HTA Skåne
Nominering för HTA
Projektnamn, beskrivning av frågeställning
.....
Namnge ärendet/projektet (klinisk fråga, diagnostisk metod, behandling, teknologi, preventiv åtgärd, eller annat).
Beskrivning sammanfattas på max ¼ A4 sida.
Verksamhet
.....
Verksamhet, vid behov precisera förvaltning och ort
Vem nominerar?
koncernledning
annan
.....
förvaltningschef
områdeschef
verksamhetschef
Namn, titel, verksamhet, kontaktinformation (Epost, mobil nr).
Typ av projekt?
ny teknologi
behandling
prevention eller screening
läkemedel
diagnostik
omvårdnad
övrigt
av särskild betydelse för verksamhetens forskning och/eller spetssjukvård
.....
Kryssa lämpliga rutor.
Vad leder projektet till?
avveckling av en etablerad metod
införande av en ny metod
ny eller utvidgad indikation
annat, beskriv!
.....
Kryssa lämpliga rutor.
Nuvarande status?
införd i rutinsjukvård
ännu inte införd
införd men inte i rutinsjukvård
annan status t.ex. forskning eller utveckling, beskriv!
.....
Hur föreslår ni tillämpning?
användning inom ramen för rutinsjukvård
användning inom ramen för ett utvecklings- eller införandeprojekt
användning inom ramen för ett forskningsprojekt
bör inte användas utan avvecklas
.....
Kryssa lämpliga rutor och kommentera er syn på vilken användning som bör tillämpas baserat på bästa tillgängliga
kunskap (t.ex. vårdprogram, guidelines och evidensläge).
Postadress: 205 02 Malmö
Besöksadress: Jan Waldenströms gata 35, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Telefon (växel): 040-33 10 00
Internet: http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/hta-skane/
Aktuell patientgrupp
.....
Beskriv patientgruppen och ev. subgrupp som är aktuell för förändrad intervention. Finns begränsningar av
indikationsområdet?
Volym
Antal patienter som hittills behandlas enligt ”standard care”:
Antal patienter som förväntas bli aktuella för metodskifte:
Ange årsvolym patienter som idag ges ”standard care” och antalet som förväntas bli aktuellt för metodskifte.
Medicinsk nytta
medicinskt genombrott eller paradigmskifte
stor patientnytta på individnivå
patientnytta för stor grupp patienter
Beskriv patientnyttan och relevanta effektmått som påverkas
.....
Beskriv förväntad patientnytta och vilka kliniska effektmått som påverkas.
Preliminär evidensstyrka
starkt vetenskapligt underlag
(⊕⊕⊕⊕)
måttligt starkt vetenskapligt underlag (⊕⊕⊕○)
begränsat vetenskapligt underlag
(⊕⊕○○)
otillräckligt vetenskapligt underlag
(⊕○○○)
evidensläget är oklart och behöver utredas
.....
Beskriv er nuvarande uppfattning av evidensläget för aktuella effektmått. För info om gradering av evidens se SBUs
metodbok: (http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel10.pdf )
PICO
Förtydliga projektet/frågeställningen genom att beskriva enligt PICO
P: .....
I: .....
C: .....
O: .....
P (population/problem). Vilka patienter: diagnos, ålder, svårighetsgrad..? t.ex. diabetiker med retinopati. Specificera
patientgrupp och indikation/-er så noga som möjligt.
I (intervention). Vilken åtgärd: nytt läkemedel, ny metod, ny instrumentering..?
C (comparison/jämförelse). Vad jämföra med: standardbehandling, annan specificerad behandling, metodik,
diagnostik..?
O (outcome). Viktiga utfallsmått, effektmått. Rangordna effektmåtten efter relevans, t.ex. mortalitet, livskvalitet,
biverkningar, sjukdagar, behandlingstid, snabbare flöde, lägre kostnader..?
*För mer info om PICO se SBUs metodbok: (http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel03.pdf)
Fokuserad fråga
.....
Beskriv i en kondenserad mening den frågeställning som projektet önskar få svar på.
Organisation
Vilka verksamheter är berörda?
.....
Påverkas personal- eller lokalresurser?
i egen verksamhet
ja
nej
i annan verksamhet
ja
nej
.....
Beskriv projektets påverkan på organisation, personal- och lokalresurser.
2(3)
Ekonomi
Förändrad årlig driftskostnad
< 1 Mkr
≥ 1 Mkr
.....
Investering
1 – 5 Mkr
≥ 5 Mkr
Kryssa och beskriv vilka kostnader som genom projektet påverkas i egen eller i andras verksamheter.
Etik
Finns det etiska risker som påverkar
principen om ”att göra gott”?
principen om ”att inte skada”?
principen om ”rättvisa”?
patientens människovärde eller autonomi?
patientens fysiska, personliga eller moraliska integritet?
undanträngningseffekter för andra patienter eller grupper?
resurstillgång och kräver nya prioriteringar?
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nej
nej
nej
nej
nej
nej
nej
Etiska överväganden
.....
Kommenterar punkterna om JA och beskriv övriga etiska överväganden som har gjorts.
Finns det rekommendationer från myndigheter eller sakkunniga organisationer?
.....
Beskriv om det finns t.ex. nationella riktlinjer, SBU-rapport, rapport från specialistförening? Ange titel och referens.
Nyckelord
.....
Ange några engelska nyckelord som kan användas för litteratursökning.
Referenser
.....
Ange 1-5 referenser som ni bedömer stödjer tillämpningsförslaget.
Arbetsgrupp för HTA
Verksamheten har tidigare erfarenhet av HTA-projekt?
.....
Förslag på deltagare
.....
ja
nej
2-4 personer från berörda verksamheter plus en projektledare behövs till arbetsgrupp för systematisk
litteraturöversikt, mini-HTA-, eller HTA-projekt. Minst en disputerad och gärna en ST- läkare. Ge namnförslag,
verksamhet, e-post och mobilnummer
Projektledare
.....
Namn, titel, verksamhet, kontaktinformation (Epost, mobil nr) Projektledare är den av gruppens medlemmar som
ansvarar för att medlemmarna kommer på projektmötena och levererar.
Verksamhetschef (-er)
.....
Undertecknande VC stödjer projektets nominering och frigör föreslagna medarbetare för deltagande i arbetsgrupp
Namn, titel, verksamhet, kontaktinformation (Epost, mobil nr).
Ort och datum
.....
Datum för inskickande
3(3)
