1 (7)
2013-10-04
Datum:
Kartläggning
Kontaktuppgifter
Personuppgifter
Namn:…………………………………………………………………………………….
Personnr:………………………………………………………………………………..
Adress…………………………………………………………………………………….
Telefonnr:……………………………………………………………………………….
Anhöriga/Närstående
Namn: ……………………………………………………………………………………
Adress:…………………………………………………………………………………..
Telefonnr:
Hem……………………………Arbete………………….Mobil………………………..
E-mail……………………………………………………………………………………..
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
SMS
WEBB
ORG.NUMMER
Nacka kommun, 131 81 Nacka
Stadshuset, Granitvägen 15
08-718 80 00
[email protected]
716 80
www.nacka.se
212000-0167
2 (7)
Anhöriga/Närstående
Namn: ……………………………………………………………………………………
Adress:…………………………………………………………………………………..
Telefonnr:
Hem……………………………Arbete……………….Mobil………………………..
E-mail…………………………………………………………………………………
God man/förvaltare
Namn: ……………………………………………………………………………………
Adress:…………………………………………………………………………………..
Telefonnr:
Hem……………………………Arbete……………….Mobil………………………..
E-mail……………………………………………………………………………………
LSS -handläggare
Namn…………………………………………………….Telefonnr:…………………
E-mail……………………………………………………………………………………
Andra viktiga kontakter
Namn…………………………………………………….Telefonnr:…………………
E-mail……………………………………………………………………………………
Namn…………………………………………………….Telefonnr:…………………
E-mail……………………………………………………………………………………
3 (7)
Vid akut händelse kontakta
Namn…………………………………………………….Telfonnr:……………………..
E-mail……………………………………………………………………………………..
Stödperson/kontaktpersonal i verksamheten
Namn…………………………………………………….Telefon.nr:……………………
E- mail……………………………………………………………………………………
Namn…………………………………………………….Telfonnr:……………………..
E-mail……………………………………………………………………………………..
Boende/arbete/sysselsättning/skola/förskola
Var:………………………………………………………………………………………..
Kontaktpersonal:…………………………………………………………………………
Tider:………………………………………………………………………………………
Ta sig dit?.......................................................................................................................
Resor
(ex: arbetsresor, skolskjuts, färdtjänst, kan åka kommunalt)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4 (7)
Uppgifter om den enskilde
Beskrivning av funktionsnedsättningen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Sociala nätverket
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fritid/Intressen
..................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5 (7)
Ekonomi/Inköp
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Behov av struktur/schema
(vilken form av schema, hur?)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Behov av stöd/service med sysslor i hemmet
(ex städ, tvätt, matlagning)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hälsa/medicin
(regelbunden medicin, behovsmedicin, kramper, allergier, tidiga tecken)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6 (7)
Hygien/Omvårdnadsbehov
(ex toalett, dusch, tandvård)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Klädvård
(stöd/service med på/av, tvätt, inköp)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Hjälpmedel/Förflyttning
(vilken hjälp vid förflyttning)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kommunikation
(tecken, bilder, annat kommunikationsstöd)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7 (7)
Överenskommelser
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Övrigt
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Närvarande vid kartläggningen
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Underskrift den enskilde
Underskrift god man/vårdnadshavare
Underskrift kontaktpersonal
