RAPPORT
Diskrimineringens
betydelse för hälsan
Maj 2014
Förord
Kommunstyrelsen i Malmö stad beslutade i november 2010 att tillsätta - Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
Kommissionens uppdrag var att ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för poliska beslut om hur
ojämlikheten i hälsa i Malmö skulle kunna minskas.
I mars 2013 presenterade kommissionen sin slutrapport för kommunstyrelsen. Kommunstyrelsen beslutade då att
uppdra åt stadskontoret att ta fram en tilläggsrapport gällande diskrimineringens betydelse för hälsan.
Denna tilläggsrapport handlar om hur hälsan påverkas för dem som utsätts för diskriminering. Rapporten utgår
från de sju diskrimineringsgrunderna utifrån rådande lagstiftning (kön, könsöverskridande identitet eller uttryck,
etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och ålder) men fokus är
på etnisk diskriminering och diskriminering på grund av sexuell läggning eller funktionsnedsättning. En av
slutsatserna i rapporten är vikten av att se antidiskrimineringsarbete i ett hälsofrämjande perspektiv
Rapporten kommer nu att utgöra ett värdefullt underlag för det fortsatta arbetet mot diskriminering och för ett
socialt hållbart Malmö.
Ett stort tack till Anna-Carin Ivert filosofie doktor i Hälsa och samhälle Malmö Högskola och Jenny Malmsten
filosofie doktor i Etnicitet, Malmö stad som har utarbetat rapporten.
Birgitta-Vilén-Johansson
Direktör
Välfärdsavdelningen
Malmö stad
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning ............................................................................................................................. 3 Inledning ......................................................................................................................................... 5 Syfte och frågeställning ................................................................................................................... 6 Tillvägagångssätt ............................................................................................................................ 6 Disposition ...................................................................................................................................... 7 Bakrundsbeskrivning och kommissionsrapporten ........................................................................... 7 Med utgångspunkt i kommissionsrapporten ................................................................................... 9 Kön ....................................................................................................................................................... 9 Etnisk tillhörighet ............................................................................................................................... 10 Övriga diskrimineringsgrunder .......................................................................................................... 11 Diskriminering – från juridik till analytisk förståelse ...................................................................... 11 Diskrimineringslagen ......................................................................................................................... 11 Strukturell diskriminering ............................................................................................................. 13 Diskriminering eller kränkning? ..................................................................................................... 13 Att mäta diskriminering och hälsa ..................................................................................................... 14 Kunskapsläget kring diskriminering och hälsa ............................................................................... 16 Diskrimineringens påverkan på hälsa – internationell utblick ........................................................... 16 Studier i Sverige ................................................................................................................................. 17 Sexuell läggning ................................................................................................................................. 19 Funktionsnedsättning ........................................................................................................................ 19 Diskriminering och hälsa bland ungdomar ........................................................................................ 20 Diskriminering inom hälso-­‐ och sjukvård ........................................................................................... 20 Mekanismer bakom sambandet mellan diskriminering och hälsa .................................................... 22 Insatser med koppling till diskriminering och hälsa ....................................................................... 22 Sammanfattande slutsatser .......................................................................................................... 24 Hälsofrämjande antidiskriminering ................................................................................................... 24 Hur påverkas hälsan hos individer och grupper som utsätts för diskriminering? .............................. 25 Hur kan befintlig kunskap relateras till situationen i Malmö stad? ................................................... 26 Litteratur ...................................................................................................................................... 29 2
Sammanfattning I april 2013 beslutade kommunstyrelsen i Malmö stad
att en tilläggsrapport ska tas fram till Kommission för ett
socialt hållbart Malmö med fokus på diskrimineringens
betydelse för hälsan. Rapportens två huvudsyften är att
utifrån befintlig kunskap belysa hur (1) hälsan påverkas
hos individer och grupper som utsätts för
diskriminering samt (2) att undersöka diskriminerande
strukturer inom välfärdsinstitutioner. Särskilt fokus
ligger på de sju diskrimineringsgrunderna i svensk
lagstiftning (kön, könsöverskridande identitet eller
uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan
trosuppfattning, funktionshinder, sexuell läggning och
ålder) samt hur befintlig kunskap kan relateras till
situationen i Malmö stad och vilka åtgärder som kan
vidtas med utgångspunkt i denna.
I rapporten diskuteras begreppet diskriminering utifrån
rådande lagstiftning (SFS 2008:567) vari de sju
diskrimineringsgrunderna definieras. I lagen fastställs
vad som avses med diskriminering i juridisk bemärkelse
men då hälsa diskuteras i relation till diskriminering är
det viktigt att ta hänsyn till individens upplevelse av att
vara diskriminerad. Med utgångspunkt i rapportens
tema kan därför begreppet strukturell diskriminering
ge en bredare förståelse för problematiken. För att
mäta förekomsten av diskriminering förespråkar
forskare så kallad självrapporterad diskriminering eller
kränkning som tar hänsyn till individens upplevelse.
finns skillnader vad gäller förtroende för vården mellan
olika grupper, till exempel har homo- och bisexuella
personer ett lägre förtroende för sjukvården än övriga
befolkningen. Detta påverkar vårdutnyttjandet för
berörda grupper.
Utifrån tidigare underlagsrapporter inom ramen för
Malmökommissionen framgår att det finns ojämlikheter
i hälsa mellan olika grupper i Malmö men i nuläget
finns ingen forskning som specifikt belyser kopplingen
mellan hälsa och diskriminering i Malmö. Ett
åtgärdsförslag är därför att initiera forskning av detta
slag. I övrigt är en grundläggande åtgärd att verka för
att diskriminering inte sker på någon nivå i samhället
utifrån att antidiskrimineringsarbete i sig kan ses som
hälsofrämjande. Vidare kan åtgärder innefatta att öka
kunskapen i Malmö stad kring såväl diskrimineringslagstiftningen som förståelsen för kopplingen mellan
hälsa och diskriminering samt att verka för en ökad
samverkan med andra aktörer från såväl den offentliga
sektorn som civilsamhället gällande dessa frågor.
Slutligen kan Malmö stad genomföra en granskning av
sina egna verksamheter inom välfärdsområdet med
syfte att säkerställa att alla grupper som omfattas av
diskrimineringslagstiftningen aktivt inkluderas.
Sammanfattningsvis kan sägas att såväl internationella
som svenska studier visar att bland dem som utsätts för
diskriminering förekommer negativa hälsoeffekter av
både fysisk och psykisk karaktär. Individer som utsätts
för diskriminering eller kränkningar har ofta sämre
självskattad hälsa, och det finns också studier som visar
på mer objektiva mått på nedsatt hälsa så som högt
blodtryck eller diabetes. Detta gäller generellt, men det
saknas kunskap relaterad till flera av de sju
diskrimineringsgrunderna eftersom befintlig forskning
huvudsakligen fokuserar på etnicitet, sexuell läggning
och funktionsnedsättning. Det är dock rimligt att anta
att negativa hälsoutfall kopplat till diskriminering gäller
oavsett diskrimineringsgrund.
Internationell forskning visar på diskriminerande
strukturer inom välfärdsinstitutioner så som sjukvård,
men det är problematiskt att utifrån denna säga något
om situationen i Sverige. Det finns dock svenska
publikationer som påvisar skillnader mellan olika
grupper vad gäller tillgänglighet och typ av vård som
erbjuds. Vidare finns undersökningar som visar att det
3
4
Inledning
I mars 2013 presenterades Malmös väg mot en hållbar
framtid – Hälsa, välfärd och rättvisa, slutrapport från
Kommission för ett socialt hållbart Malmö, för
kommunstyrelsen i Malmö stad. Rapporten är resultatet
av två års arbete där en kommission bestående av såväl
forskare som tjänstemän, med stöd av vetenskapliga
underlag, ger förslag på hur skillnader i hälsa kan
minskas i Malmö. Kommissionens arbete inspirerades
av WHO-rapporten Closing the gap in a generation
(2008) som handlar om hur sociala faktorer kan förklara
hälsoskillnader över hela världen. Malmökommissionen
har tagit fasta på detta i ett lokalt perspektiv och
rapporten identifierar hälsoskillnader i Malmö och
föreslår åtgärder för att överbrygga dessa. I
kommissionsrapporten konstateras att ojämlikhet i
hälsa beror på det som vi [kommissionen, förf anm]i
denna rapport kallar sociala bestämningsfaktorer (2013,
sid 29). Sociala bestämningsfaktorer är sådana
omständigheter som påverkar hälsan, och flera av dem
kan kommunen påverka, så som förskola, skola,
arbetsmiljö, boendevillkor med mera. De sociala
bestämningsfaktorerna påverkar individens sociala
position men är inte statiska, utan kan förändras under
ett livsförlopp. Till exempel kan den enskildes sociala
bestämningsfaktorer påverkas av ökade inkomster på
grund av förbättrad jobbsituation eller bättre närmiljö
på grund av flytt. Därmed inte sagt att det för den
enskilde är enkelt att förändra social position, men det
är möjligt att i ett livsförloppsperspektiv ha olika
positioner under olika perioder. Ett genomgående
argument i rapporten är att en låg social position ökar
risken för ohälsa medan en hög social position leder till
levnadsvillkor som är gynnsamma för hälsan. Det finns
alltså ett tydligt samband mellan individens sociala
position och dess levnadsvillkor och hälsa (ibid.). En
utgångsposition i kommissionsarbetet är därför att
finna metoder för att förbättra de sociala
bestämningsfaktorerna för Malmöbor. I
kommissionsrapporten finns två övergripande
rekommendationer och 72 åtgärdsförslag för att Malmö
ska bli en socialt hållbar stad. Efter att rapporten
färdigställts gjordes en omfattande remissrunda från
april till september 2013. I april beslutade också
kommunstyrelsen att en tilläggsrapport om
diskriminering och hälsa ska tas fram. Under
remissrundan identifierades ett antal frågor som
kommissionsrapporten inte svarar på och flera
remissinstanser lyfte fram att ett
diskrimineringsperspektiv saknas. Kommunstyrelsens
beslut ligger således i linje med de synpunkter som
senare inkom från remissinstanserna.
I kommissionsrapporten finns resonemang och
åtgärdsförslag som på olika sätt anknyter och angränsar
till diskrimineringsproblematik, men det finns inget
avsnitt som särskilt lyfter fram diskriminering som en
faktor som påverkar hälsa. Utgångspunkten i denna
tilläggsrapport är att tillvarata slutsatserna i
kommissionsrapporten och komplettera det arbete
som redan gjorts, med en fristående rapport som
fokuserar på diskrimineringens betydelse för hälsan
med utgångspunkt i befintlig forskning på området. I
diskrimineringslagen (SFS 2008:567) omnämns sju
diskrimineringsgrunder: (1) kön, (2) könsöverskridande
identitet eller uttryck, (3) etnisk tillhörighet, (4) religion
eller annan trosuppfattning, (5) funktionshinder, (6)
sexuell läggning och (7) ålder. Samtliga nämns i
föreliggande rapport, men det finns stora kunskapsluckor gällande flera av dessa diskrimineringsgrunder
kopplat till hälsa. Den forskning som finns inom
området handlar ofta om diskriminering på grund av
etnicitet. I en svensk kontext är forskningen tämligen
begränsad och i de publikationer som finns hänvisas
ofta till amerikansk forskning, där till exempel
afroamerikaners hälsa studeras. Den forskning som
bedrivs nationellt och internationellt fokuserar
huvudsakligen på två områden: (1) på vilket sätt
diskriminering påverkar individers hälsa, det vill säga
om de som utsätts för diskriminering har sämre hälsa
än befolkningen i övrigt, och (2) vårdens bemötande av
patienter/vårdtagare och huruvida det finns risk för att
välfärdsinstitutioner (sjukvård, äldreomsorg med mera)
diskriminerar vissa grupper.
Det finns ett tydligt fokus på lika villkor inom policys
och lagstiftning som berör hälsoområdet, både lokalt
och nationellt. Även om diskriminering inte alltid
specifikt nämns handlar lika villkor om att motverka att
individer eller grupper av olika skäl behandlas sämre i
mötet med olika välfärdsinstitutioner. Det övergripande
målet för det svenska folkhälsoarbetet är att skapa
samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor
(prop 2007/08:110), och det är även utgångspunkten
för Malmö stads folkhälsoarbete (Malmö stad, 2010).
För att uppnå detta övergripande mål finns 11
målområden, varav det första handlar om delaktighet
och inflytande i samhället. En av de indikatorer som
används för att följa utvecklingen inom detta
målområde är diskriminering. Att utsättas för
diskriminering minskar möjligheten till delaktighet och
inflytande eftersom det utstänger individer och
5
grupper från vissa situationer och påverkar möjligheten
att delta i olika aktiviteter. I Hälso- och sjukvårdslagens
(SFS 1982:763) § 2 fastställs att målet för hälso- och
sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla
människors lika värde och för den enskilda människans
värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och
sjukvård skall ges företräde till vården. Med andra ord
betonas att vården ska vara tillgänglig för alla och
anpassas utifrån den enskilde individen. En av de
vanligast förekommande definitionerna av hälsa är ifrån
1946 och kommer ifrån WHO (World Health
Organization). I denna framhålls att hälsa är ett tillstånd
av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande
och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp1. Även
Kommission för ett socialt hållbart Malmö använder sig
av direktiv från WHO då de talar om ojämlikhet i hälsa
som systematiska skillnader i hälsa som kan undvikas
med rimliga insatser. Detta står också i det direktiv som
kommunstyrelsen gav kommissionen inför deras
arbete. Lagstiftning och policys är således tydligt
inriktade på att lyfta fram vikten av lika villkor. Fokus i
denna rapport är att undersöka sambandet mellan
diskriminering och hälsa. Annorlunda uttryckt handlar
detta om att se huruvida diskriminering leder till ohälsa
bland dem som drabbas.
Syfte och frågeställning
Syftet i denna rapport är att undersöka sambandet
mellan diskriminering och hälsa. Med utgångspunkt i
kommunstyrelsens beslut och mot bakgrund av den
kunskap som finns inom området bryts detta huvudsyfte ner i två delar: (1) att undersöka hur hälsan
påverkas hos individer och grupper som utsätts för
diskriminering samt (2) att undersöka diskriminerande
strukturer inom välfärdsinstitutioner. Eftersom
rapporten är en litteraturstudie är den huvudsakliga
ingången till området att lyfta fram forskning och
befintlig kunskap. Tanken är att belysa hälsa och
diskriminering i ett Malmöperspektiv och relatera till
den forskning som lyfts fram i kommissionens
slutrapport Malmös väg mot en hållbar framtid – Hälsa,
välfärd och rättvisa (2013). Med denna ingång står ett
antal frågeställningar i fokus:
1.
Hur påverkas hälsan hos individer och
grupper som utsätts för diskriminering?
1
Denna definition antogs vid the International Health Conference, New
York, 19-22 juni, signerades den 22 juli av representanter från 61 stater
och trädde i kraft den 7 april 1948. Definitionen har inte förändrats
sedan dess.
2.
3.
4.
5.
Vad visar forskning och befintlig kunskap om
diskriminering och hälsa relaterat till de sju
diskrimineringsgrunderna (kön,
könsöverskridande identitet eller uttryck,
etnisk tillhörighet, religion eller annan
trosuppfattning, funktionshinder, sexuell
läggning och ålder)?
Vad visar forskning om diskriminerande
strukturer inom välfärdsinstitutioner
(sjukvård, socialtjänst med mera)?
Hur kan befintlig kunskap relateras till
situationen i Malmö stad?
Vilka åtgärdsförslag kan rekommenderas med
utgångspunkt i befintlig kunskap?
Tillvägagångssätt
Underlaget i föreliggande rapport bygger i första hand
på vetenskapliga artiklar, men även rapporter från olika
svenska myndigheter har använts för att ge en
kompletterande bild. För att få en överblick av
vetenskapliga publikationer inom området har
sökningar gjorts i databaserna PsykINFO, Science
Citation Index och PubMed. Vid dessa sökningar har
sökorden Discrimination OR Racism OR Prejcudice AND
Health använts. Även mer riktade sökningar har gjorts. I
dessa har sökord som disability, gender, religion,
ethnicity, sexuality och elderly använts. Artiklarna
omfattar både empiriska studier och kunskapsöversikter. I de flesta studier undersöks sambandet
mellan diskriminering och hälsa, eller hur diskriminering kan hänga samman med tillgången till hälsooch sjukvård och den behandling som erbjuds.
Diskriminering har i de flesta undersökningar mätts
genom självrapportering av diskriminering och/eller
kränkning. Begreppen diskriminering och kränkning
diskuteras mer ingående framöver. Urvalet omfattar i
huvudsak relativt nya studier, publicerade under det
senaste decenniet. Det innebär dock inte att äldre
studier helt exkluderats utan när relevanta referenser
hittats via till exempel referenslistor har även dessa
lästs. De studier som presenteras omfattar både svensk
och internationell forskning, även om fokus ligger på
resultat från Sverige.
Ett antal myndigheter har också kontaktats för att
inhämta information om pågående projekt och
satsningar. Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och
Landsting (SKL), Diskrimineringsombudsmannen (DO),
Länsstyrelsen i Skåne, Folkhälsomyndigheten och
Region Skåne har vidtalats eller kontaktats via mail och
6
inkommit med information som återfinns i rapporten. I
Malmö har även den lokala antidiskrimineringsbyrån
Malmö mot Diskriminering (MmD) kontaktats för
upplysningar om eventuella diskrimineringsanmälningar som berör socialtjänst
alternativt hälso- och sjukvård.
Disposition
Efter detta inledande kapitel där utgångspunkterna för
rapporten presenteras, följer en bakgrundsbeskrivning
av kunskapsläget i Sverige med utgångspunkt i
diskriminering och hälsa, samt en genomgång av
kommissionens arbete med fokus på denna tematik.
Avsikten med detta kapitel är att ge en introduktion till
området och i stora drag ge en bild av vilka effekter
diskriminering kan ha på individers och gruppers hälsa.
Därefter följer ett kapitel om vad diskriminering innebär
utifrån internationella konventioner och rådande
lagstiftning men också utifrån en teoretisk modell.
Syftet är att diskutera innebörden i begreppet och
fördjupa kunskapen om hur diskriminering kan förstås i
relation till hälsa samt att problematisera de
metodologiska svårigheterna med att mäta hur
diskriminering påverkar hälsa. Efter detta återfinns en
presentation av forskningsläget gällande diskriminering
och hälsa och här görs även några nedslag gällande
aktuella insatser rörande denna tematik. I det
avslutande kapitlet återfinns en diskussion om
kunskapsläget samt förslag på åtgärder för att fördjupa
och föra arbetet kring den aktuella tematiken framåt.
Bakgrundsbeskrivning och
kommissionsrapporten
Utifrån den litteraturgenomgång som gjorts i samband
med arbetet med denna tilläggsrapport framkommer
att diskriminering och hälsa i en svensk kontext är ett
relativt obeforskat område. Mellan år 2004-2006
genomfördes dock några statliga initiativ på temat och
begreppet strukturell diskriminering debatterades
flitigt. I följande kapitel återfinns en kortfattad
presentation av dessa initiativ med syfte att ge en
bakgrundsbeskrivning av kunskapsläget i Sverige.
Utöver det redovisas slutsatser från kommissionsrapporten och några av de underlagsrapporter som
publicerades inom ramen för kommissionsarbetet.
Avsikten är att lägga fokus på de resultat i
kommissionsrapporterna som kan relateras till
diskriminering och hälsa.
STATLIGA INITIATIV MED FOKUS PÅ HÄLSA OCH
DISKRIMINERING
Ämnet hälsa och diskriminering lyftes år 2004-2006 på
nationell nivå i flera sammanhang och ett antal
publikationer belyser frågor relaterat till detta tema i
olika perspektiv. För att ge en bild av kunskapsläget
presenteras nedan tre tongivande initiativ samt de
övergripande resultaten från dessa:
• Under åren 2004-2006 genomfördes projektet
Diskriminering och hälsa i samverkan mellan
Statens folkhälsoinstitut (FHI) och de dåvarande
ombudsmännen mot diskriminering;
Jämställdhetsombudsmannen (JämO),
Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO),
Handikappombudsmannen (HO) och
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av
sexuell läggning (HomO). Inom ramen för
projektet har två rapporter publicerats som
belyser befintlig forskning på området och
utforskar tematiken i en svensk kontext
(Särbehandlad och kränkt – en rapport om
sambanden mellan diskriminering och hälsa,
Frykman, 2005 och Diskriminering – ett hot mot
folkhälsan). Slutrapport från projektet
Diskriminering och hälsa, Frykman, 2006).
Ytterligare en rapport ingår som bilaga i den
sistnämnda och publicerades också separat (Vad
innebär diskriminering?). Jämförelser mellan olika
gruppers uppfattningar och med närliggande
begrepp, Backman m.fl., 2006). Förutom ovan
nämnda parter har projektet också knutit ett antal
experter till sig vars synpunkter får stort utrymme.
I föreliggande rapport läggs stor vikt vid
resultaten i dessa publikationer eftersom de har
en tematik som överensstämmer med syftet till
denna rapport.
• Det blågula glashuset – strukturell diskriminering i
Sverige (SOU 2005:56) är ett betänkande från
Utredningen om strukturell diskriminering på grund
av etnisk eller religiös tillhörighet och i denna finns
ett kapitel med fokus på välfärdstjänster där bland
annat diskrimineringens påverkan på hälsan
diskuteras. SOU:n uppmärksammades för dess
fokus på strukturell diskriminering, ett begrepp
som definieras i nästkommande kapitel. I
sammanhanget är det etnisk diskriminering som
diskuteras och i SOU:n konstateras att forskning
visar på växande skillnader i levnadsvillkor mellan
svenskar och invandrare. Vidare framhålls att det i
samhällets välfärdsinstitutioner, så som
7
socialtjänsten, hälso- och sjukvård och
Försäkringskassan, finns normer kring svenskhet
vilket påverkar bemötandet av människor med
invandrarbakgrund. Invandrare etnifieras och
sociala problem görs till kulturella problem.
• Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU
2006:78) är en del av utredningen Makt,
integration och strukturell diskriminering som
tillsattes 2004 med uppgift att kartlägga
mekanismer bakom strukturell och institutionell
diskriminering. I SOU:n ligger fokus på etnisk
diskriminering och den innefattar sex kapitel av
olika forskare. Redan i förordet konstateras att
inom vården kulturaliseras människor med
invandrarbakgrund, till exempel finns
undervisningsmaterial som skapar föreställningar
om patienter med invandrarbakgrund. Detta kan
leda till diskriminerande konsekvenser (SOU
2006:78, sid 4).
I samtliga ovanstående publikationer nämns att det
saknas forskning om diskriminering och hälsa i en
svensk kontext. Det är heller inte självklart att det inom
berörda yrkesgrupper finns ett intresse för frågan. Beth
Maina Ahlberg, adjungerad professor i internationell
hälsa och Ingela Krantz, adjungerad professor i
folkhälsa och infektionsepidemiologi, har genomfört en
studie som handlar om huruvida den tidigare
diskrimineringslagen (SFS 2003:307) påverkat hälsooch sjukvården. Om detta skriver de i ett kapitel i ovan
nämnda SOU, Hälsa, vård och strukturell diskriminering.
De konstaterar att en vanlig synpunkt från personal är
att det inom hälso- och sjukvård inte finns något behov
av en särskild diskrimineringslagstiftning. Istället utgår
personalen från hälso- och sjukvårdslagen (SFS
1982:763) och de etiska riktlinjer och internationella
konventioner som finns gällande sjukvård. Författarna
till studien menar att detta signalerar att det enligt
informanterna inte finns någon diskriminering, baserat
på att gällande förordningar och etiska riktlinjer
förespråkar lika vård för alla (Ahlberg & Krantz, 2006 sid
128f). Med andra ord likställs riktlinjer med faktiska
förhållningssätt och författarna frågar retoriskt om
detta är ett exempel på diskrimineringsarbetets
marginalisering inom hälso- och sjukvård. Problemet
med att hälso- och sjukvårdens personal anses vara
neutral och objektiv och att alla patienter därför
behandlas lika trots olika individuella förutsättningar
lyfts även i Diskrimineringsombudsmannens (DO)
rapport Rätten till sjukvård på lika villkor (2012).
Diskriminering och hälsa är ett område som är
metodologiskt svårt att ta sig an. Det är inte alltid
självklart vad som menas med diskriminering – handlar
det om diskriminering så som den beskrivs i diskrimineringslagstiftningen eller handlar det om kränkningar
som på individnivå kan upplevas som diskriminerande?
Vem har tolkningsföreträde vad gäller att avgöra vad
som är diskriminerande? En annan svårighet är att
fastställa huruvida det finns ett orsakssammanhang
mellan att utsättas för diskriminering och ha dålig hälsa.
Sarah Wamala, medicine doktor och docent i
samhällsmedicin och Carina Bildt, medicine doktor och
docent i hälsopsykologi, är författare till ett kapitel i
Hälsa, vård och strukturell diskriminering (SOU 2006:78).
De konstaterar att det finns stora variationer i
mätmetoder vilket gör att det kan vara svårt att jämföra
resultat från olika studier och därmed också svårt att
dra generella slutsatser (Wamala & Bildt, 2006 sid 64). I
Sverige är ytterligare en svårighet att tala om
diskriminering generellt då lagstiftningen fokuserar på
sju olika diskrimineringsgrunder. I rapporten
Diskriminering – ett hot mot folkhälsan konstateras att
det visserligen finns metoder för att mäta
diskrimineringens samband med hälsa på
befolkningsnivå, men det saknas statistik för att
synliggöra de olika diskrimineringsgrunderna (Frykman,
2006 sid 17).
I relation till det första forskningsområdet som
presenterades i inledningen, hur diskriminering
påverkar individens hälsa, konstaterar Wamala och Bildt
att trots de metodologiska svårigheterna går det att
påvisa ett starkt vetenskapligt stöd för att det finns ett
samband mellan diskriminering och hälsa.
Diskriminering påverkar både den fysiska och psykiska
hälsan och författarna menar att särskilt så kallad
strukturell diskriminering är viktigt att belysa och att
det är en fråga av stor angelägenhet för det svenska
samhället och dess invånare (Wamala & Bildt, 2006 sid
73). Ahlbergs och Krantz studie om
diskrimineringslagen i relation till den svenska hälsooch sjukvården anknyter till det andra
forskningsområdet som nämndes i inledningen,
diskriminering i välfärdsinstitutioner. Deras studie
fokuserar på etnisk diskriminering och de konstaterar
inledningsvis att frågan som vi måste ställa oss är inte
om ”invandrare” är diskriminerade utan istället hur vi kan
förstå och förklara existerande diskriminering för att
sedan råda bot på den (Ahlberg & Krantz, 2006 sid 111).
Det går således inledningsvis att konstatera att det
finns vetenskapligt stöd för att diskriminering påverkar
hälsan och även att diskriminering förekommer inom
välfärdsinstitutioner.
8
Vad säger befintlig kunskap om hälsa relativt de
grupper som skyddas av rådande diskrimineringslagstiftning? I rapporten Diskriminering – Ett hot mot
folkhälsan konstateras att de studier som gjorts ofta
utgår från självrapporterade upplevelser av
diskriminering och att flertalet studier handlar om
etnisk diskriminering eller diskriminering på grund av
kön. Det finns betydligt färre studier med fokus på
övriga diskrimineringsgrunder (Frykman, 2006 sid 24).
Vidare konstateras att ojämlik hälsa generellt fördelas
på följande sätt:
• Äldre personer upplever i högre grad än yngre personer
sin hälsa som dålig medan yngre personer generellt sett
upplever sämre psykisk hälsa än äldre personer.
• Kvinnor upplever generellt sett sämre hälsa än män.
• Hälsan är generellt sett sämre för de personer som är
födda utanför Norden (i synnerhet övriga världen) i
jämförelse med de personer som är födda i Sverige eller i
Norden.
• Hälsan är generellt sett sämre bland homo- och
bisexuella än bland övrig befolkning.
• Hälsan är generellt sett mycket sämre bland
transpersoner än bland övrig befolkning.
• Hälsan är generellt sett sämre bland funktionshindrade
än bland övrig befolkning även om det råder stora
variationer inom gruppen funktionshindrade. (ibid.)
Ovanstående uppgifter bygger på
forskningsgenomgångar och visar hur hälsan fördelas
inom olika grupper men säger inget om kopplingen till
diskriminering. I rapporten återfinns dock ett
resonemang av Wamala och Bildt där de beskriver
mekanismer som kan ligga bakom hur diskriminering
påverka hälsa. De menar att diskriminering påverkar
individer genom att förorsaka skillnader vad gäller
möjligheter i livet, till exempel i form av deltagande i
samhällslivet och inflytande. Lågt deltagande och
inflytande påverkar hälsan negativt. Vidare kan
diskriminering påverka levnadsförhållanden och bidra
till socioekonomiska förhållanden. Hur olika grupper
bemöts i samhället kan till exempel kopplas till diskriminering och likaså olikheter i tillgång till resurser som
gynnar hälsa, så som till exempel sjukvård. Diskriminering kan också vara en bidragande orsak till stress
vilket påverkar hälsan negativt (Wamala och Bildts
resonemang hämtat från Frykman, 2006 sid 26-27).
MED UTGÅNGSPUNKT I KOMMISSIONSRAPPORTEN
Inledningsvis nämndes att Kommission för ett socialt
hållbart Malmö menar att ojämlikhet i hälsa beror på
vad kommissionen kallar sociala bestämningsfaktorer.
Med detta menas faktorer som påverkar hälsan utifrån
till exempel socioekonomiska, miljömässiga eller
kulturella perspektiv. Individens sociala position har
stor betydelse för dennes hälsa och levnadsvillkor och
en utgångspunkt i kommissionen har varit att finna
metoder för att överbrygga skillnader utifrån sociala
bestämningsfaktorer. Diskriminering diskuteras dock
inte som en bestämningsfaktor för hälsa, med
undantag för i relation till barns och ungdomars hälsa. I
kommissionsrapporten (2013) konstateras att det finns
tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande
och hälsa (sid 56), och att diskriminering innebär att
individens möjligheter till delaktighet och inflytande
minskar. För att stärka barns och ungdomars hälsa och
skapa lika förutsättningar är ett av åtgärdsförslagen
från kommissionen att Malmö ska utveckla arbetet för
att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla
politiska beslut.
Ingen av de underlagsrapporter som togs fram i
samband med kommissionsarbetet fokuserar specifikt
på diskriminering och hälsa, även om det finns enskilda
rapporter som indirekt berör ämnet eller i kortare
passager nämner diskriminering. I själva
kommissionsrapporten finns dock data som kan
diskuteras i ett diskrimineringsperspektiv, men då detta
inte varit fokus i kommissionens arbete saknas analyser
av detta slag. I diskrimineringslagen (SFS 2008:567)
finns, som nämndes tidigare, sju
diskrimineringsgrunder: kön och könsöverskridande
identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller
annan trosuppfattning, funktionshinder, sexuell
läggning eller ålder. I kommissionsrapporten finns flera
inslag som kan kopplas till dessa skyddsgrunder.
Avsikten med detta avsnitt är att diskutera en del av de
slutsatser som framkommit i kommissionsarbetet som
kan kopplas till temat diskriminering och hälsa.
Kön
Att det finns hälsoskillnader mellan kvinnor och män
visar underlagsrapporten Livsvillkor, levnadsvanor och
hälsa i Malmö (Lindström m.fl. (2012). Till exempel har
kvinnor sämre psykisk hälsa än vad män har i alla
åldersgrupper, men skillnaden är särskilt framträdande
bland yngre kvinnor. I underlagsrapporten Kön, genus
och hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland
kvinnor och män (Toivanen, Gisselmann & Lindfors,
2012) konstateras bland annat att könsrelaterade
9
förhållanden påverkar människors hälsa, till exempel
genom att mannen ofta har utgjort norm inom
medicinsk forskning och även inom vård. Kvinnors
hälsa är generellt sämre än hälsan hos män, trots att de
lever längre. Detta gäller särskilt i de mest socioekonomiskt utsatta grupperna. Toivanen, Gisselmann
och Lindfors ger ett antal exempel som visar att det
finns hälsoskillnader mellan män och kvinnor och de
menar att det finns klara indikationer på att samhällets
normer kring genus är en del av de orsakssammanhang
som påverkar hälsan. Bristen på vetenskapligt
förankrade analysmetoder av problematiken gör dock
att författarna sträcker sig till att konstatera att det
förefaller finnas en tendens till att det till största delen är
kvinnor som systematiskt missgynnas (2012, sid 12). Om
diskriminering är en faktor som spelar roll i
sammanhanget diskuteras inte.
Etnisk tillhörighet
I kommissionsrapporten finns också ett avsnitt som
behandlar skillnader i hälsa mellan utrikes- och
inrikesfödda och här konstateras att begreppet etnicitet
ofta används som en bestämningsfaktor för hälsa (2013,
sid 42). Etnicitet används dock inte enhetligt inom
forskning, i vissa studier används det i benämningen
utrikesfödd, medan det i andra handlar om
gruppidentifikation eller fysiska karakteristika så som
hudfärg. I kommissionsrapporten används uppgifter
relaterade till födelseland, och med detta vill
kommissionärerna betona vikten av att en
migrationsprocess spelar roll i hälsosammanhang. Att
ha genomgått en sådan påverkar ofta individens sociala
position, vilket kan innefatta svårigheter så som att
etablera sig i Sverige och att få tillträde till exempelvis
arbets- och bostadsmarknaden. Kommissionsrapporten
pekar på att ett flertal studier visar att hälsan bland
utrikesfödda är sämre än bland individer som är födda i
Sverige. I kommissionsrapporten dras slutsatsen att
social position och etnicitet sammanfaller ofta och avgör
var man bor i Malmö (2013, sid 47). Att ha genomgått en
migrationsprocess kan vara en bidragande orsak till att
individen har en låg social position vilket i sin tur
påverkar hälsan.
Ett område som diskuteras ingående i
kommissionsrapporten är segregation som definieras
som det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrupper.
Segregation kan ske på grundval av bland annat
socioekonomisk status, hudfärg, religion, etnisk
tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig (2013,
sid 71). Kommissionen är noga med att påpeka att
segregation handlar om en relation, inte bara om de
som så att säga utgör ”förlorarna” i åtskillnaden.
Segregation behöver inte vara ett problem så länge
den är självvald, det är dock viktigt att fokusera på båda
sidor. Utifrån en underlagsrapport av Tapio Salonen
(2012), professor i socialt arbete och en av
kommissionärerna, konstateras i
kommissionsrapporten att det finns en tydlig
samvariation mellan socioekonomisk och etnisk
uppdelning i boendet i Malmö (2013, sid 71).
Kommissionen lyfter också fram forskning som visar att
utrikesfödda har sämre inkomstutveckling om de
bosätter sig i områden med hög koncentration av
människor från den egna minoritetsgruppen (ibid.). I
kommissionsrapporten finns ingen analys av
kopplingen mellan segregation och diskriminering,
däremot diskuteras segregation i relation till
innanförskap och utanförskap. Vad gäller
arbetsmarknad visar Salonen i underlagsrapporten
Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och
bostadssegregation – en sociodynamisk analys av
Malmö (2012) att skillnaderna i förvärvsfrekvens är stora
mellan utrikesfödda och svenskfödda i arbetsför ålder.
Dessutom är förvärvsgraden lägre i Malmö än riket i
stort, 62 % jämfört med landet totalt där motsvarande
siffra är 74 %. Inom Malmö är skillnaden i förvärvsgrad
mellan utlandsfödda och svenskfödda i snitt mellan 3033 % det senaste tiotalet år. Förvärvsgranden bland
svenskfödda ligger mellan 72-75 % och bland
utrikesfödda mellan 40-43 % (Salonen 2012, sid 26ff).
Generellt sett är position på arbetsmarknaden en viktig
faktor som påverkar människors hälsa.
I kommissionsrapporten finns en hänvisning till Region
Skånes egen granskning av jämlik och rättvis sjukvård,
och denna visar att såväl utbud som tillgänglighet av
vård inte är jämlik. Faktorer som påverkade
tillgängligheten är till exempel språk och tillgång till
tolk, förmågan att ta till sig information beroende på
utbildningsnivå och/eller språkkunskaper, samt
svårigheter för patienten att hävda sina intressen
beroende på till exempel kulturella skillnader i relation
till personalens värderingar. Flera av dessa faktorer kan
kopplas till diskriminering på grund av etnisk
tillhörighet, även om det inte är något som nämns i
kommissionsrapporten. En slutsats utifrån Region
Skånes granskning är att personalen brister i förståelse
för hur de egna värderingarna påverkar arbetet och att
arbetsgivaren inte tillräckligt informerar om
jämlikhetsfrågor (Region Skånes granskning redovisad i
kommissionsrapporten 2013, sid 118). Vidare diskuteras
vårdutnyttjande i kommissionsrapporten och i Anders
Beckmans underlagsrapport, Sjukvårdskonsumtion i
Malmö år 2010, framkommer att det inte finns någon
10
större skillnad mellan vårdutnyttjande i de dåvarande
stadsdelarna2 i Malmö (Beckman 2012). Det finns dock
stora socioekonomiska skillnader stadsdelarna emellan,
vilket gör att kommissionen drar slutsatsen att det
förväntade vårdutnyttjandet i vissa stadsdelar är större
än det faktiska vårdutnyttjande. Detta visar på en
ojämlikhet i vårdutnyttjande som kan ha koppling till
diskriminering, till exempel utifrån etnicitet, men även
andra diskrimineringsgrunder kan vara möjliga orsaker.
Det går dock inte utifrån rådande data att fastställa om
så är fallet.
I underlagsrapporten om Kvinnors deltagande i
mammografiscreening i Malmö och kopplingen till sociala
determinanter (Zackrisson, 2012) framkommer bland
annat att kvinnor med utländsk bakgrund löper högre
risk än svenskfödda kvinnor att inte delta i
mammografiscreening. Screeningen sänker
dödligheten i bröstcancer och det är därför viktigt att så
många som möjligt deltar (ibid.). I rapporten diskuteras
olika strategier för att öka deltagandet och en av dessa
är att se över kallelsen, till exempel har kallelsen i
Malmö och Skåne endast skickats ut på svenska. Det
kan innebära att grupper med språkförbistringar i
svenska får information som inte är anpassad för deras
behov och som en konsekvens sämre tillgång till vård.
Detta kan diskuteras i termer av indirekt diskriminering,
det vill säga att ett till synes neutralt förhållningssätt –
att skicka kallelser på enbart på svenska – kan ge
diskriminerande effekter.
Övriga diskrimineringsgrunder
Vad gäller övriga diskrimineringsgrunder saknas till
största del information om dessa i kommissionens
arbete. Ingen av rapporterna riktar specifikt in sig på
frågor som rör könsöverskridande identitet eller uttryck
alternativt sexuell läggning. Vad gäller religion eller
annan trosuppfattning finns det ingen rapport som
specifikt lyfter denna fråga, men indirekt kan det (men
behöver inte) finnas en koppling till utrikesfödda vars
villkor diskuteras i ett antal underlagsrapporter. Viss
kritik har funnits mot kommissionen för att den inte
beaktat frågor som berör funktionsnedsättning, detta
perspektiv saknas genomgående i rapporterna. Ålder
berörs i en underlagsrapport som lyfter frågor kring
äldres hälsa, dock inte i ett diskrimineringsperspektiv.
Sammantaget finns det i kommissionsrapporten
resultat som kan kopplas till diskriminering utifrån
2
Under 2013 genomfördes en omorganisation i Malmö stad och tio
stadsdelar blev istället fem stadsområden, Norr (Centrum och
Kirseberg), Söder (Fosie och Oxie), Väster (Limhamn-Bunkeflo och
Hyllie), Öster (Rosengård och Hyllie) och Innerstaden (Södra
innerstaden och Västra innerstaden).
främst diskrimineringsgrunderna kön och etnisk
tillhörighet. Utifrån de data som presenteras i
rapporten går det att se att hälsoskillnader finns, men
inte om diskriminering är en faktor som påverkar dessa
skillnader. Mot bakgrund av det är en viktig fråga vad
som egentligen menas med diskriminering vilket
diskuteras i nästkommande kapitel.
Diskriminering – från juridik
till analytisk förståelse
För att studera diskriminering i relation till hälsa är en
central utgångspunkt att diskutera vad som menas
med diskriminering. I juridisk mening har begreppet en
betydelse, men i dagligt tal används det ofta som en
beteckning för kränkningar i största allmänhet. I det
sammanhang som begreppet diskriminering används i
denna rapport är det rimligt att ha en bredare
utgångspunkt än den rent juridiska. I nedanstående
kapitel återfinns en begreppsdiskussion baserat på
lagstiftning och teoretiska resonemang. Likaså
diskuteras begrepp som ibland används som nästintill
synonyma med diskriminering, så som kränkning.
DISKRIMINERINGSLAGEN
På ett övergripande plan är FN:s allmänna förklaring om
de mänskliga rättigheterna från 1948 ett av de mest
tongivande dokumenten som berör diskriminering. Det
antogs av FN:s generalförsamling och artikel 7
stipulerar att: Alla är lika inför lagen och är berättigade till
samma skydd av lagen utan diskriminering av något slag.
Alla är berättigade till samma skydd mot alla former av
diskriminering som strider mot denna förklaring och mot
varje anstiftan till sådan diskriminering. Utöver den
allmänna förklaringen om de mänskliga rättigheterna
finns andra internationella dokument som berör
Sverige. Europeiska konventionen om skydd för de
mänskliga rättigheterna och de grundläggande
friheterna, eller Europakonventionen som den ofta
kallas, är från 1950. Den ratificerades av Sverige år 1952
och gäller som lag sedan 1995 och innehåller bland
annat förbud mot diskriminering. Även Europeiska
unionens stadga om de grundläggande rättigheterna
framhåller principen om icke-diskriminering i artikel 21
(Mänskliga rättigheter 2014-01-31). I FN:s konvention
om barnets rättigheter, den så kallade
barnkonventionen, finns ett avsnitt som berör
diskriminering. I konventionens andra artikel står att
konventionsstaterna ska respektera och tillförsäkra
varje barn de rättigheter som anges i konventionen
utan åtskillnad av något slag. Vidare anges att
11
konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för
att säkerställa att barnet skyddas mot alla former av
diskriminering eller bestraffning på grund av föräldrars,
vårdnadshavares eller familjemedlemmars ställning,
verksamhet, uttryckta åsikter eller tro (Konventionen om
barnets rättigheter). Enligt regeringsformens 1 kapitel,
2 § framgår att det allmänna ska motverka diskriminering
av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller
etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet,
funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra
omständigheter som gäller den enskilde som person. Det
finns andra passager i regeringsformen som kan
relateras till diskriminering så som 1 kapitel, 9 § som
klargör att offentliga förvaltningar ska beakta allas likhet
inför lagen och iakttaga saklighet och opartiskhet
(Sveriges riksdag 2014-01-31).
Utöver exemplen ovan på internationella och nationella
dokument finns en särskild diskrimineringslagstiftning
(SFS 2008:567). I 1 § framgår att denna lag har till
ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt
främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön,
könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk
tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,
funktionshinder, sexuell läggning eller ålder. I 5 §
förtydligas att med följande avses:
1. kön: att någon är kvinna eller man,
2. könsöverskridande identitet eller uttryck: att
någon inte identifierar sig som kvinna eller man
eller genom sin klädsel eller på annat sätt ger
uttryck för att tillhöra ett annat kön,
3. etnisk tillhörighet: nationellt eller etniskt ursprung,
hudfärg eller annat liknande förhållande,
4. funktionshinder: varaktiga fysiska, psykiska eller
begåvningsmässiga begränsningar av en persons
funktionsförmåga som till följd av en skada eller
en sjukdom fanns vid födelsen, har uppstått
därefter eller kan förväntas uppstå,
5. sexuell läggning: homosexuell, bisexuell eller
heterosexuell läggning, och
6. ålder: uppnådd levnadslängd.
Även den som avser att ändra eller har ändrat sin
könstillhörighet omfattas av diskrimineringsgrunden kön.
(Diskrimineringslag, SFS 2008:567)
I 1 kap. 5 § som citeras ovan definieras endast sex
diskrimineringsgrunder. Religion eller annan
trosuppfattning saknas, men som nämns ovan framgår i
1 kap. 1 § att även detta utgör en grund för
diskriminering och därför brukar man tala om sju
diskrimineringsgrunder. Enligt lagen avses såväl direkt
som indirekt diskriminering, trakasserier samt även
sexuella trakasserier och instruktioner att diskriminera.
Lagen handlar således om situationer då en individ
behandlas annorlunda i relation till en annan individ
under jämförbara förhållanden. Men den är också
applicerbar vid situationer då ett till synes neutralt
kriterium kan komma att missgynna personer av till
exempel ett visst kön. Vad gäller hälso- och sjukvård
samt socialtjänstens arbete preciseras i
diskrimineringslagens 2 kap. 13 § att:
13 § Diskriminering är förbjuden i fråga om
1. hälso- och sjukvård och annan medicinsk
verksamhet,
2. verksamhet inom socialtjänsten, och
3. stöd i form av färdtjänst och riksfärdtjänst och
bostadsanpassningsbidrag.
13 a § Förbudet mot diskriminering i 13 § 1 och 2 som
har samband med kön hindrar inte att kvinnor och män
behandlas olika, om det har ett berättigat syfte och de
medel som används är lämpliga och nödvändiga för att
uppnå syftet.
13 b § Förbudet mot diskriminering i 13 § som har
samband med ålder hindrar inte
1. tillämpning av bestämmelser i lag som föreskriver
viss ålder, eller
2. annan särbehandling på grund av ålder om
särbehandlingen har ett berättigat syfte och de
medel som används är lämpliga och nödvändiga
för att uppnå syftet. (Diskrimineringslag, SFS
2008:567)
Förutom diskrimineringslagen finns andra lagar som
reglerar arbetet inom välfärdsinstitutioner, så som
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och
Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Utifrån lagstiftningen
är det viktigt att beakta att för att en situation ska
betraktas som diskriminerande i juridisk mening måste
missgynnandet vara kopplat till någon av de sju
diskrimineringsgrunder som nämns ovan. Det är därför
inte diskriminering om till exempel en person med
tatueringar inte får ett jobb på grund av kroppsmålningarna. Händelsen kan bryta mot annan
lagstiftning, men det utgör inte diskriminering i juridisk
mening. Det är heller inte diskriminering i juridisk
mening att ungdomar på grund av bristande
ekonomiska resurser har svårt att komma in på
bostadsmarknaden. Händelser likt dessa kan av
enskilda individer upplevas som diskriminerande, men
12
upplevelsen måste skiljas från diskriminering så som
den uttrycks i lagstiftningen.
inte finns beskriven i lagtexter eller reglementen utan
utgör en del av varje samhälles ”kultur”. (Krantz i
Frykman, 2006 sid 38)
Strukturell diskriminering
Strukturella faktorer är utifrån detta synsätt viktiga att
beakta för att förstå de normer som påverkar
människors agerande. I SOU-rapporten Hälsa, vård och
strukturell diskriminering lyfter Wamala och Bildt att det
finns en viktig poäng i att relatera hälsoperspektivet till
strukturella faktorer. På så sätt placeras inte fokus på
enskilda individer som diskriminerar, utan på de
strukturer som skapar diskriminering vilka i sin tur kan
påverka på folkhälsan i stort (2006, sid 37). En
strukturell ingång till diskrimineringsproblematiken ger
en bredare ingång som tar hänsyn till fler dimensioner
än juridiken. I relation till utgångspunkterna i denna
rapport, att utforska diskrimineringens betydelse för
hälsan, kan strukturell diskriminering fungera som en
analytisk modell för att vidga begreppet diskriminering
bortom den rent juridiska definitionen. En liknande
analys gjordes i projektet Diskriminering och hälsa vari
det konstaterades att alla former av diskriminering,
oavsett om det är handlingar som begås av individer eller
av institutioner, är strukturella så till vida att de bottnar i
rådande samhällsstrukturer (Frykman, 2005 sid 16).
Till vardags används begreppet diskriminering ofta på
ett annat sätt än vad som avses i lagstiftningen.
Begreppet kopplas till kränkningar av olika slag. Ingrid
Sahlin som är professor i socialt arbete och sociologen
Nora Machado konstaterar att all diskriminering så som
den uttrycks i vardagligt tal, inte är olaglig. Men de
menar också att samhällsvetenskapliga ämnen inte
låter sig begränsas av juridiska definitioner (2008). Ett
liknande resonemang är användbart i detta
sammanhang. För att diskutera diskrimineringens
betydelse för hälsan krävs en vidare förståelse av
begreppet än den rent juridiska, det kan därför vara
relevant att tala om strukturell diskriminering. En ofta
använd definition av detta begrepp kommer ifrån SOUutredningen Det blågula glashuset – strukturell
diskriminering i Sverige (2005). Med strukturell
diskriminering avses i denna utredning:
…regler, normer, rutiner, vedertagna förhållningssätt och
beteenden i institutioner och andra samhällsstrukturer
som utgör hinder för etniska eller religiösa minoriteter att
uppnå lika rättigheter och möjligheter som majoriteten av
befolkningen har. Sådan diskriminering kan vara synlig
eller dold och den kan ske avsiktligt eller oavsiktligt. (SOU
2005:56, sid 75)
Denna definition användes även i tidigare nämnda
samverkansprojekt, Diskriminering och hälsa. Definitionen är begränsad till etniska och religiösa
minoriteter, men skulle kunna breddas till att omfatta
även andra områden. Begreppet har kritiserats för att
vara otydligt och för att det är svårt att peka ut
ansvariga för att strukturer bidrar till diskriminering. Det
i sin tur gör det svårt att angripa problemet.
Förespråkarna av begreppet vill lyfta fram att det finns
strukturer i samhällets institutioner som bidrar till
diskriminering av olika grupper genom att samhället
består av underordnade och dominerande grupper.
Gunilla Krantz, läkare och disputerad inom
socialmedicin och en av experterna i projektet
Diskriminering och hälsa, förespråkar ett strukturellt
synsätt på diskriminering och menar att:
…utmaningen i att arbeta mot diskriminering ligger i att
medvetandegöra sig själv och andra om att det handlar
om ”ett socialt strukturerat och sanktionerat fenomen
som rättfärdigas av en ideologi” och att denna ideologi
Diskriminering eller
kränkning?
Diskrimineringslagstiftningen har således sina
utgångspunkter för att synliggöra vad som utgör
diskriminering i juridisk mening och genom det
teoretiska begreppet strukturell diskriminering breddas
förståelsen för vad som kan utgöra diskriminerande
praktiker. För de individer som upplever att de blir
sämre behandlande på grund av till exempel kön eller
hudfärg, spelar dock sällan denna form av
begreppsdefinitioner någon roll. Fokus är istället på att
ha blivit utsatt för ett nedvärderande beteende, som
kan upplevas kränkande. Det går inte att tydligt
avgränsa vad som är en kränkning och vad som utgör
diskriminering, men i projektet Diskriminering och hälsa
görs ett försök till att utforma frågor som fångar in
upplevelsen av att ha blivit kränkt eller diskriminerad.
Under en workshop analyserades skillnader och likheter
mellan dessa begrepp och deltagarna kom fram till att
den grundläggande skillnaden är att kränkning är ett
bredare begrepp än diskriminering. Resultaten i sin
helhet mynnade ut i rapporten Vad innebär
diskriminering? Jämförelser mellan olika gruppers
uppfattningar och med närliggande begrepp (Backman
13
m.fl., 2006). I denna diskuteras också begrepp som
anses närliggande till diskriminering så som ovan
nämnda kränkning, men också trakasseri och
mobbning. Författarna konstaterar att även om
begreppen beskriver likartade fenomen går de inte att
betrakta som synonymer. Till exempel kopplas inte
kränkning till grupptillhörighet på samma sätt som
diskriminering gör, och det uppfattas generellt också
ha en starkare känslomässig betoning (ibid., sid 21). Ett
konkret exempel på rådande begreppsförvirring finns
att hämta i Folkhälsomyndighetens rapport
Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer
bland homo- och bisexuella personer. I denna
presenteras resultat från den nationella
folkhälsoenkäten och här återfinns följande citat:
I nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor år 2005
ställdes ingen fråga om utsatthet för diskriminering.
Däremot tillfrågades respondenterna om de under de
senaste tre månaderna blivit utsatta för kränkande
behandling/bemötande, det vill säga handlingar som per
definition är en form av diskriminering. (2014a, sid 32)
Utifrån erfarenheterna i projektet Diskriminering och
hälsa konstateras att det är möjligt att känna sig kränkt
utan att vara diskriminerad, likaså är det möjligt att bli
diskriminerad utan att känna sig kränkt. Slutsatsen som
dras i ovanstående citat är utifrån detta resonemang
tveksam. En kränkning kan vara diskriminerande, men
behöver inte vara det. Om hänsyn dessutom tas till
diskrimineringslagstiftningen kan en handling vara
diskriminerande endast om den berör några av de sju
områden som lagstiftningen omfattar. Att fastslå att
kränkningar per definition är diskriminerande innebär
att intentionen med lagstiftningen förbises. Det är
därför viktigt att vara tydlig med vad som avses då
kränkningar och diskriminering mäts och redovisas. I
det kapitel i denna rapport där resultat från olika
studier presenteras används både begreppet
diskriminering och kränkning, i enlighet med
terminologin i varje enskild studie.
I Diskriminering och hälsa redovisas ytterligare skillnader
mellan begreppen, så som att kränkningar uppstår i
mötet mellan människor, medan diskriminering kan
äga rum utan att ett personligt möte sker, det vill säga
vara indirekt. Slutligen konstaterades under
workshopen att självrapporterad kränkning kan vara ett
analytiskt verktyg för att mäta diskriminering eftersom
det tar hänsyn till individens upplevelse, vilket är
angeläget i ett hälsoperspektiv. Det är dock viktigt att
begreppet kopplas till olika diskrimineringsgrunder och
kompletteras med frågor om i sammanhanget då
kränkningen skedde (Frykman, 2006 sid 20). Till skillnad
från i juridiska sammanhang då individens upplevelse
inte är avgörande för bedömningen om huruvida en
situation är diskriminerande eller inte, är det i ett
hälsoperspektiv centralt hur individen upplever
situationen. När kopplingen mellan diskriminering och
hälsa ska mätas, är det därför självrapporterad
diskriminering eller kränkning som står i fokus.
Att mäta diskriminering och hälsa
I slutrapporten till projektet Diskriminering och hälsa
diskuteras också metoder för att mäta diskriminering i
relation till hälsa och projektet hade till uppgift att ta
fram indikatorer för att göra sådana mätningar.
Forskning från Nancy Krieger (2000), professor vid
Harvard Public Health School, användes som
utgångspunkt för arbetet. Krieger menar att
epidemiologisk forskning kring diskriminering och
hälsa är i sin linda och att genetiska förklaringsmodeller
kopplade till begreppet ”ras” har varit framträdande på
bekostnad av analyser som tar hänsyn till ojämlika
sociala förhållande baserade på till exempel etnicitet.
Som ett exempel på detta nämner Krieger att vid en
sökning i den medicinska databasen Medline finns
33 921 artiklar med sökordet ”race” från 1966 fram till
sökningen som publicerades år 2000. Bland dessa var
det bara 7 % som också gick att finna genom sökordet
”socioeconomic” och endast 16 studier (0.0005%)
fokuserade på självrapporterad hälsa i relation till
diskriminering (sid 67). I en svensk kontext används inte
begreppet ”ras” på samma sätt som det engelska ”race”
vilket gör att en liknande sökning inte är möjlig på
svenska publikationer. Exemplet visar ändå att de
förklaringsmodeller som presenteras vad gäller
skillnader i hälsa ofta relateras till gruppers etniska
tillhörighet, snarare än socioekonomiska förhållanden.
Detta kan delvis förklaras av svårigheten att utforma
mätmetoder för att finna kopplingar mellan diskriminering och hälsa. I en genomgång av internationell
litteratur identifierades 34 olika mått på erfarenheter av
etnisk diskriminering och bara ett fåtal av dessa
grundas i någon form av teoretiskt ramverk (Kressin
m.fl., 2008). Det finns således ett behov av att
tydliggöra vad som avses med diskriminering då dess
effekter på hälsan mäts. Krieger (2000) problematiserar
olika mätinstrument och konstaterar att studier inom
området präglas av metodologiska svårigheter. Som
metod förespråkar hon självrapporterad diskriminering
som tar hänsyn till individens egen upplevelse av att ha
blivit diskriminerad. Krieger menar att en viktig
utgångspunkt är att ringa in vad diskriminering
14
egentligen är eller vad respondenterna uppfattar som
diskriminerande. Det gör att det behövs mer specifika
frågor som handlar om typ av diskriminering, hur ofta
den förekommer, i vilket sammanhang och med vilken
intensitet den sker, med mera. Krieger menar också att
det är viktigt att förstå den sammanlagda effekten av
att utsättas för diskriminering för att kunna analysera
sambandet mellan hälsa och diskriminering. Detta
handlar både om när i livet diskrimineringen inträffar,
men också om styrkan i den diskriminerande
handlingen, hur ofta den inträffar och hur länge den
pågår (Krieger, 2000, se även Williams & Mohammed,
2009). Ett liknande resonemang för Wamala och Bildt
som menar att en utmaning för framtida forskning är
att mäta diskriminering i ett livsförloppsperspektiv och
på så sätt också analysera den ackumulerade effekten
(2006, sid 72).
Flertalet av de studier som presenteras i denna rapport
bygger på tvärsnittsundersökningar. I en
tvärsnittsstudie är all information insamlad vid samma
tillfälle och upplevelser av diskriminering och det
aktuella hälsoutfallet härleds till ungefär samma
tidsperiod. Den kunskap vi får från den typen av studier
är i första hand om det är samma individer som uppger
att de utsatts för kränkningar eller diskriminering som
också uppger att de har dålig hälsa. Även om denna
kunskap är viktig går det utifrån dessa studier inte att
säga något om huruvida det är kränkningen som lett till
att individen har försämrad hälsa. För att få mer
kunskap om hur diskriminering påverkar hälsan är det
viktigt att se på diskrimineringens konsekvenser på
individers och gruppers hälsa i ett
livsförloppsperspektiv, och även uppmärksamma hur
erfarenheter av diskriminering kan påverka över
generationer. För att kunna studera förändringar inom
individer eller mellan individer från olika grupper måste
samma individer följas vid flera datainsamlingstillfällen.
Williams och Mohammed (2009) menar att inom
forskning om diskriminering och hälsa är det för lite
fokus på den tidsperiod som behöver gå mellan att en
individ utsätts för diskriminering och den efterföljande
hälsoeffekten. Till exempel kan det ta flera år för att den
förhöjda stressnivå som diskriminering kan innebära
faktiskt leder till att individen blir sjuk. De negativa
effekterna av diskriminering kan förstärkas om
individen exponeras under en viktig utvecklingsfas,
diskriminering kan alltså både ha direkta konsekvenser
på individens hälsa, men även konsekvenser som visar
sig först senare i livet (Acevedo-Garcia m.fl., 2013). Ett
exempel på detta är resultat som pekar på att
erfarenheter av diskriminering vid åtta till tio års ålder
ökar risken för drogmissbruk under tidig tonår, vilket i
sin tur ökar risken för fortsatt missbruk senare i livet
(Gibbons et al., 2007). Det finns alltså ett tidsperspektiv
att ta hänsyn till vad gäller mätning av diskriminering
och hälsa.
Även i en svensk kontext diskuteras mätmetoder. I den
nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor 2013
(Statens folkhälsoinstitut, 2013) finns två3 frågor som
syftar till att fungera som indikatorer på erfarenheter av
diskriminering/kränkning; Har du under de senaste tre
månaderna blivit behandlad/bemött på ett sätt så att du
känt dig kränkt? och Hade den kränkande
behandlingen/bemötandet samband med något av
följande? Svarsalternativen på den andra frågan är
kopplad till de olika diskrimineringsgrunderna. I denna
enkät används således begreppet kränkning som
indikator på diskriminering. I Diskrimineringsombudsmannens (DO) rapport Rätten till sjukvård på
lika villkor diskuteras mätmetoder på följande sätt:
Det är svårt att mäta hur vanligt det är med
diskriminering i samhället eftersom mörkertalen sannolikt
är stora. Det finns också olika tolkningar av själva
diskrimineringsbegreppet. Myndigheter, forskare och
praktiker saknar ett gemensamt förhållningssätt.
Dessutom registreras inte flera av de lagskyddade
diskrimineringsgrunderna vid ett sjukvårdsbesök – och så
ska det vara. (Diskrimineringsombudsmannen, 2012 sid
16)
I DO:s rapport lyfts ytterligare en aspekt av att mäta
hälsa och diskriminering, nämligen att myndigheter
inte får göra förteckningar över människor utifrån till
exempel etnicitet eller sexuell läggning. I rapporten
betonas att det finns ett behov av att utveckla
tillförlitliga indikatorer för att följa dessa frågor. Svårigheterna att mäta kopplingen mellan hälsa och
diskriminering går således som en röd tråd i de flesta
publikationer på temat. Förutom de metodologiska
svårigheterna visar ovanstående resonemang också på
teoretiska svårigheter kring begreppsapparaten. Vem
har egentligen tolkningsföreträde för att definiera vad
diskriminering är? Att konstatera att det finns teoretiska
och metodologiska svårigheter omöjliggör dock inte
forskning, och som visas i nästkommande kapitel finns
det i ett internationellt perspektiv studier som på olika
3
Vid undersökningarna 2004 och 2005 fanns en tredje fråga som
relaterade till erfarenheter av kränkning med i Hälsa på lika villkorenkäten. Denna handlade om vilka (institutioner/myndigheter/aktörer)
som bemött/behandlat respondenten på ett kränkande sätt, men togs
bort från enkäten. Anledningen är att en person måste ha haft kontakt
med till exempel rättsväsendet för att riskera att utsättas för en
kränkning inom denna institution. Eftersom enkäten inte ställer frågor
om eventuella kontakter med rättsväsendet eller andra myndigheter
togs frågan bort (Folkhälsomyndigheten, 2014).
15
sätt belyser ämnet och även nationellt finns exempel på
kunskap och forskning inom området.
Kunskapsläget kring
diskriminering och hälsa
Efter att ha diskuterat hur diskriminering kan påverka hälsa
på ett övergripande plan, kommissionsrapportens resultat
med koppling till temat samt fördjupat diskussionen utifrån
lagstiftning och begreppsdefinitioner, är fokus i detta
kapitel resultat från forskningspublikationer och rapporter
som visar hur diskriminering påverkar hälsa. Inledningsvis
diskuteras detta tema i generella drag utifrån internationell
forskning. Därefter fördjupas kunskapen utifrån studier
som relateras till situationen i Sverige och Norden med
särskilt fokus på etnicitet, sexuell läggning och
funktionsnedsättning samt hur ungdomar påverkas av
diskriminering. Forskning om diskriminering inom
välfärdsinstitutioner är huvudsakligen inriktad på hälso- och
sjukvård, vilket gör att detta område är i fokus i ett avsnitt.
Vidare diskuteras vilka mekanismer som ligger bakom
sambandet mellan diskriminering och hälsa. Avslutningsvis
görs ett antal nedslag kring aktuella insatser på detta tema,
lokalt och nationellt.
DISKRIMINERINGENS PÅVERKAN PÅ HÄLSA –
INTERNATIONELL UTBLICK
Ur ett internationellt perspektiv finns det relativt
mycket forskning om hur diskriminering kan påverka
individers och gruppers hälsa (se t.ex. Acevedo-Garcia
m.fl., 2013; Pascoe & Smart Richman, 2009; Williams &
Mohammed, 2009 för en genomgång av internationell
litteratur). I den internationella forskningen om
diskriminering och hälsa finns två tydliga trender, den
första är att en majoritet av forskningen är amerikansk,
den andra är att de flesta studier fokuserar på etnisk
diskriminering (jmf. Krieger 2000; Liljeberg 2005; Pascoe
& Richman, 2009). Utifrån ett svenskt perspektiv skulle
det här kunna vara problematiskt eftersom kunskapen
om sambandet mellan diskriminering och hälsa i en
svensk kontext är begränsad. Det saknas också till viss
del kunskap om hur situationen ser ut för grupper som
riskerar att utsättas för diskriminering på andra grunder
än etnicitet. Å andra sidan finns det skäl att tro att
mekanismerna bakom hälsoutfall kopplat till
diskriminering i stor utsträckning är de samma, oavsett
sammanhang eller diskrimineringsgrund.
Psykisk ohälsa är det hälsoutfall som oftast undersöks i
forskning kring diskriminering och hälsa (Pascoe &
Smart Richman, 2009; Williams & Mohammed, 2009).
Samband har identifierats mellan utsatthet för
diskriminering och bland annat utfall som nedsatt
psykiskt välbefinnande, depression och ångest (se t.ex.
Feinstein, Goldfried & Davila, 2012; Pavalko,
Mossakowski & Hamilton, 2003), samt antisocialt
beteende bland ungdomar (Brody m.fl., 2006). Fazel
m.fl. (2012) påpekar att diskriminering är en central
faktor för att förstå variationer i psykisk hälsa bland
barn och unga som flytt från sina ursprungsländer.
Även om antalet är färre finns det också en rad studier
där sambandet mellan utsatthet för diskriminering och
fysiska hälsoutfall undersöks. Samband har bland annat
identifierats mellan erfarenheter av diskriminering och
högt blodtryck (Cuffee, Hargraves & Allison, 2012;
Krieger, 1990), hjärt- och kärlsjukdomar (Chae m.fl.,
2010), och låg födelsevikt (Earnshaw m.fl., 2013).
Erfarenheter av diskriminering har även kopplats till
utveckling av ohälsosamma levnadsvanor så som
rökning och alkoholkonsumtion (Gibbons m.fl., 2007;
Krieger m.fl. 2005).
Definitionerna av både diskriminering och hälsa
varierar mellan olika studier. Ofta är det de vardagliga
erfarenheterna av diskriminering som framförallt
hänger samman med negativa hälsoutfall, även om
erfarenheter av till exempel diskriminering i arbetslivet
eller utsatthet för rasistiska brott också har visat sig ha
negativa effekter på hälsan (se t.ex. Jasinskaja-Lahti,
Liebkind & Perhoniemi, 2006). Det vanligaste sättet att
mäta utsatthet för diskriminering i de studier som
presenteras i den här sammanställningen är
självrapporterade erfarenheter av att ha utsatts för olika
typer av diskriminerande eller kränkande behandling.
Men det finns också andra exempel som snarare än att
mäta egen utsatthet mäter individens uppfattning av
förekomst av diskriminering på till exempel
arbetsmarknaden eller i skolan.
En jämförande studie av diskriminering och ohälsa i 26
europeiska länder baserad på data från European Social
Survey visar att framförallt tre typer av upplevd
diskriminering hänger samman med dålig självskattad
hälsa, nämligen diskriminering på grund av ålder,
funktionsnedsättning och sexuell läggning (AlvarezGalvez & Salvador-Carulla, 2013). Diskriminering mäts i
den här studien med frågan skulle du säga att du tillhör
en grupp som är diskriminerad i detta land? Andelen
respondenter i undersökningen som har erfarenheter
av diskriminering varierar mellan länderna, i Sverige
uppger drygt sju procent att de tillhör en grupp som
utsätts för diskriminering. De högsta nivåerna av
upplevd diskriminering finns i Storbritannien (11,6 %)
och de lägsta på Cypern (2,6 %). Även styrkan i
sambandet mellan upplevd diskriminering och dålig
16
självskattad hälsa varierar mellan olika länder, och
framförallt i de nordiska länderna verkar effekten av
diskriminering vara lägre och ojämlikheterna i hälsa
mindre. Författarna menar att detta kan bero på att det
i de nordiska länderna finns ett relativt generöst
fördelningssystem inom välfärdsområdet (ibid.).
Sammantaget kan sägas att den internationella
forskningen visar att det finns ett samband mellan att
utsättas för diskriminering och negativa hälsoeffekter.
Detta gäller såväl den fysiska som psykiska hälsan.
Nedan kommer resultat från svenska studier, samt ett
par studier från övriga Norden, som belyser sambandet
mellan diskriminering och hälsa att presenteras.
kränkande behandling eller bemötande följs upp av en
fråga om orsaken till kränkningen. De respondenter
som uppger en orsak till kränkningen har något sämre
självskattad hälsa jämfört med de som inte anger
någon specifik orsak till kränkningen
(Folkhälsomyndigheten, 2014b).
STUDIER I SVERIGE
2010). Wamala, Boström & Nyqvist (2007) visar i en
studie som bygger på data från Hälsa på lika villkor ett
starkt samband mellan upplevd diskriminering och
psykisk ohälsa (psychological distress), särskilt om den
upplevda diskrimineringen är återkommande. I samma
studie undersöks också sambandet mellan orsaken till
diskriminering och psykisk ohälsa och här identifieras
samband med diskriminering på grund av etnicitet,
sexuell läggning och funktionsnedsättning bland både
män och kvinnor. Att känna sig diskriminerad på grund
av kön ökar risken för psykisk ohälsa endast bland män
(ibid.).
En av de stora kunskapskällorna till förhållandet mellan
diskriminering och hälsa i en svensk kontext är den data
som samlats in inom ramen för den nationella
folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor som genomförs
av Folkhälsomyndigheten (tidigare Statens
folkhälsoinstitut). På regional nivå genomför Region
Skåne en folkhälsoundersökning som riktar sig till sig
till personer som är folkbokförda i Skåne län. Nedan
presenteras företrädesvis resultat från studier om
diskrimineringens betydelse för hälsan som bygger på
dessa undersökningar, men även från studier som
bygger på andra svenska undersökningar.
Den nationella folkhälsoundersökningen Hälsa på lika
villkor genomförs årligen sedan 2004 och vänder sig till
personer mellan 16 och 84 år. 2014 består det totala
urvalet för undersökningen av 150 000 personer (för
mer information om undersökningen se
(www.folkhalsomyndigheten.se). Som nämnts tidigare
innehåller Hälsa på lika villkor två frågor som är tänkta
att utgöra indikatorer på upplevd diskriminering.4 Den
fråga som oftast redovisas är Har du under de senaste tre
månaderna blivit behandlad/bemött på ett sätt så att du
känt dig kränkt? Andelen som uppger att de utsatts för
kränkande behandling har minskat sedan frågan för
första gången användes år 2004
(Folkhälsomyndigheten, 2014b), men det finns
variationer både mellan olika grupper och mellan olika
delar av landet. Det är fler kvinnor än män (23 % jämfört
med 17 %) som uppger att de utsatts för kränkning
under de senaste månaderna, men den grupp som i
högst utsträckning anger att de utsatts för kränkningar
är män som är födda utanför Europa (Statens
folkhälsoinstitut, 2011). Frågan om erfarenheter av
4
Antalet frågor och deras utformning har varierat över åren, se
Folkhälsomyndighetens webbplats för mer info
(www.folkhalsomyndighten.se).
Precis som i den internationella forskningen visar
resultaten från Hälsa på lika villkor på samband mellan
upplevd diskriminering och ohälsa. I Folkhälsopolitisk
rapport 2010 konstateras att ohälsan är hög bland de
individer som upplever diskriminering enligt
diskrimineringsgrunderna (Statens folkhälsoinstitut
Som nämns i inledningen av det här avsnittet genomför
Region Skåne vart fjärde år en undersökning kallad
Folkhälsa i Skåne. Undersökningen riktar sig till
personer i åldern 18-80 år som är folkbokförda i Skåne
län. Syftet är att kartlägga samt följa förekomsten av
hälsorisker (miljöfaktorer såväl som individens egna
levnadsvanor), olika hälsotillstånd, vissa typer av
vårdutnyttjande samt demografiska, socioekonomiska
och psykosociala bakgrundsfaktorer (för mer
information om undersökningen se www.skane.se).
Sedan 2008 finns två frågor i Folkhälsa i Skåne om
erfarenheter av kränkning under de senaste tre
månaderna, samt om orsaken till kränkningen. I den
senaste undersökningen som genomfördes 2012
uppger 25 procent av kvinnorna och 18 procent av
männen att de blivit behandlade eller bemötta på ett
sätt så att de känt sig kränkta. Precis som i de nationella
undersökningarna minskar andelen som uppger att de
blivit utsatta för kränkande behandling eller
bemötande jämfört med tidigare år (Fridh m.fl., 2013).
Andelen som uppger att de blivit behandlade eller
bemötta så att de känner sig kränkta är dock högre i
Skåne än genomsnittet för hela Sverige (ibid.), och
Malmö ligger något över genomsnittet för Skåne
(Region Skåne, 2013). Orsakerna till kränkningen
redovisas varken i den rapport som bygger på under-
17
sökningen 2012 eller i den rapport som redovisar
resultaten från 2008 års Folkhälsa i Skåne (Rosvall m.fl.,
2009). Däremot redovisas i Folkhälsorapport Skåne 2013
hur stor andel av respondenterna med olika sexuell
läggning som utsatts för kränkande behandling under
de senaste tre månaderna. Andelen var lägst bland
heterosexuella män och högst bland bisexuella kvinnor
(Fridh m.fl., 2013).
Latinamerika och övriga Afrika. Vidare visar studien att
de som i högre utsträckning förväntar sig att det
förekommer diskriminering på arbetsmarknaden har en
högre risk att ha låg självskattad hälsa jämfört med de
som tror att diskriminering på arbetsmarknaden är
ovanlig (ibid.). Socialt kapital verkar inte i någon större
utsträckning påverka sambandet mellan förväntningar
om diskriminering och självskattad hälsa.
Studier om hur erfarenheter av diskriminering eller
kränkning påverkar hälsan har även gjorts med
utgångspunkt i det material som samlats in inom
ramen för Folkhälsa i Skåne. Lindström, Axelsson och
Rosvall (2012) undersöker sambandet mellan utsatthet
för kränkning och självskattad hälsa med utgångspunkt
i 2008 års folkhälsoundersökning. Att ha utsatts för
kränkning vid ett eller flera tillfällen under de senaste
tre månaderna är vanligare bland yngre personer,
personer födda i Sverige med en eller två utlandsfödda
föräldrar, utlandsfödda män, högutbildade, personer
som haft ekonomiska problem under det senaste året,
samt personer som har låg tillit till andra människor.
Resultaten från studien visar att de personer som
uppger att de vid ett flertal tillfällen utsatts för
kränkande behandling under de senaste tre månaderna
har sämre självskattad hälsa än de som inte utsatts för
kränkning (ibid.).
I en liknande studie undersöks sambandet mellan
förväntad etnisk diskriminering och självskattad psykisk
hälsa, och hur detta samband påverkas av socialt
kapital (även här mätt som tillit till andra människor)
(Lindström, 2008). Resultaten visar att sannolikheten att
rapportera psykisk ohälsa är högre bland både kvinnor
och män som rapporterar högre nivåer av förväntad
etnisk diskriminering på arbetsmarknaden. Till skillnad
från studierna ovan försvagas sambandet mellan
förväntad diskriminering och självskattad psykisk hälsa
när socialt kapital inkluderas i analysen. Det indikerar
att förväntad diskriminering och tillit till andra
människor är nära sammankopplade och att det är
viktigt att ta hänsyn till båda dessa variabler i studier av
psykisk ohälsa (ibid.). Ett intressant resultat är att
förväntningar om diskriminering på arbetsmarknaden
verkar ha en negativ effekt på den självskattade hälsan i
hela befolkningen, inte bara i de grupper som i störst
utsträckning drabbas av diskriminering (Lindström,
2008; Mohseni & Lindström, 2008. Jmf även Carlerby
m.fl., 2012).
Etnisk tillhörighet
Utifrån den internationella litteraturen framkommer att
det finns ett fokus på etnicitet kopplat till diskriminering och hälsa. Att etnisk diskriminering påverkar
hälsan bekräftas i ett flertal studier i en svensk kontext.
Ett par av dessa studier bygger på det material som
samlats in inom ramen för Folkhälsa i Skåne. I dessa
studier har ett mått på förväntad diskriminering använts.
Förväntad diskriminering har då mätts genom en fråga
om huruvida respondenten tror att arbetsgivare
diskriminerar …på grund av ras, hudfärg, religiös
tillhörighet eller kulturella bakgrund?. I en av dessa
studier undersöks sambandet mellan etnisk
diskriminering och självrapporterad hälsa samt om
socialt kapital (här mätt som tillit till andra människor)
påverkar sambandet (Mohseni & Lindström, 2008).
Resultaten visar att förväntningar om diskriminering på
arbetsmarknaden är högre bland män födda Europa
(utanför Norden), Mellanöstern, Afrika eller Asien. Liknande mönster finns bland kvinnor. Jämfört med män
och kvinnor födda i Sverige är det mer sannolikt att
män och kvinnor födda i Mellanöstern och Nordafrika
samt i övriga europeiska och nordiska länder har låg
självskattad hälsa vilket även gäller kvinnor födda i
Utöver de studier som bygger på data från nationella
och regionala folkhälsoundersökningar studeras
sambandet mellan etnisk diskriminering och hälsa
utifrån det material som samlas in av Statistiska
centralbyråns Undersökning av levnadsförhållanden
(ULF) samt den kompletterande datainsamling
Invandrares levnadsförhållanden (Inv-ULF). Ett av skälen
till att Inv-ULF genomfördes var att folkhälsorapporter
tidigare endast summariskt berört olika
invandrargruppers hälsa, delvis beroende på att vissa
grupper är för små för att det ska gå att göra statistiskt
hållbara analyser (SoS-rapport 2000:3). En av de
rapporter som bygger på Inv-ULF är en studie av
Socialstyrelsen från år 2000. Det är en
tvärsnittsundersökning som syftar till att fördjupa
kunskapen om invandrare från Chile, Iran, Polen och
Turkiet som kom till Sverige under 80-talet och var 2044 år gamla vid ankomsten. Tanken är bland annat att
se om ohälsa kan hänföras till levnadsvillkor i Sverige.
Resultaten bygger på självrapporterad hälsa och
sjuklighet och visar bland annat att svenskar generellt
har bättre hälsa än invandrare från ovan nämnda länder
18
samt att det finns stora hälsoskillnader mellan män och
kvinnor i samtliga grupper. Vad gäller diskriminering
och ohälsa konstateras att upplevelsen av att vara
diskriminerad ökar risken för psykisk ohälsa med två till
två och en halv gånger i samtliga invandrargrupper,
jämfört med dem som inte känner sig diskriminerade.
Det som avses med diskriminering i detta sammanhang
är att känna sig sämre behandlad än svenskar vid till
exempel jobbrekrytering, på bostadsmarknaden eller
vid kontakter med samhällets institutioner så som
sjukhus, polis med mera (SoS-rapport 2000:3). I en
annan studie som bygger på samma undersökning
visar författarna att sambandet mellan etnicitet (här:
födelseland) och dålig självskattad hälsa kan förklaras
genom faktorer som socioekonomisk status, svag
ackulturation (mätt som kunskaper i svenska) och
erfarenheter av diskriminering (Wiking, Johansson &
Sundquist, 2004). Det innebär alltså att den förhöjda
risken för ohälsa bland utlandsfödda verkar bero på att
de oftare har en mer utsatt socioekonomisk situation,
att de saknar kunskaper i svenska samt deras
erfarenheter av diskriminering.
I ytterligare en studie som bygger på data från ULF och
Inv-ULF undersöks sambandet mellan etnicitet och
dålig självskattad hälsa, psykisk ohälsa, sömnbesvär och
användning av psykofarmaka bland svenskfödda män
och män som invandrat från Kurdistan (Taloyan et al.,
2006). Resultaten visar att männen med ursprung i
Kurdistan har sämre självskattad hälsa och mer
sömnbesvär än de svenskfödda männen. Vidare
framkommer att drygt 80 procent av männen med
kurdisk bakgrund uppfattar att de utsätts för diskriminering i det svenska samhället (frågan var formulerad
som tror du att du behandlas lika som svenskfödda av…
och så nämns ett antal olika situationer och
institutioner). Författarna drar slutsatsen att
upplevelsen av att bli diskriminerad, tillsammans med
ett antal andra faktorer, kan vara en förklaring till att
männen med kurdiskt ursprung hade högre nivåer av
ohälsa och sömnproblem (ibid.). Resultaten från dessa
studier gjorda i Sverige bekräftar det som framkommit i
internationell forskning och ger också insikter om
situationen för specifika invandrargrupper i Sverige.
Sexuell läggning
Vad gäller sexuell läggning bygger rapporten
Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer
bland homo- och bisexuella personer på data från
nationella folkhälsoenkäten 2005-2012
(Folkhälsomyndigheten, 2014a). De resultat som
presenteras i rapporten visar att de allra flesta homo-
och bisexuella personer upplever ett bra eller mycket
bra allmänt hälsotillstånd. Dock är andelen som
rapporterar att de har ett dåligt allmänt hälsotillstånd
fler i den här gruppen jämfört med heterosexuella.
Vidare visar rapporten att betydligt fler homo- och
bisexuella personer har nedsatt psykiskt välbefinnande
jämfört med heterosexuella, detta gäller särskilt
bisexuella kvinnor (ibid.). I rapporten analyseras inte
sambandet mellan hälsa och utsatthet för
diskriminering eller kränkning direkt, men författarna
konstaterar att homo- och bisexuella personer oftare
utsätts för kränkande behandling eller bemötande
jämfört med heterosexuella. De som i högst utsträckning uppger att de utsätts för kränkande behandling
eller bemötande är bisexuella kvinnor (ibid.). Precis som
i hela undersökningspopulationen har utsattheten för
kränkningar minskat bland homo- och bisexuella, men
minskningen är inte statistiskt säkerställd. I en rapport
från mitten av 2000-talet som även den undersöker
hälsan bland homo- och bisexuella visar Roth, Boström
& Nykvist (2005) att omkring 20 procent av de homooch bisexuella upplever att de utsatts för diskriminering
på grund av sin sexuella läggning någon gång under
livet.
Funktionsnedsättning
Data från Nationella folkhälsoenkäten har också använts
för att undersöka hälsa och livsvillkor bland personer
med funktionsnedsättning (Boström, 2008). Både det
allmänna hälsotillståndet och den psykiska hälsan är
sämre i gruppen personer med funktionsnedsättning
jämfört med den övriga befolkningen, och personer
med rörelsehinder verkar vara särskilt utsatta.
Rapporten visar också att personer med
funktionsnedsättning i högre utsträckning utsätts för
kränkande behandling eller bemötande än övriga
befolkningen (30 % jämfört med 20 %). Vidare visar
resultaten att såväl det allmänna hälsotillståndet som
den psykiska hälsan är sämre bland personer som har
erfarenhet av kränkande behandling eller bemötande.
Att personer med funktionsnedsättning har försämrad
hälsa kan till viss del bero på funktionsnedsättningen,
men en del av den förhöjda risken kan även bero på
andra faktorer. Boström visar att hälsoskillnader mellan
personer med och utan funktionsnedsättning till viss
del minskar efter kontroll för livsstilsrelaterade och
socioekonomiska faktorer samt kränkande bemötande
och socialt deltagande. Detta indikerar att hälsan bland
personer med funktionsnedsättning skulle kunna
förbättras genom att till exempel arbeta för att minska
risken för att denna grupp utsätts för kränkande
19
behandling och bemötande (ibid. Se även Arnhof,
2008).
Diskriminering och hälsa bland ungdomar
De ovan refererade studierna visar på situationen i den
vuxna befolkningen, men det finns även ett antal
nordiska studier som undersöker sambandet mellan
diskriminering och psykisk ohälsa bland ungdomar
med utländsk härkomst. Resultat från dessa visar att
upplevd diskriminering hänger samman med ökad
förekomst av utåtagerande (Oppedal, Röysamb &
Heyerdahl, 2005) och inåtvända problem (Montgomery
& Foldspang, 2007; Oppedal, 2011; Oppedal, Röysamb
& Heyerdahl, 2005). En komparativ studie omfattande
ungdomar med turkisk bakgrund i Sverige och Norge
visade att erfarenheter av diskriminering predicerar
psykisk ohälsa i båda länderna, men de norska
ungdomarna uppvisar högre nivåer av problem (Virta,
Sam & Westin, 2004). De högre nivåerna av psykisk
ohälsa bland norska ungdomar kan delvis förklaras med
att de utsatts för diskriminering i högre utsträckning än
de svenska ungdomarna. Det finns också resultat som
visar att diskriminering kan ha negativa effekter på
hälsan även för dem som inte är direkt utsatta. Carlerby
med flera (2012) visar att barn och ungdomar som
upplever att det förekommer diskriminering i
skolmiljön rapporterar högre nivåer av psykosociala
problem även om de inte själv är direkt drabbade. I en
rapport från Region Skåne, Psykisk ohälsa bland barn,
ungdomar och unga vuxna i Skåne, undersöks
sambandet mellan psykisk ohälsa och kränkning (Fridh,
Lindström & Rosvall, 2014). Resultaten från rapporten
visar att erfarenheter av kränkningar är vanligare bland
unga vuxna som uppger att de har dålig psykisk hälsa.
I forskningen finns även ett visst stöd för att
skyddsfaktorer så som stöd från familj och vänner,
förmåga till psykologisk coping eller en stark
grupptillhörighet kan innebära att de negativa
effekterna av upplevd diskriminering minskar (Pascoe
och Richman, 2009). Till exempel visar Brody med flera
(2006) att sambandet mellan upplevd diskriminering
och uppförandeproblem samt depressiva symptom
bland afroamerikanska ungdomar försvagas om
ungdomarna har tillgång till skyddsfaktorer som
engagerade föräldrar eller om de har goda skolresultat.
Resultaten från en studie av Oppedal, Röysamb &
Heyerdahl (2005) visar att ungdomar med somalisk
bakgrund uppvisar relativt låga nivåer av psykisk ohälsa
trots att de är den grupp som i högst utsträckning har
erfarenheter av diskriminering (se även Oppedal, 2011).
Likande resultat observeras även bland vuxna med
somaliskt ursprung (Jasinskaja-Lahti, Liebkind &
Perhoniemi, 2006). Det här indikerar att tillgång till vissa
skyddsfaktorer, som till exempel starkt socialt stöd, kan
fungera som en buffert mot det negativa inflytandet av
diskriminering. Att identifiera dessa skyddsfaktorer är
viktigt för att öka förståelsen för varför vissa grupper
påverkas mer av att utsättas för diskriminering eller
kränkningar än andra. Sammanfattningsvis visar
resultaten från både internationell som nationell
forskning att det finns ett samband mellan försämrad
hälsa även bland ungdomar med erfarenheter av
diskriminering.
Diskriminering inom hälso- och sjukvård
I de resultat som presenteras ovan är fokus på samband
mellan upplevd diskriminering och olika hälsoutfall.
Skillnader i hälsa mellan olika grupper kan också
förklaras genom att diskriminering påverkar
tillgänglighet, tillgången och användandet av hälsooch sjukvård, vilket i sin tur ger effekter på individens
hälsa. Ett flertal studier visar att diskriminering inom
hälso- och sjukvård kan leda till att alla individer inte
har tillgång till den vård och behandling som de har
behov av, och erfarenheter av diskriminering inom
vården har även visat sig påverka individers
vårdsökande och hur väl de följer de
rekommendationer som ges (Bradford et al., 2013;
Williams & Mohammed, 2009).
Rapporter från flera svenska myndigheter visar att det
finns skillnader mellan grupper i samhället avseende
kontakter med vården, vilken typ av behandling som
ges och vilket förtroende som finns för vården. Resultat
baserade på Nationella folkhälsoenkäten visar att 14
procent av männen och 18 procent av kvinnorna i
undersökningen upplever diskriminering i kontakter
med sjukvården (Wamala m.fl., 2007). En ny rapport från
Sveriges kommuner och landsting visar att det är
dubbelt så vanligt att kvinnor upplever att de blivit
kränkta vid kontakter med vården jämfört med män
(SKL, 2014).
I Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? könsperspektiv på hälso- och sjukvården (2004)
diskuteras att ett problem med att analysera resultat
med utgångspunkten får män och kvinnor likvärdig
behandling vid likvärdiga sjukdomstillstånd är att den
könsspecifika kliniska kunskapen delvis är bristfällig,
och att det ofta är svårt att avgöra vad ett likvärdigt
sjukdomstillstånd är (sid 16). På ett liknande sätt är det
metodologiskt svårt att dra slutsatser om kopplingen
mellan hälsa och diskriminering. Socialstyrelsens
rapport visar att kvinnor i Sverige i lägre grad har
20
tillgång till nyare och dyrare läkemedel än vad män har,
och kvinnor får ofta vänta längre på att få en besökstid
hos allmänläkare (ibid.). Att diskriminering är en orsak
till detta är inte en slutsats som framkommer rapporten,
istället konstateras att skillnaderna ger upphov till
frågor om orsakerna och vilken betydelse kön har då
läkare fattar kliniska beslut om behandlingsmetoder.
När det gäller diskriminering och funktionsnedsättning
visar Socialstyrelsen i en av sina öppna jämförelser5 att
dödligheten i behandlingsbara somatiska sjukdomar är
högre bland personer med psykiatriska sjukdomar
(Socialstyrelsen, 2010a). Under de senaste åren har
dödligheten efter en stroke eller hjärtinfarkt minskat i
befolkningen som helhet men motsvarande utveckling
kan inte ses hos personer med psykiatrisk diagnos.
Socialstyrelsen menar att det kan bero på att personer
med både en psykiatrisk och en somatisk diagnos får
sämre somatisk vård (ibid.). Det är inte bara typ av
behandling och vård som varierar mellan olika grupper,
även vårdens tillgänglighet varierar. Socialstyrelsens
granskning av tillgänglighet på vårdcentraler och
socialkontor visar på brister i tillgänglighet och
information för personer med syn- eller
hörselnedsättning eller kognitiva
funktionsnedsättningar (Socialstyrelsen, 2010b). Det
handlar till exempel om att viktig information på lättläst
svenska eller på teckenspråk saknas på många ställen
vilket innebär att det blir svårare för dessa grupper att
söka vård på samma villkor som resten av befolkningen.
Även när det gäller förtroende för sjukvården finns det
skillnader mellan grupper, till exempel är det vanligare
att homo- och bisexuella kvinnor och män har lågt
förtroende för sjukvården (Folkhälsomyndigheten,
2014a). Även personer med funktionsnedsättning har
lägre förtroende för sjukvården jämfört med övriga
befolkningen (Boström, 2008). Det går inte att säga om
detta beror på att homo- och bisexuella personer eller
personer med funktionsnedsättning utsätts för
diskriminering i vården, men utsatthet för kränkningar
kan leda till minskat förtroende för olika
samhällsinstanser så som sjukvården. En konsekvens av
detta kan vara en begränsad benägenhet att söka vård.
Det finns ett samband mellan att utsättas för
diskriminering (kränkande bemötande/behandling) och
i vilken utsträckning individer söker läkarvård (Wamala
Syftet med Socialstyrelsens öppna jämförelser är att
fungera som ett underlag för att jämföra kvaliteten
inom hälso- och sjukvård och socialtjänst i hela
Sverige. Läs mer på
www.socialsyrelsen.se/oppnajamforelser
5
m.fl., 2007). Personer som utsätts för diskriminering,
och särskilt återkommande diskriminering, avstår i
högre utsträckning än andra från att söka läkarvård.
Mönstret är återkommande oavsett individens
socioekonomiska status, men särskilt tydligt bland
personer med låg socioekonomisk status, vilket visar att
erfarenheter av diskriminering har en särskilt stark
effekt för personer med låg socioekonomisk status
(ibid.). Detta samspel mellan erfarenheter av
diskriminering och socioekonomisk status identifieras
för både kvinnor och män men är tydligare för kvinnor.
Sambandet mellan att utsättas för diskriminering och
avstå från att söka läkarvård gäller för dem som anger
etnisk bakgrund, ålder, kön eller religion som
diskrimineringsgrund. Att erfarenheter av att utsättas
för diskriminering i mötet med vården påverkar
människors fortsatta kontakter med hälso- och
sjukvården framkommer även i internationella studier
(Bradford m.fl., 2013; Williams & Mohammed, 2009).
Diskriminering inom vården kan bero på att det inom
hälso- och sjuvården antingen finns rutiner som
missgynnar vissa grupper, eller att de saknas rutiner
vilket leder till att vissa grupper diskrimineras på grund
av normativa beteenden eller fördomar (DO, 2012). En
kvalitativ studie där läkare och patienter intervjuas om
vad de tror är orsaken till skillnader i vårdanvändning
mellan individer som invandrat till Sverige och individer
födda i Sverige, visar att såväl läkare som patienter
lyfter fram diskriminering som en möjlig förklaring till
dessa skillnader (Akhavan & Karlsen, 2013). Både läkare
och patienter uttrycker oro för att vårdpersonal ibland
agerar på ett fördomsfullt eller diskriminerande sätt och
att detta leder till ojämlikhet i hälsa. Några av läkarna
oroade sig också för att det finns en institutionell
diskriminering inom den svenska hälso- och sjukvården.
Resultaten visar bland annat att det finns ett behov av
ökad kunskap och medvetenhet hos vårdgivarna om
hur olika strukturella faktorer kan påverka individens
hälsa. Vidare behövs en förståelse för vilka
konsekvenserna kan bli av diskriminering inom
sjukvården när det gäller ojämlikhet i tillgång på vård
och i förlängningen hälsan hos individen. När det gäller
patienter menar författarna att det behövs ett ökat stöd
i mötet med ett nytt sjukvårdssystem, och att detta inte
bara handlar om hjälp med språkliga barriärer utan
även om introduktion till själva systemet. Författarna
menar att detta skulle medföra ökat förtroende mellan
vårdgivare och patienter med utländsk bakgrund vilket
i förlängningen innebär minskad ojämlikhet i hälsa
(ibid.).
21
Även om den forskning som redovisas här
huvudsakligen visar på risker för diskriminering inom
hälso- och sjukvård är det sannolikt att liknande
mönster av diskriminering går att finna även inom
andra välfärdsområden, så som socialtjänst och
äldreomsorg. Forskning från hälso- och sjukvård kan ge
viktiga lärdomar till andra välfärdsinstitutioner.
MEKANISMER BAKOM SAMBANDET MELLAN
DISKRIMINERING OCH HÄLSA
Om det finns en relativt stor kunskap om att
diskriminering kan leda till negativa hälsoeffekter så är
kunskapen om orsakerna till detta mer begränsad.
Utöver det direkta samband mellan erfarenheter av
diskriminering och försämrad psykisk och fysisk hälsa
som beskrivs i flera studier så har det gjorts försök till
att identifiera de mekanismer som kan förklara hur
diskriminering påverkar hälsan. En förklaring som ofta
lyfts fram i litteraturen är det samband som identifierats
mellan upplevd diskriminering och förhöjda (negativa)
stressreaktioner. Stress, särskilt okontrollerbar och
oförutsägbar stress, kan ha en negativ effekt på både
fysisk och psykisk hälsa genom att långvarig stress kan
leda till högt blodtryck, hjärtklappning och förhöjda
kortisolnivåer vilket i sin tur har negativa effekter på
individens hälsa (Pascoe & Richman 2009). Ökad stress
är en av de förklaringsmekanismer som Wamala med
flera (2007) lyfter fram för att klargöra sambandet
mellan upplevd diskriminering och psykisk ohälsa som
de hittar i materialet från Hälsa på lika villkor. Lindström
med flera (2012) föreslår att mekanismen som förklarar
sambandet mellan erfarenheter av kränkning och låg
självskattad hälsa kan vara både fysiska och
psykologiska.
En annan förklaring är att erfarenheter av
diskriminering ökar risken för att individen utvecklar en
ohälsosam livsstil (Kriger m.fl., 2005; Pascoe och
Richman, 2009). I det här fallet antas orsakssambandet
vara att den stress det innebär att utsättas för
diskriminering kan leda till att individen utvecklar
beteenden och vanor (till exempel tobaksanvändning)
som inledningsvis kan fungera stresshämmande men
som på längre sikt har negativa effekter på hälsan. De
stressreaktioner som diskriminering kan leda till kan
även inverka på hälsan genom att individens beteende
påverkas. Det kan till exempel handla om hur individen
hanterar eventuella sjukdomar; söker hon vård eller
inte, och i vilken utsträckning hon följer de råd som ges
av hälso- och sjukvården (Williams & Mohammed,
2009).
Något som inte diskuteras närmare i den forskning som
presenteras ovan är det samband som finns mellan
diskriminering på till exempel bostads- och
arbetsmarknaden och hälsa. Diskriminering på
bostadsmarknaden, eller diskriminering som leder till
sämre ekonomiska förutsättningar, kan få som
konsekvens att individer från vissa grupper tenderar att
bo i områden som på olika sätt kan ha negativt
inflytande på hälsan (Klonoff 2014; Acevedo-Garcia
m.fl., 2013). Det kan handla om att det i de här
områdena finns sämre förutsättningar för att få tillgång
till bra utbildning, att utomhusmiljön är otrygg vilket
begränsar barns och vuxnas möjligheter till fysisk
aktivitet i närområdet eller att den fysiska miljön helt
enkelt är farlig på grund av mögel i bostaden eller
avgaser från närliggande motorvägar. Även om
kunskapen om mekanismer bakom sambandet mellan
diskriminering och hälsa är begränsad finns det således
några förklaringsmodeller kopplade till både fysiska
och psykologiska faktorer. Förståelsen för kopplingen
mellan diskriminering och hälsa är viktig för att kunna
dra relevanta slutsatser och verka för förändring inom
området.
INSATSER MED KOPPLING TILL DISKRIMINERING
OCH HÄLSA
I bakgrundsbeskrivningen nämndes att det år 20042006 genomfördes ett antal statliga initiativ och togs
fram rapporter på temat diskriminering och hälsa (t.ex.
Diskriminering och hälsa, SOU 2006:78 och SOU
2005:56), därefter saknas det nationella initiativ på
området. Enskilda frågor i till exempel folkhälsoenkäter
berör ämnet, men det rör sig då oftast om data som
beskriver att vissa grupper upplever sig vara diskriminerade eller kränkta. Kopplingen mellan diskriminering
och hälsa görs inte alltid. I samtal med företrädare från
Sveriges kommuner och landstig (SKL) och
Socialstyrelsen framkommer att arbetet efter 2006
istället har riktats in på jämlik hälsa och vård eller
bemötande. Såväl på lokal som nationell nivå finns
initiativ med en närliggande tematik till diskriminering
och hälsa, och exempel på detta är bland annat6:
• Nationell plattform för jämlik hälsa och vård som
samordnas av SKL sedan 2010. I denna deltar ett
20-tal organisationer7 som utgår från en
6
Även Länsstyrelsen Skåne har kontaktats men har enligt egen uppgift
ingen pågående verksamhet med koppling till denna tematik.
7
Deltagande parter är Diskrimineringsombudsmannen, Kommunal,
Socialstyrelsen, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Svensk
sjuksköterskeförening, Statens folkhälsoinstitut, Svenska
Läkaresällskapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska
barnmorskeförbundet, Handisam, Svenska Diabetesförbundet,
Nätverket Hälsa och Demokrati, Nätverket Uppdrag Hälsa, Sveriges
22
gemensam värdegrund med fokus på att jämlik
hälso- och sjukvård innebär att bemötande, vård
och behandling ska erbjudas till alla oavsett bland
annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön,
funktionsnedsättning, utbildning, social ställning,
etnisk eller religiös tillhörighet, sexuell läggning,
könsidentitet eller könsuttryck (Nationell plattform
för jämlik hälsa och vård, 2014). Utifrån
telefonsamtal med SKL (14 februari 2014)
framkommer att plattformsarbetet bedrivs genom
gemensamma konferenser vartannat år och
interna workshops två gånger om året.
Bemötandefrågor är viktigta och DO är
representerade och lyfter diskrimineringsperspektivet. Det är dock inte generellt ett forum
där fokus är på diskriminering utan istället är
utgångspunkten ojämlikhet i hälsa.
håller på att ta fram i samverkan med DO.
Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen
att ta fram ett utbildningspaket för vårdpersonal
med inriktning på bemötande. I denna blandas
fakta med reflektionsmaterial om till exempel
maktförhållanden och en av utgångspunkterna är
att ge vårdpersonal kunskap om hur
diskriminering uppstår och kan motverkas. Enligt
Socialstyrelsen (telefonsamtal 2014-02-09) är
tanken att materialet ska kunna användas för att
stärka personalen. Ett avsnitt handlar specifikt om
att motverka diskriminering i hälso- och
sjukvården och här diskuteras bland annat
lagstiftning och hur normer påverkar förståelsen
för olika situationer. Materialet sammanställs
under våren 2014 och kommer först att testas i
olika personalgrupper innan det publiceras.
• Nationella indikatorer för mänskliga rättigheter –
Små fönster med en glimt av större sammanhang
(2009) är en rapport som tagits fram av Handisam
på uppdrag av Delegationen för Mänskliga
Rättigheter i Sverige. Handisam fick i uppdrag att
utveckla nationella indikatorer för mänskliga
rättigheter, och deras arbete bygger på en modell
med tre nivåer av indikatorer: strukturella,
process- och resultatindikatorer. Handisam
konstaterar att det är viktigt att försöka påverka
innehållet nationella undersökningar som
genomförs av till exempel Statistiska centralbyrån,
för att kunna ta fram statistik i ett
rättighetsperspektiv för samtliga
diskrimineringsgrunder. I dagsläget finns det fullt
ut endast tillförlitlig statistik gällande
diskrimineringsgrunden kön. Det är viktigt att
statistik går att bryta ner i olika grupper menar
rapportförfattaren, men det går inte när bristen på
statistik fördelat på diskrimineringsgrunder är
stor. En övergripande rekommendation i
rapporten är att det bör tillsättas en utredning för
att undersöka hur statistik kan utvecklas för att
följa situationen för diskrimineringsgrunder och
utsatta grupper i förhållande till övrig befolkning
ur ett rättighetsperspektiv utan att individens
integritet kränks (sid 63).
• Malmö mot Diskriminering (MmD), den lokala
antidiskrimineringsbyrån i Malmö, har under
2012-2013 behandlat sex ärenden med koppling
till diskriminering och hälsa. Samtliga handlade
om bemötande inom sjukvården och var
kopplade till diskrimineringsgrunderna etnisk
tillhörighet eller religion. MmD har också blivit
uppvaktade av anhörigföreningar som verkar för
äldre HBTQ-personers intressen. Det har
framkommit signaler om att det finns brister inom
äldreomsorgen vad gäller bemötandet av äldre
HBTQ-personer, bland annat har deras partners
inte behandlats på samma sätt som makar eller
makor i heterorelationer behandlas. Det
sistnämnda har dock inte lett till något ärende
eftersom de diskriminerade parterna på grund av
ålder inte orkat med att driva juridiska processer.
• Att mötas i hälso- och sjukvård – ett
utbildningsmaterial för reflektion om bemötande
och jämlika villkor (Socialstyrelsen 2014) är ett
ännu opublicerat material som Socialstyrelsen
Arbetsterapeuter, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, Nationell
samverkan för psykisk hälsa, Reumatikerförbundet, Sveriges
tandläkarförbund och Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård.
• I Malmö stad pågår ett generellt arbete mot
diskriminering men inte specifikt kopplat till hälsa.
Sedan år 2012 genomför MmD en utbildning för
chefer och ledare i Malmö stad med utgångspunkt
i diskrimineringslagstiftningen (SFS 2008:567).
Den omfattar samtliga diskrimineringsgrunder
och visar på ett normkritiskt förhållningssätt.
Malmö stad har också beviljat projektstöd till
MmD för att bedriva ett arbete mot diskriminering
på bostadsmarknaden. Statskontoret arrangerar
öppna föreläsningar kring olika
diskrimineringsgrunder i samverkan med den
ideella sektorn. En revidering av Handlingsplanen
mot diskriminering är också på gång och denna har
tagits fram i dialog med föreningslivet och varit på
remiss i Malmö stads förvaltningar. Detta har lett
till att handlingsplanen numer kallas för Strategisk
23
utvecklingsplan för arbetet mot diskriminering i
Malmö stad. Utöver detta har Stadskontoret
påbörjat arbetet med att ta fram en enkät som ska
mäta upplevelsen av diskriminering bland
Malmöbor med syfte att på sikt kunna mäta om
förändring sker i positiv eller negativ riktning.
Malmö stad samarbetar också med andra
kommuner, bland annat Botkyrka och Eskilstuna,
för att etablera ett Unescocentrum LUCS (lokal
utveckling i samverkan mellan offentlig
verksamhet, forskning och civilsamhälle).
Unescocentrum LUCS har fått officiell
Unescostatus genom godkännande av det
svenska Unescorådet. Centret är tänkt att utgöra
en plattform för samarbete mellan offentlig
sektor, civilsamhälle och lokala forskare. Det har
sitt säte i Botkyrka men aktiviteter i alla kommuner
som ansluter sig till organisationen. Syftet med
centret är att gemensamt åstadkomma en
långsiktigt hållbar social utveckling i etniskt
blandade samhällen. I förlängningar främjar
systematiskt arbete med mänskliga rättigheter
hälsan för alla.
Det finns således initiativ med koppling till
diskriminering och hälsa såväl i Malmö stad som på
nationell nivå som omfattar ett flertal olika aktörer.
Ovanstående redovisning ska inte ses som en
heltäckande kartläggning, utan som exempel på
insatser som kan inspirera till ytterligare initiativ. Idéer
på åtgärdsförslag återfinns i nästkommande kapitel där
också slutsatser och en sammanfattning av forskning
på området presenteras.
Sammanfattande slutsatser
I detta avsnitt är avsikten att sammanfatta och
diskutera vad som framkommit utifrån befintlig
kunskap och forskning om diskriminering och hälsa.
Inledningsvis diskuteras övergripande slutsatser och
därefter fördjupas diskussionen med utgångspunkt i
rapportens fem frågeställningar. I detta sammanhang
presenteras kunskapsläget kring denna tematik med
koppling till de sju diskrimineringsgrunderna: kön,
könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk
tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,
funktionshinder, sexuell läggning och ålder.
Diskussionen berör både hur hälsan påverkas hos
individer som utsätts för diskriminering och vilken
kunskap som finns om diskriminerande praktiker inom
välfärdsinstitutioner. Med utgångspunkt i befintlig
forskning diskuteras därefter hur dessa resultat kan
relateras till situationen i Malmö stad och komplettera
erfarenheterna från kommissionsrapporten.
Avslutningsvis förs ett resonemang kring åtgärdsförslag
till hur Malmö stad kan bidra för att driva frågan om
diskriminering och hälsa framåt.
HÄLSOFRÄMJANDE ANTIDISKRIMINERING
Som framkommer i denna rapport finns det ett tydligt
samband mellan diskriminering och hälsa. En
övergripande slutsats är därför att
antidiskrimineringsarbete i sig kan betraktas som
hälsofrämjande. Detta ligger också i linje med såväl den
nationella som den lokala folkhälsopolitiken som båda
har som målsättning för folkhälsoarbetet att öka
delaktighet och inflytande i samhället (se t.ex. prop
2007/08:110 & Malmö stad, 2010). För att kunna
förbättra hälsan i befolkningen genom att arbeta mot
diskriminering är det viktigt med kunskap om både
förekomst av diskriminering och om de bakomliggande
orsakerna till att personer och grupper som
diskrimineras har sämre hälsa. Även om forskning visar
att det finns ett samband mellan diskriminering och
hälsa så är det som framkommit i denna rapport ett
område som är metodologiskt svårt att angripa. Det är
inte alltid självklart vad diskriminering innebär, handlar
det om vad som juridiskt anses vara diskriminering eller
om vad individer uppfattar som kränkande? Det är
också en vetenskaplig utmaning att belägga att det är
just diskrimineringen som leder till negativa effekter på
hälsa. I den forskning som presenteras finns olika sätt
att mäta diskriminering, och olika mätmetoder ger
också olika resultat. Ett exempel på detta visar en
jämförelse mellan resultaten från den nationella
folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor och studien av
Alvarez-Galvez & Salvador-Carullas (2013) som bygger
på European Social Survey. I den förstnämnda mäts
förekomst av diskriminering eller kränkning genom
frågeställningen har du under de senaste tre månaderna
blivit behandlad/bemött på ett sätt så att du känt dig
kränkt? Resultaten från 2013 års folkhälsoenkät visar att
20 procent av respondenterna känt sig kränkta under
de senaste tre månaderna. I den sistnämnda mättes
diskriminering genom frågan skulle du säga att du tillhör
en grupp som är diskriminerad i detta land? I denna
studie uppger omkring sju procent i Sverige att de
tillhör en diskriminerad grupp. Båda studierna gör
anspråk på att mäta diskriminering, men resultaten
visar på stora skillnader utifrån hur frågorna utformats.
Det är med andra ord viktigt att tydliggöra exakt vad
som avses då diskriminering mäts.
24
Hur påverkas hälsan hos individer och grupper som
utsätts för diskriminering?
Som svar på den första frågeställningen i denna
rapport, hur hälsan hos individer och grupper som
diskrimineras påverkas, kan konstateras att både
forskningsresultat och rapporter från olika svenska
myndigheter visar att det finns belägg för att hälsan
påverkas negativt. Individer som utsatts för
diskriminering eller kränkningar har ofta sämre
självskattad hälsa, såväl fysiskt som psykiskt (se t.ex.
Feinstein, Goldfried & Davila, 2012; Lindström, Axelsson
& Rosvall, 2012; Wamala, Boström & Nyqvist, 2007). Det
finns även resultat som visar på samband mellan
erfarenheter av diskriminering och mer objektiva mått
på nedsatt hälsa så som högt blodtryck, hjärt- och
kärlsjukdomar och födelsevikt (se t.ex. Chae m.fl., 2010;
Cuffee, Hargraves & Allison, 2012; Earnshaw m.fl., 2013;
Krieger, 1990). Det kan finnas flera orsaker till varför
individer som utsätts för diskriminering riskerar att
utveckla olika typer av ohälsa. Dels har det visat sig
finnas ett samband mellan diskriminering och förhöjda
stressnivåer som på både kort och lång sikt kan vara
skadliga såväl fysiskt som psykiskt (se t.ex. Pascoe &
Richman, 2009). Dessutom finns det ett samband
mellan erfarenheter av diskriminering och
ohälsosamma levnadsvanor så som rökning och
riskfyllda alkoholvanor (se t.ex. Krieger m.fl., 2005). En
tredje förklaring till varför personer som utsätts för
diskriminering har sämre hälsa är att de på grund av
diskriminering har sämre tillgång till hälso- och
sjukvård eller inte får samma vård och mediciner som
individer från andra grupper i samhället (Bradford m.fl.,
2013; Wamala m.fl., 2007).
I studier av sambandet mellan diskriminering och hälsa
refereras ofta till så kallad självrapporterad
diskriminering eller upplevda kränkningar. Som
diskuterats tidigare är dessa begrepp inte
nödvändigtvis synonymer, och de används på skilda
sätt i olika studier, men den gemensamma nämnaren är
att flertalet studier fokuserar på självrapporterade
upplevelser. Forskare som Nancy Krieger (2000)
förespråkar just självrapporterad diskriminering som
mätmetod. Det är alltså inte nödvändigtvis
diskriminering så som den uttrycks i
diskrimineringslagen (SFS 2008:576) som åsyftas.
Begreppet strukturell diskriminering kan användas för
att ringa in en vidare förståelse av vad diskriminering
innebär, bortom de juridiska definitionerna. Strukturell
diskriminering innefattar normer och vedertagna
förhållningssätt i samhällets institutioner som påverkar
individer och grupper negativt, den kan vara synlig eller
dold (SOU 2005:56). I sammanhanget är det också
individens upplevelse som är i fokus då det gäller
diskriminering, det vill säga självrapporterad
diskriminering. Ett diskriminerande bemötande som
individen inte uppfattar som kränkande leder sannolikt
inte till negativa effekter på hälsan, medan kränkande
behandling som i juridisk mening inte utgör
diskriminering kan leda till negativa hälsoeffekter. I
både nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor
och i Region Skånes folkhälsoundersökning används en
fråga om huruvida respondenten utsatts för kränkande
bemötande eller behandling under de senaste tre
månaderna som en indikator för erfarenheter av
diskriminering. Både på nationell och på regional nivå
har andelen respondenter som uppger att de utsatts för
kränkning minskat under de senaste åren, vilket är
positivt. Något som är mindre positivt är att trots att
andelen som utsatts för kränkning minskat även i Skåne
så ligger Skåne över genomsnittet för Sverige (Fridh
m.fl., 2013). Mot bakgrund av detta är det särskilt
angeläget att verka mot diskriminering i Malmö stad,
både utifrån lagstiftning och utifrån ett strukturellt
perspektiv.
Avseende frågan om hur hälsan påverkas av
diskriminering bör tilläggas att det även finns
forskningsresultat som tyder på att det inte endast är
självupplevd diskriminering som har negativa effekter
på hälsan. Även personer som inte själva utsätts men
som upplever att det förekommer diskriminering i
samhället rapporterar sämre hälsa än de som inte
upplever att det förekommer diskriminering (se t.ex.
Mohseni & Lindström, 2008). Detta tyder på att
diskriminering är ett samhällsproblem som drabbar
långt fler än de individer och grupper som direkt
utsätts. Diskriminering bidrar till ett samhällsklimat som
kan få negativa konsekvenser på hälsan för många
människor. Att verka för ett samhälle fritt från
diskriminering kan således få positiva konsekvenser
även för grupper som inte utsätts för diskriminerande
behandling.
Vad visar forskning och befintlig kunskap om
diskriminering och hälsa relaterat till de sju
diskrimineringsgrunderna?
Både i ett internationellt och nationellt perspektiv är
det påfallande att studier med fokus på diskriminering
kopplat till etnisk tillhörighet eller födelseland förefaller
vara det vanligaste, även om det finns studier som
fokuserar på diskriminering av andra skäl än etnicitet.
Svaret på rapportens andra frågeställning, vad forskning visar med utgångspunkt i de sju
25
diskrimineringsgrunderna, är således att kunskapen är
begränsad avseende sambandet mellan diskriminering
och hälsa kopplat till flera av diskrimineringsgrunderna
i den svenska lagstiftningen. I Nationella indikatorer för
mänskliga rättigheter – Små fönster med en glimt av
större sammanhang (2009) framkommer att det i
dagsläget endast finns tillförlitlig statistik gällande
diskrimineringsgrunden kön och att bristen på statistik
inom övriga diskrimineringsgrunder är stor. I ett par av
de svenska studier som diskuteras i denna rapport
behandlas dock ett flertal diskrimineringsgrunder
(Wamala, Boström & Nyqvist, 2007; Wamala m.fl., 2007)
och bland annat Folkhälsomyndigheten/Statens
folkhälsoinstitut har i rapporter lyft frågan om
diskriminering och hälsa bland homo- och bisexuella
personer samt personer med funktionsnedsättning
(Folkhälsomyndigheten, 2014a; Boström, 2008). Det är
också rimligt att anta att mekanismerna kopplat till
hälsa är de samma oavsett diskrimineringsgrund. Med
andra ord, att diskriminering kan kopplas till sämre
hälsa hos personer som har erfarenheter av diskriminering på grund av etnicitet eller sexuell läggning
gör att det är troligt att diskriminering kan kopplas till
sämre hälsa för samtliga grupper som omfattas av
diskrimineringslagstiftningen.
Vad visar forskning och befintlig kunskap om
diskriminerande strukturer inom
välfärdsinstitutioner?
När det gäller frågan om huruvida det inom
välfärdsinstitutioner finns diskriminerande strukturer är
det problematiskt att utifrån internationell forskning
säga något om hur situationen är i Sverige. Nationella
rapporter visar att det finns skillnader mellan olika
grupper vad gäller tillgänglighet och typ av vård som
erhålls (Socialstyrelsen, 2004; Socialstyrelsen, 2010a).
Även avseende förtroende för vården finns det
skillnader mellan olika grupper, till exempel har homooch bisexuella personer ett lägre förtroende för
sjukvården än vad övriga befolkningen har
(Folkhälsomyndigheten, 2014a). Det är svårt att säga
om skillnader mellan olika grupper beror på att de
utsätts för diskriminering, men eftersom skillnader i hur
tillgänglig vården är eller vilket förtroende individen
känner för vården kan få konsekvenser för individens
vårdanvändning är det en viktig fråga att
uppmärksamma. Vidare finns det även studier som
visar att personer som uppger att de utsatts för
diskriminering i mötet med vården i större utsträckning
avstår från att söka läkarvård även om de anser att de är
i behov av vård (Wamala m.fl., 2007).
Inom hälso- och sjukvården utgår arbetet från Hälsooch sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och inom
socialtjänsten finns Socialtjänstlagen (SFS 2001:453)
som reglerar arbetet. Forskning i Sverige visar att inom
hälso- och sjukvården anser sig personal vara neutral
och objektiv och därigenom menar de att intentionerna
om lika vård till alla tillvaratas (se Rätten till sjukvård på
lika villkor, 2012). Det finns också signaler om att
personal inom hälso- och sjukvård inte ser något behov
av en särskild diskrimineringslagstiftning inom sina
verksamhetsområden utan menar att Hälso- och
sjukvårdslagen är tillräcklig (Ahlberg & Krantz, 2006 sid
128f). Detta visar på ett förhållningssätt där
intentionerna i lagstiftningen likställs med hur arbetet
faktiskt utförs, vilket är problematiskt. En belysande
liknelse är att stöld är förbjudet vilket inte innebär att
stöld aldrig förekommer. Om förhållandena är de
samma inom socialtjänst framgår inte utifrån den
forskning som utgjort underlaget för denna rapport.
Det finns ett behov av fördjupade kunskaper om
diskriminering inom välfärdsinstitutioner, som direkt tar
fasta på diskrimineringslagstiftningen (2008:567). Vad
diskriminering innebär ur såväl ett juridiskt som
mänskligt perspektiv är viktig kunskap inom
välfärdsområdet för att säkerställa att samhällets
institutioner inte direkt eller indirekt bidrar till
diskriminerande praktiker.
Hur kan befintlig kunskap relateras till situationen i
Malmö stad?
Utifrån de underlagsrapporter som togs fram inom
ramen för Malmökommissionen (2013) vet vi att det
finns ojämlikheter i hälsa mellan olika grupper i Malmö.
Personer födda i andra länder än Sverige har till
exempel lägre självskattad hälsa än de som är födda i
Sverige, och kvinnor (särskilt yngre kvinnor) har sämre
psykisk hälsa än män (Lindström m.fl., 2012). Däremot
finns det lite kunskap i ett Malmöperspektiv om
huruvida dessa skillnader i hälsa beror på
diskriminering. Med utgångspunkt i den forsknings
som redovisas i den här rapporten finns det skäl att
anta att diskriminering kan vara en faktor som påverkar
hälsoskillnader även i Malmö, direkt eller indirekt. Att
diskriminering påverkar såväl den fysiska som psykiska
hälsan negativt är slutsatser som är generella, även om
studierna som presenteras i denna rapport inte är
genomförda i Malmö. Svensk och internationell
forskning är samstämmig på detta område. Ytterligare
en aspekt att ta hänsyn till i ett Malmöperspektiv
handlar om skillnader i hur tillgänglig välfärden (vårdoch omsorg, socialtjänst, hälso- och sjukvård eller
arbetsmarknadsinsatser) är för olika grupper. Tillgång
26
och tillgänglighet är inte alltid samma sak. Även om alla
har tillgång till välfärden betyder det inte att den är
tillgänglig. Utformningen av kallelser, bemötande från
personal, telefontider och hur mottagningsrum är
anpassade för olika situationer (t.ex. familjer med
många barn) är exempel på faktorer som påverkar
tillgängligheten och vilken vård som ges.
Vilka åtgärdsförslag rekommenderas med
utgångspunkt i befintlig kunskap?
Mot bakgrund av de slutsatser som går att dra om
diskriminering och hälsa samt viss förkunskap om
pågående insatser är avsikten i detta avslutande avsnitt
att reflektera över möjliga åtgärdsförslag. Tanken med
åtgärdsförslagen är att ge idéer till utvecklingsområden
inom temat diskriminering och hälsa. Bland förslagen
återfinns idéer som inte ligger inom Malmö stads
ansvarsområden, till exempel förslag kopplat till hälsooch sjukvård. Åtgärdsförslagen ska dock ses i ett
samhällsperspektiv där Malmö stad kan vara en aktör
som finns med som pådrivare för att öka kunskapsnivån
kring diskriminering och hälsa. Några åtgärder kräver
samverkan mellan olika myndigheter. En
grundläggande aspekt i sammanhanget är att en viktig
åtgärd är att verka för att diskriminering inte sker på
någon nivå i samhället och att antidiskrimineringsarbete i sig kan ses som hälsofrämjande.
Åtgärdsförslagen är dock begränsade till att handla
specifikt om diskriminering och hälsa.
• Initiera forskning i ett Malmöperspektiv med fokus
på diskriminering och hälsa för att få bättre
kunskaper om Malmöbors (kvinnor, män, flickor,
pojkar) erfarenheter av detta. En sådan studie bör
ha en longitudinell ansats vilket möjliggör att
undersöka hur erfarenheter av diskriminering
inverkar på individer och gruppers hälsa i ett
längre perspektiv. En studie med detta fokus kan
få nationell betydelse eftersom det generellt
saknas kunskap inom området och Malmö stad
kan därmed vara banbrytande och lägga grunden
för en nationell kunskapshöjning. Som
utgångspunkt kan det material som samlas in
genom Region Skånes folkhälsoenkät Folkhälsa i
Skåne användas för att studera sambandet mellan
hälsa och diskriminering/kränkning i ett
Malmöperspektiv. Det kan ge en bild av den lokala
problembilden som sedan fungerar som grundval
för att avgöra inom vilka områden fördjupade
studier bör göras. För att kunna bryta ner
materialet och studera samband mellan
diskriminering och hälsa utifrån samtliga sju
diskrimineringsgrunder är det viktigt att
urvalet/underlaget är tillräckligt stort för att kunna
göra sådana analyser.
• Forskning visar att Hälso- och sjukvårdslagen (SFS
1982:763) och Socialtjänstlagen (SFS 2001:453)
med dess ansatser kring lika vård åt alla, inte är
tillräckliga i ett diskrimineringsperspektiv. Det
behövs också en direkt förståelse för
diskrimineringsproblematik inom
välfärdsinstitutioner. Det är därför viktigt att verka
för att öka kunskapsnivån kring diskrimineringslagstiftningen bland aktörer inom
välfärdsområdet. I Malmö stad finns redan ett
gediget arbete kring diskriminering, en antidiskrimineringsplan och en utbildning om
diskrimineringslagstiftningen riktad till ledare och
chefer. Denna kan kompletteras med särskilda
insatser riktade till personal som arbetar med
hälsa i dess vidaste bemärkelse (till exempel inom
socialtjänsten eller vård och omsorg) för att öka
förståelsen för hur diskriminering kan påverka
hälsan. En inspirationskälla kan vara Att mötas i
hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för
reflektion om bemötande och jämlika villkor
(Socialstyrelsen, 2014) som tar upp liknande
aspekter i en hälso- och sjukvårdskontext.
• Samverka med andra parter kring frågor som
berör diskriminering och hälsa. I ovanstående två
förslag är till exempel Region Skåne en möjlig
samverkanspart. Malmö stads arbete kan också
förstärkas genom samverkan med lokala ideella
aktörer. En utgångspunkt kan vara att kartlägga
huruvida det redan pågår insatser kring
diskriminering och hälsa inom frivilligsektorn. I
samverkan med ideella organisationer kan nya
kunskapsallianser bildas som kan agera för att
motverka diskriminering. Malmö stad kan aktivt
sträva efter att lyfta fram kopplingen mellan
diskriminering och hälsa med syfte att uppmuntra
flera lokala initiativ inom området.
• Mot bakgrund av ovanstående förslag, att öka
kompetensen kring diskrimineringslagstiftningen,
kan Malmö stad även genomföra en granskning
av sina egna verksamheter inom välfärdsområdet
med syfte att säkerställa att alla grupper som
omfattas av diskrimineringslagstiftningen aktivt
inkluderas. Det kan till exempel handla om att se
över webbsidor och dokument för att synliggöra
tillgänglighet för alla grupper. Det kan också
handla om att se över att information är tillgänglig
27
på lättläst svenska eller på andra språk än svenska.
Detta kan vara ett sätt att säkerställa att ingen
indirekt diskriminering förekommer, det vill säga
att ett till synes neutralt förhållningssätt – så som
att endast tillhandahålla information på svenska –
missgynnar vissa grupper. I sammanhanget är det
också viktigt att vara medveten om att många
människor lever med dubbla diskrimineringsgrunder, till exempel i form av att ha annan etnisk
bakgrund än svensk och att ha en funktionsnedsättning. Det kan till exempel finnas behov av
lättläst information även på andra språk än
svenska. En granskning av detta slag kan
inspireras av arbetet med jämställdhetsanalyser
som redan pågår i Malmö stad och även av
metoder för normkritisk granskning.
kan förståelse för strukturell diskriminering vara av vikt i
ett antidiskrimineringsarbete. Givet att diskriminering
har negativa effekter på hälsan även för dem som inte
direkt utsätts är detta ett arbete som i förlängningen
kan innebära positiva hälsoeffekter för hela Malmö
stads befolkning.
I FN:s allmänna förklaring om mänskliga rättigheter
betonas att alla är berättigade till skydd mot diskriminering vilket också framgår i till exempel
Europakonventionen, Barnkonventionen och i nationell
lagstiftning (Diskrimineringslag, SFS 2008:567). Likaså
framhålls i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)
och Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) vikten av lika
villkor. Dessa och andra dokument slår fast direktiv,
lagar och förhållningssätt vad gäller diskriminering och
vad gäller hälsa, men det är viktigt att se att de lagar
och förordning som berör diskriminering också har
bäring inom hälsoområdet och tvärtom. Det finns i
dagsläget tillräckligt mycket kunskap för att på ett
generellt plan konstatera att diskriminering är ett
hälsoproblem och att antidiskrimineringsarbete
allmänt sett kan betraktas som hälsofrämjande. Det är
ett viktigt perspektiv att ha med sig då insatser inom
antidiskriminering planeras och genomförs. Det
omvända förhållandet gäller också, då insatser inom
välfärdsområdet planeras är ett antidiskrimineringsperspektiv viktigt. För att verka mot specifika
hälsoproblem som diskriminering kan medföra krävs
dock mer riktade insatser och sannolikt också mer
forskning om orsakssammanhang mellan olika former
av diskriminering och olika former av negativa
hälsoutfall. För att få mer specifik kunskap om
situationen i Malmö vad gäller diskriminering och hälsa
krävs också mer forskning. Det finns dock tillräckligt
med kunskap för att fortsatt bedriva ett strategiskt
antidiskrimineringsarbete riktat mot samtliga diskrimineringsgrunder och gentemot kränkningar på individoch gruppnivå. För den som är utsatt för kränkningar är
dessa negativa ur ett hälsoperspektiv, även om de inte
alltid utgör diskriminering i juridisk mening. Det är
därför centralt att förstå diskriminering i ett bredare
perspektiv än den rent juridiska och i sammanhanget
28
Litteratur
Acevedo-Garcia, Dolores; Rosenfeld, Lindsay E.; Hardy, Erin; McArdle, Nancy; & Osypuk, Theresa L. (2013). “Future
directions in research on institutional and personal discrimination and children´s health”. I American journal of public
health, vol. 103(10), sid 1754-1763.
Ahlberg, Beth Maina & Krantz, Ingela (2006). ”Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom den
svenska hälso- och sjukvården?”. I SOU 2006:78, Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Rapport av Utredningen om
makt, integration och strukturell diskriminering, Stockholm.
Akhavan, Sharareh & Karlsen, Saffron (2013). “Practitioner and client explanations for disparities in health care use
between migrant and non-migrant groups in Sweden: a qualitative study”. I Journal of immigrant and minority health, vol.
15, sid 188-197.
Alvarez-Galvez, Javier & Salvador-Carulla, Luis (2013). “Perceived discrimination and self-rated health in Europe: evidence
from the European social Survey (2010)”. PloS ONE, vol. 8(9): e74252. doi: 10.1371/journal.pone.0074252
Arnhof, Ylva (2008). Onödig ohälsa. Hälsoläget bland personer med funktionsnedsättning. Statens folkhälsoinstitut,
Östersund.
Backman, Ulla; Boynton, Ing-Mari; Hoff, Sara; Lorenc, Boris & Persson, Andreas (2006). Vad innebär diskriminering? –
Jämförelser mellan olika gruppers uppfattningar och med närliggande begrepp. En kvalitativ undersökning gjord av
Mättekniska laboratoriet på Statistiska centralbyrån på uppdrag av samverkansprojektet ”Diskriminering och hälsa”.
Beckman, Anders (2012). Sjukvårdskonsumtion i Malmö 2010. Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö, Malmö.
Boström, Gunnel. (2008). Hälsa på lika villkor: Hälsa och livsvillkor bland personer med funktionsnedsättning. Statens
folkhälsoinstitut, Östersund.
Bradford, Judith; Reisner, Sari L.; Honnold, Julie A. & Xavier, Jessica (2013). “Experiences of transgender-related
discrimination and implications for health: results from the Virginia transgender health initiative study”. I American journal
of public health, vol. 103(10), sid 1820-1829.
Brody, Gene H.; Chen Yi-Fu; Murray, Velma M.; Simons, Ronald L.; Ge, Xiaojia; Gibbons, Frederick X.; m.fl. (2006). Perceived
discrimination and the adjustment of African American youths: a five-year longitudinal analysis with contextual
moderation effects. Child development, vol. 77(5), sid 1170-1189.
Carlerby, Heidi; Viitasara, Eija; Knutsson, Anders & Gillander-Gådin, Katja (2012). “How discrimination and participation are
associated with psychosomatic problems among boys and girls in northern Sweden”. I Health, vol. 4, sid 866-872.
Chae, David H; Lincoln, Karen D., Adler, Nancy E. & Syme, S. Leonard (2010). “Do experiences of racial discrimination
predict cardiovascular disease among African American men? The moderating role of internalized negative racial group
attitudes”. I Social science & medicine, vol. 71, sid 1182-1188.
Cuffee, Yendelela L.; Hargraves, Lee & Allison, Jeroan (2012). “Exploring the association between reported discrimination
and hypertension among african Americans. A systematic review”. I Ethnicity & Disease, vol. 22, sid 422-431.
Diskrimineringslag (2008:567). Finns att ladda ner på riksdagens webbplats: http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Diskrimineringslag-2008567_sfs-2008-567/ 2014-03-16
Diskrimineringsombudsmannen (2012). Rätten till sjukvård på lika villkor. Stockholm.
Earnshaw, Valerie A.; Rosenthal. Lisa; Lewis, Jessica B.; Stasko, Emily C.; Tobin, Jonathan N; Lewis, Tené T.; m.fl. (2013).
“Maternal experiences with everyday discrimination and infant birth weight: a test of mediators and moderators among
young, urban women of color”. I Annals of behavioral medicine, vol. 45, sid 13-23.
29
Fazel, Mina; Reed, Ruth V.; Panter-Brick, Catherine & Stein, Alan (2012). “Mental health of displaced and refugee children
resettled in high-income countries: risk and protective factors”. I The Lancet, vol. 379(9812), sid 266-282.
Feinstein, Brian A; Goldfield, Marvin R. & Davila, Joanne (2012). “The relationship between experiences of discrimination
and mental health among lesbians and gay men: an examination of internalized homonegativity and rejection sensitivity
as potential mechanisms”. I Journal of consulting and clinical psychology, vol. 80(5), sid 917-927.
Folkhälsomyndigheten (2014a). Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer bland homo- och bisexuella
personer – Resultat från nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Folkhälsomyndigheten, Stockholm
Folkhälsomyndigheten (2014b). Syfte och bakgrund till frågorna i nationella folkhälsoenkäten.
http://folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Syfte-och-bakgrund-till-fragorna-i-nationellafolkhalsoenkaten/ 2014-03-01
Fridh, Maria; Modén, Birgit; Lindström, Martina; Grahn, Mathias & Rosvall, Maria (2013). Folkhälsorapport Skåne 2013 – en
undersökning om vuxnas livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Region Skåne.
Fridh, Maria; Lindström, Martin & Rosvall, Maria (2014). Psykisk ohälsa bland barn, unga och unga vuxna i Skåne. Region
Skåne.
Frykman, Jonas (2005). Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa. Statens
folkhälsoinstitut 2005:49, Stockholm.
Frykman, Jonas (2006). Diskriminering – ett hot mot folkhälsan. Slutrapport från projektet Diskriminering och hälsa.
Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Stockholm.
Jasinskaja-Lahti, Inga; Liebkind, Karmela & Perhoniemi, Riku (2006). ”Percived discrimination and well-being: a victim
study of different immigrant groups”. I Journal of community & applied social psychology, vol. 16, sid 267-284.
Gibbons, Frederick X.; Hsiu-Chen, Yeh; Gerrard, Meg; Cleveland, Michael J.; Cutrona, Carolyn; Simons, Ronald L; m.fl.
(2007). “Early experiences with racial discrimination and conduct disorder as predictors of subsequent drug use: a critical
period hypothesis”. I Drug and alcohol dependence, vol. 88S, sid s27-s37.
Handisam (2009). Nationella indikatorer för mänskliga rättigheter. Små fönster med en glimt av ett större sammanhang.
Rapporten har tagits fram på uppdrag av Delegationen för Mänskliga Rättigheter i Sverige. Handisam, Stockholm.
Klonoff, Elizabeth, A. (2014). “Introduction to the special section on discrimination”. I Health psychology, vol. 33(1), sid 1-2.
Kommission för ett socialt hållbart Malmö (2013). Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa. Malmö.
Konventionen om barnets rättigheter (UNICEFs webbplats): http://unicef.se/barnkonventionen 2014-03-01
Krieger, Nancy (1990). “Racial and gender discrimination: risk factors for high blood pressure?”. I Social science & medicine,
vol. 30(12), sid 1273-1281.
Krieger, Nancy (2000). “Discrimination and Health”. I Berkman, Lisa F. & Kawachi, Ichiro, (red.) Social Epidemiology. Oxford
University Press, New York.
Krieger, Nancy; Smith, Kevin; Naishadham, Deepa; Hartman, Cathy & Barbeau, Elizabeth M. (2005). “Experiences of
discrimination: validity and reliability of a self-report measure for population health research on racism and health”. I
Social science & medicine, vol. 61, sid 1576-1596.
Kressin, Nancy R; Raymond, Kristal L & Manze, Meredith (2008). Perceptions of race/ethnicity-based discrimination: a
review of measures and evaluation of their usefulness for the health care setting. Journal of health care for the poor and
underserved, vol. 19(3), sid 697-730.
Lag om förbud mot diskriminering (2003:307). Finns att ladda ner på riksdagens webbplats:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003307-om-forbud-mot-d_sfs2003-307/ 2014-03-16
30
Liljeberg, Karin (2005). Hur påverkas hälsan av delaktighet och inflytande i samhället? En litteratursammanställning. Statens
folkhälsoinstitut 2005:2, Stockholm.
Lindström, Martin (2008). “Social capital, anticipated discrimination and self-reported psychological health: a populationbased study”. I Social science & medicine, vol. 66, sid 1-13.
Lindström, Martin; Axelsson, Jakob & Rosvall, Maria (2012). “Experience of violation during the past 3 months, social
capital, and self-rated health: a population-based study”. I Scandinavian journal of public health, vol. 40, sid 753-760.
Lindström, Martin; Modén, Birgit; Grahn, Mattias; Fridh, Maria & Rosvall, Maria (2012). Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i
Malmö. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Malmö.
Malmö stad (2010). Hela Malmö – en folkhälsopolicy. Malmö stad.
Mohseni, Mohabbat & Lindström, Martin (2008). “Ethnic differences in anticipated discrimination, generalised trust in
other people and self-rated health: a population-based study i Sweden”. I Ethnicity & health, vol. 13(5), sid 417-434.
Montgomery, Edith & Foldspang, Anders (2007). “Discrimination, mental problems and social adaptation in young
refugees”. I European journal of public health, vol. 18(2), 156-161.
Mänskliga rättigheter (Regeringens webbplats om mänskliga rättigheter): http://www.manskligarattigheter.se/sv 201401-31
Nationell plattform för jämlik hälsa och vård (2014):
http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=d60dce79-1efe-471e-9f56e5e4f4568586&FileName=SKL-NationellPlattformJamlikVard_2013.pdf 2014-02-14
Oppedal, Brit (2011). “The role of social support in the association between perceived discrimination and mental health
among young immigrants in Norway”. I International journal of developmental science, vol. 5, sid 85-99.
Oppedal, Brit; Röysamb, Espen & Heyerdahl, Sonja (2005). “Ethnic group, acculturation, and psychiatric problems in
young immigrants”. I Journal of child psychology and psychiatry, vol. 46(6), sid 646-660.
Pascoe, Elizabeth A. & Richman, Laura S. (2009). “Perceived discrimination and health: a meta-analytic review”. I
Psychological bullentin, vol. 135(4), sid 531-554.
Pavalko, Eliza K.; Mossakowski, Krysia N. & Hamilton, Vanessa L. (2003). “Does percived discrimination affect health?
Longitudinal relationships between work discrimination and women´s physical and emotional health”. I Journal of health
and social behavior, vol. 43, sid 18-33.
Regeringens proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen.
Region Skåne (2013). Folkhälsa i Skåne 2000-2012; kommunresultat; Malmö. http://www.skane.se/sv/Skanesutveckling/Ansvarsomraden/Folkhalsa/Vart-folkhalosarbete/Epidemiologisk-bevakning/Folkhalsa-i-Skane/Folkhalsa-iSkane-2012-kommunresultat/
Rosvall, Maria; Grahn, Mathias, Modén, Birgit & Merlo, Juan (2009). Hälsoförhållanden i Skåne. Folkhälsoenkät Skåne 2008.
Region Skåne.
Roth, Niklas, Boström, Gunnel, & Nykvist, Karin. (2006). Hälsa på lika villkor? Hälsa och livsvillkor bland HBT-personer. Statens
folkhälsoinstitut, Stockholm.
Sahlin, Ingrid & Machado, Nora (2008). ”Diskriminering och exkludering. En introduktion”. I Socialvetenskaplig tidskrift, vol.
15, nr 3-4.
Salonen, Tapio (2012). Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostadssegregation – en sociodynamisk analys av Malmö,
Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Malmö.
31
SKL (2014). (O)jämställdhet i hälsa och vård. Reviderad upplaga 2014. Sveriges kommuner och landsting, Stockholm.
Socialstyrelsen (2004). Jämställd vård? - könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen Stockholm.
Socialstyrelsen (2010a). Öppna jämförelser och utvärdering 2010 – Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen, Stockholm.
Socialstyrelsen (2010b). Tillgänglighet ur ett funktionshindersperspektiv. En undersökning bland socialkontor och
vårdcentraler. Socialstyrelsen, Stockholm.
Socialstyrelsen (2011). Lägesrapport 2011. Hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen, Stockholm.
Socialstyrelsen (2014, opublicerat material). Att mötas i hälso- och sjukvård – ett utbildningsmaterial för reflektion om
bemötande och jämlika villkor. Socialstyrelsen, Stockholm.
SOU 2005:56. Det blågula glashuset – strukturell diskriminering i Sverige. Betänkande från utredningen om strukturell
diskriminering på grund av etnisk eller religiös tillhörighet, Stockholm.
SOU 2006:78. Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell
diskriminering, Stockholm.
SoS-rapport 2000:3, Olika villkor – olika hälsa, en studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. Invandrares
levnadsvillkor 4.
Statens folkhälsoinstitut (2010). Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa - allas ansvar. Statens folkhälsoinstitut,
Östersund.
Statens folkhälsoinstitut (2011). Delaktighet och inflytande i samhället. Kunskapsunderlag för folkhälsopolitisk rapport 2010.
Statens folkhälsoinstitut, Östersund.
Statens folkhälsoinstitut (2013). Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Hämtad från
http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationellafolkhalsoenkaten/frageformular/ 2014-02-20
Sveriges riksdag (Riksdagens webbplats om regeringsformen): http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Kungorelse-1974152-om-beslu_sfs-1974-152/#K1 2014-01-31
Taloyan, Marina; Johansson, Leena Maria; Johansson, Sven-Erik; Sundquist, Jan & Koctürk, Tahire (2006). ”Poor selfreported health and sleeping difficulties among Kurdish immigrant men in Sweden”. I Transcultural psychiatry, vol. 43(3),
sid 445-461.
Virta, Erkki; Sam, David L. & Westin, Charles (2004). “Adolescents with Turkish background in Norway and Sweden: a
comparative study of their psychological adaptation”. I Scandinavian journal of psychology, vol. 45, sid 15-25.
Wamala, Sarah & Bildt, Carina (2006). ”Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk och
fysisk ohälsa bland utlandsfödda”. I SOU 2006:78, Hälsa, vård och strukturell diskriminering. Rapport av Utredningen om
makt, integration och strukturell diskriminering, Stockholm.
Wamala, Sarah; Boström, Gunnel & Nyqvist, Karin (2007). ”Perceived discrimination and psychological distress in Sweden”.
I British journal of psychiatry, vol. 190, sid 75-76.
Wamala, Sarah; Merlo, Juan; Boström, Gunnel & Hogstedt, Christer (2006). “Perceived discrimination, socioeconomic
disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden”. I Journal of epidemiology and community health,
vol. 61, sid 409-415.
WHO (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report
of the Commission on Social Determinants of Health, Geneva.
32
Wiking, Eivor; Johansson, Sven-Erik & Sundquist, Jan (2004). Ethnicity, acculturation, and self reported health. “A
population based study among immigrants from Poland, Turkey, and Iran in Sweden”. I Journal of epidemiology and
community health, vol 58, sid 574-582.
Williams, David R. & Mohammed, Selina A. (2009). “Discrimination and racial disparities in health: evidence and needed
research”. I Journal of behavioral medicine, vol. 32, sid 20-47.
Zackrisson, Sophia (2012). Kvinnors deltagande i mammografiscreening I Malmö och kopplingen till sociala determinanter.
Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Malmö.
33
STADSKONTORET
205 80 Malmö
Telefon 040-34 10 00
www.malmo.se
