Glomerulonefrit del 2
Membranös glomerulonefrit
• Vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos
vuxna
• Primär-idiopatisk eller
• Sekundär
• Vid systemsjukdom (reumatoid artrit, SLE)
• Infektioner (hepatit B)
• Malignitet (lunga, esophagus, ventrikel,
bröst, colon, lymfom m fl.)
Membranös… forts
• Sekundär till läkemedelsterapi (guld,
Penicillin, NSAID)
• Thyroideasjukdomar (Hashimoto´s
thyreoidit)
• Njurtransplantation
Elektronmikroskopi
• Immunkomplex (IgG, C3, IgA, IgM) i det
glomerulära basalmembranet och i det
subepiteliala rummet. Antigen med neg.
laddning anses lättare kunna passera från
blodbanan genom basalmembranet och
lokalt stimulera antikroppars produktion i
det subepiteliala rummet.
Membranoproliferativ
glomerulonefrit (mesangiokapillär)
• Idiopatisk form vid 10-30 års ålder. Typ 13.
• Kronisk antigenemi med immunkomplex i
glomeruli. Dels primär men även sekundär
till systemsjukdomar t.ex. SLE,
kryoglobulinemi och bakteriell endokardit,
virushepatit (hepatit C) HIV,
blodmalignitet, kronisk aktiv hepatit och
levercirrhos
Kännetecken
Nefrotiskt syndrom av måttlig grad, ICdeposition.
Förekomst av erytrocyter och korniga
cylindrar i sediment.
• Proteinuri<1,5g/dygn
• Mikrohematuri
• Påverkad njurfunktion
Typ I och II
• Båda: Sänkt koncentration av C3. C3 Nef
förekommer.
• Typ I: Sänkt koncentration av C1q och C4
• Typ II Normalt C1q och C4: Lågt C3
• Ökning av tubulära enzymer
• Ökning av beta-2
mikroglobulinemiutsöndring
• Innan ev. behandling utreds orsaken.
Typ 3
• Subendoteliala och subepiteliala
immundepositioner med markerad
fragmentering av glomerulära
basalmembranet.
• Ev association med IgA-nefropatier
Någon gång hepatit C infektion
IgA-nefropati
• Vanligaste primära glomerulonefriten
• Debut i 10-30 års ålder
• Ses 2-3 ggr oftare hos män än hos
kvinnor.
• Makroskopisk hematuri, feber, ÖLI.
• Makrohematuri vid faryngit och tonsillit
• Hematuri 1-2 dgr efter infektionsdebut (15dgr) ev recidiverande proteinuri och
mikrohematuri.
Patologi
• IgA-depositioner i mesangiet vid
immunofluorescens (ljusmikroskopi).
• IgA-molekylen kan vara kemiskt förändrad
(abnorm glykosylering) vilket kan påverka
dess clearance och bidra till ackumulation
av IgA i mesangiet.
SLE- och SLE-nefrit
Fjärilsexantem, Diskoida hudförändringar
• Solkänslighet, Munslemhinnesår
• Icke deformerande artrit i 2 eller fler
perifera leder.
• Serosit (pleurit el. perikardit) ,
Neurologiska symtom-CNS-engagemang,
• hemocytopeni, pos. ANA.
SLE-forts
• autoantikroppar t.ex. anti-DNA, anti-Sm,
anti-snRNP, anti-SSA (Ro) and anti-SSB
(La) anti-kardiolipin och beta2 glykoprotein
(immunologiska förändringar).
SLE-nefrit…
• Njurbiopsi vid njurpåverkan…
• Görs vid ”akut sediment”, hematuri och
cylindrar.
• Proteinuri eller nefrotiskt syndrom
• Njurfunktionsförsämring
• I oklara fall för att ställa SLE-diagnos
• För att söka särskilt aktiva ,
behandlingskrävande förändringar.
SLE-nefrit
• WHO´s klassifikation
• Klass I Inga patologiska urinfynd och
normal njurfunktion
• Klass II Låggradig hematuri och proteinuri
och normal njurfunktion
• Klass III Mikroskopisk hematuri, ofta
korniga cylindrar i sedimentet, proteinuri
och påverkad njurfunktion
SLE-nefrit
• Klass IV Ofta hematuri, proteinuri, korniga
cylindrar i sedimentet, ibland nefrotiskt
syndrom (NS) ofta nedsatt njurfunktion
• Klass V Framförallt proteinuri, hematuri
och njurfunktion som är endera normal
eller lätt till måttligt påverkad. Kan
försämras.
• Vid aktiv nefrit ses förhöjd titer av antidsDNA och låga C3, C4 och C1q
Njurbiopsi-SLE-nefrit
•
•
•
•
•
•
Klass II-Mesangialt proliferativ
Klass III-Fokalt proliferativ glomerulonefrit
Klass IV-Diffust proliferativ glomerulonefrit
Klass III-IV Subendoteliala immunkomplex
Klass V-Membranös glomerulonefrit
Subepiteliala immunkomplex
SLE-nefrit..
• Patogenes
• Deposition av immunkomplex medför
aktivering av komplementsystemet och
leukocyter med produktion av
inflammatoriska mediatorer och nekroser i
glomerulära kärlväggen.
• Förhöjda nivåer av proinflammatoriska
cytokiner (IL-6, IL-10) men inte av CRP.
AntibasalmembransnefritGoodpastures syndrom
• Tillhör snabbt progredierande nefriter.
• Lungsymtom (hosta, hemoptys), ev enbart
nefrit
• Lab. Snabbt stigande kreatinin, högt CRP,
mikroskopisk hematuri, proteinuri, korniga
cylindrar i urinen.
• Antikroppar mot glomerulärt basalmembran, anti-GBM (ibland även ANCA).
Anti-GBM nefrit
• Njurbiopsi med linjär fluorescens i
basalmemranet. Crescents.
Trombotiska mikroangiopatier
• Trombotisk trombocytopen purpura
• Med eller utan brist på ADAM TS XIIIfaktor.
• Hemolytiskt uremiskt syndrom
• Kombination av njursvikt och andra organengagemang utan infektionstecken.
TTP-HUS forts
• TTP- Låga trombocytvärden-nedsatt
produktion eller konsumtion
• Skador i kärl i glomeruli eller i peritubulära
kapillärer. Nekroser i glomeruli eller
mikrotromboser i kärl.
• Association med CNS-symtom
• Feber
HUS-Hemolytiskt uremiskt syndrom.
Ändrat blodutstryk(diff).
Blodkroppssönderfall. Formförändrade röda
blodkroppar-schitzocyter. Njurskador som
Vid TTP.
Association med tarmsymtom (diarré)
Sekundära former av TMA t.ex. vid DIC
(disseminerad intravasal koagulation vid sepsis)
Precclampsi/ ecclampsi är ofta associerat med
antikroppar mot fosfolipider (antifosfolipidsyndrom)
och kan leda till TMA (trombotisk mikroangiopati).
Systemisk skleros
Svårbehandlad hypertoni
Njursvikt
Uttalade kärlskador vid njurbiopsi spec.
interlobularartärerna, intimaproliferation,
ökning av extracellulärt matrix och
periadventitiell fibros. Jfr kärlskador vid
s.k. malign hypertension. Sparsamt med
förändringar i glomeruli.
Ev. TMA liknande bild.
