Diabetes
Falldiskussion
Vibeke Bergmark
Överläkare
Medicinkliniken
Nyköping
Björn Lundahl
Distriktsläkare, Informationsläkare
Läkemedelskommittén
Eskilstuna
Mellansvenskt läkemedelsforum, 4 februari 2015
Diabetes
Fall – I, kvinna 86 år
Bakjourstelefonen ringer torsdag kl 19:09
Ny patient som flyttat in ifrån Norrland någonstans.
Ej ansvarsövertagande gällande läkemedel.
Finns ingen journal ännu. Inga anhöriga. Hemtjänsten ska ge insulin.
De var där på morgonen och gav Novomix 12E hon ska ha Novomix 18E kl 17,
men hon vill inte ha insulin. De får inga sticka henne.
Hon är pigg och glad, hon satt och åt kl 17 då de var där första gången.
Hemtjänsten kom tillbaka kl 19 men blev även då avvisade.
I morse hade hon glukos 21.2 mmol/L tidigare värden ej kända.
Mentometerfråga 1
Diabetes
Fall – II, kvinna 78 år
Bakjourstelefonen ringer torsdag kl 20:12
1177 ringer
Kvinna som bor i lägenhet tillsammans med sin make har av maken som ser
lite dåligt råkat ge sin hustru 67E Novorapid istället för 67E Insulatard.
Hennes diabetesbehandling är:
Metformin 500 mg x3
Novorapid 12E till lunch och 4E om sockret är över 20 mmol/L
Insulatard 67E till kvällen
Hon har även behandling mot högt blodtryck.
Atenolol 50 mgx1.
Kl 19, glukos 8.7 mmol/L
Hon mår utmärkt men hennes man är orolig och ledsen.
Hon ligger nu på 7.9 mmol/L
Mentometerfråga 2
Diabetes
Fall – III, Helene -77
På medicinmottagningen:
Slumpdiagnos DM -04. Hereditet T2DM. Vikt 120 > 90 kg. Maxdos metformin.
Proteinuri (njursten).
Med klin sept -07. HbA1c 8.1%. Stor mage, smala armar och ben.
Inte Cushing. Inte PCO. C-peptid 1.6 (0.3-0.8)
Mentometerfråga 3
Diabetes
Fall – III b, Helene -77
På medicinmottagningen:
Avandia 4 mg
Jan -08 HbA1c 6.8%
Maj -08 HbA1c 6.8%
Mentometerfråga 4
Diabetes
Fall – III c, Helene -77
Januvia 100 mg
Maj -09 årskontroll HbA1c 5.4% Vikt 85 kg
Sept -09 In akut med lungödem, metabol acidos, laktat >20, krea 819.
Tagit diklofenac pga njursten. Pneumoni
Kritiskt sjuk. Dialys, resp, ECMO? Återhämtar sig!
Mentometerfråga 5
Diabetes
Fall – III d, Helene -77
Novomix
Dec -09 HbA1c 4.9% Vikt 86 kg
Okt -10 HbA1c 91mmol/mol 102 kg
Dec -10 HbA1c 81 Vikt 96 kg
Vikt HbA1c upp och ner i två år
Okt -12 HbA1c 96 igen vikt 110 kg
Mer insulin? Glitazon? Metformin? Op?
Actos 30 mg
Mars -13 HbA1c 61
Fotledsfraktur!
Okt -13 HbA1c 85
Mentometerfråga 6
Diabetes
Fall – III e, Helene -77
Victoza 1.2 mg
Dec -14 HbA1c 45, 124 kg
Nöjd doktor?
Diabetes
Fall – IV, kvinna 41 år
Avdelningschef på en myndighet, stillasittande jobb
BMI
31,5
Lipider
LDL
3,7 mmol/l
Kolesterol
5,9 mmol/l
ASAT/ALAT
normalt
BT
132/82
HbA1c
65 mmol/mol
Fasteglukos
8,2 mmol/l
U-alb/krea-kvot
8
Fotstatus
normalt
Ej rökare
Motionerar aldrig
Söker pga trötthet och törst sedan 3 månader tillbaka
Mentometerfråga 7
Diabetes
Fall – IV b, kvinna 41 år
HbA1c bekräftades vid ny provtagning
Hon uppger att hon ej har tid att börja motionera och känner sig inte
motiverad till kostomläggning.
Vi börjar med läkemedelsbehandling.
Vilket preparat ska vi välja?
METFORMIN
Mentometerfråga 8
Diabetes
Fall – IV c, kvinna 41 år
Så här gör jag:
Skriftlig instruktion
1 st 500 mg i 2 veckor om allt fungerar väl öka till
1 st 500 mgx2 (totalt 1g/d) tills återbesök hos
diabetessköterska (inom 1 mån)
Diabetes
Fall – V, Lars-Erik -48
•
•
•
•
DM dx -90, hälsokontroll
Dålig kontroll i alla år
Krea-stegring -05. Laserbeh. Fotsår.
Remiss medicin maj -10
•
HbA1c 8.2% (9.5 i mars). BT 156/85. Kol 4.8 HDL 0.68 LDL 1.9. Krea 323.
Makroalbuminuri. BMI 35. Ingen motion. Förändringsobenägen. Äter
ingenting. Röker inte! Lipohypertrofier.
•
Kardiovaskulär risk 5 år 28.7%
•
Insuman Comb 150E/d, Glibenklamid
Mentometerfråga 9
Diabetes
Fall – V b, Lars-Erik -48
•
•
•
Juli -10 HbA1c 7.7%
Nov -10 HbA1c 71
Mars -11 HbA1c 88. 190E Ins Comb
•
Inga sockerkurvor. Blodsockret svänger vid dosjustering. Lovar kurvor.
•
April -11 Kurvor! Stiger kraftigt efter lunch. Vill INTE byta insulinsort.
•
•
Tillägg Apidra till lunch
HbA1c 77-71-75-127 (nov).
Mentometerfråga 10
Diabetes
Fall – V c, Lars-Erik -48
•
•
Accepterar fyrdos! Apidra+Insuman basal 230E/d. Januvia.
Förbättrat men fortsatt höga värden. Svängande blodsocker trots
dosjustering. Viktproblem, tilltagande njursvikt. Rem njurtransplantation och
obesitasop.
•
Insuman Basal 90+90 >> Lantus 60+60 HbA1c 102 >> 76 >>123
•
Op gastric bypass okt -14
•
Nov -14 HbA1c 82, halverat insulin
Diabetes
Fall – VI, man 59 år
STD? Bokad på 15 min.
Obehag vid vattenkastning. Röd och irriterad på förhuden och vit
beläggning på glans.
Återkommande besvär senaste halvåret.
I övrigt mår han bra, känner sig kanske lite trött men det är ju synd
att klaga….
Gått upp cirka 20 kg i vikt senaste 4 åren.
När han ändå är här på VC passar han på att berätta:
Tycker att han är mer törstig än han varit tidigare, nog ökat sista
halvåret.
Diabetes
Fall – VI b, man 59 år
Hans pappa hade typ 2 diabetes, dog av hjärtinfarkt vid 60 års ålder.
Status:
Balanit, utseende som vid Candida infektion
Cor/Pulm ua
BT: 168/104
BMI: 36,3
glukos (ej fastande) 18.2 mmol/L
Förstorad lever
Övrigt status hinner vi inte med…..
Får vid besöket behandling med
engångsdos Flukonazol 150 mg
Veckan efter sätts han in av kollega på Metformin och senare även
på insulin.
Diabetes
Fall – VI, Anna -81
•
•
Usk äldreboende. Hereditet T1DM. Kraftig övervikt.
Aug -06. Trött, hängig ngr mån. Törstig en vecka. Blsr 27, ketoner 4+
•
Fyrdos+metformin 500 mg
•
ICA/GAD pos, C-peptid 0.67 (ua)
•
•
Jan -07 HbA1c 4.0% Insulatard 12E + metformin 500 mgx3
Juni -07 endast metformin
•
Jan -08 HbA1c 4.6%, C-peptid 0.59
•
Mars -09 efter kraftig viktuppgång HbA1c 7.3%
Mentometerfråga 11
Diabetes
Fall – VI b, Anna -81
•
Lantus 8>12E > HbA1c 58mmol/mol > feb -11 65 mmol/mol
•
Åtgärd?
•
•
Fyrdos > HbA1c 61 > 59 > 55
2012 HbA1c 80-65-83-72-77
•
Jan -14 HbA1c 82
•
Kan ej motiveras till blodsockerkontroller. Småäter, tar ej insulin då. Prickar
doserna bra. Igångsättningssvårigheter.
•
Upprepade träffar med diabssk och dietist HbA1c 67-72-69- 82 jan -13
Mentometerfråga 12
Diabetes
Fall – VI c, Anna -81
•
Remiss kurator
•
”Känns bra”. HbA1c 53-48-54
•
”Kuratorn fick mig att förstå att jag inte mådde bra och sedan hjälpte hon
mig.”
