Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa
vid astma och allergi
Alf Tunsäter, Leif Bjermer, Skånes Universitetssjukhus
s amman fat t n in g
Artikeln belyser sambanden mellan
astma, ångest, depression, astmakontroll och hälsorelaterad livskvalitet.
Vi tar också upp begreppet psykoneuroimmunologi där det finns ett samband
mellan stress, ångest, depression och
immunologisk sjukdomsaktivitet.
Med hjälp av validerade frågeformulär
har de sista årens forskning visat klara
samband mellan psykisk ohälsa och
dålig astmakontroll, låg livskvalitet och
dålig följsamhet till behandling. Frågan
om den psykiska ohälsan försämrar
astman eller om dåligt kontrollerad
astma ger psykisk ohälsa är dock inte
slutgiltigt besvarad. Argument finns för
båda riktningarna. Då forskningen pekar
på att det hos astmatiker finns upp till
sex gånger så många med ångest och
depression som hos befolkningen utan
astma, är hänsynstagande till psykisk
ohälsa en viktig del av en holistisk syn
på astmapatienten. Förhållandet mellan
stress och astma belyses. Akut stress
har en bronkvidgande effekt medan
kronisk stress har en mer negativ
inverkan.
Kronisk stress har också en direkt
effekt på immunsystemet som kan
tänkas ha en, om inte utlösande,
så åtminstone sjukdomsmodifierande
effekt. Grunddragen i den psykobiologiska förklaringsmodellen förklaras.
Konkluderingen är att vårdgivaren bör
ta hänsyn till astmapatientens eventuella psykiska ohälsa att för att uppnå
optimal astmakontroll och livskvalitet.
kontaktadress:
Alf Tunsäter, docent, överläkare
Avdelningen för Lungmedicin
och Allergologi
Skånes Universitetssjukhus
221 85 Lund
[email protected]
6 allergi i prakx sis 3/2011
K
ronisk sjukdom är en av de
starkaste riskfaktorerna
för depression och man vet
numera att även det omvända gäller
– depression är en riskfaktor för
fysisk sjukdom och för tidig död (1).
Även ångest har förknippats med
kronisk sjukdom. Astma är en
sjukdom som länge förknippats
med såväl ångest som depression
särskilt hos dem som har en svår
och svårkontrollerad astma. Detta är
inte märkligt med tanke på sjukdomens karaktär med i vissa fall
livshotande attacker av andnöd.
Stora medicinska auktoriteter som
William Osler poängterade redan i
slutet av 1800-talet att majoriteten
av astmatiker hade en stark neurotisk komponent i sin sjukdom.
Att förknippa astma med psykisk
ohälsa är således inte något nytt,
men frågan är om psykisk ohälsa
har någon betydelse för astmakontroll.
(3, 4). Dessa tillstånd har visat sig
vara vanligare hos astmatiker som
upplevt livsfarliga astmaattacker.
Mätmetoder för
ångest och depression
Ett av de vanligaste sätten att mäta
ångest och depression är med hjälp
av HAD-skalan (Hospital Anxiety
and Depression Scale) (5). Skalan är
avsedd att användas i somatisk vård
och primärvård. Testet är validerat
och är lätt att använda. Det får rum
på en A4-sida och innehåller sju
frågor för ångest och sju för depression. Det tar fem minuter att fylla i
och man kan få max 3 poäng för varje
fråga. En sammanlagd poäng på över
10 för de sju frågorna indikerar hög
sannolikhet för ångest respektive
depression. Andra exempel på
instrument som mäter dessa variabler är «Beck depression inventory»
och «State Trait Anxiety Inventory».
Hur vanligt är psykisk
ohälsa hos astmatiker?
Hur kan ångest och
depression påverka astma?
WHO presenterade 2007 resultaten av
en internationell studie av 85 000 vuxna
läkardiagnostiserade astmatiker i 17
länder som genomgick en standardiserad och strukturerad psykiatrisk
intervju (2). Man fann – jämfört med
icke astmatiker – en odds ratio för
depression på 1,6 och för ångest 1,5.
Flera studier har sedan dess talat i
samma riktning. Ångest och depression har var för sig visat sig vara
upp till sex gånger vanligare hos
de med läkardiagnostiserad astma
jämfört med normalbefolkningen
Psykisk ohälsa kan påverka astma på
flera sätt. Först bör dock poängteras
att ångest kan vara en helt normal
reaktion på astmasymtom som
dyspné. Även depression kan vara
en fullt förståelig reaktion på en
svårkontrollerad astmasjukdom där
sjukdomen mer och mer påverkar
individens liv. I en del fall kan dock
såväl ångest som depression påverka
sjukdomsbeteendet negativt. Det är
visat att ångestfulla astmapatienter
har svårare än andra att acceptera
sin sjukdom och de har också svårt
Ångest och depression har var för sig visat sig vara upp till sex gånger vanligare hos dem
som har läkardiagnostiserad astma, jämfört med normalbefolkningen. foto: colourbox.com
att acceptera de begränsningar
som sjukdomen kan medföra.
Den deprimerade patienten har ofta
sämre kunskaper om sin sjukdom och
har svårare att känna försämringssymtom, dvs de kan ha en förändrad
symtomperception. Det har också
visat sig att patienter med ångest
och/eller depression har en sämre
följsamhet till behandling (6).
Psykoneuroimmunologi
De senaste åren har man ägnat sig åt
forskning om hur psykologiska och
emotionella faktorer kan påverka
immunologiska processer. Det finns
hållpunkter för att psykologisk stress
genom påverkan på immunsystemet
kan påverka svårighetsgraden av
atopisk sjukdom. Stress aktiverar
HPA-axeln som i sin tur ökar nivåerna
av glucocorticoider. Dessa kan på
flera sätt påverka immun- och
inflammationssvar. Genom att hämma
Th1 cytokinproduktion och öka IL-4
och IL-13 produktion medverkar
glucocorticoiderna till ett skifte i
immunsvaret från Th1 till Th2 (7, 8, 9).
Detta skifte förstärks av katekolaminer (adrenalin och noradrenalin) som
frisätts vid stress och selektivt
hämmar cellulär immunitet. Lokalt
kan dock katekolaminerna under
vissa omständigheter höja IL-8
produktionen i lungorna och därmed
främja rekryteringen av leukocyter
till en lokal inflammation (10, 11).
Akut stress har visat sig minska
allergen-inducerad luftvägsobstruktion (12). En stress som övergår till en
kronisk stress har emellertid visat sig
påverka immunsystemet negativt.
Liu och medarbetare (13) kunde
redan 2002 visa att stress kan öka
den allergiska inflammationen hos
lätta astmatiker. I en studie på 20
studenter med allergisk astma
allergi i prak x sis 3/2011
7
➥
genomfördes allergenprovokation vid
olika tillfällen under studieterminen.
Eleverna skilde sig inte åt i utgångsläget, men de som provocerades
under den mest intensiva examensperioden fick en kraftigare senreaktion med ökad mängd eosinofila
granulocyter i sputum (13).
Kumlien Georén och medarbetare
har studerat hur akut stress påverkar
inducerad inflammation i lungor och
näsa beroende på om den kommer
före, efter eller både före och efter
(14). Studien som publicerades 2008
utfördes på möss som har många
fysiologiska likheter med hur känslomässig stress påverkar människor.
Ovalbumin (OVA) sensibiliserade
möss exponerades för en nasal OVA
provokation. En grupp av möss
utsattes för stress 2 timmar före
provokationen. En annan grupp
utsattes för stress 2 timmar efter
provokationen. En tredje grupp
utsattes för stress både före och efter
provokationen. Ytterligare en grupp
möss behandlades som den första
gruppen, men fick behandling med
metyrapone, som blockerar cortisol-
syntesen, innan de utsattes för
stressen. Stressen för mössen
bestod i att de hindrades att röra
på sig genom att de placerades i
ett smalt plaströr under två timmar.
Som utvärdering av det inflammatoriska svaret i de olika grupperna
analyserades bronkioalveolär
lavagevätska, lung- och nasal vävnad
samt benmärg. Resultaten visade att
en kort stress före provokationen
hade en skyddande effekt på inflammationen – minskat antal eosinofila
celler och lymfocyter i sköljvätskan
från lungorna, minskad invandring av
inflammatoriska celler i näsmucosan
och minskade tecken på inflammation
i lungvävnaden. Någon effekt på
eosinofila celler i benmärgen sågs
inte efter akut stress. Stress efter
provokationen hade ingen effekt på
den allergiska inflammationen. Inte
heller såg man någon effekt i den
grupp som utsatts för stress såväl
före som efter provokationen.
Minskningen av inflammation i den
grupp som stressades före provokationen förhindrades om mössen var
förbehandlade med metyrapone.
figur 1 Exempel på faktorer som kan påverka förloppet vid en graviditet.
Kronisk sjukdom som astma och allergi utsätter kroppen för olika grader av
biologisk stress. Olika faktorer, liksom stressen i sig påverkar immunsystemet som i sin tur kan ha betydelse för gravdtetens förlopp.
Stressande faktorer
Graviditet
Kronisk sjukdom (astma, allergi)
Socioekonomiska faktorer
Barndomstrauma
«Cooping» strategi
Självbild – självförtroende
Socialt nätverk
Religion
Psykisk stress
Upplevd inre oro/stress
Ångest
Depression
Graviditetsspecifik stress
Immunologisk respons
Hälsa under graviditet
Fosterutveckling
Graviditietsförlop
8 allergi i prakx sis 3/2011
Livsstil/beteende
Drogbruk
Tobak, alkohol
Sömn
Träning
Diet, övervikt
Detta talar för att den hämmande
effekten på luftvägsinflammationen
är cortisonberoende. I nässlemhinnan
hämmades inte inflammationen totalt
varför författarna menar att den
nasala inflammationen kanske
regleras av bl a katekolaminer.
Även mastcellsaktivering kan vara
inblandad.
Denna studie ville genom sin
design efterlikna akut (före provokation) och kronisk (både före och efter
provokation) stress hos människa.
Särskilt den kroniska stressens
inverkan på luftvägsinflammation
hos människa bör studeras vidare.
Atopiska personer har delvis ett
annat immunologiskt svar på stress
än icke-atopiker. Detta har bl a visats
av Olgart Höglund och medarbetare
(15). 41 medicinstuderande, varav
22 med verifierad allergi (alla hade
rinit och 16 individer hade astma),
studerades under låg stress (under
sommarferien) och under hög stress
(en dag mellan muntlig och skriftlig
tenta under en vecka med stor
sluttentamen). Stressupplevelsen
och ångesten ökade både hos atopiker och icke-atopiker, medan
cortisol endast ökade hos atopikerna.
Resultaten visade vidare en minskning av cytokiner hos stressade individer, såväl hos atopiker som hos
icke-atopiker. Det gäller både Th1
(IFN-gamma, IL2) och Th2 (IL-4 och
IL-5). Vid hög stress var dock minskningen av Th1 cytokiner mer uttalad
hos atopiker vilket medförde en
Th2 dominans. En möjlig förklaring
till detta kan vara den dramatiska
minskningen av NK-celler man såg
hos atopikerna. Dessa celler producerar IFN-gamma.
Att atopiker har ett annorlunda
immunsvar på stress kan få en ökad
betydelse för omhändertagandet av
den atopiske patienten.
Moderns stress och
allergi/astma hos barn
Utöver den ärftliga komponenten kan
moderns stress sannolikt också ha en
direkt psykoimmunologisk påverkan
på barnet.
Normalt sker hos den gravida
mamman en attenuering av immunresponsen i uterus, framför allt under
3:e trimestern. Stress kan förhindra
denna attenuering vilket leder till
en ökad risk för både missfall och
försämrad fostertillväxt. Detta kan
vara en bidragande orsak till varför
kvinnor med dåligt kontrollerad
astma har en klart ökad missfallsrisk
(16). Wright och medarbetare har
visat att kronisk stress hos mamman
är associerad med en «atopisk
immunprofil» hos barn som är
disponerande. Barn till stressad
förälder hade ökad frekvens «tidig
wheeze» oberoende av andra faktorer
som virusinfektion, amningsmönster,
allergen exponering, passiv rökning
m.m. (17).
Mammans stress kan sannolikt
påverka barnet redan under fosterlivet. I en japansk studie fann man
en stark koppling mellan moderns
stress under graviditet, IgE-nivåer i
navelsträngsblod och risk att utveckla
atopisk dermatit under det första
levnadsåret (18). I en nyligen publicerad amerikansk studie fann man
att barn till mödrar som upplevde
sig stressade under graviditeten
(PSS=Percieved Stress Scale) eller
som hade vissa symptom på postnatal depression (PNDS=Post Natal
Depression Score) hade en signifikant
ökad risk att drabbas av attacker
med wheeze under det första året
(19) (figur 1).
Det är emellertid inte bara mammans stress som kan ha betydelse
under de första åren. I en tvillingstudie fann man att maternal stress
förvisso ökade risken för att barnet
skulle få astma under det första
året, medan pappans stress och
depressionsbesvär påverkade
risken under de första tre åren (20).
Astmakontroll
Man har på sista tiden sökt efter
samband mellan stress, ångest,
depression och astmakontroll. Graden
av astmakontroll kan mätas på flera
sätt. Ett vanligt sätt är med hjälp av
Astma Kontroll Test (ACT) som är
ett validerat självadministrerande
frågeformulär (21). Det består av fem
frågor relaterade till de senaste fyra
veckorna med vardera fem svarsalternativ. Max-poängen är 25
och tyder på full astmakontroll.
En poäng under 20 tyder på dålig
astmakontroll.
Studier har visat en koppling mellan moderns stress under graviditeten, IgE nivåer i
navelsträngsblod och risk att utveckla atopisk dermatit under det första levnadsåret.
Man har också funnit att barn till mödrar som upplevde sig stressade under graviditeten
och hade tecken på postnatal depression hade ökad risk att drabbas av attacker med
wheeze under det första levnadsåret. foto: colourbox.com
Nyligen publicerades en studie vars
syfte var att se i vilken utsträckning
patientegenskaper inkluderande
ångest och depression påverkade
astmakontroll (22). 315 astmapatienter från tre italienska sjukhus ingick
i studien, varav data erhölls från 294.
Samtliga hade farmakologisk astmabehandling enligt GINA guidelines.
Förutom demografiska data registrerades också spirometri, ångest och
depression mätt med HAD-skalan,
samt ACT för att mäta grad av astmakontroll. Resultaten visade en signifikant positiv korrelation mellan dålig
astmakontroll och ångest (OR: 3,76)
samt depression (OR: 2,45). Både
ångest och depression var dessutom
associerat till högre sjukvårdskonsumtion. Frågan är om depression
och ångest leder till dålig astmakontroll eller om det omvända gäller,
dvs dålig astmakontroll leder till
ångest och depression. Även om
studien inte var designad för att
besvara denna fråga, menar författarna att resultaten kan tala för att
ångest och depression kan öka
patientens perception av symtom
och därmed minska perceptionen av
astmakontroll. De grundar sin uppfattning på den högre prevalensen av
ångest och depression hos patienter
med dåligt kontrollerad astma enligt
ACT men kontrollerad enligt GINA
guidelines samt brist på korrelation
allergi i prak x sis 3/2011
9
➥
mellan spirometriresultat och ångest
och depression.
Det positiva sambandet mellan
astma, ångest och depression stöds
av flera forskare. I en stor befolkningsstudie där validerade frågor
ställdes via telefon i USA 2006 (23)
undersökte man sambandet mellan
depression, ångest, HRQOL, hälsobeteende och astmakontroll. Man fann
att depression eller ångest hos
personer med astma var associerat
med försämrad HRQOL och riskbeteenden samt minskad astmakontroll
jämfört med de astmatiker som ej
hade ångest eller depression. De
lyckades även visa ett dos-respons
förhållande mellan depressionens
svårighetsgrad och försämrad
livskvalitet. Andra (24) har visat att
depression hos astmatiker, när man
kontrollerat för ångest, står för en
stor påverkan på livskvaliteten.
Behandling
I en nyligen rapporterad studie
involverande 87 barn med astma
varav 48 partiellt kontrollerade, kunde
man visa att psykologisk intervention
gav en förbättrad astmakontroll
och förbättrad livskvalitet mätt med
PAQLQ (Pediatric Asthma Quality
of Life Questionnaire). Denna förbättrade livskvalitet var associerad med
en förbättrad förmåga att bemästra
faktorer kring sin sjukdom (eng.
«cooping strategi») (25). Studier med
psykologisk intervention är svåra att
placebokontrollera, något som också
var fallet i denna studie. Det är
således, inte minst av metodologiska
skäl, svårt att få fram säkra stöd för
att någon specifik behandling för
ångest och depression hos astmatiker
har någon säker effekt. SBU:s
granskning 2000 kunde inte finna
något säkert stöd i litteraturen. Inte
heller Cochranes review av psykologiska interventioner vid astma kunde
dra några säkra slutsatser (26).
Motivet anges i första hand vara
avsaknaden av rigorösa kontrollerade
studier. Cochrane granskade metoder
som kognitiv beteendeterapi (KBT),
avslappning med eller utan biofeedback och rådgivning. Det är dock
viktigt att komma ihåg att bristen på
bevis för att någon psykologisk
intervention hjälper inte betyder att
10 allergi i prakx sis 3/2011
inte någon metod skulle vara till
hjälp. Det betyder bara att det inte
gjorts tillräckligt bra kontrollerade
studier. I en nyligen publicerad artikel
om astma och psykologisk dysfunktion (27) framför författarna den
meningen att det är möjligt att
screening av våra astmapatienter
avseende ångest och depression
skulle vara värdefullt. Innan ytterligare forskning på området har gjorts
vet vi inte om investeringen i tid och
energi som detta skulle medföra
skulle ge motsvarande utdelning.
Slutsats
Det finns således starka hållpunkter
för ett positivt samband mellan
ångest, depression, försämrad
hälsorelaterad livskvalitet och dålig
astmakontroll. Det finns idag validerade mätinstrument för att mäta
dessa parametrar. Den psykoimmunologiska forskningen har kunnat visa
hur atopiker har annorlunda immunologiskt svar på stress än icke-atopiker. Akut stress påverkar den allergiska inflammationen beroende på
om den kommer före eller efter
provokation med allergen. För att
uppnå optimal astmakontroll och
livskvalitet bör vårdgivaren ta hänsyn
till astmapatientens eventuella
psykiska ohälsa.
referenser
1. Wulsin LR, Vaillant GE, Wells VE. A systematic review of the mortality of depression.
Psychosom Med 1999; 61: 6–17.
2. Scott K, Von Korff M, Ormel J, et al. Mental
disorders among adults with asthma: results
from the World Mental Health Survey. Gen
Hosp Psychiatry 2007; 29: 123–33. http://dx.
doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2006.12.006
3. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental
disorders and asthma in the community. Arch
Gen Psychiatry 2003; 60: 1125–30. http://dx.
doi.org/10.1001/archpsyc.60.11.1125
4. Lavoie KL, Bacon SL, Barone S, Cartier A,
Ditto B, Labrecque M. What is worse for
asthma control and quality of life: depressive
disorders, anxiety disorders, or both? Chest
2006; 130(4): 1039–47. http://dx.doi.org/@
10.1378/chest.130.4.1039
5. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety
and depression scale. Acta Psychiatr Scand
1983; 67: 361–70.
6. Cluley S, Cochrane GM. Psychological
disorder in asthma is associated with poor
control and poor adherence to inhaled
steroids. Respiratory Medicine 2001; 95: 37–9.
7. Chrousos P. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune mediated inflammation.
N Engl J Med 1995; 323:1351–62.
8. Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones,
Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci 2004;
1024: 138–146.
9. Elenkov IJ. Glucocorticoids and the Th1/Th2
balance. Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: 138–46.
10. Sheridan JF, Dobbs C, Brown D, Zwilling B.
Psychoneuroimmunology: stress effects on
pathogenesis and immunity during infection.
Clin Mikrobiol Rev 1994; 7: 200–12.
11. Elenkov IJ, Chrousos GP. Stress hormones,
proinflammatory and anti-inflammatory
cytokines, and autoimmunity. Ann NY Acad
Sci 2002; 966: 290–303.
12. Laube BL, Curbow BA, Fitzgerald ST, Spratt
K. Early pulmonary response to allergen is
attenuated during acute emotional stress in
females with asthma. Eur Respir J 2003; 22:
613–18.
13. Liu LY, Coe CL, Swenson CA, Kelly EA, Kita H,
Busse WW. School examinations enhance
airway inflammation to antigen challenge.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1062–7.
14. Kumlien Georén S, Olgart Höglund C,
Tcacencu I, Wikström A.-C-, Stierna P.
Timing-Dependent Effects of Restraint Stress
on Eosinophilic Airway Inflammation in Mice.
Neuroimmunomodulation 2008;15: 157–64.
15. Höglund OC et al. Changes in immune
regulation in response to examination stress
in atopic and healthy individuals. Clinical
and Experimental Allergy 2006; 36: 982–92.
16. Christian LM (2011) Psychoneuroimmunology in pregnancy: Immune pathways linking
stress with maternal health, adverse birth
outcomes, and fetal development. Neuroscience and Biobehavioral Reviews
17. Wright RJ, Finn P., Contreras JP, Cohen S,
Wright RO, Staudenmayer J, Wand M,
Perkins D, Weiss ST and Gold DR (2004)
Chronic caregiver stress and IgE expression,
allergen-induced proliferation, and cytokine
profiles in a birth cohort predisposed to
atopy. J Allergy Clin Immunol 113, 1051–7.
18. Wen HJ, Wang YJ, Lin YC, Chang CC,
Shieh CC, Lung FW and Guo YL (2011)
Prediction of atopic dermatitis in 2-yrold children by cord blood IgE, genetic
polymorphisms in cytokine genes, and
maternal mentality during pregnancy.
Pediatric Allergy and Immunology
19. Wood RA, Bloomberg GR, Kattan M, Conroy K,
Sandel MT, Dresen A, Gergen PJ, Gold DR,
Schwarz JC, Visness CM and Gern JE (2011)
Relationships among environmental
exposures, cord blood cytokine responses,
allergy, and wheeze at 1 year of age in an
inner-city birth cohort (Urban Environment
and Childhood Asthma study). J Allergy Clin
Immunol 127, 913–9.e1–6.
20. Lange NE, Bunyavanich S, Silberg JL,
Canino G, Rosner BA and Celedón JC (2011)
Parental psychosocial stress and asthma
morbidity in Puerto Rican twins. J Allergy
Clin Immunol 127, 734–40.e1–7.
21. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz
M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the
asthma control test: a survey for assessing
asthma control. J Allergy Clin Immunol.
2004; 113(1): 59–65.
22. Di Marco F, Verga M, Santus P, Giovannelli
F, Busatto P, Neri M, Girbino G, Bonini S,
Centanni S. Close correlation between
anxiety, depression, and asthma control.
Respiratory Medicine 2010; 104: 22–8
23. Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS, Berry JT,
Gonzalez O. Impact of Depression and
Anxiety on Quality of Life, Health Behaviors,
and Asthma Control Among Adults in the
United States with Asthma, 2006. Journal
of Asthma 2008; 45: 123–33.
24. Kullowatz A, Kanniess F, Dahme B,
Magnussen H, Ritz T. Association of
depression and anxiety with health care use
and quality of life in asthma patients.
Respiratory Medicine 2007; 101: 638–44.
25. Lahaye M., Fantini-Hauwel C., Van Broeck
N., Bodart E. and Luminet O. (2011)
Emotional competence and quality of life of
children with asthma: The mediating effect
of coping strategies. Psychology & Health
26. Yorke J, Fleming SL, Shuldham CM.
Psychological interventions for adults with
asthma. Cochrane Database Syst Rev
2006;(1): CD002982.
27. Thomas M, Bruton A, Moffatt M, Cleland
J. Asthma and psychological dysfunction.
Prim Care Respir J 2011; 20(x): xxx–xxx
Ahead of print.
◗◗