Vad vet vi om tillbud, skador och
vårdskador inom hemsjukvården?
Seminariets upplägg
Bakgrund
Informationskällor till säkerhetsdata
Markörbaserad journalgranskning
Projekt ”Markörbaserad journalgranskning
inom hemsjukvård”
Preliminära resultat
Erfarenheter från granskningsteam
Projektgrupp
Mirjam Ekstedt, Leg. sjuksköterska, professor,
Linnéuniversitet och Karolinska Institutet
Marlene Lindblad, Leg. sjuksköterska, adjunkt,
doktorand Kungliga Tekniska Högskolan
Lena Nilsson, Chefläkare, docent,
Universitetssjukhuset Linköping
Kristina Schildmeijer, Leg. sjuksköterska, Fil Dr,
lektor, Linnéuniversitetet
Maria Unbeck, Leg. Sjuksköterska, Med Dr,
Karolinska Institutet och Danderyds sjukhus
Deltagare från granskningsteam
Maud Karlsson, Medicinskt Ansvarig
Sjuksköterska, Omvårdnadsförvaltningen,
Falu kommun
Arnhild Nilsson, Leg. sjuksköterska /
teamledare, Palliativ Vård och ASIH,
Ängelholm
Sjukvård i förändring
Hemsjukvård förväntas öka
➢Demografiska förändringar
➢Patienters önskemål
➢Medicinsk och teknisk utveckling
➢390 000 patienter 2015
Utmaningar i hemsjukvård
• Mångfald av olika yrkesutövare och
organisationer som ska samverka i en
komplicerad kedja av vård
• Samordnat ansvar mellan olika vård- och
omsorgsgivare
• Begränsade tillfällen att mötas
• Ett hem är byggt för boende, inte för sjukvård
• Ökat beroende och tillit i vården av närstående
• Nya frågor kring säkerhet och risker
Data behövs som
underlag till
evidensbaserade
interventioner
Informationskällor till säkerhetsdata
Avvikelserapporter
Kvalitetsregister
LÖF, Lex Maria, Patientnämnderna
Strukturerade journalgenomgångar
Mortalitets- och morbiditetskonferenser
Återkoppling från patient/närstående
Enkäter
Intervjuer
Observationer
Strukturerad journalgranskning
• Instrument för att identifiera patientskador och tillbud
• Retrospektiv analys av patientjournaler
• Systematiskt letande av information
• Markörer kan indikera avsteg från det normala
vårdförloppet
• Antal tillbud/skador, dess undvikbarhet och
allvarlighetsgrad antecknas
• Mätning över tid
9
Markörbaserad journalgranskning
• Komplement till bl.a. avvikelserapportering
• Frivillig rapportering fångar 10-20%
av alla avvikelser
• Av dessa har 90-95% inte medfört
någon skada
• Identifierar skador utan avancerad
teknologi
• Effektivt hjälpmedel för att fånga
händelser som leder till tillbud och skador
• Kan integreras i systematisk mätmetodik
Metodik
•
•
•
•
•
•
Granska månadsvis i team (1-2 ssk, 1 läkare)
20-40 journaler/månad
Välj patientjournalerna slumpvis
Granska i max 20 minuter (ssk)
Leta markörer, läs inte varje ord
Bedömning av tillbud/skada/vårdskada
Vad är en markör?
En markör är en journalanteckning som kan
indikera ett möjligt avsteg från det normala
vårdförloppet
➢ Avvikande laboratorieprov
➢ Anteckning att patienten har överförts
till en högre vårdnivå
Olika trigger tools
• Akut vuxenvård
• Intensivvård
• Pediatrik
• Barnintensivvård
• Kritiskt sjuka barn
• Neonatalvård
• Dagkirurgi
• Onkologi
• Psykiatri - Sverige
• Hemsjukvård - kommande
17 SEPTEMBER 2016
14
Tidigare studier inom hemsjukvård
Riskområden
➢Läkemedel
➢Intravenös infart
➢Teknisk apparatur
➢Infektioner / KAD
➢Fall
➢Sår
Tidigare studier inom hemsjukvård
Skadetyper med allvarligast konsekvens
➢Sepsis
➢Lunginflammation
➢Delirium
➢Läkemedelsorsakad skada
➢Fallskada
Doran et al. BMC Health Services Research 2013,13:227
Rapport från Socialstyrelsen 2008
• Ökade krav på tillgänglighet till läkare och
sjuksköterskor dygnet runt i hemsjukvård
• Antal delegeringar som sjuksköterskor
ansvarar för är för omfattande
• Stort behov av rutiner för åtkomst till olika
journalanteckningar
Hemsjukvård i förändring
En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer
www.socialstyrelsen.se, november 2008
Rapport från Socialstyrelsen 2014
Patientsäkerhet är generellt relevant även inom hemtjänst. Ett
exempel på hur patientsäkerhet har beaktats är när
översiktsförfattarna framhållit vilka personer som bör eller inte bör
erbjudas en insats, liksom när oönskade händelser rapporteras. Vid
studier av rehabilitering i hemmet förekom rapportering av antal
fallskador, frakturer och blåmärken efter fysisk träning och upplevd
säkerhet i fysisk träning. Innehållsrika interventioner för att främja
äldres oberoende i hemmet kan även främja möjligheterna att leva
på ett säkert sätt. I övrigt är aspekter på eller brister avseende
patientsäkerhet inte särskilt framträdande.
Hemvård En kartläggning av översikter
www.socialstyrelsen.se, december 2014
Rapport från Socialstyrelsen 2015
Riskområde
Procent
Läkemedelshantering
89
Fall
86
Informationsöverföring
64
Kommunikation
32
Överflyttning mellan vårdenheter
28
Delegering
24
Följsamhet till basala kläd- och hygienregler
21
Nutrition
17
Kompetensbrist
10
Otillräcklig bemanning
10
Övergripande syfte
Att öka kunskapen om vilka tillbud, skador och
vårdskador som drabbar patienter med behov av vård i
hemmet
Delsyften
➢ Att utveckla valida och reliabla markörer anpassade
för att identifiera tillbud, skador och vårdskador i
hemmet
➢ Att testa om framtagna markörer fungerar inom
avsedd kontext
➢ Att i samarbete med SKL utveckla en handbok samt
en markörbilaga anpassad för vård i hemmet
Deltagande granskningsteam från
• Region Östergötland Ersta ASIH
LAH
Falu kommun
Helsingborgs kommun • Västerbottens län –
Robertsfors kommun
Jönköpings kommun
Bjurholms kommun
Kalmars kommun
Skellefteå kommun
Landstinget
•
Ängelholm
palliativ
Västernorrland – SSIH
vård och ASIH
• Ljungby kommun/
Region Kronoberg
•
•
•
•
•
•
Process för utveckling av MJG i hemsjukvård
→sept 2015
Intervjuer
sept - dec 2015
Genomgång av
litteratur
Referensgruppsmöte
jan – juni 2016
Identifiering av
riskområden
Pilotgranskning av
journaler
Utbildning av
granskningsteam
→ sen höst 2016
”Skarp” granskning av
600 journaler
Utvärdering av
markörer
Analys av resultat
Referensgruppsmöte
Utveckling
markörbilaga inklusive
kategoriseringar i
samarbete med SKL
Testgranskningar
Revidering av
markörer och
Utveckling och
revidering av markörer granskningsfrågor
Framtagande av
granskningsmanual
Inklusionskriterier
• Patienter minst 18 år gamla som skrivits in i
hemsjukvård under 2015
• Vården granskades i 90 dagar från
inskrivning
• Slumpmässigt urval
Exempel på markörer
Allmänna
markörer
22 st
Laboratoriemarkörer
5 st
Läkemedelsmarkörer
6 st
Kontinuitets- och
övergångsmarkörer
5 st
Kärl-, hudoch/eller
vävnadsskada
Avvikande
glukosvärde
Ogynnsam effekt
av läkemedelsbehandling
Oplanerat byte av
vårdenhet
Fall
Ökande
kreatininvärde
Läkemedel som
kräver uppföljning
med provtagning
Oplanerad läkaroch/eller
sjuksköterskekontakt
Uttalad smärta
Avvikande
natriumvärde
Medicinering med
minst 10 läkemedel
Avancerad
medicinteknisk
produkt
Avvikande
kaliumvärde
Behandling med
läkemedel som
ökar
blödningsrisken
Dokumentation
avseende bristande
samordning,
kommunikation
och/eller
information
Preliminära resultat demografi
•
•
•
•
Kvinnor - 320 (53%)
Män - 280 (47%)
Medianålder (range) - 80 (20-99) år
Diagnos - multisjuklighet (cancer,
hjärt/lung/ neurologiska sjukdomar)
De vanligaste markörerna
• Oplanerad läkar- och/eller
sjuksköterskekontakt
• Uttalad smärta
• Uttalad oro, ångest, lidande, existentiell
smärta och/eller psykisk smärta
• Fall
• Oplanerat byte av vårdenhet
Preliminära resultat - arbetsprocess
•
•
•
•
•
Omvårdnad
Behandling - medicinsk
Övervakning/observation
Läkemedelshantering
Information/kommunikation
Preliminära resultat – bakomliggande
orsaker
Försenad/felaktig/utebliven/ofullständig omvårdnad
behandling
övervakning/observation
uppföljning av vård/ behandling
diagnostik
Rutiner/riktlinjer – saknas/bristfälliga/har inte följts
Preliminära resultat - tillbud
• En fjärdedel av patienterna råkade
ut för ett eller flera tillbud
• Över hälften av tillbuden bedömdes
som undvikbara
Preliminära resultat – typ av tillbud
• Fall
• Läkemedel – t.ex. uteblivna,
försenade, oklarheter i ordination
• Smärta
• Psykologisk påverkan – t.ex. ökad oro
• Förstoppning
Preliminära resultat - skador
• Cirka en tredjedel av patienterna
råkade ut för en eller flera skador
• De flesta skadorna bedömdes möjliga
att undvika
• Den stora majoriteten av skadorna
bedömdes som lindriga
Preliminära resultat – typ av skador
• Vårdrelaterade infektioner
• Fall
• Kärl-, hud- och/eller vävnadsskada
exklusive trycksår
• Trycksår
Sammanfattning - preliminära resultat
• Hög medianålder, multisjuka patienter och palliativ
vård
• Tillbud och skador verkar vara vanliga även inom
hemsjukvård
• Flertalet tillbud och skador har av teamen bedömts
som undvikbara
• MJG metoden kan anses vara en användbar metod
för att identifiera tillbud och skador även inom
hemsjukvård
Reflektioner kring projektet
Journalgranskning - möjligheter
• Identifierar skador/tillbud
• Identifierar andra kvalitetsdata som inte
lätt kan följas upp via t.ex.
administrativa system
• Identifierar följsamhet till processer
• Datakällor kompletterar varandra
• Systematisk analys av
kvalitets- och säkerhetsinformation
• Uppföljning av kvalitets- och
patientsäkerhetsarbete
• Ny kunskap och ökad medvetenhet i teamen
Journalgranskning - utmaningar
•
•
•
•
•
Tidskrävande - är beroende av
vad man granskar
hur van granskaren är
Dokumentationskvalitet
Komplikation kontra skada
Interbedömarreliabilitet
Bedömning av undvikbarhet
