Diabetes typ 2 – måluppfyllnad avseende HbA1c och blodtryck på

Diabetes typ 2 – måluppfyllnad
avseende HbA1c och blodtryck på
Forums vårdcentral
Mariam Salam, ST-läkare Forums vårdcentral
Höstprogrammet 2011/09 - 2012/05
Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson, leg läkare, med. dr, CeFAM
Karolinska institutet.
Klinisk handledare: Maria Marquez von Hage, specialist i allmänmedicin,
Forums vårdcentral
Innehållsförteckning
Bakgrund ................................................................................................ 1
Syfte ....................................................................................................... 2
Frågeställningar ..................................................................................... 3
Material och metod ................................................................................ 3
Resultat .................................................................................................. 4
Diskussion .............................................................................................. 5
Styrkor och svagheter ............................................................................ 7
Slutsats ................................................................................................... 7
Referenser .............................................................................................. 8
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 (DMII) är en kronisk sjukdom som
kännetecknas av insulinresistens och relativ insulinbrist som kan ge skador i
nerver och små kärl med smärta, synnedsättning och hjärt-kärlsjukdom som följd.
I Sverige beräknas ca 300 000 individer i den vuxna befolkningen ha DMII.
Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning Socialstyrelsens behandlingsmål
avseende HbA1c och blodtryck uppnås för patienter med DMII på Forums
vårdcentral.
Metod: Kvantitativ retrospektiv journalstudie som omfattar 203 patienter med
diagnos DMII under perioden 090101-121231. (107 män och 96 kvinnor).
Studerade variabler är HbA1c, blodtryck och kön. Uppgifterna har erhållits från
patientjournalen Take Care genom rapportgeneratorn RAVE.
Resultat: Andelen kvinnor respektive män som uppnådde behandlingsmål för
HbA1c var 68 procent respektive 55 procent och vad gäller blodryck var andelen
42 procent respektive 39 procent.
Slutsats: På Forums vårdcentral uppnåddes Socialstyrelsens behandlingsmål för
DMII av majoriteten av patienter avseende HbA1c men inte avseende blodtryck.
Resultatet pekar på att det finns utrymme för att förbättra vården för patienter med
DMII, särskilt när det gäller manliga patienter.
Nyckelord: Diabetes mellitus, HbA1c och blodtryck.
Bakgrund
Diabetes mellitus (DM) finns i flera former, främst som typ I och som typ II, där
den senare är den vanligaste formen med ungefär 90 procent av all DM, och dess
förekomst ökar i praktiskt taget hela världen (1). Diabetes mellitus typ II (DMII)
är en vanlig och allvarlig kronisk sjukdom vars kännetecken är ihållande
blodsockerförhöjning (kronisk hyperglykemi) (2). I Sverige har cirka 300 000
personer, eller 3-4 procent av befolkningen, DMII (2), och omkring 20 procent av
alla över 80 år har DMII. Kvinnor och män drabbas i samma omfattning.
Medelåldern vid insjuknande är lägre för män än för kvinnor (3). Det har
beräknats att DMII i genomsnitt förkortar den förväntade livslängden med 4-8 år
för dem som insjuknar i åldern 55-75 år (4,5). Sjukdomen kan i vissa fall förbli
oupptäckt då patienten är symtomfri och utan diabeteskomplikationer (6).
Diagnosen ställs ofta efter att patienten fyllt 40 år men kan ske tidigare, speciellt i
populationer med hög prevalens. Även barn utvecklar DMII (6). Kriterier för
diagnos är ett fasteblodsocker som överstiger 6,0 mmol/l vid två på varandra
följande tillfällen, eller ett glukosvärde (icke fastande) venöst ≥ 11,1 mmol/l
alternativt kapillärt ≥ 12,2 mmol/l med symtom på hyperglykemi (6,7). Man
studerar även HbA1c som avspeglar hur blodsockret legat under de senaste 6-8
veckorna. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger målvärden för HbA1c till ≤
52 mmol/l (8). Flera studier har visat värdet av tidig upptäckt och tidigt inledd
behandling av DMII, framför allt av högt blodtryck, för att minska
komplikationsriskerna (9,10,14).
Komplikationer hos patienter med DMII delas in i akuta och sena komplikationer.
Till akuta komplikationer hör svår hypoglykemi, ketoacidos och hyperosmolärt
hyperglykemiskt syndrom (HHS) (9). Till sena komplikationer hör makro- och
mikroangiopati. Mikroangiopati innefattar retinopati, nefropati och neuropati.
Makroangiopati innefattar kranskärlsjukdom, ischemisk stroke, hypertoni,
diabeteskardiomyopati och perifer kärlsjukdom (10). Ett flertal
observationsstudier har visat att risken för hjärt-kärlsjukdom är 2-3 gånger högre
hos diabetiker än hos icke-diabetiker. Detta betingas av en ansamling av
riskfaktorer, där högt blodtryck spelar en framträdande roll (11).
1
Högt blodtryck vid diabetes anses vara multifaktoriell med en tydlig koppling till
njurfunktion och grad av proteinuri (11). Högt blodtryck är den viktigaste orsaken
till stroke, hjärtinfarkt, nedsatt cirkulation i benen och njursvikt. Detta är en viktig
förklaring till den minst fördubblade dödligheten vid DMII (12). För individer
med diabetes är det extra viktigt att inte blodtrycket överstiger 130 mm Hg
systoliskt eller 80 mm Hg diastoliskt. Läkemedelsverkets förslag är att sänka
dessa gränsvärden ytterligare till < 130/80 mm Hg eller < 120/70 mm Hg om det
finns äggviteutsöndring i urinen (13).
Nationella riktlinjer för behandling av DMII har tagits fram av Socialstyrelsen. I
dessa föreslås intensivbehandling av blodtryck i ett tidigare skede än vad som nu
sker för att minska komplikationer (14). Nivåerna av HbA1c och blodtryck
avspeglar hur väl DMII är kontrollerad hos patienten och hur stor
komplikationsrisken är. I en brittisk studie framkommer att de flesta patienter
med DMII kommer på regelbundna besök, men att de trots det inte uppnår de
önskade målen (15,17).
Det är inte känt i vilket omfattning Forums vårdcentral lyckas följa
Socialstyrelsens riktlinjer avseende behandling av patienter med diabetes eller om
Forums vårdcentral skiljer sig från vårdcentraler i Stockholms län och nationellt.
Det är vidare okänt om det finns några skillnader mellan män och kvinnor
avseende Socialstyrelsens måluppfyllelse för HbA1c och blodtryck. Med denna
studie avses att få fram information som är viktig för fortsatt förbättringsarbete.
Syfte
Det primära syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning
behandlingsmålen enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer uppnås avseende
HbA1c och blodtryck för patienter med DMII på Forums vårdcentral.
2
Frågeställningar
1. Hur stor andel av patienter hade HbA1c under eller lika med 52
mmol/l
2. Hur stor andel av patienter hade både systoliskt blodtryck under eller
lika med 130 och diastoliskt blodtryck under eller lika med 80 mm hg
3. Fanns det skillnad i resultat mellan män och kvinnor vad gäller:
a: HbA1c
b Blodtryck
Material och metod
Studien är en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie baserad på patientjournaler
på Forums vårdcentral. Forums vårdcentral har landstinget som huvudman och
cirka 9000 patienter är listade där. Bland dessa finns 210 kända patienter med
DMII. Uppföljning av dessa patienter sker i regel med ett läkarbesök samt ett
besök hos en distriktssköterska per år för att bland annat mäta HbA1c och
blodtryck. På Forums vårdcentral har man uppgifter på patienter med DMII
samlade i diabeteslistor i pärmar, en pärm för varje läkare. Uppgifterna från dessa
listor finns även i den datoriserade patientjournalen Take Care (TC).
Inklusionskriterier var samtliga registrerade patienter som besökt vårdcentralen
med diagnosen DMII under perioden 090101 till och med 121231. Sammanlagt
uppfyllde 203 patienter kriterierna, 107 av dessa var män och 96 kvinnor.
Relevanta data för denna studie hämtades först från diabeteslistorna. Vid avsaknad
av relevant data i diabeteslistorna, hämtades data manuellt från datajournalen
Take Care. Om flera mätvärden fanns i journalen valdes det sista. Från
journalerna överfördes uppgifter om kön, HbA1c och blodtryck till kalkylprogrammet Excel för bearbetning. Patienterna avidentifierades och kodades.
Data fördes över till statistikprogrammet PAST för att göra beräkningar av
oberoende T-test för att se skillnaden i måluppfyllelsen mellan män och kvinnor
för HbA1c och blodtryck. Gränsen för statistisk signifikans sattes till P < 0,05.
3
Resultat
Totalt 203 patienter (96 kvinnor, 107 män) med diagnos DMII, gick på kontroller
och behandlades på Forums VC under period 2009-01-01 - 2012-12-31.
Medelålder var 71 år och standardavvikelse(SD) var 11 år. Se figur 1. Antal
listade patienter på Forums VC i slutet av 2012 var 9000 av de 203 patienter hade
diagnosen DMII vilket motsvarar 2,3 procent.
45
40
35
Antal
30
25
20
Män
15
Kvinnor
10
5
0
40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95
Åldersgrupper i femårsintervall. ex 40-44,9 år osv.
Figur 1. Köns- och åldersfördelning av patienter med DMII på Forums VC. N=203
Andel patienter med DMII som hade HbA1c under eller lika med 52 mmol/mol
var 61 procent.
Andel patienter som hade både systoliskt blodtryck under eller lika med 130 och
diastoliskt blodtryck under eller lika med 80 mm hg var 42 procent.
Måluppfyllnad för respektive kön redovisas i Tabell 1 och 2.
Tabell 1. Andel patienter med DMII på Forums vårdcentral som uppnått
Socialstyrelsens behandlingsmål avseende HbA1c uppdelat på kön.
Behandlingsmål
Män, n=107
Kvinnor, n =96
Antal (procent)
Antal (procent)
Hba1c<=52mmol/mol
59 (55)
65 (68)
0,04
Hba1c>52mmol/mol
51(48)
31 (32)
0,08
4
P-värde
Tabell 2. Andel patienter med DMII på Forums vårdcentral som uppnått
Socialstyrelsens behandlingsmål avseende blodtryck uppdelat på kön.
Behandlingsmål
Män, n=107
Kvinnor, n=96
P-värde
Antal (procent)
Antal (procent)
Blodtryck<=130/80
43(40)
43(45)
0,51
Blodtryck>130/80
64(60)
53(55)
0,51
Diskussion
Vår journalstudie visar att andel patienter med DMII som uppnådde
behandlingsmål enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer på Forums vårdcentral
är för HbA1c 61 procent och för blodtryck 42 procent. Kvinnor hade högre
måluppfyllelse än män, skillnaden var signifikant vad gäller HbA1c. Att mindre
än hälften av patienterna uppnår målvärdet för blodtryck väcker emellertid en del
frågor. Är patienter tillräckligt medicinerade? Är patienterna följsamma till
behandling och tar sina mediciner? För att jämföra och för större utblick över
prevalensen av högt blodtryck och HbA1c hos patienter med DMII valdes studien
Diabetes i vården 2010 där det ingår 9200 respondenter med DMII från 20 olika
vårdcentraler runtom i Sverige (18). Studien har utgått från Socialstyrelsens
målvärden avseende HbA1c och blodtryck. Resultatet visar att 50 procent av
patienter uppnådde målvärden avseende HbA1c och att 41 procent uppnådde
målvärden för blodtryck.
Studien ”Diabetes i vården” visar att över hälften av patienter med DMII har för
högt blodtryck vilket överensstämmer med vår studie. Att majoriteten av patienter
med DMII inte uppnår målvärde för blodtryck kan bero på faktorer som övervikt,
dålig sjukdomsinsikt och otillräcklig följsamhet från vården (försenad insatt
behandling, glesare återbesök för blodtryckskontroller) eller patienterna själva.
Resultaten pekar på att det finns utrymme för ytterligare satsning på att motivera
och behandla patienter med DMII med högt blodtryck, samt informera om
komplikationsrisker.
5
Komplikationsrisken för hjärt-kärlsjukdomar är 2-3 gånger högre hos diabetiker
än hos icke-diabetiker med högt blodtryck(4,8,11)som är en stor riskfaktor och
som ofta bidrar till stroke, hjärtinfarkt och njursvikt, så är det extra viktigt med
ytterligare satsningar inom detta område. Förbättringar för patienterna kan ske
genom motiverande samtal (3,18)och information om diabetes som folksjukdom,
tätare kontroller samt tillsättning av diabetessköterskor. Samtidigt påpekas att det
är viktigt att behandlingsmetoderna individualiseras (18) speciellt vid intensiv
blodtrycksbehandling där äldre patienter kan drabbas av yrsel och fall.
I denna studie påvisas signifikant bättre värden för kvinnor avseende HbA1c men
inte någon skillnad vad gäller blodtryck mellan könen. Några antaganden skulle
kunna vara att kvinnor kanske är mer följsamma till behandling, att kvinnor söker
vård tidigare eller oftare än män, att de har godare sjukdomsinsikt och bättre
motionsvanor. Detta är dock enbart antaganden som inte är baserade på fakta.
Vid fortsatt forskning avseende påverkan av livsstilsfaktorer såsom fetma,
rökning, stillasittande och alkoholkonsumtion på patienter med DMII, kan
föreliggande studie utvecklas och inkludera fler specifika detaljer såsom ålder,
vikt, levnadsätt samt mat- och motionsvanor. Vidare studier med dessa variabler
kan undersöka varför vissa har svårigheter att uppnå målvärdena avseende HbA1c
och blodtryck. Resultatet av den här studien kan användas som underlag för
förbättrande åtgärder vid Forums vårdcentral, exempelvis samtal(tidigt informera
om riskfaktorer) som eventuellt kan öka motivationen hos patienterna med DMII.
6
Styrkor och svagheter
En styrka i studien är att ett totalmaterial med en studiepopulation på 203 patienter
under två år har använts och inte endast ett slumpmässigt urval vilket skulle kunna
tala för att materialet kan vara representativt för alla DM II patienter på Forums
vårdcentral. En svaghet i studien är de få variabler vi utgår ifrån vilket gör att det
är svårt att veta vilka faktorer som påverkar måluppfyllelse vad gäller HbA1c och
blodtryck. Orsaken till högt HbA1c eller högt blodtryck kan bero på många andra
faktorer som till exempel övervikt, högt kolesterol värde, kostvanor, ålder,
sjukdomsdebut och genetiska faktorer.
En annan svaghet är att blodtrycksmätningen inte var standardiserad till exempel om
blodtrycket mätts stående eller liggande, efter vila, liggande eller på annat sätt.
Oklart är också om patienterna var medicinskt behandlade eller inte och i sådant
fall under hur lång tid.
Slutsats
På Forums vårdcentral uppnåddes Socialstyrelsen behandlingsmål för DMII för
majoriteten av patienter avseende HbA1c men inte avseende blodtryck. Resultatet
pekar på att det finns utrymme för att förbättra vården för patienter med DMII,
särskild när det gäller manliga patienter.
7
Referenser
1. Adler, A., Andrew, W., Matthews, D., Hadden, D., Turner, D. & Holman,
R. (Praktisk medicin. (2012). Diabetes typ 2 och sekundära diabetes
uppföljning. Göteborg. Hämtad 28 december 2011 från
http://www.praktiskmedicin.se/sjukdom.asp?sjukdid=1108&code=16677.
2. Diabetesförbundet. (2012). Typ 2 diabetes. Stockholm: Diabetesförbundet.
3. Socialstyrelsen. (2001). Hur tillämpas de nationella riktlinjerna för typ 2
diabetes (2001-109-1). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 7 november
2011 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2001/2001-109-1.
4. Gu, K., Cowie, C. & Harris, M. (1998). Mortality in adults with and
without diabetes in a national cohort of the US population. Diabetes care,
21(7), 1138-1145.
5. Holm, S., Tovi, J. & Wajngot. (2011). Diabetes i primärvården. Rapport
från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Stockholm: HSN.
6. Diabetes atlas- Prevalence estimates of diabetes
mellitus.www.eatlas.idf.org. 2011-10-25.
7. Läkemedelsverket. (2010). Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes- ny
rekommendation (2010-1). Uppsala: Läkemedelsverket. Hämtad 2 februari
2012 från http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Lprocentc3procenta4kemedelsbe
handlingprocent20vidprocent20typprocent202-diabetes_rek.pdf.
8. Lindholm, N. (2006). Diabetes. I Berglund, G., Engström, A., Lindgren, S.
& Lindholm (Red). 2006. Internetmedicin (s. 428-469). Liber:
Studentlitteratur.
8
9. Stratton, S., 2000). Association of glycaemia with macrovaskular and
microvaskular complications of type 2 diabetes: prospective observational
study. Brittish Medical Journal 321(9130), 405-413.
10. Gaede, P., Andersen , H-L., Parving, H. & Pedersen, O. (2008). Effect of a
multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. The New
England Journal of Medicine 357 (42), 580-591.
11. Gudbjörnsdottir, S., Eliasson, B., Cederholm, J., Olofsson, K. & Svensson,
A-M. (2010). Nationella diabetesregistret (NDR). Årsrapport från 2010.
Registercentrum: Västra Götaland.
12. Turner, R., Holman, R., Cull, C., Stratton, M., Matthews, D., Frighi, V. &
Manley, S. (1998). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes. Brittish Medical Journal 352(9131), 837853.
13. Nathan, D., Buse, J., Davidsson, M., Holman, R., Sherwin, R. & Zinman,
B. (2009). Medical management of hyperglycemina in type 2 diabetes: a
consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes
Care, 32 (1), 193-203.
14. Moghissi, E., Korytowski, M., Dinardo, M., Einhorn, D., Hellman, R.,
Hirsch, I., Inzucchi, S., Beigi, F., Kirkman, M. & Umpierrez. (2009).
American association of clinical endocrinologists and American diabetes
association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes
Care, 32(6), 1119-1131.
15. Khutni, K., Gadsby, R., Millet, C., Majeed, A. & Davies, M. (2007).
Quality of diabetes care in the UK: comparison of published quality-ofcare reports with results of the quality and outcomes framework for
9
diabetes. Diabetic medicine, 24(8), 1436-1441.
16. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes
2008. Diabetes Care 2008; 31: S12-54.
17. Khunti K,Gadsby R,Millett C,Majeed A, Davies M. Quality of diabetes
care in the UK:comparison of published quality-of-care reports with
results of the Quality andOutcomesFramework for Diabetes. Diabetic
Medicine 2007;24:1436-41.
18. Diabetes i vården. 2010. Hälso och sjukvårdsförvaltningen.
Diarienummer: HSN 1111-139
10