Projektrapport VESTA NP 2014

Projektrapport VESTA NP 2014
Samband mellan rökning och högt HbA1c hos
patienter med diabetes typ 2 på Aleris vårdcentral
Järva – en retrospektiv journalstudie 2013
Muhammed Al Hussoni, ST-läkare, Aleris vårdcentral Järva
december 2014
Klinisk handledare:
Jean Ilia, specialist i allmänmedicin, Aleris vårdcentral, Järva.
Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg. psykolog, docent, enhetschef, Cultural
Medicine, Institutionen för Lärande, Informatik, Manegement och Etik (LIME),
Karolinska Institutet och Centrum för Allmänmedicin.
Sammanfattning
Bakgrund: Flertalet studier har påvisat ett samband mellan rökning och ökad risk för
utveckling av diabetes mellitus typ2. Sambanden mellan rökning och högt HbA1c är
dock oklara.
Syfte: Att undersöka om det finns något samband mellan rökning och höga nivåer av
HbA1c på Aleris vårdcentral Järva i syftet att kunna planera för rökavvänjningsåtgärder.
Metod: En retrospektiv journalstudie utfördes på Aleris vårdcentral Järva i västra
Stockholm av alla patienter med diabetes typ 2 under 2013. Sambandet mellan rökning
och högt HbA1c beräknades med en multipel logistisk regressionsmodell.
Resultat: Av de 92 patienterna i studiepopulationen hade 72 % högt HbA1c (>53).
Medelvärdet på HbA1c låg på 66.7 ± 18.9 mmol/mol. Andelen aktuella rökare var 26 %
och deras medelvärde på HbA1c var 77.8 mmol/mol. Det fanns ett samband mellan
rökning och högt HbA1c hos de 92 patienter med diabetes typ 2 som inkluderades i
studien men sambandet var inte signifikant. Endast för diabetes duration och åldersgrupp
50-69 kunde ett signifikant samband med högt HbA1c identifieras.
Slutsats: Ytterligare studier i ämnet är önskvärt för att kunna dra en generell slutsats.
Även om det är så att rökning i sig inte påverkar HbA1c i enlighet med den här studiens
resultat, är det viktigt att fortsätta arbetet med rökavvänjning. Andra studier visar att
rökning dessutom har andra negativa effekter på hälsan hos patienter med diabetes typ 2.
Mesh termer: Diabetes typ 2, rökning, HbA1c.
2
Innehållsförteckning
sidan
Bakgrund
sidan 4
Syfte
sidan 5
Frågeställningar
sidan 6
Material och metod
sidan 6
Etiska överväganden
sidan 9
Resultat
sidan 10
Diskussion
sidan 15
Referenser
sidan 17
3
Bakgrund
För redan 3500 år sedan beskrevs Diabetes Mellitus i litteraturen. ”Diabetes” betyder
”rinna rakt igenom” eller ”ständigt rinna.” ”Mellitus” betyder honungssöt eftersom urinen
från en person som har diabetes smakar sött. (1)
Best och Banting upptäckte insulinet år 1921 och skillnaden mellan diabetes mellitus
typ1 (DM1) och diabetes mellitus typ 2 (DM2) beskrevs i litteraturen för första gången år
1930. (2) DM2 är såväl globalt (3) som i Sverige orsaken till en stor sjukdomsbörda och
för tidig död. Prevalensen av DM2 är i Sverige 4-5% varav omkring 85-90 % utgörs av
DM2. (4)
En svensk studie har visat att prevalensen DM2 hos irakiska, syriska, turkiska,
nordafrikanska och sydasiatiska kvinnor är högre än prevalensen hos svenskfödda
kvinnor. (5) Ett liknande resultat har presenterats i en annan svensk studie där
prevalensen av DM2 hos personer födda utanför Europa var högre jämfört med
svenskfödda och personer födda i Europa. (6)
Antalet personer med ny debuterad diabetes DM2 som registrerades i Sveriges
primärvård år 2013 var 14416 varav 14107 patienter lämnade prov på HbA1c (4).
Världshälsoorganisationen (WHO) diskuterade redan 1985 användning av HbA1c inom
diabetesdiagnostik. Gränsvärdet för diabetesdiagnos anges till ≥48 mmol/mol. (10)
Diabetesorganisationer beslöt att även Sverige med start första januari 2014 skulle införa
HbA1c som en möjlig metod för att diagnostisera diabetes hos vuxna (≥20 år).
Noggrannheten ska vara bättre än ±3.5 mmol/mol på nivån 48 mmol/mol. För närvarande
är det två HbA1c test eller ett HbA1c och ett F plasmaglukos som gäller för att
diagnostisera diabetes. (11)
Året 2013 fanns drygt 42000 rökare bland 352388 patienter registrerade i det nationella
diabetes registeret (NDR) men antalet rökare har minskat under de senaste åren. (4)
Medelvärdet av HbA1c hos patienterna med DM2 i primärvården år 2013 var 54.1
mmol/mol. (4)
Bland patienter med HbA1c >73 mmol/mol fanns 4104 rökare, dvs. 18.3%. NDR har valt
att formulera ett mått för andel patienter i primärvården med tre eller flera
högriskfaktorer varav en är rökning. Högriskfaktorerna är LDL>2.5 mmol/l, HbA1c>70
4
mmol/mol, systolisk blodtryck >150mm/Hg samt rökning respektive mikroalbuminuri. I
Sverige visar sig sex procent av patienter med DM2 bära på högriskfaktorer enligt detta
mått. HbA1c medelvärde i Stockholms primärvård är lika med övriga landet men
statistiken visar att andelen icke rökare är lägre i Stockholm (82.2%) jämfört med de
nationella siffrorna (85.7%). (4)
Rökning medför insulinresistens vilket kompenseras med hyperinsulinemi även hos
personer utan diabetes. (8) Flertal studier visar ett signifikant samband mellan rökning och
ökad risk för diabetes mellitus. (13) Även passiv rökning kan höja risken för utveckling
av diabetes. (14)
Det finns studier som visar att risken för kardiovaskulära hjärtsjukdomar hos patienter
med både DM1 och DM2 ökas av rökning. (7)
En studie som analyserade data från NDR i Sverige mellan perioden 1996-2001 visar att
rökning har positivt samband med höga värden av HbA1c samt mikroalbuminuri och
sambandet är negativt med BMI oberoende av andra riskfaktorer i studien. Dessa
riskfaktorer var bland annat diabetesduration, ålder, kön, blodtryck, blodtryckssänkande
mediciner och lipidsänkande mediciner. (9)
En tvärsnittsstudie vid New Mexico School of Medicine visade att rökning inte påverkar
HbA1c och inte heller BMI på ett signifikant sätt med direkt effekt. (12)
Det skulle vara av stort värde att närmare undersöka om det föreligger ett samband
mellan rökning och högt Hba1c eftersom detta skulle ytterligare kunna motivera utökat
arbete med rökavvänjning hos patienter med DM2.
Syfte
Projektets syfte är att undersöka om det finns något samband mellan bakgrundsfaktorer,
rökning och höga nivåer av HbA1c för att planera för rökavvänjningsåtgärder på Aleris
vårdcentral Järva.
5
Frågeställningar:
1. Hur stor andel patienter med DM2 var rökare på Aleris vårdcentral Järva under
2013?
2. Påverkar rökning HbA1c-värde hos patienter med DM2?
3. Påverkar diabetes duration, BMI, kön och ålder sambandet mellan rökning och
Högt HbA1c?
Material och metoder
Studiedesign
En retrospektiv journalstudie utfördes på Aleris vårdcentral Järva (AvJ) i västra
Stockholm. AvJ är en privat mottagning och har avtal med Stockholms läns landsting.
Under studiens genomförande bemannades AvJ läkarmässigt av sex läkare. Tre av dessa
var allmänmedicinska specialister som arbetade 100 %, en läkare var en pensionerad
specialist som arbetade två dagar varannan vecka, för övrigt fanns där två ST-läkare
(varav en är studieledaren) och en AT-läkare.
Material
Antalet listade är 6000 personer på Aleris vårdcentral Järva och cirka 200 patienter av
dessa har DM2. En ansvarig diabetessjuksköterska och två distriktssköterskor följer upp
patienterna med DM2. Denna studie fokuserade på patienter med DM2 som var listade på
Aleris vårdcentral Järva.
AvJ bytte journalsystem från Journal 3 till TakeCare 2013-02-01.
Studiepopulation, urvalskriterier och studiedeltagare
Vi valde alla patienter med DM2 som varit på besök för diabetes kontroll under perioden
20130201-20131231 (Figur 1)
Inklusionskriterie:r
1. Patienter med DM2 som var listade på AvJ.
2. De som har varit på besök för årlig kontroll av diabetes under inklusionsåret.
6
3. Patienter som har lämnat prov på HbA1c. HbA1c är Glykerat Hb som speglar
kontroll av långtidsblodsocker. Högt HbA1c i den här studien definieras som
värdet >53 mmol/mol.
4. Journaler med registrerad information om rökning. Rökare är de som röker en eller
fler cigaretter/dygn eller de som har slutat röka de senaste tre månaderna eller de
som röker vattenpipa.
Exklusionskriterier: Ofullständiga journaler.
180 Patienter med diabetes typ
2 på AVJ 2013
88 Patienter Ofullständiga
journaler
92 Inkluderade patienter
24 Patienter rökare
68 Patienter icke rökare
20 Patinter
HbA1c
≤53mmol/mol
48 Patienter
HbA1c
>53mmol/mol
5 Patienter
HbA1c ≤ 53
mmol/mol
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocess för patienter med diabetes mellitus typ2
studiepopulationen vid Aleris vårdcentral Järva 2013.
7
19 Patienter
HbA1c > 53
mmol/mol
Datainsamling och databearbetning
En lista över inkluderade patienter togs fram ur journalsystemet Take Care, med hjälp av
rapportgeneratorn MEDRAVE. Den information som fanns tillgänglig via MEDRAVE
vad gäller kön, ålder, HbA1c, rökning, diabetesduration och BMI extraherades till
patientlistan och fördes över till Excel för lagring och bearbetning. Om några variabler
saknades via MEDRAVE, genomlästes enskild patients journal. Därefter avidentifierades
patienterna och erhöll en personlig kod i databasen. (Tabell 1).
Tabell 1: Analyserade parametrar på Aleris vårdcentral Järva 2013-02-01 - 2013-12-31.
kodade enligt kodningsmatris
Kodnr
Kön
Ålder
Diabete BMI
s
duration
Rökni
ng
HbA1c
Statistik
Proportion och medelvärde med standardavvikelser beräknades gällande rökare och andra
variabler.
Jämförelse av medelvärden utfördes via t-test och Anova.
Univariant analys utfördes för att jämföra Oddskvot (OR) mellan ålder, kön, diabetes
duration, BMI avseende risken för högt HbA1c.
Logistiska regressionsanalyser utfördes med SPSS. HbA1c var beroendevariabel.
Rökning var den oberoende variabeln i vår studie och justerades med de andra
variablerna (Tabell 2).
OR beräknades med 95 % CI på både Univariant analys och multipel logistisk analys. Pvärde lägre än 0.05 bedömdes vara signifikant.
8
Tabell 2. 2x2 korstabell gällande förekomst av rökning och HbA1c nivå hos patienter
med diabetes mellitus typ 2 på Aleris vårdcentral Järva under perioden 2013-02-01-201312-31.
Högt HbA1c
Lågt HbA1c Total
Rökare med diabetes
Icke rökare med diabetes
Total
Etiska överväganden
Viss risk för integritetskränkning kan förekomma för både patienter och läkare eftersom
studieledaren tar del av journalinnehåll där han inte varit behandlande läkare.
Godkännande till studien inhämtades från verksamhetschefen och muntlig information
har getts till läkarkollegor och till all övrig personal på AvJ under ett personalmöte i mars
2014.
Projektplanen godkändes av den vetenskapliga handledaren och kliniska handledaren
samt av verksamhetschefen innan inlämning till VESTAs granskningsgrupp.
Personuppgifter från Medrave avkodades och endast studieledaren hade tillgång till det
insamlade materialet som kommer att förvaras inlåst och förstörs när studien är godkänd
av VESTAs granskningsgrupp. Syftet med studien var inte att peka ut en enskild patient
eller läkare och resultaten analyserades på gruppnivå. Ett anslag sattes upp i väntrummet
som upplyste om att journalgranskning av patienterna med DM2 pågick för att förbättra
verksamhetens rutiner och omhändertagande av patienterna (Bilaga 1).
Risken för integritetskränkning har uppvägts av nyttovärdet att kunna förbättra
verksamhetensrutiner på AvJ och omhändertagande av patienterna.
Resultat
Under tidsperioden 2013-02-01—2013-12-31 registrerades 180 patienter med diabetes.
Av dessa exkluderades 88 (44 %) patienter med anledning av ofullständiga journaler. De
9
kvarvarande 92 utgjorde studiepopulationen. Av dessa var 49 män (53.%) och 43 kvinnor
(47 %). Drygt 61 % av patienterna var mellan 50-69 år, 18 % var <50 och 21 % var 70 år
eller äldre. Andelen aktuella rökare var 26 % och 13 % hade tidigare rökt (Tabell 3).
Av de 92 patienterna i studiepopulationen hade 72 % högt HbA1c. Medelvärdet på
HbA1c låg på 66.7 ± 18.9 mmol/mol.
Stapeldiagram visar att det var 15 patienter med HbA1c värde 40-50 mmol/mol, 21
patienter med HbA1c mellan 60-70 mmol/mol, 16 patienter med HbA1c värde mellan 5060 och15 patienter med HbA1c värde 70-80 mmol/mol (Figur 2).
Tidigare rökare hade lägre HbA1c medelvärde (58.6 ± mmol/mol) jämfört med dem som
aldrig hade rökt (66.6 ±mmol/mol) och de som rökte fortfarande (70.8 ±mmol), men
skillnaderna var icke signifikanta.
Skillnader mellan HbA1c medelvärde för kvinnor och män (65.5± mmol/mol, 67.7 ±
mmol /mol, respektive) var inte signifikant (Tabell 4). HbA1c medelvärdesskillnader
mellan åldersgrupper var inte heller signifikanta.
10
Medelvärde = 66,7
Standardavvikelse = 18,9
N = 92
Frekvens
Figur 2. Fördelning av HbA1c värde hos patienter med diabetes typ 2 vid Aleris
vårdcentral Järva 2013. N=92
Table 3: Fördelning av patienter med diabetes typ 2 vid Aleris vårdcentral Järva 2013.
N=92
N
%
Kön
Kvinnor
Män
Total
43
49
92
46.7
53.3
100.0
Ålder (år)
(<50)
(50-69)
(70+)
Total
17
56
19
92
18.5
60.9
20.7
100.0
11
Duration of DM (år)
Ny konstaterad (<1 år)
1-4 år
5-14 år
15+ år
Total
15
26
28
23
92
16.3
28.3
30.4
25.0
100.0
Högt HbA1c (>53)
Inte högt
Högt
Total
25
67
92
27.2
72.8
100.0
Rökning
Aldrig rökt
Tidigare rökt
Röker nu
Total
56
12
24
92
60.9
13.0
26.1
100.0
BMI (Kg/m2)
Normal (<25)
Övervikt (25-29.9)
Fetma grad-I (30-34.9)
Fetma grad-II (35-39.9)
Fetma grad-III (40+)
Total
8
32
29
16
7
92
8.7
34.8
31.5
17.4
7.6
100.0
Via Univariant analys jämfördes risken för högt HbA1c hos tidigare och aktuella rökare
med risken hos icke rökare genom att beräkna Odds ratio. Analysen visade att risken för
högt HbA1c hos tidigare rökare var lägre (OR låg på 0.5) jämfört med aktuella rökare
(OR låg på 1.4). Skillnaderna är icke signifikanta. Övriga variabler åskådliggörs i Tabell
5 (Bilaga 2).
12
Tabell 4. Medelvärde av HbA1c, SA, medelfelet och p värde fördelat enligt kön, ålder,
diabetes duration, rökning och BMI hos patienterna med diabetes typ 2 vid
Aleris vårdcentral Järva 2013. N=92
HbA1c
MedelMedelf
Intervall
värde SA
elet
N
P
0.58[NS
Kön
]
Kvinnor
(37 to 125) 65.5
20.5
3.13
43
Män
(34 to 103) 67.7
17.5
2.51
49
0.64[NS
]
Ålder
<50
50-69
70+
(34 to 102) 62.7
(37 to 125) 67.6
(45 to 103) 67.3
22.4
18.8
16.4
5.44
2.51
3.75
17
56
19
Duration av DM (år)
Ny konstaterad (<1 year)
1-4
5-14
15+
(37 to 73)
(34 to 100)
(52 to 102)
(46 to 125)
11.9
18.8
14.5
18.5
3.07
3.70
2.74
3.87
15
26
28
23
Rökning
Aldrig rökt
Tidigare rökt
Röker nu
BMI (Kg/m2)
Normal (<25)
Övervikt (25-29.9)
Fetma grad-I (30-34.9)
Fetma grad-II (35-39.9)
Fetma grad-III (40+)
<0.001
50.7
59.8
75.8
73.6
0.19[NS
]
(34 to 125) 66.6
(40 to 87) 58.6
(42 to 100) 70.8
20.1
14.9
17.1
2.69
4.31
3.49
56
12
24
0.77[NS
]
(38 to 103)
(37 to 100)
(34 to 125)
(40 to 102)
(41 to 100)
69.1
69.7
64.1
65.9
62.4
26.2
17.0
19.4
17.6
22.3
9.25
3.00
3.61
4.39
8.44
8
32
29
16
7
Multivariant analys med multipel logistisk regressionsmodell användes för att jämföra
OR av olika variabler efter att effekterna av övriga variabler hade justerats.
13
Gällande rökningseffekt i modellen jämfördes risken för högt Hba1c hos aktuella och
tidigare rökare med icke rökare efter att ha justerats genom att beräkna OR och P-värde.
OR för högt HbA1c hos aktuella rökare i den här modellen var högre (2.2) än vid
Univariant analys modell efter att effekterna av de övriga variablerna hade justerats.
Detta betyder att risken för högt HbA1c hos aktuella rökare var dubbelt så hög jämfört
med icke rökare. Efter att P-värdet hade beräknats (0.33) visades att riskökningen dock
icke var icke signifikant. Tidigare rökning i analysen med multipel logistisk regression
visade lägre risk för högt HbA1c (OR 0.22) jämfört med Univariant analys (OR 0.5) efter
att effekten av de övriga variablerna hade justerats. De övriga variablerna påverkade
sambandet mellan rökning och högt HbA1c men på ett icke signifikant sätt.
I varken Univariant analysen eller den multipla logistiska regressionsmodellen hade
rökning således något signifikant samband med högt HbA1c.
Andelen med högt HbA1c skiljde sig inte på ett signifikant sätt mellan könen. Männens
risk i den multipla logistiska regressionsmodellen visade att OR på 1.7 jämfört med
kvinnor efter att vi hade justerat för effekten av de övriga variablerna. Skillnaden var icke
signifikant (p< 0.41).
Högt HbA1c visade ett samband med åldersgruppen 50-69 år som visade högt Odds ratio
jämfört med övriga åldersgrupper (7, 8). Efter att effekten av de övriga variablerna hade
justerats var OR signifikant (p< 0.02). Multipel logistisk regression åskådliggörs i Tabell
6.
14
Tabell 6. Odds kvot (OR) med 95 %-igt konfidensintervall för högt HbA1c med avseende
på oberoende variabler med ålder och kön, diabetesduration, BMI beräknad med
logistisk regression hos patienter med diabetes typ 2 vid Aleris vårdcentral Järva. N=92
OR
95 % på
konfidensintervall på OR
P-värde
1.71
(0.48 - 6.14)
0.41[NS
]
7.8
2.37
(1.37 - 44.25)
(0.32 - 17.34)
0.06[NS
]
0.02
0.4[NS]
2.47
70.35
33.15
<0.001
0.25[NS
(0.53 - 11.52) ]
(7.02 - 704.82) <0.001
(3.77 - 291.21) 0.002
Kön
Män jämfört med kvinnor
Ålder
(50-69) jämfört med (<50)
(70+) jämfört med (<50)
Duration av DM
Duration (1-4) jämfört med ny konstaterat (<1 år)
Duration (5-14) jämfört med ny konstaterat (<1 år)
Duration (15+) jämfört med ny konstaterat (<1 år)
Rökning
Tidigare rökt jämfört med aldrig rökt
0.22
(0.04 - 1.37)
Aktuella rökare jämfört med aldrig rökt
2.2
(0.45 - 10.69)
0.12[NS
]
0.11[NS
]
0.33[NS
]
Övervikt (25-29.9) jämfört med normal (<25)
1.09
(0.1 - 11.74)
Fetma grad-I (30-34.9) jämfört med normal (<25)
2.39
(0.24 - 24.22)
Fetma grad-II (35-39.9) jämfört med normal (<25)
1.02
(0.08 - 13.09)
Fetma grad-III (40+) jämfört med normal (<25)
0.53
(0.03 - 9.11)
0.69[NS
]
0.94[NS
]
0.46[NS
]
0.99[NS
]
0.66[NS
]
**
0.07[NS
]
BMI
Konstant
0.06
15
Diskussion
Ett av huvudresultaten i studien var att drygt en fjärdedel av patienterna var rökare.
Andelen rökare bland patienter med diabetes typ 2 vid Aleris vårdcentral Järva var
dubbelt så hög (26.1) som andelen rökare med diabetes på riksnivå (14.3) och även på
Stockholms nivå (17.3) inom primärvården. (4)
Rökning hade en trend mot ett positivt samband med högt HbA1c men denna var inte
signifikant.
Tidigare rökare visades ha lägre andel med effekt på högt HbA1c jämfört med aktuella
rökare.
Patienterna med diabetes typ 2 på Aleris vårdcentral Järva hade högt HbA1c medelvärde
66.7 mmol/mol. Detta ligger högt i jämförelse med primärvården i Sverige (54.1) och
Stockholms nivå (54.1) i NDRs årsrapport 2013. (4)
Att 72% av patienterna i studiepopulationen hade högt HbA1c är anmärkningsvärt. Det är
troligt att många av patienterna som tillhör vårdcentralen är utrikes födda då majoriteten
av invånare i Järva området är av utländsk härkomst. (15)
Det krävs mer intensifierade insatser i syftet att hjälpa patienter att ändra livsstil bland
annat rökstopp och förbättrade kost-och motionsvanor.
Ingen signifikant skillnad mellan könen har noterats avseende högt HbA1c.
Ett annat fynd utanför frågeställningarna var att diabetes duration och åldersgrupp 50-69
år visade ett signifikant samband med högt HbA1c.
Dessutom noterades att åldergrupp 70 år eller äldre har lägre risk för högt HbA1c. Ett
ytterligare bifynd var att övervikt visar högre risk avseende högt HbA1c jämfört med
fetma grad I, II och III.
Resultatet av den aktuella studien visar att andelen rökare och medelvärdet för HbA1c är
högre än nationell och landstingsnivå på Aleris Vårdcentral Järva.
Ett signifikant samband kunde ej påvisas mellan rökning och ett högt HbA1c i denna
studie men ytterligare studier är önskvärda för att generella slutsatser ska kunna
fastställas. Låg power kan vara en orsak till detta.
16
Studien får stöd av en tidigare studie från New Mexico (12) som fann att rökning inte
påverkar HbA1c. Däremot gav inte den aktuella studien resultat i enlighet med ett flertal
andra studier som visat att rökning påverkar både utveckling av diabetes (13, 14) och
högt HbA1c. (9)
Svagheter
Hälften av journalerna var ofullständiga som ledde till att studiepopulationen var färre än
100 patienter. Generella slutsatser kan därför ej dras av studien.
Styrkor
En styrka är att en och samma person granskat journalerna vilket gör att uppgifter ur
journaler tolkats och kodats på samma sätt genom hela studien. En styrka också är att
studien sträcker sig under ett år vilket gör att det är lätt att dra generella slutsatser av
studien inom Aleris vårdcentral Järva.
Slutsats
En fördjupad studie om sambanden mellan rökning och högt HbA1c rekommenderas i
framtiden. I den kliniska vardagen rekommenderas en förbättrad dokumentation med att
fylla i diabetesmallen.
17
Referenser
1. Öhrn I. Identiteten och kronisk sjukdom, en socialpsykologisk studie av unga
vuxna diabetiker. Göteborg: Sociologiska institutionen Göteborgs universitet; 2000.
2. Agardh C-D, Berne C, Östman J. Diabetes. 2nd ed. Falköping: Liber AB, 2002.
3. Guariquata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global
estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin
Pract. 2014 Feb;103(2):137-49.
4. Nationella Diabetesregistret, Årsrapport, 2013 årsresultat.
5. Carlsson A, Wändell PE, Hedlund E, Walldius G, Nordqvist T, Jungner I, et al.
Country of birth-specific and gender differences in prevalence of diabetes in Sweden.
Diabetes Res Clin Pract. 2013 Jun;100(3):404-8.
6. Wändell PE, Gåfvels C. High prevalence of diabetes among immigrants from nonEuropean countries in Sweden; Prim Care Diabetes. 2007 Feb;1(1):13-6.
7. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR.
Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus.
BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8.
8. Reavan J, Stao Ph. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia: The key
player between cigarette smoking and cardiovascular disease? J Am Coll Cardiol. 2003
Mar;41(6):1044-7.
9. Nilsson PM, Gudbjörnsdottir S, Elliasson B, Cederholm J; Steering committee of the
Swedish National Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and
microalbuminuria in patients with diabetes – data from the National Diabetes Register in
Sweden. Diabetes Metab. 2004 Jun;30(3):261-8.
10. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. World
Health Organization 2011, WHO/NMH/CHP/CPM/11.1.
11. Lilja M, Jansson S, Alvarsson M, Aldrimer M, Gunnar N, Attval S. HbA1c blir
kompletterande metod för diagnostik av diabetes. Samordnat införande i Sverige januari
2014. Läkartidningen. 2013;110:CLDX.
12. McCulloch P, Lee S, Higgins R, McCall K, Schade DS. Effect of smoking on
hemoglobin A1c and body mass index in patients with type 2 diabetes mellitus. J Investig
Med. 2002; 50(4):284-287.
18
13. Willi C, Bodenmann P, Ghali WA, Faris PD, Cornuz J: Active smoking and the risk
of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Dec
12;298(22):2654-64.
14. Eze I, Schaffner E, Zemp E, Eckardstein A, Turk A, Bettschart R, et al:
Environmental tobacco smoke exposure and diabetes in adult never-smokers:
Environmental Health 2014;13/74.
15. Rinkeby-Kista 2012 faktabroschyr. Hämtat från internet 2014-11-08 via
www.stockholm.se/rinkeby-kista.
16. Socialstyrelsen. Migration och hälsa. Stockholm: Folkhälsorapport nr 13. 2009.
19
Bilaga 1
Informationsblad
På Aleris vårdcentral Järva gör vi för närvarande granskning
av våra datajournaler i kvalitetssyfte att förbättra och utveckla
vården Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen
att kontakta undertecknad.
Aleris vårdcentral den 2 maj 2014
__Kristina Envall_________________________________
Verksamhetschefen 086906530
20