Diabetes i primärvården 2013

Diabetes i
primärvården 2013
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
■ Telefon: 08-737 40 40
■ Datum: 2014-08-29
■ Diarienummer: HSN 1402-0274
2
Innehållsförteckning
Inledning..................................................................................................................................... 3
Sammanfattning ....................................................................................................................... 4
Metod ......................................................................................................................................... 8
Några förklaringar till bortfallet. ............................................................................................ 9
Resultat ................................................................................................................................... 10
Behandling av blodglukos .................................................................................................... 10
Skillnader i resultat mellan vårdcentraler i socioekonomiskt svaga och starka områden. ... 12
Behandling av höga blodfetter .............................................................................................. 13
Behandling av högt blodtryck............................................................................................... 14
Tobaksrökning ...................................................................................................................... 15
Njurskada .............................................................................................................................. 16
Diabetesfoten ........................................................................................................................ 17
Ögonkontroll ......................................................................................................................... 18
Fysisk aktivitet ...................................................................................................................... 19
Övervikt ................................................................................................................................ 19
Riktad screening ................................................................................................................... 20
Nationellt programråd diabetes ............................................................................................ 20
4D diabetes ........................................................................................................................... 20
Patientutbildning och kompetensutveckling ......................................................................... 20
Konklusion ............................................................................................................................... 21
Bilaga 1 ................................................................................................................................... 22
Arbetsgruppen för införande av nationella riktlinjer för diabetesvården. ............................ 22
Bilaga 2 .................................................................................................................................... 23
Antal personer med diabetesdiagnos 31/12 år 2013 i Stockholms län ................................. 23
Bilaga 3 .................................................................................................................................... 24
Vårdkonsumtion, kostnad för personer med diabetesdiagnos år 2013 i Stockholms län. .... 24
3
Inledning
Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som även medför risk för andra sjukdomar, så
kallade diabeteskomplikationer. Exempel på diabeteskomplikationer är hjärtinfarkt och
kärlkramp, stroke, högt blodtryck, kärlförträngningar i ben, nedsatt njurfunktion och
ögonsjukdomen retinopati. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd att diabeteskomplikationer
kan fördröjas eller förhindras genom att brett angripa de riskfaktorer som har starka samband
med uppkomsten av komplikationer. Drygt 106 000 individer i Stockholms län bedöms ha
diabetes. Mellan 85–90 procent har typ 2-diabetes ”vuxendiabetes” och flertalet behandlas i
primärvården. Övriga har diabetes typ 1 och har oftast sin vårdkontakt på sjukhusen.
År 2010 publicerade Socialstyrelsen nationella riktlinjer för diabetesvården. En revidering
pågår och ska vara klar till årsskiftet 2014-15. Det nationella programrådet för diabetes har
utarbetat fyra kunskapsunderlag: behandlingsstrategier för att behandla patienter med högt
HbA1c, vårdprogram för äldre med diabetes, ett grupputbildningsmaterial samt en rapport
som identifierat framgångsfaktorer i diabetesvården. En arbetsgrupp med sakkunniga i
diabetesvård i Stockholms läns landsting (SLL) har fått i uppdrag att stödja införandet av de
nya kunskapsunderlagen och riktlinjerna i landstinget (bilaga 1).
En viktig del i detta arbete är att följa upp diabetesvården i SLL. Denna rapport, som görs för
femte året i rad, har fokus på primärvårdens resultat och bygger främst på data från det
nationella diabetesregistret (NDR). Primärvården svarar för en mindre del av vårdkostnaderna
(ca 15 procent) men för majoriteten av besöken av personer med diabetes. Ett syfte med
rapporten är att påvisa att det finns mycket stora skillnader i resultaten mellan olika
vårdgivare och mellan socioekonomiskt svaga och starka områden. Målet är att minska de
stora skillnaderna och få ett ökat intresse bland alla vårdgivarna att ta fram och använda sina
resultat för att förbättra sin diabetesvård. Först då kan vi höja lägsta nivån och minska de stora
praxisskillnaderna i länet.
Författare till rapporten är:
Sten Holm, projektledare, Vårdgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Jonas Tovi distriktsläkare, Capio Farsta vårdcentral
Alexandre Wajngot, överläkare, Centrum för allmänmedicin.
Eva Toft; Spesak endokrinologi, överläkare Ersta sjukhus
Gunnar Ljunggren, överläkare HSF har tagit fram data från VAL-databasen.
Stockholm augusti 2014
Carl-Gustaf Elinder
Avdelningschef
Stöd för evidensbaserad medicin
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
4
Sammanfattning
* alla åldrar
** uppgifter från NDR.nu/knappen
Förekomst och ekonomi


I Stockholms län hade 106 220 personer känd diabetes mellitus år 2013. Det
motsvarar 4,9 procent av befolkningen och är 5000 fler individer än året innan
Primärvården svarar för mellan 13-15 procent av de totala vårdkostnaderna för
personer med diabetes (som skattas till 4,6 miljarder kr) medan sluten vård på
sjukhus svarar för mer än hälften av alla kostnader. Samtidigt svarar
primärvården för närmare två tredjedelar av patienternas alla besök i öppenvård
(1,6 miljoner besök).
Jämfört med år 2012 har flera positiva förändringar ägt rum:
Positivt
 Många fler uppnår oavsett behandling behandlingsmålet HbA1c < 52 mmol/mol
 Färre har HbA1c > 73 mmol/mol – stor skillnad råder mellan olika HLM
 Fler uppnår behandlingsmål för LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L
 Fler uppnår blodtrycksmålet ≤ 130/80 mmHg
 Färre har systoliskt blodtryck ≥ 150 mmHg
 Registreringsgraden i NDR har genomgående förbättrats framförallt för fot- och
ögonbottenundersökningar.
5
Negativt
 Fler personer röker. Andelen rökare är högst i riket
 Färre anger att de har utövat fysisk aktivitet regelbundet - minst 30 min 3 ggr i
veckan
 Färre personer bedöms ha friska fötter, lägst andel av alla landsting.
 Täckningsgraden för regelbunden undersökning av äggvita i urinen har minskat
ytterligare från en tidigare låg nivå.
 Det finns fortfarande stora skillnader i resultaten mellan olika husläkarmottagningar (HLM) och mellan socioekonomiskt starka och svaga områden
vad gäller HbA1c.
Sammanfattningsvis kan man säga att den glukosmetabola kontrollen har förbättrats
avsevärt jämfört med år 2012 samtidigt som fler har uppnått önskat blodtryck och
lipidnivå. Andelen som uppnår målvärdet för HbA1c har förbättrats med sju
procentenheter och ligger bättre än riksgenomsnittet. Vad avser andelen med höga
HbA1c nivåer och med höga systoliska blodtryck har resultaten i SLL förbättrats men
är fortfarande något sämre än för riket. Dock har färre patienter blodtrycksbehandling.
Det är oklart om det beror på att färre patienter har identifierats med hyportoni eller om
det är informationsöverföringen som fallerat. Andelen patienter som uppnår LDL-nivå
< 2,5 mmol/L har förbättrats men är lägre än för riket. Både antalet och andelen rökare
har ökat i SLL och är högst i landet. Andelen angivna fotundersökningar har ökat
markant i SLL och ligger över riksgenomsnittet medan andelen individer med friska
fötter minskar och är lägst i landet.
Viktigaste förbättringsområden






Större ansträngning för att få fler att sluta röka
Förbättring av den glukosmetabola kontrollen och ytterligare uppmärksamma
personer med ett högt HbA1c och att tidigt insätta farmakologisk behandling
efter diagnostillfället.
Förbättring av lipidbehandlingen och öka statinförskrivningen
Fler bör få fötterna undersökta och riskbedömningen bör göras mer enhetlig
Förstärkt stöd till egenvård genom att skapa fler grupputbildningar som även
riktas mot personer från andra kulturer
Med fler diabetessjuksköterskor förbättras vårdkvaliteten och kontrollerna blir
noggrannare genomförda
Hur når vi dit?
Som man kan se av sammanfattningsfiguren framkommer ett stort behov av fortsatt
arbete för att få fler att uppnå målvärden med behandling. Vi ser också en stor
ojämlikhet mellan olika vårdgivare i primärvården, där stöd bör ges att höja lägsta
nivån. Detta för att reducera riskerna för de diabetiska komplikationer som både kan
försämra livskvaliteten och förkorta överlevnaden och som innebär höga vårdkostnader.
I NDR:s årsrapport 2012 kan man se att det under 2000-talet har skett en minskning av
5-årsrisken för hjärt-kärlsjukdom och i antalet döda i hjärt-kärlsjukdom. Det ger ett
kraftfullt stöd för fortsatt arbete för att minska kardiovaskulära riskfaktorer.
6
Därför finns anledning att ge rökavvänjning högsta prioritet de närmaste åren och att
sträva efter god glukoskontroll framför allt för nydiagnostiserade personer och de med
högt HbA1c (> 73 mmol/mol). Dessutom bör vikten av fysisk aktivitet betonas. Man
bör även stimulera personen med diabetes till att delta i den dagliga behandlingen.
Vidare bör man förstärka utbildning om diabetes och i vuxenpedagogik till
vårdpersonal. Stödet till egenvård bör också förbättras, bl.a. genom att erbjuda
gruppbaserade utbildningsprogram samt att kulturanpassade utbildningsprogram
utvecklas.
Det finns överföringsproblem från den enskilda vårdenheten till NDR. Detta gäller
framför allt överföring av läkemedelsuppgifter och data kring fot- och ögonkontroll.
Förbättringsarbetet avseende diabetesbehandlingen bör inkludera
- att man analyserar enhetens resultat regelbundet
- att tid ges till teamträffar i olika yrkesgrupper
- att verksamhetschefen stödjer utvecklingsarbetet
- att personalen bereds möjlighet till vidareutbildning
- att problempatienten ägnas större uppmärksamhet
- att patienten inkluderas i beslutsfattandet
- att rekommendationerna i VISS följs
- och att tid ägnas åt att förbättra överföring av uppgifter till det nationella
diabetesregistret
Till del är detta baserat på de framgångsfaktorer som tagits fram av Health Navigator
2013 på uppdrag av SKL.
7
Bakgrund
Antal personer med diabetes har ökat kraftigt under de senaste åren. I Stockholms län
hade 106 220 personer känd diabetes mellitus år 2013, varav 2400 var under 18 år. Det
är en ökning med 5 000 personer 1. Det motsvarar 4,9 procent av befolkningen och 6,2
procent av alla vuxna i länet. Därutöver antas ytterligare 30 procent ha sjukdomen utan
att diagnosen ställts.2 I Stockholms län har 4,2 procent av kvinnorna och 5,6 procent av
männen diabetes. I åldersgruppen över 64 år är andelen 13 procent bland kvinnorna och
19 procent bland männen. Diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland
högutbildade och två till tre gånger så vanligt bland personer födda utanför Europa än
bland svenskfödda.3
8 244 personer fick sin diabetesdiagnos fastställd för första gången under år 2013.
Mortaliteten uppgick till 3 258 individer. Antalet nydiagnotiserade och avlidna har varit
tämligen konstanta under de senaste fem åren.
Mellan 85–90 procent har typ 2-diabetes av vilka flertalet behandlas i primärvården
vilket borde motsvara minst 70 000 individer. Personer med typ 1-diabetes har oftast
sin vårdkontakt på sjukhusen. Personer med diabetes svarade för 52 000 vårdtillfällen i
sluten vård samt för 2,6 miljoner besök i öppenvård. Närmare två tredjedelar av alla
besök i öppenvården gjordes i primärvården (1,6 miljoner besök), varav en fjärdedel
var läkarbesök. Drygt hälften av besöken i primärvården utgjordes av hembesök i
hemsjukvården.
Tabell 1 Fakta år 2013 SLL
Antal personer med DM
Varav under 18 år
106 220
2 413
Andel av befolkningen ≥ 18 år
6,2%
Antal nydiagnostiserade
8 244
Antal döda
3 258
Vårdkostnad totalt
4
därav primärvård
Antal besök i primärvård
4 237 mkr
508 mkr
1,6 milj
De totala vårdkostnaderna för alla personer med diabetes i Stockholms län år 2013 kan
uppskattas till ca 4,2 miljarder kronor. Då ingår kostnaden för all slags vård som
personer med en diabetesdiagnos har fått vilket gör att kostnaden är något överskattad.
Därtill kommer kostnader för diabetesläkemedel på 231 mkr och hjälpmedel på 94 mkr.
Inkluderas läkemedel och hjälpmedel kan mellan 13-15 procent av de totala
1
Källa VAL-databasen där alla levande personer som någon gång har fått en diabetesdiagnos och haft en
vårdkontakt medräknas.
2
Läkartidningen nr 47 2010
3
Folkhälsorapport 2007 Stockholms läns landsting
4
Exklusive diabetesläkemedel och hjälpmedel
8
vårdkostnaderna hänföras till primärvården medan drygt hälften av vårdkostnaderna
utgörs av slutenvård på sjukhus och beror till en stor del på ”diabeteskomplikationer”5.
Diabetesläkemedel utgör 5 procent av kostnaderna. Det ger vid handen att en ökad
satsning på husläkarmottagningarnas diabetesvård bör vara kostnadseffektivt.
Diagram 1. Fördelning av kostnader för personer med diabetessjukdom år 2013
0,8%
5,1%
2,1%
Sluten vård
2,6%
Primärvård
Öppen vård sjukhus
22,7%
Öppen vård taxeläkare
55,7%
övrig öppenvård
11,1%
Läkemedel
Hjälpmedel
Metod
Rapporten grundar sig främst på primärvårdens data i det nationella diabetesregistret
(NDR) och VAL-databasen. Inrapporteringen till NDR baseras på självrapporterade data
via webben eller genom överföring från journal via extraktionsprogram som RAVE.
Diagram 2. Antal personer över och under 80 år registrerade i NDR per HLM, 2013
1000
900
pat 80+
pat 18-79
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Källa NDR
5
Kostnad för all vårdkonsumtion 2013 för personer som någon gång fått en diabetesdiagnos enligt VALdatabasen, Angiven vårdkonsumtion för diabetiker behöver därför inte vara relaterad till patiens diabetessjukdom
9
HLM i SLL fick vite år 2013 om rapporteringsgraden var under 90 procent. 58243 personer
var registrerade i primärvården 2013 och rapporteringsgraden har under de senaste sju åren
ökat från 21 till närmare ca 80 procent. I SLL finns 216 rapporterande enheter varav 177 har
registrerat mellan 100 till 900 patienter.
Data från alla rapporterande HLM oberoende av antal har tagits med i rapporten.
Spridningen av resultaten mellan HLM i länet redovisas som min/max värden i form av
svarta linjer i graferna nedan för år 2013. Min/max värdena baseras på data från de
HLM som har rapporterat minst 50 individer på respektive indikator. Resultaten
redovisas för åldersgruppen 18-79 år för HbA1c, blodtryck och blodfetter. Skälet är att
behandlingsmålen för de allra äldsta bör modifieras och individualiseras då målsättningen är ett gott välbefinnande och inte i första hand prevention av komplikationer.
Resultaten för länet bör generellt tolkas med viss försiktighet framför allt gällande uppgifter om fotstatus, årlig fotkontroll, rökning, ögonkontroller och fysisk aktivitet p.g.a.
låg registreringsgrad med ett bortfall på mellan 20–35 %.
Några förklaringar till bortfallet.
Det föreligger vissa problem med registreringen i NDR. Under tidigare år har de flesta
HLM registrerat via extraktionsprogrammet RAVE som kopplats till datajournalen
Profdoc. När det gäller uppgifter såsom HbA1c, övriga laboratorieparametrar och
blodtryck noterar man en hög registreringsgrad. Däremot kvarstår problem, även om de
är mindre uttalade, med ögon- och fotundersökningar. Under de senaste åren har
journalsystemet Take Care införts på många HLM vilket tidigare medförde fler fel vid
överföring av information till NDR, men det börjar nu förbättras. Fortfarande finns
vissa vårdcentraler där man har beslutat att inte föra in svar på ögonundersökning i
journalen på ett sådant sätt att det går att överföra via RAVE. Överföring av uppgift om
läkemedel, såsom insulin, bygger på journalens läkemedelslista som ibland är
ofullständig.
Det finns sannolikt många HLM som rapporterar men som sedan inte analyserar sina
data. Mottagningar som inte kallar patienter till besök kan få falskt goda resultat
eftersom välskötta och intresserade patienter oftare tenderar att boka tid för uppföljning
jämfört med dem som har lägre kunskap och kontroll över sin diabetessjukdom.
10
Resultat
Nya målvärden och kvalitetsindikatorer är under bearbetning och förslag kommer gå på
remiss under hösten och kommer att presenteras vid årsskiftet. Redan nu vet vi att
målsättningen för blodtrycket har ändrats (se nedan) och att otillfredsställande metabol
kontroll kommer att definieras som ett HbA1c >70 mmol/mol.
Målsättning för diabetesvården hittills är enligt Socialstyrelsens och SLL:s riktlinjer
 HbA1c <52 mmol/mol i praktiken upp till ca 80 år, därefter är målsättningen mer individuell.
Speciellt fokus på dem med ett högt HbA1c (>73 mmol/mol)
 Blodtrycket <130/80 mm Hg (NDR och SLL använder blodtrycksgränsen ≤130/80)
 LDL-kolesterol <2,5 mmol/L
 Ögonundersökning vid debuten (typ 2-diabetes) och sedan minst vart tredje år.
 Fotundersökning årligen.
 Motivera patienten till ett normalt BMI
 Rökning – motivera patienten till rökstopp
 Motivera patienten till förbättrade levnadsvanor med regelbunden motion
 Hög registreringsgrad i det nationella diabetesregistret (NDR)
Behandling av blodglukos
När det gäller fördelningen av olika behandlingar ser man år 2013 att andelen personer
med enbart kostbehandling och tablettbehandling har ökat (se diagram 3) medan
behandling enbart med insulin och med kombinationen tabletter och insulin har
minskat. Däremot är förändringarna jämfört med år 2011 marginella. Vi har litet svårt
att tolka dessa resultat men uppgifterna i detta har erhållit från ndr.nu/knappen.
Diagram 3. Fördelning i diabetesbehandling för patienter 18-79 år i primärvården i
Stockholm år 2011-2013
100
Procent
80
2011
2012
2013
60
40
20
0
Kost
Tabl
Tabl+Ins
Ins
Källa:NDR
För HLM i Stockholm och i riket som helhet förbättrades medelvärdet för HbA1c jämfört
med föregående år. Andelen som uppnår målvärdet (<52 mmol/mol) i Stockholms län har
11
förbättrats med sju procentenheter och är högre än riksgenomsnittet (se diagram 4). En så
tydlig förbättring av glukoskontrollen är både glädjande och tillfredsställande.
Diagram 4. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, som uppnår målvärdet
HbA1c <52 mmol/mol, år 2011-2013 (min 27% max 74% per vårdgivare 2013).
Täckningsgrad 94%.
100
Stockholm
Riket
Procent
80
60
49,4
50,3
49,6
47,4
53,9
52,8
40
20
0
2011
2012
2013
Källa NDR
Andelen personer med ett högt HbA1c (>73 mmol/mol), och som därmed har en högre
risk att få diabeteskomplikationer, har åter minskat till 2011 års nivå. Det finns starka
skäl att sträva efter ytterligare minskning av andelen patienter med mycket höga
glukosvärden (diagram 5).
Diagram 5. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, med HbA1c > 73
mmol/mol, år 2011-2013 (min 2%, max 30% andel per vårdgivare år 2013).
Täckningsgrad 94%
100
Procent
80
Stockholm
Riket
60
40
20
10,5
9,2
11,5
9,8
10,5
9,5
0
2011
2012
2013
Riskerna för komplikationer i de små kärlen (mikrovaskulära) ökar vid nedsatt
glukoskontroll och vid nivån HbA1c >73 mmol/mol har den enskilda individen
vanligen symtom med trötthet, törst etc. medan äldre ofta har mer diffusa symtom på
hyperglykemi.
Orsak till höga HbA1c-värden kan vara att en del patienter inte kan eller vill följa råd
eller inte ens går på kontroll för sin diabetes av olika skäl såsom vid alkoholism,
12
psykisk sjukdom, ovilja att acceptera sin sjukdom etc. Andelen personer med ett höga
blodglukosvärden varierar kraftigt mellan olika mottagningar. På HLM i socioekonomiskt svaga områden ses en större andel med högt HbA1c. På vissa enheter har ända
upp till 30 procent av patienterna HbA1c över 73 mmol/mol. Även bristande personalkontinuitet, brist på kallelsesystem och ekonomiska hänsynstaganden där snabba besök
premieras kan ha påverkat resultaten. Ett kunskapsunderlag med behandlingsstrategier
för denna riskgrupp har tagits fram av nationella programrådet för diabetes och i
”projekt 4D typ 2-diabetes” tas ett verktyg fram för att förbättra vårdprocessen (se
nedan).
Av diagram 6 framgår att målnivån på HbA1c mindre än 52 mmol/mol i högre grad har
uppnåtts avseende alla olika typer av glukossänkande behandlingar inte minst bland de
med tablettbehandling.
Diagram 6. Andel personer med diabetes i primärvården i Stockholm 18-79 år, med HbA1c
<52 mmol/mol uppdelat efter diabetesbehandling år2011-2013. Täckningsgrad 92%
100
Procent
80
2011
77 76
2012
2013
80
58
60
52 51
40
24
20
24
27
30
23
20
0
Kost
Tabl
Tabl+Ins
Ins
Källa NDR
Skillnader i resultat mellan vårdcentraler i socioekonomiskt
svaga och starka områden.
Care need index (CNI) är ett socioekonomiskt index som är framtaget av Karolinska
Institutet för alla HLM:s listade individer i SLL (utom för de i Norrtäljeområdet).
Indexet baseras bland annat på uppgifter om arbetslöshet, utbildningsnivå, födelseland
(ffa utanför EU-området), ensamstående över 65 års ålder och ensamstående föräldrar
med barn under 18 år. Ett indextal över 1 talar för sämre socioekonomiska förhållanden
än länsgenomsnittet och ett lägre värde under 1 innebär bättre socioekonomiska
förhållanden med område med högre inkomst, få arbetslösa mm. Generellt finns HLM
med låga CNI-värden i välsituerade områden i norra Storstockholm och de med de
högsta CNI-talen finns i invandrartäta områden.
Vi undersökte om socioekonomiskt index var relaterat till uppnådda resultat avseende
HbA1c. Därför jämfördes 20 HLM med högst andel patienter med HbA1c under 52
13
mmol/mol och över 73 mmol/mol med 20 HLM där lägst andel individer uppnådde
målvärdet. Varje HLM hade minst 100 patienter .
Tabell 2. 20 HLM med bäst respektive sämst måluppfyllelse relaterat till deras
socioekonomiska index (CNI) år 2013 första kvartalet.
20 HLM med högst
måluppfyllelse
20 HLM med lägst
måluppfyllelse
65,3% (62,8-70,9)
39,8% (27,2-45,8)
0,84 (0,52-1,31)
1,79 (0,67-3,03)
4,2% (0-5,9)
19,8 (14,9-30,2)
0,82 (0,57-1,31)
1,85 (0,67-2,86)
Signifikans
HbA1c <52 mmol/mol
medelvärde /HLM (Spridning)
Socialt index
medelvärde/HLM (Spridning)
p < 0,001
HbA1c >73 mmol/mol
medelvärde/HLM (Spridning)
Socialt index
medelvärde/HLM (Spridning)
p < 0,001
Resultatet visar att det fortfarande finns stora skillnader mellan socioekonomiskt svaga
och starka områden vad gäller högt och lågt HbA1c. I områden med stark socioekonomisk struktur har patienterna rimligen bättre ekonomi. De är också bättre informerade
och ofta mer motiverade till att välja en sundare livsstil och har bättre kunskaper
avseende diabetessjukdomens risker. Vidare är andelen personer med diabetes i
befolkningen och andelen utlandsfödda ofta betydligt högre i socioekonomiskt svaga
områden.
Behandling av höga blodfetter
Andelen personer som uppnår målvärdet LDL < 2,5 mmol/L har kontinuerligt ökat
under de senaste åren i SLL. Men det finns mycket stora skillnader i resultaten mellan
olika mottagningar, skillnader som tenderar att öka (diagram 7).
Nya riktlinjer för behandling av blodlipider utarbetas för närvarande av Socialstyrelsen.
Graden av kardiovaskulär risk att styra behandlingen mer än målvärden för
lipidbehandling. Slutgiltigt besked beräknas komma till årsskiftet.
14
Diagram 7. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården, med LDL kolesterol <2,5
mmol/L, år 2011-2013 (min 22% max 85% andel per vårdgivare 2013). Täckningsgrad 76%.
100
Stockholm
Riket
Procent
80
60
43,4
46
44,4
47,8
46,2
51,3
40
20
0
2011
2012
2013
Källa NDR
En stor andel av personer med typ 2-diabetes får tidigt en blodfettsrubbning med höjda
halter av ”farligt” LDL-kolesterol, vilket är en bidragande orsak till diabetessjukdomens hjärt- och kärlkomplikationer. Flertalet av dessa patienter är överviktiga och var
femte har ett BMI >35. Viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, rökstopp och kostförändringar har goda effekter på blodfettsrubbningar och på kardiovaskulär risk. Läkemedelsbehandling med statin, har en god effekt och kan sänka nivån av LDL-kolesterolet
med cirka 50 procent. Statinbehandling är särskilt viktig hos personer med diabetes som
har flera riskfaktorer vilka bidrar till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Till dessa riskfaktorer hör en ohälsosam livsstil, högt blodtryck, rökning, albuminuri (små mängder
protein i urinen), nedsatt metabol kontroll, tidigare genomgång hjärt-kärlsjukdom och
bukfetma. Under 2013 ser vi en betydande förbättring av LDL-nivån både i Stockholm
och i ännu större grad i riket som helhet.
Behandling av högt blodtryck
Behandling av högt blodtryck minskar risken för hjärtkärlkomplikationer samt retinooch nefropati. Andelen i åldersgruppen 18-79 år som uppnår behandlingsmålet
(≤ 130/80 mmHg), visar på en positiv trend för Stockholms län som nu ligger i paritet
med genomsnittet för riket (diagram 8).
De flesta blodtrycksmätningar avrundas till närmaste 5-tal eller 10-tal och blodtrycket
mäts inte alltid standardiserat. Mätningen bör utföras på sittande patient efter 5 min vila
och anges som medelvärde av två mätningar. Socialstyrelsens målsättning för år 2013
är ett blodtryck på <130/<80 medan NDR:s och SLL:s målsättning för närvarande är
≤130/80 mmHg. För år 2015 kommer den rekommenderade blodtrycksnivån föreslås
vara <140/<85 mmHg enligt Socialstyrelsens grupp för riktlinjer inom diabetesvården.
15
Diagram 8. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården med blodtrycket
≤130/80 år 2011-2013 (min 19%, max 69% andel per vårdgivare) Täckningsgrad 96%.
100
Procent
80
Stockhom
Riket
60
41,5
41,7
42,3
42,5
43,1
42,9
40
20
0
2011
2012
2013
Källa NDR
En annan positiv trend är att andelen patienter med högt systoliskt blodtryck
(≥ 150 mm Hg) i Stockholms län, har fortsatt att minska (diagram 9). Fortfarande finns dock
en stor spridning av resultaten mellan olika vårdgivare.
Diagram 9. Andel personer med diabetes 18-79 år i primärvården med systoliskt blodtryck
>=150 mm Hg år 2011-2013 (min 7%, max 38% andel per vårdgivare 2013).
100
Procent
80
Stockholm
Riket
60
40
20
19,1
18,4
17,8
17,6
17,2
16,9
0
2011
2012
2013
Källa NDR
Att fler personer med diabetes 2013 både i Stockholm och i Riket uppnår
blodtrycksmålen är otvetydigt. Dessutom har färre personer med typ 2-diabetes ett
förhöjt systoliskt blodtryck.
Tobaksrökning
Rökstopp är den enskilt viktigaste preventiva åtgärden för att minska riskerna för
diabeteskomplikationer. Andelen rökare bland individer med diabetes i Stockholms län
har det senaste året ökat från 17 till 18 procent medan andelen för riket har minskat från
15 till 14 procent. Stockholm har fortfarande den högsta andelen rökare i landet. Behov
av kvalificerad rådgivning är därför nu ännu viktigare och bör diskuteras på varje
16
vårdenhet. Dock saknas det fortfarande uppgift om rökning hos nästan en fjärdedel av
personerna med diabetes vilket gör resultaten svårvärderade.
Diagram 10. Andel personer med diabetes alla åldrar i primärvård som inte röker år
2011-2013 (min 37%, max 96% per vårdgivare 2013). Täckningsgrad 76%.
100
Procent
80
Stockholm
Riket
79,0
84,0
83,0
85,0
82,0
86,0
60
40
20
0
2011
2012
2013
Källa NDR
Njurskada
Njurskada vid diabetes kännetecknas oftast av ett ökande läckage av albumin i urinen
som är den viktigaste faktorn för att förutsäga vilka patienter som har en kraftig ökad
risk för att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom och manifest njursjukdom. Mikroalbuminuri är det tidigaste tecknet på njurskada. För diagnos krävs kvantifiering där två av
tre prover tagna inom ett år skall vara positiva, dvs kreatininjusterat albumin 3-30
mg/mmol. Makroalbuminuri är en indikator på allvarligare njurskada där diagnosen
ställs med kreatininjusterat albumin >30 mg/mmol.
Av detta framgår att bedömning av njurskada kräver flera konsekutiva prover och att
det därmed är ett komplicerat test. Trots att definitionen av albuminuri och därmed
njurskada är komplicerad och osäker är rekommendationerna starka att i synnerhet
optimera blodtrycket men även den metabola kontrollen och lipiderna samt att få
patienten att sluta röka. Det vore därför en fördel om definitionen kunde förenklas så att
överföringen till NDR kunde förbättras. När det gäller täckningsgraden, som är en
indikator på att regelbundna kontroller görs, har den gradvis sjunkit både i Stockholm
och i övriga riket. Att regelbundet ta urinprov för att mäta mängden albumin i urinen
föreslås få hög prioritet i de nya nationella riktlinjerna
17
Diagram 11: Täckningsgrad för kontroll av albuminuri alla åldrar 2011-2013
100
Stockholm
Riket
80
73,5
Procent
67,6
72,2
63,1
71
62,1
60
40
20
0
2011
2012
2013
Data som SLL erhållit från NDR avser täckningsgrad för prov på albuminuri vilket
inkluderar både normalt prov samt mikro- och makroalbuminuri. Öppna jämförelser
2014 diagram 8 anger andel patienter med diabetes i primärvården om där uppgift om
makroalbuminuri finns år 2013. Svarsfrekvensen ligger bland de sämre i landet.
Diabetesfoten
Nervskada i kombination med nedsatt blodcirkulation till foten leder till en ökad risk
för sår och skador på fötterna, en vanlig följd vid långvarig diabetesduration. Mest
betydelsefullt för uppkomsten av nervskada på foten är förhöjd glukosnivå, lång sjukdomsduration samt rökning. Hos patienter med diabetes tar läkning av sår längre tid på
grund av försämrad blodcirkulation och ytterst finns en risk för amputation. Det är
därför viktigt att alla personer med diabetes minst årligen får sina fötter kontrollerade.
Andel personer med diabetes som har genomgått en årlig fotundersökning, (dvs. andel
ja-svar relaterat till antal registrerade) är 79 procent och har ökat betydligt i Stockholm.
Skillnaderna mellan HLM är mycket stora (diagram 12).
Diagram 12. Andel fotundersökta personer med diabetes under året i förhållande till alla
registrerade personer med diabetes, alla åldrar, 2011-2013 (min 29%, max 100% andel per
vårdgivare). Täckningsgrad 80%.
100
Procent
80
Stockholm
Riket 76,4
70,4
68
74,9
78,6
75,9
60
40
20
0
2011
2012
2013
När det gäller uppgifter om ”frisk fot”, dvs tillstånd utan ökad risk för fotsår, har den andelen
minskat till 62 procent i SLL vilket är lägst andel i landet. Det beror sannolikt på olikheter i
18
bedömningen mellan SLL och riket men kanske även på bristande förståelse för begreppet
”frisk fot” (diagram 13). Samtidigt är andelen med ökad risk för fotsår (riskgrupp 2) näst
högst i landet.
Diagram 13. Andel personer med diabetes med frisk fot, alla åldrar i primärvården, år 20112013 (min 20%, max 98% andel per vårdcentraler). Täckningsgrad 82%.
100
80
Stockholm
Riket
77,5
Procent
66,1
77,8
63,5
76,5
62,2
60
40
20
0
2011
20112
2013
Källa NDR
Ögonkontroll
De diabetiska ögonförändringarna (retinopati) är en av de vanligaste orsakerna till
förvärvad synskada i västvärlden. Regelbundna ögonbottenundersökningar utförs för att
i tid upptäcka synhotande, behandlingskrävande och oftast icke symtomgivade
ögonbottenförändringar. Detta har minskat förekomsten av diabetesorsakad synskada
och blindhet. Ögonbottenundersökningar ska utföras vid debuten av typ 2-diabetes och
sedan minst vart tredje år och utförs till stor del av det mobila ögonbottenteamet.
Enligt NDR har var fjärde diabetespatient i primärvården diabetesretinopati. Uppgiften
baseras på fråga i NDR med svarsalternativen ja/nej. Här ingår även de med den
lindrigaste graden av retinopati. För var tredje patient finns det ingen uppgift i NDR
Diagram 14. Andel ögonundersökta under de senaste tre åren i förehållande till alla
registrerade personer i primärvården (dvs täckningsgrad), alla åldrar år 2011-2013 (min
16%, max 97% per vårdgivare). 6 HLM borttagna då de har <10% registrerade.
100,0
Stockhom
Riket
Rubrik
80,0
60,0
63,0
58,0
48,0
63,2
67,0
51,0
40,0
20,0
0,0
2011
2012
2013
19
Av diagram 14 framgår att ögonundersökningarna i SLL har ökat. De tidigare förekommande
överföringsproblemen förefaller att ha minskat till en del.
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet är en av de viktigaste icke farmakologiska behandlingarna vid typ 2diabetes. I Stockholm har registreringsgraden för fysisk aktivitet ökat till 66 procent
(från 50 procent) i NDR, men är fortfarande klart under riksgenomsnittet på 82 procent.
Regelbundna utövare med fysisk aktivitet motsvarande minst en halvtimmes promenad
3-5 ggr/vecka har minskat något från 52 till 49 procent i Stockholm. Samtidigt var 29
procent fysiskt inaktiva dvs. att man aldrig eller mindre än en gång i veckan utövar
fysisk aktivitet (motsvarande 30 minuters promenad). Resultaten för Stockholms del
ska tolkas med viss försiktighet pga den fortsatt låga registreringsgraden.
Diagram 15. Andel personer med diabetes, alla åldrar, i primärvården som idkade fysisk
aktivitet minst 30 min åt gången minst 3 gånger i veckan år 2011-2013. Täckningsgrad 66%.
100,0
Stockholm
Riket
80,0
Procent
60,0
52,0
52,0
52,0
46,0
49,0
51,0
40,0
20,0
0,0
2011
2012
2013
Källa NDR
Övervikt
Andelen personer med uppgift om BMI har glädjande nog ökat från 84 till 88 procent i
SLL vilket är över riksgenomsnittet på 86 procent. Andelen personer med diabetes i
primärvården med BMI >34 kg/m2 är 13,6 procent i SLL och 15 procent i riket. För
personer under 60 år har 20 procent ett BMI över 34 kg/m2 (vilket motsvarar mellan
4000 – 6000 individer)varav 8 procent har ett BMI över 40 kg/m2 . Enligt nuvarande
riktlinjer bör de med BMI >34 kg/m2 och som samtidigt är under 60 år erbjudas
överviktskirurgi med prioritet för dem med BMI >40. Personer över 60 år accepteras
vanligen inte för kirurgi. Överviktskirurgi ger en positiv effekt på blodsockret för
personer med typ 2-diabetes och många uppnår normalvärden.
Antalet operationer har minskat något under de senaste två åren. Under de senaste tre
åren har årligen i genomsnitt 1740 personer i Stockholms län genomgått fetmakirurgi
varav 332 personer med diabetes (19%) enligt SOReg.
20
Det finns riktlinjer i VISS för uppföljning av opererade diabetes-patienter. Samtliga
patienter som har opererats bör komma på remiss till primärvården för vidare
uppföljning från opererande klinik.
Riktad screening
Uppemot 30000 personer i länet kan ha diabetes utan att veta om det. Därutöver finns
många med förstadier till diabetes. Riktad screening bör därför genomföras hos de
individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes, främst med målet att
erbjuda strukturerade program för livsstilsbehandling.
Nationellt programråd diabetes
Nationell Programråd Diabetes (NPR) har tagit fram tre kunskapsunderlag som består av:
1. Behandlingsstrategier för att systematiskt identifiera och behandla riskpatienter med höga
HbA1c-värden.
2. Nationellt vårdprogram för äldre med diabetes där en webbaserad utbildning ska kopplas
till vårdprogrammet. Vårdprogrammet riktas i första hand till kommunens personal på
särskilda boenden men även till hemsjukvården.
3. Grupputbildningsmaterial som är ett stöd för att komma igång med grupputbildning för
nydebuterade patienter, med en faktaguide (för patient och utbildare), handledarmanual (för
utbildare) samt ”Mina sidor” (för patienten).
Vidare har en rapport tagits fram där framgångsfaktorer för en god diabetesvård identifierats.
Informations- och utbildningsinsatser pågår under året.
4D diabetes
KI och SLL driver sedan 2012 tillsammans Program 4D (fyra diagnoser) med målet att
förbättra samverkan mellan vård och forskning. En av de fyra diagnoserna är typ 2 diabetes
och inom 4D typ 2 diabetes pågår flera delprojekt: Screening av diabetes och prediabetes där
HbA1c som diagnostisk metod utvärderas på två akademiska vårdcentraler. Parallellt utformas en modell för biobanksprovtagning i primärvård där prover och undersökningsresultat
från screeningundersökta patienter kommer att utgöra en viktig bas för forskning inom
behandling och komplikationsutveckling. I ett annat delprojekt har vårdprocessen för diabetes
i primärvård kartlagts med utgångspunkt från befintliga riktlinjer och jämförts med det arbetssätt och problembeskrivning som presenterats vid intervjuer med ledning, personal och
patienter på ett urval av husläkarmottagningar (HLM) med goda respektive mindre goda
behandlingsresultat. Detta har lett fram till en processbeskrivning som ska ligga till grund för
en manual där vårdcentralerna kan få stöd i förbättringsarbetet avseende diabetes. Under året
kommer processmodellen att prövas på några mottagningar.
Patientutbildning och kompetensutveckling
Patientutbildning är viktig för att öka förmågan till en välfungerande egenvård. De nya
nationella riktlinjerna förespråkar gruppbaserad och kulturanpassad utbildning. Patientutbildningen bör genomföras med hjälp av strukturerade program och utbildningen bör gå att utvär-
21
dera. I Socialstyrelsens utvärdering av diabetesvården (2012)6 framgår att bara 20 procent av
HLM i landet erbjuder gruppbaserad patientutbildning till personer med typ 2-diabetes. I en
nyligen publicerad enkätundersökning från Diabetesförbundet framkommer att 40 procent av
tillfrågade typ 2 diabetiker anger att de inte fått utbildning om sin sjukdom och var fjärde
känner inte till sitt HbA1c värde7. Det finns således ett behov av att införa gruppbaserad
utbildning på fler primärvårdsenheter. Ökade insatser behöver ges för stöd till rökavvänjning
och fysisk aktivitet för personer med diabetes. I modern diabetesvård utgör sjuksköterskebaserad mottagning en av hörnpelarna.
Konklusion
En förbättring av diabetesvården har skett när det gäller följande områden. Rapporteringsgraden från primärvården till NDR fortsätter att öka. Fler uppnår målvärdet för
HbA1c för alla behandlingsformer och färre har HbA1c över 73 mmol/mol. Fler uppnår
målvärdet för LDL-kolesterol och för blodtrycksbehandling, färre har ett förhöjt
systoliskt blodtrycksvärde. Fler personer får fötter och ögon undersökta.
Däremot röker en större andel i Stockholm trots en motsatt trend i övriga landet.
Dessutom ägnar sig färre åt fysisk träning. Färre personer har friska fötter vilket dock
kan bero på olikheter i bedömningen samt ersättningssystemets konstruktion. Generellt
undersöks färre avseende njurfunktionen och då särskilt albumin i urinen vilket är en
riskabel utveckling eftersom man därmed inte hitta personer med ökad kardiovaskulär
risk. Det finns stora skillnader mellan HLM:s resultat och det finns fortfarande stora
skillnader i glukosmetabol kontroll mellan socialt svaga och starka områden.
Som man kan se av sammanfattningsfiguren framkommer ett stort behov av fortsatt
arbete för att minska andelen personer med diabetes och som röker, vilket är den enskilt
största utmaningen för att minska risken för hjärtkärlsjuklighet. Det är även viktigt att
få en större andel personer med diabetes att uppnå målvärden med behandlingen för
kunna reducera riskerna för de diabetiska komplikationerna som både kan försämra
livskvaliteten och förkorta överlevnaden och som medför höga kostnader för samhället.
I förra årets NDR-årsrapport såg man att det under 2000-talet har skett en minskning av
5-årsrisken för hjärt-kärlsjukdom och antalet döda i hjärt-kärlsjukdom. Denna kunskap
ger ett kraftfullt stöd för fortsatt arbete för att minska kardiovaskulära riskfaktorer.
Det finns således anledning att under de närmsta åren sträva efter god glukoskontroll
framförallt för nydiagnostiserade personer med kost-, tablett och insulinbehandling men
även för de med de högsta HbA1c-nivåerna. Arbetet med att förbättra blodtryckskontroll och lipidkontroll bör fortsätta, vilket har den största effekten på kardiovaskulär
sjuklighet. Dessutom bör stora insatser läggas på patientutbildning och rökavvänjning.
6
7
Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård, Socialstyrelsen 2012
Att leva med Typ 2-diabetes, Diabetesförbundetm, Astra Zeneca 2014
22
Bilaga 1
Arbetsgruppen för införande av nationella riktlinjer för diabetesvården.
Sten Holm, projektledare (sammankallande), Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.
Bo Holmberg, vice ordförande i Storstockholms diabetesförening.
Lena Insulander, diabetessjuksköterska, Spånga vårdcentral.
Ann Lindström, fotvårdslärare, Centrum för allmänmedicin.
Signy Reynisdottir, överläkare, Överviktscentrum Karolinska Universitetssjukhuset
Noah Saleh Stattin, diabetessjuksköterska, Centrum för allmänmedicin
Kaija Seijboldt, diabetessköterska, Centrum för allmänmedicin/Jakobsbergs vcl.
Marina Stenbäck, Vårdsak, Centrum för allmänmedicin
Anne-Catharine Söderberg, överläkare, S:t Eriks ögonsjukhus
Eva Toft, Spesak endokrinologi och diabetologi, överläkare, Ersta sjukhus
Jonas Tovi, distriktsläkare, Capio vårdcentral Farsta / Centrum för allmänmedicin.
Alexandre Wajngot, överläkare, Centrum för allmänmedicin,
ledamot i expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar
Claes-Göran Östensson, professor, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Solna.
23
Bilaga 2
Antal personer med diabetesdiagnos 31/12 år 2013 i Stockholms län
Antal personer med
diabetesdiagnos 31/12
2012
Totalt
därav kvinnor
Antal
Fördelning i Andel
procent diabetiker
106 220
4,9%
45 833
43,1%
4,2%
60 001
56,9%
5,6%
Antal efter ålder
Antal
kvinnor
Män
ålder 0-17 år
2 413
1 152
1 261
18-29 år
3 466
1635
1831
30-64 år
47 399
18310
29089
65-74 år
29 394
12113
17281
75-84 år
17 311
8839
8472
85- år
5 851
3784
2067
Avlidna 2012
3 258
1 501
1 757
8244
3506
4695
ålder 0-17 år
298
136
164
18-29 år
296
140
156
30-64 år
4204
1633
2710
65-74 år
2091
854
1176
75-84 år
992
497
470
85- år
320
178
119
Missing
43
män
Nydiagnostiserade
2012
Totalt
24
Bilaga 3
Vårdkonsumtion, kostnad för personer med diabetesdiagnos år 2013 i
Stockholms län.
Vårdgren
Kostnad
mkr 1)
Sluten vård
därav Psykiatri
Geriatrik
Akutsjukvård
2539
46
408
2084
Öppen vård,
därav Primärvård
Varav HLM
varav läkarbesök
hembesök HLM
hembesök övr primvård
Akutsjukvård
Geriatrik
Privata taxeläkare
Summa
1698
508
352
Diabetesläkemedel
Diabetes hjälpmedel
Totalt
231
94
4562
1035
?
117
4237
Antal
Antal vårddagar
Antal vårdtillfällen
i sluten
besök i sluten vård
vård
2 610 448
1 595 435
1 057 182
386 225
483 375
421 194
478 193
89 301
171 319
2 610 448
51 840
2 707
7 866
41 140
300 073
51 840
300 073
1) Kostnaden är delvis schabloniserad och gäller all slags vård år 2013 för patienter som någon
gång fått en diabetesdiagnos.