Akut diabetologi

Akut Diabetologi
15-01-18
Patientfall
l  Ni jobbar på medicinakuten. Många patienter och långa
väntertider. Ssk kommer till Er och ber om att ni snabbt
träffa en ung kvinna som “ skulle kunna skickas hem efter
bedömningen då hon har sannolikt en gastroenterit”.
Basprover är tagna och svar finns.
Akut diabetologi
Stelios Karayiannides
Specialistläkare
Specialist i Endokrinologi-Diabetologi och Internmedicin
Medicinkliniken, Danderyds sjukhus
l  Ann, 19 åå, söker pga ont i magen sedan 2 dagar, även
kräkningar x flera idag. Slö och trött. Uppger att hon hade
kissat mycket senaste 2 veckor och även ätit och druckit
mer än vanligt. Frisk sedan tidigare. Inga kända allergier
15-01-18
15-01-18
Patientfall (2) - Status
Patientfall (3) – Lab (basprover)
Vaken och svarar adekvat på frågorna. Dock trött och slö.
Hb : 132 g/L (ref 117-153)
GCS 14.
LPK 14,5 x 109/L (ref 3,5-8,8)
BT : 105/55mmHg
TPK 357 x 109/L (ref 165-387)
Puls : 133 slag/min
Natrium : 135 mmol/L (ref 137-145)
Hud : Nedsatt hudturgor, torra slemhinnor/tunga
Kalium 5,8 mmol/L (ref 3,5-5,0)
Cor : Regelbunden rytm. Inga blåsljud. Takykard.
Kreatinin 120 umol/L (ref 45-90)
CRP : 15 mg/L (ref <5)
Pulm : Normala andningsljud. RR 25/min
Glukos : 16 mmol/L (ref 4-6)
Temp : 36,9
Fortsatt handläggning?
Buk : Mjuk men diffust öm. Inga palpabla resistenser.
15-01-18
DKA-Triad
15-01-18
DKA-Patofysiologi
l  Insulinbrist och förhöjda nivåer av motregulatoriska
hormoner
–  Katekolaminer
–  Glukagon
–  Kortisol
–  Tillväxthormon
l  Hormonrubbningar leder till
–  Hyperglycemi till följd av ökad glukoneogenes och nedsatt
glukosanvändning i kroppen
–  Ökad proteolys och nedsatt proteinsyntes
–  Ökad lipolys och ketonbildning
Ref : Am Fam Physician 1999 Aug;60(2):455
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
1
Akut Diabetologi
15-01-18
DKA : Ketoner
DKA – Definition
1. Metabolisk acidos (pH<7,30 eller st-bikarbonat <15mmol/L)
och
2. Ackumulering av ketoner (u-ketoner +++/++++ eller blketoner > 3mmol/L)
och
3. P-glukos > 15 mmol/L eller känd diabetes
Bild från “ABC om Ketoacidos vid diabetes hos vuxna”, Läkartidningen. 2013;110:CHDI
15-01-18
DKA-Sympton
15-01-18
DKA-Kliniska fynd
l  Polyuri, polydipsi, polyfagi
l  Dehydrering-nedsatt hudturgor
l  Viktnedgång
l  Hypotension
l  Svaghet
l  Kussmauls andning
l  Illamående, kräkningar
l  Takykardi
l  Ont i magen
l  Kall periferi/Perifer cyanos
l  Benkramper
l  Hypotermi
l  Dimsyn
l  Acetondoft
l  Kan utvecklas fort på mindre
l  Konfusion,medvetandesänkning, koma
än 24 timmar
(10%)
15-01-18
15-01-18
DKA-Utlösande orsaker (1)
DKA-Utlösande orsaker (2)
l  Vanliga :
l  Mindre vanliga :
–  Infektion t.ex sepsis, pneumoni, UVI
–  Dålig insulinkompliance, även insulinpumpfel
–  Nydebuterad diabetes mellitus
–  Akromegali, arteriell propp, CVI, hemokromatos,
hypertyroidism, pankreatit, graviditet
l  Vissa mediciner bidrar :
–  Kardiovaskulär sjukdom ( t ex MI)
–  Steroider, atypiska antipsykotiska (t ex Zoloft), Glukagon,
Interferon, Sympatikomimetika (t ex Ventolin, Brikanyl,
dobutamin)
Från ”Diabetic Ketoacidosis”, Am Fam Physician. 2005 May 1;71(9):1705-1714
Från ”Diabetic Ketoacidosis”, Am Fam Physician. 2005 May 1;71(9):1705-1714
15-01-18
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
2
Akut Diabetologi
15-01-18
DKA-Behandling
DKA-Utredning på akuten
Vätska iv (NaCl/Ringer)
l  Blodstatus, elstatus, CRP, st-bikarbonat
l  P-glukos, B-ketoner, HbA1c
l  Blodgas (Venöst kan tas)
Insulin iv (0,1E/kg/timme)
l  Urinsticka
l  EKG, vikt
l  Rundodlingar och lungrtg på vid indikation
Kalium
l  Frikostighet med u-hCG hos alla kvinnor i fertil ålder
Övriga åtgärder
15-01-18
DKA : Kalium
15-01-18
DKA-Typiska deficit
Atten
DKA
Ø  Natrium
7-10 mmol/kg
Ø  Kalium
3-5 mmol/kg
Ø  Klorid
3-5 mmol/kg
Ø  Vatten
100 ml/kg
Således typisk deficit för en 70kg vuxen :
• DKA : 7 liter vatten, 490-700 mmol Natrium, 210-350 mmol
Kalium, och 210-350 mmol klorid
15-01-18
DKA : Vilken vätska?
15-01-18
DKA-Behandling (Vätska)
Tidspunkt
Infusion
Kaliumtillsats
1:a timme
1 liter NaCl
Ingen *
2-3:e timme
1 liter NaCl/Ringer (500ml/timme)
20 mmol *
4-5:e timme
1 liter NaCl/Ringer (500ml/timme)
20 mmol *
6:e-10:e timme
1 liter NaCl/Ringer (250ml/timme)
40 mmol *
11-15:e time
1 liter NaCl/Ringer (250ml/timme)
40 mmol *
Efter 15:e timme
Ringer Acetat, 1000 ml/6-8h
*
OBS!
När p-glukos < 15 mmol/l, sätt
parallelt Glukos 100 mg/ml på 8
timmar (125ml/t)
*
* Vid Kalium <5mmol/l ges 10 mmol K/timme, vid Kalium <3 mmol/l ges 20
mmol K/timme.
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
3
Akut Diabetologi
15-01-18
DKA-Behandling (Insulin)
DKA-Behandling (Övriga åtgärder)
Normal behandlingstid 24-48 timmar men
insulininfusionen fortsättes så länge patienten har
ketonemi/ketonuri.
Syftet med insulinbehandlingen är att motverka
hyperglykemi och ketonbildning.
Överväg urinvägskateter (KAD) om inkontinent eller anurisk på 3
timmar
Överväg nasogastrisk kateter vid kräkningar och/eller sänkt
medvetande
Överväg lung-RTG om O2-saturation under 92%
Ge trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (LMWH) till
högrisk patienter
Insulininfusion med takt 0,1E/kg/timme
EKG övervakning vid avvikande kaliumvärden med risk för arytmi
15-01-18
DKA-mortalitet
15-01-18
Patientfall Ann – Kompletterande prover
l  Blodgas
l  Vuxna 2-4%
–  pH 7,16 (ref 7,35-7,45)
–  st-bikarbonat 6 mmol/L (ref 23-28)
–  Hypokalemi
–  CVI, akut koronärt syndrom, lungemboli, sepsis
e.t.c
–  BE -20 mmol/L (ref -3-3)
–  pCO2 3,5 kPa (ref 4,6-6,0)
–  pO2 12 kPa (ref 10,6-13,8)
l  Barn 0,2-0,4%
l  Ketoner (blod)
–  Hjärnödem
–  6,2 mmol/L
Diagnos? Fortsatt handläggning?
15-01-18
15-01-18
Vad är de metaboliska mål under behandling?
När betrakas DKA som hävd?
l  När patient kan äta och dricka
l  Sänkning av b-ketoner med 0,5 mmol/L/timme
OCH
l  Sänkning av p-glukos med 2-3 mmol/L/timme
l  pH > 7,30
l  Stegring av st-bikarbonat med 3 mmol/L/timmer
OCH
l  Bibehålla ett Kaliumvärde mellan 4-5 mmol/L
l  b-ketoner < 0,6mmol/L
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
4
Akut Diabetologi
15-01-18
Har natriumbikarbonat plats i behandlingen?
Hur gör man med sc insulin?
l  Långverkande insulinanalog ( Levemir, Lantus,
l  Natriumbikarbonat har ingen plats i behandlingen av
Tresiba) bör bibehållas under behandling med
DKA. Tillförsel av bikarbonat KAN övervägas vid grav
insulininfusion för DKA. Alla andra insulininjektioner
metabolisk acidos, dvs pH<6,8 vid presentation eller
bör seponeras tillfälligt under behandling med
pH<7,0 efter 1 timmes behandling. Diskutera ALLTID i
insulininfusion.
så fall med IVA-jour då patient är aktuell för IVA-vård.
15-01-18
15-01-18
Hur och när byter man till sc insulin?
Osmolality
l  När DKA är hävd, avvakta till nästa måltid och
återinsätta måltidsinsulin i ordinarie dos.
l  Hos patienter som inte står på insulin sedan tidigare
sättes in sc insulin i samband med måltid. Dosen
beräknas på basen av iv insulinbehov föregående dygn.
l  Insulininfusion avbryts minst 1 timme EFTER första sc
insulininjektion.
Totala antalet mol lösta molekyler i ett kilo lösning. Normalt
mellan 285-295 mosm/kg. Effektiv s-osmolalitet beräknas till 2 x
Na + Glukos + urea + etanol. Man vill inte sänka osmolalitet för
fort för att undvika hjärnödem.
15-01-18
15-01-18
HNKS
HNKS-Definition
l  Definitiva diagnostiska kriterier saknas. Diagnostiska
Hyperglykemi
faktorer utgörs av :
P-glukos > 33mmol/L
Osmotisk Diures
Nedsatt njurfunktion
S-osmolalitet > 320 mosm/L
Hypovolemi
Frånvaro av ketoacidos
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
5
Akut Diabetologi
15-01-18
HNKS-Utlösande faktorer
HNKS-Utlösande faktorer (2)
l  Infektion
l  Postoperativt
–  Pneumoni, sepsis, UVI
l  Mediciner
l  Annan akut sjukdom
–  Betablockare, kalciumflödeshämmare, kortison, diuretika, litium,
–  Vaskulär oklusion (CVI, Lungemboli, MI, tarmischemi)
immunsuppremerande, fenytoin, neuroleptika, TPN, dialys
–  Metabolisk sjukdom (Pankreatit, Ileus, hypotermi, njursvikt)
–  Endokrin sjukdom (Akromegali, Cushings, Tyreotoxikos,
odiagnostiserad diabetes mellitus typ 2)
–  Annat (Missbruk, rhabdomyolys, trauma, brännskador, malignt
neuroleptika syndrom)
15-01-18
15-01-18
HNKS-Symtom
HNKS-DKA Typisk labbild
l  Trötthet 90%
HNKS
DKA
l  Polydipsi 70%
Diagnostiskt
l  Polyuri 70%
P-Glukos
>33mmol/L (medel
33mmol/L 64)
>13.9mmol/L (medel 26)
l  Illamående 65%
S-osmolalitet
>320
<320
l  Feber 50%
Arterial pH
>7.3
<7.2
l  Konfusion/koma 30%
st-bikarbonat
>15
<15
l  Kräkning 25%
S-ketoner
Inga eller lågt
Moderat till högt
l  Yrsel 20%
l  Kramper 15%
Nugent, Emerg Med Clin N Am 23 (2005):629-648
Attvall, Hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom, www.internetmedicin.se
15-01-18
15-01-18
DKA/HNKS-Typiska deficit
Atten
HNKS-Utredning på akuten
DKA
HKNS
l  Blodstatus, elstatus, Ca, leverstatus, CRP
Ø  Natrium
7-10 mmol/kg
5-13 mmol/kg
l  P-glukos, s-osmolalitet, HbA1c
Ø  Kalium
3-5 mmol/kg
5-15 mmol/kg
l  Urinsticka
Ø  Klorid
3-5 mmol/kg
3-7 mmol/kg
l  EKG, ev. Trop-T
Ø  Vatten
100 ml/kg
100-200 ml/kg
l  Blodgas
l  Rundodlingar och lungrtg på vid indikation
l  P-laktat om patient står på metformin
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
6
Akut Diabetologi
15-01-18
HNKS-Behandling
HNKS-Behandling (Övriga åtgärder)
Överväg urinvägskateter (KAD) om inkontinent eller anurisk på 3
timmar
Insulinbehandling (mindre insulinbehov än DKA)
Vätskebehandling som vid DKA (NaCl)
Överväg nasogastrisk kateter vid kräkningar och/eller sänkt
medvetande
Överväg lung-RTG om O2-saturation under 92%
Ge trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (LMWH) till alla.
Om inadekvat iv vätskebehandling då osmolalitet och
blodsocker inte kommer att sjunka trots insulin
EKG övervakning vid avvikande kaliumvärden med risk för arytmi
15-01-18
Hypoglykemi-Symtom
15-01-18
Hypoglykemi-Patofysiologi
l  Normalt induceras sekretion av motreglerande hormon t
ex glukagon, adrenalin, noradrenalin, kortison och GH.
l  Dock patienter med långvarig diabetes och autonom
polyneuropati kan ha defekt system.
l  Glukos extremt viktig substrat för hjärnan
strokeliknande fokala neurologiska bortfall t ex hemipares
15-01-18
Hypoglykemi-Orsaker (1)
15-01-18
Hypoglykemi-Orsaker (2)
l  Insulin/tablettbehandlade diabetiker
l  Nedsatt glukosproduktion
–  Minskat födointag
–  Alkoholist som svultit
–  Ökat fysiskt aktivitet
–  Levercirros
–  För stor medicindos
–  Alkoholintag
l  Hyperinsulinism
l  Suicidal överdos av insulin/tabletter
–  Insulinproducerande tumör (Insulinom)
l  Ökad insulinkänslighet
–  Hypotyreos
–  Binjurebarksinsufficiens
–  Hypofysinsufficiens
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
7
Akut Diabetologi
15-01-18
Antidiabetika och hypoglykemi risk
Läkemedel
Hypoglykemirisk
Biguanider (t ex Metformin)
Nej
Sulfonylureider (t ex Glimepirid, glibenklamid)
Ja
Hypoglykemi-Behandling
l  Vaken patient
–  Druvsockertabletter (eller sockerbitar), juice (1,5dl), mjölk (3 dl)
eller annat sött
–  Upprepa vid behov
–  Ev.tillägg av långverkande kolhydrater (”mjölk och smörgås”)
Meglitinider (t ex Novonorm)
Ja
a-glukosidas hämmare (t ex Akarbos)
Nej
Glitazoner (t ex Actos, Avandia)
Nej
GLP-1 analoger (t ex Victoza)
Nej
–  Om ej fri venväg överväg im Glukagon 1mg
DPP4-hämmare (t ex Januvia)
Nej
–  När patient har vaknat ”mjölk och smörgås”
Insulin (Alla sorter)
Ja
l  Medvetslös patient
–  Iv glukos 30% tills patienten vaknar
–  Ev. iv glukos dropp
15-01-18
Hypoglykemi-Handläggning
15-01-18
Fördjupning
l  Vid insulinutlöst hypoglykemi hemgång efter ” mjölk och
smörgås”
ABC om Ketoacidos Läkartidningen
http://goo.gl/zwiRHV
PM för handläggning av
hyperglykemiska tillstånd –
Danderyds sjukhus
http://goo.gl/ILGwrR
l  Vid hypoglykemi orsakad av perorala diabetesmediciner som
kan ge hypoglykemi alltid inläggning med fortsatt
glukosinfusion
l  Vid suicidal överdos alltid inläggning
l  Vid hypoglykemi hos icke diabetiker bör vidare utredning
övervägas.
15-01-18
Stelios Karayiannides – Specialistläkare
[email protected]
15-01-18
8