2017
Vårddokument | Vårdprogram
Sida 1 (12)
Region Norrbotten
Per Pohjanen
Överläkare
Procesledare
[H01 BLEFARIT VÅRDPROGRAM]
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 2 (12)
Innehåll
Bakgrund ....................................................................................................... 4
Patofysiologi .................................................................................................. 4
USA ............................................................................................................ 4
Mortalitet/morbiditet ................................................................................... 4
Ras .................................................................................................................. 5
Kön ................................................................................................................. 5
Ålder .............................................................................................................. 5
Anamnes ........................................................................................................ 5
Status/komplikationer .................................................................................. 6
Orsak ............................................................................................................. 7
Differentialdiagnoser .................................................................................... 7
Prover ............................................................................................................ 7
Histologi ......................................................................................................... 8
Morfologisk diagnostik ................................................................................ 8
Behandling..................................................................................................... 8
Medicinsk basbehandling ........................................................................... 8
Preparatbeskrivning................................................................................... 10
Ivermectin ................................................................................................. 10
Topikalt antibiotikum ............................................................................... 10
Erythromycin - Romycin .......................................................................... 10
Bacitracin .................................................................................................. 10
Topikala antibiotikum samt steroider ....................................................... 10
Sulfacetamid ............................................................................................. 10
Antibiotikum oralt .................................................................................... 10
Tetracyklin ............................................................................................ 10
Doxycyclin ........................................................................................... 10
Ivermectin (Stromectol)........................................................................ 11
Dermatologi/örter ..................................................................................... 11
Tea tree oil ............................................................................................ 11
Tamarind med polysackarid alt povidon .............................................. 11
Kirurgi ...................................................................................................... 11
Värmeterapi/massage ............................................................................... 11
Konsultation ................................................................................................ 11
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 3 (12)
Kost .............................................................................................................. 11
Polikliniskt vårdförlopp ............................................................................. 11
Prevention ................................................................................................... 11
Komplikationer ........................................................................................... 12
Prognos ........................................................................................................ 12
Patientinformation ..................................................................................... 12
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 4 (12)
Bakgrund
Blefarit
Sammanfattande benämning på grupp av tillstånd med inflammation av
ögonlocken/ögonlocksranden.
Anatomisk klassifikation
o Anterior blefarit engagerar huvudsakligen
Hud: Dermatit med hypermi, hyperkeratos och lichenifiering
Ögonfransar: Förlust, depigmentering, kollarett och sleeve
bildning
Hårsäckar: Skummande tårfilm
Underindelning
Stafylokockmedierad
Seborrhoisk
o Posterior blefarit engagerar huvudsakligen
Meibomians körtlar:
Utförsmynning och körtelvävnad
tarsalplattan,
Vanligen föreligger blandtillstånd och association med annan som exempel:
Systemsjukdom
o Rosacea, atopisk och seborrhoisk dermatit samt Sjögrens syndrom
Ögonsjukdom
o DES - Dry eye syndromes, chalazion, trichiasis, konjunktivit och
keratit
Patofysiologi
Vanligen på grund av bakteriell kolonisering av ögonlocken vilket resuterar i
mikrobiell invasion av vävnaden
immun komplex medierad vävnadsskada eller
vävnadsskada beroende på inverkan av
o bakteriella toxiner
o slaggprodukter och
o enzymer
Kolonisering underlättas vid seborrhoisk dermatit eller meibomian gland dysfunction MGD.
USA
Mycket vanligt Lemp et al’s uppskattar att 86% av alla patienter med torra ögon samtidigt har blearit. Mer än 25 miljoner amerikaner befaras ha sjukdomen.
Mortalitet/morbiditet
Mortalitet ej känd. Samtidig systemsjukdom ex SLE uppvisar ökad frekvens.
Associerad morbiditet inkluderar:
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
nedsatt synfunktion
nedsatt livskvalitet/ADL
trichiasis
entropion
ektropin
korneal påverkan
o keratit – marginell och central
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 5 (12)
o
o
o
ärrbildning
irreguljär astigmatism
perforation.
Ras
Igen skillnad har påvisats. Rosacea möjligen vanligare hos kaukaser, Diagnosen
svårare att fastställa på mörkt pigmenterad hud.
Kön
Ingen skillnad
Ålder
Seborrhoisk blefarit valigen > 50 års ålder.
Anamnes
Upplever ögonirritation i form av
Brännande känsla
Ökat tårflöde
Främmande kroppskänsla
Krustabildning kring ögonfransar (kollaretter) och ögonlock (hyperkeratos)
Röd misfärgning – erytem med hyperemi - av:
o Ögonlock – hud såväl som slemhinna
Fotofobi
Värk/smärta
Fluktuerande synskärpa – vanligen sämre på morgonen
Ökad intolerans mot kyla, alkohol och kryddstark mat.
Vanligen kroniskt förlopp med exacerbationer av symtomgivande skov.
Seborrhoisk dermatit samvarierar med skalpklåda, mjällbildning och fet hud.
Rosacea samvarierar med kutan pustulosis och telangiektasier, rinofym, fet hud
intolerans mot vissa mat och omgivningsfaktorer samt ögonirritation.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 6 (12)
Status/komplikationer
Hudförandringar avslöjar ofta associerade tillstånd som
Herpesdermatit – grupperade blåsor på rodnad botten
Seborrhoisk dermatit – se ovan
Rosacea – se ovan.
Ögonlock
Erytem med mjällbildning
Entropin/ektropion
Ulcerationer längs margo
Ögonfransar
Förlust – madarosis
Depigmentering – poliosis
Trichiasis – ärrbildning med felväxt
Kollaretter – vanligen stafylokocker
Sleeving – vanligen Demodex (parasit)
Meibomian körtlar – posterior blefarit
Sekretpåverkan – oljedroppe – seg pasta
Igenpluggad mynning med risk för vagel/chalazion
Telangiektasier
Förtjockad irreguljär margo – tylosis
Konjunktiva
Papillär injektion med tarsal förtjockning
Fibros med ärrbildning och entropion/trichiasis
Tarsalbrosk
Förtjockning
Distorsion
Kornea
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
Punktat epitelial erosion
Limbit
Marginal infiltration med risk för keratit - phlyctenulosis
Perifer korneal ektasi
Pannus
Infektiös keratit med risk för perforation
Korneal påverkan vanligare vid stafylokockmedierad anterior blefarit
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 7 (12)
Orsak
Blefarit sekundärt till följande tillstånd ses ofta:
Rosacea
Dermatit
o Herpes zoster
o Varicella-zoster
o Allergi
o Seborrhoisk
o Stafylokock
Molluscum contagiosum
Parasitos:
o Demodex folliculorum
o Phthiriasis palpebrarum
Kronisk blefarit ses ofta vid exposition för
Kemikalier
tobaksrök
smog och liknande.
Akut blafarit ses vanligen vid allergi, toxisk påverkan och kemisk reaktion.
Sjögrens syndrom kan debutera som blefarit.
Differentialdiagnoser
Allergisk kontakt dermatit
Keratokonjunktivit
o Allergisk
o Epidemisk
o Sicca – Dry Eye Syndrome
o Toxisk
Keratit:
o Bakteriell
o Viral
o Svamp
Basalcells cacinom - BCC
Hordeolum/Chalazion
Konjunktivit
o Viral/epidemisk/hemorrhagick
o Bakteriell
Kontaktlins komplikationer
Epidemisk keratokonjunktivi
Okulär rosacea
Preseptal Cellulit
Superior Limbal Keratokonjunktivit - SLK
Trichiasis
Prover
Behövs vanligen inte. Vid forskning kan odling, transillumination av MG, digital bildhantering, cytologi, biopsi och analys av körtelsekret bli aktuellt. Direkt mikroskopering kan påvisa förekomst av D folliculorum.
Samtidig kontroll av tårfilmens stabilitet samt nasolakrimalt avflödeshinder är befogat
då komorbiditet ofta försvårar behandlingen.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 8 (12)
Histologi
Seborrhoisk dermatit:
o Histologi påvisar spongios, mild perivaskulär infiltration av
lymfohistiocytära mononukleära celler ytligt i dermis.
o Stafylokockblefarit är en kronisk ickegranulomatös inflammation
vanlöigen med neutrofili och akanthos/parakeratos.
Morfologisk diagnostik
LipiView (Tear Science)
tillåter visualisering av varjr enskild MG i everterad tarsalplatta
utgör ett semikvantitativt test på viabiliteten.
Kan även påvisa onormal blinkfrekvens och
Tjockleken på tårfilmens lipidskikt i nanometer
Keratograph 5M (Oculus)
Tillhandahåller liknande biometriska data.
Behandling
Medicinsk basbehandling
En systemayisk och långvarig behandling med syfte god ögonlockshygien är basen
för all behandling. Det är viktigt att understryka att vårdåtgärden är en process och
inte en tidsbegränsad behandling.
Ögonlockshygien vid blefarit inbegriper:
1. Värme.
o
Smälter stelnat lipidmaterial och hjälper till att normalisera sekretionen.
o
Fuktiga varma kompresser utgör ett alternativ
o
Ett annat kan vara Thera Pearl ögonmask (återanvändningsbar)
vilken kan köpas receptfritt på apoteket.
2. Mekanisk rengöring där all synlig devitaliserad vävnad skall avlägsnas. Underlättas genom:
o
Baby shampo löst i varmt vatten.
o
Receptfria alternativ vilka kan köpas på apoteket eller på nätet:
Blephaclean med hyaluronsyra. Återfuktande.
BlephaCura med bland annat A-vitamin
Cliradex – kompress för rengöring med bland annat Tea
tree oil
3. Antibiotikum topikalt:
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
o
Chloromycetin, Fucitahlmic eller Polymyxin B under längre period
vid behov.
o
Ögondroppe Azitromycin 1x2xII följt av 1x1xXII kan även prövas
som korttidskur.
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 9 (12)
o
Behandlingsschema med Chloromycetin, Ficortril samt Oculentum
simplex enligt behandlinsschema enl VIS bör prövas initialt.
o
Antibiotikum kombinerat med steroid exempelvis Terracortril med
polymyxin B alternativ Tobrasone kan övervägas under kortare behandlingsperiod.
Vid uteblivet behandlingssvar enligt ovan utgör systembehandling med tetracyklin per
os ett behandlingsalternativ. 2-6 månaders behandling kan reducera symtombilden
genom att
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
Minska graden av bakteriell kolonisation samt
Ändrad metabolism med förbättrad glandulär funktion, antiangiogenes samt
ospecifik antiinflammatorisk effekt – se beh vid acne.
Tårfilmsdysfunktion kan behandlas med
o Tårsubstitut
Oljeemulsioner:
Systane Balance alternativt
Cationorm utgör alternativ vid samtidig lipiddysfunktion
Liposomalt spray
Tearsagain eller
Tearsagain Sensitive
o Punktumocklusion
o Vid inslag av keratit och kroniskt torra ögon där behandling enligt
ovan ej är tillräcklig
Ögonsalva
A-vitamin: Vita-Pos initialt 3 ggr/dag vid svåra
besvär. Receptfri
Ögondroppe
Ciklosporin: Ikervis 1x1 till natten
Diquas:
o Diaquafosol natrium (Santen). Alternativ
vid samtidig keratokonjunktival epitelpåverkan dvs filament.
o Associerade tillstånd som kan kräva odling och riktad antimikrobiell
behandling utgör:
Herpes zoster
Varicella zoster
kutan stafylokockinfektion
o Seborrhoisk dermatit kan bättras med seleninnehållande shampo
men direkt ögonkontakt skall undvikas.
o Allergisk dermatit svarar vanligen bra på topikala steroider.
o Korneala infiltrat behandlas lämpligen med
Antibiotikum och steroider topikalt
Vid utbredda lesioner får behandling enligt PM keratit
övervägas.
o Felställda ögonlock/trichiasis:
Kräver vanligen epilering och destruktion av hårfollikeln
med
elektrolys,
laser
kryoterapi eller
kirurgisk excission
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 10 (12)
Preparatbeskrivning
Ivermectin
Användbara mediciner vid behandling av blefarit inkluderar topikala antibiotikum,
kortikosteroider samt orala antibiotikum. Gundbehandlingen inkluderar därtill god
ögonlockshygien. Kombinationsbehandling med antibiotikum och kortison topikalt bör
inte användas under långa tidsperioder men kan ibland bli nödvändigt inte minst vid
associerad hornhinnepåverkan.
Ivermektin är ett bredspektrat antiparasitikum vilket i systemform används vid behandling av bland annat onchocerciasis (onchocerca volvulus – river blindness). I
FASS återfinns preparatet i kräm Soolantra med behandlingsindikation papulopustulösa inflammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Vid terapiresistent blefarit
har studier visat att systembehandling - Ivermektin 200 mikrogram/kg x1 dag 1 resp
dag 8 - minskar växt av Demodex follikulorum i ögonfransarna samt signifikant förbättring av Schirmers test samt BUT.
Topikalt antibiotikum
Användbart vid infektion med Staphylococcus aureus (samt Propionibakterium, Demodex och Pityrosporum) vid kronisk infektion av ögonfransarna. Verkningsmekanismen beror sannolikt mer på minskad produktion av stafylokock lipas än minskat
antal bakterier.
Erythromycin - Romycin
Ögonsalva. Finns ej i Sverige. Licenspreparat. Appliceras längs margo upp till 6
ggr/dag efter mekanisk rengöring. Uttitreras individuellt
Bacitracin
Se ovan.
Topikala antibiotikum samt steroider
Salva (Terracortril med Polymyxin B alt Chloromycetin i kombination med Ficortril
alternativ Ultracortenol) rekommenderas vid blefarit medan droppe (Tobrasone alt
Chloromycetin i kombination med Isopto Maxidex) har bättre effekt vid kornealt engagemang.
Sulfacetamid
Antibiotikum. Tillhandahålls ej i Sverige. Är liksom erytromycin effektivt mot stafylokocker. Blephamide – licenspreparat. Kombination med prednisolonacetat.
Antibiotikum oralt
Stafylokockblefarit svarar vanligen snabbt vid topikal/systemisk antibakteriell kombinationsbehandling. Enbart topikal behandling bör dock prövas först. Tetracykliner
utgör första hands preparat.
Tetracyklin
Effekt mot gram-positiva, gram-negativa bakterier samt mycoplasma, chlamydia och
rickettsioser. Inhiberar bakteriell proteinsyntes. Metaboliseras via lever och njurar.
Vanligen inte ett stafylokockantibiotikum men har visat sig effektivt vid terapiresistent
blefarit där staf aureus är en vanlig patogen. Skall inte intas samtidigt med antacida
eller vid måltid för bästa effekt.
Doxycyclin
Tillhör gruppen tetracyklin. Tillhandahålls i Sverige bland annat som Doxyferm och
Oracea. Det sistnämnda med indikation behandlingsindikation papulopustulösa inflammatoriska hudlesioner i ansiktshud vid rosacea. Hämmar bakteriell proteinsyntes.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 11 (12)
Ivermectin (Stromectol)
Binder selektivt till glutamatselektiva kloridjons kanaler och leder till celldöd.
Peroral off label behandling i USA vid blefarit med förekomst av Demodex
folliculorum.
Dermatologi/örter
Tea tree oil
Australian tea tree oil, Cymeme, Melaleuca alternifolia
Har en direkt anti-parasitär effekt på D folliculorum. Oljan innehåller 15 aktiva komponenter varav 4-Terpineol eller Terpinen-4-ol (T4O) utgör den viktigaste. Finns att
tillgå i Sverige via näthandeln under varunamnet Cliradex.
Tamarind med polysackarid alt povidon
Indisk trädfrukt med antiinflammatoriska egenskaper. Tillgänglig i Sverige som ögondroppe Visine med olika tillsatser. Ingen påvisad effekt vid blefarit.
Kirurgi
Kirurgi endast vid kompplikationer med funktionspåverkan i form av chalazion, trichiasis, ectropion, entropion eller korneal påverkan.
Nya terapier finns tillgängliga bland annat:
Värmeterapi/massage
LipiFlow device (Tear Science) Värmer både främre och bakre ytan av
ögonlocket till 40.5 grader C samtidigt som mild massage avlägsnar devitaliserad och död vävnad.
MiBoFlo liknande produkt som ovan men kräver mer handpåläggning.
BlephEx masserar Meibomian körtelvävnad och bidrar till bättre flöde av
meibum. Förefaller ge bättre resultat än enbart värmeterapi alt enbart kompresser
Konsultation
Hudkonsult kan bli aktuellt vid samtidig terapiresistent rosacea.
Kost
Ökad risk för blefarit föreligger vid dåligt kosthåll.
Polikliniskt vårdförlopp
Påbörjad behandling bör utvärderas på lämpligt sätt efter 1-2 månader. Vid undesökning bör infärgning med fluorescein ingå. Vid suboptimalt terapisvar med basbehandling som ovan beskrivet samt god compliance får ytterligare åtgärd enligt schema
prövas och utväreras. God kontinuitet i vårdkontakten eftersträvas.
Prevention
Livslång god ögonlockshygien förhindrar synhotande komplikationer och erbjuder
högre grad av livskvalitet.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
Sida 12 (12)
Komplikationer
Se ovan. Behandling syftar till att minimera risken för synhotande korneal påverkan
men också att öka livskvaliteten för den drabbade.
Prognos
Vanligen mycket god vid rätt behandling.
Patientinformation
Se VIS.
GÄLLER FÖR VERKSAMHET
Ögonsjukvård länsklinik]
GODKÄNT DATUM
2017-02-02
DOKUMENT-ID, Version
VARD-5-5612, 3.0
ANSVARIG
Per Pohjanen, Gunilla Nordlander
PROCESS
Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita
PROCESSLEDARE
Per Pohjanen
