Existentiell smärta och smärtlindring av äldre

Existentiell smärta och smärtlindring av äldre
Johan Sundelöf, MD, PhD, Överläkare
Specialist i geriatrik och diplomerad i geriatrik
Programchef, Betaniastiftelsen
[email protected]
Smärtans dimensioner
Total pain
Vilka typer av smärta eller behov har kvinnan?
85-åriga kvinna på boende känner att livet är på väg mot sitt
slut, hela livet perioder med besvärlig ångest, sedan
skilsmässan i 40-årsåldern dålig kontakt med sin dotter,
ryggen värker av en kotkompression, emellanåt nedstämd och
lågmäld, samtidigt som döden skrämmer henne tycker hon att
det räcker nu, arg på doktorn för att hon inte kan få hjälp att
sluta leva. Smärtlindringen värkar inte fungera. En brorson till
kvinnan är engagerad och tycker man borde göra mer för att
hjälpa kvinnan att må bra. Vilka insatser behövs för att hjälpa
kvinnan?
Total pain begreppet
• Fysiska, psykiska, existentiella och sociala faktorer påverkar varandra.
• Total pain - fyra olika typer av smärta/behov som gör ont på olika sätt.
• Myntades av den moderna palliativa vårdens grundare; Dame Cicely
Saunders.
• Det går inte att effektivt lindra smärta eller andra symtom om man inte
tar hänsyn till alla olika behov.
• Varför då?
• Målet en person som upplever symtomfrihet och sinnesro, går inte utan
att möta alla dessa olika aspekter på olika sätt
Fysiska behov:
Psykiska behov:
• Fysisk smärta
• Oro
• Illamående
• Ilska
• Minskad fysisk ork
• Nedstämdhet
• Trötthet
• Anpassningsförmåga
Total pain
Sociala behov:
Existentiella behov:
• Relationer
• Mening/hopp
• Roll i familjen
• Existentiella frågor
• Arbetsliv
• Religion
• Ekonomiska
• Andlighet
• Människovärde
• Livslänkar
Definition av smärta
“Smärta är en obehaglig sensorisk (fysisk) men också
känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada
eller beskriven i termer av sådan skada.”
(Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) )
Två principiellt viktiga smärtbanor
1. En smärtbana som förklarar varför smärta är en
fysisk upplevelse.
2. En smärtbana som förklarar varför smärta också är
en känslomässig upplevelse.
Fysiska smärtan – smärtfysiologi
• Vävnadsskada
• Smärtreceptorer aktiveras, nociceptorer
• Signaler via ryggmärgen till hjärnbarken.
• Hjärnbarken ger objektiv upplevelse och medvetenhet om smärtan.
• Tolkning i hjärnbarken (gyrus postcentralis) information:
- hur ont vi har
- hur stor del av kroppen som är skadad (intensitet, lokalisation).
• Tolkning - reaktion – reflex dra undan handen från varma plattan.
• Nociceptorer aktiveras genom mekanisk, kemisk eller termisk (värme
eller kyla) stimulering.
• Två typer av smärtnerver: A-δ (delta) eller C-fibrer upp till hjärnbarken.
2 typer av smärtreceptorer
A-δ-fibrer
• Myelinförsedda
• Snabba (2,5–30 m/s)
• Vällokaliserade, skarpa, stickande, svidande och huggande
smärta
• Skydda och varna.
C-fibrer
• Tunnare
• Omyeliniserade
• Långsammare (< 2,5m/s)
• Dov, diffust lokaliserad smärtan (t. ex. när man slår hammaren på tummen).
Den fysiska smärtan
Den känslomässiga smärtan
• Förklaras av en mer psykisk smärtbana.
• Signaler till två delar av hjärnan:
• Hypothalamus
• Limbiska systemet
Hypothalamus
• Olika typer av fysiska symtom
• Blek, kallsvettig, stigande puls och stigande blodtryck.
• Tecknen vid nytillkommen smärta tonar av successivt.
• Man kan ha uttalad smärta utan att det syns utanpå.
• Man aktivt måste fråga om smärta och mäta smärtans
intensitet.
• Risken annars stor för underskattning av smärttillstånd
om bedömning baserad på enbart observation.
Limbiska systemet
• Styr känsloliv.
• Ångest, rädsla, stress.
• Känslomässig tolkning beroende på:
- vem man är.
- erfarenheter man har.
- orsaken till smärtan.
Frontala delar (pannloben)
• Smärtsignalerna utvärderas också utifrån orsak och
betydelse för personen det rör.
Den känslomässiga smärtan
Ofrivillig ensamhet ökar smärta - gemenskap minskar smärta
• Nya forskningsrön
• Ofrivillig ensamhet - man känner starkare smärta.
Smärtan mer uttalad:
• Ingen att prata med
• Inga vänner
• Ingen att umgås med
• Om partner har dött
• Känner sig utanför
Forskning visar:
• Gemenskap kan minska upplevelsen av smärta
• Gemenskap med närstående kan räcka till för att minska aktiviteten i smärtcentrum
• Fysisk kontakt, att hålla någon i handen, dämpar smärta.
Oro ökar smärta
Oro ökar intensitet i alla symtom
Illamående
Illamående
Illamående
Illamående
Sammanfattning
• En tydlig fysisk smärtdimension, viktigt att använda
läkemedel mot den delen av smärtan.
• Också en känslomässig smärtdimension;
gemenskap och trygghet viktigt eftersom det
minskar smärtan.
• För effektiv smärtlindring/symtomlindring är det
med andra ord nödvändigt att inta en helhetssyn.
På vilket sätt påverkas du av smärtan?
• Påverkan på vardagliga livet?
• Svårt att sova?
• Svårt att röra sig?
• När ont?
• Hur störande är smärtan?
• Vilken innebörd har smärtan?
• Vilka konsekvenser får smärtan?
Reflektionsfrågor
Oro och ångest
Många orsaker till oro
För sjukdomen
• Symtom
• Hur kommer sista tiden ska bli?
• Kommer man lida?
Symtom
• Skapar oro och ångest
• Sjukdomen då kommer närmare
• Utrymmet för livskvalitet och att ta vara på dagen minskar
• Exempelvis smärta kan skapa oro, viktigt att behandla smärta
Många orsaker till oro (forts.)
Läkemedel
• Kan skapa kroppslig oro.
• Exempelvis Primperan som är ett vanligt läkemedel ge oro, man
känner sig rastlös, det kryper i kroppen, det är svårt att sitta still.
Förvirringstillstånd med orosinslag
• Viktigt skilja vanlig oro från förvirringstillstånd
• Behandlingarna ser olika ut.
Dödsångest
• Oavsett typ av oro finns ofta en bakomliggande dödsångest
• Medvetet eller ett omedvetet plan.
• I livets slutskede kan dödsångest spela stor roll
• Viktigt att möta dödsångest och existentiell ångest
Allmänna åtgärder
• Skapa lugn - mänsklig närvaro viktig.
• Samtal kan skapa struktur.
• Struktur minskar kaos och då minskar också oron.
• Kroppskontakt kan minska oro om man vill ha kroppskontakt
- hålla handen - taktil massage.
• Åtgärda rent fysiska orsaker till ångest, exempelvis smärta
eller andfåddhet.
• Tidvis är det också viktigt med läkemedel mot ångest.
Farmakologisk behandling av oro
Bensodiazepiner (t ex Sobril®, Oxascand®):
• förstahandsval
SSRI-preparat (Selective seretonine reuptake inhibitors):
• ev. god och snabb effekt (1/2-1 vecka)
• preparat man väljer är inte så avgörande
• börja med lägsta dos enligt FASS.
Pregabalin (Lyrica®)
• blandbild av svårt smärttillstånd med misstanke om nervsmärta med samtidig
uttalad generaliserad ångest.
Midazolam
• injektion eller kontinuerligt i en pump
• Lämplig startdos dagtid är 0,2-0,4 mg/h i pumpen, och nattetid 0,4-0,6 mg/h.
• Ev. tillägg Haldol i pumpen - slipper ångest, blir lugn, men fortfarande är klar och
relativt pigg, så att hon/han kan fortsätta ta del av livet utan ångest.
Missuppfattningar om läkemedel mot oro och ångest
“Oro och ångest är ofrånkomligt.”
- Det finns möjlighet att behandla ångest effektivt med ökad
livskvalitet som följd.
“Samtal är det enda som hjälper.”
- Samtal är bra men tidvis behövs farmakologisk behandling för att
kapa ångesttopparna för att man över huvud taget ska kunna föra
samtal.
“Läkemedelsbehandling hindrar bearbetning av döendet.”
- Om man valt rätt dos är läkemedelsbehandling en hjälp att bearbeta
dödsångest. För svår ångest hindrar möjligheten till samtal.
“SSRI hinner inte ha effekt.”
- I själva verket kan SSRI-preparat ha god och relativt snabb effekt på
ångest (inom 1/2-1 vecka).
Vid oro på grund av förvirringstillstånd
•
•
•
•
•
•
Ofta bakomliggande orsak - går att behandla
Smärta, infektion, feber, hjärtsvikt eller bensodiazepiner.
Används andra typer av läkemedel (neuroleptika)
Haldol (dos 0,5-1 mg x 2 som startdos).
Andra alternativ; Risperdal, Heminevrin eller Zyprexa.
Lägre doser neuroleptika än vid psykotiska tillstånd.
3 huvudtyper av oro i palliativ vård
"Vanlig” oro och ångest:
• Viktigt med lugn och stödjande samtal.
• Vid farmakologisk behandling väljes i första hand bensodiazepiner eller SSRI-preparat.
Oro och ångest på grund av förvirring:
• Först av allt uteslut bakomliggande behandlingsbar orsak.
• Andra typer av läkemedel, neuroleptika.
• Förstahandsval är Haldol, startdoser 0,5-1mg x 2.
Dödsångest en tredje form av oro:
• Viktigt med lugn,
• Närvaro och samtal (ofta flera samtal).
• Om patienten behöver läkemedel är förstahandsvalet bensodiazepiner i måttlig dos
• Dämpar ångesttoppar
• Möjliggöra samtal.
Reflektera och diskutera
• Vilket utrymme får den känslomässiga smärtan i kliniskt
arbete?
• Vilka möjligheter finns att möta sociala behov?
• Vilka möjligheter och utmaningar i att möta total pain?
• Vad är skillnaden mellan oro och ångest?
• Vilka olika typer av oro känner du till och hur skiljer sig
behandlingen åt?
Existentiell smärta – existentiellt stöd i praktiken
Gränssituationer
• Händelser som på ett avgörande sätt påverkar våra liv.
• En del ljusa, positiva, hoppfulla; gifta sig, få barn
• Andra mörkare; separationer, obotlig sjukdom
• Sätter fokus på vad som är viktigt i livet
Forskningen visar
• Existentiellt välbefinnande viktigare än fysiskt välmående
(Cohen et al., Cancer 1996, Pall Med)
• Patienter vill få existentiella behov mötta
(Ehrman et al., Arch Intern Med 1999)
• Att möta existentiella behov viktigt bidrag till livskvalitet.
(Brady et al., Psychoonc 1999, Whitford et al., Psychoonc 2008)
• Existentiella behov förbises i vården
(Puchalski et al, J. Pall. Med, 2009 , Moadel et. al., J. Psych.-Oncology, 1999, Cohen et al., Cancer, 1996)
• Omötta existentiella behov minskar livskvaliteten, tillfredsställelsen och ökar
kostnader i palliativ vård
(Balboni et al., JCO 2010, Cancer 2011)
Forskningen visar
• Människor vill få existentiella behov mötta i vården
• Att möta existentiella behov ökar livskvaliteten samtidigt
som vårdkostnaderna minskar.
• Existentiella behov lätt förbisedda
• Att fråga – värdefullt stöd:
• Hur påverkas människors liv? Konsekvenser?
• Vad hoppas man på?
• Vad är viktigt?
• Vad eller vilka man kan luta sig mot?
Existentiellt stöd
• WHO:s definition av hälsa: inte bara fysiskt utan
psykiskt och existentiellt välbefinnande
• Helhetssyn
• Behovsstyrd vård
• Patientfokuserad vård
• Delaktighet angelägen
• Känner du till den sjukes prioriteringar?
• Vad är viktigast för dem du vårdar?
Religiöst, andligt eller existentiellt?
Religiösa frågor
• Relaterade till en tro.
• Grundar sig på föreställningen om en eller flera gudar,
andar eller andra övernaturliga fenomen.
• Kännemärken: symbolik, myter, riter och traditioner.
• Försöker ge svar på frågor om livets mening, mål,
moraliska krav och plikter gentemot medmänniskor.
Andliga frågor
• Något som ger mål och mening
• Ett större sammanhang.
• Människor kan vara andliga utan att vara religiösa.
• Andliga personer tror på ett större sammanhang:
en Gud, naturen, kretsloppet, en obestämd känsla
av en större kraft, något större, något bortom vår
egen existens.
• Många är andliga i en sekulariserad värld
Andliga frågor
• Andliga personer tror på en högre kraft, ett
"någonting”.
• Själen som oförstörbar, att den finns kvar i någon
form efter att en människa har dött.
• Man kan vara religiös och andlig.
• Man kan vara andlig utan att vara religiös - en tro
att människan är en del av ett större sammanhang.
Existentiella frågor
• Varför finns lidande, smärta och död?
• Varifrån kommer lidande, smärta och död?
• Varifrån kommer glädje, hopp, lycka och kärlek?
• Finns det någon högre god gestalt?
• Finns det verkligen en personlig Gud som ser och
bryr sig om oss?
• Är vi bara utkastade i ett kallt likgiltigt universum?
Existentiella frågor
• Varför finns lidande, smärta och död?
• Varifrån kommer lidande, smärta och död?
• Varifrån kommer glädje, hopp, lycka och kärlek?
• Finns det någon högre god gestalt?
• Finns det verkligen en personlig Gud som ser och
bryr sig om oss?
• Är vi bara utkastade i ett kallt likgiltigt universum?
• James Bugental:
•
• ”När krisen blir så kraftig att vi inte längre förmår skydda oss
från tankar på döden, meningslösheten, skulden och den
existentiella ensamheten, - då handlar det primärt om en
existentiell kris”.
Varför uppstår en existentiell kris?
• Vid besked om en obotlig, progressiv, sjukdom:
• Medvetna om att själva existensen är hotad
• Insikt att man inte längre kommer att finnas till.
• Står inför ett avsked från den här tillvaron.
• Närstående står också inför en förändring
• En förlust som kan innebära en existentiell kris.
Hur hanteras en existentiell kris?
•
•
•
•
Strategier för att klara av en situation - copingstrategier.
Alla människor är unika.
Alla har sitt sätt att hantera situationen.
Inget rätt eller fel.
• För- och nackdelar med olika strategier.
• Grundinställning - vi inte kan veta vad som är bäst för just de
människor vi möter.
• Det gäller att arbeta för att identifiera varje individs resurser.
• Att hitta varje människas hopp (inte vårt eget).
Hur hanteras en existentiell kris?
•
•
•
•
•
•
•
•
Söka mer information
Prata med andra
Skratta åt det hela
Inte tänka på det
Göra något distraherande
Planera målmedvetet
Acceptera
Hitta positiva möjligheter
•
•
•
•
•
•
•
Ta till alkohol, droger
Dra sig undan
Anklaga någon annan
Ilska
Passivitet
Självanklagelse
Förnekelse
KASAM
• Hur stark känsla av sammanhang en människa har påverkar på ett avgörande
sätt hennes förmåga att hantera pressande situationer (coping).
• De människor som upplever tillvaron som begriplig, hanterbar och meningsfull
skyddas av detta och klarar påfrestningar lättare.
• En känsla av sammanhang hjälper oss alltså att stå stadigt och vara i balans trots
känslomässigt påfrestande situationer:
Begriplighet
- det som sker är förutsägbart, begripligt och strukturerat.
Hanterbarhet
- de resurser som dessa skeenden kräver finns tillgängliga.
Meningsfullhet
- livets utmaningar är värda att investera sitt engagemang i.
Lugn behöver inte bero på bristande insikt
•
•
•
•
•
•
•
Överraskande lugn trots situationens allvar?
Inte säkert att lugnet beror på bristande insikt eller förnekelse.
Personens känsla av sammanhang påverkar.
Värdefullt att påminna sig om KASAM.
Vilka har du runt omkring dig som kan ge dig stöd?
Finns det något vi kan göra för dig?
Försök förstå om insikten finns och behov av stöd.
Livslänkar
• Deltagande i livet: gemenskap, familj, vänner, relationer.
• Positiva signaler från kroppen, symtomfrihet.
• Vardag: att få delta i det vardagliga, vård i hemmet, en
aktivitet.
• Gemenskap: att vara nära de sina, vänner, familj.
• Delaktighet: att fortfarande vara en del av familjens liv.
• Fortsättning: att se att det finns en fortsättning i barn,
barnbarn, syskonbarn, företag.
Livslänkar
”Det vi ger”
- Att dela med sig av sig själv, tankar, handlingar, föremål kommer
att leva vidare i framtida generationer och kan skänka hopp och
mening
”Det vi får”
- i vardagen
- i upplevelser
- möten med andra
- Samtal
- Att vara behövd
- Upplevelser som vi kan bära med oss
- Skapar hopp, tillfredsställelse och livskvalitet
- Även minnen av dessa upplevelser skapar livskvalitet efteråt.
Livslänkar räddningen vid dödsångest
• När intensiva dödsångest kommer.
• Panikångest där allt handlar om döden.
• Gränsen och skyddet mot tankarna på sin egen förintelse
upphävs.
• Vid akut dödsångest - det enda som hjälper ”livslänkar”
• Allt som symboliserar liv lugnar
• En levande människa, tända lampor, beröring.
Att skapa hopp och mening
• Vår uppgift är att inte överge människor.
• Omdirigera hopp: en bra tid, en bra dag, en resa, ett möte, samvaro,
närhet, te på altanen.
• Ingen orkar leva ständigt närvarande i tanken på sin existens upphörande
• Vi skyddar oss genom att ta vara på livet och inte hela tiden tänka på det
värsta och mest hotfulla.
• Copingstrategier är personliga.
• Att finnas där och göra allt för att hjälpa den som är sjuk och närstående.
• Identifiera varje persons copingstrategier
• Lyhördhet och respekt.
Att skapa hopp och mening
• Symtomlindring: när de fysiska symtomen av sjukdom lindras
kommer tankar på sjukdom och livets slut längre bort och den
sjuke kan fokusera på livet istället.
• Trygghet: om man känner sig trygg och vet att man kan få hjälp
känns det lättare att vila i det som är och att ta del av livet
utifrån ork och lust.
• Ärlighet: när människor känner att de kan lita på oss och
känner att vi är ärliga skapar det trygghet och en mer hoppfull
situation.
• Närvaro: att inte vara ensam i sin situation, att vara delaktig i
livet, att känna samvaro fysiskt och i tanke och samtal skapar
närhet och hopp.
Livslänkar i praktiken
•
•
•
•
•
•
Symtomlindring
Hjälpmedel
Bostadsanpassning
Beröring vid omvårdnad
Taktil massage
Hopp, vad hoppas
patienten på?
• Realistiska/genomförbara
planer
• Delta i vardagen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vårdas i hemmet
Underlätta gemenskap
Familj, vänner, djur
Samvaro, komma ut i
naturen
Skapa natur inne - växter
Delta i delar av aktivitet
Livsberättelsen
Annat kan leva vidare
Saker man lärt ut, ”del av
kretslopp”
Livsberättelsen
• Att få berätta om det liv hon/han levt, hur det varit.
• I vården ofta fokus på sjukdom och vad som ska göras.
• Att få berätta om sitt liv - en känsla av att vara sedd.
• Om bli sedd ger ens liv ett värde, skänker mening, då
har man inte levt eller lever inte förgäves.
• Därför är livsberättelsen värdefull .
• Uppmuntra till att få ta del av.
• Livsberättelsen skapar förutsättningar för en relation
som i sig ger hopp i livets slutskede.
Att inte formulera svar
• I vanliga fall inriktade på att analysera, göra en bedömning
och planera, föreslå en åtgärd.
• Existentiella samtalen uppgift den omvända:
•
•
•
•
•
Att lyssna.
Inte formulera svar.
Stanna kvar i det smärtsamma.
Att hitta sin berättelse.
Sitt hopp.
Utrymme för kulturell kontext?
Reflektionsfrågor
• Vilket utrymme ges existentiella frågor där Du
arbetar?
• Vilka svårigheter möter du?
Smärtskattning
Smärtanamnes
Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling
• Nociceptiv smärta
• Neuropatisk smärta
• Inflammation
• Oro/känslomässig smärta/Dödsångest
• Smärtans konsekvenser
• Total pain – vilka olika typer av smärta
Bas för att förstå smärtmekanismen:
• Anamnes
• Smärtskattning med validerade smärtskattningsinstrument
• Klinisk undersökning
• Ev. röntgen och andra tester
Smärtanamnes
• Bedömning
• Välj behandlingsstrategi
• Informera
• Utvärdera och justera
• Vid svår smärta – rådfråga en smärtspecialist
3 skäl för att använda skattningsinstrument
• Man ser inte hur ont en person vid långvarig smärta
• Man underskattar smärta om enbart observation
• Man överskattar ångest om enbart observation
Skillnaden på VAS och NRS-skala?
Smärtskattning med VAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Uppskattning av smärta på skala 0-10
0 – ingen smärta
10 – värsta tänkbara smärta
Dokumentera vad som mätts:
Smärta i genomsnitt senaste dygnet?
Vid skattningstillfället?
Smärtmaximum senaste dygnet?
Äldre kan ha svårt; Lite ont? Medelsvår eller svår
smärta?
• Faces pain scale scale möjligt alternativ
- välj ansikte som bäst beskriver smärtan
Faces pain scale
Smärtskattning vid begränsad verbal kapacitet
• Viktigt att tänka tanken att det kan röra sig om smärta
• Ändrade beteenden kan indikera smärta hos äldre med demens
• Andning
- snabb andning, hålla andan, olika typer av avvikande andning
• Negativ verbalisering
- skriker, gnyr, ojar sig, svordomar, olika typer av uttryck för negativ känsla
• Ansiktsuttryck
- grimaserar, rynkar pannan, kniper ihop munnen, alla typer av förändringar i av ansiktsuttryck, som
indikerar att något inte är bra, titta i ögonen, arga, rädda, allt som inte stämmer med att de har det
bra ev. tecken på smärta
• Kroppsspråk:
- spända, skakar, ihopkrupna, tittar bort,
• Avledbarhet:
- är det möjligt att avleda dem, kan man lugna dem eller är det inte möjligt
Smärtskattning vid demens
• Svårt att ta till sig instruktioner
• Svårt förmedla smärtintensitet genom VAS-skattning
• Annat tidsperspektiv och kan inte återge händelser senaste
dygnet/veckan
• Skattning som ett fotografi – en ögonblicksbild
• Istället återkommande bedömning av beteende och
kroppsspråk avgörande
• Abbey Pain Scale validerat skattningsverktyg för personer
med demens.
SMÄRTSKATTNING VID SVÅR DEMENS
ca 200 skattningsverktyg
Ingen riktigt bra vid svår demens
Självskattningsskalor
Observationsskalor
Rosenhälls demensboende – Uddevallaprojektet (svensk modell)
Engelska; MOBID, NOPPAIN, PACLAC, PAINAD, PAINE, Discomfort Scale, Abbey Pain Scale
Ändrat beteende – tänk smärta eller dålig symtomkontroll
Anhöriga viktig källa
Medicinsk journal – tidigare sjukdomar styr misstanke
Medicinsk undersökning – undersök hela kroppen; mun, mage, leder, fötter…
Tecknen på smärta:
Ansiktsuttryck, drar ihop ansiktet, rynkar pannan, snörper sina läppar, skelar, rullar med ögonen,
grimaser, högröd ansiktsfärg, öppen mun, mumla, jämra sig, gnissla tänder, avslappnad eller spänd
i ansiktet, masserar över öm kroppsdel, agitation, rastlös, irriterad, oro, vandrande
Smärtskattning vid svår demens
Icke verbala tecken på smärta – svårt
Smärtbehandlingen i sig - samma principer som vid andra sjukdomar
Anamnes viktig – akuta händelser, tidigare sjukhistoria
Uteslut akuta/åtgärdbara orsaker:
Förstoppning
Urinretention
Odiagnosticerad fraktur
Infektion
Vanligast kroniska tillstånd:
Artrit
Äldre fraktur
Neuropati
Maligniteter
Symtomskattning
Det ändrade beteendet varningsklocka
Sök bakomliggande orsak
Tecken på smärta?
Läs på om tidigare sjukdom i journalen!
Undersök hela kroppen
mun, mage, leder, fötter mm
Uteslut förstoppning, urinstämma, fraktur, infektion
Liberal med analgetika, utvärdera
Symtomskattning – ett lagarbete
Medicinsk journal
Familj, anhöriga och personal
Dokumentation
Tolkning
Behandling – åtgärd
Utvärdering
Allmänna råd smärtskattning vid demens
• Det ändrade beteendet en varningssignal - bristande smärt/symtomkontroll?
- En person som inte vill röra sig, stönar, tystnar, inte vill äta, grinar illa eller stånkar kan ha ont. En
person som inte är som han/hon brukar kan ha ont eller ha andra besvär som man inte kan
förmedla. Undersök frikostigt!
• Tidigare medicinska problem?
- En person som t.ex. besvärats hela sitt liv av artrossmärtor blir inte av med dem bara för att de
inte kan förmedla sig.
• Titta i journalen, där finns viktig information som ökar förståelsen för symtombilden!
• Tala med dem som känner personen bäst, närstående, personal.
- Hur brukar personen vara? Är personen sig lik? Vad har förändrats? Har det hänt något? När
började besvären?
• Undersök, titta på mun, händer, fötter, leder, mage.
• Gå in till patienten! “Lyft på täcket!"
Smärtskattning av äldre
• Behandlingsplan behövs
• Vilket är problemet?
• Vad vill den som är sjuk kunna göra?
• Innan ordination av ytterligare läkemedel
• För att undvika polyfarmaci och oönskade onödiga
sidoeffekter
77-årig kvinna
fall, knäskada, ej fraktur, diabetes, neuropati, smärtlindring för att
möjliggöra träning, VAS 5 värre nu, beskriv smärtan, ingen, lite, ganska
mycket, värsta tänkbara?
Hur upplever du själv smärtan?
Hur har personalen upplevt att smärtan påverkar patienten?
Hur begränsar det?
Vad fungerar?
När känns det bättre?
Vad gör det lättare?
Att gå med rollator lättar på smärtan. Sjukgymnastik hjälper.
Hon upplever att nuvarande smärtlindringen har effekt. Hon vill inte ta
mer medicin.
Smärtskattning hos äldre
• Smärtskattning behöver göras på samma sätt annars blir resultaten
missvisande
• Inkludera smärtskattning i kliniska rutiner annars blir det inte av med tiden,
det faller lätt ifrån.
• Dokumentera systemtiskt sätt smärtanalys, åtgärd och effekt av åtgärd (!)
• Rädsla för att ta läkemedel? Rädsla för beroende?
• Teammöte – indikationer på oro för LM – är det så? Vill hitta alternativ till
LM om möjligt
• Schema för icke-farmakologisk behandling
• Utbilda sjuka och närstående om smärtlindring
Reflektionsfråga
• Vilka utmaningar upplever ni för att få till
smärtskattning i vård och omsorg av äldre?
SMÄRTLINDRING och ÄLDRE
ALLMÄNT LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE
• Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder.
• Hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept
konsumeras av patienter över 65 års ålder.
• Polyfarmaci - risk för interaktioner
• Nedsatt organfunktion med åtföljande ökad
medicinkänslighet
• Annorlunda symtom vid överdosering
• Få läkemedel är testade på personer > 75 år!
• Farmakologisk behandling av den äldre patienten viktig
utmaning
Farmakokinetiska förändringar hos äldre
• Minskad kapacitet i olika organisystem
• Förhöjt ventrikel-pH
• Minskad motilitet i gastrointestinalkanalen
• Förändringar i tarmvillidistribution
• Minskat kroppsvatten
• Ökat kroppsfett
Farmakokinetiska förändringar hos äldre
• Minskad muskelmassa
• Lägre/minskat S-albumin
• Minskad hjärtminutvolym
• Minskad enzymatisk kapacitet i levern)
• Elimination:
• Minskad glomerulär filtration- vid 80 års ålder ca
2/3 av njurarnas maximala filtrationsförmåga.
• Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken
mest.
Farmakokinetiska förändringar hos äldre
• Förutsätt att njurfunktionen kan vara nedsatt om läkemedels aktiva
substans utsöndras via njurarna.
• Bedöm njurfunktion.
• Cockcroft-Gaults kreatininbaserade formel för eGFR ger vägledning.
• GFR < 40 ml/min medför klar påverkan på eliminationen av läkemedel
som utsöndras renalt.
• Vid GFR < 25 ml/min föreligger stora risker för läkemedel med renal
utsöndring.
• Titrera upp till effekt.
Farmakodynamiskt hos äldre
• Oberoende av plasmakoncentrationen ökad
känslighet för det aktuella läkemedlet
• Förändrad receptorkänslighet
• Minskad funktion i målorganet för läkemedlet.
Orsaker till bristande compliance
• Polyfarmaci
• Sviktande minne
• Sväljningssvårigheter
• Oönskade bieffekter.
Före insättande
• Dokumentera tydligt indikation och förväntat resultat av
behandlingen.
• Finns det alternativ till läkemedel?
• Bedöm nytta i förhållande till risker.
• Kan/bör något annat läkemedel sättas ut?
• Grundprincip - insatta läkemedels nytta överstiger risker
• Förutsättningar för compliance?
Insättning
• Starta med låg dos
• Titrera upp vid behov
• Aldrig mer än ett läkemedel åt gången
• Anpassa läkemedlet till patienten – tablettstorlek,
administrationssätt, förpackningens utformning.
• Ge noggrann - gärna skriftlig- information till patient, anhörig
eller vårdpersonal.
• Kom överens om när uppföljning och utvärdering i förhållande
till uppsatta mål skall ske.
Uppföljning
•
•
•
•
•
•
Utvärdera effekten utifrån mål och biverkningar.
Dosjustera vb.
Påverkan på vardagliga aktiviteter?
Kognitiva funktioner?
Biverkningarna ofta diffusa och svårvärderade.
Äldre ofta annorlunda biverkningsmönster, exempelvis
paradoxal excitation vid behandling med bensodiazepiner.
Uppföljning
• Utvärdera compliance!
• Sätt ut preparatet vid:
• oacceptabla biverkningar
• utebliven verkan.
• Fortsatt uppföljning
• Tidsbestäm utvärdering.
• Många äldre - omfattande läkemedelslista, olika läkare, lång
följd av år.
• Behandlingsindikationer, organfunktion och
interaktionssituation kan ha förändrats
• Utvärdera varje enskilt läkemedel hos den äldre patienten
Farmakologisk smärtlindring
3 smärtmekanismer vid fysisk smärta
• Nociceptiv smärta - paracetamol, opioider
• Neuropatisk smärta – neuroleptika, antidepressiva
• Inflammation – coxhämmare, steroider
Läkemedel att särskilt beakta hos äldre
• NSAID - risk för magblödning och vätskeretention – paracetamol bättre
alternativ
• Loopdiuretika – risk för yrsel, fall, dehydrering
• Protonpumpshämmare - B12-, järn- och kalciumbrist
• Sömnläkemedel
• Antidepressiva
• Kortison
• Digoxin
• Antiepileptika
• Opioider
• Trombyl - maxdos Trombyl 75 mg till patient över 75 år oavsett
indikation
• Citalopram max 20 mg till äldre patient
• Smärta större konfusionsrisk än opioid – dock varsamhet, observation,
utvärdering
Olämpliga läkemedel hos äldre
1. Långverkande bensodiazepiner:
Stesolid (diazepam), Nitrazepam (mogadon), Flunitrazepam (fluscand)
Alternativ: Kortverkande bensodiazepiner, ex Oxascand, Ev. Zopiklon vb mot sömnbesvär
2. Läkemedel med antikolinerg effekt:
Medel mot inkontinens: (risk kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, obstipation, muntorrhet);
Detrusitol, Vesicare, Ditropan, Toviaz, Emselex.
Antidepressiva: TCA (Anafranil/Klomipramin, Saroten, Sensaval)
Alternativ: SSRI
Medel mot klåda: Atarax, Theralen, Lergigan
Alternativ: Cetirizin, Loratidin, Tavegyl
Antipsykotika: Risperdal, Haldol, Seroquel, Nozinan, Fluanxol.
Vid indikation lägsta möjliga dos, kortast möjliga tid, regelbunden omprövning, dosminskning,
utsättning.
Smärtlindring – nociceptiv smärta
Nociceptiv smärta – måttlig - äldre
Panodil 1g x 3-4
• 1:a handsval
• Om Waranbehandling extrakontroll av INR vid in
eller utsättning
• Ompröva indikation löpande
Nociceptiv smärta – måttlig/svår
• Opioider förstahandsval
Morfin:
• Försiktighet vid nedsatt njurfunktion
• Vid GFR<30 överväg oxykodon
Oxykodon
Buprenorfin (Norspan) plåster:
• Endast vid måttlig smärta
Fentanylplåster:
• Vid svår smärta, sväljningsvårigheter, försämrat upptag i GI-kanalen
Opioider – allmänna rekommendationer
• Vb ordination 1/6 av dygnsdos
• Profylaktisk behandling mot förstoppning
• Illamåendeprofylax (tas 40-60 minuter innan opioid, opioidutlöst illamående avtager efter
1-2 veckor)
• Postafen mot illamående
• Mot obstipation Movichol/Forlax (osmotiskt verkande medel, makrogoler), aldrig
bulkmedel
• Ange maximal dygnsdos för möjlighet att bromsa doseskalering, se upp med regelbundna
injektioner av opioider hos opioidnaiv person, observation viktig.
• Medvetenhet och observans på sedering, konfusion, hallucination
• Effekt väges mot biverkningar/risk för biverkningar
Opioider och äldre
Vid nedsatt njurfunktion:
• Säkraste alternativen metadon, fentanyl, buprenorfin
• Kan kräva justering i dos: hydromorfon, oxykodon
• Bristfällig dokumentation/högre kickeffekt: ketobemidon
• Olämpligt morfin:
- ev. pröva morfin men i lägsta tänkbara dos och noggrann
uppföljning
Smärtlindring – neuropatisk smärta – hos friska
Cancerrelaterad neuropatisk smärta:
•
Gabapentin
•
Amitriptylin (Saroten)
•
Duloxetin (Cymbalta)
•
Opioider
•
Steroider
Fokal perifer neuropatisk smärta:
•
Lidokainplåster (Versatis)
Samtidig depression:
•
Amitriptylin (Saroten) aller Duloxetin (Cymbalta)
Samtidig ångest:
•
Pregabalin (Lyrica)
Smärtlindring – neuropatisk smärta – hos äldre
Cancerrelaterad neuropatisk smärta:
•
Gabapentin 1:ahandsval hos äldre
•
Amitriptylin (Saroten) Riskläkemedel för äldre
•
Duloxetin (Cymbalta) 2:ahandsval hos äldre
•
Opioider 3:ehandsval hos äldre
•
Steroider Försiktighet hos äldre, nedsatt njurfunktion, ulcus osv
Fokal perifer neuropatisk smärta:
•
Lidokainplåster (Versatis)
Samtidig depression:
•
Amitriptylin (Saroten) Riskläkemedel för äldre
•
Duloxetin (Cymbalta) 2:ahandsval vid neuropatisk smärta hos äldre, vid depression möjligt alternativ
Samtidig ångest:
•
Pregabalin (Lyrica) 3:ehandsval hos äldre, väg nytta mot risk, hur stort ångestinslag, fördel jmf Gabapentin?
Neuropatisk smärta - äldre
Inflammation - behandlingsstrategi
• Hämning av cyklooxygenas (COX)
• Hämning av COX minskar inflammationssvar
• Bland annat hämmas prostaglandinsyntes som är
viktigt i inflammationssvaret
• 2 typer av cyklooxygenas (COX 1& COX 2) kan
hämmas eller båda (ospecifik hämning)
• Hämning av COX ger oönskade bieffekter
COX1/COX2 balans olika COX hämmare
Nedsatt njurfunktion och NSAID
• Prostaglandiner ökar filtration i njurarna
• NSAID/Coxhämmare hämmar syntes av pg
• Coxhämmare hämmar filtration i njurar
• Risk med coxhämmare: ökad vätskeansamling, ödem,
andnöd, hjärtsvikt
• Skydd i magslemhinna och trombocytaggregation
påverkas
Behandling vid inflammation
• Coxhämmare eller steroider
• Naproxen/Ibuprofen lägre kardiovaskulär risk än Diklofenak!
Coxhämmare:
• Naproxen startdos 125-250 mg x 1-2 max 1000 mg/24h
• Ibuprofen – Startdos 200mg x 1-3 max 1200 mg/d
Cox 2- hämmare vid:
• Ulcusproblem
• Låga trombocyter
• Samtidig behandling med antikoagulantia
Coxhämning parenteralt:
• Toradol 30mg/ml max 90 (120) mg/24h kan ges sc,effekt inom 30-60 minuter,
duration 4-6 h
• Parecoxib (Dynastat 40mg), Cox-2 hämmare max 80mg/24h, max effekt efter 30
minuter
Farmakologisk behandling - inflammation
Akut inflammatorisk smärta hos i övrigt frisk:
• Naproxen/Ibuprofen
Hjärt-/kärlsjuka:
• Naproxen, undvik Ibuprofen om samtidig behandling med lågdos ASA
Tidigare ulcusproblematik:
• Ibuprofen+Omeprazol
• Cox2 hämmare + Omeprazol
Blödningsrisk:
• Cox 2 hämmare + Omeprazol
Stor försiktighet med cox-hämmare hos äldre
Riskläkemedel smärtlindring hos äldre – bör undvikas
• NSAID
• Tramadol
• Kodein
Efterhör receptfri läkemedelskonsumtion
• Efterhör receptfri användning av paracetamol
och/eller coxhämmare i anamnes
RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre.
Cox-hämmare/NSAID – mot inflammation
• enbart vid inflammatoriska tillstånd.
Om COX-hämmare är indicerat:
• Naproxen (max 500 mg/dygn) förstahandspreparat
• Ibuprofen (max 1200 mg/dygn)
• Korta behandlingstider (max 1 - 2 veckor).
• Undvik helt vid njursvikt, hjärtsvikt, ulcus eller
warfarinbehandling.
• Vid reumatisk värk kan kontakta reumatolog
• Lokal behandling med NSAID ev. alternativ vid artros
RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre.
Tramadol:
• Om behov lägsta möjliga dos användas
• Hög förekomst av biverkningar som illamående och CNSsymtom (t ex konfusion) hos äldre.
• Depåpreparat har setts minska biverkningsrisken något.
Kodein
• Omvandlas i kroppen till morfin
• Betydande individuell variation - åldersbetingade skillnader.
• Morfin bör användas istället.
• Risk för förstoppning.
Äldre och farmakologisk smärtlindring
• Varsamhet vid nedsatt njurfunktion
• Effekt väges mot risk biverkan
• Noggrann uppföljning
Smärtlindring av äldre
Multisjuklighet
- Många äldre har flera sjukdomar samtidigt. De doser som finns i FASS är gjorda på
unga personer med smärta men ingen annan sjukdom. Man vet i praktiken alltså inte
helt säkert hur dessa läkemedel fungerar när man är över 80 år och vilken nytta man
har av läkemedlet.
Polyfarmaci - äldre står ofta på många läkemedel:
Det är viktigt att ta hänsyn till hela listan av läkemedel och att bedöma
interaktionsrisken.
Fallrisk
- Med stigande ålder har man också en ökad fallrisk. Viktigt att ta hänsyn till det
eftersom vissa läkemedel kan leda till t. ex. yrsel och ökad fallrisk.
Farmakokinetik och dynamik ändras
- en årsrik patient har ofta kvar läkemedel längre i kroppen vilket påverkar doseringen. Risk
för kognitiv påverkan är också ökad.
Smärtlindring av äldre
Vätskeretentionsrisk
- äldre löper större risk att samla på sig vätska och utveckla hjärtsvikt vid NSAID eller
kortisonbehandling.
Överväg alternativa strategier till farmakologisk behandling
- Gånghjälpmedel kan lindra smärta vid förflyttning. Sjukgymnastik kan förebygga och lindra
smärta; aktivering, bassängträning, tänjningsövningar, värmebehandling.
Reducerad njurfunktion
kan påverka läkemedelsval - vid filtrationshastighet i njurarna (glomerular filtration rate,
GFR) under 30 ml/minut överväg att använda oxykodon istället för morfin.
Start low go slow
- börja i låga doser, långsam ökning av dosen.
Farmakologisk smärtlindring och äldre
• Börja i låga doser
• Öka långsamt.
• Tänk halva startdosen jämfört med medelålders.
• Hänsyn till kroppsvikt.
• Paracetamol förstahandsval vid nociceptiv smärta
• NSAID är möjligt att behandla med, försiktighet:
- risk för vätskeretention och hjärtsvikt
- observera tendens till svullnad och/eller viktökning
- Kontroll av elektrolyter och vikt.
Farmakologisk smärtlindring och äldre
• Morfin går bra att använda men försiktighet vid opioidnaiv person
• Halvera startdos på äldre till exempel t. Morfin 2,5 mg x 2 eller 5 mg x 2 peroralt på
opioidnaiv patient.
• Snabbverkande morfin 4 timmar i kroppen på ung patient men ca 5-6 timmar hos en
äldre patient.
• Vid initiering av opioidbehandling noggrann utvärdering
• Tillsyn så att man hinner upptäcka eventuell påverkan på allmäntillstånd och
vakenhet.
• Försiktighet med injektioner av morfin/oxykodon på fasta tider innan utvärdering
gjorts.
• Morfin vid demens: smärta större konfusionsrisk än morfinet vid uttalad smärta hos
personer med demens.
• Om NSAID eller kortisonbehandling påbörjas generös med ulcus- (magsårs) profylax.
• Efterhör tecken på halsbränna, sura uppstötningar innan och under behandling med
NSAID och kortison. -Det är inte alltid man berättar spontant.
Sammanfattning dagen
• Den känslomässiga dimensionen av smärta
• Existentiell kris, samtal om existentiella frågor,
existentiellt stöd i praktiken
• Smärtskattning, VAS, Abbey Pain Scale, Objektiv
skattning, smärtskattning vid demens
• Smärtlindring av äldre