Spelar könet någon roll?
Utredning och behandling av patienter med
hjärtsvikt vid Spånga Vårdcentral 2010
Författare:
Maria Weiland
ST-läkare
Spånga Vårdcentral.
Handledare:
Professor Per Wändell
Specialist i allmänmedicin
Sammanfattning
Sammanfattning
Bakgrund: Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom med en 5-årsöverlevndad på ca 50 % och en
prevalens i befolkningen på 2-3 %. Tidigare forskning har visat att följsamheten till riktlinjer
för utredning och behandling av hjärtsvikt är sämre när det gäller kvinnliga patienter. Det är
till stor del okänt hur patienter med hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral utreds och behandlas.
Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie är att undersöka prevalensen av hjärtsvikt vid
Spånga Vårdcentral i Stockholm år 2010 samt att ta reda på om kvinnor och män utreds och
behandlas olika för sin hjärtsvikt.
Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie av samtliga patienter som år 2010
hade diagnosen hjärtsvikt i journalen. Studiedeltagarna delades in i grupper beroende på kön
och ålder. Grupperna analyserades sedan utifrån utredning med hjärt-EKO respektive
behandling med ACE-hämmare/ARB. Därefter jämfördes resultaten med Svensk förening för
allmänmedicins kvalitetsindikatorer.
Resultat: Prevalensen av hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral 2010 var 0,8 %. Större andel män
än kvinnor hade behandling med ACE-hämmare/ARB; 85- respektive 64 %. Det var även en
större andel av männen som genomgått hjärt-EKO, 80-respektive 66 %, men skillnaden var ej
statistiskt signifikant.
Slutsats: Prevalensen av hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral var något lägre än förväntat.
Följsamheten till riktlinjer gällande behandling av hjärtsvikt var bättre för de manliga
patienterna än för de kvinnliga vid vårdcentralen 2010.
2
Bakgrund
Hjärtsvikt är ett syndrom med en prevalens på 2-3% i befolkningen [1,2,3]. Syndromet
drabbar lika många kvinnor som män men de senare insjuknar ca 10 år tidigare [1].
Prevalensen ökar med stigande ålder och medelåldern för diagnostiserad hjärtsvikt är 75 år
[3].
Hjärtsvikt orsakar stort lidande för den drabbade och dess anhöriga. Därtill medför det en stor
kostnad för samhället där sjukhusvården står för den största delen [3]. Prognosen är dyster
och motsvarar ett genomsnitt för cancersjukdomar med en 5-års överlevnad på ca 50 % [3, 9].
Det är till stor del okänt hur patienter med hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral utreds och
behandlas. Det är viktigt att detta utreds då rätt behandling både förlänger livet och förbättrar
livskvalitén [1].
Hjärtsvikt innebär att hjärtat, trots normalt fyllnadstryck, inte förmår pumpa tillräckligt
mycket blod för att ge adekvat blodförsörjning till kroppens organ [1].
Enligt riktlinjer från European Society of Cardiology definieras hjärtsvikt som ett syndrom
där patienterna uppvisar: 1. Symtom typiska för hjärtsvikt(t ex andnöd) och 2. Tecken typiska
för hjärtsvikt (t ex takykardi, takypné) och 3. Objektiva bevis för strukturella eller
funktionella avvikelser i hjärtat i vila (t ex hjärtförstoring, avvikande hjärt-EKO) [4].
Etiologin är oftast ischemisk hjärtsjukdom [1] som orsakar ca 70 % av hjärtsvikt [4]. Andra
vanliga orsaker till hjärtsvikt är hypertoni, kardiomyopati, klaffsjukdom och förmaksflimmer
[4]. Icke-kardiella orsaker är t ex diabetes, anemi samt thyreoideasjukdom. Den
bakomliggande orsaken till hjärtsvikt är viktig att identifiera då det i vissa fall går att åtgärda
grundsjukdomen, t ex kan operation vara möjlig vid klaffsjukdom [1, 2].
Hjärtsvikt kan delas in i systolisk och diastolisk svikt och en kombination av de båda är
vanlig. Systolisk hjärtsvikt innebär att hjärtats kontraktionsförmåga är nedsatt. Vid diastolisk
svikt är det istället hjärtats fyllnads- och relaxationsförmåga som är försämrad. Omkring 50 %
av personer med hjärtsvikt har bevarad systolisk funktion [4]. Detta är fallet för större andel
3
kvinnor än män, men kvinnor har däremot oftare en diastolisk dysfunktion jämfört med män.
[1, 9]. Orsaken till detta är inte klarlagd.
Även etiologin skiljer sig mellan könen. Ischemisk hjärtsjukdom är den vanligaste orsaken till
hjärtsvikt hos män i alla åldrar samt hos de äldsta kvinnorna [7]. Kvinnor har oftare än män
hypertoni, klaffsjukdom och thyreotoxikos som orsak till sin hjärtsvikt [1]. Män har oftare än
kvinnor ett alkoholmissbruk som bakomliggande orsak till sin hjärtsvikt [7].
Studier har visat att följsamheten till riktlinjer är sämre vid behandling av kvinnor än av män
både beträffande utredning och behandling [5, 6, 11]. Kvinnor genomgår i mindre
utsträckning än män hjärt-EKO [5, 6]. I Rikssvikts årsrapport 2006 med data från 9898
patienter registrerade sågs att 80 % av kvinnorna och 88 % av männen var utredda med hjärtekokardiografi. I årsrapporten 2008, då data från 23601 patienter analyserats anges att
andelen som behandlades med Angiotensin converting enzyme hämmare(ACE-hämmare)/
Angiotensin receptor blockerare (ARB) var drygt 80 % för män och drygt 70 % för kvinnor
[3].
Hjärtsviktens svårighetsgrad kan delas in i olika funktionsklasser, vanligast enligt New York
heart association. Se tabell 1.
Tabell 1: Funktionsklass enligt New York Heart Association (NYHA) [1].
Grad
Klinisk bild
NYHA I
Inga symtom
NYHA II
Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet efter fysisk aktivitet vid mer än
måttlig ansträngning (springa, gå i trappor)
NYHA III
Medelsvår hjärtsvikt med symtom redan vid lätt-måttlig ansträngning
(påklädning, promenad)
NYHA IV
Svår hjärtsvikt med symtom redan i vila
Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer från 2006 indelas i icke-farmakologisk och
farmakologisk behandling. Den icke-farmakologiska behandlingen innefattar fysisk aktivitet
och träning, vaccinationer samt livsstilsråd. I den farmakologiska behandlingsarsenalen har
ACE-hämmare, ARB, betablockare och aldosteronantagonister visats ha effekt på
mortaliteten [2].
4
Tabell 2: Behandling av patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Om
patienten visar tecken på vätskeretention ges loopdiuretika.
Grad
ACE-hämmare
Betablockare
Spironolakton eller
ARB
NYHA I
X
NYHA II
X
X
NYHA III
X
X
X
NYHA IV
X
X
X
Av sjukhusvårdade patienter med hjärtsvikt har 35-40 % bevarad systolisk funktion [2]. Hur
dessa patienter bäst behandlas är till största delen okänt men läkemedelsverket
rekommenderar:
•
ARB/betablockare vilket kan minska behovet av sjukhusvård,
•
ACE-hämmare/Verapamil som kan förbättra relaxationen,
•
diuretika kan användas vid vätskeretention [2].
Det är till stor del okänt i vilken utsträckning kvinnor respektive män med hjärtsvikt på
Spånga Vårdcentral utreds och behandlas i enighet med läkemedelverkets
behandlingsrekommendation. Det är viktigt att detta klargörs då hjärtsvikt är ett allvarligt
syndrom med hög mortalitet och morbiditet och eftersom rätt behandling leder till både ökad
överlevnad och förbättrar livskvalitén [1].
Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att ur ett könsperspektiv kartlägga hur patienter med hjärtsvikt vid
Spånga vårdcentral 2010 blivit utredda och vilken behandling som givits. Studien kan ses som
en del i det fortlöpande kvalitetsarbetet vid vårdcentralen.
•
Hur stor är den totala prevalensen av hjärtsvikt hos patienter listade vid Spånga
Vårdcentral i förhållande till riskgenomsnittet?
•
Hur stor är prevalensen av hjärtsvikt i åldersgruppen 65-79 år vid Spånga Vårdcentral
jämfört med riksgenomsnittet?
5
•
Utreds kvinnor i lika stor utsträckning som män i motsvarande ålder med hjärt-EKO
vid vårdcentralen?
•
Behandlas kvinnor och män vid vårdcentralen med ACE-hämmare/ARB i lika stor
omfattning?
Metodbeskrivning
Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen bestod av samtliga
patienter vid Spånga Vårdcentral som under perioden 1 januari - 31 december 2010 hade
diagnosen hjärtsvikt i journalen. Dessa data togs fram med hjälp av RAVE.
Exklusionskriterium var ålder < 20 år. Var och en av studiedeltagarna slumpades till ett
kodnummer. Samtliga studiedeltagares journaler genomlästes liksom inskannande dokument
och läkemedelsmoduler. Journalerna var elektroniska, 1994 tom 2010-08-31 var
journalsystemet ProfDoc därefter Take care.
Figur 1. Studiepopulationen indelade i grupper efter ålder och kön. n=135.
6
Studiepopulationen delades in efter kön och i åldersgrupper (<65, 65-79, >79)1 . Utifrån
antalet patienter med diagnosen hjärtsvikt i journalen beräknades prevalensen av hjärtsvikt
bland samtliga listade vid vårdcentralen. På motsvarande sätt beräknades prevalensen i
åldersgruppen 65-79 år. Analyser gjordes även utifrån om hjärt-EKO gjorts och om
behandling med ACE-hämmare och/eller ARB givits. Dessa data jämfördes med Svensk
förening för allmänmedicins kvalitetsindikatorer (SFAM.Q).
Statistik
Kön, behandling och undersökningar är samtliga nominalvariabler. Statistiska beräkningar
gjordes i statistikprogrammet PAST för varje åldersgrupp för sig med Chi2-test i tillämpliga
fall, annars med Fischers exakta test. Detta för att påvisa eventuella skillnader i utredning och
behandling mellan könen inom en åldersgrupp samt mellan samtliga kvinnor och män i
studien. Ett p-värde < 0,05 betraktades som signifikant.
Etiska överväganden
Studien kan ses som ett kvalitetssäkringsarbete med könsperspektiv, där det främsta etiska
övervägandet är integritetsproblematiken. Journalerna läses enbart med syfte att identifiera
utredning och behandling av hjärtsvikt. Verksamhetschefen har gett tillstånd för studieledaren
att läsa journaler. Studieledaren gav verksamhetschefen en lista på studiedeltagarna så att
studieledaren kunde loggas som behörig i de berörda journalerna. Alla data kodades varför
både studiedeltagarnas och behandlande läkares anonymitet garanteras vid presentation av
resultaten. Kodnyckeln förvaras i låst skåp på vårdcentralen för att säkerställa att enbart
studieledaren samt verksamhetschefen kan ta del av den. Trots detta finns en risk att både
studiedeltagarnas samt de behandlade läkarnas integritet kränkts. Denna risk bedöms dock
liten i förhållande till den nytta som kvalitetsarbetet syftar till, d.v.s. att förbättra vården för
både kvinnor och män med hjärtsvikt vid Spånga Vårdcentral.
1
Åldersindelningen vald då SFAM.Q fokuserar på prevalensen i åldrarna 65-79 år.
7
Resultat
Spånga Vårdcentral hade år 2010 135 patienter med diagnosen hjärtsvikt angivet i journalen.
Ingen av dem var yngre än 20 år varför samtliga inkluderades i studien. Av studiedeltagarna
var 64 stycken, det vill säga 47 %, kvinnor. Medelåldern var 80 år, 83 år för kvinnor och 78 år
för män. Studiedeltagarna delades in i 3 åldersgrupper: <65, 65-79 respektive >79 år. I de
båda yngre grupperna var det fler män än kvinnor medan kvinnorna i den äldsta gruppen
utgjorde en majoritet. Den äldsta gruppen var även den största gruppen med 84 deltagare,
vilket innebär 62 % av hela studiepopulationen. 2010-06-30 hade Spånga VC 17475 listade
patienter vilket ger en prevalens på 0,8 %. Riksgenomsnittet är 2 % [8] I åldersgruppen 65-79
år hade Spånga vårdcentral 1864 listade vid samma tid. Detta ger en prevalens inom
åldersgruppen på 2 %. Riksgenomsnittet är 6 % [8].
Figur 2. Andel patienter med diagnosen hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral som genomgått
hjärt-EKO. n=135.
Samtliga 4 kvinnor och 6 stycken av männen i den yngsta gruppen genomgick hjärt-EKO. I
gruppen 65-79 år genomgick 24 stycken av männen (89 % )och 10 stycken av kvinnorna (83
%) samma undersökning. I den äldsta gruppen hade 27 stycken män och 28 stycken kvinnor
genomgått hjärt-EKO vilket innebär 75- respektive 58 %. Vid jämförelse av hela
8
studiepopulationen hade 66 % av kvinnorna och 80 % av männen genomgått hjärt-EKO.
Enligt SFAMQs kvalitetsindikatorer bör > 80 % ha sin diagnos baserad på hjärt-EKO. Av
patienter ≤ 79 genomgick 86 % hjärt-EKO. Samtliga personer där det i journalen gått att
utläsa att personen gjort ett hjärt-EKO har tagits med oavsett om undersökningen påvisat
hjärtsvikt eller ej. 1 person inkluderades i gruppen såsom genomgått hjärt-EKO trots att det
inte gick att utläsa något säkert hjärt-EKO, denna person gick på sviktmottagning på sjukhus
och var aktuell för svikt-pacemaker varför det är rimligt att anta att personen genomgått hjärtEKO. Av dem som inte genomgått hjärt-EKO hade 1 person avböjt undersökningen. För flera
personer var det utifrån journalen rimligt att anta att hjärt-EKO utförts men då det inte gått att
verifiera detta har de bedömts såsom ”ej genomgått hjärt-EKO”.
Av samtliga studiedeltagare hade 75 % ACE-hämmare eller ARB. 85 % av männen och 64 %
av kvinnorna behandlades. Det var en större andel män än kvinnor med behandling i samtliga
åldersgrupper. Skillnaden var dock statistiskt signifikant enbart om man jämförde samtliga
kvinnor och män vilket med Chi2-test gav p< 0,05. Av samtliga patienter ≤ 79 år var det 94 %
som behandlades med ACE-hämmare/ARB. Av de 34 personer som inte fick ACEhämmare/ARB hade 7 stycken (21) % en orsak dokumenterad. Orsakerna var hypotoni (3
personer), njursvikt (2 personer), hosta (1 person) och tät aortastenos (1 person).
Figur 3. Andel patienter med hjärtsvikt vid Spånga vårdcentral som står på behandling med
ACE-hämmare/ARB. n=135.
9
Diskussion
Introduktion
Prevalensen av patienter med hjärtsvikt vid Spånga Vårdcentral 2010 var lägre än
riksgenomsnittet. Studien visar att kvinnor behandlades med ACE-hämmare/ARB i mindre
utsträckning än män. Studien indikerar även att kvinnor med diagnosen hjärtsvikt inte i
samma omfattning som män utreds med hjärt-EKO.
Prevalensen av hjärtsvikt 2010 vid Spånga Vårdcentral var 0,8 %. Detta är lägre än
riksgenomsnittet, enligt SFAM.Q uppskattad till 2 % [8], och något lägre än resultaten i en
svensk primärvårdsstudie från 2002 med totalt underlag på 100 222 listade patienter, som
fann att 1 % av de listade hade diagnosen hjärtsvikt angivet i journalen [10]. Prevalensen av
diagnosticerad hjärtsvikt i Stockholms län enligt registerdata bedöms preliminärt vara c:a 1,8
% (personligt meddelande Per Wändell, CeFAM, Institutionen NVS,KI). Detta kan innebära
att det sker en underdiagnostisering av hjärtsvikt vid vårdcentralen. I förlängningen kan det
leda till försämrad hälsa och förkortad livslängd för patienterna. En alternativ tolkning är att
patienterna sköts av hjärtspecialister på sjukhus eller andra specialistmottagningar. Det är
viktigt att beakta att då någon ålderstandardisering vare sig till riket eller till Stockholms län
är gjord är det svårt att uttala sig om prevalensen eftersom denna i högsta grad är
åldersberoende. Även då det gäller åldersgruppen 65-79 år, vilken vid Spånga Vårdcentral har
en prevalens av hjärtsvikt på 2 %, kan åldersfördelningen inom gruppen vara en annan än vad
SFAM.Q utgick från när prevalensen av hjärtsvikt i åldersgruppen 65-79 år uppskattades till
6 % [8],
Enligt SFAM.Qs riktlinjer bör > 80 % av hjärtsviktsdiagnoserna baseras på ett hjärt-EKO.
När det gäller männen når Spånga VC nästan upp till detta mål medan det när det gäller
kvinnorna är en bra bit kvar. Skillnaden i utredning var dock inte statistiskt signifikant. Att
det är kvinnorna som i mindre utsträckning genomgår hjärt-EKO är beklagligt då studier visat
att det är svårare att ställa en korrekt hjärtsviktsdiagnos på en kvinna [12]. Äldre patienter,
speciellt de som vårdas på servicehus, kan antas ha svårare att ta sig till undersökningar och
då kvinnorna var äldre kan sannolikt en del av skillnaden i utredning förklaras av
könsskillnaden i ålder. Noteras bör att det i gruppen < 65 år är 10/12 (83 %) som genomgått
hjärt-EKO. I gruppen 65-79 är 89 % av männen och 83 % av kvinnorna som genomgår hjärtEKO. Det är enbart i den äldsta åldersgruppen, den > 79 år, där man inte når målet på > 80 %.
10
Av personer med hjärtsvikt bör, enligt SFAM.Qs kvalitetsmått, > 80 % behandlas med ACEhämmare/ARB. Vid Spånga vårdcentral fick 75 % av hjärtsviktspatienter denna behandling.
Denna siffra stämmer väl överens med en tidigare studie inom primärvården där motsvarande
siffra var 74 %. [13] Männen vid Spånga vårdcentral behandlas i enighet med SFAM.Qs
kvalitetsmått medan kvinnorna behandlas enbart till 64 % Skillnaden mellan könen var
statistiskt signifikant. Däremot har män i åldersgruppen 65-79 år behandling i 96 % av fallen
och kvinnorna i samma åldersgrupp i 92 % av fallen. I den yngsta åldergruppen har 11/12 ( 92
%) patienter behandling. Det är således enbart den äldsta åldersgruppen, med personer > 79 år
som inte kommer över 80 % behandlade. Den äldsta gruppen är dock även den största varför
den ger större genomslag på resultatet än de övriga 2 grupperna.
Styrkor och svagheter
Studiens styrka består i att samtliga patienter med diagnosen hjärtsvikt år 2010 vid Spånga
vårdcentral inkluderades vilket gör att man slipper problemen med stickprov. Journalstudier
medför problem då information inte alltid dokumenteras i journalen och därmed går
studieledaren förbi. Det går inte heller att säkerställa att diagnosen ”hjärtsvikt” är korrekt
ställd. Ytterligare svaghet är det relativt få antal patienter som utgör studiedeltagare samt att
undersökningen är gjord enbart på en vårdcentral vilket gör det svårt att generalisera till
primärvården som helhet. Resultaten jämförs med ”riksgenomsnittet”, men det är oklart om
Spånga VC upptagningsområde är ett genomsnitt av riket.
Implikationer
I det fortsatta arbetet vid Spånga vårdcentral kommer studien förhoppningsvis leda till att
läkarna i större utsträckning ställer diagnosen ”hjärtsvikt”. Detta genom att noggrannare följa
upp patientgrupper med ökad risk för hjärtsvikt såsom hypertoniker, diabetiker och personer
med förmakslimmer. Detta skulle kunna göras genom att dessa riskgrupper screenas med
BNP och om provet inger misstanke om hjärtsvikt utreda vidare med hjärt-EKO. På detta sätt
skulle man sannolikt finna fler personer i NYHA klass 1. När det gäller behandling med
ACE-hämmare/ARB torde fler patienter än idag kunna få den behandlingen och då
behandling inte är möjligt bör orsaken dokumenteras i större utsträckning. Under studien
noterades att enbart 2 personer, det vill säga 1,5 % av studiedeltagarna hade NYHA-klass
angivet i journalen. Enligt SFAM.Qs kvalitetsmått bör denna siffra vara över 80 %. Det är
önskvärt att NYHA-klassning görs i större utsträckning för att på detta sätt följa
sjukdomsförloppet. Därtill kan ytterligare behandling, exempelvis med svikt-pacemaker, bli
11
aktuell för patienter som trots optimerad medicinsk behandling tillhör NYHA klass III eller
IV varför det är viktigt att identifiera dessa personer [2].
Framtida studier
Det vore intressant att veta hur det ser ut på andra vårdcentraler avseende utredning och
behandling av hjärtsvikt. Det vore även spännande att gå vidare med de data som insamlades
till detta projekt men som ej bearbetats, såsom behandling med betablockare och diuretika
samt komorbiditet. Intressant skulle det också vara att se hur läget förändras på Spånga
Vårdcentral över tid, till exempel att göra en uppföljande studie 2012.
Slutsatser
Studien antyder att hjärtsvikt kan vara en underdiagnostiserad sjukdom vid Spånga
Vårdcentral. Följsamheten till rådande riktlinjer för behandling av hjärtsvikt följdes i större
utsträckning för män än för kvinnor. När det gäller utredning med hjärt-EKO var det en större
andel av männen som utreddes men skillnaden mellan könen var inte statistiskt signifikant.
Noteras gör att SFAM.Qs kvalitetsmått uppnås för både kvinnor och män ≤ 79 år men inte för
patienterna > 79 år.
12
Referenser
1. K. Schenk-Gustafsson, T. Kanter, J. Mårtensson, Hjärtsvikt; Läkemedelsboken 2009-2010.
Sundbyberg: Apoteket AB; 2009:261-27.
2. Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt-Behandlingsrekommendation. Information
från läkemedelsverket 1:2006:7-17.
3. RiksSvikt årsrapport 2006.
http://www.ucr.uu.se/rikssvikt/index.php/dokument/cat_view/24-publikationer/14arsrapporter. 2011-10-24
4. K. Dickstein, A. Cohen-Solal, G. Filippatos et al, ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008, European Heart Journal, 2008, 29, 23882442.
5. M. Mejhert, J. Holmgren, P. Wändell et al, Diagnostic tests, treatment and follow-up in
heart failure patients.is there a gender bias in the coherence to guidelines? The European
journal of heart failure. 1999; 1: 407-410.
6. M. J. Lenzen, A. Rosengren, W. J. M. Scholte op Reimer et al, Management of patients
with heart failure in clinical practice: differences between men and women. Heart.
2008;94:e10.
7. A. Strömberg, J. Mårtensson J.Review. Gender differences in patients with heart failure.
European Journal of Cardiovascular Nursing. 2003;2:7-18.
8. Mål och mått i allmänmedicin, kvalitetsindikatorer i primärvården framtagna av SFAM.Q
kvalitetsråd inom Svensk förening för allmänmedicin.
http://www.sfam.se/media/documents/SFAMQ/Kvalitetsindikatorer/sfamqmomhjartsvikt.pdf
s 29-32. 2011-10-28
9. V. Regitz-Zagrosek. S. Oertelt-Prigione. U. Seeland. R. Hetzer. Sex and gender differences
in Myocardial hypertrophy and heart failure. Circulation Journal. 2010;74:1265-1273.
http://www.j-circ.or.jp/english/
13
10. G. Nilsson. L-E Strender. Management of heart failure in primary health care. A
retrospective study on electronic patient records in a registered population. Scand J Prim
Health Care 2002;20:161-165
11. M. F. Jiménez-Navarro. M. A. Ramirez-Marrero. M. Anguita-Sánchez. J. C. Castillo.
Influence of gender on long-term prognosis of patients with chronic heart failure seen in heart
failure clinics. Clin. Cardiol. 2010;33,3, E13-E18.
12. I. Ekman. K. Boman. M. Olofsson. N. Aires. K. Swedberg. Gender makes a difference in
the description of dyspnoea in patients with chronic heart failure. European Journal of
Cardiovascular Nursing. 2005;4:117-121.
13. U. Dahlström. J. Håkansson. K. Swedberg. A. Waldenström. Adequacy of diagnosis and
treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. European Journal of
Heart Failure. 2009;11:92-98.
14
