Erfarenheter från Sprutbytet i Malmö

Erfarenheter från Sprutbytet i Malmö
Marianne Alanko Blomé, Infektionsläkare
Medicinskt ansvarig för
Sprutbytesprogrammet, Infektionskliniken
Marianne
Alanko Blomé, Sprutbytet
Malmö
Skånes
Universitetssjukhus,
Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
1985-1987 upptäcktes 15 fall av hiv
bland intravenösa missbrukare i Malmö.
Hiv-smittspridning var stor i flera länder
i Europa. I många länder delade man ut
gratis sprutor och sprutor kunde köpas
på apotek.
Sprutbytesverksamhet startade i Lund 1986
och i Malmö 1987.
Efter en mindre epidemi 1989 med 8 nya
hiv-positiva ökade mottagningstiden på
sprutbytet från 4 timmar i veckan till 30.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Tankarna bakom Sprutbytet
• Det är en mänsklig rättighet att ha
möjlighet att skydda sig mot smitta
(WHO 1986)
• Att ge praktisk möjlighet att följa
råden om att inte dela sprutor
• En möjlighet att fånga upp personer i
aktivt missbruk för att ge information,
erbjuda testning och motivera till vård
och behandling
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Vad hoppas man kunna uppnå med sprutbyte?
Organisation
•Kunna etablera strukturerade sprutbytesprojekt och nå målgruppen
•Öka riktad information och testning av hiv och hepatit
•Inkörsport till motivationsarbete och behandlingsvård
Undvika negativa effekter
•Ej ökat missbruk
•Ej ökad kriminalitet
•Ej försämrad vård och behandling
Smittskyddseffekter
•Minskat riskbeteende
•Minskad hiv-spridning bland personer med injektionsmissbruk
•Minskad spridning av andra infektioner associerade till injektionsmissbruk
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Sprutbyten i Sverige
• Lund 1986 och Malmö 1987
med specialtillstånd av SoS
Tillåtet genom lagstiftning 2006
• Helsingborg 2010
• Kalmar 2012
• Stockholm 2013
• Kristianstad oktober 2014
Fortfarande kontroversiellt.
Folkhälsomyndigheten 2015-01-28: ”Inför sprututbyte i hela landet”
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Två målsättningar med lagen
Svensk författningssamling 2006:323
Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler
Inledande bestämmelse
1 § I denna lag finns bestämmelser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler
(sprututbytesverksamhet) i syfte att 1. förebygga spridning av hivinfektion och andra
blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika.
Sprututbytesverksamhet 2. skall bedrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras
för vård och behandling.
Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler SFS nr: 2006:323
Departement/myndighet: Socialdepartementet
Utfärdad: 2006-05-11
Källa: Regeringskansliet / Lagrummet
Sprutbytesprogram*
• Rena sprutor/kanyler tillhandahålls kostnadsfritt, i vissa fall även parafernalia (filter, koppar, mm)
• Merparten studier ger stöd för effektivitet mot HIV-spridning, däremot fortsatt spridning av HCV
*Infördes på 80-talet som en barriär mot HIV-spridning i
första hand – harm reduction/skadebegränsning
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Stor kontaktyta och nära relationer i Sprutbytesverksamheten
• Regelbundna hiv- och hepatittest
(epidemiologisk övervakning)
• Djuplodande intervjuer vid inskrivning
och regelbundna uppdateringar
• Tidig upptäckt av hiv och hepatit
• Vaccination mot hepatit A + B
• Gott omhändertagande av hivpositiva aktiva missbrukare
(låg tröskel in)
• Medicinsk omvårdnad (tidig
medicinsk insats)
• Kurativa insatser
• Effektiv uppsökande smittspårning
• Graviditetstest vid sprutbytesbesök
+
Stora forskningsmöjligheter, både som
plattform för att nå aktiva missbrukare
och i form av vår databas från 1987 och
biobank för serumprov.
Dessutom
bedriver frivilligorganisationer, kommunens uppsökande
team och diakonin informations- och motivationsarbete i väntrummet olika eftermiddagar i veckan.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hiv-förebyggande initiativ
Forum för medicinska
och psykosociala insatser
Besökarna får: Sprutor/kanyler
Ett övergripande mål är att etablera kontakt
Suddar
mellan missbrukare och socialtjänsten eller
Filter
beroendeklinik för behandling
Koppar med lock
Kondomer
Träffa läkare, sjuksköterskor, undersköterskor,
barnmorska, kurator.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Deltagarna
• Personer som injicerar droger och
fyllt 20 år (legitimationskrav sedan 2007)
• Alla testas för blodsmitta vid inskrivning och
nya prov tas var tredje månad om möjligt
• Drygt 4600 deltagare sedan starten 1987
• Besökarna är 75% män, 25% kvinnor
• Traditionellt injicerades amfetamin, heroinet
kom i kapp i mitten av 90-talet
• Ca 600 aktiva besökare med 6000 besök/år
• Numera registreras ca 60 nya besökare/år
• Varierande ”aktivitetsgrad” i deltagandet
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Deltagare 2014 (n=597)
Medelåldern för nybesökare var 33 år (median
31, 20-65). Medelåldern för män var 38 år och
för kvinnor 29 år.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Deltagare 2014
84 % födda i Sverige, 96 % i Europa
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Nya besökare 2014 (n=47)
Könsfördelning
• 51 % kvinnor (kraftig ökning från 27 % 2013).
Hemvist
• Malmöbor 47 %
• Helsingborg, Kristianstad och Skurup med vardera 6 % (3 personer).
• Resten av nybesökarna kommer från spridda orter främst i Skåne.
Boende/hemlöshet
• 55 % har egen bostad
• 45 % har inte någon egen bostad. De uppger olika tillfälliga
lösningar, bl a att bo inneboende, att bo hos föräldrar eller att bo på
härbärge, men 26 % av dem uppger att de saknar boende.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Nya besökare 2014 (n=47)
Försörjning
• 32 % arbetslösa.
• 17 % har heltidsarbete.
• 30 % har sjuk- eller aktivitetsersättningar
• 17 % uppgav annat som försörjning, t ex studerande eller socialbidrag. (Bortfall 4 %).
Nybesökares kontakter med myndigheter
• 15 % har fått behandling genom kriminalvården.
• 43 % har varit häktade.
• 36 % har suttit i fängelse.
• 15 % har eller har haft frivård.
• 32 % har omhändertagits enligt LVM (mot 25 % år 2013).
• 21 % har omhändertagits enligt LVU (att jämföra med 21 % år 2013)
• 11 % har vårdats enligt både LVU- och LVM-lagstiftningen
• 64 % har kontakt med socialtjänsten (mot 75 % föregående år).
• 32 % har kontakt med psykiatrin.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Sprutbyte 2014
• 61 545 sprutor har delats ut och 56 510 (92 %)
sprutor har lämnats in
• 116 471 kanyler har delats ut och 100 654 (86
%) kanyler har lämnats in.
• 2013 var motsvarande återlämningsgrad 96 %
för sprutor och 92 % för kanyler – nedgången
2014 orsakas delvis av införandet av ett nytt
dataprogram i maj 2014 med ett glapp i
datainsamlingen under den perioden.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Sammanfattning: Droganvändning
• Amfetamin var den vanligaste huvuddrogen 1993.
Heroin har ökat och amfetamin och heroin är lika stora
som huvuddroger 2003 och 2013 om man tittar på hela
gruppen. Bland kvinnor uppger fler amfetamin och
bland män uppger fler heroin som huvuddrog 2013.
• Cannabis den vanligast förekommande drogen, följt av
amfetamin, kokain och heroin.
• Kokain är spritt till bredare användargrupper i motsats
till heroin, som finns i snävare användargrupper. Det
finns också en skillnad i åldersgrupper där t ex
nätdroger är vanligare bland yngre.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Sammanfattning: Debutålder drogbruk
2013 års median-nybesökare på Sprutbytet började
använda nikotin och alkohol som 13-åring och
debuterade med cannabis vid 14.
För personer som använder amfetamin är medianålder
vid debuten 16 år och 21 år vid injektionsdebuten. De
skriver in sig på sprutbytet 7 år senare.
För personer som använder heroin är medianålder vid
debuten 20 år och 23 år vid injektionsdebuten. De skriver
in sig på Sprutbytet 7 år senare.
Medianåldern vid inskrivning är 29 år.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Besöksstatistik
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Varför sjunker besökssiffrorna på sprutbytesprogrammet i Malmö?
Det finns inga tecken på att varken
tillgång eller efterfrågan på
nätdroger mattas.
Män
Injektionsmissbruket i Europa
sjunker enligt EMCDDAs Europeiska
narkotika-rapport 2013: trender och
utveckling. En sådan allmän trend
skulle kunna påverka Sprutbytets
besökssiffror men statistiken över
intagningssätt och droger för de
besökare som kommer till sprutbytet
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
Alla
besök
1992
Priset på heroin är lågt vilket kan
innebära att fler har råd att röka
heroin istället för att injicera och
därför inte behöver allt det
sprutbytet erbjuder, rena sprutor,
provtagning och smittskydd.
Kvinnor
1991
Besökare jämför sprutbytets utbud
med det man får i Köpenhamn
och är kritiska till vissa produkter,
till att antalet sprutor och kanyler
som delas ut är begränsat och till
att man måste uppge sitt namn.
Positivt är att många besökare
tycker att det är tryggt med
omsorgen, smittskyddet och det
sammanhang de känner att
svenska sprutbyten erbjuder.
16000
15000
14000
13000
12000
11000
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1990
Kan det förklara den tillfälliga
dippen i besöksantalen 2001?
Besök på Sprutbytesprogrammet i Malmö 1989 - 2013
Antal besök
1989
Omvärldsfaktorer
1/7 2000 öppnades Öresundsbron
och Köpenhamn kom närmare.
visar på motsatsen. Vi ser ett ökat
injektionsmissbruk av fler droger och
framför allt läkemedel.
År
Påverkar ökad tillgång till LARO-behandling antalet besökare i Sprutbytesverksamhet?
LAROplatser i
Malmö
800
Unika
besökare
600
400
200
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
0
1992
Antalet platser och mottagningar har ökat och
2012 fanns det 970 platser Skåne varav 436
platser fanns i Malmö. Se exempel i diagram.
1000
1991
2005 -Kravet om minst 4 års dokumenterat
opiatmissbruk för att få behandling
sänktes till två år.
-Taket om max 1200 platser i
Sverige togs bort.
2010-Kravet om minst 2 år sänktes till 1 års
dokumenterat opiatberoende.
1200
1990
Antalet platser för metadonbehandling
har varit begränsade och kraven för att
få behandling har varit höga.
Antal besökare på sprutbytet i relation till LARO-platser
1989
Skånes första metadonmottagning
öppnades i Lund 1990 och nästa
öppnades i Malmö 1992.
MATRIS
• Malmös sprutbyte har haft en unik möjlighet att motivera
besökarna till behandling genom MATRIS-studien, ett samarbete
med Klinisk alkoholforskning, Lunds universitet.
• MATRIS syftade till att implementera och testa en förenklad process
för överföring av heroinberoende patienter från
sprutbytesprogrammet till evidensbaserad beroendebehandling.
Forskningsstudien startade under hösten 2011. Ca 80
sprutbytesbesökare gick in i LARO-behandling (metadon eller
buprenorfin).
• Forskningsstudien tog endast emot patienter från
Sprutbytesprogrammet i Malmö. Sprutbytesdeltagarna visade stort
intresse att delta i forskning och det var hög efterfrågan på
behandlingsplatserna. Forskningsstudiens verksamhet
permanentades i juli 2013 och ska nu implementeras vid samtliga
skånska sprutbyten.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Utvärdering av Lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler i Sprutbytesverksamhet
Besök på Sprutbytesprogrammet i Malmö 1989 - 2013
Antal besök
16000
15000
14000
13000
12000
11000
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Kvinnor
Män
Finns det en konflikt mellan
verksamhetens syfte och de
begränsningar lagen och Socialstyrelsens
krav på verksamheten utgör?
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
Alla
besök
År
Innan lagen kom kunde besökare till
sprutbytesverksamheten i Malmö vara
anonyma med ett alias, födelseår, kön,
och folkbokföringsort.
Många var anonyma några gånger
men uppgav de sin rätta identitet i takt
med att de kände förtroende för
personalen och verksamheten.
Personer med injektionsmissbruk var
välkomna oavsett varifrån de kom för
att få rena sprutor.
De senaste 5 åren har endast 1 person
som fortfarande besöker sprutbytet
valt att fortsätta vara anonym.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Konflikt mellan verksamhetens syfte och begränsningar i lagen?
Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler
Villkor för utbyte av sprutor och kanyler
6 § En spruta eller en kanyl får lämnas ut av landstinget endast om en begagnad spruta eller kanyl samtidigt lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns
särskilda skäl till varför motsvarande begagnade sprutor och kanyler inte kan lämnas in.
Sprutor och kanyler som lämnas ut skall vara märkta på ett sådant sätt att det går att fastställa ursprunget.
Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt 20 år. Utlämnande får ske endast vid personligt besök.
Endast personer som kan anses bosatta i ett landsting som har beviljats tillstånd får delta i sprututbytesverksamhet i det landstinget.
Lagen begränsar det antal personer som
injicerar droger (PID) som kan erbjudas
smittspridningshindrande och
smittskyddande intervention genom krav
om byte, åldersgräns och geografisk
begränsning.
• Kravet om byte som reglerar mängden utdelade sprutor och kanyler är unikt.
Många länder i Europa, t ex grannarna Danmark, Norge och Finland erbjuder
gratis sprutor och kanyler utan att kräva legitimation och utan att begränsa det
antal som delas ut.
• Åldersgräns på 20 år bör sänkas till 18 år. Av nyinskrivna på Sprutbytet är 86%
av kvinnorna och 46% av männen redan smittade med Hepatit C.
• Geografisk begränsning bör slopas. Kravet är svårt att förstå utifrån
smittskyddsperspektiv där målet är att ge förutsättningar och bistå personer
som försöker ta ansvar för sin och andras hälsa (var de än vistas). Sprutbyten
som kan erbjuda rena sprutor t ex till besökande personer från områden
innanför och utanför landet där andelen HIV-smittade är hög bland personer
som injicerar droger har möjlighet att stävja lokal smittspridning.
EUs direktiv om fri rörlighet och fritt vårdsökande innebär inga
konsekvenser för Socialstyrelsens krav på geografisk begränsning
för vem som får besöka sprutbytesverksamhet i Region Skåne.
Besökare på ett sprutbyte måste identifiera sig. Sprutbytets målgrupp är generellt
försiktig i kontakter med myndigheter eftersom drogbruk är kriminellt och
eftersom många uppger dåliga erfarenheter av myndigheter. Sprutbyten bör få
möjlighet att skapa förtroende hos presumtiva besökare. Det är viktigt att nå
målgruppen så att man kan erbjuda möjligheter att hindra smittspridning och
skydda mot smitta.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Brukarperspektiv på Sprutbytet i Malmö genom intervjuer
Sprutbyte 2020 dokumenterar brukarperspektiv på
sprutbytet genom intervjuer med frågor om vårdsökande,
missbruksmönster och om anledningen till varför personer
som injicerar droger inte kommer till sprutbytet.
Besökarna som skriftligt samtycker till att intervjuas får
uppge namn, personnummer och folkbokföringskommun.
50 intervjuer på Sprutbytet i Malmö planeras vara klara i
november. 39 besökare har hittills intervjuats.
Frågorna är:
• Vad kan man få hjälp med på Sprutbytet?
• Vad kan bli ännu bättre på Sprutbytet?
• Har du besökt någon vårdcentral eller akutsjukvård under
det senaste året
• Vad injicerade du första gången? Hur gammal var du då?
• Vilken är din injektionshuvuddrog nu?
• Händer det att du injicerar eller sticker dig utan drog?
• Var var du när du injicerade första gången?
• Hjälpte någon dig att injicera första gången?
• Delade du spruta/verktyg första gången?
• Hur bestäms vem som injicerar först om man delar
spruta/verktyg?
• Hur många känner du som injicerar men som inte går till
Sprutbytet? Antal kvinnor? Antal kvinnor under 20 år?
• Antal män? Antal män under 20 år?
• Varför kommer de inte till Sprutbytet, tror du?
• Vad skulle göra att de börjar komma till Sprutbytet, tror du?
Spontana kommentarer när personen svarat på själva frågan
”Vad kan man få hjälp med på Sprutbytet?” handlar om
bemötandet de får på sprutbytet:
”Man blir på bättre humör och känner sig inte så
underlägsen, man får självförtroende så man behöver inte
slå i sig direkt när man kommer ut.”
”Personalen är trevlig att prata med om allt möjligt, hygglig
stämning, man behandlas som en patient fast man är
missbrukare, blir väl mottagen och inte dömande.”
”Man får självrespekt, man är glad när man går härifrån,
man kan visa känslor och gråta, det är fina människor som
jobbar här.”
83% uppger att de tror att ”registrering” (kravet att legitimera
sig) är en anledning till att PID inte kommer till Sprutbytet.
42% uppger att de tror att de som inte kommer till sprutbytet
skaffar på annat håll.
58% uppger att de fick hjälp av nära vän/partner/släkt att injicera
första gången.
58% uppger att de inte delade spruta mm med någon första
gången. 28% uppger att de delade spruta mm med nära
vän/partner/släkt och 8% uppger att de delade spruta mm med
flera personer första gången de injicerade.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Personal på Sprutbytet i Malmö
•
•
•
•
•
•
Två sjuksköterskor
En undersköterska
En kurator
En läkare
En barnmorska
En projektkoordinator
(socionom)
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Barnmorskorna
1993 startades en
gynekologisk
mottagning på
sprutbytet.
Målet är att upptäcka
graviditeter tidigt för att
ge snabbt omhändertagande för antingen
mödravård eller abort.
34 kvinnor på besök 2014.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Kurator på Sprutbytet
• Motivationsarbete
• Vårdplanering
• MI
• Besked
• Krisbearbetning
• Information
• Kontaktspårning
Att motivera personer med missbruk
till drogfrihet med stödjande
samtal/KBT.
Även anhöriga till kan få stöd och
rådgivning.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Vanligaste orsakerna till läkarvård vid Sprutbytet i Malmö
• Bölder, hudinfektioner
• Luftvägsinfektioner
• Feber, blodförgiftning (hjärtklaffsinflektioner)
• Skador; misshandel, tryck/nervskador hos
heroinister, små brännskador efter cigaretter
• Hundbett (människobett!)
• Utslag
• Hepatiter
• Könssjukdomar, graviditeter (hos barnmorskan)
• Tandinfektioner
• Tuberkulos
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
www.emcdda.org
Hot
Från den egna kroppen
• Hudbakterier
• Munhålebakterier
Utifrån
• Virus; HIV, hepatit B och
hepatit C
• Bakterier; gasbrand,
mjältbrand, stelkramp
• Svampsporer
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Bakterierna åker runt i blodet och kan
fastna…
• På hjärtklaffarna
• I leder, kotor
• I hjärnan!
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Blodsmittevirus
• HIV
• Hepatit B
• Hepatit C
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
HIV
• 30 miljoner har dött i HIV/AIDS och ca 30 miljoner lever med HIV i världen
• 500 nya fall i Sverige per år, ca 6000 lever med HIV i Sverige
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
HIV
• Ovanligt bland sprutbytesdeltagarna
i Malmö, prevalens < 0,5 %.
• Inga nya HIV-fall på Sprutbytet i Malmö 2000-10,
därefter 3 (efter uppehåll).
• 3 aktiva HIV-positiva 2014
• Vid Sprutbytet i Stockholm 8,7 % HIV-positiva år 2013
• Högre prevalens i missbrukarkretsar i storstäder
internationellt sett = ständigt hot
• Kronisk infektion
• Bromsmediciner finns, men ingen botande behandling,
inget vaccin
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Erfarenheter från Finland
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit B
• Hepatit=leverinflammation
• Ca 300 fall/år i Sverige
• Smittar med blodkontakt, sexuellt, eller från mamma
till barn kring förlossning
• 95 % av vuxna läker ut sin infektion, men 5 % gör inte
det.
• Svårare att läka ut ju yngre man är (nyfödda 90 % risk
för att inte läka ut, barn 1-årsåldern 50 % risk och
barn 2-4 årsåldern 20 % risk)
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit B
www.smi.se
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit B
• Inga nya fall av HBV vid Sprutbytet i Malmö de senaste
10 åren
• Vaccination sedan 1994; i vår studiekohort 1997-2005
(n=831) 60 % vaccinerade, 91 %med skyddande
antikroppsnivåer
• Under 2010 utbrott bland injektionsmissbrukare i
Dalarna, Göteborg, Västmanland, Gävleborg och
Stockholm.
• Minskat antal fall under de senaste 5 åren i hela landet,
med endast 4 nya fall av akut HBV 2013 bland
injektionsmissbrukare i Sverige (Källa FHM)
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit C
• Höljeförsett RNA-virus upptäckt 1989
• Minst 6 olika genotyper, 1a och 3a vanligast bland
personer som injicerar droger i Sverige
• De flesta infektionerna är asymtomatiska och blir
kroniska (60-85%).
• Vanligast bland personer som injicerar droger (60%
smittade redan vid första Sprutbytesbesöket)
• Immunologiskt betingad leverskada, kan övergå i
cirrhos (20% av kroniskt infekterade) och primär
levercancer (1-5 % av cirrhospatienterna)
• Vanligaste orsaken till levertransplantation
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit C - förekomst
• 170 miljoner infekterade (3 % av jordens
befolkning)
• 5 miljoner i Västeuropa
• 50 000 i Sverige
www.cdc.gov
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hepatit C
• Inget vaccin
• Ingen skyddande immunitet – man kan smittas om
och om igen
• Behandling finns, men har hittills varit lång och
krävande och inte särskilt effektiv. Nu nya bra
läkemedel!
• Rutindiagnostik påvisning anti-HCV, konfirmation
med RIBA-test. PCR för påvisning av aktiv infektion.
Nytt antigentest!
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Malmö NEP: Baseline Prevalence
HIV
HBV
HCV
1990-93
(n=698,
all visitors)*
2.1%
70.1%
90.7%
1997-2005
(n=831,
new visitors)**
0.12% 28.4%
60.0%
*)Månsson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Widell A. Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no
transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users participating in a syringe/needle
exchange program. Scand J Infect Dis. 2000;32(3):253-8.
**)Blomé MA, Björkman P, Flamholc L, Jacobsson H, Molnegren V, Widell A.
Minimal transmission of HIV despite persistently high transmission of hepatitis C virus in a Swedish needle
Marianne
Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
exchange program. J Viral Hepat. 2011
Dec;18(12):831-9.
Malmö NEP: Incidence 1997-2005
Susceptible
New
cases
Person years
under risk
(PYR)
New cases/ Previous
100 PYR
study
1990-93
HIV 830
2
2430
0.08
0.0
HBV 588
39
1162
3.4
11.7
HCV 332
186 486
38.3
26.3
HCV incidence 1997-2005 adjusted by baseline viremia: 31.5/100 pyr
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Varför mer HCV än HIV?
•
•
•
•
•
Smitta tidigt efter debut av injektionsmissbruk
Leder till hög bakgrundsprevalens (20-80%)
Högre smittsamhet enligt nålstickstudier
Okunskap om smittstatus, kronisk infektion
HCV mindre stigmatiserande än HIV - HCV
infekterade blir ej specialbehandlade
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
HCV
Resultat
Forskning
•
Prevalens: Av kvinnorna (n=21) bland nya besökare
2013 (n=56) var 86 % redan smittade med HCV vid
inträdet i Sprutbytet, medan motsvarande siffra för
män (n=35) var 46 %. Även andelen av genomgången
hepatit B (HBV) var högre bland kvinnorna.
•
•
Incidens: Fortsatt minskning, endast 6 nya fall 2013
och 9 fall 2014, men detta måste ställas i relation till
sjunkande besöksantal.
•
•
•
Frågor: Kan sprutbytet nå personer - speciellt
kvinnor - med injektionsmissbruk tidigare för att
förebygga hepatit C? Hur kan man nå dem med en
bibehållen åldersgräns på 20 år?
Åtgärder: Vi har aktiverat vårt samarbete med de
olika kvinnoaktörerna (barnmorskorna, Navet,
Ambulatoriegruppen, Råd och Stödteamet sexuella
tjänster etc) för att fokusera på denna grupp.
Diskussion med SoS kring sänkt åldersgräns till 18 år.
En studie kring spontanutläkning av HCV bland
sprutbytesdeltagarna 1997-2005 tyder på högsta
vireminivå (smittsamhet) före ak-utvecklingen och ca 30
% spontan utläkning av HCV-infektion under det första
året efter serokonversion, med något högre chans för
utläkning bland kvinnorna.
(Alanko Blomé M, Björkman P, Molnegren V, Höglund P,
Widell A. Hepatitis C viremia patterns in incident hepatitis C
infection and one year later in 150 prospectively tested
persons who inject drugs. PLoS One. 2014 May 15;9(5).)
•
Pågående forskningsstudie för kartläggning av
smittmönster genom fylogenetik, förväntas klar för
publikation under 2015.
•
Planerad studie: Molekylärbiologisk kartläggning av
NS5A-stammarna kring Östersjön (KI, vi, Dk, Litauen,
Finland)= förstå spridningen.
Riktad HCV-kampanj tillsammans med
Brukarföreningen
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Hur minska spridningen av hepatit C?
•
•
Fortlöpande uppföljning av
nyrekryterade och tidigare inskrivna,
anti-HCV negativa, deltagare. Mätning
av antalet hepatit C-serokonversioner i
Sprutbytet.
Regelbunden blodsmittescreening med
analys av antikroppar mot HIV, HBV och
HCV. Specialanalyser (HCV antigen, HCV
RNA PCR) för att avgöra om pågående
eller utläkt infektion enligt framtagen
algoritm.
•
Uppmuntra till injektionsstopp!
•
Mer sprutor, kanyler, parafernalia!
•
Bibehållen låg prevalens och
incidens av HIV, HBV och HAV.
•
Riktad information om aktuellt
HCV-status samt klinisk bedömning
på individnivå, fokus på speciella
riskgrupper (kvinnor, unga)?
•
Erbjuda behandling till de kroniskt
infekterade med de nya
behandlingsalternativen => stor
hälsovinst både på individnivå och
på gruppnivå med minskad total
viremigrad i Sprutbytet i Malmö.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Överdoser
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
• Narkotikamissbruk en av de största orsakerna till
hälsoproblem och dödsfall bland ungdomar och
yngre vuxna.
• 20-faldig dödlighet jmf generella populationen
Källa: ECNN (Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk)
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Utbildning och Naloxonutdelning till PID för att förebygga överdosdödsfall
Överdosdödsfall kan förebyggas i miljöer
där överdoser sker genom utbildning och
utdelning av naloxonsprej till personer
som injicerar droger.
Sprutbytesverksamhet är en naturlig utgångspunkt för utbildning av PID i hjärt- och lungräddning tillsammans med utdelning av naloxon
så att PID har möjlighet att förebygga och häva
överdoser på opioider där de inträffar.
Genom att göra naloxon tillgängligt för fler ökar
möjligheterna att förebygga både dödsfall och
allvarliga skador till följd av längre medvetslöshet. Naloxon är ofarligt att använda och har
ingen missbrukspotential.
Studier visar att 94 % av personer som injicerar
heroin bevittnar andras överdoser. Studier visar
också att PID är generellt positivt inställda till att
hjälpa personer i överdossituationer.
I EU har endast Estland och Irland fler andelar
överdosdödsfall än Sverige.
Sprutbytena har mycket goda förutsättningar att
bygga nätverk med PID genom både högt
förtroende från gruppen och stark kompetens.
De nationella dödlighetstalen varierar kraftigt och påverkas av faktorer som mönster för narkotikaanvändning, särskilt injektionsmissbruk, egenskaperna hos narkotikaanvändande populationer och rapporteringspraxis.
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_228272_SV_TDAT14001SVN.pdf
Naloxon används inom sjukvården för att häva överdosering av opioider. Genom utdelning av naloxonsprej till
personer som injicerar droger och till potentiella överdosvittnen kan överdosdödsfall och kroniska skador hos
personer som injicerar droger förebyggas i de miljöer där överdoser sker. Antalet icke-fatala överdoser beräknas vara
fler än de fatala och den som överlever en överdos kan ha ådragit skador på inre organ, hjärnan och centrala
nervsystemet till följd av syrebrist.
Naloxonets effekt på en person som tar opiater kan vara jämförbart med abstinens. Naloxon har ingen effekt på en
person som inte tar opiater, det är ofarligt att använda, har få eller inga biverkningar och ingen missbrukspotential.
Farhågor om att tillgängligt naloxon skulle öka risktagande (större doser för starkare kick) hos personer som injicerar
droger har visat sig ogrundade. Tvärtom har man sett att risken att bli abstinent för att man får naloxon
(i kombination med ökad medvetenhet om överdoser) har lett till mer försiktiga överväganden vid drogdoseringen.
För den enskilde brukaren har man sett att de ökade kunskaper och handlingsutrymme som utubildningen gett har
spridit sig och gett positiva effekter också på andra livsområden, som ökat självförtroende och bättre relationer.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Forskare är ett välkänt fenomen i väntrummet.
Sprutbytet har nära samarbete med både
Lunds universitet och Malmö Högskola.
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
• Två avhandlingar delvis baserade på patientmaterial
från Sprutbytet i Malmö lades fram under 2014:
• Torkel Richert: Överdoser, försörjningsstrategier och
riskhantering : livsvillkor för personer som injicerar narkotika .
Hälsa och samhälle, Malmö högskola/Malmö University[2014]
• Anna Jerkeman: Hepatitis C virus infection in patients
receiving opiate substitution therapy in Sweden. Infectious
Diseases Research Unit, Lund University[2014]
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
Brobygge
• Folkhälsomyndigheten:
Nationell vägledning
• De andra Sprutbytena
Gemensam databas: Inf Care NEP
• Socialstyrelsen:
Lagändring (sänkt åldersgräns,
hemvist?)
• Forskning (Malmö Högskola)
• Erfarenheter från grannländerna:
Finland
Danmark
Norge
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö
TACK!
Marianne Alanko Blomé, Sprutbytet Malmö