Grundläggande epidemiologi Susanna Calling, läk, med dr [email protected] Agenda – – – – – Vad är epidemiologi? Grundläggande begrepp Studiedesign Felkällor Grupparbete Vad är epidemiologi? Epidemiologi • ”Läran om hälsans och ohälsans utbredning och dess orsaker i en befolkning” ”The epidemiological black box” Factor A Disease Varför behövs epidemiologi? John Snow 1854 Varför behövs epidemiologi? Epidemiologi ger oss möjlighet att försöka räkna ut vem som… …drabbas Agenda – – – – – Vad är epidemiologi? Grundläggande begrepp Studiedesign Felkällor Grupparbete Viktiga begrepp • • • • • • • • Prevalens/ incidens Riskfaktor/ riskmarkör Deskriptiv/ analytisk epidemiologi Kausalitet Confounder Validitet/reliabilitet Relativ risk (RR) Odds ratio (OR) Prevalens • Andelen individer i en population som har en given sjukdom eller ett givet tillstånd vid en viss tidpunkt • Ex: Prevalensen av åldersdiabetes är 5% bland individer över 50 år. Incidens • Antalet nyinsjuknade i en viss population under en avgränsad tid • Ex: Schizofreni 1/10 000 personår, dvs. om 10 000 personer observeras under 1 år får 1 person schizofreni. Riskfaktor = exposure = oberoende variabel • En faktor som ökar sannolikheten för sjukdom. Oftast orsakssamband (kausalitet). • Ex: Hypertoni ökar risken för hjärtinfarkt. Riskmarkör • En faktor vars närvaro ökar sannolikheten för sjukdom. Inte nödvändigtvis orsakssamband. • Ex: Låg utbildning är associerat med hjärtinfarkt. Outcome • Utfallsvariabel = outcome = beroende variabel Två typer av epidemiologi Deskriptiv epidemiologi • VEM får en sjukdom/ ett tillstånd? • VAR finns den? • NÄR inträffar den? Analytisk epidemiologi • VARFÖR är sjukligheten hög/låg? (Undersöker samband, exponering – fall) Kausalitet (som inte kan förklaras av slumpen) 1) Konsekvent association, dvs att den är bevisad i många olika studier. 2) Sambandets styrka (studiedesign). 3) Dos-responssamband 4) Tidssekvens 5) Biologisk rimlighet 6) Experimentellt befästande av sambandet / reversibilitet. Startsidan/ Nyheter2012-10-11 Ät choklad – vinn Nobelpris Ju högre kakaokonsumtion, desto fler Nobelpris per capita. Ju högre kakaokonsumtion, desto fler Nobelpris per capita. Schweiz toppar ligan följt av Sverige och Danmark. Någonstans i mitten hamnar USA, enligt nya rön publicerad i New England Journal of Medicine, en av världens mest ansedda vetenskapstidskrifter. Confounder • En faktor som är associerad både med riskfaktorn och outcome. • Sambandet mellan riskfaktor och outcome blir stört av confoundern. Confounding Gula fingrar Confounding Herpesvirus Antal partners HPV-virus Cervixcancer Confoundern ska inte vara med i kausalkedjan mellan exposure och outcome Hypertoni Ateroskleros Hjärtinfarkt Diskutera! • 1. Confounders - Vilka confounders bör man ta hänsyn till om man vill studera sambandet mellan hypertoni och hjärtinfarkt? • 2. Kausalitet - Vilka samband känner ni till som är kausala respektive inte fullständigt klarlagda? Hur tillförlitlig är vår data? 1. Validitet – I vilken grad mäter ett test det det ska mäta – Ex. BMI 2. Reliabilitet/ Precision – Hur säkert är det att vi får samma resultat vid upprepade mätningar? – Ex. CRP, blodtryck Relativ risk och odds ratio Fall Icke fall Exponerade A B Icke exponerade C D Relativ risk/ risk ratio (RR) • Risk = sannolikhet att drabbas jämfört med hela populationen (ex. 1 av 7) • Relativ risk = kvoten mellan risk hos de exponerade och risk hos de oexponerade Risk för outcome hos exponerade RR= Risk för outcome hos icke exponerade Relativ risk/ risk ratio (RR) A/(A+B) RR= C/(C+D) Relativ risk/ risk ratio (RR) • RR = 1 innebär ingen ökad eller minskad risk • RR > 1 innebär ökad risk • RR < 1 innebär minskad risk (skyddande effekt) Oddskvot/ Odds ratio (OR) • Odds = sannolikhet att något händer mot att något inte händer (ex. odds att något infaller en söndag är 1:6) • Odds ratio: Kvoten mellan odds hos exponerade jämfört med odds hos icke exponerade OR = Odds för outcome hos exponerade Odds för outcome hos icke exponerade Odds ratio (OR) OR = A/B C/D RR och OR • Relativ risk och odds ratio är inte samma sak! • OR har vissa matematiska egenskaper som gör att det lämpar sig att räkna ut, via tex logistisk regression • Vid sällsynt outcome blir OR och RR ofta ungefär detsamma Diskutera! Vad betyder: 1) ” The odds ratio for infant mortality was 2.98 (CI: 2.42-3.67) for low family income compared to high family income” 2) ” The relative risk for myocardial infarction is 4,0 (CI: 3.39-4.87) in patients with diabetes mellitus type 2” Agenda – – – – – Vad är epidemiologi? Grundläggande begrepp Studiedesign Felkällor Grupparbete Studiedesign Individer • Case report Observationsstudier • Tvärsnittsstudie (cross-sectional study) • Fall-kontrollstudie (case-control study) • Kohortstudie Interventionsstudier • Randomiserad kontrollstudie (RCT) Exempel • Du har upptäckt ett antal tonåringar med symtom och lab som tyder på diabetes typ 2 • Du gör en case report, och fler har upptäckt samma sak. • Du vill studera detta mer, men har inte stora resurser. Vilken typ av studie? Tvärsnittsstudie (Cross-sectional study) – Studerar del av/ hel population – Mäter prevalens vid en viss tidpunkt – Kan också mäta exponering men vi vet inget om tidsperspektiv Diskutera! • Hur skulle du kunna lägga upp en sådan tvärsnittsstudie? Exempel • Du studerar hur stor andel tonåringar på tex en skola som har diabetes typ 2. • Du intervjuar föräldrarna • Du har nu 100 fall med diabetes och börjar undra över orsaker. Vilken typ av studie? Fall-kontroll studie (case-control study) – En sjukdomsgrupp, en kontrollgrupp – Patienten har redan sjukdomen när man mäter riskfaktorn Fall-kontrollstudie • Fördelar: – Snabb metod för att undersöka samband exponeringsjukdom – Bra för sällsynta sjukdomar • Nackdelar – Svårt att undersöka sällsynta orsaker – Kausalitet är svårbedömt, exponering kan ha ändrats – Selektion av fall Exempel • Du gör en fall-kontrollstudie med 100 diabetespat och 100 kontrollpat som visar att diabetespatienterna har ett högre kaloriintag och mindre fysisk aktivitet. • Du vet dock inget om tidssambandet, och intervju-bias kan ha förekommit. • Du har nu fått forskningsanslag Vilken typ av studie? Kohortstudie • Kohort = grupp individer med liknande karakteristika, t ex födda samma år • Individerna har inte sjukdomen vid studiens start • Longitudinell • Prospektiv/ Retrospektiv Kohortstudie • Fördelar – Kausalitet och tidssamband kan studeras – Ingen selektion av fall – Sällsynta exponeringar kan studeras • Nackdelar – Dyrt och tidskrävande – Sällsynta sjukdomar svåra att studera Randomised kontrollstudie (RCT) • Behandlingsgrupp och kontrollgrupp definieras slumpmässigt • Intervention man påverkar verkligheten! RCT • Fördelar: – Ger starkt argument för kausalitet • Nackdelar: – Experiment - större ansvar mot deltagare/ svårt att få deltagare – Svårt med generaliserbarhet Agenda – – – – – Vad är epidemiologi? Grundläggande begrepp Studiedesign Felkällor Grupparbete Felkällor 1. Systematiska fel/ bias 2. Random error/ slump 3. Confounding Systematiska fel/ bias • Selektion – Är studiepopulationen representativ för en ”normalbefolkning”? – Healthy cohort • Missklassificering – – – – Är diagnosen riktig? Korrekt mätmetod? Självrapportering? Ändrad exponering? Systematiska fel/ bias • Bortfall/ exklusion • Intervju-bias • Minnes-bias/ recall bias Åtgärd systematiska fel – Leta efter bias före och under studien - Ta ställning till bias vid tolkning - Studera/ eliminera bortfall Felkällor 2. Slump – Hur sannolikt är det att fyndet bara är en slump? • Åtgärd: - Studera större grupper - Statistiska test (p-värde, konfidensintervall) Felkällor 3. Confounding – Faktorer som är associerade både med riskfaktor och outcome – Stör tolkningen av ett resultat till skillnad från systematiska fel som sker under mätning/datainsamling Åtgärd confounding • Matchning (före studien) • Stratifiera data (vid analys) • Justera i multivariata analyser Agenda – – – – – Vad är epidemiologi? Grundläggande begrepp Studiedesign Felkällor Grupparbete Grupparbete • Ni vill studera sambandet mellan socioekonomiskt status och depression • Frågor: – Vad är hypotesen? – Identifiera variablerna –riskfaktor respektive utfall? – Hur lägger ni upp er studie? – Vilka felkällor bör ni ta hänsyn till?