CIEDS infektioner

Innehållet i denna fil får endast användas
för privat bruk. Kopiering eller annan
användning kräver tillstånd från Piotr
Szamlewski, Sahlgrenska
Universitetssjuhuset, Göteborg
Nytt sätt att förebygga
infektioner i dosfickan
Piotr Szamlewski, VO Kardiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
 Man, född1962
 Medfött AV block III
 1990 implantation av ett högersidigt DDD
pacemakersystem
 2002 systembyte till ett vänstersidigt
(dåliga värden på de högersidiga elektroderna, ERI)
 Månaden därpå repositioneras
kammarelektroden pga exitblock
 KNS sepsis 2 månader efter reoperationen
Januarimöte, Stockholm 20150130
 Antibiotika iv.
 Accepteras för extraktion av samtliga elektroder
och explantation av pacemakerdosan
 Ingreppet kompliceras med
en stor tricuspidalisinsufficiens vilket leder till
ett akut öppet thoraxkirurgiskt ingrepp
 Biologisk tricuspidalisklaffprotes + epikardiella
förmaks- och kammarelektroder och en ny
ipsilateral pacemakerdosa
Januarimöte, Stockholm 20150130
 Den epikardiella förmakselektroden slutar
fungera efter 2 månader
 Reoperation, implantation
av en ny, endokardiell bipolär aktiv
förmakselektrod
 Den nya elektroden har från början dåliga
paceparametrar och så småningom sviktande
sensing vilket gör att man endast kan använda
VVI pacing
Januarimöte, Stockholm 20150130
 Januari 2004 penetrerar
pacemakerdosan hudytan
 Revision, dosbyte, en ny dosficka utfärdas
medialt om den gamla
 Långvarig antibiotikabehandling
Januarimöte, Stockholm 20150130
Dosfickinfektion
 Definition:
Infektion i anslutning till dosfickan utan systemiska symtom eller
andra tecken till infektionsspridning.
Dosfickinfektion behandlas med explantation/extraktion
av hela CIED-systemet.
Undantag utgör:
Incisional infektion postoperativt (hudrodnad i anslutning till
operationssåret) som framgångsrikt kan behandlas med antibiotika.
Patienter med komorbiditet som kontraindicierar extraktion.
Januarimöte, Stockholm 20150130
KNS
CIED-infektioner
Dosfickinfektion
Propionibacterium sp
Extraktion/explantation
av hela systemet rekommenderas
Staphylococcus aureus
(Klass I indikation)
Staphylococcus aureus
Extraktion/explantation
av hela systemet rekommenderas
KNS
Candida sp.
Alfa-streptococcer, HACEK,
Propionibacterier, Enterococcer,
Hemoragiska streptococcer
(Klass I indikation)
Extraktion/explantation
av hela systemet övervägas
(Klass II a indikation)
Bakteriemi hos patient med CIED
Gram- negativa bakterier
CIED-endokardit
Januarimöte, Stockholm 20150130
Alla bakterier
Konservativ behandling
i första steget
(extraktion/explantation
vid recidiv starkt övervägas)
Extraktion/explantation
av hela systemet rekommenderas
(Klass I indikation)
CIED = Cardiovascular Implantable Electronic Device
Transvenous Lead Extraction:
HRS Expert Consensus on Facilities,
Training, Indications, and Patient
Management
 Class I: Complete device and lead removal is recommended in all patients with:
1.
definite CIED system infection, as evidenced by valvular endocarditis, lead endocarditis or sepsis.
2. CIED pocket infection as evidenced by pocket abscess, device erosion, skin adherence,
or chronic draining sinus without clinically evident involvement of the transvenous portion
of the lead system.
3. valvular endocarditis without definite involvement of the lead(s) and/or device.
4. occult gram-positive bacteremia (not contaminant).
 Class IIa: Complete device and lead removal is reasonable in pts. with:
1. persistent occult gram-negative bacteremia.
 Class III: CIED removal is not indicated:
1. for a superficial or incisional infection without involvement of the device and/or leads
2. to treat chronic bacteremia due to a source other than the CIED, when long-term
suppressive antibiotics are required.
Januarimöte, Stockholm 20150130
Willkoff BL. Heart Rhythm 2009 Jul; 6(7): 1085-1104
Dosfickinfektion
Definition:
Infektion i anslutning till dosfickan utan systemiska symtom eller
andra tecken till infektionsspridning.
 Dosfickinfektion behandlas med explantation/extraktion
av hela CIED-systemet.
Undantag utgör:
 Incisional infektion postoperativt (infektion minor)
- hudrodnad i anslutning till operationssåret som framgångsrikt kan
behandlas med antibiotika.
 Patienter med komorbiditet som kontraindicierar extraktion.
Januarimöte, Stockholm 20150130
DOSFICKINFEKTION - FLÖDESSCHEMA
Patienter utan absolut
pacemakerbehov
REMISS TILL THORAXKIRURGEN
Extraktionsfasen
Extraktion/explantation
•
Vävnadsodling (3 st), elektrodspetsodling
•
Empirisk antibiotikabehandling i väntan
på odlingssvar
Pacemakerberoende patienter
OBS! Bärare av ICD/CRT-D*
Behov av pacing skall
utvärderas
Primärprofylaktiska
indikationer** = poliklinisk
regim
patienten kan skrivas ut
efter extraktionen i väntan
på ett nytt system
Sekundärprofylaktiska
indikationer *** =
inneliggande regim
med telemetriövervakning
•
REMISS TILL THORAXKIRURGEN
Extraktion/explantation
•
Vävnadsodling (3 st), elektrodspetsodling
•
Samtidig implantation av ett tillfälligt VVI-system
(enbart kammarelektrod) på den infekterade sida
efter rengöring av dosa och debridering av
dosfickan
•
Empirisk antibiotikabehandling i väntan på
odlingssvar
Reimplantationsfasen
När pacemakern och samtliga elektroder varit implanterade i mindre än 1 år innan insjuknandet kan explantationen försökas på
hemortssjukhuset ****
•
Implantation av ett nytt kontralateralt
system görs efter 2-7 dagar på
hemortssjukhus om indikationer för
devicebehandling fortfarande
föreligger
Januarimöte, Stockholm 20150130
•
•
Implantation av ett nytt kontralateralt
system görs efter 2-7 dagar på
hemortssjukhus
Samtidig explantation av
det semipermanenta
pacemakersystemet
* ICD – inopererad kardioverter-defibrllator; CRT-D inopererad
hjärtsviktsdefibrillator
** Device implanterad I förebyggande syfte. ICD har aldrig aktiverats (för adekvat
terapi).
*** Device implanterad pga. tidigare livshotande eller terapikrävande arytmier
**** Elektrodskada måste undvikas
Vad gör man idag för att
förebygga dosfickinfektion?
 Antibiotikaprofylax iv. perioperativt
 Lokal antibiotikabehandling
(sköljning med en antibiotiklösning, antibiotikafrisätande hemostatiska svampar)
 Reduktion av mängd främmande material i dosfickan
 Reduktion av bindväsvöverskott i dosfickan (kapslectomi)
 Efterbehandling med antibiotika
 Åtgärder som minskar risk för dosfickhematom
 Inga reoperationer i onödan!
Januarimöte, Stockholm 20150130
Januarimöte, Stockholm 20150130
1. Voigt et al. J Amer Coll Cardiol. 2006;48(3):590591.
2. Voigt et al. PACE 2010;33(4):414-419.
Incidensökning = 210%
8320
1993
2008
2660
CIED infektioner
Greenson AJ, Patel JD, Lau E et al; 16 years trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators
in the United States 1993 to 2008. J. Am Coll Cardiol 2011; 58: 1001-6
Januarimöte, Stockholm 20150130
Antalet CIED infektioner ökar
snabbare än antalet
implantationer 1
Riskfaktorer:
•
•
•
•
•
Januarimöte, Stockholm 20150130
Recipienternas ålder
Sjukare patienter
Mix of CIEDS och elektroder
Ökad frekvens utav dosbyten och
systemuppgraderingar
Ökad antibiotikaresistans (S. Aureus och KNS)
1. Greenspon A. J Am Coll Cardiol 2011; 58(10): 1001-1006
Riskfaktorer för deviceinfektion
Januarimöte, Stockholm 20150130
1. Klug D. Circulation 2007; 116(12): 1349-1355. 2. Lekkerkerker JC. Heart 2009; 95(9): 715-720.
3. Margey R. Europace 2010; 12(1): 64-70. 4. Sohail MR. Clin Infect Dis 2007; 45(2): 166-173. 5.
Bloom H. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29(2): 142-145.
6. Herse. Europace 2013; 15(1): 66-70. 7. Romeyer-Bouchard. Eur Heart J 2010; 31(2): 203-210. 8.
Habib A. Am J Cardiol 2013; 111(6): 874-879. 9. Baman. Circ EP 2009; 2: 129-134.
Riskstratifering för CIED infektioner
Lägre risk
Januarimöte, Stockholm 20150130
Högre risk
Bloom. PACE 2006; 29(2):142–145. Margey. Europace 2010; 12(1): 64–70
December 2008 missfärgning av huden
över själva pacemakerdosan
Perorala antibiotika (Cloxacillin),
täta kontroller
Efter 2 månader penetrerar
en av elektroderna hudytan
Januarimöte, Stockholm 20150130
Fall 3
Odlingar visar växt av multiresistenta KNS,
clindamycinbehandlingen inleddes
Ej helt pacemakerberoende,
ersättningsrym ca 35/min
CT angio (utvärdering av kärlaccessen)
 Totalt ocklusion av SVC,
 Både vä. och hö. subclavia ockluderade
Januarimöte, Stockholm 20150130
 Op 1 - extraktion av förmakselektroden,
explantation av pacemakerdosan och sanering av
dosfickan
 Op 2 - thorakotomi - avlägsnande av de befintliga
epikardiella elektroderna med kringliggande
vävnaden, implantation av nya epikardiella
pacemakerelektroder (både förmaks- och
kammarelektrod) som tunneleras mot hö pectoralis
 Op 3 - efter 1 veckas antibiotikabehandling iv
Implantation av en högersidig pacemakerdosa
(den sida har aldrig varit infekterad)
Januarimöte, Stockholm 20150130
De gamla epikardiella elektroderna och
kringliggande vävnader odlas - växt av
multiresistenta KNS, känsliga endast mot
vancomycin och linezolid
3 dagar efter det sista ingreppet övergång
till Zyvoxid (linezolid) per oss i 4 veckor
Uppföljning visar inga infektionstecken
Januarimöte, Stockholm 20150130
Mortaliteten ökar efter CIED infektion
1.6 till 2.1 ggr ökad risk ur långtidsperspektiv (27-36%/år)
Januarimöte, Stockholm 20150130
Sohail et al. Archives of Internal Medicine 2011 171(20), 1821-1828
Klinisk praxis i EU
 EP wire (EHRA survey) i 48 centra
 Varierande följsamhet avseende
rekommendationer för
elektrodekstraktion
 Infektionsförekomst 1-2%
I
IIa
III
Januarimöte, Stockholm 20150130
Bongiorni MG. Europace 2012; 14: 1666–1669
Det är dyrt att behandla
CIED infektion
 Den uppskattade kostnaden - ca
$50,000/infekterad device1
Januarimöte, Stockholm 20150130
1. Ashan et al. Europace. 2014. 1-8.
2. Based on analysis of the Medicare Standard Analytic File (SAF) for 2008 inpatient claims
Det är dyrt att behandla
CIED infektion
Januarimöte, Stockholm 20150130
TYRXTM
Nytt sätt att förebygga
infektioner i dosfickan
TYRXTM - absorberbart, antibakteriellt kuvert
 Fullständigt absorberbart multifilamentnät
 Byggd på basis av en resorberbar polymer skapad
av glycolid, caprolakton och trimethylen carbonat =
som resorberbar sutur, täckt med polyarylate polymer
Januarimöte, Stockholm 20150130
TYRXTM
absorberbart, antibakteriellt kuvert
Polyarylate polymer innehåller 2 antibiotika
som frisätts 7-10 dagar efter implantationen
 MINOCYCLINE (5,6 mg – Medium size, 7,6 mg – Large size)
 Långverkande syntetisk tetraciklin med bred spektrum
 Fettlöslig med mycket bra penetration till mjukvävnader
 Används för hudinfektioner orsakade av Propionibacterium sp
(acne), MRSA, Borrelia
 Viss antiinflammatorisk effekt (blockerar TNF alfa)
 RIFAMPICIN (8 mg)
 Tuberkulostatik
 Kan användas vid infektioner orsakade av Staphylococcus aureus
(inkl MRSA)
Januarimöte, Stockholm 20150130
Antibakteriellt spektrum
Augments orsakande
dosfickinfektion
Monoterapi
cefazolin1
vancomycin1
TYRX
minocyclin +
rifampicin 1-4
Koagulasnegativa staphylokocker
t ex. S. epidermidis
Meticilinsensitiv S. aureus (MSSA)
Meticilinresistant S. aureus (MRSA)
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
M. catarrhalis
Corynebacterium
Januarimöte, Stockholm 20150130
1. Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2008 (38th Edition)
Antimicrobial Therapy Inc., Hyde Park, VT.
2. Zinner SH et al. J Infect Dis. 1981:(144):365-371.
3. Darouiche RO et al. Int J Antimicrob Agents. 1995:(6):31-36.
4. Segreti J et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 1989:(12):253-255.
Tidsaspekt
Elution & Absorption
Efter implantation:
Kuverten frisätter
minocyclin & rifampicin
Januarimöte, Stockholm 20150130
Efter 4 veckor:
Kuverten
fragmenteras
Efter ~9 veckor:
Nätet är fullständigt
resorberat
Infektionsriskeduktion vid lokal användning
av antibiotikakombinationen
Minocyclin/rifampicin reducerar infektionsrisken
med faktor 4.8 (relative risk = 0.2)
P < 0.001
60
Minocycline/rifampin
Control
50
40
30
20
P = 0.003
P = 0.005
P = ns
P = 0.018
P = 0.045
10
0
3
14
Central Venous
Catheters1
6
11
Central Venous
Catheters2
Januarimöte, Stockholm 20150130
2
13
Ventricular Drain
Catheters3
0
7
Hemodialysis
Catheters4
0
7
11
Central Venous
Catheters5
52
TOTAL – 5 RCTs
1. Hanna. J Clin Oncol 2004; 22(15): 3163. 2. Leon. Intensive Care Medicine 2004; 30(10): 1891.
3. Zabramski. J Neurosurg 2003; 98(4): 725. 4. Chatzinikoloau. Amer J Med 2003; 115(5): 352.
5. Raad. Ann Intern Med 1997; 128(4): 267
COMMAND *
Publicerad i PACE:
Februari 2011
642 patienter
10 sjukhus i USA
1.9 +/- 2.4 mån follow-up.
COMMAND1
Retrospektiv
registerstudie
Antalet
patienter
Centra
Uppföljning
Infektionsincidens
642
10
3 mån
0.48%
1.05% vs 3.56%
(historical control,
CRT-D/ICD replacements)
624 patients uppfyllde analyskriterier.
 99% CIEDs implanterades framgångsrikt.
 Infektionsincidensen:

0.48% för alla procedurer,

0.00% för primära implantationer,

0.71% för reimplantationer/revisioner
 60%-70% färre infektioner i
högriskpopulationer

ICD/CRT dosbyten/revisioner vs. andra publicerade studier med ICD/CRT
byten (1.05% vs. 2.60% vs. 3.56%).
1. Bloom HL. PACE 2011; 34(2): 133-142. 2. Kolek MJ. PACE 2013; 36: 354-361.
Januarimöte,
20150130
3. Mittal Stockholm
S. Heart Rhythm
2014; 11: 595-601.
Henrikson C.
Presented
asavaicke
LBCT
at HRS 2013
*Studie4.genomfördes
med
användning
absorberabart
TYRX™ kuvert (lanserades enbart I USA)
Publicerad i PACE: Mars 2013
Vanderbilt2
• Incidens av CIED infektioner
Retrospektiv kohortstudie
Antalet
patienter
Centra
Uppföljning
Infektionsincidens
899
260 med TYRX
1
3 mån
0.4% vs 3.0%
• Patienter med vedertagna riskfaktorer
för CIED infektion vs kohort av 639
patients matchade för samma
riskfaktorer
• 87% reduktion av CIED infektioner hos
individer som fått TYRX
(mached cohort control)
1. Bloom HL. PACE 2011; 34(2): 133-142.
2. Kolek MJ. PACE 2013; 36: 354-361.
*Studie genomfördes med användning av icke absorberabart TYRX™ kuvert (lanserades enbart I USA)
Januarimöte,
Stockholm
20150130
3. Mittal S. Heart Rhythm 2014; 11: 595-601. 4. Henrikson C. Presented as a LBCT at HRS 2013
Valley
System Study*
Publicerad in Heart Rhythm: April 2014
Valley Health3
Retrospectiv studie
Antalet
patienter
Centra
Uppföljning
Infektionsincidens
2,891
275 med TYRX
1
6 mån
1.1% vs 3.7%
• Två patientkohorter vilka genomgick CIED procedurer:
• 1651 patienter innan introduktion av TYRX
(Jan 2007- Oct 2009)
• 1240 patients efter detta (Oct 2009-Sept 2011),
275 patienter erhöll TYRX kuvert.
• Grupperna matchades statistiskt med varandra.
• Högre frekvens utav diabetes, ischemisk hjärtsjukdom,
EF<40%, GRF<60ml/min (alla p<0.0001), non-de novo
procedur (p=0.05) hos patienter vilka fick TYRX kuvert .
• 70% färre infektioner hos patienter som fick
TYRX kuvert.
(propensity score matched
control)
1. Bloom HL. PACE 2011; 34(2): 133-142. 2. Kolek MJ. PACE 2013; 36: 354-361.
Januarimöte,
20150130
3. Mittal Stockholm
S. Heart Rhythm
2014; 11: 595-601.
Henrikson C.
Presented
asavaicke
LBCT
at HRS 2013
*Studie4.genomfördes
med
användning
absorberabart
TYRX™ kuvert (lanserades enbart I USA)
Citadel & Centurion Study*
Presenterad under CardioStim: juni 2014
Citadel &
Centurion4
Prospectiv studie
Antalet
patienter
Centra
Uppföljning
Infektionsincidens
Evaluering av så kallade major device infektioner &
mechaniska komplikationer
12 mån follow-up
1,000
Samtliga patienter med hög infektionsrisk pga
procedurkaraktären – utbyte av ICD, (Citadel), eller CRT
device (Centurion).
55
Efter 180 dagar- 89% färre major CIED infektioner
(0.2% vs. 1.88%; P<0.001) jämfört med kohort utav 533
ICD /CRT-D reimplantationer
ICD/CRT-D
byten
6 mån
(12 mån
kommer)
0.1% vs 1.7%
180 dagars follow-up data utav1000 Citadel and
Centurion patientkohort identiferade 88% färre major
CIED infektioner (0.2% vs. 1.67%; P<0.001) jämfört
med kohort utav 1081 ICD /CRT-D reimplantationer
(historical published
control)
1. Bloom HL. PACE 2011; 34(2): 133-142. 2. Kolek MJ. PACE 2013; 36: 354-361.
*Studie genomfördes med användning av icke absorberabart TYRX™ kuvert (lanserades enbart I USA)
Januarimöte,
20150130
3. Mittal Stockholm
S. Heart Rhythm
2014; 11: 595-601. 4. Henrikson C. Presented as a LBCT at HRS 2013
Antalet
patienter
COMMAND1
Vanderbilt2
Valley Health3
Retrospektiv
registerstudie
Retrospektiv
kohortstudie
Citadel &
Centurion4
Retrospectiv studie
Prospectiv studie
642
899
2,891
1,000
+7,000
patienter
WRAP-IT
Randomiserad
kontrolled studie
260 med TYRX
275 med TYRX
ICD/CRT-D
byten
10
1
1
55
~225 world
wide
inkl. ~50 EU
Uppföljnin
g
3 mån
3 mån
6 mån
6 mån
(12 mån
kommer)
Design:
12 mån
Infektionsincidens
0.48%
1.05% vs 3.56%
0.4% vs 3.0%
1.1% vs 3.7%
0.1% vs 1.7%
(mached cohort
control)
(propensity score
matched control)
(historical published
control)
Centra
(historical control,
CRT-D/ICD
replacements)
1. Bloom HL. PACE 2011; 34(2): 133-142. 2. Kolek MJ. PACE 2013; 36: 354-361.
Januarimöte,
20150130
3. Mittal Stockholm
S. Heart Rhythm
2014; 11: 595-601. 4. Henrikson C. Presented as a LBCT at HRS 2013
WRAP-IT Study (Syfte)
World-wide Randomized Antibiotic EnveloPe - Infection PrevenTion Trial
1.
Registrering av komplikationer som relateras till CIED
implantation hos individer randomiserade till att få TYRXTM
(absorberbart antibakteriellt kuvert)
2.
Utvärdering TYRXTM kuvertets förmåga till att minska antalet
major infektioner (alla utom incisional infektion)
12 – månader efter:




generatorbyte,
uppgradering,
revision ,
de novo implanterade CRT-D implantat
Januarimöte, Stockholm 20150130
WRAP-IT Study Design
 Multicenter , singel blind , postmarknad , interventionell ,
randomiserad kontrollerad studie
 Målgrupp:
 Pacemaker , ICD , eller CRT utbyte eller uppgradering med en ny
generator.
 De novo implanterade CRT – D
 Dosfick-/ elektrodrevision utan några infektionstecken
 Patienter kommer att randomiseras till att ta emot TYRX ™ kuvert
eller till vanligt förfarande som man tillämpar på den implanterande
enheten
 Randomisering 1 : 1 och stratifieras efter enhetstyp ( ICD vs PPM )
 Studiedurationen ca 36 månader
(rekrytering - 24 månader och uppföljning 12 månader)
 Endpoints: dosfickproblem som tillkommit efter procedur, en CIED infektion
eller död
 Endast Medtronics device kan implanteras
Januarimöte, Stockholm 20150130
WRAP-IT
Flödesschema
Enrollment/
Baseline
1:1
Randomization
Treatment
(Procedure with
TYRX)
Control (Procedure
without TYRX)
6 Mo F/U
6 Mo F/U
Vid uppföljande kontroll bedöms:
12 Mo F/U
12 Mo F/U
1. Tecken på infektion.
2. Tecken på elektroddysfunktion.
F/U every 6 Mo
through EOS
F/U every 6 Mo
through EOS
Januarimöte, Stockholm 20150130
WRAP-IT Study
Studiemålet
 Jämförelse ”major” CIED infektioner under de första 12 månaderna efter ingreppet mellan TYRXTM kuvert recipients och
kontrollgruppen
Sekundära mål
• Påvisa att TYRXTM inte ökar procedurrelaterade eller systemrelaterade
komplikationer under 12 månader follow-up
• Fortlöpande jämförelse av major CIED infektioner under hela
uppföljningsperoden mellan TYRXTM gruppen och kontrollgruppen
• Jämförelse av graden ”major” och ”minor” CIED infektioner
Januarimöte, Stockholm 20150130
”Bimålen”, substudie
 Jämförelse av dödsorsaker i studiegrupp vs med kontrollgrupp
 Evaluering av success rate i studie- vs kontrollgrupp
 Samla in uppgifter om eventuella biverkningar
 Utvärdera prediktorer för CIED infektion
 Utvärdera kostnadseffektiviteten av TYRXTM kuvert
 Hos individer med implanterade HV system
 Karakterisera prestandan av övervakningsalgoritmer (LIA*, LNA**)
 Karakterisera övervakningsalgoritmernas känslighet för att upptäcka
elektrodproblem
 Förekomst av elektrodproblem efter CIED utbyte eller uppgradering
 Samla in karaktär av elektriska signaler i observerade i samband med
elektrodproblem
Januarimöte, Stockholm 20150130
• Lead Integrity Alert
• ** Lead noise alert
Styrgruppsledamöter
Committee Member
Bruce Wilkoff, MD
Coordinating Investigator
Institution
Cleveland Clinic
Khaldoun Tarakji, MD
Cleveland Clinic
Charles Kennergren, MD
Sahlgrenska University Hospital
Jeanne Poole, MD
University of Washington School of Medicine
Suneet Mittal, MD
Valley Hospital
Ralph Corey, MD
Duke Clinical Research
Daniel Mark, MD
Duke Department of Medicine
Januarimöte, Stockholm 20150130
Januarimöte, Stockholm 20150130