diabetes

Nya och gamla diabetesläkemedel. Hur gör vi
praktiskt och vilken evidens finns?
Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens
vårdcentral Örebro
Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin,
Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Örebro
Universitet
Vid diagnos
Glukoskontroll
Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer
läkemedel in?
ADA/EASD 2015/16
Hälsosam mat,
viktkontroll,
ökad fysisk aktivitet,
diabetesutbildning
+ Metformin om
HbA1c ≥ 52 mmol/mol
efter 3 månader
Metformin +
ett läkemedel till
Metformin +
två läkemedel till
Metformin +
injektionsläkemedel
Om HbA1c ≥ 52
mmol/mol efter 3
månader
Om HbA1c ≥ 52
mmol/mol efter 3
månader
Om HbA1c ≥ 52
mmol/mol efter 3
månader
NICE 2015
Livstilsintervention
+ Metformin om HbA1c ≥
48 mmol/mol efter 3-6
månader. Målnivå HbA1c
48 mmol/mol
Metformin +
ett läkemedel till
Första intensifiering
om HbA1c ≥ 58
mmol/mol efter 3-6
månader. Målnivå
HbA1c 53 mmol/mol
Metformin +
två läkemedel till
eller insulin
Metformin +SU
+ GLP-1
Andra intensifiering Om trippelterapi
om HbA1c ≥ 58
ej fungerar
mmol/mol efter 3-6
månader. Målnivå
HbA1c 53 mmol/mol
Diabetes Care
januari 2015
Diabetes Care
Januari 2016
Diabetes Care
Januari 2016
2015
Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm
Hyperglykemi
Hypertoni
Dyslipedemi
Livsstilsåtgärder, rökstopp
Metformin
Monoterapi
Statin*
ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC**
SU eller insulin
Kombinationsbehandling
NPH till natten – måltidsinsulin
– tvåfasinsulin –
måltids- + NPH-insulin
***
Akarbos
DPP-4-hämmare
GLP-1-analog
Analogt basinsulin
Glitazoner
Meglitinider
Vidare utredningar
* I första hand generiskt simvastatin
**Läkemedelsvalet styrs bl.a. av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och
förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerat redan från start.
*** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts
med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning
Läkemedelsverket februari 2010
Modern behandling av typ 2 diabetes
•
Kost
– Kostperioden tenderar att bli kortare, fysisk aktivitet (FaR)
Kontraindikation •
er (njurfunktion
•
t.ex.),
hypoglykemi,
viktuppgång
andra
biverkningar kan
ändra valet och
•
ordningen
Förstahandsval
– Metformin
Andrahandsval
– Sulfonureider och repaglinid - glipizid, glimepirid, Mindiab®, Amaryl®
Novonorm®
– Insulin
• Novomix®, Humalog Mix®, före måltid
• Insuhuman Basal®, Insulatard®, Humulin NPH®, natt
• Vid hypoglykemier, Lantus®, Levemir®, Tresiba®
Tredjehandsval
– GLP1 analoger
• Byetta®, Bydureon®, Victoza®, Lyxumia® , Trulicity ®
– DPP4-hämmare
• Galvus®, Januvia® ,Onglyza®, Trajenta®
– Pioglitazon
• Actos® + kombination med MET (pioglitazon)
– Akarbos
• Glucobay®
– SGLT2-hämmare
• Forxiga®, Invokana® Jardiance®
NDR
Att förebygga diabeteskomplikationer. Riktlinjer 2015
Intensivbehandling för att sänka HbA1c
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa
möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad
livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt
– erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes
utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med
hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad
livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom.
– Övergripande behandlingsmål < 52 mmol/mol för typ 1- resp typ 2 diabetes
– Undvik HbA1c >70 mmol/mol – stor risk för komplikationer
2015
Riktvärden för behandlingsmål
som kan behöva modifieras beroende på
individuell bedömning.
HbA1c under 52 mmol/mol
• Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning
av nytta och risk.
• Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära
komplikationer,
annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara
motiv för högre nivå.
• Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för
oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva
HbA1c- värden i eller nära normalområdet.
2015
Det idealiska diabetesläkemedlet
•
•
•
•
•
•
•
Glukos 
Vikt 
Blodtryck 
LDL-kolesterol och TG 
HDL-kolesterol 
Sluta röka
Välbefinnande 
• Ringa biverkningar
• Evidensstyrka hög för viktiga effektmått
Glukoskontroll
Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer läkemedel in?
Min personliga uppfattning
Diagnos
Riskskattning
Livsstilsråd inklusive rökstopp
Hög, överväg Metformin
HbA1c-monitorering efter 2-3 månader
HbA1c < 52 mmol/mol
Fortsatt uppföljning
(HbA1c-monitorering m m)
HbA1c > 52 mmol/mol
Sätt in Metformin (alt +beh)
Fortsatt uppföljning
Metformin
 Förstahandsval om ej kontraindikationer
 Njurfunktion (risk vid lågt GFR - renal
elimination av metformin)
 GI-biverkningar
 Tas till måltid
 Laktacidosrisk vid tillfällig
njurfunktionsnedsättning (intorkning, akut
sjukdom med feber, kontraströntgen)
 Patienten skall göra uppehåll vid
risksituationer OBS Muntlig/skriftlig info
 Linjärt dos-respons-förhållande varför
doser upp till 2000 mg per dygn bör
eftersträvas. Högre doser ger obetydlig
metabol förbättring och större risk för
bieffekter
 Interfererar med absorptionen av vitamin
B12
Ref: I n f o r m at i o n f r å n L ä k eme d e l s v e r k e t 1: 2 010
• Leverns glukosproduktion 
• Perifer insulinkänslighet 
• P-glukos 
• Viktneutral
• Aktiverar AMP-aktiverad
proteinkinas (intracellulär
energisensor)
Metformin
Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration
(eGFR) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst
en gång per år.
Vid eGFR 45–60 ml/min kan behandling med Metformin
fortsätta efter dosreducering, max 500 mg x 2 i den lägre
delen av intervallet.
Vid eGFR < 30–45 ml/min sätts Metformin ut.
Diabetes Care. 2011 Jun;34(6):1431-7
Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney
Disease: A Systematic Review
Silvio E. Inzucchi, MD; Kasia J. Lipska, MD, MHS;
Helen Mayo, MLS; Clifford J. Bailey, PhD; Darren
K. McGuire, MD, MHSc
JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
Conclusions and Relevance Available evidence supports
cautious expansion of metformin use in patients with mild to
moderate chronic kidney disease, as defined by estimated
glomerular filtration rate, with appropriate dosage reductions and
careful follow-up of kidney function.
“safely continued down to glomerular filtration rate (GFR) of 45
mL/min/1.73m2 or even 30 mL/min/1.73 m2 ”
BMJ Open
2012;2:e001076.
Nydiagnostiserade
UKPDS – EASD
Barcelona 1998
342 overweight were assigned intensive control (aiming for FPG below 6 mmol/L) with
metformin. Treatment started with one 850 mg/per day, then 850 mg twice daily, and then
1700 mg in the morning and 850 mg with the evening meal (maximum dose=2550 mg).
(fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death)
2008
Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control
HR
(95%CI)
UKPDS
results
presented
Mean
(95%CI)
Post-Trial Changes in HbA1c
“Legacy Effect of Earlier
Glucose Control”
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Glukossänkande läkemedel vid typ 2diabetes*
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans
eller kontraindikationer
– erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin
– erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi.
– erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin
2015
Sulfonureider och repaglinid
glipizid, Glimepirid®, Mindiab®, Amaryl® Repaglinid® Novonorm®
 Andrahandsmedel
 Kan ge hypoglykemi (långdragen på
grund av läkemedelsackumulation)
 Ökad hypoglykemirisk vid lågt
HbA1c och hög ålder
 Viktuppgång
 Minskande användning
 Repaglinid kortverkande – tas till
måltid. Dosjusteras vid eGFR < 30
ml/min och man bör överväga att sätta
ut preparatet.
Mindiab ”max” 10 mg, Amaryl ”max”
4 mg
(Glibenklamid aktiva metaboliter
som utsöndras via njurarna,
hypoglykemirisk. Ej subvention vid
nyinsättning)
• Stimulerar insulinfrisättning
– SUR 1 receptor på beta-cellen
– Stänger K (ATP) kanaler
– Depolariserar beta-cellen
– Kalcium flödar in och stimulerar
insulinfrisättning
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Glukossänkande läkemedel vid typ 2diabetes*
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger
som tillägg till metformin
– erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare
som monoterapi eller som tillägg till metformin.
2015
Inkretinläkemedel, GLP-1-analoger
Produceras av
tunntarmens L-celler
exenatid (Byetta®)* 2 injektioner/dag* (á 10 mikrogram)
exenatid (Bydureon®)** 1 injektion/vecka
*Kort**Långverkande
liraglutid (Victoza®)** 1 injektion/dag
(1,2 mg,1,8 mg)
lixisenatid (Lyxumia®)* 1 injektion/dag (20 mikrogram) Kardiovaskulära säkerhetsdata
2015, studien ELIXA "Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome” som
visade neutral effekt
dulaglutid (Trulicity®)** 1 injektion/vecka
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: 1696–705
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: 1696–705
3 december 2015
Medelskillnad 0,3 %-enheter
Kardiovaskulär
säkerhet
Inkretinläkemedel, DPP4-hämmare
sitagliptin (Januvia®) längst klinisk erfarenhet, dosjustering vid
nedsatt njurfunktion ned till ESRD (end-stage renal diseas)
säkerhetsdata- TECO 2015 ”Trial Evaluating Cardiovascular
Outcomes with Sitagliptin” Neutral effekt på kardiovaskulära
händelser
saxagliptin (Onglyza®) Säkerhetsdata 2013, neutral effekt på
kardiovaskulära händelser. Fler patienter med saxagliptin jämfört
med placebo behandling fick dock sjukhusvård för hjärtsvikt, 3,5
mot 2,8 %
linagliptin (Trajenta®) ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion
vildaglipin (Galvus®) två-dos, sällsynta fall av leverdysfunktion
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368: 1696–705
DPP4-hämmare vs metformin och SU – meta-analys
Metformin något bättre
-1,7 mmol/mol
SU något bättre
-0,7 mmol/mol
Karagiannis T et al. BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369.
Saxagliptin
Kardiovaskulär
säkerhet
Alogliptin Vipidia
SAVOR-TIMI and EXAMINE trials
“The Saxagliptin Assessment of
Vascular Outcomes Recorded in
Patients with Diabetes Mellitus”
(SAVOR) Thrombolysis in Myocardial
Infarction (TIMI)
N Engl J Med 130902.
• Current use: 2.24 [95% CI, 1.36-3.68])
• Recent use past 30 days and less than 2 years 2.01 [1.373.18]
• After adjusting for available confounders and metformin
hydrochloride use
JAMA Intern Med. Published online February 25,
2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.2720
GLP-1 - sammanfattning
•
•
•
•
•
Stimulerar insulins frisättning och proinsulinsyntes
Hämmar glukagonfrisättning
Långsammare ventrikeltömning (illamående)
Aptitnedsättning(CNS-effekt) (viktnedgång)
Försöksdjur
– Beta-celltillväxt
– Hämmar programmerad celldöd (apoptos)
• Endotelfunktion 
• Hjärtfunktion 
• Frågetecken (svaga signaler)
• Pankreatit
• Tyreoidea-, pancreascancer
LMK Region Örebro Län
GLP-1-analoger och DPP4-hämmare
Vid insättning gör tidig, 8–10 veckor, uppföljning, erfarenhet?
Man bör vidare efter 3–6 månader utvärdera om behandlingen
haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet.
Rimligt är att HbA1c minskat minst 10 mmol/mol med GLP-1analogerna och 6 mmol/mol med DPP-4-hämmarna senast 6
månader efter behandlingsstart.
För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid
ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Glukossänkande läkemedel vid typ 2diabetes -Ny
• Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
– erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som
tillägg till metformin
– erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som
tillägg till metformin
– erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tillägg till
metformin.
2015
Alfa-glukosidashämmare, Glucobay®
Verkningsmekanismer
• akarbos hämmar det enzym, alfaglukosidas, som katalyserar
nedbrytningen av polysackarider till absorberbara
monosackarider i proximala tunntarmen.
• akarbosintag före måltid leder till ett förlångsammat och
minskat glukosupptag och därmed lägre blodglukosnivåer
efter måltid.
• gastrointestinala biverkningar är vanliga därför skall man
starta med låg dos.
• mindre HbA1c-sänkande effekt, 5-8 mmol/mol
i ”intention to treat” 2,2 mmol/mol
0,2 % lägre HbA1c i
intention to treat analys
Acarbose
Diabetes Care Juni 1999
Pioglitazon
• Transkriptionsfaktoragonist
– aktiverar 150 olika gener
• Effekter
•
•
•
•
•
P-glukos 
BT 
HDL-kol 
TG 
LDL-kol 
PROactive- ”prospective
pioglitazone clinical trial in
macrovascular events”
Sekundärt utfall HR=0·84
(95% CI 0·72–0·98)
• Biverkningar
•
•
•
•
•
Kraftig viktuppgång
Hjärtsvikt
Vätskeretention/Hemodilution
Perifera frakturer, kvinnor
Makulaödem
• Ökad risk för urinblåsecancer (liten riskökning)
Hämning av Sodium-Glucose
Cotransporter 2 (SGLT2)
Hämmar reabsorption av glukos
i proximala tubuli
Phlorizin och familjär renal
glukosuri ledde in på spåret
Dapagliflozin (Forxiga®)
Cardiovasc Drugs Ther (2014) 28:331–334
Canagliflozin (Invokana®)
Empagliflozin (Jardiance®)
(Kardiovaskulär säkerhet)
Remogliflozin
Sergigliflozin
Etc etc
SGLT2 - fortsättning
• Sänker HbA1c i monoterapi och i kombination med de flesta
glukossänkande läkemedel inklusive insulin, och är godkänt som
monoterapi vid kontraindikationer för metformin och i övrigt i
kombination med andra antidiabetika. I läkemedelsförmånen gäller
enbart tillägg till metformin (TLV) (lika för Invokana® och Jardiance®)
• Den glukossänkande effekten är jämförbar med glipizid och
metformin
• Sänker vikt och systoliskt blodtryck (2-3 kg och 2-3 mm Hg)
• Vid intorkning, hypotension och elektrolytrubbningar kan den
polyuriska effekten utgöra en säkerhetsrisk.
• I kliniska studier finns en övervikt för cancer i urinblåsa och bröst, en
obalans som utreds men ej hindrat godkännande i Europa
Region Örebro Län
Läkemedlen kan vara ett alternativ för patienter som inte vill eller
kan ta insulin eller GLP1-analoger. Vid förskrivning bör uppföljning
ske inom 3–6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på
minst 5,2 mmol/mol uppnåtts bör behandlingen avslutas.
SGLT2-hämmare
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inledde i
Juni 2015 en granskning SGLT2-hämmare. Syftet med
granskningen är att utvärdera risken för diabetesketoacidos,
ett allvarligt tillstånd som kan utvecklas då insulinnivåerna
är för låga. Diabetesketoacidos är vanligast hos personer med typ
1-diabetes, men förekommer även vid typ 2-diabetes.
Under samma tidpunkt beslutade läkemedelsmyndigheten FDA i
USA utöka varningen om risk för benbrott för patienter som
behandlas med kanagliflozin då nya uppgifter hade kommit om att
benfrakturer kan uppstå redan efter 12 veckors behandling med
läkemedlet. Även riskvarning för pyelonefrit.
EMPA-REG OUTCOME
To examine the long-term effects of empagliflozin
versus placebo, in addition to standard of care, on CV
morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes
and high risk of CV events
NEJM September 17, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes
Baseline characteristics
HbA1c, %
65 mmol/mol
Placebo
(n=2333)
Empagliflozin
10 mg
(n=2345)
Empagliflozin
25 mg
(n=2342)
8.08 (0.84)
8.07 (0.86)
8.06 (0.84)
Time since diagnosis of type 2 diabetes, years
≤5
423 (18.1)
406 (17.3)
434 (18.6)
>5 to 10
571 (24.5)
585 (24.9)
590 (25.2)
>10
1339 (57.4)
1354 (57.7)
1318 (56.3)
Metformin
1734 (74.3)
1729 (73.7)
1730 (73.9)
Sulphonylurea
992 (42.5)
985 (42.0)
1029 (43.9)
Thiazolidinedione
101 (4.3)
96 (4.1)
102 (4.4)
1135 (48.6)
1132 (48.3)
1120 (47.8)
65 (50.6)
65 (47.9)
66 (48.9)
Glucose-lowering medication*
Insulin
Mean daily dose, U**
Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug
Age, years
Male
63.2 (8.8)
63.0 (8.6)
63.2 (8.6)
1680 (72.0)
1653 (70.5)
1683 (71.9)
*Medication taken alone or in combination
**Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120
39
Baseline characteristics
Placebo
(n=2333)
Empagliflozin
10 mg
(n=2345)
Empagliflozin
25 mg
(n=2342)
Body mass index, kg/m2
30.7 (5.2)
30.6 (5.2)
30.6 (5.3)
Weight, kg
86.6 (19.1)
85.9 (18.8)
86.5 (19.0)
Waist circumference, cm
105.0 (14.0)
104.7 (13.7)
104.8 (13.7)
Systolic blood pressure, mmHg
135.8 (17.2)
134.9 (16.8)
135.6 (17.0)
Diastolic blood pressure, mmHg
76.8 (10.1)
76.6 (9.8)
76.6 (9.7)
Heart rate, bpm*
70.7 (0.2)
71.0 (0.2)
70.5 (0.2)
LDL cholesterol, mg/dL
2,2 mmol/l
84.9 (35.3)
86.3 (36.7)
85.5 (35.2)
HDL cholesterol, mg/dL
44.0 (11.3)
44.7 (12.0)
44.5 (11.8)
eGFR, mL/min/1.73m2 (MDRD)
73.8 (21.1)
74.3 (21.8)
74.0 (21.4)
≥90 mL/min/1.73m2
488 (20.9%)
519 (22.1%)
531 (22.7%)
60 to <90 mL/min/1.73m2
1238 (53.1%)
1221 (52.1%)
1204 (51.4%)
<60 mL/min/1.73m2
607 (26.0%)
605 (25.8%)
607 (25.9%)
Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with ≥1 dose of study drug
*Mean (SE). LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein; eGFR, estimated glomerular filtration
rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease equation
40
Baseline characteristics
Placebo
(n=2333)
Empagliflozin
10 mg
(n=2345)
Empagliflozin
25 mg
(n=2342)
2307 (98.9%)
2333 (99.5%)
2324 (99.2%)
Coronary artery disease
1763 (75.6%)
1782 (76.0%)
1763 (75.3%)
Multi-vessel coronary artery
disease
1100 (47.1%)
1078 (46.0%)
1101 (47.0%)
History of MI
1083 (46.4%)
1107 (47.2%)
1083 (46.2%)
Coronary artery bypass graft
563 (24.1%)
594 (25.3%)
581 (24.8%)
History of stroke
553 (23.7%)
535 (22.8%)
549 (23.4%)
Peripheral artery disease
479 (20.5%)
465 (19.8%)
517 (22.1%)
Single vessel coronary artery
disease
238 (10.2%)
258 (11.0%)
240 (10.2%)
244 (10.5%)
240 (10.2%)
222 (9.5%)
Any CV risk factor
Cardiac failure*
Data are n (%) in patients treated with ≥1 dose of study drug
*Based on narrow standardised MedDRA query “cardiac failure”
41
Primary outcome:
3-point MACE
HR 0.86
(95.02% CI 0.74, 0.99)
p=0.0382*
Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio.
* Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p≤0.0498)
42
CV death, MI and stroke
Patients with event/analysed
Empagliflozin
Placebo
HR
(95% CI)
p-value
3-point MACE
490/4687 282/2333
0.86 (0.74, 0.99)*
0.0382
CV death
172/4687
137/2333
0.62 (0.49, 0.77)
<0.0001
Non-fatal MI
213/4687
121/2333
0.87 (0.70, 1.09)
0.2189
Non-fatal stroke
150/4687
60/2333
1.24 (0.92, 1.67)
0.1638
0,25
0,50
Favours empagliflozin
Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event;
HR, hazard ratio; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction
1,00
2,00
Favours placebo
43
160126
Conclusion In patients with
type 2 diabetes and high
cardiovascular risk,
empagliflozin reduced heart
failure hospitalization and
cardiovascular death, with a
consistent benefit in patients
with and without baseline heart
failure.
Tid till första sjukhusinläggning
för hjärtsvikt eller cvd död
Tid till första sjukhusinläggning
oavsett orsak
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes
• Hälso- och sjukvården bör
– erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin
(med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes
och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan
problem med nattlig hypoglykemi.
– erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med
typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger
upprepade nattliga hypoglykemier.
2015
Att följa och kontrollera blodglukosnivån
Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - Ny
• Hälso- och sjukvården kan
– erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig
glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga
hypoglykemier
• Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall
– erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och
otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig
hypoglykemi
– erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig
glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig
hypoglykemi.
2015
Moderna insulinregimer vid typ 2 diabetes
Morgon (7-8)
Lunch (11-13)
Middag (17-18)
Kväll(21-23)
Evidensbaserade regimer
Metformin eller SU+metformin
Tvåfasinsulin
Kort (analog)
(Tvåfasinsulin
eller kort
analog)
Kort (analog)
NPH*
Tvåfasinsulin
Kort (analog)
NPH*
Övriga improviserade, skräddarsydda regimer
Tvåfasinsulin
Kort (analog)
NPH*
*Vid nattlig hypoglykemi:
Glargin/detemir
Vid nattlig hypoglykemi med glargin- ge injektionen tidigare på dagen.
I sista hand degludec
Insulinstart - typ 2-diabetes
• Insulininställning i öppen eller sluten vård (dagvård, sällsynt)
• Patientens ålder och möjlighet att medverka är vägledande
• Många behöver en stor dos (insulinresistenta)
• Fasteglukos mål om man väljer nattinsulin, annars
glukoskurva
• Mål: Faste-glukos 5-7 mmol/l; Börja med 12 E (obesitas och
högt HbA1c 14-16 E). Öka 2 E åt gången
• Inte bråttom att öka doser
Insulinbehandling i praktiken
Vanligaste dosintervall: 0.5 - 0.8 E/kg
Dosen förändras oftast på grund av förändrad insulinkänslighet.
Dosen också beroende av endogen insulin-produktion (som
vid remission av T1DM).
Insulin
Typ 1-diabetes – substitutionsterapi
Typ 2-diabetes – glukossänkande läkemedel
Några vanliga problem
Hypoglykemi allmänt
För lågt HbA1c (minska insulin/annan
behandling), byte av insulinsort, tidpunkt för
injektionen kan förskjutas, frekvent
glukosmätning
Hypoglykemi natt
Långverkande insulinanalog i stället för NPHinsulin, förskjut kvällsdosen basinsulin till
kvällsmål, morgon, lunch
Hypoglykemi nära efter
måltid
Långsammare ventrikeltömning pga
autonom neuropati. Tag måltidsinsulin när
du ätit upp
Hyperglykemi före frukost
Oftast för litet insulin, enstaka fall rekyl på
grund av nattlig hypoglykemi. Måste i så fall
verifieras
Individualisering av behandling vid typ 2-diabetes
Läkemedel
Effektivitet* Hypoglykemi
Metformin Hög
Låg risk
Vikt
Viktiga
biverkningar
Kostnad
Neutral
GI/laktacidos
Låg
Metformin + kombinerat med glitazon/DPP4/SGLT2
SUHög
repaglinid
Ökad risk
Ökning
Hypoglykemi
Låg
DPP4hämmare
Intermediär
Låg risk
Neutral
Ovanliga
Hög
GLP-1
agonist
Hög
Låg risk
Minskar
Gastrointestinala Hög
Pioglitazon
Hög
Låg risk
Ökning
Ödem, hjärtsvikt
Medel
SGLT2hämmare
Intermediär
Låg risk
Minskar
något
Genitala,
intorkning
Hög
Insulin
Högst
Hög risk
Ökning
Hypoglykemi
Variabel