2016 Ögonsjukvård NLL Per Pohjanen Överläkare/processledare Studierektor [T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM] T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM Innehåll PATOFYSIOLOGI .............................................................................................................................. 3 SYRA ................................................................................................................................................... 3 ALKALI ............................................................................................................................................... 3 FREKVENS ......................................................................................................................................... 4 SJUKHISTORIA.................................................................................................................................. 5 STATUS/KOMPLETTERANDE VÅRDÅTGÄRD ........................................................................... 6 ORSAKER ........................................................................................................................................... 8 ANNAN VÅRDÅTGÄRD .................................................................................................................. 8 DIFFERENTIALDIAGNOSER .......................................................................................................... 9 LABORATORIUM.............................................................................................................................. 9 BEHANDLING.................................................................................................................................. 10 Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 2 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM Kemiska ögonskador kräver akuta åtgärder på olika vårdnivåer vid kontakt med sjukvården. Konsekvensen av skadan kan leda till bestående påverkan på organfunktionen – se bild. Allvarlig kemisk skada med tidig korneal kärlnybildning. PATOFYSIOLOGI Skadans allvarlighetsgrad beror av Kemiskt innehåll pH volym koncentration tid för exposition grad av vävnadspenetrans Skademekanism skiljer sig mellan syra och alkali. SYRA Frisätter vätejoner i korneal vävnad. Kräver vanligen ganska starka syror med pH < 4. Vätemolekylen skadar ytskiktet på grund av pH. Anjonen förorsakar denaturering av protein, precipitering samt koagulering. Koagulering av protein skapar en ytlig barriär vilken vanligen förhindrar djupare penetration. Fluorvätesyra utgör ett undantag och liknar mer den skada som uppkommer vid alkali. ALKALI Alkaliska substanser är lipofila och penetrerar cellmembran. De dissocierar till hydroxijoner och katjoner på ögats yta. Hydroxijonen förtvålar cellmembranens fettsyror medan katjonen intergerar med stromalt kollagen och glykosaminoglykaner. Här ses en djupare penetration in i och igenom kornea med påverkan på ögats inre strukturer. Hydrering av glykosaminoglykaner och kollagen leder till stromal grumling samt distortion och förkortning av fibriller vilket kan leda till förhöjt IOP med sekundärt glaukom. Förhöjt IOP i akutfasen kan även delvis bero på inflammation med frisättning av prostaglandiner. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 3 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM Alkalisk skada. Notera kraftig konjunktival reaktion med stromal grumling som helt och ställvis delvis skymmer insyn till bakomliggande strukturer. FREKVENS USA Kemisk skada utgör ca 7 % av ögonrelaterade arbetsolyckor vilka krävt kontakt med akutmottagning. Fördelning: 60% på arbetsplats, 30% i hemmet 10% vid övergrepp 90% kan förebyggas genom användande av skyddsglasögon under förutsättning att samtidig exposition för högtryck ej föreligger. Mortalitet/morbiditet I ca 20% ses signifikant påverkan på funktion och kosmetisk Endast 15% av patienter med allvarlig kemisk skada erhåller funktionell synrehabilitering. RAS Vanligare med allvarliga alkaliskador på unga mörkhyade på grund av övergrepp. KÖN 3-1/man-kvinna. ÅLDER Högst frekvens i intervall 16-45 år Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 4 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM SJUKHISTORIA Exposition för vätska eller gas. Säkerställ högtryck eller ej. Giftinformationscentralen kan ibland ge information om kemikaliens egenskaper. Vanliga symtom: Smärta Främmande kropps känsla Suddig synskärpa Ökat tårflöde Fotofobi Rött öga Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 5 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM STATUS/KOMPLETTERANDE VÅRDÅTGÄRD Noggrann undersökning först efter sköljning med 1-2 liter lämplig tillgänglig vätska i minst 15 min eller tills pH neutraliserats. I status bedöms: Kornea map klarhet och integritet Vävnadsskada: perforation: ovanligt i akutfasen. Vanligare vid uttalad skada på grund av nedsatt läkningsförmåga uteslut samtidig penetrerande skada epitelpåverkan: kan variera från mild diffus punktat epitelial keratit (PEK) till komplett defekt. Kemiskt inducerad defekt tar inte färg lika snabbt som en mekaniskt inducerad stromal grumling kan variera från klar kornea (grad 0) till komplett grumlad utan insyn till främre kammaren (grad 5). Se tabell Indelning Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Statusfynd minimal epitelial defekt (inget färgupptag) klart stroma ingen limbal ischemi Partiellt/komplett epitelial defekt (litet färgupptag) klart stroma ingen limbal ischemi partiell till komplett epitelial defekt mild stromal grumling ingen till mild limbal ischemi (limbus ngt blekt) komplett epitelial defekt måttlig stromal grumling limbal ischemi < 1/3 Grad 4 Kompletterande vårdåtgärd Tårersättning (sine cons) alt Fucithalmic ell Chloromycetin Ny kontakt vid behov Chloromycetinsalva x4 Återbesök 1-2 v Chloromycetin x6 alt Tårsubstitut m Oftaquix x4 Opnol alt Dexafree x8 Cyclogyl alt Isopto-Atropin 1x3 Tetracyklin 200 mg 1x2xXIV därefter 1x1 upp till 3 mån Ev C-vimin 1-2 g x2x 3 mån Bandagelins kan övervägas Åter x2-3/vecka tills utläkt epitel Som ovan Bandagelins Ev trpl av amnionhinna Åter x1/v Som ovan Trpl av amnionhinna komplett epitelial defekt stromal grumling skymmer irisdetaljer limbal ischemi 1/3-2/3 Grad 5 komplett epitelial defekt Som ovan tät stromal grumling Trpl av stamceller alt hornhinna limbal ischemi > 2/3 kan bli aktuellt i senfas Grad 0-2 god prognos förutsatt adekvat handläggning Grad 3-5 kan komma att kräva kirurgisk behandling i form av limbal stamcellstrpl alt PKP i efterförloppet. Prognos varierar från sämre till mycket dålig. Dessa patienter handläggs i samråd med erfaren ögonspecialist Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 6 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM limbal ischemi: mest signifikanta prognostiska faktorn paralimbala stamceller ansvarar för återväxt av kornealt epitel och utgör barriär för konjunktival inväxt grad av avblekning direkt proportionerligt mot grad av skada kan även leda till skada på trakelverket med perifera främre synekier och glaukom främmande kropp konjunktivalsäcken vävnadsskada o epitel: inte ovanligt och då framför allt nedtill i konjunktivalsäcken på grund av gravitation och långsammare turnover av tårfilmen främmande kropp – subtarsalt/fornices. Kvarvarande gips och/eller betongfragment förhindrar läkningsprocessen. inflammationsdämpande behandling skall alltid övervägas vid kraftig eller förlängd inflammation för att undvika: o ärrbildning i substantia propria med efterföljande entropion och trichiasis o punktumstenos o torrt öga sekundärt till skada på ductuli lacrimalis samt bägarceller främre segment: inflammation o kan variera från ingenting till kraftig främre uveit o vanligare vid alkalisk skada och då relaterat till penetransdjup med direkt proportion till prognos adenxa: vävnadsskada med ärrbildning vilket leder till risk för keratit mekanisk trikiasis exposition lagoftalmos snabb och aggressiv behandling av ögonspecialist med kunskap i okuloplastik ofta nödvändig Kan ibland stiga till följd av uppgrundad främre kammare på grund av kollagenpåverkan – se ovan. Direkt proportion till grad av inflammation. IOP Synskärpa varierar till följd av påverkan på kornealt epitel till följd av spolning ökat tårflöde tid efter skadan Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 7 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM ORSAKER ALKALI ammoniak rengöringsprodukter gödningsmedel kaustiksoda (NaOH) propplösande kalk cement gips mortar natriumhydroxid airbag magnesiumhydroxid fyrverkerier kaliumhydroxid pottaska SYRA svavelsyra batterier svavelsyrlighet blekningsmedel fluorvätesyra (se alkali samt annan vårdåtgärd) poleringsmedel vinäger kromsyra brunaktig missfärgning av konjunktiva salpetersyra gulaktig missfärgning av konjunktiva saltsyra poolrengöringsmedel ANNAN VÅRDÅTGÄRD Remiss till annan vårdgivare vid misstanke på annan organpåverkan. Exposition för Fluorvätesyra kan exempelvis leda till kramper och kardiell rytmrubbning sekundärt till rubbningar i pH och elektrolytbalansen. Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 8 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM DIFFERENTIALDIAGNOSER Akut hemorrhagisk konjunktivit Allergisk konjunktivit Atopisk keratokonjunktivit Abrasio konjunktiva kornea Främmande kropp konjunktiva kornea Ulcera konjunktiva kornea Recidiverande erosion Keratokonjunktivit o o epidemisk sicca LABORATORIUM Spolning i minst 15 min med 1-2 l vätska eller tills pH är neutralt Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 9 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM BEHANDLING Akut och icke akut medicinsk och kirurgisk intervention Grundläggande principer Noggrann mekanisk rengöring genom omedelbar och riklig spolning topikal bedövning om möjligt rent kranvatten, steril koksaltlösning eller ringeracetat- vanligen 1-2 liter under minst 15 minuter med uppföljande kontroll av pH användande av ögonlocksspekulum underlättar vårdprocessen Noggrann undersökning IOP inspektion subtarsalt samt övre och nedre fornices Underlätta läkning Tårsubstitut på grund av nedsatt kvalitet och produktion av den egna tårfilmen Topikalt antibiotikum gärna i fet salva vilket underlättar läkning minskar skavkänslan och förhindrar sekundärinfektion Topikala steroider inflammationskontroll vilket underlättar epitelial läkning Askorbinsyra topikalt och systemiskt: brustablett C-vimin 1-2 g x2 kan övervägas vid normal njurfunktion positiv inverkan på kollagenet och o underlättar korneal läkning samt o minskar risken för ulceration Tetracyklin systembehandling o T Tetralysal 300 mg eller o T Tetracyklin 200 mg 1x2 under 2 v. Därefter 1x1x10 v eller o T Doxycyklin 100 mg 1x2 första dagen, därefter 1x1x12v Minskar risken för korneal smältning genom inhibering av metalloproteinaser Bandagelins optimerar korneal läkning genom att förbättra korneal mikromiljö Transplanterad amnionhinna skall övervägas vid måttlig till uttalad skada Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 10 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0 T26 BRÄNN- OCH FRÄTSKADA I ÖGAT OCH NÄRLIGGANDE ORGAN VÅRDPROGRAM egenskaper vilka underlättar epitelial läkning: o anti-inflammatorisk o antimikrobiell o antikollagenolytisk o tillväxtstimulerande Prokera (Biotissue/USA) Suturlös Office-based Finns ej i Sverige Evidens för bättre effekt på lång sikt jmfr konservativ behandling föreligger ej i kontrollerade kliniska studier vad avser synskärpa förekomst av symblefaron och/eller korneal kärlinväxt Behandla inflammation förhindra o vävnadsnekros o neovaskularisation o ärrbildning med migration av ytterligare inflammatoriska substanser förbättra o reepitelialisering och därigenom minska risken för korneal ulceration och perforation Ögondroppe o Opnol alt Dexafree 1x8xVII vid måttlig skada med gradvis utsättning (inom 2 v) minskar risken för korneal smältning o Acetylcystein 10-20% kan eventuellt minska kollagenasaktivitet och risk för korneal ulceration. Kliniskt kontroversiellt. Förebygg infektion framför allt vid epitelskada och då gärna med salva/droppe utan konserveringsmedel alternativ: o Salva Chloromycetin 1x6 till utläkning o Salva Chloromycetin 1x4 tillsammans med Oftaquix eller Vigamox vid misstanke på bakteriell sekundärinfektion o Salva Ciloxan god effekt vid misstänkt pseudomansengagemang Kontrollera IOP med sedvanliga droppar utom prostaglandinanlog vid IOP > 30 mmHg Smärtstilla Cykloplegi: o Cyklogyl 1x3 vid låggradig inflammation alt o Isopto Atropin 1x3 vid kraftig uveitretning med exempelvis sterilt hypopyon och fibrinutfällning o Per oral behandling med NSAID kan också övervägas lämpligen T Indometacin 400 mg 1x2. Maxdos/dygn 1200 mg med eventuell ulcusprofylax Huvudprocess Ansvarig Processledare Sida Sjukdomar i ögats yttre delar, adnexa och orbita Per Pohjanen Per Pohjanen 11 av 11 Dokument-Id Godkänt datum Version Dokumenttyp Vårdrutin VARD-5-5520 2017-02-03 3.0