T26 Bränn- och frätskada i ögat och närliggande organ

2016
Ögonsjukvård NLL
Per Pohjanen
Överläkare/processledare
Studierektor
[T26 BRÄNN- OCH
FRÄTSKADA I ÖGAT OCH
NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM]
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
Innehåll
PATOFYSIOLOGI .............................................................................................................................. 3
SYRA ................................................................................................................................................... 3
ALKALI ............................................................................................................................................... 3
FREKVENS ......................................................................................................................................... 4
SJUKHISTORIA.................................................................................................................................. 5
STATUS/KOMPLETTERANDE VÅRDÅTGÄRD ........................................................................... 6
ORSAKER ........................................................................................................................................... 8
ANNAN VÅRDÅTGÄRD .................................................................................................................. 8
DIFFERENTIALDIAGNOSER .......................................................................................................... 9
LABORATORIUM.............................................................................................................................. 9
BEHANDLING.................................................................................................................................. 10
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
2 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
Kemiska ögonskador kräver akuta åtgärder på olika vårdnivåer vid kontakt med sjukvården.
Konsekvensen av skadan kan leda till bestående påverkan på organfunktionen – se bild.
Allvarlig kemisk skada med tidig korneal kärlnybildning.
PATOFYSIOLOGI
Skadans allvarlighetsgrad beror av
 Kemiskt innehåll
 pH
 volym
 koncentration
 tid för exposition
 grad av vävnadspenetrans
Skademekanism skiljer sig mellan syra och alkali.
SYRA
Frisätter vätejoner i korneal vävnad. Kräver vanligen ganska starka syror med pH < 4. Vätemolekylen
skadar ytskiktet på grund av pH. Anjonen förorsakar denaturering av protein, precipitering samt
koagulering. Koagulering av protein skapar en ytlig barriär vilken vanligen förhindrar djupare
penetration. Fluorvätesyra utgör ett undantag och liknar mer den skada som uppkommer vid alkali.
ALKALI
Alkaliska substanser är lipofila och penetrerar cellmembran. De dissocierar till hydroxijoner och
katjoner på ögats yta. Hydroxijonen förtvålar cellmembranens fettsyror medan katjonen intergerar med
stromalt kollagen och glykosaminoglykaner. Här ses en djupare penetration in i och igenom kornea
med påverkan på ögats inre strukturer. Hydrering av glykosaminoglykaner och kollagen leder till
stromal grumling samt distortion och förkortning av fibriller vilket kan leda till förhöjt IOP med
sekundärt glaukom. Förhöjt IOP i akutfasen kan även delvis bero på inflammation med frisättning av
prostaglandiner.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
3 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
Alkalisk skada. Notera kraftig konjunktival reaktion med stromal grumling som helt och ställvis delvis
skymmer insyn till bakomliggande strukturer.
FREKVENS
USA
Kemisk skada utgör ca 7 % av ögonrelaterade arbetsolyckor vilka krävt kontakt med akutmottagning.
Fördelning:
 60% på arbetsplats,
 30% i hemmet
 10% vid övergrepp
90% kan förebyggas genom användande av skyddsglasögon under förutsättning att samtidig
exposition för högtryck ej föreligger.
Mortalitet/morbiditet
I ca 20% ses signifikant påverkan på funktion och kosmetisk
Endast 15% av patienter med allvarlig kemisk skada erhåller funktionell synrehabilitering.
RAS
Vanligare med allvarliga alkaliskador på unga mörkhyade på grund av övergrepp.
KÖN
3-1/man-kvinna.
ÅLDER
Högst frekvens i intervall 16-45 år
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
4 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
SJUKHISTORIA
Exposition för vätska eller gas. Säkerställ högtryck eller ej. Giftinformationscentralen kan ibland ge
information om kemikaliens egenskaper. Vanliga symtom:
 Smärta
 Främmande kropps känsla
 Suddig synskärpa
 Ökat tårflöde
 Fotofobi
 Rött öga
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
5 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
STATUS/KOMPLETTERANDE VÅRDÅTGÄRD
Noggrann undersökning först efter sköljning med 1-2 liter lämplig tillgänglig vätska i minst 15 min
eller tills pH neutraliserats. I status bedöms:
Kornea map klarhet och integritet
Vävnadsskada:

perforation: ovanligt i akutfasen. Vanligare vid uttalad skada på grund av nedsatt
läkningsförmåga
uteslut samtidig penetrerande skada
epitelpåverkan: kan variera från mild diffus punktat epitelial keratit (PEK) till komplett defekt.
Kemiskt inducerad defekt tar inte färg lika snabbt som en mekaniskt inducerad
stromal grumling kan variera från klar kornea (grad 0) till komplett grumlad utan insyn till
främre kammaren (grad 5). Se tabell



Indelning
Grad 0
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Statusfynd
minimal epitelial defekt (inget färgupptag)
klart stroma
ingen limbal ischemi
Partiellt/komplett epitelial defekt (litet färgupptag)
klart stroma
ingen limbal ischemi
partiell till komplett epitelial defekt
mild stromal grumling
ingen till mild limbal ischemi (limbus ngt blekt)
komplett epitelial defekt
måttlig stromal grumling
limbal ischemi < 1/3
Grad 4
Kompletterande vårdåtgärd
Tårersättning (sine cons) alt
Fucithalmic ell Chloromycetin
Ny kontakt vid behov
Chloromycetinsalva x4
Återbesök 1-2 v
Chloromycetin x6 alt
Tårsubstitut m Oftaquix x4
Opnol alt Dexafree x8
Cyclogyl alt Isopto-Atropin 1x3
Tetracyklin 200 mg 1x2xXIV
därefter 1x1 upp till 3 mån
Ev C-vimin 1-2 g x2x 3 mån
Bandagelins kan övervägas
Åter x2-3/vecka tills utläkt epitel
Som ovan
Bandagelins
Ev trpl av amnionhinna
Åter x1/v
Som ovan
Trpl av amnionhinna
komplett epitelial defekt
stromal grumling skymmer irisdetaljer
limbal ischemi 1/3-2/3
Grad 5
komplett epitelial defekt
Som ovan
tät stromal grumling
Trpl av stamceller alt hornhinna
limbal ischemi > 2/3
kan bli aktuellt i senfas
Grad 0-2 god prognos förutsatt adekvat handläggning
Grad 3-5 kan komma att kräva kirurgisk behandling i form av limbal stamcellstrpl alt PKP i
efterförloppet. Prognos varierar från sämre till mycket dålig. Dessa patienter handläggs i samråd
med erfaren ögonspecialist
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
6 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
limbal ischemi:




mest signifikanta prognostiska faktorn
paralimbala stamceller ansvarar för återväxt av kornealt epitel och utgör barriär för
konjunktival inväxt
grad av avblekning direkt proportionerligt mot grad av skada
kan även leda till skada på trakelverket med perifera främre synekier och glaukom
främmande kropp
konjunktivalsäcken



vävnadsskada
o epitel: inte ovanligt och då framför allt nedtill i konjunktivalsäcken på grund av
gravitation och långsammare turnover av tårfilmen
främmande kropp – subtarsalt/fornices. Kvarvarande gips och/eller betongfragment förhindrar
läkningsprocessen.
inflammationsdämpande behandling skall alltid övervägas vid kraftig eller förlängd
inflammation för att undvika:
o ärrbildning i substantia propria med efterföljande entropion och trichiasis
o punktumstenos
o torrt öga sekundärt till skada på ductuli lacrimalis samt bägarceller
främre segment:

inflammation
o kan variera från ingenting till kraftig främre uveit
o vanligare vid alkalisk skada och då relaterat till penetransdjup med direkt proportion
till prognos
adenxa:

vävnadsskada med ärrbildning vilket leder till risk för keratit
 mekanisk
 trikiasis
 exposition
 lagoftalmos
 snabb och aggressiv behandling av ögonspecialist med kunskap i okuloplastik
ofta nödvändig

Kan ibland stiga till följd av uppgrundad främre kammare på grund av kollagenpåverkan – se
ovan. Direkt proportion till grad av inflammation.
IOP
Synskärpa varierar till följd av



påverkan på kornealt epitel till följd av spolning
ökat tårflöde
tid efter skadan
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
7 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
ORSAKER
ALKALI
ammoniak
 rengöringsprodukter
 gödningsmedel
kaustiksoda (NaOH)
 propplösande
kalk
 cement
 gips
 mortar
natriumhydroxid
 airbag
magnesiumhydroxid
 fyrverkerier
kaliumhydroxid
 pottaska
SYRA
svavelsyra
 batterier
svavelsyrlighet
 blekningsmedel
fluorvätesyra (se alkali samt annan vårdåtgärd)
 poleringsmedel
vinäger
kromsyra
 brunaktig missfärgning av konjunktiva
salpetersyra
 gulaktig missfärgning av konjunktiva
saltsyra
 poolrengöringsmedel
ANNAN VÅRDÅTGÄRD
Remiss till annan vårdgivare vid misstanke på annan organpåverkan. Exposition för Fluorvätesyra kan
exempelvis leda till kramper och kardiell rytmrubbning sekundärt till rubbningar i pH och
elektrolytbalansen.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
8 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Akut hemorrhagisk konjunktivit
Allergisk konjunktivit
Atopisk keratokonjunktivit
Abrasio


konjunktiva
kornea
Främmande kropp


konjunktiva
kornea
Ulcera


konjunktiva
kornea
Recidiverande erosion
Keratokonjunktivit
o
o
epidemisk
sicca
LABORATORIUM
Spolning i minst 15 min med 1-2 l vätska eller tills pH är neutralt
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
9 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM
BEHANDLING
Akut och icke akut medicinsk och kirurgisk intervention
Grundläggande principer
Noggrann mekanisk rengöring genom omedelbar och riklig spolning


topikal bedövning om möjligt
rent kranvatten, steril koksaltlösning eller ringeracetat- vanligen 1-2 liter under minst 15
minuter med uppföljande kontroll av pH
användande av ögonlocksspekulum underlättar vårdprocessen

Noggrann undersökning


IOP
inspektion subtarsalt samt övre och nedre fornices
Underlätta läkning
Tårsubstitut på grund av nedsatt kvalitet och produktion av den egna tårfilmen
Topikalt antibiotikum gärna i fet salva vilket



underlättar läkning
minskar skavkänslan och
förhindrar sekundärinfektion
Topikala steroider

inflammationskontroll vilket underlättar epitelial läkning
Askorbinsyra


topikalt och systemiskt: brustablett C-vimin 1-2 g x2 kan övervägas vid normal njurfunktion
positiv inverkan på kollagenet och
o underlättar korneal läkning samt
o minskar risken för ulceration
Tetracyklin

systembehandling
o T Tetralysal 300 mg eller
o T Tetracyklin 200 mg 1x2 under 2 v. Därefter 1x1x10 v eller
o T Doxycyklin 100 mg 1x2 första dagen, därefter 1x1x12v
Minskar risken för korneal smältning genom inhibering av metalloproteinaser
Bandagelins

optimerar korneal läkning genom att förbättra korneal mikromiljö
Transplanterad amnionhinna

skall övervägas vid måttlig till uttalad skada
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
10 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0
T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN
VÅRDPROGRAM



egenskaper vilka underlättar epitelial läkning:
o anti-inflammatorisk
o antimikrobiell
o antikollagenolytisk
o tillväxtstimulerande
Prokera (Biotissue/USA)
 Suturlös
 Office-based
 Finns ej i Sverige
Evidens för bättre effekt på lång sikt jmfr konservativ behandling föreligger ej i kontrollerade
kliniska studier vad avser
 synskärpa
 förekomst av symblefaron och/eller
 korneal kärlinväxt
Behandla inflammation



förhindra
o vävnadsnekros
o neovaskularisation
o ärrbildning med migration av ytterligare inflammatoriska substanser
förbättra
o reepitelialisering och därigenom minska risken för korneal ulceration och perforation
Ögondroppe
o Opnol alt Dexafree 1x8xVII vid måttlig skada med gradvis utsättning (inom 2 v)
minskar risken för korneal smältning
o Acetylcystein 10-20% kan eventuellt minska kollagenasaktivitet och risk för korneal
ulceration. Kliniskt kontroversiellt.
Förebygg infektion


framför allt vid epitelskada och då gärna med salva/droppe utan konserveringsmedel
alternativ:
o Salva Chloromycetin 1x6 till utläkning
o Salva Chloromycetin 1x4 tillsammans med Oftaquix eller Vigamox vid misstanke på
bakteriell sekundärinfektion
o Salva Ciloxan god effekt vid misstänkt pseudomansengagemang
Kontrollera IOP

med sedvanliga droppar utom prostaglandinanlog vid IOP > 30 mmHg
Smärtstilla

Cykloplegi:
o Cyklogyl 1x3 vid låggradig inflammation alt
o Isopto Atropin 1x3 vid kraftig uveitretning med exempelvis sterilt hypopyon och
fibrinutfällning
o Per oral behandling med NSAID kan också övervägas lämpligen T Indometacin 400
mg 1x2. Maxdos/dygn 1200 mg med eventuell ulcusprofylax
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sjukdomar i ögats yttre delar,
adnexa och orbita
Per Pohjanen
Per Pohjanen
11 av 11
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Dokumenttyp
Vårdrutin
VARD-5-5520
2017-02-03
3.0