Diabetes

Diabetes
ALK-dag
Maj 2015
Marianne Gjörup
Innehåll
•SoS uppdaterade nationella riktlinjer
•Riskmotorn
•Blodtrycksbehandling
•Blodsockersänkande läkemedel
Centrala rekommendationer – områden
• Att förebygga typ 2-diabetes.
• Att förebygga diabeteskomplikationer.
• Patientutbildning.
• Att följa och kontrollera blodglukosnivån.
2015-02-17
Att förebygga typ 2-diabetes
Strukturerade program för att påverka
levnadsvanor vid ökad risk för typ 2diabetes
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på
ohälsosamma levnadsvanor till personer som har ökad risk
för att utveckla typ 2-diabetes.
2015-02-17
Att förebygga typ 2-diabetes
Stöd till förändrade levnadsvanor och
systematisk uppföljning efter
graviditetsdiabetes
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma
levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt,
blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom till
kvinnor som har haft graviditetsdiabetes.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Rökstopp
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Fysisk aktivitet
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ
2-diabetes.
– erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ
1-diabetes.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Intensivbehandling för att sänka HbA1c
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes
för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken
för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle
kunna tänkas påverka patienten negativt
– erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad
typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa
möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för
hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet
samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Intensivbehandling för att sänka HbA1c
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärtkärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå
med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig
viktuppgång och försämrad livskvalitet samt
förväntad.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Årlig undersökning av albumin i urinen
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda årlig undersökning av förekomsten av albumin
i urinen hos personer med diabetes.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Ögonbottenundersökning
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda ögonbotten-fotografering vart tredje år vid
typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Fetmakirurgi med strukturerad
uppföljning
Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2)
– erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2diabetes med fetma (BMI 35 till 40 kg/m2) och svårigheter att
uppnå glukos- och riskfaktorkontroll.
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Behandling med lipidsänkande
läkemedel
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom intensiv behandling med statiner
– erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom
standardiserad behandling med statiner.
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom
standardiserad behandling med statiner .
2015-02-17
Riskmotorn
• https://www.ndr.nu/
2015-02-17
Lipidbehandling
Mycket hög risk för hjärt och kärlsjukdom >20 % bör
erbjudas intensivbehandling med statiner (prio 1)
Hög risk för hjärt och kärlsjukdom 8-20% bör erbjudas
standardiserad behandling med statiner (prio 2)
Medelhög risk för hjärt och kärlsjukdom 2-8% kan erbjudas
standardiserad behandling med statiner (prio 4)
2015-02-17
Läkemedelsbehandling för att
förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom
Risknivå
Behandlingsmodell
Rekommenderat
preparat och dos
Måttlig
Ändrade
levnadsvanor eller
standardiserad
statinbehandling
Simvastatin 20-40 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Hög
Standardiserad
statinbehandling
Simvastatin 20-40 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Mycket hög
Intensiv
statinbehandling
Atorvastatin 40-80 mg
Rosuvastatin 20-40 mg
2015-02-17
Att förebygga diabeteskomplikationer
Behandling vid högt blodtryck
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck
behandling med blodtryckssänkande läkemedel.
2015-02-17
Blodtrycksbehandling
• Nytt BT mål <140/85
• Lägre värde eftersträvas för unga personer och personer
med makroalbuminuri
2015-02-17
Blodtrycksbehandling
• ACE-i, ARB, lågdos tiazider, Ca-blockerare och
betablockerare likvärdiga på personer utan njurskada
• Vid albuminläckage är ACE-i och ARB
förstahandsalternativ
2015-02-17
Mätning av blodtryck
Blodtrycket mäts sittande bekvämt efter 5
minuters vila. Använd rätt manschettbredd
och manschetten ska sitta i hjärthöjd. Palpera
radialispulsen när manschetten blåses upp
och släpp ut luften sakta, så blodtrycket kan
avläsas på 2 mm när. Mät helst 2 blodtryck
med 1 minuts mellanrum och ta medelvärdet.
Blodtrycksmätning i stående kan vara aktuellt
hos äldre eller efter lång diabetesduration,
särskilt om de rapporterar ortostatiska besvär.
Uppföljning av blodtrycksbehandling
1. Bör ske ca 4 veckor efter insatt behandling eller justering av blodtrycksmediciner.
2. Lokala förutsättningar på de olika enheterna bör avgöra hur man gör kontrollerna:
- I hemmet då patienten kontrollerar själv BT med egen eller hälsocentralens apparat. Patienten
kontrollerar BT morgon och kväll under 4 dagar och lämnar rapport till läkaren för bedömning och
åtgärd. Medelvärdet beräknas.
- På hälsocentralen hos sjuksköterskan (eller i separat blodtrycksrum om det finns) vid minst 2
olika tillfällen. Medelvärdet registreras i lablistan. Rapport till läkare för bedömning och åtgärd.
3. När målet för blodtrycket har uppnåtts registrerar man det nya värdet i NDR.
4. Kontroll av Na, K och Krea ca 4 veckor efter insatt ACE-hämmare, ARB, tiazider och
spironolakton.
Patientutbildning
Patientutbildning i grupp
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med
typ 2-diabetes med stöd av personer med både
ämneskompetens och pedagogisk kompetens.
– erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med
typ 1-diabetes med stöd av personer med både
ämneskompetens och pedagogisk kompetens.
– erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell
bakgrund till personer med diabetes.
2015-02-17
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Egenmätning av blodglukos
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin
– erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom
vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i
pedagogiskt syfte.
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 2diabetes som inte behandlas med insulin.
2015-02-17
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Munhälsa
• Hälso- och sjukvården bör
– hänvisa personer med diabetes med ökad risk för
försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom
till tandvården för ställningstagande till förebyggande
åtgärder eller behandling mot karies och parodontit.
2015-02-17
Bensträckare
Blodsockersänkande läkemedel
Livsstilsförändring
•Livsstilsförändring: basen för all diabetesbehandling
•Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens
situation och speciella behov, vilka kan förändras med
tiden
•Påverkar:
Insulinkänslighet
Glukos
Lipider
Blodtryck
Insuliner I (prio 3 som monoterapi eller tillägg till Metformin)
NPH-insulin (Humulin NPH®, Insulatard®, Insuman basal®)
(prio 3 som tillägg till Metformin)
Tvåfasinsulin(HumalogMix25®, HumalogMix50®, InsumanComb25®, Novomix30®)
Snabbverkande humaninsulin
(Actrapid®, Humulin Regular®, Insuman
Rapid®)
Snabbverkande insulinanaloger
Nyhet: Humalog® finns nu också i 200E/ml
(Apidra®, Humalog®, Novorapid®)
Insuliner II
• Långverkande analoger
Insulin glargin (Lantus®)*
Insulin detemir (Levemir®)*
Insulin degludec (Tresiba®)*
*Ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av typ 2 diabetes endast där
annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet pga
upprepade hypoglykemier (prio 3)
Kostnader insulin
•NPH-insulin ~ 8 kr/50E
•Snabbverkande insulinanalog ~ 10 kr/50E
•Tvåfasinsulin ~ 10 kr/50E
•Lantus®, Levemir® ~ 18 kr/50E
•Tresiba® ~ 27 kr/50E
Metformin
•Förstahandsbehandling vid typ 2 diabetes (prio 1)
Kontraindikationer Njursvikt, GFR <60?, <30? ,
leversvikt, akut alkoholintoxikation, alkoholism,
Akuta tillstånd som kan innebära dehydrering eller
vävnadshypoxi
Kostnad ~ 1kr/dag
OBS! Omprövning av indikation och dos och information
till patienten!!!
Sulfonylurea
(prio 4 som monoterapi eller som tillägg till Metformin)
•Glimepirid (minst hypoglykemier)
•Glipizid
•Glibenklamid
Kostnad 0,5-1kr/dag
Flack dos-responskurva
Hypoglykemirisk
Glinider
•Repaglinid/Novonorm® enda med läkemedelsförmån
Flerdos (tas till huvudmåltider).
Oberoende av njurfunktion (ev. dosjustering)
1-3 kr/dag
Alfaglukosidashämmare
(prio 9 som monoterapi eller tillägg till Metformin)
•Akarbos, Glucobay®
Inte särskilt potent, mycket biverkningar ff.a.gastrointestinala. Viss
viktnedgång
3-6 kr/dag
(Bra till gastric-bypass opererade pt med hypoglykemiproblem)
Glucobay ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat
metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
Tiazolidindioner
(prio 10 som monoterapi eller tillägg till metformin)
•Pioglitazon, Actos®
Ökad insulinkänslighet
Kontraindicerat vid hjärtsvikt, leversvikt, blåscancer.
Viktuppgång, ödem, luftvägsinfektioner, frakturer?
1 kr/dag
Men är de nya läkemedlen något
vi kan använda?
•Inkretiner?
•SGLT2-hämmare?
•Insulin Degludec?
Glukagonlik peptid 1 (GLP-1) I
•Inkretin – hormon som frisätts från tunntarmen
vid måltid; GLP-1
•Stimulerar insulinfrisättning, hämmar
glukagonsekretion, förlångsammar
ventrikeltömning och ger mättnadskänsla.
Aptitnedsättning via CNS effekt
•Ger sänkning av blodsocker och HbA1c utan
risk för hypoglykemi
GLP-1 II
•Försöksdjur
– Beta-celltillväxt
– Hämmar programmerad celldöd (apoptos)
•Endotelfunktion 
•Hjärtfunktion 
•Pankreatit? Pancreascancer och dysplasier???
GLP-1-baserad terapi
• GLP-1-analoger
• DPP-4-hämning
GLP-1-analoger
(prio 6 som tillägg till metformin)
• Aktiverar GLP-1 receptorn
• Subcutana injektioner
• Sänker HbA1c 10 mmol/mol (1 % -enhet)
• Viktnedgång
• Hälften mår illa, många får kräkningar eller diarre
• Pancreatit-sällsynt biverkan. Försiktighet med tidigare pancreatit
GLP-1-analoger
• Dulaglutid (Trulicity®)
• Exenatid (Byetta®, Bydureon®)
• Liraglutid (Victoza®)
•Lixisenatid (Lyxumia®)
Kostnad 20-50 kr/dag
Godkända för kombination med övriga LM men ingår i läkemedelsförmånerna
enbart för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa
inte är lämpliga.
DPP4-hämmare
(prio 7 som monoterapi eller tillägg till Metformin)
•Hämmar enzymet DPP4 som bryter ner GLP-1
•Sänker HbA1c 7 mmol/mol (0,7%), vilket är sämre än andra
alternativ. Signifikant sämre än metformin
•Kan användas vid nedsatt njurfunktion, de flesta även till
dialyspatienter. Med eller utan dosjustering
•Viktneutralt, mindre viktökning än SU och glitazoner men mer än
metformin
•Ökad risk för ÖLI , UVI och huvudvärk. Mindre illamående och g-i
symtom än GLP-1 analoger. Pankreatit?
DPP4-hämmare
•Sitagliptin, Januvia ®
•Saxagliptin, Onglyza ®
•Vildagliptin, Galvus ®
•Linagliptin, Trajenta ®
Kostnad c:a 12 kr/dag
Godkända för kombination med övriga LM men ingår i läkemedelsförmånerna
enbart för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa
inte är lämpliga.
Glukos-kotransportör 2 (SGLT2)
(prio 10 som tillägg till metformin)
•Vid högt blodglukos utsöndras glukos i
urin
•SGLT2 reaborberar glukos från urin till blod
•Hämmning av SGLTS2 ger mindre reabsorption
av glukos i proximala tubuli – ökad glukosuri
SGLT-2
Dapagliflozin (Forxiga®)
Kanagliflozin (Invokana®)
Empagliflozin (Jardiance®)
Kan ej användas vid nedsatt njurfunktion
Ger ökade urinmängder
Ökad risk för UVI, svampinfektioner
13-15 kr/dag
Ingår i förmånssystemet endast som tillägg till behandling
med metformin, men kan kombineras eller användas som
monoterapi.
På gång
Fast kombination Liraglutid-Insulin Degludec (Xultophy®)
Godkänt i EU, kommer att registreras i Sverige inom kort
Evidensen var mycket svag eller
bristfällig för slutsatser om något
läkemedel var mer effektivt för att
förebygga tidig död, hjärtkärlsjukdom
eller diabeteskomplikationer..
Men metformin har bättre effekt än SU-preparat
Deltagarna i alla studier var yngre och friskare än
vanliga typ 2-diabetiker och få studier var längre än två
år
Hba1c
•Alla sänker ungefär 10 mmol/mol i monoterapi
•Metformin bättre än DPP4-hämmare
•Alla kombinationer sänker ungefär 20mmol/mol
•Metformin+GLP-agonist sänker mer än
metformin+DPP4-hämmare
Kroppsvikt
•Metform sänker vikten jämfört med glitazoner
och SU
•SU och glinider ökar vikten lika mycket
•SU ger mindre viktuppgång än glitazoner
•GLP-agonister minskar vikten jämfört med SU
•Störst viktnedgång uppnås med
metformin+GLP-analog
Hypoglykemi
•SU ökar risken påtagligt mer än metformin,
glitazoner och inkretiner
•DPP4-hämmare samma risk som för metformin
•Metformin kombinerat med NPH till natten ger
mindre hypoglykemi än metformin+mixinsulin
Andra biverkningar
•Glitazoner ökar risken för hjärtsvikt med 70%
jämfört med SU
•Glitazoner ökar risken för frakturer jämfört med SU
eller metformin
•Magtarmbiverkning är vanligare med metformin än
med SU eller glitazoner
Strategi I
•Reflektera över ambitionsnivå
•Börja med livsstil (om inte mycket högt glukos/HbA1c)
•Utvärdera tidigt
•Lägg till metformin.(om kontraindikation överväg SU, insulin eller
glinider).
•Därefter lägg till NPHinsulin till natten, glimepirid eller repaglinid
•Vid snabb viktuppgång – högt BMI – överväg liraglutid tillsammans
med metformin. Samråd gärna med diabetolog
Insulinbehandling
• Om NPH-insulin till natten otillräckligt kan tvåfasinsulin eller måltidsinsulin
användas.
• Vid problem med upprepade nattliga hypoglykemier kan insulin Detemir eller
insulin Glargin ges.
• I undantagsfall långverkande insulinanaloger om inte problem med upprepade
nattliga hypoglykemier. Ssk gäller detta insulin Degludec
Strategi III
I sista hand överväg
•Akarbos eller Pioglitazon som tillägg eller monoterapi
•SGLT-2 som tillägg