetsinriktad träning inte effektivare än ”vård som vanligt”
Rekommendationer:
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
- inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och
Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS-modellen till
personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför
arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall
-erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en
vilja och motivation till ett reguljärt arbete.
Rekommendationer:
Rekommenadtion för personer som beviljats sysselsättning enligt
socialtjänstlagen
Socialtjänsten bör
- erbjuda dagliga aktiviteter med individuell målsättning och
uppföljning och som är anpassade för personer med schizofreni
och schizofreniliknande tillstånd
Boende och åtgärder i form av
anpassat stöd vid hemlöshet
Vårdkedja/Boendetrappa
Bostad först
•Meritera sig för egen bostad
•Boende kopplat till vård
•Vårdgivare kontroll över
boende
•Krav på deltagande i
behandling
•Krav på drogfrihet
•Egen bostad direkt
•Boende inte kopplat till vård
•Fastighetsägare kontroll över
boende
•Inget krav på deltagande i
behandling
•Inget krav på drogfrihet
Effekter
• Långsiktigt boende av olika utformning till tidigare hemlösa personer i målgruppen
innebär minskat behov av sjukhusvård
• Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt
bostad f örst- modellen (housing first) tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning
än om erbjudandet om boende följs av sådana krav.
Rekommendationer:
Boende och åtgärder i form av anpassat stöd vid hemlöshet
Socialtjänsten bör
-erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd
-erbjuda en boendelösning enligt bostad först-modellen ”housing-first”utan krav
på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer med
schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd
- i undantagsfall erbjuda bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på
sikt är eget boende för hemlösa personer med schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd
Boende och åtgärder i form av
anpassat stöd
Boendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret
hemlöshet
- stöd i ordinärt boende
-bostad med särskild service
Effekter
•Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska
inläggningar på sjukhus (psykiatrisk vård)
•Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om
stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre
resultat
Rekommendationer:
Rekommendation för personer med schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd som beviljats bistånd enligt socialtjänstlagen
Socialtjänsten bör
-erbjuda specifikt anpassat stöd i ordinärt boende
Rekommendation för personer med schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd som beviljats särskilt boende eller bostad med särskild service enligt
socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Socialtjänsten bör
- erbjuda bostad med särskild service med specifikt anpassat stöd
TACK!
Prioriteringsgrupp
Lena Flyckt, ordförande, docent,
Psykiatri Nordöst, Danderyd
Lotta Persson, vice ordf., socialchef,
Botkyrka kommun
Marie Jureén-Bennedich, psykolog,
rehabteamet, Södertälje
Ulrika Beijerholm, dr med vet,
arbetsterapeut, Lunds universitet
Mikael Nilsson, avdelningschef
psykiatriska kliniken, Varberg
Henrik Gregemark, enhetschef,
Psykiatri Nordöst, Stockholm
Pia Rydell, överläkare, psykiatri,
Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg
Johan Lindström, områdeschef,
Eskilstuna kommun
Eva Jonsson, t.f. avdelningschef,
socialförvaltningen, Falkenberg
Nils Varg, chef för boende inom
Karlskoga kommun
Ingela Lagerskog, verksamhetschef,
Luleå kommun
Christina Gustafsson,
resultatområdeschef, Södertälje
kommun
Expertgrupp
- vetenskapligt underlag
Mikael Sandlund, docent psykiatri ,Umeå universitet, ordf. 2008
Lars Hansson, professor, Inst. för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet,
ordförande 2009-2010
Agneta Öjehagen, professor, socionom, psykiatri Lunds universitet
Bengt-Åke Armelius, professor, psykologi Umeå universitet
Eva Lindström, docent, Rättspykiatriska kliniken, Malmö
Lennart Jansson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m.
2009), Socialstyrelsen
Carina Gustafsson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m.
2009), Socialstyrelsen
Karin Tengvald, projektledare t. o. m. februari 2009, Socialstyrelsen
Ekonomisk expertgrupp
Lars Bernfort, CMT, Linköpings universitet
Karin Mossler, Socialstyrelsen
Matilda Hansson, Socialstyrelsen
Åsa Wikberg, Socialstyrelsen
Indikatorexpertgrupp
Marianne Björklund, delprojektledare,
Socialstyrelsen
Carina Gustafsson, projektledare för
NR, Socialstyrelsen
Lena Steinholtz-Ekecrantz,
Socialstyrelsen
Birgitta Lindelius, Socialstyrelsen
Mattias Agestam, överläkare, Norra
Stockholms psykiatri, Stockholms läns
sjukvårdsområde
Ulla-Karin Schön, Sveriges Kommuner
och Landsting
Jonas Eberhard, MD och PhD,
psykiater, Lunds universitetssjukhus
Leena Kuusipalo, verksamhetschef,
Socialpsykiatriska enheten,
Socialförvaltningen, Botkyrka kommun
Lennart Lundin, leg. psykolog,
sektionschef, Kompetenscentrum för
Schizofreni vid Psykossektionen,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Majka Stenberg, ordförande i
Socialpsykiatriskt forum samt
projektledare för personliga ombud,
Länsstyrelsen i Stockholms län
Ann Tjernberg, utvecklare,
Västmanlands kommuner och
Landsting
