PTSD - UU Studentportalen

Trauma ur historiskt kontext
 Modern traumatologi
 PTSD symtomgrupper
 Strukturell dissociation
 Anknytning och dissociation
 Redskap för kliniskt tänkande och
behandling

PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Psykiskt trauma
Trauma (grek. τράυμα
"sår“ eller skada)
 Psykiskt trauma går inte
att assimilera, ”smälta
ned”, lägga till
handlingarna
 Tiden luckras upp. Ett
ständigt nu
 Fortsätter påverka
individen

PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
- Vad är det?

Posttraumatiskt stressyndrom,
PTSD (posttraumatic stress
disorder) är ett ångesttillstånd till
följd av en svår händelse eller
chockartad upplevelse. PTSD
karaktäriseras av
återupplevanden ("flashbacks"),
undvikande av det som påminner
om händelsen samt
överspändhet.

PTSD är en relativt ny diagnos: den
inkluderades i det amerikanska
klassifikationssystemet DSM III
1980.

Diagnosen är också en av de mera
ifrågasatta.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD Historisk kontext
Spartanen Aristodemos som var så
skakad av slaget vid Thermopylaepasset 480 f.Kr. fick smeknamnet
"The Trembler “ (senare hängde han
sig i skam.
Samuel Pepys skrev i sin dagbok:
“London 1666. Är skräckslagen på nätterna
nuförtiden, drömmar om eld som faller
ner i hus.“
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD Modern historisk kontext
- Freuds studier om hysteri, dissociation i slutet på 1800-talet
Freud menade att tidigare händelser var orsaken till hysterisk neuros, men
valde senare att formulera avspjälkningen som orsakad av inre konflikter
snarare än yttre.
- Shell chock & krigsneuroser (första och andra världskriget, Vietnam)
Kirurger använde uttrycket för att beskriva soldater som blivit förvirrade, blinda,
döva eller förlamade helt utan anledning. Problemet ansågs bero på att
sprängladdningen störde hjärnan, och att det enda botemedlet var att återvända
hem för att återhämta sig.
- Våld inom familjer 1970-tal och framåt
Inte förrän under 1970- och 1980-talen var följderna av trauma från våld i hemmet
erkända som samma symptom som krigsveteraner och överlevande efter
naturkatastrofer lider av. Så sent som på 1980-talet uppmärksammades de
traumatiska följderna från sexuella övergrepp på barn.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Reaktioner på fara



Fight
Flight
Freeze

Karakteristiskt för den
traumatiserande
situationen: Ingen
strategi fungerar
för att avvärja
faran.

Ett återupprepande –
tiden stannar.

Ångest – reaktion
på fara utan att
vargen finns där.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Reaktioner på fara
- När sker traumatiseringen?

Situationen överväldigande,
maktlöshet. Människans
hela försvarssystem
mobiliseras för flykt eller
strid, men ingen handling
hjälper.

Enstaka traumatisk
händelse/en serie svåra
erfarenheter.

En situation är inte
traumatisk i sig. Den
personliga upplevelsen
avgör.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Traumatisk stress





Extrema stressorer
Planerat våld
och terror
Olyckor och
naturkatastrofer
Ju närmare hotet är den
egna personen och
familjen, desto större risk
för traumatisering
”Manmade” våld
generellt sett mer
traumatiserande än t.ex.
naturkatastrofer
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Riskfaktorer
Brist på social support.
Posttraumatiska stressfulla
situationer (t.ex. en utdragen
asylprocess för människor som
känner sig hotade och förföljda).


Ur barnperspektivet:
 Tidiga brister i anknytning
och trygghet.
 Svårighetsgraden av den traumatiska
händelsen.
 Föräldrarnas reaktion på den traumatiska
händelsen.
 Familjestöd och föräldrarnas coping har
också visat sig gälla PTSD-symptom hos
barn. Studier visar att barn och
ungdomar med större familjestöd och
mindre föräldraångest har lägre nivåer av
PTSD symtom.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
- Tre symptomgrupper
1. Återupplevande
2. Undvikande
3. Överspändhet
(Arousal)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
- Tre symtomgrupper (Återupplevande)
Återupplevande av den
traumatiska händelsen eller
händelserna (intrusion):
-återkommande, påträngande
minnesbilder.
-återkommande mardrömmar om
händelsen (mycket vanligt).
-individen kan plötsligt handla som eller
känna det som om traumat
återupprepades (t.ex. bli rädd, reagera
med panik, svettningar, hög puls).
-uttalat obehag inför händelser som
förknippas med eller liknar någon
aspekt av traumat.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
- Tre symptomgrupper (undvikande)
Ett ständigt undvikande av stimuli som kan sättas
i samband med traumat. Ofta på mer eller mindre
omedveten nivå.
-undvikande av tankar och känslor som
associeras till traumat. Inre mental blockering,
dissociation.
-undvikande av aktiviteter eller situationer som
uppväcker minnet av traumat,
säkerhetsbeteenden. Möjligheter till nyinlärning
som korrigerar följderna av traumat minskar.
-amnesi rörande hela eller delar av traumat.
-minskat intresse för aktiviteter, passivisering,
inskränkningar i det vardagliga livet.
-känsla av främlingskap för andra – att vara
”avskärmad”.
-begränsade affekter, ”tomhet”, känna sig
avstängd. Svårt investera känslomässigt i andra.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
-
Tre symptomgrupper (överspändhet, arousal)
Bestående tecken på
överspändhet
-svårt somna om eller orolig sömn.
-irritabilitet, vredesutbrott.
-muskelspänning, fysiologisk
arousal.
-spänd vaksamhet,
”attackberedskap”.
-lättskrämdhet, ljud- och
ljuskänslighet.
-överdriven reaktion vid oväntade
yttre stimuli (klapp på axeln etc).
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Dissociation
- kriterier i DSM IV
DSM IV ”en uppbrytning av vanligtvis
integrerade funktioner såsom medvetande,
minne, identitet, eller perception”.
Man brukar tala om ett dissociationsspektrum där man
kan se sambandet mellan de fem olika dissociativa
störningarna som idag finns i DSM-IV (den amerikanska
psykiaterföreningsdiagnosmanual). ICD-10 har en litet
annan indelning. De fem dissociativa störningarna är
följande;
•
•
•
•
Dissociativ amnesi
Depersonalisationssyndrom
Dissociativ fugue
Dissociativ Identitetsstörning
• Ospecificerad dissociativ störning
(Ett samlingsbegrepp för all patologisk dissociation man
inte kan kategorisera)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Kriterier på dissociation i ISD-10
• Dissociativ amnesi
Personer som har dissociativ saknar förmåga, helt eller delvis, att minnas händelser och
situationer som de varit med om (störning i det episodiska minnet). Förmågan att minnas
vanliga fakta (det semantiska minnet) är intakt.
• Depersonalisationssyndrom
Psykisk störning som innebär varaktiga eller upprepade upplevelser av att stå utanför sig själv,
som om man observerade sin kropp och sina egna mentala processer utifrån. Samtidigt
kvarstår dock förmågan till realitetsprövning.
• Dissociativ fugue
Dissociativ fugue tar sig uttryck i planlöst vandrande eller resande utan att personen är
medveten om varför eller med vilket mål, en i verkligheten sällsynt form av störning
Dissociativ Identitetsstörning
Vid denna störning (eng: dissociative identity disorder, DID) ersätts den förlorade identiteten
av ett eller flera nya jag som kan växla med den ursprungliga personligheten.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
PTSD
- Tre symtomgrupper (Undvikande – Strukturell dissociation)
Beskrivs ofta som uppdelning i:

ANP – ”apparently normal
personality”, skenbar normalitet
på ytan. En del av
personligheten som undviker
kontakt med inre
traumarelaterade stimuli.

EP – emotional personality.
Del(ar) av personligheten med
minnen, kognitioner och
affekter som avskiljs från det
vanliga medvetna fungerandet.
I dessa EP:s kan
traumarelaterade
föreställningar lagras.
PTSD projektet 2011
PÅ- OCH AV SYSTEM
ANP
Avstängd
Orienterad till
EP
att fungera i det
Återupplevandet
dagliga livet
av traumat
Carl Pether Wirsén
En person beter sig så annorlunda i
en situation jämfört med en annan
situation, som om det är två helt olika
personer.
PTSD
- strukturell dissociation

Trots att traumat är borta ur
medvetandet kan det styra personens
upplevelse av sig själv och omvärlden
och vara grunden till mycket
självdestruktivitet.

En kompetent del kan fungera i
arbetslivet medan en
hjälplös/dissocierad del kan aktiveras
vid upplevt hot eller rädsla.

Parallella subsystem eller jagtillstånd i
en individs personlighet som påverkar
personen kognitivt och känslomässigt.

De olika jag-tillstånden fungerar
därmed som olika ”action systems”
som kan styra såväl
uppmärksamhetsfokus som beteende.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Definition av strukturell dissociation

1.
2.
3.
I teorin om strukturell dissociation delas
de dissociativa skeenden in i tre nivåer:
Primär dissociation
Sekundär dissociation
Tertiär dissociation
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Primär dissociation

Vid primär strukturell dissociation en EP och
en ANP inom personen.

Den primär strukturell dissociation utmärks
av att ANP tenderar att spjälkas av och
"domna" då den översvämmas av
information från EP. EP´s upplevelse uttrycks
i skov där individen återupplever den
traumatiserande händelsen.

Enkel PTSD är exempel på primär strukturell
dissociation liksom akut stressyndrom, ASD.
EP har här en rudimentär identitet, något
som patienten kan känna igen, men den
upplevs inte som ett annat själv utan mer
som ett jobbigt tillstånd.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Sekundär dissociation

I sekundär strukturell dissociation finns en ANP, med
fler EP. Patienten har betydligt större svårigheter att
klara av sin dag och sig själva. Diagnoser som komplex
PTSD, ”disorder of extrem stress” DESNOS,
traumarelaterad personlighetsstörning, borderline
personlighetsstörning, ”ospecificerad dissociativ
störning” (DDNOS) och komplexa ICD-10
motoriska/sensoriska störningar är vanliga.

Över tid och i samband med en längre tids pågående
traumatisering kan EP delas upp i flera olika EP som
oftast står för tillstånd av hypervigilans (se
överspändhet PTSD) , kamp, flykt, att stelna och
domna bort i förbindelse med total underkastelse.
Några av dessa kan vara mer utvecklade och
självständiga än en EP i primär strukturell dissociation,
dock mindre utvecklade och självständiga och ha
mindre känsla av att vara ett fullständigt själv än vid
tertiär strukturell dissociation, det vill säga DID.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Tertiär strukturell dissociation

En person med tertiär strukturell dissociation har minst två
utvecklade ANP och flera än två EP. Hit hör dissociativ
identitetsstörning, DID som ofta existerar ihop med komplex PTSD
och någon form av personlighetsstörning. De olika ANP agerar i
olika sammanhang. En kan vara aktiv under arbetsdagen, en annan
inom familjen. Han i hand med DID går ett desorganiserat
anknytningsmönster.

Då olika ANP är aktiva hos personen, kan helt olika
anknytningssystem vara aktiverade. Även ANP kan delas i olika
delar med olika funktioner. Detta inträffar när oundvikliga aspekter
av vardagslivet associeras till tidigare trauma eller när ANP
fungerar så dåligt att vardagslivet blir överväldigande och i sig
traumatiserande. Att drabbas av funktionsbortfall och somatiska
eller mentala tillstånd som inläggning kan vara extremt
fragmenterande för dessa patienter.

Vid sekundär och framför allt tertiär strukturell dissociation kan
olika delar utvecklas så att de upplevs ha olika namn, ålder, kön,
preferenser och talanger. De kan även ha olika grad av autonomi, i
betydelsen i hur hög grad de är medvetna om arr de andra delarna
finns. De kan alltså ha olika grad av amnestiska barriärer. (Van der
Hart 1999)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Strukturell dissociation och diagnoskriterier
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Anknytning och dissociation
Trygg anknytning
”En individ som haft förmånen att
växa upp i ett bra hem med hängivna
föräldrar har alltid känt människor
som han kan söka stöd, trygghet och
skydd hos, och vet var dom finns.
Så djupt rotad är hans förväntningar
och så regelbundet har dom
bekräftats att han som vuxen har
svårt att föreställa sig någon annan
typ av värld”.
Bowlby, 1973
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Desorienterad anknytning
och patologisk dissociation 1/3

Desorienterad anknytning innebär
att samspelet mellan barn och
förälder inte bara saknat tillräcklig
lyhördhet, kontinuitet och
förutsägbarhet, utan samspelet
innehåller element av rädsla.

DA är starkt kopplat till
utvecklande av patologisk
dissociation.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Desorienterad anknytning
och patologisk dissociation 2/3

Ett barn vars föräldrar förmedlar
känslomässigt motstridigt budskap blir
förvirrat. Desorienterat anknytningsmönster
är starkt kopplat till utvecklande av
patologisk dissociation.

80 % av barnen med disorienterad
anknytning har dessutom traumatiserats
tidigt i utveckling. (Lyons-Ruth & Jacobvitz,
1999)
Dissociation hos personer med
anknytningsstörning beror på att de inre
arbetsmodellerna är multipla, fragmenterade
och inte stämmer med varandra. (Liotti
1999)

PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Desorienterad anknytning
och patologisk dissociation 3/3

Arbetsmodellerna som uttrycker representationer av
det egna jaget är så pass motsägelsefulla att personen
inte kan integrera dem i det medvetna jaget. Den inre
”splittingen” tenderar att följa personen livet ut.
Personen pendlar mellan tre delar inom personen –
förövaren, räddaren och offret. När dessa alternerar,
och med dem de multipla inre arbetsmodellerna,
skapas en stor osäkerhet kring den egna identiteten.

När arbetsmodellen ”förövare” är aktiv finns stor risk
för självdestruktivitet genom självbestraffning och när
”offret” är aktivt upplevs omgivningen (däribland
terapeuten) som förövare. (Liotti 1999)

Vid grav omsorgssvikt, övergrepp och våld gentemot
små barn som inte kan slåss, fly (se PTSD) stelnar eller
blir slappa och dissocierar. De enda som återstår är
dissociation för att mentalt överleva. En strategi som
följer personen upp i åren.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Disociativ identity disorder

Enligt gängse teoribildning förutsätter
förrutsätter DID (Disociativ identity
disorder) djup anknytningsskada som
resulterat i en desorienterad anknytning och
massiv traumatisering innan 8 års ålder.

Corpus callosum (hjärnbalken)
mognadsprocess gör att svåra trauman
behöver ske innan 8 års ålder för att DID ska
uppstå (van der Hart 2006) Ju yngre en
människa är desto mer sårbar är han/hon.

Dock kan människor i högre åldrar utveckla
DID som traumatiserats i form av
omfattande tortyr, krig och extrem utsatthet.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Disociativ identity disorder

Vid DID finns det dock alltid
fler än en ANP, alltså fler en
del av personligheten som
uppfattas som normal. Dessa
ANP:n är ofta väldigt olika
varandra. Med olika namn,
beteenden, egenskaper,
erfarenheter och kunskaper.
Hos en och samma individ
finns alltså ett bredare
spektrum av identiteter.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Redskap för kliniskt
tänkande och behandling
Det dissociativa självet är uppspjälkat i flera
delsjälv, vilka har olika funktioner. Det vi först
möter som behandlare är ofta en
välfungerande skenvuxen person. Den
delen är ofta dränerad på energi, har förmåga
att resonera men saknar tillgång till den inre
smärtan.
En annan del är ett inre barn som är i kontakt
med övergivenhet, utsatthet, litenhet och
maktlöshet. Ytterligare en del kan vara offret
som blir utsatt. Ofta finns även en inre angripare
som blivit en förlängning av verklighetens
förövare via identifikation med aggressorn.
(Baker 1998, McWilliams 1994)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Redskap för kliniskt
tänkande och behandling
Nota bene:
 Terapi med människor med dissociativ problematik bör stäva mot ett
integrerat fungerande hos patienten.
 För svårt traumatiserade patienter med komplex PTSD dissociativa
störningar finns inga terapeutiska ”quickfix”.
 Ha tålamod! Det kan dröja flera månader med en djupt anknytningsskadad
person att verbalt beröra de svåraste upplevelserna. Går det inte att prata
”känslor” prata ”tankar”.

Vid behandling av personer med dissociativ problematik måste behandlaren
ha tillräcklig kompentens och tillräcklig bärande förmåga att klara den
starka regression som kommer att utspela sig i rummet. Terapitimmarna
präglas av osäkerhetskänslor och ett djupt beroende där dissocierade
tillstånd kan börja integreras om terapeuten klarar av de projektiva
identifikationerna. Känslor och reaktioner är skrämmande och ofta
överrumplande. Återupplevanden kan lätt leda till dissociation eller
panikattacker . (Bromberg 2006)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Fas 1 (Stabilisering och symtom reducering)

Fas 1 anknytning (adressera ANP, EP lyssnar och betraktar).
- ANP söker terapeutens hjälp med symtomlindring, vissa ANP undviker anknytning, medans
andra inte.
- En växande känsla av trygg anknytning behöver växa fram med syfte att göra ANP säker på att
relationen med terapeuten förutsägbar, kontrollerad och trygg.
- Vissa patientens EP ser terapeuten som omsorgsgivare medans andras EP har erfarenhet av att
en omsorgsgivare betingar ett stimuli kopplat till negligering och övergrepp. Närhet/avstånd blir
en viktig del av fas 1.
- Terapeuten berättar om sin uppfattning om trauma, processen, ramar, behandling och
behandlingsmål.
- Uppmärksamma individens rädsla av de psykologiska material som han/hon kommer med.
Bekräfta validera och psykoeduktivt beskriv individens reaktioner. Många patienter upplever ett
kaotiskt förhållningssätt till känslor kontra beteenden. Utforska känslor, önskningar och fantasier.
- Stärk ANP, förklara EP:s funktioner i fas 1 utan att individen delar med sig av traumatiska
minnen. Led samtalet tydligt ( uppmuntra EP att bara lyssna och betrakta)
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Fas 2: Behandling av traumatiska minnen 1/2

I fas 2 måste någon form av exponering inför de traumatiska händelserna finnas med i
processen. Desorienterad anknytning innebär intensiv ”bonding” och loyalitet med tron på att
anknytning till en förövare handlar om liv och död. Beteenden kopplade till desorienterad
anknytning är reflexmässig, känslomässig, impulsivitet i kombination med oförmåga till kognitiv
bearbetning. (klängighet, maladaptivt beroende och underkastelse i förhållande till förövaren).

EMDR, KBT - det viktiga är att interventionen innehåller exponering. Psykodynamisk
förhållningssätt där fokus enbart ligger på generella konflikter i barndomen kan förstärka
upplevelser av fragmentering – traumat måste specifikt adresseras. Dock kan en psykodynamisk
ansats vara stabiliserande initialt i processen, det stärker ANP.

Optimal följsamhet från terapeuten är essentiellt.
Fokusera på karaktären av traumatiska minnen, håll ett litet avstånd och betrakta ANP och
växlarna till EP.
Interaktiv reglering från ANP:s och EP:s, hitta rytm och arbetet med reglering av arousel är
avgörande för resultatet. Trauman blir narrativa oftast initialt i EP, terapeutens roll blir att
inkludera och involvera ANP i den narrativa. (Ofta blir flertalet försvarssystem involverade innan
ANP engageras).


PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Fas 2 Behandling av traumatiska minnen 2/2
Preparation:
- Säkerhet och prevention från stark hyper- och hypoarousel.
Terapeutens förståelse för omfattningen av traumatiserande händelser
(början och slut).
Hjälp individen med förståelse för syftet att lyfta fram traumat.
Synthesis:
Varje detalj av traumat behöver inte pratas om, det viktiga är dock att den mest
skrämmande inslaget görs pratbart, oftast den delen som patienten vill undvika till
varje pris.
Reglera noga arousalnivån: panik och re-dissociation av de traumatiska minnet bör
undvikas. Beskriv vikten av att personen upplever händelsen utan att ”försvinna”.
Realization:
De traumatiska minnena måste bli en narrativ del av patientens livshistoria. Synthesis
enbart leder inte till integrering. ANP måste bli mindre undvikande och mer
accepterande av EP. ANP måste ”äga” historien utan att ett dissocierat EP tar över.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Uppmärksamma Somatoformt smärtsyndrom!
Affekter är avstängda men kroppen minns
Dissociativ problematik innefattar också en somatoform -fysiologiskaspekt. Det är ett faktum som lätt förbises.
Det kan handla om direkta kroppsminnen, - traumat återuppdepar sig ofta
i form av vagare intrusiva symtom som t.ex. värk, ryckningar eller
spänningar i kroppen. De negativa uttrycken ser vi när sensationer som
borde finnas där inte finns där. En del som traumatiseras utvecklar en
förmåga att stänga av på ett ytterst påtagligt sätt. De kanske inte förmår
känna skillnad på varmt och kallt, får domningar, saknar
smärtförnimmelser etc.
Det kan vara viktigt att vara uppmärksam på de dissociativa
somatoforma reaktionerna eftersom de tenderar att ha en tydlig koppling
till det ursprungliga traumat.
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Fas 3: Integration och återupprättande av
normal och social tillhörighet
Arbetet i fas 3 handlar mycket om att
högtidlighålla, integrera och läka djupgående
existentiell smärta och sorg. Sorgen över det
förlorade livet som behöver bearbetas.

Det kan handla om ex. sorgen att redan ha blivit 80
år och mycket sällan har vågat stå upp för sig själv
och sina behov.
Eller…
Att trots allt inse att man verkligen gjort så gott man
kunde i sitt föräldraskap, har man pga av sina egna
trauman skadat sina barn.
Skapa nyorientering och sammanhang – återkoppla
till tidigare faser och reflektera över ett förändrat
förhållningssätt till minnen, känslor och tankar.

PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén
Tack för mig!
PTSD projektet 2011
Carl Pether Wirsén