Vaccination av barn

Vaccination av barn
DET SVENSKA VACCINATIONSPROGRAMMET
En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal
ISBN: 978-91-85999-58-3
Artikelnr: 2008-126-9
Foto: Johnér, Matton, Johnér, Johnér, Matton och Matton
Grafisk form: Typoform AB
Tryck: Edita Västra Aros, december 2008
Innehåll
Förord
5
Ordlista
7
1. Inledning
Varför vaccinationsprogram?
Att vaccineras
Vad är risk?
Biverkningar på kort och lång sikt
Skydd på kort och lång sikt
Vad är skyddseffekt?
Skillnaden mellan vaccinationseffekt och ett vaccins skyddseffekt
11
2. Fakta om sjukdomarna i vaccinationsprogrammet
Difteri
Stelkramp
Kikhosta
Polio Sjukdom orsakad av Haemophilus influenzae typ b (Hib)
Sjukdom orsakad av pneumokocker
Mässling Påssjuka
Röda hund
Tuberkulos
Hepatit B
Influensa
27
3. Fakta om vacciner i vaccinationsprogrammet
Vilka vacciner ingår i vaccinationsprogrammet?
Vaccin mot difteri och stelkramp
Vaccin mot kikhosta
Vaccin mot polio
Vaccin mot Haemophilus influenzae typ b (Hib)
Vaccin mot pneumokocker
Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR)
Vaccin mot tuberkulos
Vaccin mot hepatit B
Vaccin mot influensa
Hjälpämnen och restprodukter
Aluminium
Restprodukter
Kvicksilver
67
12
16
18
20
23
23
24
28
30
33
36
39
42
45
49
52
56
59
63
68
71
75
79
81
83
86
89
92
94
97
97
97
99
4. Vanliga praktiska frågor
Administrationssätt och injektionsteknik
Subkutan eller intramuskulär administrering Injektionsteknik Nålens längd och diameter Bedövning Kontraindikationer
Allergisk reaktion Hög feber eller ihållande otröstlig gråt vid tidigare vaccination Hypoton hyporesponsiv period (HHE) Kraftig lokalreaktion Akut infektion vid vaccinationstillfället Kroniska sjukdomar Vaccination av för tidigt födda barn
Kompletterande vaccinationer
Barn som är ofullständigt vaccinerade Barn som reser utomlands Andra vacciner utanför vaccinationsprogrammen Tidigareläggning av vaccinationer Vilka vacciner kan ges tillsammans? 103
5. Uppföljning av vaccinationsprogrammet
Hur övervakas vaccinationsprogram? Sjukdomsförekomst Vaccinationstäckning Immunitetsundersökningar Biverkningsuppföljning Mikrobiologisk epidemiologi Tillämpad kunskap
Strategiska nätverk Framgångens paradox Vacciner och vaccinationsprogram i ständig utveckling 115
6. Frågor, farhågor och missuppfattningar
Några funderingar
Är vacciner skadliga?
Vaccination och risk för senare sjukdom
Några alternativa åsikter om hälsa och hälsovård
129
7. Attityder och bemötande
Attityder hos föräldrar och vårdpersonal
Möt föräldrars oro med saklighet 147
Referenser
153
104
104
104
105
105
106
106
107
107
107
107
108
109
110
110
112
112
113
114
117
117
118
121
121
123
124
124
125
126
131
136
141
144
148
150
Förord
Vaccination är en av de mest effektiva och kostnadseffektiva medicinska
insatser som finns [1, 2]. Säkerhet och effekt är väl dokumenterade för
alla vacciner som används i allmänna och riktade vaccinationsprogram.
Det finns givetvis föräldrar som har frågor inför vaccination av sina
barn, vilket är förståeligt eftersom många i dag inte känner till de sjukdomar som vi vaccinerar mot och därmed inte upplever dessa som ett verkligt hot. Funderingar och frågor kommer därmed att koncentreras till vad
som är högst påtagligt – den vaccination som barnet står inför.
Det är därför viktigt att läkare och sjuksköterskor på barnavårdscentralen och i skolan diskuterar med föräldrar om fördelar och nackdelar
med vaccination, och att vårdgivare och hälsovårdspersonal i sin huvudmanna- och yrkesroll verkar för att det finns utrymme för information
om vaccinationsprogrammet. Föräldrarna måste få bra information om
olika konsekvenser av beslutet att låta sitt barn bli eller inte bli vaccinerat, samtidigt som man självfallet ska acceptera att vaccinationsprogrammet är frivilligt och att föräldrar tar ställning för sina barns räkning.
En förutsättning för adekvat information till föräldrar är att läkare
och sjuksköterskor själva tar del av den kunskap som finns om vacciner
och vaccinationsprogram. Vårdpersonalens kunskap om och attityder
till vaccination påverkar ofta föräldrarna starkt. Öppenhet och saklighet
ska alltid vara vägledande för den information som lämnas. Det gör det
möjligt för föräldrarna att själva kunna fatta beslut utifrån kunskaper om
betydelsen av vaccination, vilket i sin tur är en förutsättning för hög vaccinationstäckning.
En avsikt med denna bok är att informera om de sjukdomar vi vaccinerar mot och de vacciner vi använder, och därmed också om själva
värderingen som ligger bakom besluten att samhället erbjuder vissa vacciner. Boken tar också upp vanligt förekommande missuppfattningar om
vacciner och vaccination.
Informationen är i första hand avsedd för personal inom barn- och
skolhälsovården, men kan även läsas av föräldrar som önskar fördjupade
kunskaper inför vaccinationer inom vaccinationsprogrammet. Den kan
användas som faktaunderlag och ge vägledning i rådgivning till föräldrar
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
5
inför vaccinationer inom det svenska vaccinationsprogrammet. För den
som vill fördjupa sig finns det rikligt med referenser.
Den första upplagan (Vaccination av barn, vanliga frågor om säkerhet
och effekt) skrevs för Socialstyrelsen av laborator Patrick Olin, Smittskyddsinstitutet, efter en australisk förlaga om de vanligaste missuppfattningarna om vaccination. Den här omarbetade upplagan innehåller
utvidgade avsnitt om de sjukdomar och de vacciner som är aktuella inom
ramen för allmänna eller riktade vaccinationsprogram, samt nytillkomna
avsnitt om hur vaccination fungerar, om riskanalys och biverkningar,
samt om vanliga praktiska frågor inom barn- och skolhälsovården. Litteraturreferenserna har ytterligare kompletterats. Revideringen inkluderar
fakta t.o.m augusti 2008 och är gjord av överläkare Rose-Marie Carlsson,
Smittskyddsinstitutet. Viss redigering av text och figurer har gjorts av
informatör Anders Burholm, Socialstyrelsen.
Anders Tegnell
Medicinalråd
6
·
VA C C I N AT I O N AV B A R N
Ordlista
acellulärt vaccin cellfritt vaccin, dvs. vaccin som inte innehåller hela bakterier
utan endast renframställda delar av dessa
adjuvans ämne som stimulerar immunsystemet så att antikroppssvaret och därmed
skyddet blir bättre
AEFI adverse event following immunization, ogynnsam händelse efter vaccination
(= misstänkt vaccinbiverkning)
allmänna reaktioner reaktion som drabbar hela kroppen, t.ex. feber, gnällighet,
aptitlöshet eller sömnstörning
anafylaktisk reaktion snabbt insättande allvarlig allergisk reaktion
anamnes individens sjukhistoria och läkemedelsbehandling
antigen den del av ett smittämne som utlöser ett immunsvar
antigen drift när ett smittämnes antigen förändras i mindre grad, tidigare bildat
immunsvar kan till viss del fortfarande känna igen smittämnet
antigent skifte när ett smittämnes antigen har förändrats så mycket att tidigare
bildat immunsvar inte längre kan känna igen smittämnet
antikroppar äggviteämnen som har förmåga att binda till (och oftast oskadliggöra)
angripande smittämnen
BCG Bacille Calmette Guérin, den bakteriestam som ingår i vaccin mot tuberkulos
BHV barnhälsovård
biverkning oönskad reaktion som orsakas av innehållet i ett läkemedel
booster påfyllnadsdos
BVC barnavårdscentral
DTP vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta
dTp vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigenmängd
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (Europeiska smittskyddsmyndigheten)
eliminera undanröja (från landet)
EMEA The European Medicines Agency (Europeiska läkemedelsmyndigheten)
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
7
encefalopati sjuklig förändring i hjärnan
epidemi sjukdom som sprider sig till stor del av befolkningen i ett land
evidens data som tyder på att ett visst förhållande gäller (av latin evidentia,
”tydlighet”).
FASS Farmaceutiska specialiteter i Sverige, läkemedelskatalog från Läkemedelsindustriföreningen, det finns en version för hälso- och sjukvården (FASS) och en
för patienter (Patient-FASS)
femvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller fem vacciner
fyrvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller fyra vacciner
GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization
grundskydd den grad av skyddseffekt som de grundläggande vaccinationerna ger
HBV hepatit B-virus
hepatit inflammation i levern
HHE hypoton hyporesponsiv episod, chockliknande tillstånd efter vaccination med
blekt, slappt och svårkontaktat barn, tillståndet viker alltid spontant
Hib bakterien Haemophilus influenzae typ b
HPV humant papillomvirus
ikterus gulsot
immun undantagen från risken att insjukna, dvs. skyddad mot sjukdom
immunförsvar kroppens eget inre försvarssystem, där bl.a. antikroppar, vita blodkroppar och andra ämnen/celler i blod/vävnadsvätska samverkar
immunförsvarsceller kroppsegna celler som samverkar i immunförsvaret, t.ex.
B-lymfocyter, T-lymfocyter, makrofager, dendritiska celler
immunglobulin koncentrat av antikroppar, framställs från blodplasma (dvs. blodgivarblod som renats från blodceller)
immunisering när tillfört smittämne (eller delar av) medför ett skyddande immunsvar
immunogen ämne med förmåga att utlösa ett immunsvar
immunsvar utveckling av antikroppar och immunförsvarsceller
incidens antalet sjukdomsfall som inträffar i en viss befolkning under en viss definierad tidsperiod, anges t.ex. som antalet insjuknade per 100 000 invånare och år
inkubationstid tid från smittotillfälle till insjuknande
8
·
VA C C I N AT I O N AV B A R N
intradermalt i huden
intrakutant i hudens yttre lager
intramuskulärt i muskel
invasiv förmår ta sig igenom slemhinnornas immunförsvar in i blodbanan
IPV inaktiverat poliovaccin (ges i injektionsform)
kikning långvarig hostattack som avslutas med att barnet ljudligt drar efter andan
kohort definierad grupp av individer som kan följas över tid i fråga om en viss
egenskap (sjukdom, vaccination, beteende etc.)
komponent i vaccin del av bakterie som ingår i vaccin, det kan finnas flera komponenter från samma bakterie i ett vaccin (t.ex. 5-komponentvaccin mot kikhosta)
komplikation följdsjukdom
konjugatvaccin vaccin där kolhydrat från bakteriens kapsel kopplats till ett protein, vilket gör att även barn under två år kan bilda antikroppar mot bakteriekapseln
latent vilande, används om icke-aktiv form av tuberkulos
levercirrhos skrumplever
lokala reaktioner uppträder vid injektionsstället
makrolider en typ av antibiotika som bl.a. har effekt mot kikhosta
meningit hjärnhinneinflammation
metaanalys studie av studier, vetenskaplig sammanlagd analys av flera studier med
samma frågeställning och upplägg
misstänkt biverkning oönskad medicinsk händelse som tidsmässigt inträffar hos
en patient eller försöksperson efter tillförsel av ett läkemedel, men utan säkerställt
orsakssamband
MPR vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund
neonatal tetanus stelkramp som drabbar spädbarn i nyföddhetsperioden
neonatolog barnläkare med nyföddhetsperiodens sjukdomar som specialområde
OPV oralt poliovaccin (ges som droppar i munnen)
pandemi epidemi omfattande hela världen
postexpositionsprofylax vaccin eller immunglobulin som ges tidigt efter misstänkt smittotillfälle, vanligtvis inom något eller några dygn
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
9
preexpositionsprofylax vaccin eller immunglobulin som ges till osmittad person
för att vid senare smittotillfälle förebygga sjukdom
profylax förebyggande åtgärd
prospektiv framåt i tiden förlöpande
resistent motståndskraftig
sepsis blodförgiftning, orsakas av bakterier i blodet
sexvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller sex vacciner
SHV skolhälsovård
sjuvalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller sju vacciner
subenhetsvaccin vaccin som inte innehåller hela virus utan endast renframställda
delar av dessa
subkutant under hudens yttre lager
systematisk översikt vetenskaplig sammanställning och utvärdering enligt
definierade kriterier av all tillgänglig dokumentation, vilken söks i definierade databaser enligt definierade kriterier
trevalent vaccin kombinationsvaccin som innehåller tre vacciner
trippelvaccin betyder egentligen tre vacciner, men uttrycket används normalt
endast för det kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta som användes
1953–1979
vaccin förebyggande läkemedel som består av delar av det smittämne som orsakar
en sjukdom, eller hela smittämnet men i avdödad eller försvagad form
vaccination när en dos av vaccin tillförs (vanligen genom injektion)
vaccinationsprogram en rekommenderad serie vaccinationer med bestämda
intervall/tidpunkter
valens anger antalet vacciner som ingår i ett kombinationsvaccin
WHO World Health Organization, Världshälsoorganisationen
zoonos infektion som kan smitta mellan djur och människor
10
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
1. Inledning
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
11
Varför vaccinationsprogram?
Anledningen till att alla barn rekommenderas de vaccinationer som ingår i
det svenska vaccinationsprogrammet är
att sjukdomarna är allvarliga och smittsamma, och att det finns bra vacciner.
Det finns visserligen inga vacciner som
garanterat skyddar till 100 procent,
men vaccination ger de allra flesta barn
skydd mot sjukdomen, och därigenom
också mot att överföra smitta till andra.
Det senare innebär att när tillräckligt
många är vaccinerade så slutar sjukdomen att cirkulera. Därigenom skyddas
de som ännu inte har vaccinerats, t.ex.
nyfödda, och också de få som inte fått
ett bra skydd av sin egen vaccination.
För att behålla ett bra skydd måste vaccinationerna fortsätta även sedan en
sjukdom försvunnit från landet, åtminstone så länge den finns kvar i omvärlden. Antalet mottagliga ökar annars och
sjukdomen kan importeras och få fäste
igen. Ett undantag är stelkramp, som inte
sprids mellan människor utan enbart via
en bakterie som finns i jord. Det innebär
att var och en måste vara vaccinerad för
att vara skyddad.
Målsättningen med vaccinationsprogrammen är att kontrollera de sjukdomar vi vaccinerar mot. Det innebär att
begränsa spridningen av respektive sjukdom till vad som bedöms vara en acceptabel nivå eller att eliminera den från landet. En del sjukdomar kan hållas under
kontroll med så kallad riktad vaccination,
dvs. av utvalda grupper, eller med riktade
vaccinationskampanjer. Sjukdomarnas
12
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
förekomst och spridningssätt tillsammans
med hur vaccination fungerar avgör vilken strategi som fungerar bäst [3].
I det svenska vaccinationsprogrammet
ingår från 1 januari 2009 vaccinationer
mot nio sjukdomar. Det innebär att dessa
vaccinationer ska erbjudas till alla barn.
Dessa sjukdomar är difteri, stelkramp,
kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar
orsakade av bakterien Haemophilus
influenzae typ b (Hib), allvarliga sjukdomar orsakade av pneumokocker, samt
mässling, påssjuka och röda hund. Barn
upp till 18 års ålder ska erbjudas kompletterande vaccinationer om de inte
tidigare har vaccinerats i enlighet med
vaccinationsprogrammet [4, 5].
Därutöver rekommenderas vaccination mot tuberkulos och hepatit B till
de grupper av barn som löper ökad risk
att utsättas för dessa sjukdomar [6, 7].
Barn som av individuella medicinska
skäl bedöms löpa ökad risk för svårt
sjukdomsförlopp vid influensa eller
pneumokockinfektion, och som inte är
vaccinerade, bör erbjudas dessa vaccinationer [8, 9].
Tabell 1 visar de vaccinationer som
rekommenderas inom den allmänna
delen av det nuvarande svenska vaccinationsprogrammet. Den senaste ändringen är vaccination av spädbarn mot
pneumokocker, som införs i det svenska
programmet från 1 januari 2009 [5]. År
2007 ändrades de tidpunkter när vaccinationer ges, och då infördes samtidigt
en femte dos av vaccin mot difteri,
stelkramp och kikhosta. Det nya vaccinationsschemat gäller barn födda från
2002, medan barn födda till och med
2001 följer det tidigare schemat.
Tabell 1. Det allmänna svenska vaccinprogrammet från 1 januari 2009 enligt Socialstyrel-
sens föreskrifter SOSFS 2006:22 om vaccination av barn [4] samt SOSFS 2008:7 om ändring
i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn [5]. Romerska siffror anger antalet
rekommenderade doser.
Ålder
Difteri
Stelkramp
Kikhosta
Polio
Hib
Pneumokocker
3 mån.
I
I
I
I
5 mån.
II
II
II
II
12 mån.
III
III
III
III
18 mån.
5–6 år
IV**
Barnhälsovård
IV
II**
Skolhälsovård
IV*
12 år
14–16 år
Ansvarig
för vaccination
I
6–8 år
10 år
Mässling
Påssjuka
Röda hund
II*
V**
* Barn födda till och med 2001 ** Barn födda från år 2002
Alla länder har vaccinationsprogram,
men utformningen kan variera beroende
på sjukdomens utbredning och hur
sjukdomsbördan bedöms, samt på den
ekonomiska och praktiska möjligheten
att genomföra vaccinationer. Tabell 2
ger en historisk översikt över vaccinationsprogrammet i vårt land.
Socialstyrelsen utfärdar de föreskrifter, allmänna råd eller rekommendationer som utgör de svenska vaccinationsprogrammen, men det är respektive
landsting (vaccinationer inom barnhälsovården) och kommuner (vaccinationer
inom skolhälsovården) som ansvarar för
att programmen genomförs.
Den allmänna delen av det svenska
vaccinationsprogrammet regleras i föreskrifter, vilket innebär bindande regler.
Med det menas att landsting och kommuner ska tillämpa dessa föreskrifter.
För de riktade vaccinationsprogrammen finns det däremot allmänna råd
eller rekommendationer, som inte är
bindande. Hur landstingen och kommunerna väljer att genomföra de riktade
vaccinationsprogrammen kan därför
variera något.
I Sverige finns det inga krav på
obligatorisk vaccination utan barnets
målsman avgör om barnet ska vaccineras.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
13
Tabell 2. Historisk översikt över det svenska barnvaccinationsprogrammet
Vaccination mot
Ursprungligt
schema
Infördes
Upphörde
Nuvarande schema
Gäller
sedan
smittkoppor
-
1816
1976
-
-
tuberkulos
nyfödda
1940talet
1975
endast riskgrupper
(vanligen vid 6 mån.)
1975
1986
-
-
14–15-åringar
med negativt
tuberkulintest
difteri
tre doser
till småbarn
1940talet
1950talet
se difteri och stelkramp
-
difteri
+ stelkramp
tre doser;
mellan 3 och
12 mån.,
1950talet
-
tre doser;
vid 3, 5 och 12 mån.,
1986
en fjärde dos vid 10 år
(barn födda före 2002),
1997
den fjärde dosen vid
5–6 år samt en femte
dos vid 14–16 år
(barn födda från 2002)
2007
en fjärde dos
vid 7–8 år
kikhosta
(helcellsvaccin)
tre doser;
mellan 3 och
12 mån.
1950talet
1979
-
-
kikhosta
(acellulärt
vaccin)
tre doser;
vid 3, 5 och
12 mån.
1996
-
oförändrat
1996
en fjärde dos vid 10 år
(barn födda före 2002)
2005
den fjärde dosen vid
5–6 år samt en femte
dos vid 14–16 år
(barn födda från 2002)
2007
tre doser;
vid 3, 5 och 12 mån.,
1986
en fjärde dos vid 5–6 år
1977
polio
tre doser;
mellan 9 och
18 mån.,
1957
en fjärde dos
vid 7–8 år
14
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
-
TABELL 2 forts.
Vaccination mot
Ursprungligt
schema
Infördes
Upphörde
Nuvarande schema
Gäller
sedan
mässling
en dos;
efter 18 mån.
1971
1982
se MPR
-
röda
hund
en dos;
till flickor
vid 12 år
1974
1982
se MPR
-
påssjuka
se MPR
-
-
-
-
-
MPR*
en dos; vid
18 mån.,
1982
-
oförändrat
1982
oförändrat (barn födda
före 2002),
1982
den andra dosen vid 6–8
år (barn födda från 2002)
2007
en andra dos
vid 12 år
Hib**
tre doser;
vid 3, 5 och
12 mån.
1992
-
oförändrat
1992
pneumokocker
(polysackaridvaccin)
personer
med ökad
medicinsk risk
1994
-
oförändrat
1994
pneumokocker
(konjugatvaccin)
tre doser;
vid 3, 5 och
12 mån.
2009
-
oförändrat
2009
hepatit B
endast riskgrupper
1996
-
oförändrat
1996
influensa
personer
med ökad
medicinsk risk
1997
-
oförändrat
1997
* MPR = mässling, påssjuka och röda hund ** Hib = Haemophilus influenzae typ b
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
15
Att vaccineras
Vad innebär vaccination
mot infektionssjukdom?
Med vaccination menas att man tillförs
delar av det smittämne som orsakar en
sjukdom, eller hela smittämnet i avdödad eller försvagad form. Det innebär
att kroppen utsätts för något som inte
är tillräckligt för att utlösa sjukdomen
men ändå räcker för att aktivera immunförsvaret. När man senare utsätts för
verklig smitta är kroppen förberedd,
och antikroppar tillsammans med
immunförsvarsceller kan oskadliggöra
smittämnet, innan sjukdomen hinner
utvecklas.
Vaccination kallas aktiv immunisering, till skillnad från passiv immunisering, som är tillförsel av redan framställda antikroppar i form av immunglobulin. Passiv immunisering stimulerar
inte kroppens eget immunförsvar, och
ger endast kortvarigt skydd.
En eller flera vaccinationer?
Alla vacciner är olika, men oftast
behövs mer än en dos för att uppnå
grundskydd. Dessa doser brukar vanligen ges med någon eller några månaders mellanrum. För de flesta vacciner
behövs senare en eller flera s.k. boosterdoser, dvs. påfyllnadsdoser, för långvarig skyddseffekt. Den första boosterdosen kan ges tidigast 4–6 månader efter
avslutad grundvaccinering, eftersom det
tar viss tid för kroppen att utveckla ett
immunologiskt minne.
Man kan säga att grundvaccinering
är till för att lära kroppen att försvara sig
16
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
mot ett visst smittämne, medan boosterdoser påminner kroppen om vad man
lärt sig, dvs. minnet aktiveras. Det går
fortare att göra något som man redan har
lärt sig, vilket gör att produktionen av
antikroppar är mycket snabbare efter en
booster än efter en grundvaccineringsdos, och antikroppssvaret blir dessutom
i allmänhet kraftigare med bättre bindningsförmåga hos antikropparna.
Hur tillförs vaccin?
Det vanligaste sättet att tillföra vaccin
är genom injektion, antingen intramuskulärt (i muskel), subkutant (under
huden) eller intrakutant (i huden). Det
innebär att vaccinet först stimulerar
budbärare i form av celler från det
lokala immunförsvaret som finns i
vävnaden där vaccinet deponeras och
sedan att vaccinet transporteras vidare i
kroppen med blod och lymfvätska. Det
finns också vacciner som är avsedda för
att tillföras på slemhinnor utan nålstick,
t.ex. i form av droppar som ges i munnen, drickbart vaccin eller nässpray.
Injektioner ges till spädbarn i låren,
men till större barn och vuxna på utsidan av överarmen, vanligen i vänster
arm för högerhänta eller i höger arm för
vänsterhänta.
Levande och avdödade vacciner
Vaccin mot mässling, påssjuka och
röda hund (MPR) och mot tuberkulos
(BCG) innehåller levande försvagade
smittämnen. Vaccin mot polio (inaktiverat poliovaccin, IPV) innehåller
avdödat smittämne medan vaccin mot
difteri, stelkramp och kikhosta (DTP),
Haemophilus influenzae typ b (Hib),
pneumokocker, hepatit B och influensa
innehåller icke-levande bakterieprodukter eller renframställda delar av smittämnen.
När man tillför ett levande försvagat
smittämne uppstår en mild infektion.
Det innebär att det efter en viss inkubationstid kan komma biverkningar som
bäst beskrivs som en försvagad kopia
av sjukdomen. En del barn får t.ex. ett
lindrigt mässlingsliknande utslag någon
vecka efter MPR-vaccinationen. Denna
s.k. vaccinmässling är ofarlig för barnet
och smittar inte.
Vid tillförsel av icke-levande smittämne eller bakterieprodukter sker
ingen förökning av smittämnet hos
den vaccinerade. Biverkningarna kommer inom 1–2 dygn, oftast i form av
av lokal svullnad, rodnad och smärta
vid stickstället samt lindrig feber. Ofta
innehåller de icke-levande vaccinerna
adjuvans, dvs. ämnen som stimulerar
immunsystemet så att antikroppssvaret
förstärks.
För- och nackdelar
Inga medicinska åtgärder är helt fria
från risker, inte heller vaccinationer.
För alla åtgärder måste man jämföra
för- och nackdelar. Fördelarna med
vaccination är att man får ett skydd
mot sjukdom och mot smittspridning.
Nackdelarna är det obehag som vaccinationen innebär, samt risken för
biverkningar och komplikationer. Med
biverkning menas en oönskad reaktion som innehållet i vaccinet orsakar,
medan en komplikation rör själva vaccinationen, t.ex. en hudblödning som
nålsticket kan orsaka.
När det gäller de vacciner som ingår
i det svenska vaccinationsprogrammet
bedömer Socialstyrelsen att riskerna för
och med sjukdom vida överstiger riskerna med vaccination.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
17
Vad är risk?
Risk och chans är ord som hänger ihop
med sannolikheten för att en händelse
ska inträffa. Risk brukar användas om
något som är oönskat (t.ex. risken att
råka ut för en olycka), till skillnad från
chans som handlar om något som är
önskat (t.ex. chansen att vinna på lotteri). Med riskskattning menas en rent
matematisk beräkning av sannolikheten
för att en oönskad händelse ska inträffa.
Om man i analysen också tar med hur
allvarlig konsekvensen av händelsen
kan bli talar man i stället om riskvärdering [10].
Själva upplevelsen av en risk kan
vara en helt annan. Det är känt att risker som t.ex. upplevs som påtvingade,
onaturliga eller som får stor medial
uppmärksamhet tenderar att överskattas,
medan risker som kan innebära någon
form av belöning gärna underskattas.
När vaccination mot Hib infördes
1992 var det många föräldrar som
undrade varför, eftersom de inte hade
hört talas om denna bakterie och därför hade svårt att tro att det var något
farligt. De sjukdomar som orsakas
av Hib var visserligen sällsynta, men
desto allvarligare för dem som drabbades – endast några hundra småbarn
blev sjuka i hjärnhinneinflammation
eller blodförgiftning varje år men några
dog och flera fick bestående men. När
vaccination mot kikhosta infördes 1996
var det tvärtom. Denna vaccination önskades av många småbarnsföräldrar trots
att sjukdomen normalt inte är farlig
annat än för de allra minsta. Sjukdomen
18
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
var däremot vanlig – många tusen blev
sjuka varje år – och erkänt påfrestande.
Vilket är då värst för individen och
folkhälsan: en sällsynt men allvarlig
sjukdom, eller en vanlig men inte lika
farlig sjukdom? Från samhällssynpunkt
bedömde Socialstyrelsen att riskvärderingen motiverade vaccination i båda
fallen.
Ett beslut att rekommendera en allmän vaccination innebär en riskkalkyl,
där man väger för- och nackdelar med
denna åtgärd mot för- och nackdelar
med att låta bli. Detta ställningstagande
bygger inte bara på en värdering av
riskerna för och med sjukdom, utan
också på en bedömning av de aktuella
vaccinernas för- och nackdelar, dvs. att
de skyddar bra och saknar allvarliga
sidoeffekter. Ytterst är det upp till varje
förälder att avgöra om man instämmer
i denna bedömning eller inte. När föräldrar har en avvikande uppfattning ska
detta respekteras.
För att ta ställning till olika risker
krävs kunskap. Den förälder som tvekar
behöver beslutsunderlag i form av korrekt information. Att informera om risker på ett bra sätt är ingen lätt uppgift.
En aldrig så välgrundad information
är meningslös om ingen tar del av den,
förstår den och reflekterar över den.
Nyckelordet är flervägskommunikation,
dvs. ett utbyte av synpunkter med en
möjlighet till återkoppling och delaktighet.
I England har man de senaste åren
gått ännu ett steg och lanserat termen
riskförhandling (på engelska: risk
negotiation) för att beskriva den situation som kan uppstå mellan ansvariga
myndigheter och allmänheten [10].
Man menar att i ett förhandlingsliknande klimat måste man både ge och
ta. Alla föreslagna åtgärder kanske inte
accepteras fullt ut, men kanske kan man
komma fram till en kompromiss. Det
kan t.ex. gälla att man accepterar när
föräldrar vill skjuta på en vaccination
hellre än att avstå helt. Den principen
gäller även i Sverige, dvs. vi accepterar
ett visst uppskjutande av en vaccination, även om det naturligtvis inte bör
uppmuntras.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
19
Biverkningar på
kort och lång sikt
Ogynnsamma händelser
efter vaccination
Det kan vara svårt att skilja biverkningar från sådant som är normalt för
åldern även när vaccination inte ges,
t.ex. kräkningar hos de allra minsta
barnen. När något inträffar efter en
vaccination finns ett tidssamband, men
inte nödvändigtvis ett orsakssamband.
Med biverkning (på engelska: adverse
reaction) menas att det finns ett fastställt orsakssamband med läkemedlet/
vaccinet, t.ex. svullnad/rodnad på injektionsstället.
I svenskt språkbruk är det svårt
att skilja på möjliga och säkerställda
biverkningar, antagligen för att vi
saknar ett bra uttryck för ”ogynnsam
händelse efter vaccination” (engelska:
adverse event following immunisation,
AEFI). Det gör att vi använder uttrycket
biverkning både för ”adverse event”
och för ”adverse reaction”. Ett exempel
är att det i FASS finns en blankett
som heter ”Uppgift om biverkning”
(= adverse reaction). I instruktionen står
det: ”Rapportera redan vid misstanke
om biverkning” (= adverse event).
Vacciner skiljer sig
från andra läkemedel
Om man har en allvarlig sjukdom,
och om det finns läkemedel som botar
denna sjukdom, så är man oftast beredd
att acceptera biverkningar av själva
behandlingen. Detta gäller inte för vacciner. För det första tillhör vacciner
20
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
gruppen förebyggande läkemedel, dvs.
man ger läkemedlet till en frisk person
för att undvika att vederbörande ska
bli sjuk. För det andra är målgruppen
oftast barn, och dessutom en mycket
stor grupp barn – vaccinationsprogrammet rekommenderas till alla barn [11].
För det tredje ges vaccinerna i vaccinationsprogrammet inte bara för individens utan också för samhällets skull,
dvs. för att förhindra smittspridning
till andra och för att bespara samhället
vårdkostnader. För det fjärde behöver
en eventuell läkemedelsreaktion inte
nödvändigtvis drabba dem som annars
skulle ha drabbats av sjukdomen (om
de inte hade vaccinerats). Sammantaget
gör detta att vi måste ha höga krav när
det gäller barnvaccinernas säkerhet och
effekt [11].
Höga krav
Med höga krav när det gäller säkerhet
menas att vaccinerna inte får ha svåra
biverkningar. Däremot accepterar vi ett
visst mått av lindriga biverkningar, t.ex.
en övergående rodnad eller svullnad på
injektionsstället hos ett i övrigt opåverkat barn. Innan vaccinet godkänns ska
tillverkaren tillhandahålla dokumentation från kliniska prövningar över
frekvens och omfattning av lokala reaktioner (dvs. reaktioner som uppträder
lokalt på platsen där vaccinationen har
givits) och allmänna reaktioner (t.ex.
feber, gnällighet, aptitlöshet eller sömnstörning). Dokumentationen ska även
inom rimliga gränser visa att vaccinet
inte ger allvarligare reaktioner. Läkemedelsmyndigheter i Sverige (Läkemedelsverket) och Europa (EMEA)
TABELL 3. Kategoriindelning av biverkningar efter frekvens enligt EU-kommissionen [12]
samt antal försökspersoner (n) som behövs för att med 95 procents sannolikhet påvisa eller
utesluta en biverkning som i verkligheten förekommer med viss incidens (p), beräknat enligt
formeln n = log 0.05 / log (1 - p)
Kategori
Incidens (p)
Antal försökspersoner (n)
Mycket vanlig
>1/10
30
Vanlig
>1/100, <1/10
300
Ovanlig
>1/1 000, <1/100
3 000
Sällsynt
>1/10 000, <1/1000
30 000
Mycket sällsynt
<1/10 000, inkluderande
enstaka rapporter
≥ 300 000
granskar och bedömer att produktdokumentationen är tillräcklig. Se även
Biverkningsuppföljning, sidan 121.
Vad är nämnaren?
Ju större studier som görs, desto högre
blir sannolikheten för att en sällsynt
allvarlig reaktion ska inträffa i en prövning. Nämnaren, dvs. hur många försökspersoner som vaccinerats, är avgörande för i hur stor omfattning sällsynta
reaktioner kan fångas upp. Tabell 3
illustrerar hur många observationer som
behövs för att man med 95 procents
sannolikhet ska kunna påvisa en biverkning som i verkligheten förekommer
med viss frekvens. Om man vill påvisa
en risk som är extremt sällsynt, så krävs
det så stora studier att de blir omöjliga
att göra.
Långtidsuppföljning
Även efter att ett vaccin har godkänts
för försäljning följs ogynnsamma händelser efter vaccination, antingen via
passiva eller via aktiva övervakningssystem. Syftet är att identifiera sällsynta
eller tidigare okända reaktioner, skatta
förekomst och skilja ut vad som orsakas
av vaccinet [13]. Med passiv övervakning menas spontana biverkningsrapporter från hälso- och sjukvården, t.ex.
enligt blanketten i FASS. Från 2008
kan även patienter själva rapportera
såväl via en e-tjänst som via blankett.
Övervakning via spontanrapportering är
inte heltäckande, men kan ändå fånga
upp varningssignaler och därmed ge
upphov till hypoteser. Man kan därefter
göra riktade studier för att se om det
ligger något i misstankarna. Vid aktiv
övervakning efter vaccinationen följs
personer under en definierad tidsperiod,
med standardiserade frågeformulär eller
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
21
intervjuer om ogynnsamma händelser. I
den aktiva övervakningen bokförs även
avsaknad av sådana händelser [13].
Aktiva övervakningssystem behövs
för att undersöka de ställda frågorna,
och för att med en tillförlitlig nämnare
kunna beräkna vaccinrisker. Det är viktigt att enhetliga definitioner används
för olika former av reaktioner, annars
går det inte att sammanställa eller jämföra resultat från olika studier. Brighton
collaboration är en internationell organisation som arbetar för att ta fram
standardiserade definitioner för AEFI
[11]. Hittills har organisationen publicerat ett tjugotal definitioner.
Med tillförlitlig nämnare menas
svaret på frågan ”av hur många då?”
Det vill säga att för varje frågeställning
behöver vi tillförlitliga uppgifter om
hur många som vaccinerats med det
undersökta vaccinet. En förutsättning
för detta är noggrann registrering av
alla givna vaccinationer. Det finns i dag
inget nationellt vaccinationsregister i
Sverige, men det finns ett webbaserat
datoriserat informationssystem för vaccinationer (Svevac) där uppgift om vaccinationer kan lagras i ett registerprogram. Fälttestning har genomförts inom
22
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
t.ex. barnhälsovårdsenheter och några
landsting är numera generellt anslutna
och registrerar bl.a. influensavaccinationer i Svevac. En nationell användning
av detta eller ett liknande system skulle
i första hand ge möjlighet till snabbare
och säkrare uppföljning av vaccinationstäckning, och dessutom ge den
nämnare (antalet givna vaccinationer)
som behövs för bedömning av AEFI.
Avsaknad av risk kan inte bevisas
Hur noggranna övervakningssystem vi
än använder, så kan vi ändå aldrig slå
fast att det inte finns någon som helst
risk med ett visst läkemedel/vaccin.
Den begränsningen gäller för alla vetenskapliga undersökningar. Förklaringen
till denna begränsning är matematisk
och utgörs av en fortsättning av tabell 3
ovan. För att visa att något inte förekommer alls måste antalet undersökta
personer (n) vara oändligt. Man måste
alltså begränsa sig till att noggrant ta
reda på om någon ökad risk kan påvisas. Det gör man genom att jämföra
risk hos vaccinerade med risk hos ovaccinerade. Se även Frågor, farhågor och
missuppfattningar, sidan 129.
Skydd på kort
och lång sikt
Vid sjukdomsbehandling vill man veta
hur många sjuka som förbättras/tillfrisknar. Vid vaccination vill man i stället veta hur många friska som inte blir
sjuka, dvs. hur många som förblir friska
trots att de utsätts för smitta. I båda fallen behövs en kontrollgrupp, som inte
får läkemedlet/vaccinet, för att bedömningen ska bli adekvat.
Vad är skyddseffekt?
I en klinisk prospektiv (framåt i tiden
förlöpande) studie av ett helt nytt vaccin utgörs jämförelsegruppen helst
av ovaccinerade. Med ett vaccins
absoluta skyddseffekt (engelska: vaccine efficacy) menas den procentuella
minskningen av sjukdom hos en grupp
vaccinerade jämfört med en grupp
ovaccinerade under den tid som studien
pågår. Beräkning av denna skyddseffekt görs i s.k. randomiserad placebokontrollerad dubbelblind prövning.
Det innebär att de personer som deltar
fördelas slumpmässigt till vaccin- eller
kontrollgruppen, och att varken försökspersonerna eller försöksledaren
känner till vilka som fått vaccin och
vilka som fått placebo. Med öppen
prövning menas att försökspersonerna
och/eller försöksledaren vet vilka som
fått vad. Med placebo menas något som
inte innehåller den studerade substansen
men som ser ut som och ges på samma
sätt som denna, t.ex. vaccin mot en
helt annan sjukdom. Först när uppföljningstiden är slut bryts de kodlistor som
avslöjar vilka studiedeltagare som har
fått vad. Exempel på absolut skyddseffekt för de vacciner som har tagits med
i vaccinationsprogrammet de senaste
decennierna anges i tabell 4. Vacciner
som utvecklades i början eller mitten av
förra seklet är vanligtvis inte utvärderade med dagens krav på placebokontrollerade effektprövningar.
Om det redan finns välfungerande
vaccin så har vanligtvis sjukdomen
blivit så sällsynt att det av statistiska
skäl blir svårt att genomföra en sådan
effektstudie. Det gäller t.ex. difteri,
stelkramp, polio, mässling och i västvärlden röda hund. Dessutom skulle
TABELL 4. Skyddseffekten för de senast inkluderade vaccinerna i det svenska
vaccinationsprogrammet.
Vaccin
Skyddseffekt
Referens (se referenslista)
Kikhosta
70–85 %
129–132
Hib
95 %
149–154
Konjugatvaccin mot
pneumokocker
97 % (mot invasiv sjukdom)
158
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
23
det anses oetiskt eftersom personer i
kontrollgruppen undanhålls en etablerad
och effektiv behandling.
När det tillkommer ytterligare ett
vaccin mot en sjukdom, så måste det
nya vaccinet i stället prövas i jämförelse
med det vaccin som redan finns och
används. Det går inte att beräkna absolut skyddseffekt i sådana studier, utan i
stället redovisas relativ risk. Den beräknas som sjukdomsförekomst i vaccingruppen delad med sjukdomsförekomst
i kontrollgruppen. Ofta försöker man
ändå att skatta skyddseffekten genom
att på olika sätt brygga över resultaten
till andra studier, t.ex. genom att jämföra antikroppssvar.
I både absoluta och relativa studier
av skyddseffekt måste man i förväg
bestämma falldefinition, dvs. vilket
skydd man vill mäta: mot smittbärarskap, mot sjukdom eller mot svår sjukdom. Man måste även bestämma hur
och under hur lång tid man vill mäta
skyddseffekten.
I dagligt tal används ofta en lite förenklad tolkning av termen skyddseffekt.
Om ett vaccin har 80 procents skyddseffekt så räknar man med att 80 procent
av dem som vaccineras är skyddade mot
sjukdom. Egentligen har man då bortsett från att effektprövningar är gjorda
under definierad tid och med definierad
falldefinition, och alltså inte nödvändigtvis gäller under lång tid eller alla
sjukdomsyttringar, även milda sådana.
En vanlig feltolkning av termen
skyddseffekt är att det skulle stå för
graden av skydd mot en viss sjukdom
hos ett enskilt barn. Då skulle 80 procents skydd betyda att man bara blir
24
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
20 procent sjuk. Det är i sig rätt för
de flesta vacciner att många barn som
inte blivit skyddade av vaccinationen
oftast får ett lindrigare sjukdomsförlopp
jämfört med ovaccinerade, men det går
inte att tillämpa siffran för ett vaccins
skyddseffekt i detta sammanhang.
Skillnaden mellan
vaccinationseffekt och
ett vaccins skyddseffekt
Med vaccinationseffekt menas den nedgång i sjukdomsförekomst som uppnås
efter en viss tidsrymd när vaccination
mot denna sjukdom har förts in, dvs.
vaccinationsprogrammets effektivitet
(engelska: vaccination effectiveness).
Oftast finns flera vacciner tillgängliga
mot samma sjukdom och vaccinationseffekten är då den sammanlagda effekten av dessa. Det går i allmänhet inte att
urskilja hur mycket den ena eller andra
vaccinprodukten har bidragit. Se även
Hur övervakas vaccinationsprogram?
sidan 117.
Vaccinationseffekten i en hel befolkning är inte bara beroende av vaccinernas skyddseffekt mot sjukdomen utan
också av ett antal andra faktorer som
hur smittsam sjukdomen är, hur stor
andel av befolkningen som vaccineras,
hur befolkningens kontaktmönster ser
ut m.m. Den totala vaccinationseffekten
kan variera mellan olika sjukdomar och
olika samhällen.
Idealiskt vore om vaccinationsprogrammets effektivitet kunde undersökas
vetenskapligt i det samhälle som planerar allmän vaccination. I randomiserad kontrollerad form är det omöjligt.
Det skulle förutsätta ”randomiserad
sjukvård”, dvs. en samordning över
landstingsgränserna där t.ex. hälften av
landstingen skulle införa vaccination
och hälften skulle låta bli. En sådan studie måste pågå under den tid som krävs
för att skillnader ska kunna påvisas. Det
är lätt att förutse invändningarna från
invånare i de landsting som inte skulle
erbjuda vaccination, och av etiska skäl
skulle sådana studier knappast tillåtas
efter att ett vaccin med dokumenterad skyddseffekt blivit tillgängligt på
marknaden. En möjlig form av långtidsuppföljning är däremot att följa
sjukdomsförekomst före och efter att ett
vaccinationsprogram har införts, vilket
motsvarar en öppen kohortstudie. För
några av de vacciner som utvecklades i
början av förra seklet är det denna form
av dokumenterad vaccinationseffekt
som utgör det vetenskapliga underlaget
för dagens vaccinationsprogram. Eftersom det handlar om långa tidsrymder
innebär en sådan uppföljning av vaccinationseffekt att andra samhällsförändringar än själva vaccinationerna till viss
del kan inverka på resultatet.
Det är t.ex. välkänt att god levnadsstandard och hygien har betydelse för
risken att smittas och för att insjukna i
smittsamma sjukdomar. Många av de
sjukdomar vi i dag vaccinerar mot inom
ramen för det svenska vaccinationsprogrammet hade i själva verket minskat i
omfattning redan innan vaccinationen
infördes. En dramatisk minskning kom
dock först efter att vaccination mot
sjukdomarna infördes. Det speglar vaccinationsprogrammens långtidseffekter i
en hel befolkning.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
25
2. Fakta om sjukdomarna i vaccinationsprogrammet
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
27
Difteri
Difteri (äkta krupp eller strypsjuka)
är en smittsam svår halsinfektion som
var vanlig i Sverige innan vaccinet
kom på 1940-talet. Sjukdomen finns
fortfarande i stora delar av världen,
däribland i Östeuropa. Difteribakterien,
Corynebacterium diphtheriae, utsöndrar
ett gift (difteritoxin) som kan ge livshotande skador på bl.a. hjärta, njurar och
nervsystem. Vaccin skyddar mot giftets
skadeeffekter [14].
Difteri var en känd sjukdom under
1800-talet, och redan i 1875 års epidemiförordning fanns föreskrifter om ”difteri med strypsjuka”. Fram till andra
världskriget var difteri en fruktad barnsjukdom. Dödligheten i denna sjukdom
minskade med förbättrade levnadsvillkor men var fortfarande tioprocentig
tills att difterivaccin började användas
mer allmänt omkring tiden för andra
världskriget. Först då kunde difteriepidemierna kontrolleras och det blev
ovanligt med dödsfall i difteri [15, 16].
Trots att det har varit mycket få difterifall i Sverige under senare år, finns
det fortfarande risk för att sjukdomen
28
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
på nytt ska bryta ut om immuniteten
i befolkningen sjunker. Difteri och
stelkramp tillhör de sjukdomar som i
flera decennier har varit eliminerade i
de flesta länder med fungerande vaccinationsprogram. Även totalt sett har
förekomsten av difteri minskat kraftigt
i världen, figur 2. Det gör att vi knappt
ens längre kan föreställa oss vad det
skulle innebära om vi inte hade dessa
vacciner.
För difteri kan situationen efter
Sovjetunionens upplösning illustrera
vad som skulle kunna hända. Det
sociala sönderfallet ledde där till försämrade levnadsförhållanden och ett
icke fungerande vaccinationsprogram.
Under åren 1993 till 1996 blev varje
år tiotusentals barn och vuxna sjuka
i difteri (se figur 2) och mer än tusen
personer dog av sjukdomen. Tidigare
hade difteri med vaccinationens hjälp
hållits under kontroll i cirka 30 år [17,
18, 19]. I några fall exporterades smitta
till omgivande länder. I östra Finland
dog år 2001 ett litet och ännu ovaccinerat spädbarn, medan de övriga familjemedlemmarna, som var vaccinerade,
klarade sig [20].
70 000
Incidens/100 000
700
60 000
600
50 000
500
40 000
400
30 000
300
Antal fall
20 000
Senaste fall
1997
10 000
200
100
0
0
1911 1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000 2007
Figur 1. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens/100 000 invånare (linje) av
difteri i Sverige 1911–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen fram till
1989, därefter rapportering enligt smittskyddslagen.
Immuniseringstäckning (%)
100
Antal fall
120 000
100 000
80
80 000
60
60 000
40
40 000
20
20 000
0
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Antal fall
Officiell täckning
Uppskattad täckning enl. WHO/UNICEF
Figur 2. Difteri i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning
DTP tre doser 1980–2006. Källa: WHO [21], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
29
Stelkramp
Stelkramp (tetanus) orsakas av en
bakterie, Clostridium tetani, som finns
i jord över hela världen och som kan
infektera sår. Stelkramp är en mycket
allvarlig infektion som obehandlad
oftast leder till döden hos de äldsta och
de yngsta patienterna. Det kan räcka
med ett litet och knappt märkbart sår,
t.ex. ett sticksår. Själva sårinfektionen
behöver inte heller vara märkbar, eftersom även små mängder av bakterien
producerar ett starkt gift (tetanusspasmin), som orsakar svåra kramper och
andningsförlamning. Inkubationstiden
kan variera från 3 dagar till 3 veckor.
Sjukdomen karakteriseras av smärtsamma, krampliknande muskelsammandragningar som först brukar uppträda
i ansiktet – ”risus sardonicus” – och
nacken, och som sedan sprider sig till
bål och armar/ben.
Ofta är det yttre stimuli som ljud och
berö­ring som utlöser kramperna. Sjukdomen är inte smittsam, dvs. överförs
inte mellan människor. I behandlingen,
som ges på intensivvårdsavdelning, ingår att patienten sövs ned och behandlas i respirator tills giftet har gått ur
kroppen. Tidig behandling med koncentrat av antikroppar (immunglobulin) kan
mildra giftets effekt [22, 23, 24].
Respekt för små sår tillsammans
med noggrann sårhygien minskar risken
30
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
för alla sårinfektioner, även stelkramp.
Noggrann förlossningshygien eliminerade stelkramp hos nyfödda (neonatal
tetanus) i vår del av världen redan innan
vaccinet utvecklades. I Finland rapporterades det sista fallet av neonatal
tetanus år 1915 [25]. Allmänna vaccinationsprogram har gjort sjukdomen
mycket ovanlig även bland större barn
och vuxna, men fortfarande inträffar
årligen enstaka (0–3) sjukdomsfall i
Sverige, figur 3. I regel drabbas äldre,
ovaccinerade individer, oftast kvinnor.
Sjukdomsfall hos vaccinerade personer
är synnerligen ovanligt men har rapporterats. Symtomen är då lindrigare [26]
och diagnosen är svår att ställa. Det
har hänt att både vuxna och barn har
feldiagnostiserats och bedömts ha s.k.
psykogena kramper [25, 27].
Antalet fall av stelkramp i världen
har minskat påtagligt under andra halvan
av 1900-talet, se figur 4. Stelkramp är
fortfarande en vanlig orsak till småbarnsdöd i många fattiga länder. Det är
inte ovanligt med smitta via bristande
hygien vid hantering av navelsträngen.
Särskilt utsatta är nyfödda barn till ovaccinerade mödrar, eftersom de barnen
inte får antikroppar av sin mor i slutet
av graviditeten. WHO stöder därför i
de flesta u-länder vaccinationsprogram
för gravida kvinnor. Neonatal tetanus,
dvs. stelkramp i nyföddhetsperioden, har
minskat, se figur 5.
Antal fall
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Figur 3. Antal fall av stelkramp i Sverige 1969–2007. Källa: rapportering enligt smittskydds-
lagen. Stelkramp var inte en rapporteringspliktig sjukdom före 1969.
Immuniseringstäckning (%)
100
Antal fall
140 000
120 000
80
100 000
60
80 000
60 000
40
40 000
20
20 000
0
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Antal fall
Officiell täckning
Uppskattad täckning enl. WHO/UNICEF
Figur 4. Stelkramp i världen, total global årlig rapporterad incidens samt vaccinations-
täckning DTP tre doser 1980–2006. Källa: WHO [28], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
31
1990
25 293 rapporterade fall av neonatal tetanus (inga data från 39 länder)
= 10 fall av neonatal tetanus
2006
8 376 rapporterade fall av neonatal tetanus (inga data från 20 länder)
= 10 fall av neonatal tetanus
Figur 5. Rapporterade fall av neonatal tetanus (NT) 1990–2006.
Källa: WHO [29], översättning Socialstyrelsen.
32
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Kikhosta
Kikhosta (pertussis) är en smittsam
långdragen luftvägsinfektion som orsakas av en bakterie Bordetella pertussis.
Bakterien angriper luftvägarnas epitel
och skadar flimmerhårscellerna. Kvar
blir de slemproducerande cellerna,
som bildar tjockt segt slem, vilket ger
hostattacker. Bakterietillväxten upphör
vanligen efter 2–3 veckor, men sjukdomssymtomen varar oftast längre. Det
tar uppemot ett halvår för flimmerhårscellerna att återbildas.
Typisk kikhosta ses framför allt hos
ovaccinerade småbarn. Hostan kommer då i attacker, som kan vara förenade med kräkning och eller kikning.
Kikning innebär att hostattacken är så
intensiv att barnet tappar andan och
först i slutet av hostattacken lyckas dra
in luft. Det låter då som en lång missljudande inandning. Hostan vid typisk
kikhosta kan pågå i flera månader och
kan medföra kraftig viktminskning eller
andra komplikationer, t.ex. lunginflammation, encefalopati (sjukliga förändringar i hjärnvävnaden) och symtom
från hörsel-, syn- och ansiktsnerver. För
spädbarn kan sjukdomen vara påfrestande och till och med farlig, särskilt
under första levnadshalvåret [30, 31].
Hos de allra yngsta spädbarnen kan
sjukdomsförloppet snabbt utvecklas
till en allvarlig och till och med livshotande situation*. Under åren 1981–1983
sjukhusvårdades cirka 2 300 barn för
kikhosta i Sverige. Nästan hälften var
under ett år, 4 procent hade neurologiska komplikationer till kikhostan och
14 procent hade komplikation i form av
lunginflammation. Elva barn behövde
andningshjälp och tre avled [32]. Kikhostan behöver inte vara typisk – vuxna
och tidigare vaccinerade barn får ofta
lindrig sjukdomsbild och det uppmärksammas inte alltid som kikhosta, men
de kan ändå vara smittsamma. Inte mindre än 12–32 procent av långvarig hosta
hos vuxna anges bero på kikhosta [31].
Kikhosta är en ytterst smittsam sjukdom. I familjer där någon drabbas av
kikhosta får upp till 90 procent av de
familjemedlemmar som inte är immuna
symtomgivande kikhosta [30, 33].
Man räknar med att det tar fyra veckor
tills smittan slutar spridas (sex veckor
vid kontakt med spädbarn). Under
2002–2004 undersöktes antikroppar
mot kikhosta hos familjer med smittade spädbarn. I många fall fanns det
tecken på att flera i familjen hade haft
kontakt med kikhosta innan spädbarnet
blev sjukt, men utan att en diagnos hade
ställts [34]. Det visar att infektionen lätt
sprids inom familjen till och från både
vuxna och barn, och att kikhosta inte
behöver ge typiska symtom.
Vaccination infördes i Sverige för
första gången på 1950-talet men avbröts
1979 pga. försämrad skyddseffekt av
den tidens vaccin. Kikhostan blev då
mycket vanlig, se figur 6. Enligt studier av antikroppar under de vaccinfria
åren hade 60 procent av ovaccinerade
* För information om smittsamma sjukdomar under graviditet och i nyföddhetsperioden, se www.infpreg.se.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
33
Antal fall
Incidens/100 000
30 000
DTPw 1953–79
DTPa
300
25 000
250
20 000
200
15 000
150
10 000
100
5 000
50
0
0
1912 1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000 2007
Figur 6. Antal fall (staplar) samt incidens/100 000 (linje) av kikhosta i Sverige 1911–2007.
Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen 1911–1989, laboratorierapporterade fall
1989–1996 och från 1997 rapportering enligt smittskyddslagen från såväl kliniker som laboratorier. Pw = helcellsvaccin, Pa = acellulärt vaccin.
Immuniseringstäckning (%)
Antal fall
2 500 000
100
2 000 000
80
1 500 000
60
1 000 000
40
500 000
20
0
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Antal fall
Officiell täckning
Uppskattad täckning enl. WHO/UNICEF
Figur 7. Kikhosta i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning DTP
tre doser 1980–2006. Källa: WHO [40], översättning Socialstyrelsen.
34
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
svenska barn kikhosta före tio års ålder
[35]. År 1996 infördes vaccination igen,
men nu med nya renare vaccin, s.k.
acellulära kikhostevacciner. Sedan dess
har kikhostan minskat kraftigt, framför
allt i de vaccinerade åldersgrupperna.
Ser man till alla åldersgrupper (även
vuxna) så har den rapporterade kikhostan minskat tiofaldigt från 130 fall
per 100 000 invånare under åren före
1996 till knappt 10 fall per 100 000
de senaste åren. Bland barn under 12
månader har kikhostan under samma
period minskat från 600–800 fall till
100–200 fall per 100 000 invånare [36].
Under de vaccinfria åren cirkulerade
kikhosta med toppar vart 3–5 år, och
i viss mån verkar det mönstret hålla i
sig. I Göteborgsområdet rapporterades
under åren 2000–2004 påtagligt fler
kikhostefall i förhållande till antalet
barn jämfört med i övriga Sverige [37].
Man räknar med ett vaccinationsskydd först efter de två första doserna,
dvs. från cirka 6 månaders ålder, vilket
gör att de minsta barnen är oskyddade
under just den åldersperiod när sjukdomen är som farligast. Tidigt insatt antibiotikabehandling mildrar sjukdomsförloppet och bör därför ges till spädbarn.
Barn under 6 månader bör behandlas
så fort det går efter smittotillfället och
barn 6–12 månader bör behandlas om
barnet börjar få symtom, dvs. snuva och
hosta [38]. Barn över 1 år eller vuxna
behandlas normalt inte, utom när det
finns spädbarn i familjen – i så fall bör
erytromycin eller andra makrolidantibiotika övervägas för att minska smittspridningsrisken [39].
Kikhosta är fortfarande en vanlig
sjukdom i världen, även i vaccinerande
länder, figur 7. Vi vet i dag att skyddet
mot kikhosta med tiden klingar av, såväl efter sjukdom som efter vaccination.
I länder med hög vaccinationstäckning
är det numera huvudsakligen tonåringar, vuxna och ovaccinerade spädbarn
som får kikhosta [30].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
35
Polio Polio (barnförlamning) är en virussjukdom som kan leda till hjärninflammation och förlamningar, men som
också kan yttra sig som en lindrig eller
inte ens märkbar sjukdom [41]. Det
finns tre olika typer av poliovirus, som
ger samma kliniska infektion. Beroende
på befolkningens ålder och miljöfaktorer kan det vara många symtomfria
infektioner för varje förlamningsfall
[42]. Sjukdomen debuterar ofta med
feber, huvudvärk, illamående och kräkningar och kan i sällsynta fall åtföljas
av förlamningar i såväl armar och ben
som andningsmuskulatur. Oftast går de
olika förlamningstillstånden tillbaka i
olika utsträckning. Det märks först fyra
till sex veckor efter det akuta insjuknandet hur svår den kvarvarande förlamningen blir. Risken för dödsfall bland
de förlamade varierar mellan 2 och 10
procent och ökar dessutom med åldern.
En del av dem som blir återställda har
mer än 20 år senare fått nytillkommen
eller ökande muskelsvaghet. Det kallas för postpoliosyndrom, och beror på
överbelastning av de nervceller som
överlevde själva infektionen [41, 42].
I samband med den akuta infektionen utsöndras virus med avföringen och
smittan sprids framför allt via förorenat
vatten. Smittan kan spridas genom
nära kontakt mellan människor. Med
sämre hygien infekterades förr i tiden
praktiskt taget alla spädbarn, men utan
att infektionen ledde till förlamningar.
36
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Antikroppar från modern skyddade
spädbarnet under de första levnadsmånaderna, så att sjukdomen blev lindrig.
Från småbarnsåldern och uppåt kunde
infektionen däremot ge de fruktade förlamningarna [42]. I takt med att vattenoch avloppshygienen blev bättre, blev
de som blev sjuka allt äldre. Det innebar
paradoxalt nog fler förlamningsfall [41].
Redan kring 1890 beskrev den svenske
barnläkaren Medin de första epidemierna
av barnförlamning [43]. I Sverige och
många andra industriländer sågs återkommande polioepidemier under hela
första hälften av 1900-talet. Det senaste
stora utbrottet i Sverige var 1953–1954.
Massvaccination inleddes år 1957 och
sjukdomsfall med förlamningar försvann
redan 1962. Något inhemskt fall av polio
har inte rapporterats sedan 1977.
Europa förklarades fritt från polio år
2002. Dessförinnan hade polio så sent
som under 1980- och 90-talen orsakat
mindre epidemier i länder som Finland,
Israel och Holland, vilka alla har en hög
sanitär standard men har haft luckor i
sina vaccinationsprogram [44, 45, 46].
Världshälsoorganisationen (WHO)
har sedan 1988 arbetat för att polio ska
utrotas från världen och antalet fall har
minskat kraftigt, enligt figur 9, med
inhemsk spridning av poliovirus typ 1
eller 3 i endast sex länder år 2005. De
flesta fallen kommer från Nigeria, och
vilt poliovirus har därifrån spridit sig till
grannländerna. De två övriga poliohärdarna är i norra Indien samt i det oroliga
området i nordvästra Pakistan, figur 10
[47]. Poliovirus typ 2 anses utrotat.
Antal fall
Incidens/100 000
8 000
80
7 000
70
6 000
60
5 000
50
40
4 000
Senaste fall
1992
3 000
2 000
20
Näst senaste fall
1979
1 000
30
10
0
0
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000 2007
Figur 8. Antalet fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av polio i Sverige
1905–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporteringen fram till 1968, därefter
rapportering enligt smittskyddslagen.
Immuniseringstäckning (%)
100
Antal fall
70 000
60 000
80
50 000
60
40 000
30 000
40
20 000
20
10 000
0
0
1980 1982 1980 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Antal fall
Officiell täckning
Uppskattad täckning enl. WHO/UNICEF
Figur 9. Polio i världen; global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning polio-
vaccin tre doser 1980–2006. Källa: WHO [48], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
37
Endemiska länder
Fall eller utbrott som följd av import (0–6 mån)
Figur 10. Förekomst av vilt poliovirus (exkluderar virus påvisat i miljöprover samt vaccin-
deriverat poliovirus). 26 juni 2007–25 december 2007. Källa: WHO [49], översättning Socialstyrelsen.
38
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Sjukdom orsakad
av Haemophilus
influenzae typ b (Hib)
Haemophilus influenzae typ b (Hib)
är en bakterie som kan orsaka allvarliga
och snabbt förlöpande s.k. invasiva
infektioner, särskilt hos de minsta
barnen. Bakterien har en kapsel som
består av långa sockerkedjor, polysackarider, och nyfödda barn har begränsad
förmåga att producera ett tillräckligt
immunsvar mot kolhydratämnen. Den
förmågan kommer successivt under de
två första åren. Under de allra första
levnadsmånaderna har barn vanligtvis
skydd av antikroppar som har förts över
från mamman via moderkakan. Det
finns andra kapseltyper av Haemophilus
influenzae, men typ b är i särklass vanligast. Med invasiv menas att bakterien
kan tränga igenom det ytliga infektionsförsvaret i slemhinnorna och spridas
via blodet. De allra minsta barnen
drabbas särskilt av hjärnhinneinflammation (meningit) eller blodförgiftning
(sepsis). Från småbarnsåldern och uppåt
är struplocksinflammation (epiglottit) vanligare. Bakterien kan också
orsaka lunginflammation, ledinfektion,
benmärgsinflammation (osteomyelit),
hjärtsäcksinflammation (perikardit) och
mjukdelsinfektion (cellulit). Hos äldre
barn och vuxna reagerar immunsvaret bättre, men även de kan få svåra
infektioner. Risken för dödlig utgång
vid meningit och sepsis är cirka 2 procent. Hib-meningit kan trots moderna
Antal fynd/fall
350
300
250
Hib
200
150
100
50
0
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Figur 11. Invasiva Hib-infektioner i Sverige 1986–2006. Källa: antal positiva odlingar enligt
frivillig lab-rapportering 1986–1995 (mörkgröna staplar), antal rapporterade fall enligt smittskyddslagen 1996 och framåt (ljusgröna staplar). Från den första juli 2004 är alla invasiva
infektioner orsakade av Haemophilus influenzae anmälningspliktiga, men typning är frivillig. De
ljusgröna staplarna visar efter detta datum de fall där typning är utförd och visar Hib.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
39
1997
26 länder har infört Hib-vaccination
2006
104 länder har infört Hib-vaccination
4 länder har infört Hib-vaccination i delar av landet
Figur 12. Länder som introducerat Hib-vaccin år 1997 och år 2006. Källa: WHO [59],
översättning Socialstyrelsen.
40
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
behandlingsmetoder orsaka funktionsnedsättningar, som dövhet och bestående hjärnskador, eller andra åkommor
som kvarstående krampanfall. Av dem
som överlever sjukdomen drabbas
15–45 procent [50, 51, 52, 53].
Fram till början av 1990-talet blev
varje år nästan 400 barn under 5 år
sjuka i invasiva infektioner orsakade
av Hib. 6–8 barn dog och 60–70 fick
bestående men [54]. Vaccinet skyddar
effektivt mot infektioner orsakade av
Hib.
Under hösten 1992 och fram till
första april 1993 införde landstingen
successivt Hib-vaccination av spädbarn.
Kostnadsfri vaccinering av barn över
1 år (s.k. catch-up) erbjöds i varierande
grad och många småbarnsföräldrar
bekostade själva vaccination. Redan
1994 hade den årliga förekomsten av
meningit och bakteriemi orsakad av Hib
bland barn under 5 år sjunkit från 35 till
3,5 per 100 000 [55], för att 1997–2003
sjunka ytterligare [56].
I Danmark infördes Hib-vaccination
i vaccinationsschemat för spädbarn
ungefär samtidigt som i Sverige, inkluderande kostnadsfri vaccination av alla
barn upp till 6 år. En utvärdering av
hjärnhinneinflammation orsakad av Hib
visar att fallen nu är långt färre jämfört
med tidigare, både bland vaccinerade
och bland ovaccinerade barn [57].
Globalt är Hib en av de främsta
orsakerna till bakteriell hjärnhinneinflammation och lunginflammation hos
barn. Enligt WHO orsakar Hib ungefär
3 miljoner fall av svår sjukdom och
hundratusentals dödsfall årligen [50].
Vaccinet räknas som ett av dem som
underutnyttjas i världen, vilket till stor
del beror på vaccinkostnaden. Allt fler
länder i världen utanför Västeuropa,
Nordamerika och Australien inför
numera Hib-vaccination, se figur 12.
De flesta av dessa får stöd från WHO
och GAVI (Global alliance for vaccines
and immunisation) [58].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
41
Sjukdom orsakad
av pneumokocker
Pneumokocker (Streptococcus
pneumoniae) är kapselförsedda bakterier som kan finnas i normalfloran
i luftvägarna utan att ställa till med
något, men kan orsaka luftvägsinfektioner som öroninflammation, bihåleinflammation eller i sällsynta fall allvarliga s.k. invasiva infektioner. När en
bakteriell infektion uppträder som komplikation till en virusinfektion i de övre
luftvägarna är det ofta pneumokocker
som är orsaken. Bakteriekapseln består,
liksom för Hib, av polysackarider. Det
finns ett 90-tal olika kapseltyper. Vilka
som cirkulerar varierar med ålder, geografi, och över tid. Hos småbarn dominerar ett tiotal typer.
Pneumokocker kan, liksom andra
kapselförsedda bakterier, i oturliga fall
tränga igenom det ytliga infektionsförsvaret i slemhinnorna och orsaka
lunginflammation eller andra invasiva
sjukdomar som blodförgiftning (sepsis)
eller hjärnhinneinflammation (meningit). Dessa allvarliga sjukdomstillstånd
kan vara livshotande, men kan oftast
framgångsrikt behandlas med antibiotika förutsatt att behandlingen startas i
tid. Vid hjärnhinneinflammation finns,
trots behandling, 20–25 procents risk
för funktionsnedsättningar som hörselskador eller annan typ av hjärnskada
[60, 61, 62]. Allvarliga infektioner
orsakade av pneumokocker förekommer i alla åldrar, men är vanligast i
de yngsta och äldsta åldersgrupperna.
Förskolebarn har större risk att drabbas
42
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
av allvarliga pneumokockinfektioner
än äldre barn. Det gäller särskilt barn
under 2 år, eftersom de har sämre förmåga till immunförsvar mot kapslade
bakterier. Under en femtonårsperiod var
förekomsten i Västsverige av invasiva
pneumokockinfektioner hos barn under
1 år 42 per 100 000, och hos barn 1–2
år var det 20 per 100 000 [63].
Invasiv pneumokocksjukdom är
anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan juli 2004. Tidigare års
statistik, som baseras på avidentifierade
rapporter från de bakteriologiska laboratorierna, visar mellan 1 100 och 1 400
fall per år. Flest fall rapporterades
under vintern, särskilt i februari–april
[64]. Under åren 2005–2007 rapporterades totalt 1 419, 1 331 respektive 1 440
fall. Antalet barn under 5 år var 86, 99
respektive 73. Av dessa avled två barn
år 2005, fyra barn år 2006 och tre barn
år 2007. Figur 13 visar åldersspecifik
incidens år 2005–2007.
Barn bär ofta pneumokocker i näsan
eller i svalget utan att de ger några
symtom. Småbarn bär vanligen pneumokocker under längre tid (en till flera
månader) än äldre barn och vuxna (en
till ett par veckor). Uppemot hälften
av alla barn som vistas på förskola bär
på pneumokocker. Mycket talar för
att pneumokocker i näsan kan skydda
barnet från infektion av andra bakterier.
En finsk studie visar att det inte är den
pneumokocktyp som barnet har burit
länge som orsakar öroninflammation.
De flesta öroninflammationer (80–90
procent) orsakas av virus, men av dem
som orsakas av pneumokocker beror
uppemot 80 procent på att barnet har
Incidens/100 000
80
70
60
50
40
30
20
10
Ålder
0
0 1
2 3
2005
4 5–9 15–19 25–29 35–39 45–49 55–59 65–69 75–79 85–89 90+
2006
2007
Figur 13. Antal fall per 100 000 invånare i olika åldersgrupper av invasiva infektioner orsa-
kade av pneumokocker i Sverige 2005–2007. Källa: rapportering enligt smittskyddslagen.
smittats med denna pneumokockstam
en kort tid före insjuknandet [65]. Författarna konstaterade att det var förvånansvärt få öroninflammationsbarn som
var bärare av pneumokocker eller andra
bakterier tiden före insjuknandet, vilket
möjligen talar för att barn som bär på
en s.k. snäll bakterie löper mindre risk
att få bakteriell öroninflammation [65].
Personer som nyligen har ätit
antibiotika smittas lättare av penicillinresistenta (motståndskraftiga) pneumokocker (PRP). Spridning av sådana
pneumokocker är vanligare på förskolor
och på orter med hög antibiotikaförbrukning bland småbarn. För den som
är frisk bärare av pneumokocker spelar
det ingen roll om bakterierna är känsliga eller inte för antibiotika, men för
den som är sjuk kan penicillinresis-
tens innebära att det tar längre tid tills
behandlingen blir effektiv. PRP är ofta
resistenta även mot ett eller flera andra
vanliga antibiotika. Såväl infektion som
bärarskap med PRP är sedan år 1996
anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen. Andelen av alla pneumokocker
som rapporterats som PRP ligger sedan
dess kring 2 procent, men andelen PRP
som är resistenta mot fler antibiotika
än penicillin har ökat [66]. I många
länder har PRP blivit mycket vanligare
de senaste tio åren och i de länderna
är det ett stort medicinskt problem.
Den viktigaste åtgärden för att minska
spridningen av PRP är att inte använda
antibiotika i onödan.
Vaccination mot pneumokocker har
länge rekommenderats individer som
av något medicinskt skäl har en ökad
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
43
risk att drabbas av svår infektion. Det
gäller t.ex. personer i alla åldrar med
nedsatt immunförsvar. Liksom för influensavaccination gäller det också personer som är 65 år och äldre [8]. Barn
som tillhör en medicinsk riskgrupp
bör också vaccineras [8], men det har
fram till för några år sedan inte funnits
pneumokockvaccin som kan ges till de
minsta barnen. Numera finns det konjugatvaccin och vaccination av spädbarn
mot pneumokocker kommer att ingå i
barnvaccinationsprogrammet från första
januari 2009.
44
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
WHO beräknade år 2005 att 1,6
miljon människor dör av pneumokocksjukdom varje år. Det inkluderar 0,7–1
miljon barn under 5 år, varav de flesta
i utvecklingsländer. Även om inte alla
orsakas av de serotyper som ingår i
vacciner bör särskilt utvecklingsländer
prioritera att ta ställning till att vaccinera spädbarn mot pneumokocker,
enligt WHO [60]. I februari 2008 hade
14 länder inom EU och EFTA infört
konjugatvaccin mot pneumokocker i
barnvaccinationsprogrammet.
Mässling
Mässling (morbilli) är en mycket
smittsam virussjukdom med luftvägssymtom, särskilt hosta, och hög feber.
Efter några dagar tillkommer ett typiskt
hudutslag. På kindernas insida återfinns små saltkornsliknande fläckar på
rodnad botten (Kopliks fläckar). Det
är vanligt att den som blir sjuk i mässling drabbas av komplikationer, som
diarré eller efterföljande bakteriella
infektioner. Hos icke vaccinerade barn
räknar man med öroninflammation
hos 5–9 procent av de insjuknade, och
lunginflammation hos 1–7 procent.
Blindhet är en fruktad komplikation i
utvecklingsländer, och där är mässling
fortfarande en av de vanligaste orsakerna till dödsfall som skulle ha kunnat
förhindras med vaccination. Mässling
kan även i vår del av världen orsaka
dödsfall eller allvarliga följdsjukdomar
som hjärninflammation. Risken för
dödsfall i mässling anges i i-länder till
några promille. I extremt sällsynta fall
(0,1–1 per 100 000) uppstår en svår
hjärninflammation flera år efter mässling, s.k. subakut skleroserande panencefalit (SSPE) [67, 68, 69]. SSPE är en
senkommen reaktion på en mässlingsinfektion som under själva sjukdomsfasen
verkar vara okomplicerad. Tillståndet
har dödlig utgång. Mässling under graviditet kan leda till spontanabort eller
fosterdöd, särskilt vid mässlingsinfektion före graviditetsvecka 24 [70].
Före 1971 insjuknade i Sverige tiotusentals barn varje år i mässling, se figur
14. Mässling drabbade på den tiden
i stort sett alla barn förr eller senare.
Varje år sjukhusvårdades cirka 900 barn
för mässling, och ett antal fick bestående hjärnskador. Vaccination av barn
med en dos mässlingvaccin påbörjades
under 1970-talet men med varierande
genomslag. Sverige och Finland var
först med att redan 1982 införa MPRvaccin i två doser [71]. Inom några år
minskade antalet sjukdomsfall i båda
länderna till mycket låga nivåer och vi
ser inte längre de allvarliga följdsjukdomarna. Numera betraktas mässling som
utrotad inom Sverige, men resenärer
som har smittats utomlands kan smitta
enstaka personer i omgivningen.
Efter att mässlingsvaccin blev tillgängligt i USA år 1962 sjönk antalet
sjukdomsfall snabbt till en procent av
det tidigare antalet [68], och i Storbritannien iakttogs en liknande minskning
sedan programmet för mässlingsvaccination infördes år 1968 [72]. I båda
länderna återkom mässlingsepidemier
under 1990-talet därför att man inte
nådde en tillräckligt hög vaccinationstäckning och dessutom förlitade sig på
endast en dos vaccin.
Hög vaccinationstäckning är viktigt
för att hålla mässlingen borta. Vid ett
utbrott i Holland år 1999–2000 rapporterades närmare 3 300 fall, varav
94 procent gällde ovaccinerade. Två
tidigare helt friska barn dog av hjärninflammation, och ett barn med hjärtsjukdom dog av lunginflammation.
Ytterligare fem fall av hjärninflammation rapporterades [73]. Även på Irland
dog två tidigare friska barn i samband
med ett mässlingsutbrott under samma
period. Ett tidigare friskt barn dog ett
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
45
år senare efter neurologiska komplikationer av mässling. De flesta av de
över 1 500 dokumenterade irländska
fallen inträffade i Dublinområdet, där
vaccinationstäckningen var låg [74].
Även från södra Italien rapporterades
år 2002–2003 dödsfall och svåra komplikationer i samband med omfattande
mässlingsutbrott i områden med låg
vaccinationstäckning [75]. Ukraina har
år 2001–2002 och 2005–2006 drabbats
av mycket stora utbrott, med 25 000
respektive närmare 20 000 fall, varav de
flesta som blev sjuka var över 15 år. Det
är osäkert hur stor den verkliga vaccinationstäckningen har varit i berörda
åldersgrupper födda under 1980- och
1990-talen. Osäkerheten beror på att det
inte finns tillförlitliga data [76].
46
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Enligt WHO fick 30 miljoner människor mässling i världen år 2003,
varav 530 000 dog [77]. Totalt sett har
situationen i världen dock förbättrats,
se figur 15. Inom Europa arbetar WHO
sedan år 2002 för att eliminera mässling. Av 52 medlemsländer hade hälften
mindre än ett fall av mässling per miljon invånare år 2004 [78]. Totalt fick
närmare 30 000 människor mässling i
Europa samma år.
Fortfarande finns dock mässling i
många länder, inräknat många av de
europeiska länder som utgör resmål för
svenska turistresor, se figur 16. Man
bör se över sitt skydd innan man åker
utomlands. Det är viktigt att vara medveten om att mässlingsfall kan dyka
upp på t.ex. en akutmottagning.
Antal fall
Incidens/100 000
60 000
600
50 000
500
40 000
M
400
MPR
30 000
300
20 000
200
10 000
100
0
1911
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
0
2000 2007
Figur 14. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av
mässling i Sverige 1911–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1911–1989,
frivillig laboratorierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt smittskyddslagen.
M = mässlingsvaccin, MPR = kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund.
Immuniseringstäckning (%)
100
Antal fall
5 000 000
4 000 000
80
3 000 000
60
2 000 000
40
1 000 000
20
0
0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Antal fall
Officiell täckning
Uppskattad täckning enl. WHO/UNICEF
Figur 15. Mässling i världen, global årlig rapporterad incidens samt vaccinationstäckning
1980–2006. Källa: WHO [79], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
47
≥1 per 100 000
5–9 per miljon
1–4 per miljon
<1 per miljon
Inga data
Figur 16. Nationell (och i Ryssland subnationell) incidens av mässling år 2004. Källa: WHO
[78], översättning Socialstyrelsen. Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.
48
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Påssjuka
Påssjuka (parotit) är en smittsam
men i regel beskedlig virussjukdom
som drabbar spottkörtlar och centrala
nervsystemet. Sjukdomen är mindre
smittsam än mässling, men något mer
smittsam än röda hund. Omkring en
femtedel av fallen får inga symtom alls.
Oftast drabbas spottkörtlarna framför
örat och under hakan, med svullnad
och ömhet antingen på ena eller båda
sidorna, och vanligen i kombination
med feber. Även andra körtlar kan drabbas, t.ex. bukspottkörteln och testiklar.
Testikelinflammation är smärtsamt. Det
finns en liten risk för sterilitet om båda
testiklarna drabbas. Hjärnhinneinflam-
mation är en vanlig komplikation med
viss risk för bestående dövhet, oftast
ensidig [80, 81]. Innan vaccinationen
infördes var påssjuka vanligt i Sverige, och det var en av de vanligaste
orsakerna till virusorsakat angrepp på
hjärna och hjärnhinnor. Sverige och
Finland införde samtidigt två doser
MPR-vaccin år 1982, och antalet rapporterade fall minskade snabbt till låga
nivåer. Enligt en uppföljning i Finland
har man noterat en betydande minskning av antalet yngre personer med hörselnedsättning [82].
Enligt WHO hade totalt 109 länder
infört vaccination mot påssjuka i det
allmänna vaccinationsprogrammet år
2004. 89 av dessa hade infört två doser.
I Europa rekommenderades då två doser
Antal fall
Incidens/100 000
30 000
300
MPR
25 000
250
20 000
200
15 000
150
10 000
100
5 000
0
1914 1920
50
ingen
rapportering
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
0
2000 2007
Figur 17. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av
påssjuka i Sverige 1911–2007. Påssjuka var inte en anmälningspliktig sjukdom under perioden 1954–1968 och 1989–1996. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1911–1953
och 1969–1989, frivillig laboratorierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt
smittskyddslagen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
49
i alla länder utom Polen och Rumänien,
där endast en dos gavs [83]. Många
länder utanför Västeuropa, Nordamerika och Australien vaccinerar inte mot
påssjuka utan enbart mot mässling, eller
mot mässling och röda hund.
MPR ges i England sedan 1988, med
tillägg av en andra dos sedan 1996.
Antalet rapporterade fall sjönk kraftigt
från cirka 20 000 år 1989 till knappt
2 000 per år under slutet av 1990-talet.
Vaccinationstäckningen när det gäller
den första dosen gick ner vid sekelskiftet från knappt 90 procent till cirka 80
procent, och antalet fall ökade igen, särskilt från år 2003. Under år 2004 rapporterades drygt 16 000 fall, varav de
flesta inträffade i åldersgruppen 15–24
år [84, 85]. Även i Skottland har utbrott
inträffat, huvudsakligen i de åldersgrupper som inte är vaccinerade eller som
bara har fått en vaccination. Det gäller
särskilt en mellangrupp barn som var
för gamla för att vaccineras när vaccinationen infördes, men som ändå inte
var tillräckligt gamla för att ha hunnit
leva i en miljö där det var vanligt med
påssjuka. De har alltså inte heller fått
naturligt skydd [86].
Lettland hade ett större utbrott av
påssjuka år 2000–2001. Totalt registrerades närmare 9 000 fall, varav de
flesta (72 procent) gällde barn. Vaccination infördes i Lettland 1983, med
50
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
tillägg av en andra dos fem år senare.
Vaccinationstäckningen för den första
dosen har under åren 1999–2001 legat
kring eller strax över 90 procent, medan
täckningen för andra dosen har varit
mellan 85 och 90 procent. I Riga, där
närmare hälften av fallen inträffade, var
vaccinationstäckningen år 1999 cirka
10 procent lägre än riksgenomsnittet.
En bidragande faktor till utbrottet kan
vara att man i Lettland under en period
använde en vaccinstam som enligt flera
epidemiologiska studier ger påtagligt
sämre skyddseffekt [83]. WHO avråder
sedan år 2001 från användning av vaccin med denna virusstam i vaccinationsprogram [83]. Vaccin av denna typ har
inte använts i Sverige.
Från Västra Götaland rapporterades
våren 2004 ett mindre utbrott med cirka
trettio fall i åldrarna 5 till 88 år. De
flesta vuxna angav sig ha haft påssjuka
tidigare, 3 vuxna och 3 barn hade enligt
uppgift bara fått en dos MPR-vaccin
[87].
Figur 18 visar rapporterade fall av
påssjuka i Europa år 2004. Det totala
antalet rapporterade fall hade år 2001–
2003 minskat till mindre än hälften från
drygt 430 000 år 1991. År 2004 rapporterades 250 000 fall från 46 länder, med
lägsta antalet rapporterade fall från de
nordiska länderna.
≥10 per 100 000
1–10 per 100 000
<1 per 100 000
Inga data
Figur 18. Incidens av påssjuka i WHO:s Europaregion år 2004. Källa: WHO [78], översätt-
ning Socialstyrelsen. Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
51
Röda hund
Röda hund (rubella) är som regel en
beskedlig virussjukdom för barn och
vuxna, men kan ge allvarliga komplikationer under graviditet*. Om en gravid
kvinna infekteras finns risk för allvarliga skador på fostrets hjärna, hjärta,
ögon och hörsel (kongenitalt rubellasyndrom). Risken är störst under tidig
graviditet (50–70 procent till vecka 12,
men risken för hörselskador kvarstår
till vecka 16–17). Från vecka 20 är
risken liten [88, 89, 90, 91, 92]. Långtidsuppföljning av barn som har utsatts
för smitta tidigt under fosterstadiet visar
följdverkningar och symtom såsom till-
Antal fall
18 000
tagande dövhet, autism och andra beteendestörningar, ämnesomsättningsrubbningar och 100–200 gånger ökad risk för
diabetes [90].
Röda hund är inte lika smittsamt
som mässling. Smitta överförs med
droppinfektion, mest vid nära inomhuskontakt. Förr, när sjukdomen var vanlig
även i Sverige (se figur 19) spreds
smitta effektivt inom exempelvis skolklasser. I typiska fall får man först feber
och luftvägssymtom, ögonirritation och
svullna lymfkörtlar bakom öronen och
i nacken, därefter kommer ett diskret
hudutslag. Äldre barn och vuxna kan få
ledvärk eller ledinflammation. Komplikationer som hjärninflammation eller
blödningar i olika organ förekommer
Vaccination av
flickor 12 år
Incidens/100 000
1,8
16 000
1,6
MPR
1,4
14 000
12 000
1,2
10 000
1,0
8 000
0,8
6 000
0,6
4 000
0,4
2 000
0,2
0
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005 2007
Figur 19. Antalet rapporterade fall (staplar) och incidens per 100 000 (linje) av röda hund i
Sverige 1969–2007. Källa: provinsialläkar- och tjänsteläkarrapporten 1969–1989, frivillig laboratorierapportering 1989–1996 och därefter rapportering enligt smittskyddslagen. MPR = kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund.
* För information om smittsamma sjukdomar under graviditet och i nyföddhetsperioden, se www.infpreg.se.
52
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
1997
65 länder
12 % av födelsekohort
2006
123 länder
27 % av födelsekohort
Figur 20. Länder som använder vaccin mot röda hund i sina nationella vaccinationsprogram
år 1996 och 2006. Källa: WHO [95], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
53
men är sällsynta (något fall per 10 000
sjuka). Utslaget kan saknas helt och
sjukdomsbilden kan vara så lindrig att
infektionen helt missas eller feltolkas
som allergiska utslag, som någon annan
utslagssjukdom eller som virus.
Den enda möjligheten att förhindra kongenitalt rubellasyndrom är att
förhindra att viruset cirkulerar, vilket
kräver effektiva vaccinationsprogram.
I Sverige har vi inte haft något fall av
kongenitalt rubellasyndrom sedan 1985
och endast enstaka (importerade) fall av
röda hund. Så länge som smittan finns
i stora delar av världen, t.ex. i många
turistländer och i flera grannländer
kring Östersjön, är det viktigt att alla
gravida har ett fullgott skydd [93]. Det
är dessutom viktigt att undersöka gravida som får utslag [94].
54
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Vaccination ingår numera i vaccinationsprogram i många länder, men inte i
större delarna av Afrika och Asien, figur
20. Smittspridningen är i dag nästan helt
eliminerad i Norden och Holland, och har
minskat kraftigt i England, Australien,
USA och många andra västländer. I forna
Östtyskland och Frankrike har vaccinationstäckningen periodvis inte räckt till
för att hindra att viruset cirkulerar. Så
sent som 1999–2000 rapporterades en
stor epidemi i delar av före detta Sovjetunionen. I Central- och Östeuropa ökade
samtidigt såväl sjukdomsfall hos barn
och vuxna som skador hos nyfödda barn.
WHO har som mål att till år 2010
begränsa antalet fall med kongenitalt
rubellasyndrom till <1 fall per 100 000
födda i Europa [78].
≥10 per 100 000
5–9 per miljon
1–4 per miljon
<1 per miljon
Inga data
Figur 21. Röda hund i Europa år 2005. Källa: WHO [78], översättning Socialstyrelsen.
Kartan visar ett utdrag från WHO:s originalbild.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
55
Tuberkulos
Tuberkulos (tbc) orsakas av en bakterie, Mycobacterium tuberculosis, som
oftast sprids via luften som droppsmitta
när någon har smittsam lungtuberkulos
med upphostningar. Man kan bli infekterad med tuberkulosbakterier utan att
alls få några symtom, men man kan
också få en allvarlig sjukdom. Tuberkulos har vanligen ett långsamt förlopp
med långvarig hosta, viktnedgång,
nattliga svettningar och lokala symtom
från t.ex. lymfkörtlar eller skelett. Även
akuta allvarliga sjukdomstillstånd förekommer, t.ex. hjärnhinneinflammation
[96, 97, 98]. Möjligheten av tuberkulos
bör alltid hållas i åtanke om någon hostat en längre tid utan att ha fått någon
annan säker diagnos [99]. Småbarn och
personer med nedsatt immunförsvar är
mer mottagliga, och gravida som smittas löper risk att infektionen blossar upp
efter förlossningen. Det är mycket viktigt att upptäcka och behandla tbc hos
gravida kvinnor och deras familjer, för
att förhindra att ett nyfött barn smittas*.
Tuberkulosbakterien kan infektera
många organ i kroppen och den kan finnas kvar i latent (vilande) form under
många år, för att först långt senare
blomma upp som sjukdom. Symtomen
varierar och beror på vilket organ som
är drabbat. Lungtuberkulos är vanligast.
Tbc i latent form är inte smittsamt.
Sjukdom behandlas med flera läkemedel i kombination under lång tid
(flera månader). Om behandlingen inte
genomförs ordentligt kan den drabbade
få återfall med bakterier som blivit resistenta mot tuberkulosläkemedlen [98].
Förekomsten av tuberkulos i Sverige
sjönk stadigt under många decennier
och i dag har vi långt färre än tio sjukdomsfall per 100 000 invånare och år,
vilket enligt WHO är gränsen för låg
förekomst. Totalt har cirka 500 fall av
tbc rapporterats i Sverige varje år under
det senaste decenniet, se figur 22. Det
är bland de lägsta siffrorna i världen
räknat per invånare. Cirka 30–50 fall
med resistenta bakterier förekommer
varje år, vilket innebär en viss ökning
de senaste åren. Det är en vanlig missuppfattning att Sverige under en period
har varit fritt från tuberkulos för att de
senaste åren åter ha drabbats. Sjukdomen har inte varit försvunnen, se figur
22.
När äldre personer blir sjuka i
Sverige är det oftast en tidigare latent
tbc som blossar upp. Yngre har oftare
blivit smittade utomlands eller smittats
av sjuka hushållsmedlemmar. Mer än
hälften av sjukfallen inträffar bland personer av utländsk härkomst, figur 23,
även om en del av dessa har smittats i
Sverige [99].
I många länder vaccineras alla barn
mot tbc. I Sverige upphörde den allmänna vaccinationen 1975 och sedan
dess skyddar vi i stället barnen och
befolkningen genom riktade åtgärder.
Runt varje fall av tbc görs en smittspårning för att identifiera smittkällan
och ta reda på vilka som kan ha utsatts
för smitta. Sjuka behandlas, smittut-
* För information om smittsamma sjukdomar under graviditet och i nyföddhetsperioden, se www.infpreg.se.
56
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
30 000
Incidens/100 000
350
Riktad BCG vaccination
300
25 000
250
20 000
200
15 000
150
10 000
100
5 000
50
Antal fall
35 000
Allmän BCG vaccination
0
0
1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Figur 22. Antalet rapporterade fall (staplar) samt incidens per 100 000 invånare (linje) av
tuberkulos i Sverige 1940–2007. Källa: rapportering åren 1940–1988 från centraldispensärerna med sammanställning vid Svenska nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar,
därefter rapportering enligt smittskyddslagen och sammanställning i samarbete med HjärtLungfonden.
Antal fall
700
600
500
400
300
200
100
0
1989
1991
1993
Födda i Sverige
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
Födda utrikes
Figur 23. Antalet rapporterade fall av tuberkulos i Sverige 1989–2007, med uppdelning i
svenskfödda (mörkgröna staplar) och utlandsfödda (ljusgröna staplar). Källa: rapportering
enligt smittskyddslagen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
57
satta följs upp och kan ibland behöva
behandlas. Personer som fortsatt löper
risk att smittas blir vaccinerade [100].
Vaccination rekommenderas också alla
barn till invandrare från länder där tbc
är vanligt, och till personer som reser
till dessa länder och där lever i nära
kontakt med befolkningen [6].
Tuberkulos är vanligt i Afrika, i delar
av Sydamerika och i Asien. Många länder har problem med resistenta bakterier,
särskilt i Östeuropa och i Centralasien
[101]. Totalt beräknar man att omkring
en tredjedel av världens befolkning
(mer än 2 miljarder människor) bär på
en latent tuberkulosinfektion. Varje år
beräknas 30 miljoner människor bli
infekterade och 8–9 miljoner människor
blir sjuka med kliniska symtom. Cirka
2 miljoner dör i tbc varje år. Av dessa är
cirka 200 000 samtidigt hiv-infekterade
[102]. Dubbelinfektion med både tbc
och hiv ökar risken för att tuberkulosen
ska blossa upp och de två sjukdomarna
kallas ibland ”the terrible twins”, dvs. de
fruktansvärda tvillingarna. Stora globala
fonder stöttar arbetet med att minska
dessa sjukdomar [103]. WHO:s strategi
för att stoppa tbc (”Stop TB Strategy”)
som bygger på diagnos-, behandlingsoch övervakningsprogram, tycks krönas
med viss framgång då den globala förekomsten av tuberkulos var stabil eller i
avtagande under 2005 [102].
Uppskattade nya fall av tuberkulos (alla former) per 100 000 invånare
0–24
25–49
50–99
100–299
300 eller mer
Ingen uppskattning
Figur 24. Skattning incidens av tuberkulos, per land, år 2006. Källa: WHO [104],
översättning Socialstyrelsen.
58
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Hepatit B
Hepatit B (serumhepatit) är en infektion orsakad av hepatit B-virus (HBV).
Infektionen kan passera helt obemärkt
eller visa sig som gulsot (ikterus) pga.
inflammation i levern (hepatit). Inkubationstiden är lång, vanligen mellan
2 och 6 månader. Den akuta infektionen förlöper i regel helt utan symtom
hos småbarn, medan den är kliniskt
märkbar i cirka hälften av fallen hos
vuxna. Kliniska symtom kan variera
mycket mellan olika individer från
lindrig till allvarlig sjukdom med bestående leverskada och död. Vid klassisk
sjukdomsbild visar sig sjukdomen först
genom trötthet, matleda, muskel- och
ledvärk, ibland feber. Därefter färgas
ögonvitorna och huden gula, avföringen
blir ljus och urinen blir mörk. I de flesta
fall läker sjukdomen ut, men den totala
sjukdomstiden kan vara upp till flera
månader [105, 106].
En komplikation till hepatit B är
utveckling av kronisk infektion eller
sjukdom. Sådan kan på lång sikt leda
till allvarliga senkomplikationer i form
av skrumplever (cirrhos), leversvikt och
levercancer. Risken för kronisk sjukdom är större ju yngre man är vid smittotillfället (tabell 5). Globalt är kronisk
hepatit B en av de vanligaste sjukdomarna, och därmed en av de viktigaste
orsakerna till levercancer. Man beräknar
att ungefär hälften av all levercancer i
världen orsakas av hepatit B [105]. Det
dröjer vanligen många år innan levercancer utvecklas, men det har hänt att
barn har fått cancer på grund av HBV.
[107].
HBV sprids via blod och blodtillblandade andra kroppsvätskor. En gravid kvinna som är infekterad kan smitta
sitt barn under förlossningen*. Småbarn
kan ibland under de första levnadsåren
överföra virus till andra. Eftersom inkubationstiden är lång, 2–6 månader, kan
man förhindra att sjukdom och smittbärarskap utvecklas genom att vaccinera
mycket snart efter smittotillfället (postexpositionsprofylax). Vid akut hepatit
B-infektion inom Sverige (figur 25) är
sexuella kontakter eller intravenöst missbruk de dominerande smittvägarna. Så är
Tabell 5. Risken att utveckla kronisk infektion relaterat till åldern vid insjuknandet
Ålder vid smittotillfälle
Risk för kronisk infektion
Nyfödd
90 %
1 år
50 %
2–4 år
20 %
Barn >7 år och vuxna
<5 %
* För information om smittsamma sjukdomar under graviditet och i nyföddhetsperioden, se www.infpreg.se.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
59
Antal
1 200
Incidens/100 000
12
1 000
10
800
8
600
6
400
4
200
2
0
0
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
Figur 25. Antalet rapporterade fall (staplar) och incidens per 100 000 invånare (linje)
av akut hepatit B 1978–2007. Källa: rapportering enligt smittskyddslagen
Hög /HBsAg prevalens ≥8 %)
Intermediär (HBsAg prevalens 2 %–7 %
Låg (HBsAg prevlens <2 %)
Figur 26. Geografiskt mönster för prevalens av hepatit B. Källa: WHO data 1996 [109],
översättning Socialstyrelsen
60
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
det även i den övriga västvärlden [108].
Globalt dominerar smitta från mor till
barn samt smitta mellan små barn.
De kroniska virusbärarna i Sverige
kommer i första hand från länder där
hepatit B är en vanlig sjukdom (endemisk). Kroniska virusbärare finns också
bland intravenösa missbrukare och bland
män som har sex med män. Antalet
nyanmälda fall av kronisk hepatit B i
Sverige var som högst (nästan 4 000 fall)
under de år på 90-talet då invandringen
från endemiska länder var som störst.
Man beräknar att cirka 350 miljoner
människor på jorden är kroniskt infekterade med hepatit B-virus, se figur 26.
Frekvensen stiger från norr till söder/
sydost i världen; från 0,5–5 procent i
norr till uppemot 20 procent i Afrika
söder om Sahara och i sydöstra Asien.
Frekvensen stiger också från mindre
än 1 procent i Skandinavien till cirka
5 procent i Sydeuropa och Östeuropa.
Levercancer är en vanlig tumörform i
länder där många är kroniska bärare av
hepatit B.
WHO rekommenderar universell
vaccination av barn i alla länder och
särskilt där kroniskt bärarskap är vanligt
(mer än 5 procent) [105]. WHO räknar
vaccinet som underutnyttjat i världen.
Vaccinationstäckningen har successivt
ökat de senaste åren, se figur 27.
I Sverige är förekomsten av hepatit
B bärarskap mindre än 1 procent. Det
innebär låg frekvens (definieras som
mindre än 2 procent) och allmän barnvaccination har hittills inte bedömts vara
motiverad. I stället rekommenderas riktad vaccination till grupper där spridning
ofta påvisas eller grupper som utsätts för
en ökad risk för hepatit B-smitta [7].
Övriga nordiska länder tillämpar
liksom Sverige riskgruppsstrategi [110],
och det gör även Holland, England, och
Irland. Debatt pågår om allmän hepatit B-vaccination borde införas även i
dessa länder [111]. En arbetsgrupp ser
för närvarande över frågan om hepatit
B-vaccination ska ingå i det allmänna
vaccinationsprogrammet för barn.
Andra hepatitformer
Hepatit betyder inflammation i levern.
Det finns andra former av virusorsakad
gulsot, t.ex. hepatit A och hepatit C,
och det finns många former av hepatit
som inte orsakas av virus.
Hepatit A, som orsakas av hepatit
A-virus (HAV) har en betydligt kortare
inkubationstid än hepatit B men likartad
akut sjukdomsbild. Hepatit A blir inte
kronisk. HAV överförs huvudsakligen
via avloppsförorenat dricksvatten. Smittan kan spridas från person till person
vid nära kontakt. Barn, som i allmänhet
endast blir lindrigt sjuka av hepatit A,
kan överföra smitta. Mot hepatit A
finns det vaccin som ger gott skydd.
Mot hepatit C finns det ännu inget tillgängligt vaccin. Se även Barn som reser
utomlands, sidan 112.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
61
164 länder har infört vaccination mot hepatit B i sina barnvaccinationsprogram
HepB3 ≥ 80 % (131 länder eller 68 %)
HepB3 < 80 % (30 länder eller 15 %)
HepB-vaccin infört men inga täckningsdata rapporterade (3 länder eller 2 %)
HepB-vaccin* ej infört (29 länder eller 15 %)
* 4 länder har infört HepB i vaccinationsprogram för ungdomar
Figur 27. Länder som har infört vaccination mot hepatit B, samt vaccinationstäckning tre
doser bland spädbarn, 2006. Källa: WHO [112]
62
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Influensa
Influensa är en zoonos (infektion som
kan smitta mellan djur och människor)
med vilda sjöfåglar som reservoar.
Smittan kan föras över direkt från fågel
till människa (i sällsynta fall) eller via
andra djur som t.ex. grisar, tama fåglar
och hästar. Det finns tre typer av influensavirus, varav A och i viss mån B ger
typisk influensa hos människan medan
C ger lindrig övre luftvägsinfektion.
I vår del av världen härjar influensan
varje vinter, oftast med kulmen under
vårvintern och med lite olika svårighetsgrad beroende på vilket som är
säsongens influensavirus. Typiskt för
influensa A-viruset är att det förändras.
Det är två ämnen på virusets yta som
förändras, ett haemagglutinin (H) och
ett neuraminidas (N). När dessa ytämnen ändras lite grann, kallas det för
antigen drift. Man kan då fortfarande
ha ett visst skydd efter en tidigare influensa. När viruset förändras mycket,
talar man i stället om antigent skifte.
Då uppstår en pandemi, dvs. en ny våg
av svårare influensa över världen. Det
hände t.ex. 1918–1919 (den s.k. spanska sjukan, H1N1), 1957 (den s.k. asiaten, H2N2), och 1968 (den s.k. Hong
Kong influensan, H3N2) [113, 114,
115]. Figur 28 visar antalet influensafall
som rapporterats 1911–1989.
Typisk influensa börjar plötsligt.
Man fryser och känner sig febrig och
allmänt dålig efter att ha mått som
vanligt timmen innan. Det värker i
alla muskler och kan till och med göra
ont när man rör ögonen. Oftast får
man först torrhosta, som sedan liksom övriga luftvägssymtom förvärras
allteftersom slemhinnan i luftvägarna
angrips, samt hög feber i 3–5 dagar.
Bakteriell lunginflammation som komplikation är inte ovanligt hos äldre. En
sällsynt men allvarlig komplikation,
som drabbar alla åldrar, är lunginflammation som orsakas av viruset i sig.
Behandlingen vid influensa är i
första hand ”symtomatisk”, dvs. vila,
vätska, febernedsättande och vid behov
hostmedicin. Patienter som tillhör en
medicinsk riskgrupp bör få antivirala
medel, och det gäller också patienter
med influensa som kräver sjukhusvård.
Behandlingen måste startas tidigt i
sjukdomsförloppet (inom 48 timmar).
Antivirala medel som profylax bör ges
till person med hög risk att bli svårt
sjuk vid influensaexposition inom
familjen eller på institution. Det gäller
oavsett om personen är vaccinerad eller
ej [116]. En bakteriell komplikation bör
behandlas med antibiotika.
Totalt beräknar man att mellan 2 och
15 procent av den svenska befolkningen
(mellan 180 000 och 1,4 miljoner) drabbas av influensa varje säsong. Sedan vintersäsongen 1999–2000 rapporterar cirka
2 procent av Sveriges distrikts- och
familjeläkare hur många patienter som
misstänkts ha influensa varje vecka,
och alla mikrobiologiska laboratorier
rapporterar veckovis antalet bekräftade
influensafall*. Figur 29 visar antal fall
under influensasäsongen 2003, samt
* www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smis-nyhetsbrev/influensarapporter
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
63
Rapporterade fall
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1911
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1989
Figur 28. Antal rapporterade fall 1911–1989. Källa: provinsial- och tjänsteläkarrapporterna
Antal dödsfall (medel)
under influensafria veckor
Antal influensafall
800
3 000
700
2 500
600
2 000
500
400
1 500
300
1 000
200
500
100
0
0
1993 1994 1995 1986 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Säsong
Utjämnat medelvärde för antal dödsfall under influensafria veckor
Antal dödsfall
Antal influensafall
Figur 29. Antal rapporterade laboratorierapporterade influensafall från 1993 till början av
2008 (blått), antal dödsfall per vecka (grönt), samt avrundat medeltal för respektive veckor
de år då ingen laboratoriediagnos har rapporterats för just den veckan (svart). Källa: Smittskyddsinstitutet
64
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
antal dödsfall (alla åldrar och oavsett
dödsorsak) totalt och under influensafria veckor. Figuren illustrerar en
påtaglig ökning i antalet dödsfall under
influensasäsongen.
Personer som har ökad risk att få
svår influensasjukdom rekommenderas
vaccination [8]. Det gäller i första hand
personer med hjärt- eller lungsjukdomar och alla över 65 år. Risken för svår
influensasjukdom börjar naturligtvis
inte exakt vid 65 år, men i stort sett alla
studier som effektivt har visat minskad
risk för sjukhusvård och död har gjorts
med den åldersgränsen. De flesta länder
i västvärlden rekommenderar influensavaccination från 65 års ålder [117].
I Frankrike har man valt att rekommendera vaccination från 70 års ålder, och
i USA sänkte man nyligen gränsen till
50 år.
Även om det är influensasäsong så
betyder det inte automatiskt att man har
influensa om man blir akut sjuk – det
kan vara någon annan infektion som ska
behandlas på annat sätt. Omvänt gäller
att alla inte får typisk influensa även
om de blir infekterade med influensavirus. En del får bara snuva, och en del
får inga symtom alls. Äldre människor,
som har sämre förmåga att bekämpa
virus, kan ibland först få bara snuva
som sedan utvecklar sig till en allvarlig
influensasjukdom. Influensan orsakar
stor frånvaro från arbetsplatser och skolor, och under influensasäsongen noterar man också en klar överdödlighet
bland gamla människor, se figur 29.
Barn kan ha andra symtom än vuxna.
De allra minsta kan bli slöa, tappa matlusten, drabbas av färgskiftningar och
bli mer lättirriterade, men med stigande
ålder blir bilden mer typisk med feber
och luftvägssymtom. Barn 2–12 år får
ofta symtom från magen, t.ex. kräkningar och diarré, och de kan få svullna
tonsiller och ont i halsen när de sväljer.
Det finns risk för vätskebrist. Flera
studier visar att småbarn blir sjukare
av influensa än man vanligen tror.
Frekvensen sjukhusinläggningar bland
de minsta är jämförbar med den bland
personer över 65 år, och komplikationer
till influensa orsakar en ökad antibiotikaförskrivning bland barn [118, 119].
De flesta av de barn med influensa som
vårdas på sjukhus är tidigare friska
barn. Över hälften är yngre än 2 år,
med en topp mellan 6 och 24 månader.
Komplikationsfrekvensen och behovet
av intensivvård var i en svensk studie
lika stora hos för övrigt friska barn som
hos barn med riskfaktorer [120]. En
finsk öppenvårdsstudie under två influensasäsonger visade att influensa stod
för en stor del av luftvägsinfektionerna
bland barn som sökte öppenvård och
i deras familjer. Studien visade också
en hög frekvens komplikationer och
sjukhusvård hos barn med influensa.
Dessutom visade studien att barn med
influensa har en central roll i spridning
av influensa i samhället [121].
Man utsöndrar mest virus i början
av sjukdomsförloppet, och strax innan.
Influensavirus sprids via luften när
den sjuke hostar och nyser, och kan
sväva länge på små partiklar i luften.
Till viss del kan allmänna hygienåtgärder minska mängden virus som t.ex.
hamnat på ytor i omgivningen och
därifrån – via händer – till näsan eller
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
65
munnen, men det är svårt att skydda
sig mot virus man andas in. Den korta
inkubationstiden (1–3 dagar) och den
höga smittsamheten gör att det är svårt
att stoppa influensan med traditionella
smittskyddsmetoder. Utbredningshastigheten kan däremot kanske minskas
om människor reser mindre, undviker
folksamlingar, ställer in offentliga
arrangemang etc. [122]. Den tidsvinst
som en långsammare spridning innebär
kan vara viktig när nästa pandemi kommer, eftersom den leder till en jämnare
belastning på sjukvården. Dessutom får
vaccintillverkningen större möjligheter
att hinna ikapp.
Fågelinfluensa
Andfåglar kan bli infekterade med en
eller flera av ett influensavirus typ A,
med någon av ett stort antal kombinationer av H och N, utan att bli sjuka.
Ibland smittar virus andra fåglar, som
66
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
då kan utveckla olika grad av sjukdom; det vi kallar för fågelinfluensa.
Tre till fem gånger per århundrade har
fågelvirus skapat stora epidemier bland
människor. Vi känner i dag bara till tre
H-N-kombinationer som har lyckats
med detta, och det rimligaste är att H2,
som försvann från människorna 1968,
kommer att återkomma och skapa nästa
pandemi. Tack vare den pandemiberedskap vi har skapat i dag kommer den
förmodligen att gå att hantera. Det finns
dock farhågor för att H5N1, som orsakar en allvarlig fågelinfluensa och som
startade i Asien år 2003, skulle kunna
omvandlas till ett virus som sprids mellan människor. I så fall finns risk för en
svår världsomfattande pandemi. Hittills
har spridning av H5N1 till människa
berott på nära kontakt med sjuka tamfåglar eller deras avföring. Viruset har
också spridits till några andra djurarter,
främst kattdjur [123, 124].
3. Fakta om vacciner i
vaccinationsprogrammet
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
67
Vilka vacciner
ingår i vaccinationsprogrammet?
Det är inte specificerade vacciner (produktnamn) som ingår i vaccinationsprogrammet, utan vaccinationer mot angivna
sjukdomar. Det är landstinget eller
kommunen (dvs. sjukvårdshuvudmannen)
som väljer vilken av tillgängliga vaccinprodukter man vill upphandla. För vissa
sjukdomar finns det flera vacciner att
välja mellan, för andra endast ett.
Oftast upphandlar landstingen vaccinerna centralt, men det gör sällan
kommunerna. Ibland har de dock s.k.
hängavtal och kan därmed använda sig
av landstingens inköpsavtal. När det
gäller vaccinerna i barnvaccinationsprogrammet är det i dag två stora vaccintill-
Tabell 6. Barnvacciner som är tillgängliga (försäljningsgodkända vacciner som marknadsförs
samt vacciner tillgängliga via generellt licensförfarande) respektive icke tillgängliga (försäljningsgodkända men ej marknadsförda) på läkemedelsmarknaden (mars 2008)
Läkemedelsnamn
Vaccin*
I. Försäljningsgodkända och marknadsförda vacciner
diTeBooster®
dT (booster)
Infanrix®
DTP
Boostrix®
dTp (booster)
Infanrix Polio,Tetravac®
DTP-IPV
Boostrix-Polio®
dTp-IPV (booster)
Infanrix-Polio+Hib®, Pentavac®
DTP-IPV-Hib
Infanrix hexa®
DTP-IPV-Hib-Hep B
M-M-R II®, M-M-RVAXPRO®, Priorix®
MPR
Imovax Polio®
IPV
Act-Hib®
Hib
Engerix-B®, HBVAXPRO®
Hep B
Prevenar®
Pn7
Pneumo 23®
Pn23
BCG-vaccin®
Tbc
Afluria®, Agrippal®, Batrevac®,
Fluarix®,Vaxigrip®,Viroflu®
Influensa
68
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Tabell 6. Forts.
Läkemedelsnamn
Vaccin*
II.Vacciner utan svenskt försäljningsgodkännande, tillgängliga via generell licens
Difterivaccin (SSI) 25 Lf/dos
Obs! En dos = 0,5 ml
D (grundvaccinering)
Difterivaccin (SSI) 6,25 Lf/dos
Obs! En dos = 0,5 ml
d (booster)
Tetanusvaccin (SSI)
Obs! En dos = 1 ml
T
Rudivax (Sanofi PastuerMSD)**
R
Covaxis (Sanofi Pasteur MSD)***
dTp (booster)
III. Försäljningsgodkända men ej marknadsförda vacciner
DiTeKik®
DTP
DiTeKiPol®, Infanrix Polio®
DTP-IPV
Vaccin mot polio®
IPV
Pneumovax®
Pn23
* D = difteri, fulldos, d = difteri, reducerad antigenmängd, T = tetanus (stelkramp), P = pertussis
(kikhosta), fulldos, p = pertussis, reducerad antigenmängd, IPV = inaktiverat (avdödat) poliovaccin,
Hib = Haemophilus influenzae typ b, Hep B = hepatit B, M = mässling, P = påssjuka, R = röda hund,
Pn7 = pneumokockvaccin med 7 pneumokocktyper, Pn23 = pneumokockvaccin med 23 pneumokocktyper
** Avsett endast för nyförlösta kvinnor som i mödrahälsovårdsprov saknar antikroppar mot röda hund.
*** Tillgängligt för vissa grupper av barn från tidigare kikhostevaccinprövningar.
verkare som konkurrerar om marknaden
i Sverige. Inköpsavtal skrivs ofta för
en begränsad tidsperiod, vilket gör att
landstingen ibland byter leverantör, om
konkurrenten för tillfället är den som ger
bästa anbud. Figur 30 visar vilka vacciner med kikhostevaccin som har använts
för vaccination av spädbarn 1996–2007.
Figuren illustrerar därmed att inköpsavtal varierar i olika regioner och under
olika perioder.
Vilka vaccinprodukter som är försäljningsgodkända (kallades förr registrerade) varierar över tid. Att ett vaccin
är godkänt innebär dock inte automatiskt att det marknadsförs i Sverige.
Omvänt finns det några vacciner som
är tillgängliga (via licensförfarande)
trots att de inte är försäljningsgodkända
i Sverige. Tabell 6 visar situationen i
mars 2008.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
69
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1997
1997
1996
AB C D E
F G H
I
K M N O Gbg S
T U V X Y Z AC BD
Infanrix®
Pentavac®
Infanrix-Polio+Hib®
Infanrix®/Pentavac®
Infanrix®/Infanrix-Polio+Hib®
Di-Te-Kik®
Figur 30. Landstingens upphandling av vacciner som innehåller acellulärt kikhoste-vaccin
under perioden 1996–2007. Bokstavsbeteckningarna följer de gamla landstingsindelningarna,
M avser region Skåne, O avser region Västra Götaland utom Göteborgsområdet, och Gbg är
lika med Göteborgsdelen av Västra Götaland. Källa: Smittskyddsinstitutet [36].
70
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Vaccin mot difteri
och stelkramp
Alla vacciner mot difteri och stelkramp
innehåller toxoid. Det är en avgiftad form
av det bakteriegift (toxin) som respektive
bakterie producerar och som i naturlig
form orsakar sjukdomssymtomen. Toxoiderna kan inte utlösa sjukdomssymtom
men däremot utlöser de produktion av
antikroppar. Om en vaccinerad person
blir infekterad med stelkramps- eller difteribakterier så blockerar antikropparna
det toxin som bakterierna producerar, och
skyddar därmed mot sjukdom.
Hur mycket av toxoiderna som ingår
i en vaccinkombination kan skilja något
mellan olika produkter. Det behöver
inte nödvändigtvis innebära att ett vaccin är effektivare än ett annat. Det finns
flera sätt att ange antigenmängd, t.ex.
Lf (flockningsenheter) och IE (internationella enheter), vilket är förvirrande,
särskilt som det inte riktigt går att
översätta från den ena enheten till den
andra. Flockningsenhet är en sorts mått
på hur mycket protein som ingår i vaccinet, och kan grovt översättas till vikt
(1 Lf motsvarar ungefär 2,5 mikrogram
protein), medan IE är ett funktionsmått
och anger proteinets förmåga att åstadkomma antikroppar. Tidigare angav
många tillverkare vaccininnehåll i Lf,
men numera anger de vanligen miniminivå för IE*.
Kombinationsvacciner som innehåller en högre mängd difteri- och
stelkrampstoxoid, s.k. fulldosvacciner,
används till småbarn, samt från och
med hösten 2005 även till tioåringar.
Det innebär högre antigenmängd difteri.
Vacciner med minskad antigenmängd
ges i Sverige från 13 års ålder, men i
många andra länder slutar man använda
fulldosvacciner tidigare under skolperioden, då de anses ge mer lokalreaktioner hos större barn. Se även tabell 7,
sidan 76.
Stelkrampstoxoid är en mycket kraftig antigen, dvs. den stimulerar i hög
grad till skyddande antikroppsproduktion. Man kan i praktiken räkna med att
en grundvaccinerad person inte kan bli
svårt sjuk. Difteritoxoid stimulerar inte
till lika höga antikroppsnivåer, och det
har hänt att personer som har grundvaccinerats många år tidigare har blivit
svårt sjuka. En difterivaccinerad person
som utsätts för smitta kan bli bärare av
difteribakterier under en kortare tid. Då
kan smittan spridas till ovaccinerade
personer i omgivningen.
Det råder olika meningar internationellt om när och hur ofta s.k.
boosterdoser bör ges. I Sverige har
hittills en femte dos mot både difteri
och stelkramp rekommenderats bara
när det har gått lång tid (10–30 år)
efter den fjärde. Den aktuella författningssamlingen SOSFS 1990:21 är nu
(våren 2008) under omarbetning, bland
* Difterivaccine från SSI (Statens Seruminstitut, Danmark), som innehållsdeklareras både i Lf och IE, kan
belysa svårigheten att jämföra vikt och funktion. Vaccinet finns i två varianter, 25Lf/30IE (avsett för
grundvaccination) och 6,25 Lf/2IE (avsett för booster). Ser man till Lf-innehåll verkar boostervaccinet
motsvara 25 procent av grundvaccinet, men ser man till IE så utgör 2IE endast 6,7 procent av 30IE.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
71
annat för att den ska anpassas till det
nya vaccinationsprogrammet med en
femte dos redan under skoltiden. Under
tiden som revidering pågår kan man
tillämpa samma princip men utan att
räkna doserna, dvs. genom att föreslå
vuxna en booster när det har gått 10–30
år efter sista dos i barnvaccinationsprogrammet. Ur stelkrampssynpunkt borde
det längre intervallet, dvs. 30 år, räcka
bra. Med hänsyn till att immuniteten
mot difteri försvinner snabbare kan
dock 20 år vara bättre än 30.
I Sverige infördes difterivaccination under 1940-talet för att stoppa
den epidemi som bröt ut 1942. Från
början fick barn i åldrarna 1 till 15 år
en dos som primärvaccination [125].
Allmän vaccination av barn mot difteri
infördes i författningssamlingarna 1947
enligt ett 2+1- schema; två injektioner
gavs under andra levnadshalvåret med
påfyllnadsdos ett år senare. Dessutom
rekommenderades vaccination vid
skolstart. Produktion av stelkrampsvaccin startade under andra världskriget
medan kombinerat vaccin mot difteri
och stelkramp (DT) började tillverkas
1948 [126]. Vaccination mot stelkramp
infördes i det allmänna vaccinationsprogrammet först 1953 tillsammans
med kikhostevaccin, dvs. som trippelvaccination (difteri, stelkramp och
kikhosta, DTP). I samband med detta
ändrades vaccinationsschemat till tre
doser med 6 veckors intervall, för att
först 1986 ändras till det nuvarande
schemat med tre doser vid 3, 5 och 12
månader. Påfyllnadsdosen vid skolstart
flyttades år 1977 till 10 års ålder, för att
20 år senare flyttas tillbaka till skolstart
72
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
i samband med att ytterligare en boosterdos infördes i slutet av skolperioden
[4]. Se även tabell 2, sidan 14.
Svenska män har under många år
fått fler vaccindoser mot stelkramp
än kvinnorna. Det beror dels på att en
påfyllnadsdos länge gavs under värnplikten, dels på att män i högre grad än
kvinnor har råkat ut för sårskador som
har föranlett stelkrampsprofylax. Sårskadeprofylax mot stelkramp infördes i
författningssamlingen 1973, men gavs i
rätt hög omfattning dessförinnan.
Såväl 1997 års nationella immunitetsundersökning [127] som tidigare
motsvarande undersökningar visar förhållandevis låga antikroppskoncentrationer mot stelkramp och difteri bland
vuxna i övre medelålder och äldre, dvs.
åldersgrupper som är födda före de
allmänna vaccinationsprogrammen. Det
finns påtagligt lägre koncentrationer
bland kvinnor än bland män. Dessutom
visade den senaste undersökningen
samt vaccinstudier [128] förhållandevis
låga koncentrationer av difteriantikroppar hos barn som är 9–10 år gamla. Det
var ett av skälen till att man började
ge den fjärde dosen vid 5–6 års ålder
från år 2007 [4]. Samtidigt infördes en
femte dos som ges innan barnen slutar
skolan, vilket förstärker skyddet upp i
vuxen ålder.
I det nuvarande vaccinationsprogrammet ges vaccin mot difteri och
stelkramp tillsammans med de andra
vaccinationer som rekommenderas vid
3, 5 och 12 månaders ålder. Påfyllnadsdoser vid 5–6 års ålder och 14–16 års
ålder ges tillsammans med vaccin mot
kikhosta (vid 5-6 års ålder i kombina-
tion med poliovaccin). Tidigare gavs
den fjärde vaccinationen till 10-åringarna endast mot difteri och stelkramp.
Då användes fram till år 2000 Duplex®
(SBL Vaccin AB), och från läsåret
2001/2002 till och med 2004/2005
diTeBooster® (SSI, Danmark).
En vanlig missuppfattning är att
barn som skadar sig alltid ska få vaccin
mot stelkramp. Enligt SOSFS 1990:21
bör personer som tidigare har fått två
doser endast vaccineras om det har gått
6 månader eller mer efter den andra
dosen. Personer som tidigare har fått tre
vaccindoser ska endast få booster om
skadan inträffar när det har gått 10 år
eller mer efter den tredje dosen. Detta
innebär i praktiken att barn som är äldre
än 6 månader aldrig behöver någon
extra dos av stelkrampsvaccin, förutsatt
att de är vaccinerade enligt gällande
program. Vid sårskada strax innan 12
månaders ålder kan det möjligen vara
aktuellt att tidigarelägga den vanliga
vaccinationen (mot difteri, stelkramp,
kikhosta, polio och Hib, ev. även mot
hepatit B), förutsatt att det hunnit gå 6
månader efter föregående dos. Vaccin
mot enbart stelkramp bör inte användas vid sådan tidigareläggning, då det
omöjliggör barnets ordinarie vaccination med kombinationsvaccin. För de
minsta spädbarnen som bara har fått en
dos stelkrampsvaccin bör man kontakta
en specialistläkare vid sårskador.
Det är inte helt ovanligt att skolbarn på felaktig indikation har fått en
dos stelkrampsvaccin i samband med
sårskada, vilket ställer till problem
när det är dags för booster mot difteri,
stelkramp och kikhosta när barnet är 10
år. Det går inte att ge stelkrampsvaccin
igen, och separat kikhostevaccin finns
inte. Däremot finns separat difterivaccin i två styrkor (Difterivaccine SSI
2 IE/6,25 Lf samt Difterivaccine SSI
30 IE/25Lf) att beställa via generellt
licensförfarande. Eftersom en av anledningarna till att fulldosvaccin infördes
hösten 2005 var att det behövdes ett
starkare difteriskydd [133], så bör
man använda den högre vaccinstyrkan
(fastän det logiskt sett borde vara den
lägre vaccinstyrkan) om man vill vaccinera en 10-åring enligt avsikterna i det
nya vaccinationsprogrammet.
I Sverige upphörde den statligt kontrollerade vaccintillverkningen 1993
i samband med att dåvarande Statens
Bakteriologiska Laboratorium uppdelades i läkemedelsfirman SBL Vaccin AB
och myndigheten Smittskyddsinstitutet.
Numera har SBL Vaccin slutat producera vacciner mot difteri, stelkramp och
polio. I Danmark, som fortfarande har
statligt kontrollerad vaccintillverkning
genom Statens Serum Institut (SSI),
finns det godkända enskilda vacciner
mot difteri och stelkramp. Dessa kan
via licensförfarande användas även i
Sverige. SSI tillverkar också diTeBooster®, som enbart är avsett för boostervaccinering och alltså inte får användas
för grundvaccinering.
Biverkningar
Såväl difteritoxoid som tetanustoxoid kan orsaka rodnad, svullnad och
ömhet på injektionsstället under några
dagar. I allmänhet är sådana reaktioner
lindriga och tolereras väl. Man kan få
feber 38–39°. Det är mindre vanligt
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
73
med kvarvarande eller större rodnad
och svullnad. Feber som överstiger 39°
eller håller i sig flera dagar är sällsynt,
liksom nässelutslag eller allergiska
reaktioner. Detaljerad information finns
i FASS-texten för respektive kombinationsvaccin. Observera att de kombinationer som används i dag också innehåller andra vacciner. Det betyder att den
redovisade frekvensen av biverkningar
är den sammanlagda frekvensen för
vacciner som ingår i kombinationen.
På senare år har man uppmärksammat
sent uppdykande och sedan kvarstående
och kliande knuta hos småbarn. Denna
74
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
typ av reaktion kan vara förenad med
aluminiumallergi, se Hjälpämnen och
restprodukter, sidan 97.
Risken för lokalreaktioner anses öka
med antalet vaccindoser, och särskilt
för stelkramp brukar man räkna med en
ökad risk för större lokalreaktioner om
individen tidigare har fått fem eller fler
injektioner. Risken är troligtvis något
mindre numera än under de decennier
när DT-vaccin gavs subkutant, vilket ger
mer reaktioner jämfört med intramuskulärt. Se även Subkutan eller intramuskulär administrering, sidan 104.
Vaccin mot kikhosta
Vaccin mot kikhosta utvecklades under
1900-talets första hälft i form av s.k.
helcellsvaccin (= avdödade bakterier).
Från och med 1950-talet började de
användas i stor omfattning världen över.
I Sverige startade tillverkningen av
kombinerat ympämne mot difteri, stelkramp och kikhosta år 1950. Vaccination
infördes i barnvaccinationsprogrammet
tre år senare och kikhostan minskade
till låga nivåer, se figur 6, sidan 34.
Tillverkningsprocessen ändrades under
1970-talet och det svenska helcellsvaccinet förlorade under en period delvis sin
skyddande effekt. Kikhostan ökade då
trots en hög vaccinationstäckning bland
spädbarn, vilket ledde till ett beslut 1979
att sluta vaccinera mot kikhosta i Sverige. I övriga världen fortsatte användningen av helcellsvaccin.
Med start i Japan utvecklades under
1980- och 1990-talen en ny typ av
kikhostevacciner, som endast innehåller delämnen från bakterien och därför
kallas acellulära (cellfria) vacciner, eller
komponentvacciner. Efter stora vaccinprövningar, bl.a. i Sverige år 1992–
1995 [129, 130, 131, 132] godkändes
de nya vaccinerna 1996. Kikhostevaccination kunde då efter 17 års uppehåll
återinföras i barnvaccinationsprogrammet. Redan efter tre år hade kikhostan
minskat till de nivåer som sågs i slutet
av 60-talet, dvs. då helcellsvaccinet
fortfarande gav ett bra skydd, se figur 6.
Inom EU använder i dag (våren 2008)
endast 3 av 27 länder helcellsvaccin:
Bulgarien, Polen, Rumänien. Cypern,
Malta och Spanien har blandade scheman som innehåller både acellulärvaccin och helcellsvaccin, alternativt olika
vacciner inom privat och offentlig barnhälsovård. De övriga länderna har gått
över till acellulära vacciner.
Samtliga acellulära kikhostevacciner innehåller pertussistoxoid, dvs. ett
bakterietoxin i avgiftad form. Därutöver ingår ytterligare ett, två eller fyra
ämnen från bakteriens yta (filamentöst
hemagglutinin, pertaktin eller fimbrier
av två sorter). Mängden av varje komponent kan variera något mellan olika
vaccinprodukter. Det har förts många
och långa diskussioner om vilka vacciner som är bäst, men det finns inga
skyddseffektstudier som inom ramen
för en och samma studie jämför kikhostevacciner med en, två, tre eller flera
komponenter. Sammanfattningsvis visar
studierna en skyddande effekt på 75–90
procent mot typisk kikhosta [133].
Inom barnhälsovården används i dag
under spädbarnsåret kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta,
polio och Hib. Det finns två sådana
vacciner tillgängliga i Sverige, varav det
ena (Pentavac®) innehåller ett kikhostevaccin med två komponenter medan det
andra (Infanrix-Polio+Hib®) innehåller
ett kikhostevaccin med tre komponenter. Barn födda från 2002 får nästa dos
inom barnhälsovården när de är 5–6 år
[4], men då ingår inte Hib. Denna booster får de därför antingen med kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp,
kikhosta och polio (Tetravac®), eller
med separat vaccin mot polio samt vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta
(Infanrix®).
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
75
Tabell 7. Försäljningsgodkända (april 2008) vacciner mot difteri, stelkramp och kikhosta
med s.k. full dos samt med reducerad antigenmängd. Valens = antalet vacciner i kombinationen, komponent = del av vaccin
Typ av vaccin
Namn/tillverkare
Kikhostevaccin
Trevalent fulldos
(DTP)
Di-Te-Kik®*
(Statens Serum Institut)
Enkomponentvaccin
pertussistoxoid 40 µg
Infanrix®
(GlaxoSmithKline)
Trekomponentvaccin
pertussistoxoid 25 µg
filamentöst hemagglutinin 25 µg
pertactin 8µg
DiTeKiPol®*
(Statens Serum Institut)
Enkomponentvaccin
pertussistoxoid 40 µg
Tetravac®
(Sanofi Pasteur MSD)
Tvåkomponentvaccin
pertussistoxoid 25 µg
filamentöst hemagglutinin 25 µg
Infanrix Polio®
(GlaxoSmithKline)
Trekomponentvaccin
pertussistoxoid 25 µg
filamentöst hemagglutinin 25 µg
pertactin 8µg
Trevalent, reducerad
antigenmängd (dTp)
Boostrix®
(GlaxoSmithKline)
Trekomponentvaccin
pertussistoxoid 8 µg
filamentöst hemagglutinin 8 µg
pertactin 2,5 µg
Fyrvalent, reducerad antigenmängd (dTp-IPV)
Boostrix Polio®
(GlaxoSmithKline)
Trekomponentvaccin
pertussistoxoid 8 µg
filamentöst hemagglutinin 8 µg
pertactin 2,5 µg
Fyrvalent fulldos
(DTP-IPV)
* Di-Te-Kik och DiTeKiPol marknadsförs för närvarande inte i Sverige.
I väntan på det nya programmet
infördes hösten 2005 en påfyllnadsdos
mot kikhosta i skolan vid 10 års ålder
[134]. Det ger barn födda från cirka
1995 till och med 2001 en boosterdos
mot kikhosta, samt förstärkning av difteriskyddet eftersom s.k. fulldosvaccin
används. Normalt ges denna vaccination med det kombinerade vaccinet mot
difteri, stelkramp och kikhosta (Infanrix®), men det är också möjligt att
använda det vaccin som också innehål-
76
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
ler poliovaccin (Tetravac®). Det senare
förutsätter läkarordination eftersom
man ger poliovaccin vid en ålder när
detta egentligen inte ingår i programmet. En ytterligare poliodos medför inte
någon ökad risk för biverkningar [134].
I Sverige har nyligen införts en
påfyllnadsdos i slutet av grundskolan
(barn födda från 2002). Rekommendationen är att denna dos ges med
reducerad antigenmängd [4]. Ett fyrvalent sådant vaccin finns sedan några
år tillgängligt på marknaden (Boostrix
Polio®). Via licensförfarande finns det
också från februari 2008 ett trevalent
boostervaccin (Covaxis) tillgängligt
för vissa grupper av barn från tidigare
kikhostevaccinprövningar. Ett försäljningsgodkänt trevalent boostervaccin
(Boostrix®) väntas nå marknaden
senare under våren och när barn födda
2002 når årskurs 8–9 kommer det att
finnas ytterligare försäljningsgodkända
vacciner med reducerad mängd kikhostevaccin.
En booster med ett kikhostevaccin av tvåkomponent-typ kan ges till
ett barn som tidigare vaccinerats med
kikhostevaccin av trekomponent-typ,
och vice versa. Det går också bra att
ge acellulärt kikhostevaccin till barn
som utomlands har vaccinerats med
helcellsvaccin. Man kan även ge den
rekommenderade skolvaccinationen till
barn som tidigare inte vaccinerats alls
mot kikhosta. En enda dos ger inte ett
säkert skydd mot kikhosta, men data
tyder på att den ändå kan resultera i ett
immunologiskt minne [135]. Barn som
redan har haft kikhosta bör inte undantas. Det finns ingen påtagligt ökad risk
för biverkningar och en påfyllnadsdos
medför förstärkt skydd, eftersom man
inte blir immun hela livet när man har
haft kikhosta.
Det finns i dag inget separat kikhostevaccin tillgängligt, vilket gör att det
inte går att erbjuda en kompletterande
vaccination till barn som tidigare är
vaccinerade mot difteri och stelkramp
men inte mot kikhosta. Om man felaktigt stelkrampsvaccinerar ett normalvaccinerat barn som får en sårskada,
omöjliggör man därmed den ordinarie
vaccinationen mot kikhosta.
Lämpliga åldrar för påfyllnadsdos(er) av kikhostevaccin diskuteras i
dag internationellt, liksom också andra
strategier som mer specifikt skulle
kunna minska riskerna för och med kikhosta hos barn under 6 månaders ålder
[30, 134]. En sådan strategi är en fortsatt tillämpning av de riktlinjer som har
funnits i Sverige sedan 1980-talet, och
som innebär antibiotikabehandling av
spädbarn som utsatts för kikhostesmitta.
Dessutom bör man överväga smittreducerande behandling av vuxna och barn
över 1 år i spädbarnsfamiljer, om någon
familjemedlem får kikhosta [39].
Biverkningar
De äldre helcellsvaccinerna förknippades i sällsynta fall (frekvens 1/1 000–
1/10 000) med långvarig otröstlig gråt
eller allvarligare kroppsliga symtom,
t.ex. kramper med eller utan feber och
hypotona hyporesponsiva episoder
(HHE). Det sistnämnda är ett chockliknande tillstånd som visserligen alltid
viker spontant men dessförinnan ter sig
mycket alarmerande [136]. De stora
kikhosteprövningarna av acellulärt vaccin visade totalt sett färre och lindrigare
lokala biverkningar, och även mindre
feber, jämfört med helcellsvaccin. Allvarligare symtom var också mer sällsynta [129, 130, 131, 137]. Vaccin mot
difteri, stelkramp och kikhosta orsakade
ingen signifikant ökning av oönskade
reaktioner jämfört med DT-vaccin,
annat än efter den tredje vaccinationen.
Enligt en stor amerikansk multicenterstudie får upp till en tredjedel av de
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
77
vaccinerade småbarnen någon form av
lokal reaktion. Cirka 5 procent får en
svullnad eller rodnad som är större än
2 cm, eller temperatur över 39° [138].
Liksom för DT anges frekvensen lokala
reaktioner öka med antalet doser av
acellulärt kikhostevaccin [130, 134].
För större barn är även lokala reaktioner över 5 cm vanliga. Enligt en svensk
studie uppvisade inte mindre än 13–17
procent av fem- och sexåringarna en
svullnad som var större än 5 cm, och
78
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
1,5 procent uppvisade en svullnad som
sträckte sig över den angränsande leden
[139].
Detaljerad information finns i FASStexten för respektive vaccin. Observera att de kombinationsvacciner som
används i dag innehåller flera olika vacciner. Det innebär att den frekvens av
biverkningar som redovisas är den sammanlagda frekvensen för de vacciner
som ingår i kombinationen.
Vaccin mot polio
Det finns två olika typer av vaccin mot
polio på världsmarknaden. Det ena är
ett inaktiverat vaccin (IPV = inactivated
polio vaccine) som består av avdödat
poliovirus typ 1, 2 och 3, och som ges
som injektion. Det andra är ett vaccin
som ges i form av droppar i munnen
(OPV = oral polio vaccine), och som
består av levande försvagade poliovirus
av typ 1, 2 och 3. De första inaktiverade
poliovaccinerna utvecklades i mitten
av 1950-talet [140, 141, 142, 143] och
levande försvagat vaccin utvecklades kort därefter. Poliovaccin började
användas i stor skala i världen i början
av 1960-talet. I Sverige har vi alltid
använt det avdödade vaccinet, men
OPV har använts i stora delar av världen under många år, bland annat i USA,
och används fortfarande på många håll
[144]. USA har numera, liksom många
andra länder, övergått till IPV som enda
vaccin eller i ett schema som börjar
med IPV och fortsätter med OPV [145].
Poliovaccination av barn infördes
i Sverige 1957 i form av omfattande
kampanjer.Tre doser gavs mellan 9 och
18 månaders ålder och en dos vid skolstart. Sedan 1986 ges IPV i barnvaccinationsprogrammet tillsammans med de
andra vaccinationerna som rekommenderas vid 3, 5 och 12 månaders ålder.
Numera används uteslutande kombinationsvaccin, vilket innebär att vaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta,
polio och Hib ges samtidigt. Motsvarande kombinationsvaccin men utan
Hib ges vid 5 till 6 års ålder. Någon
ytterligare poliovaccination rekommenderas inte utöver de fyra doser IPV som
ges inom barnvaccinationsprogrammet.
Barn som utomlands har fått OPV brukar i Sverige erbjudas en booster med
IPV. Se Barn som är ofullständigt vaccinerade, sidan 110.
Vacciner mot polio är mycket effektiva och sjukdomen håller på att utrotas, men den finns fortfarande i några
få länder i Afrika och Asien. Europa
förklarades fritt från polio den 21 juni
2002, men så sent som år 2001 rapporterades något fall från Östeuropa
(importfall). Världshälsoorganisationen
(WHO) har som mål att sjukdomen ska
utrotas. Aktuell information om WHO:s
polioprogram finns tillgänglig på Internet*.
För att övervaka att polio inte kommer tillbaka använder många länder
ett rapporteringssystem för AFP (acute
flaccid paralysis, dvs. akut slapp förlamning). Antalet fall av AFP är tämligen konstant oavsett polio. Genom
att följa antalet påvisade fall av AFP i
förhållande till det förväntade antalet,
så drar WHO slutsatser om landets
förmåga att hitta ett fall av polio, om
ett sådant skulle inträffa. Den svenska
handlingsplanen för att garantera ett
fortsatt gott polioskydd bygger inte
på uppföljning av AFP. Den bygger i
stället på en fortsatt hög vaccinationstäckning, upprepade immunitetsundersökningar som visar gott skydd i hela
befolkningen, att diagnostiken vad avser
enterovirus (den grupp som poliovirus
tillhör) är tillräckligt hög både kvalita-
* www.polioeradication.org
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
79
tivt och kvantitativt samt att miljöprover
från avloppsvatten undersöks med avseende på förekomst av poliovirus.
Poliovaccination måste fortsätta i
ytterligare några år efter det att fall av
polio inte längre kan påvisas i världen.
Biverkningar
IPV är ett av de ”snällaste” vacciner
som finns. Injektionen känns knappt
och det brukar inte uppstå några reak-
80
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
tioner alls. En del barn kan få lindrig
rodnad eller svullnad vid injektionsstället, utslag eller feber 38–39º. Feber
som håller i sig eller överstiger 39°,
kraftig rodnad som är större än 5 cm
eller svullnad vid injektionsstället är
mindre vanligt. S.k. vaccinpolio kan
inte utlösas av IPV, däremot finns det
sällsynta fall av förlamning i de länder
som använder OPV.
Vaccin mot Haemophilus influenzae
typ b (Hib)
Redan på 1930-talet påvisades hög
förekomst av invasiv sjukdom i de
åldersgrupper där serums bakteriedödande effekt var låg, och tvärtom [146].
Sjukdomsförekomsten var särskilt
hög under de två första levnadsåren.
Skyddet mot Hib visade sig bero på
antikroppar riktade mot bakteriens kapsel [147], bestående av polysackarid,
dvs. en sockerart. Vacciner som enbart
innehåller Hib-polysackarid skyddar
äldre barn och vuxna, men olyckligtvis
inte barn under 2 år. Det beror på att
de ännu inte kan bilda antikroppar mot
kolhydratämnen. Däremot utvecklar
även nyfödda barn ett bra immunsvar
mot äggviteämnen.
Först under 1980-talet lyckades
man utveckla Hib-vacciner som ger
skydd redan under spädbarnsåret.
Dessa moderna s.k. konjugatvacciner
har anpassats till spädbarnets relativa
omognad och bygger på att man kopplar polysackariden till protein, som
därmed redan hos spädbarnet utlöser
antikroppssvar. Fyra Hib-vacciner med
olika bärarprotein utvecklades, varav
tre visade sig åstadkomma höga koncentrationer av antikroppar [148]. Stora
vaccinprövningar, bl.a. i Finland, visade
en skyddseffekt på 90–100 procent hos
spädbarn [149, 150, 151, 152, 153, 154]
utom i en studie av det vaccin som hade
låg antikoppsinducerande förmåga.
Studien gjordes i Alaska, där väldigt
många får invasiv Hib-infektion tidigt
i livet [155]. Detta vaccin godkändes
aldrig i Sverige. Av de övriga tre finns
numera endast ett på marknaden. Det
återfinns antingen som separat vaccin
(Act-Hib®) eller ingående i kombinationsvacciner (Pentavac®, InfanrixPolio+Hib®, Hexavac®).
En snabb minskning av invasiv sjukdom och lunginflammation orsakad av
Hib har rapporterats i samtliga länder
där vaccination har införts. Det är dessutom visat att Hib-vaccination minskar
förekomsten av bakteriebärarskap i de
övre luftvägarna, vilket minskar smittspridningen [50].
Det finns Haemophilus influenzae
(Hi) som saknar bakteriekapsel, eller
som har en kapsel av annan typ än b
(a, c–f). Från några håll i världen har
det rapporterats en viss ökning av infektioner orsakade av Hia, eller av andra
Hi. För att man ska kunna bedöma de
långsiktiga effekterna måste man fortsätta övervaka vilka Hi som cirkulerar.
När barn blir äldre får de normalt
fler naturligt förvärvade antikroppar
mot Hib, och från skolstart brukar
man räkna med att dessa antikroppar
är tillräckligt skyddande. Till barn som
har missat sina ordinarie vaccinationer
rekommenderar vi därför i dag komplettering upp till skolåldern. S.k. naturlig
booster mot Hib orsakas dels av korsreagerande bakterier såsom E. coli typ
100, och dels av kontakt med Hib. En
fråga som ingen ännu kan svara på är
om vaccinerna har minskat förekomsten
av naturlig boostring så att påfyllnadsdos kan komma att behövas, eller om
kontakt med korsreagerande bakterier
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
81
räcker för att upprätthålla det skydd
som vaccinet ger. Hösten 2007 insamlades i Sverige blodprover i en nationell
seroimmunitetsundersökning. Dessa
kommer att undersökas med avseende
på antikroppskoncentrationer bl.a. mot
Hib i olika åldrar.
England har under en period rapporterat fler fall av vaccinationsgenombrott
än väntat [156], vilket troligen beror på
att de har ett vaccinationsschema utan
tidig booster. Det är visat att antikropparna hos dessa barn har sämre bindningsförmåga [157], och numera har
man i England infört en Hib-booster
vid 12 månaders ålder. Det är viktigt att
man inom sjukvården uppmärksammar
om ett fullvaccinerat barn drabbas av
82
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Hib-infektion. Då ska man anmäla detta
både som misstänkt läkemedelsbiverkning (se biverkningsrapporteringsblankett i FASS) och som en sjukdom som
är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
Biverkningar
Måttlig feber är vanligt och ses hos
10–30 procent av de vaccinerade. Ett par
procent av de vaccinerade får övergående lokala reaktioner, dvs. svullnad och
rodnad eller ömhet på injektionsstället.
Feber över 39° är mindre vanligt. Episoder med långvarig otröstlig gråt förekommer men de är sällsynta. Allergiska
reaktioner är mycket sällsynta.
Vaccin mot
pneumokocker
Det har sen 1970-talet funnits vaccin mot pneumokocker. Vaccinet
består av polysackarid (kolhydrat) från
pneumokockernas bakteriekapsel. De
polysackaridvacciner som finns i dag
(Pneumo23®, Pneumovax®) innehåller
de 23 vanligaste pneumokocktyperna.
Dessa vacciner skyddar vuxna mot
invasiv pneumokockinfektion, främst
hjärnhinneinflammation och blodförgiftning. Polysackaridvacciner ges ofta
till samma grupper som vaccineras mot
influensa (personer äldre än 65 år och
personer med vissa kroniska sjukdomar). Vaccinet påverkar inte bärarskap
av pneumokocker.
Polysackaridvacciner fungerar inte
hos de minsta barnen, vars immunsystem inte kan bilda antikroppar mot ren
kolhydrat. Det finns nu en ny generation pneumokockvacciner, som utnyttjar
den teknologi som under 1980-talet
utvecklades för Hib-vaccin, dvs. där
polysackarid kopplas till ett bärarprotein. Konjugatvaccin mot pneumokocker fungerar därmed även hos barn
som är yngre än 2 år. Konjugatvacciner
har visats minska bärarskap av de pneumokocktyper som ingår i vaccinet [60].
Det gäller även pneumokocktyper med
penicillinresistens.
Det konjugatvaccin som i dag finns
tillgängligt (Prevenar®) innehåller sju
pneumokocktyper. Detta vaccin undersöktes i flera stora amerikanska kontrollerade prövningar, där den största
inkluderade nära 38 000 friska spädbarn
[158]. Skyddseffekten mot invasiv
sjukdom orsakad av de bakterietyper
som täcks av vaccinet var 97 procent,
och totalt förhindrades 89 procent av
invasiva pneumokockinfektioner. Vilken
skyddseffekt som kan förväntas i Sverige beror på vilka pneumokocktyper
som cirkulerar här. Utifrån svenska
odlingar som har samlats in 1998–2001
har man beräknat att cirka 60–80 procent av de pneumokocker som orsakar
invasiv sjukdom hos de minsta barnen
skulle täckas av vaccinet [159, 160].
Det skulle innebära ungefär 70 procents
skydd för barn under 2 års ålder mot
invasiv sjukdom orsakad av pneumokocker.
Den amerikanska prövningen visade
också en viss skyddseffekt mot öroninflammation. I en finsk studie av samma
vaccin var skyddseffekten 57 procent
mot öroninflammation orsakad av de
pneumokocktyper som ingår i vaccinet
och 6 procent mot all öroninflammation. Antalet barn som fick många
öroninflammationer minskade i vaccingruppen [161].
Flera studier visar en påtaglig s.k.
flockeffekt. Sjukdomsfallen minskar
alltså även bland ovaccinerade pga. att
smittöverföringen minskar. I USA, där
vaccination infördes år 2000, rapporterades redan år 2001 en kraftig minskning av invasiv pneumokocksjukdom
bland barn under 2 år. Dessutom rapporterades en minskning bland vuxna
och en minskning av pneumokocker
med nedsatt känslighet för penicillin [162]. Två år senare hade invasiv
sjukdom orsakad av vaccintyp minskat
med 55 procent bland personer från 50
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
83
år och uppåt jämfört med före vaccination [163]. Under perioden 1998–2004
visades en 40-procentig minskning av
invasiv pneumokocksjukdom bland
spädbarn upp till 3 månader. Det gällde
alltså barn som ännu inte hade fått
någon vaccination [164]. Ytterligare
studier visar att mängden pneumokocker
med nedsatt känslighet sjunker [165]. I
Alaska, där vaccination infördes 2001,
har motsvarande erfarenhet rapporterats
[166]. Det finns också studier som visar
att det blir mer ovanligt med pneumokockinfektioner i luftvägarna som inte
kräver sjukhusvård [167]. Dessutom
noterades i USA att det blir mindre
skillnader mellan olika sociala grupper
i fråga om förekomst av invasiv sjukdom [166].
De amerikanska studierna är utförda
med ett annat vaccinationsschema,
men det finns numera data till stöd för
ett användande av det nordiska vaccinationsschemat, dvs. vaccination
vid 3, 5 och 12 månaders ålder [168,
169]. Intressant är att England, som
under en period hade problem med Hib
innan man lade till en booster vid 12
månader, tillämpar ett schema med två
grunddoser följt av en tidig booster när
det gäller pneumokocker.
Tilläggas bör att det finns flera studier som visar ökad förekomst av andra
typer än de som ingår i vaccinet (s.k.
serotype replacement). På några års
sikt tycks denna risk vara liten, men det
behövs kontinuerlig övervakning för att
det ska gå att studera långsiktiga effekter. Fler vacciner, som innehåller fler
pneumokocktyper, är under utveckling,
se tabell 8.
I Sverige kommer alla landsting att
införa vaccination av spädbarn vid 3,
5 och 12 månaders ålder från 1 januari
2009 [5]. Några landsting har börjat
tidigare, bl.a. Stockholms läns landsting
som erbjuder vaccination till alla spädbarn födda från och med juli år 2007.
Örebro och Jönköpings läns landsting
påbörjar allmän vaccination under
2008. Redan i dag (våren 2008) vaccineras många barn på föräldrarnas eget
initiativ och bekostnad.
Barn som av medicinska skäl löper
ökad risk för svår pneumokocksjukdom
bör rekommenderas vaccination, oavsett
Tabell 8. Typer av pneumokocker inkluderade i nuvarande och kommande vacciner
Typ av vaccin
Innehåll av pneumokocktyper
7-valent konjugatvaccin
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
10-valent konjugatvaccin*
Ovanstående + typ 1, 5, 7F
13-valent konjugatvaccin*
Ovanstående + typ 3, 6A, 19A
23-valent polysackaridvaccin
Ovanstående (utom 6A) + 2, 8, 9N, 10A,
11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F
* Under utveckling
84
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
ålder [8]. Det gäller t.ex. barn med hiv,
medfödd immunbristsjukdom, avsaknad
av mjälte, immunnedsättande läkemedelsbehandling, genomgången benmärgstransplantation, sickelcellsanemi
(en blodbristsjukdom), Downs syndrom,
födelsevikt mindre än 1 500 gram eller
födsel före vecka 32, kronisk hjärteller lungsjukdom (inkl cystisk fibros),
kronisk njursjukdom, eller tillstånd
som medför läckage av ryggmärgsvätska, samt barn med läpp-käk-gomspalt
[170]. Personer med cochleaimplantat
rekommenderas sjuvalent vaccin upp
till 2 års ålder och därefter polysackaridvaccin [171].
För barn mellan 2 och 5 års ålder
kan konjugatvaccin användas. Om man
önskar en bredare täckning av pneumokocktyper kan man först ge en dos konjugatvaccin och sedan överväga att ge
en dos polysackaridvaccin. Det är den
officiella rekommendationen i Norge
[172]. Det är inte klarlagt om eller när
vaccinationen med polysackaridvaccin
behöver upprepas. Det finns studier
som antyder risk för toleransutveckling
vid upprepade doser av detta vaccin
[173].
Biverkningar
Vanliga reaktioner är övergående
lokala reaktioner över 2,5 cm (rodnad,
svullnad eller förhårdnad), ömhet eller
smärta som påverkar rörelser och feber
39° eller högre. De minsta barnen
kan också bli irriterade, kräkas eller
få diarré och få minskad aptit. Hudutslag är ovanligt. Feberkramper, HHE
(hypotona hyporesponsiva episoder),
klåda eller överkänslighetsreaktioner är
sällsynta. Mycket sällsynt är förstorade
lymfkörtlar vid injektionsstället eller
erythema multiforme.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
85
Vaccin mot mässling,
påssjuka och
röda hund (MPR)
Vacciner mot mässling, påssjuka och
röda hund (MPR) innehåller levande
försvagat virus. Att virus är försvagat
innebär att vaccinationen leder till en
symtomlös eller mycket lindrig infektion. Mängden försvagat virus i en dos
av vaccinet har noga utprövats för att
ge ett gott skydd efter vaccinationen,
men utan att ge sjukdom. Mässlingsvaccin, påssjukevaccin och vaccin mot
röda hund utvecklades under 1950- och
60-talen, och kombinerat MPR-vaccin
under 70-talet. En dos av MPR-vaccin
framkallar hos de flesta individer,
särskilt barn, ett bra skydd (ungefär
95-procentigt skydd mot mässling,
90–95-procentigt skydd mot påssjuka
och 95–99-procentigt skydd mot röda
hund) [67, 68, 80, 81, 88, 89]. En andra
vaccination ges dels för att fånga upp
dem som inte svarade på första vaccinationen, dels för att säkerställa ett
långvarigt skydd.
År 1971 började vi i Sverige vaccinera 1,5-åringar mot mässling. Vaccinationerna fick gradvis allt större omfattning. Från 1977 vaccinerades ungefär
hälften av alla förskolebarn [71]. Vaccin
av skolflickor mot röda hund infördes
1974, med i genomsnitt 80-procentig
täckning men med varierande genomslag i olika delar av landet [71]. Vaccin
mot påssjuka började användas i större
omfattning först 1982, då allmän vaccination av barn mot alla tre sjukdomarna
86
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
rekommenderades. Vaccinationstäckningen uppnådde snabbt de höga nivåer
vi fortfarande har. Två vacciner finns
tillgängliga i Sverige i dag, M-M-R II®
och Priorix®.
Under ett mässlingsutbrott i Colorado 1989 blev 7 av 16 ovaccinerade
skolbarn sjuka (44 procent). Av dem
som hade fått en dos blev 10 av 320
sjuka (3 procent) och av de 289 som
hade fått två doser blev ingen sjuk
[174]. Från 1989 införde de flesta delstater i USA krav på två doser mässlingsvaccin vid skolstarten. Åren 1993–
1995 förekom det signifikant färre fall
av mässling i dessa delstater än i delstater utan detta krav. Allra minst drabbade
var de delstater där man kontrollerade
vaccinationsstatus vid skolstarten både
för lägre och högre skolnivå [175].
Att den andra dosen har betydelse för
skyddseffekten illustreras av flera sjukdomsutbrott under senare år. I Holland
1999–2000 rapporterades 3 292 mässlingsfall, varav 158 bland vaccinerade
[73]. Av dessa uppgavs endast en ha fått
två doser, dock saknades säker dokumentation i några fall.
En engelsk fallkontrollstudie gjord i
samband med ett utbrott av påssjuka år
1998–1999 beräknar skyddseffekten till
64 procent (konfidensintervall 40–78
procent) efter en vaccindos men till
88 procent (konfidensintervall 62–96
procent) efter två doser [176]. I en
svensk studie i samband med ett påssjukeutbrott år 2004 beräknades skyddseffekten av en respektive två doser till
65 procent och 91 procent [87], vilket
stämmer väl överens med den engelska
beräkningen och med resultaten i ett
flertal andra observationella studier
[176]. Till skillnad från vad som gäller
för mässling tycks påssjuka bryta ut
även i områden där man haft hygglig
vaccinationstäckning. En möjlig förklaring skulle kunna vara att parotitvaccin
inte har lika gott skydd mot samtliga
cirkulerande genotyper, alternativt
att koncentrationerna av antikroppar
klingar av utan naturlig boostring.
Det är känt att reinfektion med röda
hund förekommer, såväl efter sjukdom
som efter vaccination. Sådana infektioner är dock symtomlösa och kan endast
påvisas med laboratorieprov (vanligen
serologi). Det finns enstaka fall av
fosterinfektion vid reinfektion. Risken
för kongenitalt rubellasyndrom bedöms
dock vara mycket låg, mindre än 5
procent under kritisk graviditetsperiod,
vilket är betydligt lägre än vid primär
infektion [177, 178, 179]. Det är dock
viktigt att vi fortsätter följa befolkningens och särskilt gravida kvinnors skydd
mot röda hund, och att de kvinnor som
saknar antikroppar erbjuds en vaccination [93].
I Sverige ges den första dosen MPR
vid 18 månader och den andra ges
numera vid 6–8 års ålder (barn födda
från 2002). Tidigare gavs denna andra
dos vid 12 års ålder (barn födda t.o.m.
2001). Motivet till att ändra tidpunkt var
att hinna erbjuda så många barn som
möjligt ett robust skydd mot mässling
och påssjuka så tidigt som möjligt i livet.
När två doser infördes 1982 var
skälet till det långa intervallet mellan
dessa vaccinationer att en andra dos i
relativt hög ålder snabbt skulle få ner
sjukdomsincidensen bland unga vuxna
[71]. I dag är situationen annorlunda,
men när det gäller rubella skulle delvis
det tidigare resonemanget kunna tillämpas. Att erbjuda den andra vaccinationen senare under uppväxten skulle
kunna förlänga vaccinationsskyddet
i vuxen ålder och därmed förbättra
gravida kvinnors skydd. Men troligen
spelar några års skillnad i tidpunkt för
den andra dosen ingen roll då unga gravida (födda efter 1982) har mycket lägre
koncentrationer av antikroppar jämfört
med lite äldre gravida [180]. Därmed är
det redan idag osannolikt att kvinnor har
kvar antikroppar under hela den fertila
perioden. Det gäller särskilt med tanke
på åldersfördelningen bland förstföderskor. Den nu (2008) pågående nationella
seroimmunitetsundersökningen (se
Immunitetsundersökningar, sidan 121)
beräknas ge mer information om immunitet bland yngre vuxna.
Kombinationsvaccin fungerar lika
bra som enskilda vacciner och det går
numera inte att dela upp vaccinationerna eftersom separata vacciner inte
längre finns tillgängliga. Vaccin mot
röda hund finns visserligen tillgängligt via licensförfarande, men det är
avsett för nyförlösta kvinnor som inte
är immuna. Det innebär att om man
vill vaccinera ett nyinflyttat barn, som
tidigare har fått vaccin mot endast en
sjukdom, så är man i dag hänvisad till
att ge kombinationsvaccin mot mässling, påssjuka och röda hund. Det kan
upplevas onödigt men utgör ingen risk;
snarare blir skyddet förstärkt. En extra
dos av t.ex. mässlingsvaccin eller röda
hund-vaccin medför alltså ingen ökad
risk för biverkningar.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
87
Biverkningar
Eftersom MPR-vaccin är ett levande
försvagat vaccin, så kan det efter 1–2
veckors inkubationstid komma en vaccinreaktion som bäst beskrivs som en
försvagad form av sjukdom. Vanligast
är feber och utslag, men enstaka barn
kan få övergående lindrig ledvärk. Vissa
barn kan också få en kortvarig förstoring av lymfkörtlar i ljumsken eller
armhålan på samma sida som injektionen. Barnen smittar inte och besvären
brukar försvinna inom några dygn.
Lokala reaktioner, dvs. rodnad, svullnad och ömhet vid injektionsstället, är
mindre vanligt efter MPR-vaccination
än efter vaccination med avdödade vac-
88
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
ciner. Feberkramper förekommer men
är sällsynta. I mycket sällsynta fall kan
ett barn drabbas av lågt antal blodplättar (trombocytopeni), vilket i så fall kan
medföra en viss risk för blödningar. Allvarliga allergiska biverkningar i form
av astma eller nässelutslag är också
mycket sällsynta. Allergisk chock har
rapporterats i färre än ett fall per
en miljon vaccinerade. En form av
övergående gångstörning (ataxi) har i
en dansk studie rapporteras hos cirka
8 av 100 000 barn [181]. Inga SSPEfall har rapporterats efter vaccination
med levande försvagat mässlingsvaccin
[182, 183].
Vaccin mot tuberkulos
BCG-vaccinet är det äldsta av de vacciner som används i dag. Det innehåller
levande men försvagade bakterier och
har fått sitt namn av den bakteriestam
(Bacille Calmette-Guérin) som används.
Bakterien är i sin tur döpt efter dem
som först påvisade den.
Det råder olika meningar om vaccinets skyddseffekt och dess varaktighet,
och många studier samt metaanalyser
har utförts genom åren med olika resultat [184, 185, 186]. Det beror på att man
måste följa vaccinerade många år för att
kunna beräkna skyddseffekten, eftersom
det kan ta lång tid efter smitta innan en
sjukdomsbild visar sig. Skyddseffekten
är dessutom omgivningsberoende [96].
Man bedömer att skyddseffekten är bäst
om den vaccinerade inte har hunnit
träffa på s.k. miljömykobakterier, dvs.
bakterier som är släkt med tuberkelbakterier men som inte ger tuberkulossjukdom.
Vaccinet skyddar bäst hos små barn,
särskilt mot svåra former av tuberkulos
såsom hjärnhinneinflammation och
generaliserad infektion. Skyddseffekten
är här åtminstone 75–80 procent [187],
och beräknas kvarstå åtminstone tio år .
Det är känt att skyddet avtar med tiden,
men exakt hur lång tid det kan handla
om är osäkert. Det finns en mycket
lång uppföljning av närmare 3 000
personer som 1935–1938 deltog i en
placebokontrollerad vaccinprövning av
BCG. Skyddseffekten över tid följdes i
tioårsintervall 1948–1998. Totalt under
uppföljningstiden beräknades skyddseffekten till ungefär 50 procent [188].
Enligt WHO finns det ingen anledning att ge ytterligare vaccin till den
som en gång tidigare har blivit vaccinerad, eftersom det inte är vetenskapligt
bevisat att detta ger ökat skydd. I vissa
fall kan man ändå rekommendera förnyad vaccination, t.ex. vid arbete med
tuberkulossjuka utomlands, eller vid
aktuell smittsam tuberkulos hos någon
hushållsmedlem. Det förutsätter då att
man vid undersökning med tuberkulintest har visat sig helt negativ (ingen
hudreaktion). En svensk studie av
tuberkulinnegativa yngre vuxna, visar
att såväl ovaccinerade som tidigare vaccinerade svarar immunologiskt på vaccination [189].
I många länder vaccineras alla
nyfödda barn mot tuberkulos. I Sverige
upphörde den allmänna vaccinationen av barn 1975, och vaccination av
värnpliktiga upphörde några år senare.
BCG ingår även sedan dess i vaccinationsprogrammet men som riktad
vaccination. Det innebär att BCG
rekommenderas endast till de barn
som löper en ökad risk att utsättas för
smitta. Det innebär barn och ungdomar
med familjeursprung från land med hög
tuberkulosförekomst, planerad vistelse i
sådant land i nära kontakt med lokalbefolkningen, samt vid tidigare tuberkulos
hos nära anhörig eller hushållskontakt
[6]. Totalt beräknas drygt 15 procent av
barnpopulationen tillhöra en riskgrupp
och därmed är det upp till 85 procent
som inte har bedömts tillhöra riskgrupp.
Det innebär att vi i dag har en ganska
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
89
stor grupp unga vuxna födda efter 1974
som är ovaccinerade.
BCG ges vanligen från 6 månaders
ålder för att undvika risken att vaccinera barn med oupptäckt immundefekt.
Det kan dock behöva ges tidigare, t.ex.
om familjen under barnets första halvår
planerar att resa till ett högendemiskt
land [6]. BCG-vaccination av barn
inför en vanlig turistresa är däremot
sällan motiverat, men kan övervägas
om vistelsen blir långvarig (längre än
tre månader). Man bör alltid före BCGvaccination fråga om barnet har varit i
kontakt med en tuberkulossjuk person
eller med en person med långvarig eller
intensiv hosta.
Barn får BCG-vaccin som engångsdos upptill på vänster överarm. BCG får
inte ges till personer med defekt immunförsvar. Man bör undvika att vaccinera
personer med generaliserat eksem eller
generaliserad hudinfektion.
Tuberkulinprövning är numera rutin
inför BCG-vaccination av barn i alla
åldrar*. Undantag från denna regel får
göras vid rutinmässig riskgruppsvaccination vid 6 månader, förutsatt att barnet då inte redan varit utsatt för smitta.
Tuberkulinnegativa bör vaccineras i
nära anslutning till prövningen. Om
testet visar kraftig reaktion så bör en
tuberkulosspecialist bedöma barnet.
Tuberkulintestet används även vid
smittutredning i alla åldrar. Tyvärr är
detta hudtest inte helt tillförlitligt, dvs.
man kan reagera fast man varken är
vaccinerad eller smittad, om man har
träffat på miljömykobakterier. Omvänt
kan reaktionen utebli fast man är vaccinerad. En pågående virusinfektion
kan medföra tillfälligt minskad tuberkulinreaktivitet under 4–6 veckor,
och det är troligt att även MPR eller
andra levande försvagade vacciner kan
påverka tuberkulintestet. Tuberkulinreaktionen kan vara negativ tidigt i sjukdomsförloppet vid tuberkulossjukdom.
En snabb utveckling pågår av en ny typ
av blodprover som är mer specifika för
tuberkulosexposition och också känsligare [190].
Såväl tuberkulintest som BCG-vaccination ges genom intrakutan injektion.
Det är en mer krävande teknik än vid
övriga vaccinationer. På många håll i
landet sätts och avläses tuberkulintestet
i normala fall av BVC- eller skolsjuksköterskor, medan själva vaccinationen
oftast görs på några få mottagningar
där det finns specialkompetens. När det
handlar om smittutredning remitteras
barnen till en specialistklinik, t.ex. till
barn-, infektions- eller lungklinik.
Biverkningar
Det man åstadkommer med BCGvaccination är en liten hudinfektion
på stickstället. En lokalreaktion här
är således inte en biverkning utan en
normal vaccineffekt. Vanligast är att
det blir en liten förhårdnad som ökar i
* Socialstyrelsens allmänna råd 1990:6 upphörde att gälla i och med att de nya rekommendationerna publicerades i januari 2007 [5]. Den åldersgräns som angavs i 1990:6 för PPD-prövning av barn gäller inte
längre.
90
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
storlek, blir röd och något upphöjd. Den
kommer 2–4 veckor efter vaccinationen. Efter ungefär sex veckor tömmer
sig var. Såret läker i regel efter några
veckor, oftast med ett litet vitt ärr som
kvarstår. Såret kan ibland fortsätta att
vätska i flera månader. Förstoring av
lymfkörtlar i armhålan kan också förekomma. Vaccinsåret ska inte behandlas
med t.ex. salvor eller puder utan lämnas
i fred, och vid behov täckas med en torr
kompress. Bad i bassäng bör undvikas
så länge såret vätskar sig. En del vaccinerade får bara en förhårdnad som
kvarstår i någon eller några månader,
för att sedan gradvis gå tillbaka utan
sårbildning. I sällsynta fall blir det
ingen hudreaktion alls. Det spelar ingen
roll för vaccinets skyddseffekt om det
uppstår en hudreaktion eller ej.
Ett onormalt stort sår (10–20 mm)
med fördröjd läkning, varbildning i
vävnaden under huden eller i lymfkörtel, är sällsynt och bör bedömas av
tuberkulosspecialist.
I mycket sällsynta fall (mer sällan
än 1 per 10 000 vaccinerade) har barn
drabbats av infektion i benvävnad
orsakad av vaccinbakterier. Risken har
varierat från mindre än ett fall per miljon till några fall per 100 000 vaccinerade. Allvarlig och livshotande generaliserad infektion med vaccinbakterier har
setts hos barn med immunbristsjukdom.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
91
Vaccin mot hepatit B
Vacciner mot hepatit B tillhör kategorin
subenhetsvacciner, dvs. de innehåller
inte hela avdödade virus utan endast
delar av dessa. Först i slutet av 1960talet och början av 1970-talet kunde
man identifiera det virus som orsakar
hepatit B (hepatit B-virus, HBV) och
den del av virusets hölje (ett ytprotein,
HBsAg) som stimulerar till produktion
av skyddande antikroppar. De första
vaccinerna framställdes genom rening
och koncentrering av ytproteinet ur
mänsklig blodplasma (blodvätska).
Några år senare lyckades man genmodifiera bakterier från vanlig bakjäst så att
dessa producerar det aktuella ytproteinet. De moderna hepatit B-vaccinerna
är alltså syntetiskt framställda och
består enbart av ett ytprotein från virusets hölje [105, 106].
HBV-vacciner är effektiva. Av vaccinerade barn utvecklar 95–100 procent
skyddande antikroppar efter vaccination. Skyddet är långvarigt, minst 15 år,
och troligen livslångt. För närvarande
rekommenderas inte påfyllnadsdoser
[191, 192]. Vaccin mot hepatit B är
det första vaccin som kan användas för
att förhindra en cancerform, nämligen
levercancer.
Det finns i Sverige i dag två godkända subenhetsvacciner mot hepatit B:
Engerix-B® och HBVAXPRO®. För
vaccinering av spädbarn finns också ett
kombinationsvaccin, Infanrix hexa®,
där vaccin mot hepatit B ingår. Barnen
får vanligen vaccinet vid tre tillfällen,
antingen tillsammans med övriga vacciner under spädbarnsåret eller enligt ett
92
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
separat tidsschema. Nyfödda till mödrar
med hepatit B vaccineras enligt särskild
rutin (se nedan). Spädbarn och småbarn
får injektionerna i låret; större barn och
vuxna får dem på utsidan av överarmen.
Vaccination rekommenderas för barn
som tillhör någon riskgrupp. Det gäller
dels nyfödda till mödrar med hepatit B (postexpositionsprofylax), dels
barn som tillhör någon grupp där det
finns en ökad risk för hepatit B-smitta
(preexpostitionsprofylax). I den sistnämnda gruppen ingår barn som har
en familjemedlem med hepatit B, barn
till föräldrar från länder med medelhög
till hög förekomst av hepatit B (enligt
WHO-data) och barn som är under 6 år
och ingår i en barnomsorgsgrupp med
ett barn som bär hepatit B [7].
Enligt Socialstyrelsens rekommendation är det viktigt att sjukvården, skolhälsovården, barnhälsovården och andra
vårdgivare vid varje kontakt med någon
av dessa riskgrupper ser till att de har
ett skydd mot hepatit B. Om de inte har
det ska de se till att vaccineras [7].
Barn till mödrar med hepatit B får
den första vaccinationen på BB direkt
efter förlossningen och därefter ytterligare 2–3 vaccinationer. Om modern
har hepatit B med hög smittsamhet får
barnet samtidigt även en injektion med
immunglobulin (koncentrat av antikroppar) på BB. Den första vaccinationen
ges till nyfödda med vaccin enbart mot
hepatit B. WHO godkänner kombinationsvaccin för de efterföljande doserna,
men förutsätter då ett schema med totalt
fyra doser varav tre doser i tät följd
under det första året (t.ex. vid 6, 10 och
14 veckor) [105]. För att anpassa dessa
riktlinjer till svenska förhållanden har
man på några håll i landet, bl.a. i Stockholms läns landsting, valt att ge de
två första doserna med separat vaccin
(vid födelsen och vid 1 månad) för att
därefter fortsätta med kombinationsvaccin vid 3, 5 och 12 månader. Barn till
mödrar med hepatit B kontrolleras efter
vaccinationen med ett blodprov för att
visa att barnet inte är smittat.
För tidigt födda barn med födelsevikt på mer än 2000 g vaccineras som
fullgångna barn, medan den första
dosen till ett nyfött barn som väger
mindre än 2000 g inte räknas in i vaccinationsschemat. Enligt American Academy of Pediatrics bör dessa barn få
ytterligare tre vaccindoser från och med
att de blir 1 månad [193].
Vaccination mot hepatit B ingår i
dag i det allmänna vaccinationsschemat
i de flesta av världens länder. Undantagen är de nordiska länderna, England
och Holland. Enbart i USA hade för
några år sedan över 40 miljoner barn
och mer än 30 miljoner tonåringar och
vuxna vaccinerats. Totalt i världen hade
över en miljard vaccinationer givits
fram till för några år sedan. Studier
i Taiwan har visat en 50-procentig
minskning av levercancer hos vaccinerade barn, medan förekomsten hos
ovaccinerade var oförändrad [194].
Biverkningar
Övergående ömhet eller värk på
injektionsstället är vanligt. Vissa får
svullnad, rodnad, temperaturstegring,
huvudvärk eller irritabilitet. Mer uttalade lokala reaktioner är ovanliga och
nässelutslag eller allergiska reaktioner
är sällsynta [195].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
93
Vaccin mot influensa
De första influensavaccinerna var avdödade helcellsvacciner. Numera innehåller inaktiverade influensavacciner
endast delar av influensavirus. Det finns
två sorter: splitvaccin och subunitvaccin. Båda ges som injektion. Splitvaccin
framställs genom att virusets kapsel
förstörs (därav ordet split) men produkten innehåller ändå i stort sett alla
delarna av viruspartikeln. Subunitvaccin har ytterligare renats och innehåller
antikroppframkallande ämnen (H och
N) från virusets yta. Det finns också
levande försvagat influensavaccin på
världsmarknaden. Det ges i sprayform i
näsan, och ger en mild symtomfri infektion i luftvägarna.
Både avdödade och levande försvagade vacciner har en sammansättning
som är anpassad till de i regel tre virusstammar (ofta två av influensa typ A
och en av typ B) som förväntas dyka
upp under den kommande influensasäsongen. Man måste välja vilka virus
som ska ingå i ett influensavaccin sex
månader innan epidemin börjar för att
hinna producera vaccinet. Detta gör
experter på stora möten vid WHO.
Normalt räknar man med 60–70 procents skyddseffekt hos vuxna och vid
mycket god överensstämmelse upp till
90 procents skydd [113, 114]. Ibland
passar vaccinet mindre bra ihop med
säsongens virus och inför ungefär en
säsong av tio visar det sig att man har
valt fel virus. Numera, när det finns
antivirala medel som kan användas som
komplement till vaccinskyddet, är det
94
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
extra viktigt att hålla reda på om vaccinet hjälper.
När det gäller skydd hos barn finns
det jämförelsevis begränsade data. Det
gäller särskilt skydd i olika åldersgrupper. Det är väl känt att de minsta barnen
(under 6 månader) kan drabbas av svår
influensasjukdom, men det är först från
6 månader som vaccination kan ges.
Det är också känt att äldre barn verkar
få bättre skydd än yngre [196], vilket
rimligen dels beror på immunsystemets
successiva mognad under de allra första
åren, dels på att skyddseffekten är bättre
om en tidigare infektion redan har aktiverat immunsystemet. En översikt av
13 studier som innefattar mer än 80 000
barn från 6 månader till 18 år, visade
sammanlagt 65 procents skyddseffekt
(konfidensintervall 45–77 procent) för
inaktiverade vacciner och 80 procents
skyddseffekt (konfidensintervall 53–91
procent) för levande försvagade vacciner. Data för spädbarn och de allra
minsta barnen var för sparsamma för
att tillåta separat bedömning [197].
En senare studie visar också något
högre skyddseffekt av levande försvagat jämfört med inaktiverat vaccin till
barn 6–59 månader [198]. Det levande
försvagade vaccinet anses kunna ge en
bredare korsimmunitet mellan olika
varanter av influensa A virus. Det gör
att det åtminstone i teorin är mera
attraktivt att ge till barn som inte har
någon erfarenhet av naturlig influensa
[197].
Det finns ett antal influensavacciner
för människan som är godkända för
försäljning på den svenska marknaden,
men alla marknadsförs inte. De inak-
tiverade vacciner som tillhandahålls
säsongen 2007/2008 är splitvaccinerna
Afluria®, Fluarix® och Vaxigrip® samt
subunitvaccinerna Addigrip®, Agrippal®, Batrevac®, Invivac®, Fluvirin®
och Viroflu®. Av dessa kan tre av
subunitvaccinerna (Agrippal, Batrevac
och Viroflu) samt de tre splitvaccinerna
ges till barn. Splitvaccinerna anses vara
förenade med en något ökad risk för
biverkningar, och till barn rekommenderas därför i första hand subunitvaccin.
Barn kan vaccineras från 6 månaders
ålder och doseringsvolymen är då 0,25
ml. För vuxna och för barn från 3 år är
doseringsvolymen 0,5 ml. För barn i
åldersgruppen 6–35 månader är kliniska
data begränsade. Som generell svensk
praxis har föreslagits att barn under 1 år
får 0,25 ml och att barn under andra
levnadsåret får 0,5 ml – om barnet är
normalstort för sin ålder [199]. WHO
rekommenderar 0,25 ml till barn under
3 år, och två doser till barn under 9 år
[113]. I Sverige anses att barn som upplevt två vintersäsonger med stor sannolikhet genomgått en influensasjukdom,
varför endast en dos föreslås från och
med 3 års ålder [199].
Alla influensavacciner som kan ges
till barn tillverkas av virus som odlats
i hönsägg, vilket gör att det kan finnas
små restmängder av ägg eller hönsprotein i dessa vacciner. Optaflu® , som är
det första cellodlade influensavaccinet
som godkänts i EU, är i dagsläget (april
2008) inte godkänt för personer under
18 år. Personer som inte kan äta ägg på
grund av allergi bör därför inte vaccineras mot influensa, men den som nyser
och blir svullen i näsan av dunkuddar
kan mycket väl vaccineras. Inget influensavaccin på den svenska marknaden
innehåller konserveringsmedel. I några
fall (Fluarix®, Fluvirin®) har tiomersal
(innehåller kvicksilver) använts under
tillverkningen av vaccinet men tillsätts
däremot inte som konserveringsmedel.
Om restmängder från tillverkningsprocessen finns kvar och överstiger
40 nanogram/ml deklareras detta i en
produktresumé eller i bipacksedeln.
Se även Hjälpämnen och restprodukter,
sidan 97.
I Sverige rekommenderas vaccination till personer som har ökad risk att
bli svårt sjuka eller dö om de får influensa. Socialstyrelsen har i allmänna råd
angivit de medicinska riskgrupper som
bör erbjudas vaccination [9]. Det är den
ansvariga läkaren som gör individuella
överväganden, men vaccination anses
generellt vara av värde för personer
över 65 år, och för personer – oavsett
ålder – som har kronisk hjärt- eller
lungsjukdom, särskilt de med hjärtsvikt
och nedsatt lungfunktion. Patienter med
andra kroniska sjukdomar, som instabil
diabetes, eller med ett infektionsförsvar
som är gravt nedsatt pga. sjukdom eller
medicinering kan rekommenderas vaccination mot influensa. Värdet av vaccination är dock inte lika väl dokumenterat för dessa grupper. Även barn med
andra svåra ämnesomsättningssjukdomar, barn med allvarliga medfödda
missbildningar eller behov av upprepad
kirurgi, samt barn med grav neuromuskulär sjukdom kan behöva vaccineras.
Barn som kontinuerligt medicinerar
med hög steroiddos (som motsvarar
mer än 2 mg/kg av prednisolon per
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
95
dag, eller mer än 20 mg per dygn) och
barn med hiv-infektion brukar vanligen influensavaccineras varje år från
6 månaders ålder. Vaccination kan vara
aktuell även vid andra immunbristsjukdomar, och efter transplantation eller
cytostatikabehandling (men först en
viss tid efter en sådan åtgärd). Barnets
behandlande läkare bedömer om det
enskilda barnet bör vaccineras, liksom
om familjemedlemmar och vårdare
också – eller i stället – bör vaccineras.
Friska barn som inte tillhör någon
medicinsk riskgrupp kan vaccineras om
föräldrarna så önskar. Precis som för
vuxna gäller att man bör starta vaccinationen i god tid före influensasäsongen.
I Finland erbjuds sedan hösten 2007
kostnadsfri vaccination till barn som är
6–35 månader, och i USA och Kanada
rekommenderas sedan några år allmän
influensavaccination av barn från 6 till
59 månaders ålder. Det är känt att vaccination av barn minskar spridningen
av influensa i samhället, vilket minskar
risken för andra ömtåliga såsom äldre
[200]. I Sverige finns ingen rekommendation om allmän vaccination av
småbarn, även om frågan har diskuterats [201]. En expertrapport från ECDC
bedömde våren 2007 att beslutsunderlaget behöver kompletteras innan det
96
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
är möjligt att på vetenskaplig grund ta
ställning till allmän vaccination av små
barn [202].
I andra länder rekommenderas vaccination till fler grupper än i Sverige.
Bland annat rekommenderar man vaccination till gravida och till sjukhuspersonal eller andra som vårdar personer
med nedsatt immunförsvar, för att undvika att vårdpersonalen smittar personer
i riskgrupperna. Det finns studier som
tyder på att det kan vara effektivare att
vaccinera personal än intagna inom åldringsvården, men hittills har undersökningarna varit för små för att man ska
kunna dra säkra slutsatser.
Biverkningar
Den vanligaste reaktionen efter vaccination med inaktiverat vaccin är lokala
besvär i form av rodnad och ömhet vid
injektionsstället, eller feber. Allvarliga
överkänslighetsreaktioner är ytterst
sällsynta. I samband med omfattande
vaccination mot s.k. svininfluensa
i USA 1976 sågs en viss ökning av
antalet Guillain-Barré-syndrom bland
vuxna [197]. Barn som har vaccinerats
med levande försvagat vaccin i nässpray
har en något ökad risk att få astmatisk
bronkit. [198].
Hjälpämnen och
restprodukter
Tabell 9 på sidan 100 anger de viktigaste tillsatserna och restprodukterna
som finns i de vacciner som används i
det svenska vaccinationsprogrammet.
Aluminium
För att förbättra vaccinets effekt kan
den aktiva substansen adsorberas
(fästas) på ett adjuvans (förstärkningsämne), vanligen aluminiumhydroxid
eller aluminiumfosfat. Aluminium
höjer vaccinets förmåga att stimulera
kroppens antikroppsbildning. Om detta
förstärkningsämne skulle tas bort skulle
vaccinet förlora mycket av sin effekt.
Aluminium finns också i dricksvatten och i föda. Barn som enbart får
modersmjölksersättning får på en till två
dagar i sig samma mängd aluminium
som en dos DTP-vaccin innehåller [203].
Upptaget från tarmen är dock vanligtvis
begränsat, vilket gör det svårt att jämföra
mängden aluminium i vatten och föda
med den mängd som tillförs i vacciner.
I sällsynta fall ses en sent uppdykande lokalreaktion hos vaccinerade
barn, i form av en kliande och kvarstående knuta på injektionsstället. Problemet uppmärksammades inom en kikhostevaccinprövning och särskilt hos de
barn som först har fått tre doser vaccin
mot difteri och stelkramp och därefter
ytterligare tre vaccinationer med kikhostevaccin [204]. Det innebar sex vaccinationer inom en tidsrymd när barn
normalt får tre. Teorier framfördes om
att dessa vaccinreaktioner kan bero på
vilken typ av aluminiumförening som
finns i vaccinet. Samma typ av reaktion
har senare rapporterats även efter andra
vaccinationer med barnvacciner som
innehåller andra aluminiumföreningar
[205]. Uppföljande studier pågår, men
de data som hittills har samlats in tyder
på att denna typ av reaktioner har samband med en kontaktallergisk reaktion
mot aluminium. Samma typ av reaktion
finns rapporterad efter injektionsbehandling mot allergi i form av serier
med ökande mängd av det allergiframkallande ämnet (hyposensibiliseringsterapi). Även där används preparat som
innehåller aluminiumhydroxid [206].
Det är en mycket liten risk för att ett
vaccinerat barn ska utveckla denna typ
av reaktion, men för de barn som drabbas rör det sig om långdragna besvär
och svårigheter att använda annat som
innehåller aluminium, t.ex. deodoranter.
På sikt kommer det förmodligen att
utvecklas andra och effektivare förstärkningsämnen. I dag är det möjligt att
minska mängden aluminium genom att
använda kombinationsvacciner.
Restprodukter
I deklarationen ska tillverkaren enbart
ange de ämnen som tillsätts vid formulering av slutprodukten. Rester från substanser som används vid tillverkningen av
de enskilda komponenterna anges inte i
normalfallet. När det finns risk för överkänslighetsreaktioner mot restprodukter,
t.ex. formaldehyd, antibiotika, kvicksilver
eller ovalbumin (från cellodlingssubstratet), ska dock tillverkaren varna för den
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
97
potentiella förekomsten av sådana restmängder i produktresumén.
Formaldehyd är ett flyktigt ämne som
används vid tillverkningen av vissa vacciner som framställs av bakterie- eller
viruskomponenter. En vattenlösning av
formaldehyd, (formalin) används för att
inaktivera beståndsdelar i en del vacciner, t.ex. de toxiner som ingår i vacciner mot difteri, stelkramp och kikhosta.
Små mängder formalin kan finnas i
det färdiga vaccinet (se tabell 9). Man
utsätts för formalin på många sätt i det
dagliga livet eftersom det i gasform
frigörs från bl.a. spånplattor i möbler
och byggnadsmaterial och dessutom är
en beståndsdel i tobaksrök. Inomhusluft
innehåller 0,01–0,1 mg per kubikmeter luft [207]. Under 4 till 40 timmar
inomhus andas ett vilande spädbarn in
ungefär samma mängd formaldehyd som
finns i t.ex. en dos kombinerat vaccin
mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio
och Hib. Formalin kan ge kontaktallergier, men den lilla mängd formalin som
tillförs i samband med vaccinationer är
försumbar jämfört med den totala mängd
som barnet utsätts för under spädbarnsåret och därefter under livet. Det finns
inga belägg för att formalin utlöser
allergiska reaktioner i samband med vaccination.
Albumin och gelatin används som
stabilisatorer i vissa virusvacciner.
Humant serum albumin (HSA) används
oftast i koncentrationer kring 1 mg/dos.
Det utvinns ur blod efter att blodkroppar har avlägsnats, och den kvarvarande
blodvätskan (plasma) genomgår samma
98
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
strikta tester och tillverkningsprocess
som när HSA används inom intensivvården. Det gelatin som används är utvunnet
från gris. Se vidare under biverkningar.
Rester av odlingsmedium, t.ex.
Medium 199 Parker, förekommer i
flera vacciner som innehåller virusantigen. Detta är ett mycket komplext
odlingsmedium (ca 60 komponenter)
med bl.a. mineralsalter, aminosyror,
vitaminer och andra beståndsdelar som
nukleosider (beståndsdelar för bildning
av nukleinsyra som DNA/RNA), kolesterol och kolhydrater. Dess funktion
är att främja tillväxten av virus vid
odling. Mindre mängder av odlingsmedium följer med när man blandar de
olika beståndsdelarna även om det inte
avsiktligt sätts till slutprodukten. Så är
t.ex. fallet med InfanrixPolio + Hib®.
Den överförda mängden är i det fallet
mycket liten, ca 1 mg. Eftersom mediet
är så komplext uttrycks det som sitt
samlingsnamn och inte som enskilda
beståndsdelar.
För andra, levande försvagade
virusvacciner som det mot mässling,
påssjuka och röda hund tillsätts mediet
också till slutprodukten för att stabilisera viruset, som annars har en tendens
att inaktiveras vid lagring. Eagles
minimum essential medium används på
samma sätt och innehåller huvudsakligen olika oorganiska salter, aminosyror,
vitaminer och glukos. Också detta är
ett komplext medium och anges därför
med sin samlingsbeteckning.
Kvicksilver
Kvicksilverföreningar som tiomersal
(på engelska: thimerosal eller merthiolate) har tidigare ingått i vacciner
över hela världen sedan 1950-talet och
användes då som konserveringsmedel i
de flesta vacciner. Idag används fenoxietanol, som är en organisk fenolförening med låg toxicitet och som bryts
ner och snabbt försvinner ur kroppen.
Konserveringsmedel tas numera bort
från fler och fler vacciner.
En expertgrupp inom den europeiska
läkemedelsmyndigheten har bedömt de
risker som användning av läkemedel
med kvicksilver skulle kunna innebära.
Deras slutsats var att tiomersal som
konserveringsmedel, i de doser det är
fråga om i vacciner, inte ger någon risk
för biverkningar förutom överkänslighetsreaktioner. Det finns därför inte
något skäl att förbjuda tiomersal som
konserveringsmedel [208]. På grund av
risken för överkänslighetsreaktioner har
den europeiska läkemedelsmyndigheten
dock uppmanat tillverkarna att söka
andra alternativ. Numera har tiomersal
som konserveringsmedel tagits bort ur
de flesta vacciner, däribland alla de som
används i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Det kan dock fortfarande
finnas spår av tiomersal om ämnet har
använts tidigt i tillverkningsprocessen.
Om restmängden av tiomersal i vaccinet
överskrider 40 nanogram/dos (dvs. 40
miljarddels gram) ska det gå att läsa
om risken för överkänslighetsreaktioner
i produktresuméer och bipacksedlar.
Läkemedel som använder tiomersal som
konserveringsmedel innehåller cirka 50
mikrogram (dvs. 50 miljondels gram),
och när vacciner innehåller restmängder
av tiomersal är mängden alltså cirka
1 000 gånger lägre.
Viktmässigt motsvarar mängden
kvicksilver i en dos mertiolat som
konserveringsmedel (25 mikrogram)
ungefär 2–3 matportioner av insjöfisk.
Funktionellt sett finns det en skillnad
eftersom tiomersal innehåller etylkvicksilver, som enligt dagens kunskapsläge
snabbt försvinner ur kroppen, i motsats
till metylkvicksilver från t.ex. fisk. En
farmakologisk studie av apor visade
tre gånger lägre koncentrationer av
kvicksilver i hjärnan hos unga apor som
fått etylkvicksilver (tiomersal) jämfört
med dem som fått metylkvicksilver.
WHO:s vaccinsäkerhetskommitté konstaterade år 2005 att det visserligen är
tveksamt om resultaten kan översättas
till människor, men att experimentet
ändå belyser att den mängd tiomersal
som har använts i vacciner inte kan
jämföras med motsvarande mängd
rent kvicksilver. Enligt kommitténs
bedömning finns det för närvarande
inga hållpunkter för samband mellan
neurologiska beteendestörningar och
kvicksilverhaltiga konserveringsmedel
i vacciner. Ytterligare dokumentation
kommer förmodligen om några år, då
långtidsuppföljningar av barn som fått
tiomersalhaltiga vacciner pågår i både
USA och Italien [209].
I USA har tiomersal varit ett vanligt
konserveringsmedel i vacciner fram till
nyligen. Räknar man på den sammanlagda dosen av kvicksilver som amerikanska barn har fått inom vaccinationsprogrammet så har den varit betydligt
högre än i Europa. Det beror på att man
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
99
Tabell 9. Tillsatser samt andra ämnen inklusive restprodukter i barnvacciner som i dag
(våren 2008) marknadsförs i Sverige. Källa: Läkemedelsverket.
Vaccin
Konserveringsmedel
Adjuvans
Övrigt
Vaccin mot difteri SSI
(för grundimmunisering)
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
Vaccin mot difteri SSI
(boostervaccin)
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
Vaccin mot tetanus SSI
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
fenoxietanol
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
aluminiumhydroxid,
aluminiumfosfat
ev. spår formaldehyd
D,T och DT
dT (reducerad antigenmängd)
DiTeBooster®
(boostervaccin)
DTPa
Infanrix®
dTp (reducerad antigenmängd d och p)
Boostrix® (boostervaccin)
inget
dTp-IPV reducerad antigenmängd d och p
Boostrix Polio®
(boostervaccin)
inget
aluminiumhydroxid,
aluminiumfosfat
ev. spår formaldehyd
Tetravac®
fenoxietanol
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
ev. spår antibiotika*
Infanrix-Polio®
fenoxietanol
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
ev. spår antibiotika*
Pentavac®
fenoxietanol
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
ev. spår antibiotika*
Infanrix-Polio+Hib®
fenoxietanol
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
fenoxietanol
aluminiumhydroxid,
aluminiumfosfat
ev. spår formaldehyd
ev. spår antibiotika*
fenoxietanol
inget
ev. spår formaldehyd
DTPa-IPV
DTPa-IPV-Hib
DTPa-IPV-Hib-Hep B
Infanrix hexa®
IPV
Imovax® Polio
100
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Tabell 9. Forts.
Vaccin
Konserveringsmedel
Adjuvans
Övrigt
Act-HIB®
inget
inget
tetanus-konjugerat
Hibtiter®
inget
inget
difteri-CRM197konjugerat
Engerix-B®
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår antibiotika*
ev. spår tiomersal**
HBVAXPRO®
inget
aluminiumhydroxid
ev. spår formaldehyd
M-M-R II® (tidigare Virivac)
inget
inget
humant albumin
M-M-RVAXPRO®
inget
inget
rekombinant albumin
Priorix®
inget
inget
inget
inget
Prevenar®
inget
aluminiumfosfat
Pneumo23®, Pneumovax®
inget
inget
Afluria® (splitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
Agrippal® (subunitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
ev. spår formaldehyd
Batrevac® (subunitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
ev. spår formaldehyd
Fluarix® (splitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
ev. spår formaldehyd
Vaxigrip® (splitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
ev. spår formaldehyd
Viroflu® (subunitvaccin)
inget
inget
ev. spår antibiotika*
ev. spår ägg***
Hib
Hep B
MPR
Tuberkulos BCG-vaccin® SSI
Pneumokocker
difteri-CRM197konjugerat
Influensa***
* Ev. spår av neomycin, streptomycin och polymyxin B
** Tiomersal har använts i tillverkningen och restmängder kan finnas i slutprodukten
*** Influensavirus odlas i ägg och restmängder av ägg eller hönsprotein kan finnas
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
101
där dels vaccinerar mot fler sjukdomar,
dels inte har använt kombinationsvacciner i någon större utsträckning.
I Sverige togs konserveringsmedel
bort från svensktillverkade vacciner
1992 i samband med att flergångsförpackningar försvann. När spädbarnsvaccinerna mot Hib kom 1992–1993
innehöll ett av de importerade vaccinerna kvicksilver (PedvaxHib®), men
detta vaccin försvann snabbt från den
svenska marknaden och är numera avre-
102
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
gistrerat. Act-Hib® är kvicksilverfritt
liksom alla andra inaktiverade vacciner
som har importerats till det svenska
programmet. Vacciner med levande
försvagade smittämnen, såsom vacciner
mot mässling, påssjuka och röda hund,
innehåller aldrig konserveringsmedel.
Sammanfattningsvis är de vacciner som
används i det svenska barnvaccinationsprogrammet kvicksilverfria sedan
1992–1993.
4. Vanliga praktiska frågor
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
103
Administrationssätt
och injektionsteknik
Subkutan eller intramuskulär
administrering
I Sverige gavs under många år alla vacciner utom BCG i vaccinationsprogrammet med subkutan injektionsteknik, dvs.
under huden. Det berodde huvudsakligen
på tradition. Det innebar även att den
dokumentation som gällde vaccinernas
skyddseffekt togs fram med subkutan
teknik. Under 1990-talet visade studier
som jämförde olika injektionstekniker en
påtagligt lägre frekvens av lokala reaktioner efter intramuskulär injektion, dvs.
i muskel. Det gällde för vacciner med
DT eller Hib, och för småbarn såväl som
skolbarn [210, 211]. Samtidigt pågick
stora kikhosteprövningar, där vaccinerna
gavs med intramuskulär teknik [131,
132]. I samband med att kikhostevaccination återinfördes 1996 ändrades därför
injektionstekniken för de barnvacciner
som innehåller DT och acellulärt kikhostevaccin. Skolhälsovården gjorde ändringen först läsåret 2001/2002 i samband
med byte av DT-vaccin till diTeBooster®.
MPR-vaccin, som sällan ger upphov
till lokala reaktioner, ges fortfarande
subkutant. Hepatit B-vaccin ges intramuskulärt men kan också ges intradermalt
[212]. BCG ges alltid intradermalt.
Injektionsteknik
Småbarn får såväl intramuskulära som
subkutana injektioner i främre yttre sidan
av lårets mellersta del. Äldre barn och
vuxna får dem på utsidan av överarmen.
104
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Vid intramuskulär injektion innebär det
muskeln vastus lateralis (ingår i den fyrhövdade lårmuskeln) respektive muskeln
deltoideus. Subkutana injektioner ges
under huden på samma ställe.
Vid subkutan injektion vinklas nålen
cirka 45 grader. Man kan lyfta ett hudveck för att minska risken att nålen
hamnar i den underliggande muskeln.
Vid intramuskulär injektion vinklas
nålen i stället 90 grader. WHO rekommenderar att man vid intramuskulär
injektion sträcker huden mellan tumme
och pekfinger och sticker där emellan
[213]. I USA brukar man, åtminstone för
de minsta barnen, lyfta lårmuskeln innan
man sticker. Det gör man för att minska
risken att nålen går igenom muskeln och
når till lårbenet. I den ursprungliga amerikanska tekniken ingick att vinkla nålen 45
grader mot både lårets längdaxel och skötbordet, vilket var en rutin som tillkom för
att minska risken för att nålen av misstag
skulle skada ischiasnerven eller pulsåldern
i ljumsken [214]. Numera rekommenderas
även i USA 90 graders vinkel mot huden
[215] och begreppet amerikansk teknik
har kommit att användas även om man
inte vinklar nålen enligt den ursprungliga
rekommendationen. I England rekommenderas 90 graders vinkel med huden
sträckt, i enlighet med WHO [216].
En studie som jämförde WHO-teknik
och ursprunglig amerikansk intramuskulär teknik vid vaccination av spädbarn
och 18 månader gamla barn visade färre
lokala reaktioner när injektionerna gavs
med WHO-teknik. Dessutom bedömdes
det vara lättare att vinkla en nål 90 grader [217]. Det finns ingen motsvarande
studie för större barn och tonåringar.
I Sverige finns det ingen nationell
rekommendation. Om lokala riktlinjer
inte direkt anvisar injektionsteknik så
brukar många sjuksköterskor välja intramuskulär teknik efter vad som passar
bäst i den individuella situationen. Det
viktigaste är att man är väl förtrogen med
den teknik man använder. Med det menas
också att den som ger injektionen ska
känna till anatomin i lår respektive arm.
Inom ramen för en stor biverkningsstudie bland 10-åringar [218] undervisades
deltagande skolsköterskor i ”lyft-knip”
teknik, med nålen vinklad 90 grader mot
huden, vilket gör att många känner sig
mer förtrogna med denna teknik.
Det har varit omdiskuterat om huden
bör tvättas före injektion. Enligt Socialstyrelsens kunskapsunderlag om att
undvika vårdrelaterade infektioner
behöver man som regel inte desinficera
huden före vaccinering [219]. Det finns
i dag studier som visar att man minskar
bakteriemängden när man sprittvättar
huden, men man minskar inte incidensen av bakteriella komplikationer efter
injektioner [215]. Både internationella
och svenska riktlinjer påtalar vikten av
en god handhygien, men rekommenderar
inte tvättning av injektionsstället [215,
216, 219]. Aspirering före injektion, för
kontroll av att nålspetsen inte hamnat i
ett blodkärl, anses inte nödvändigt av det
enkla skälet att det inte finns några stora
blodkärl i den vävnad där vaccination
rekommenderas [215, 216].
Nålens längd och diameter
För både barn och vuxna kan en subkutan injektion ges med en nål som är 19
mm lång och 0,4 mm i diameter (grå).
Lämplig nålstorlek till barn vid intramuskulär injektion är längd 25 mm och
diameter 0,6 mm (blå). För vuxna kan
det ibland behövas en längre nål.
En amerikansk undersökning av barn
i olika åldrar visar påtagliga variationer
i avstånd från hud till ben. Därmed
skulle en längre nål kunna nå igenom
muskeln om hela nållängden utnyttjas
[220]. En engelsk studie visade signifikant färre biverkningar hos barn vid
intramuskulär injektion med 25 mm
jämfört med 16 mm nål, medan diameter 0,5 eller 0,6 mm inte påverkade
biverkningsfrekvensen [221, 222]. Det
finns också en amerikansk studie som
jämför nållängderna 25 och 16 mm
vid vaccination av barn 4–6 år, och
även den studien visar mer rodnad och
smärta vid vaccination med den kortare
nålen [223].
Bedövning
Det anses oftast inte medicinskt
meningsfullt att bedöva huden med
EMLA-kräm (prilokain), eftersom den
underliggande vävnaden inte bedövas.
Smärtan kommer från injektionen av
vaccinet snarare än från själva nålsticket. Men det finns studier som
visar att EMLA och liknande bedövningskräm har effekt [224, 225], och
man kan därför överväga att använda
den till äldre barn som är oroliga över
injektionssmärta, och till småbarn med
oroliga föräldrar. Om ett barn verkar
ha ont efter sticket och är besvärat av
detta, så kan paracetamol prövas för att
lindra obehaget.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
105
Kontraindikationer
Kontraindikation betyder att det finns
något medicinskt som hindrar att man
vaccinerar ett enskilt barn. Man skiljer
på absolut och relativ kontraindikation.
Med absolut menas att något absolut
hindrar fortsatt vaccination, medan relativ kontraindikation innebär att det kan
gå att fortsätta vaccinationsserien under
vissa förutsättningar.
Om ett barn har reagerat kraftigt
efter vaccination, så bör barn- eller
skolhälsovårdsläkaren överväga kontakt
med en barnmedicinsk mottagning eller
med en barnallergolog för utredning
och bedömning inför fortsatt vaccinering. Alternativet – att avbryta vaccination med alla vacciner – vore olyckligt.
Därutöver ska en anmälan om läkemedelsreaktion skickas in.
Allergisk reaktion
En omedelbar allergisk reaktion mot en
ingrediens i vaccinet (gäller även eventuella tillsatser eller spårämnen) är en
absolut kontraindikation mot fortsatta
vaccinationer. Det gäller också svåra
reaktioner inom 48 timmar efter en dos,
även om allergi inte har konstaterats. Se
även FASS för respektive vaccin. Det
här händer ytterst sällan för de vacciner
som för närvarande ingår i det svenska
vaccinationsprogrammet.
Uttalat allergiska barn, som tidigare
har reagerat med anafylaktiska tillbud,
bör remitteras till en allergikunnig läkare
för bedömning och eventuell vaccination. Det gäller oberoende av vad barnet
har reagerat på. Detsamma gäller barn
106
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
som i något sammanhang haft så svår
reaktion att de har behövt adrenalin i
samband med injektioner, utan att specifik allergi kunnat påvisas mot någon
komponent i det som injicerats (vaccin,
lokalbedövning, röntgenkontrastmedel).
Äggallergi är normalt inte en kontraindikation mot vaccination med MPRvaccin. Dessa vacciner är framtagna
på ett sådant sätt att spårmängder av
ägg kan förekomma, men det rör sig
om så små mängder att risken för en
allergisk reaktion hos en äggallergisk
person är nästan försumbar. Det är
endast personer som tidigare har fått en
svår allmänreaktion av ägg som skulle
kunna tänkas reagera allergiskt på den
ytterst ringa mängden ägg som finns i
vaccinerna [226]. I Sverige vaccineras
barn med lindriga och måttliga former
av äggallergi normalt på barn- eller
skolhälsovårdsmottagning. De vanliga
reglerna om akutberedskap vid injektion gäller. Barn som tidigare har fått en
svår allmänreaktion efter kontakt med
spårmängder ägg (i föda eller vid annan
kontakt, t.ex. inandning) bör däremot
remitteras för bedömning av barnallergolog eller motsvarande. Beroende
på utredningsresultatet kan dessa barn
eventuellt vaccineras på en allergimottagning eller en barnklinik, ibland under
histamin- eller kortisonskydd. Pricktest
har inte något värde för att bedöma
eventuella reaktioner vid vaccination
hos äggallergiska barn.
Det finns spår av ägg i alla influensavacciner utom i ett nytt cellodlat
vaccin, Optaflu®, som ännu inte är
godkänt för försäljning när det gäller
vaccination av personer som är yngre
än 18 år. Spår av ägg finns också i en
del vacciner som inte ingår i de allmänna eller riktade barnvaccinationsprogrammen, t.ex. vaccin mot fästingburen virusencefalit (TBE) och vaccin
mot gula febern.
Hög feber eller ihållande
otröstlig gråt vid tidigare
vaccination
Om ett barn utvecklar hög feber (över
40°) eller gråter ihållande i mer än tre
timmar efter en vaccination så är det
enligt tillverkaren kontraindikationer
inför nästa dos. Men det är inga absoluta kontraindikationer. Efter bedömning av den ansvariga läkaren kan man
fortsätta vaccinationsserien, om det inte
finns några särskilda omständigheter
som talar emot det. Om det givna vaccinet var ett femvalent kombinationsvaccin
(mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio
och Hib) kan man överväga att dela upp
nästa vaccination på två vaccinationstillfällen: ett med en injektion med vaccin
mot difteri, stelkramp och kikhosta, samt
ett med separata injektioner med vaccin
mot polio och med vaccin mot Hib.
Hypoton hyporesponsiv
episod (HHE)
De äldre helcellsvaccinerna mot kikhosta förknippades i sällsynta fall
(frekvens 1/1 000–1/10 000) med hypotona hyporesponsiva episoder (HHE).
Det är ett chockliknande tillstånd där
barnet några timmar eller någon dag
efter vaccination blir blekt, slappt och
svårkontaktat. Tillståndet viker alltid
spontant men innan dess framstår det
som mycket allvarligt [136]. Studier har
visat att barn kan drabbas av HHE oavsett om barnet vaccineras med kikhostevaccin eller ej. Det verkar dock som
om det är något mer sällsynt att barn
som har fått acellulärt kikhostevaccin
drabbas, jämfört med barn som har fått
helcellsvaccin [137]. Reaktionen har
huvudsakligen rapporterats efter dos 1.
Ett fåtal fall har rapporterats efter dos 2
och enstaka fall har rapporterats efter
dos 3 [227]. HHE är ingen absolut kontraindikation för fortsatt vaccinering.
I en amerikansk studie vaccinerades
59 barn med kikhostevaccin, och ytterligare 5 barn vaccinerades med andra
vacciner. Inga allvarliga händelser noterades [227].
Kraftig lokalreaktion
Det finns ingen allmänt tillämpad
standarddefinition för en stor eller en
omfattande lokalreaktion. Oftast redovisas lokalreaktioner som överstiger
5 cm som större, men reaktioner i den
storleken är inte kontraindikation för
fortsatt vaccinering. Lokalreaktioner
som omfattar hela armen eller låret räknas som kraftiga eller mycket kraftiga.
Inte heller dessa utgör generellt en kontraindikation för ytterligare doser [228],
men en läkare bör göra en bedömning i
det enskilda fallet.
Akut infektion vid
vaccinationstillfället
Akut infektionssjukdom med allmän
påverkan är en kontraindikation, men
övre luftvägsinfektion (snuva och hosta)
och temperatur upp till 38° är i regel inte
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
107
något hinder för vaccination. Det finns
inga belägg för att lindriga sjukdomar
påverkar vaccinationssvaret, eller ökar
risken för biverkningar. Det som avgör
om det är olämpligt eller inte att vaccinera är barnets allmäntillstånd och
besvärens svårighetsgrad. Lindrig förkylning eller lindrig diarré – även med lite
feber (praktisk gräns cirka 38°) – behöver alltså inte hindra vaccination. Det
kan vara klokt att vänta någon dag om
barnet just har blivit sjukt, dels för att se
hur symtomen utvecklas, dels för att inte
gå till BVC när barnet smittar som mest.
Kroniska sjukdomar
För barn med kroniska sjukdomar bör
den behandlande läkaren ta ställning
till vaccination i varje enskilt fall.
Barn med blödarsjuka ska t.ex. inte
vaccineras intramuskulärt. Barn med
108
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
immunbristsjukdom vaccineras vanligen
med samtliga inaktiverade vaccin i vaccinationsprogrammet (dvs. vacciner mot
difteri, stelkramp, kikhosta, polio och
Hib), men däremot inte med levande
försvagade vacciner såsom MPR-vacciner. Utöver de avdödade vaccinerna i
vaccinationsprogrammet rekommenderas dessa barn vanligen en influensavaccination varje år och pneumokockvaccin, men däremot inte vattkoppsvaccin
(levande försvagat vaccin). Detsamma
gäller barn som får en hög dos kortison (motsvarande mer än 2 mg/kg av
prednisolon per dag eller mer än 20 mg
prednisolon per dag). Barn med Downs
syndrom är infektionskänsliga men
har ingen immunbrist. Det gör att de
bör få alla vacciner i vaccinationsprogrammet. Man bör dessutom överväga
influensa- och pneumokockvaccin, samt
vattkoppsvaccin.
Vaccination av för
tidigt födda barn
För tidigt födda barn ska, om de mår
bra, vaccineras enligt det rekommenderade schemat. Ålder räknas kronologiskt som för alla andra barn, dvs.
från födelsen (inte från det beräknade
födelsedatumet).
Barn som är mycket för tidigt födda
har från början ett omoget immunsvar,
som dock mognar snabbare än hos
fullgångna barn. Därför svarar även
dessa barn bra när det några månader
efter födseln är dags för de vanliga vaccinationerna [229]. Det finns visserligen
studier som visar att barn som föds före
vecka 32 svarar något sämre på de första
doserna av en del vacciner, t.ex. mot
Hib. Det är dock ändå bättre att tillhandahålla det skydd som vaccinationen
kan ge än att låta bli. Vaccination är i
själva verket extra viktig för dessa barn,
eftersom de inte har fått lika mycket
antikroppar från modern under graviditetens sista del. Vaccination med BCG
av nyfödda anges ge bäst immunsvar
först efter 36 veckor [230], men om ett
för tidigt fött barn bedöms löpa risk för
tidig tuberkulossmitta så gäller även här
att det är bättre att vaccinera än att låta
bli. Om nyfödda vaccineras mot hepatit
B rekommenderas att doseringsschemat
anpassas för barn med en födelsevikt
under 2 000 gram (motsvarande mindre än 34–35 graviditetsveckor). Dessa
rekommenderas en extra dos i den fortsatta vaccinationsserien [193].
Om läkaren bedömer att man
behöver påbörja det allmänna vaccinationsprogrammet tidigare, så gäller
ett grundvaccinationsschema med tre
doser, precis som för fullgångna barn
som vaccineras med tre doser (t.ex. vid
2, 4 och 6 månaders ålder). Se även
Tidigareläggning av vaccinationer,
sidan 113.
Barn som är mycket för tidigt födda
eller tillväxthämmade vårdas ibland på
sjukhus vid tiden för vaccination. Ofta
finns de på neonatalavdelningen eller
någon annan vårdenhet för för tidigt
födda barn. Barnen vaccineras med fördel på denna avdelning. En studie från
en sådan enhet visar att barn som är
födda före graviditetsvecka 32 uppvisar
fler episoder av andningsstörning, låg
hjärtfrekvens och sänkt syrgasmättnad
under de första dygnen efter vaccination
än deras jämnåriga som inte vaccineras.
Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i behov av behandling eller åtgärd
för sådana episoder. Det rörde sig alltså
i allmänhet om lättare störningar [231].
De mycket för tidigt födda eller tillväxthämmade barnens allmänna ömtålighet för olika typer av stimuli är ingen
kontraindikation mot vaccination. Den
ansvariga neonatologen bör göra en
individuell bedömning i fråga om den
optimala tidpunkten för vaccination.
Eftersom barn som är mycket för tidigt
födda har en ökad risk för episoder med
andningsstörningar – även om dessa
är kortvariga och övergående – så bör
dessa barn apné-övervakas i 24–48 timmar [230].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
109
Kompletterande
vaccinationer
Barn som är ofullständigt
vaccinerade
Ett praktiskt bekymmer i dag är barn
som av någon anledning inte har fått
de vaccinationer som rekommenderas
i Sverige. Det gäller t.ex. invandrade
barn. För att kunna bedöma vad som
behöver kompletteras måste man först
ta reda på vad barnet tidigare fått.
Det är ofta svårt att bedöma hur det
aktuella landets vaccinationsprogram
såg ut när barnet föddes, och sedan
försöka bedöma om det är sannolikt att
barnet verkligen har fått de vaccinationer som rekommenderades. På WHO:s
webbplats finns uppgifter om de nuvarande vaccinationsprogrammen i världens alla länder*. Det saknas historiska
uppgifter om hur dessa har ändrats över
tid, men det finns uppgifter om vaccinationstäckning för ungefär ett årtionde,
ibland mer. Det gör att man i viss mån
kan räkna ut hur programmet har sett ut
under den tiden.
Generellt gäller att nästan alla länder
utanför Norden ger tre doser vaccin mot
difteri, stelkramp och kikhosta under
spädbarnsåret, oftast också tre doser
mot polio. Oralt poliovaccin används
i stora delar av världen. Nästan alla
i-länder ger en boosterdos mot difteri,
stelkramp och kikhosta, samt även en
eller flera doser poliovaccin till barn
1–5 år. I de flesta länder utanför Västeuropa och USA får barn vaccin mot
enbart mässling, eller mot mässling och
röda hund, i stället för MPR. Barnen
får mässlingsvaccinet tidigt, ofta vid 9
månaders ålder. Vaccination mot Hib
gavs för tio år sedan huvudsakligen i
västvärlden, men allt fler länder har de
senaste åren infört detta vaccin. I Norden, England, Irland och Holland ingår
i dag inte allmän vaccination mot hepatit B, men i stort sett alla övriga länder
i världen har infört eller håller på att
införa denna vaccination.
Även om skriftlig dokumentation
finns så är den inte alltid tillförlitlig.
För kinesiska adoptivbarn har internationella undersökningar visat att en del
av dessa barn är bristfälligt vaccinerade
trots skriftlig dokumentation. Det fanns
inget tydligt mönster för vilka vacciner
som saknades [232]. En liknande undersökning i Stockholmsområdet visar
också att många av barnen saknar antikroppar mot difteri, stelkramp och polio
i en sådan utsträckning att de uppenbarligen inte har fått vaccin [Margareta
Blennow, barnhälsovårdsöverläkare,
personlig kontakt].
Om det är svårt att bedöma skriftliga
eller muntliga uppgifter om ett barns
tidigare vaccinationer bör man överväga
att använda serologisk undersökning.
Det gäller i första hand antikroppar mot
difteri- och stelkramp, samt eventuellt
antikroppar mot hepatit B och/eller
poliovirus typ 1, 2 och 3. Undersökningen bör göras innan vaccinations-
* www-nt.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/countryprofileselect.cfm
110
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
serien påbörjas. Inom barnhälsovården
föreslås, med stöd från SMI [199] att
man i utformningen av lokala riktlinjer
för nyanlända adoptivbarn från Kina tar
upp den möjligheten.
Tidigare, när grundvaccinering
endast omfattade DT samt polio, gav
man ibland en dos DT-vaccin vid osäker
vaccinationsanamnes. Om det uppstod
en lokalreaktion bedömdes det tala för
att det fanns tidigare immunitet och
att det därmed inte behövdes fler vaccinationer. Denna bedömningsmetod
är inte att rekommendera eftersom det
inte finns något säkert samband mellan den aktuella lokalreaktionen och
en tidigare vaccination, än mindre till
hur många tidigare doser av vaccinet
som har givits. Lokalreaktionen kan
dessutom uppstå på grund av en annan
beståndsdel i vaccinet, t.ex. adjuvans
eller spårämnen. Situationen är numera
ännu mer komplex eftersom de vacciner
som används innehåller en kombination
av flera olika vacciner [199].
Det är meningslöst att mäta antikroppar mot kikhosta eftersom separat
kikhostevaccin inte finns. I de allra
flesta fall är det också meningslöst att
kontrollera titrar mot mässling, påssjuka och röda hund, åtminstone hos
barn som kommer från länder utanför
västvärlden. Även om de har fått en
eller två doser av mässlingsvaccin, eller
av kombinerat vaccin mot mässling
och röda hund, så har de oftast fått den
första dosen före 12 månaders ålder
och den räknas därmed inte. Dessutom
saknas påssjukevaccin, vilket gör att det
behövs två doser MPR.
Barn som i sitt tidigare hemland är
fullvaccinerade med OPV brukar i Sverige erbjudas en booster med IPV. Vilka
andra vacciner som är lämpliga för
komplettering beror på vad barnet saknar i jämförelse med det svenska vaccinationsprogrammet, och vilka vacciner
som finns tillgängliga för användning i
den aktuella åldersgruppen.
MPR- IPV- och BCG-vaccin ges
med samma dosering oavsett ålder.
Monovalenta vacciner mot hepatit
B finns dels i en styrka för barn och
ungdomar till och med 15 år, dels i en
styrka som används från 16 år. Konjugatvaccin mot pneumokocker kan i
allmänhet användas till fem års ålder,
därefter bör man överväga 23-valent
polysackaridvaccin. Influensavaccin ges
i två doser per säsong till barn under 3
år. Från 3 år ges liksom till vuxna en
dos per säsong.
Barnvacciner som innehåller vaccin
mot difteri, stelkramp och kikhosta kan
användas till och med 12 års ålder. Från
13 års ålder används separata vacciner
mot difteri och stelkramp för grundvaccinering, och för booster används kombinationsvaccin mot difteri, stelkramp
och kikhosta med reducerad antigenmängd. Det går bra att använda boostervaccin mot kikhosta även om eleven
inte tidigare är kikhostevaccinerad.
De flesta ovaccinerade skolelever har
haft kikhosta, men de har inte livslångt
skydd efter sjukdomen utan det klingar
av efter 10–20 år. Se även Vaccin mot
kikhosta, sidan 75.
På många håll finns det lokala riktlinjer för hur de vanligaste frågorna
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
111
om kompletterande vaccinationer bör
handläggas. Ett alternativ är att remittera
barnet eller skoleleven till en vaccinationsmottagning. Det kan vara komplicerat att utforma bästa möjliga individuella
program, och det finns inte alltid enkla
svar eller samstämmighet bland experter
om vad som är bäst.
För kompletterande vaccinationer
utanför de tidsramar som anges i det
nya vaccinationsprogrammet [4] behövs
en individuell ordination.
Barn som reser utomlands
Inför vanliga turistresor är det viktigast att se till att barnet har fått sina
ordinarie vaccinationer, att överväga
tidigareläggning av MPR, samt att i de
allra flesta fall rekommendera skydd
mot hepatit A vid resor utanför Västeuropa och Nordamerika*. Man bör
också bedöma om barnet kan tillhöra
riskgrupp för tuberkulos eller hepatit B.
Om BCG är aktuellt bör denna vaccination ges så tidigt som möjligt före resa,
för att undvika en sekundärinfektion
med såsande sår under resan. Även om
tiden är knapp och man överväger att
ge ett litet barn BCG, så är det naturligtvis bättre att få det gjort före en resa
som går till ett land där förekomsten
är mycket högre än hos oss. Det gäller
särskilt om familjen har tänkt stanna en
längre period eller i hög utsträckning
ska bo i nära kontakt med lokalbefolkningen.
Inför längre eller mer komplicerade
resor bör familjen hänvisas att i god tid
ta kontakt med en resemedicinsk mottagning. Där kan de få hjälp med en
individuell bedömning utifrån resmål,
resans längd och med hänsyn till de förhållanden som kommer att råda under
resan.
Det är ganska vanligt att utlandsboende föräldrar hör av sig och undrar
hur de ska ställa sig till det nya landets
vaccinationsprogram. Särskilt brukar
svenska föräldrar i USA undra varför
man där kräver fler vaccinationer än i
Sverige (t.ex. inför skolstart). Enklast är
att man som ordspråket säger tar seden
dit man kommer, det är ju vad vi önskar
av dem som flyttar till Sverige.
Andra vacciner utanför
vaccinationsprogrammen
För vacciner gäller samma regler som
för andra receptbelagda läkemedel. Vaccination utanför det allmänna programmet [4] ordineras alltså av läkare efter
att ha bedömt den enskilda patienten.
Det gäller t.ex. vaccination mot rotavirus och vattkoppor. Många vaccinationsmottagningar är främst inriktade på
profylax till vuxna och större barn inför
*Vaccination mot hepatit A (Havrix®, Epaxal®) är att föredra framför s.k. passiv immunprofylax (gammaglobulin), eftersom vaccination ger ett långvarigt och säkert skydd, troligen livslångt efter två doser.
Redan en dos skyddar i flera år. Gammaglobulin framställs av blod och koncentrationen av skyddande
antikroppar kan variera, men man brukar räkna med att en dos ger skydd i 2–3 månader. Barn blir i regel
inte särskilt sjuka av hepatit A men de kan sprida smitta. Det är därför viktigt att invandrarbarn som besöker föräldrarnas hemland vaccineras, om det där finns ökad risk för hepatit A. Särskilt gäller detta om
barnet eller något syskon vistas inom barnomsorg. Vaccin kan ges från 1 års ålder. Spädbarn som ammas
behöver vanligen inte profylax mot hepatit A.
112
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
en utlandsresa, och det kan vara svårt
att hitta mottagningar som tar sig an de
allra minsta barnen. På några håll i landet har barnhälsovården valt att hjälpa
till med råd och med själva vaccinationerna (mot en avgift). På de flesta håll
erbjuder man dock enbart de vacciner
som ingår i vaccinationsprogrammen.
Vaccination mot TBE (fästingburen
hjärninflammation) kan vara aktuellt
för barn i områden med ökad risk för
TBE-smitta från fästingar. Det gäller huvudsakligen inom Upplands och
Södermanlands skärgårdar och vid delar
av Mälaren. Smittan finns också på
andra ställen, t.ex. längs ostkusten och
kring Vänern och Vättern. Smittskydd-
senheten i respektive landsting ger
information.
Tidigareläggning
av vaccinationer
Det nya vaccinationsprogrammet från
2007 [4] innehåller tydliga tidsramar för
vad som räknas som vaccination inom
programmet, och som alltså kan handläggas av en behörig sjuksköterska inom
barn- eller skolhälsovården, se tabell 10.
Vid en avvikelse utanför dessa tidsgränser krävs läkarordination.
Vaccination mot difteri, stelkramp,
polio, kikhosta och Hib kan – om det
behövs och efter individuell ordina-
Tabell 10. Tidsramar för olika vaccinationer inom den allmänna delen av det svenska vac-
cinationsprogrammet [233]
Vaccin och dos
Min. ålder
Max. ålder
Min. intervall från
tidigare dos
Max. intervall från
tidigare dos
Dos 1 av vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio,
Hib, pneumokocker
2,5 månader
6 månader
---
---
Dos 2 av vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio,
Hib, pneumokocker
4,5 månader
12 månader
6 veckor
6 månader
Dos 3 av vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio,
Hib, pneumokocker
11,5 månader
2 år
6 månader
12 månader
Dos 4 av vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio
5 år
6 år
3 år
5 år
Dos 5 av vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta
14 år
16 år
8 år
11 år
Dos 1 av vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund
12 månader
6 år
----
----
Dos 2 av vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund
6 år
12 år
1 månad
11 år
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
113
tion – påbörjas redan vid 2 månaders
ålder. Det kan gälla t.ex. inför en
utlandsresa eller för att man vill börja
ge skydd mot kikhosta till ett barn som
är fött för tidigt. Den andra dosen ges
tidigast 6 veckor efter den första. Om
en vaccinationsserie påbörjas före 2,5
månaders ålder, eller om intervallet till
nästa dos blir kortare än 6 veckor, så
bör barnet efter läkarordination få en
extra tredje vaccination cirka 2 månader efter den andra dosen (tidigast 6
veckor efter). Denna extra dos räknas
som en komplettering av grundskyddet
och ersätter inte påfyllnadsdosen vid
12 månaders ålder. Oavsett om ett barn
har fått sin grundvaccination med två
eller tre doser i tät följd, så bör det få en
påfyllnadsdos 6 månader senare. Barnet
kan även få de fortsatta vaccinationerna
enligt samma schema.
Den första MPR-vaccinationen kan
ges från och med 1 års ålder, och räknas då som fullgod vaccination. Man
kan efter specialistbedömning vaccinera
från 9 månaders ålder, och om det finns
särskilda skäl kan en vaccinationsspecialist gå ända ner till 6 månaders ålder.
En MPR-vaccination före 1 års ålder
räknas som en extra dos. Därför bör
även den ordinarie vaccinationen vid
18 månader erbjudas, liksom nästa dos
i skolan.
114
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Vilka vacciner
kan ges tillsammans?
Avdödade vacciner kan kombineras
ganska fritt, med den begränsningen att
tänkbara risker eller biverkningar ökar ju
fler vacciner som ges samtidigt. I regel
ges inte mer än två injektioner samtidigt. När det gäller levande vacciner
brukar man försöka undvika att ge andra
levande vacciner utöver dem som ingår i
själva produkten. Exempelvis är ju MPR
en (väl dokumenterad) kombination av
tre levande vacciner. Om det är ont om
tid kan man behöva gå ifrån dessa normala regler.
BCG och MPR kan man ge samtidigt
om det behövs, men det är bättre att ge
MPR först och vänta i 4 veckor med
BCG. Om man ger BCG först så bör
det enligt vaccintillverkaren gå 4 veckor
innan man ger annat levande försvagat
vaccin. Socialstyrelsen rekommenderar
6 veckors intervall [6]. Oftast brukar
man vänta tills såret har läkt innan MPR
ges, vilket kan ta tid. Tuberkulintest kan
göras före eller samtidigt med MPR,
men om barnet redan har fått MPR bör
man vänta minst 4 veckor.
Gammaglobulin innehåller antikroppar som kan neutralisera levande vaccin,
därför bör intervallet mellan gammaglobulin och efterföljande MPR helst vara 3
månader. Det är en ganska vanlig missuppfattning att man bör vänta med MPR
även efter vaccin mot hepatit A. Det är
fel tänkt. Vacciner innehåller antigen,
inte antikroppar.
5. Uppföljning av
vaccinationsprogrammet
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
115
Man kan säga att uppföljningen av ett
vaccinationsprogram börjar redan innan
beslut fattas om allmän eller riktad
vaccination. Det behövs kunskap om
sjukdomens utbredning och hur stor
ohälsa som sjukdomen orsakar i befolkningen före vaccination. Med den kunskapen som grund kan man följa den
förändring som vaccinationen medför.
Dessutom behövs kunskap om vaccinets skyddseffekt, vilken effektivitet
som kan förväntas i befolkningen, vilka
biverkningar som är kända, alternativa
åtgärder som skulle kunna leda till
signifikant förbättring av folkhälsan,
praktiska möjligheter att genomföra
ett vaccinationsprogram och om ett det
tilltänkta vaccinationsprogrammet är
kostnadseffektivt.
Socialstyrelsen ansvarar för den
sammanlagda bedömningen av dessa
faktorer med hjälp av särskilt tillsatta
expertgrupper. Ett förslag till vaccinationsprogram skickas på remiss till
berörda sjukvårdsinstanser och myndigheter. Därefter bereder Socialstyrelsen
frågan ytterligare innan myndigheten
fattar beslut om föreskrift eller rekommendation.
Målsättningen med programmet kan
vara att kontrollera, eliminera eller utrota
sjukdomen. Med kontroll menas att sjukdomen fortfarande cirkulerar endemiskt
i landet, men att antalet sjukdomsfall har
116
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
minskat till en acceptabel nivå. Vad som
anses acceptabelt kan vara olika under
olika tidsperioder. Att en sjukdom är
eliminerad betyder att den inte cirkulerar
kontinuerligt i landet, men det kan uppstå mindre sjukdomsutbrott kring importerade fall. Utrotning är endast möjligt
om vaccinet effektivt hindrar smittspridning och om alla världens länder lyckas
uppnå ett tillräckligt befolkningsskydd.
Dessutom förutsätter det att bakterien
eller viruset inte kan överleva i naturen
eller hos djur.
När en vaccination införs måste
man övervaka att effekten blir den
förväntade, och att det inte uppstår
några oväntade biverkningar när man
börjar använda vaccinet storskaligt. Det
innebär att det behövs ett övervakningssystem, som kan följa förloppet mot
vaccinationsprogrammets fastställda
mål. Det gäller både själva processen
(vaccinationstäckning) och resultatet
(åldersspecifik sjukdomsförekomst och
grad av immunitet i befolkningen), samt
oönskade sidoeffekter. Ett fungerande
övervakningssystem är i själva verket
en av förutsättningarna för att ett vaccinationsprogram ska lyckas [234]. En
annan förutsättning är att det finns en
struktur för hur strategiska beslut fattas
mot bakgrund av övervakningsresultatet, och ett nätverk som bidrar till att
genomföra programmet [234].
Hur övervakas
vaccinationsprogram?
Man brukar säga att övervakningen av
ett vaccinationsprogram vilar på fyra
grundpelare, nämligen
• övervakning av sjukdomsförekomst,
• registrering av vaccinationstäckning,
• seroepidemiologiska undersökningar.
• biverkningsuppföljning
Det bör också finnas mikrobiologisk
eller virologisk övervakning för att identifiera om bakterietyper/virustyper förändras under vaccinationsprogrammets
gång. I Sverige ansvarar Läkemedelsverket för biverkningsuppföljning, medan
Smittskyddsinstitutet följer sjukdomar,
immunitetsläge, vaccinationstäckning
och mikrobiologisk epidemiologi på
nationell nivå.
Sjukdomsförekomst
Smittskyddsinstitutet och landstingens
smittskyddsläkare följer kontinuerligt
förekomsten av de nio sjukdomar som
alla barn rekommenderas vaccination
mot, och de två sjukdomar som rekommenderas till barn i riskgrupper. Dessa
sjukdomar är anmälningspliktiga enligt
smittskyddslagen [235, 236]. Att en
sjukdom är anmälningspliktig betyder
att varje läkare måste
• vara uppmärksam på möjligheten att
en patient kan ha en sådan sjukdom,
• göra den undersökning som är rimlig
för att fastställa diagnosen,
• hjälpa patienten med behandling och
råd,
• anmäla sjukdomen (redan på klinisk
misstanke) till landstingets smittskyddsläkare och till Smittskyddsinstitutet.
Läkaren ska göra anmälan så snart som
möjligt, med en rad uppgifter av epidemiologisk betydelse, t.ex. misstänkt
smittkälla, smittvägar, riskyrke, och
om personen är vaccinerad. Anmälan
ligger till grund för eventuella epidemiologiska utredningar. Förutom den
lagstadgade anmälningsplikten för
behandlande läkare, är alla laboratorier
skyldiga att rapportera om de upptäcker
smittämnen (direkt eller indirekt) som
orsakar anmälningspliktiga sjukdomar.
Såväl anmälningar från behandlande
läkare som från mikrobiologiska och
virologiska laboratorier samlas i ett
webbaserat register, SmiNet, som är
gemensamt för de två myndigheter som
tar emot samma anmälan, Smittskyddsinstitutet och Smittskyddsläkaren i det
landsting där fallet anmäls. Smittskyddsinstitutet publicerar fortlöpande nationella sammanställningar på sin webbplats och lämnar en årlig sammanställning i sin årsrapport. Uppgifterna ligger
också bl.a. till grund för den svenska
rapporteringen till WHO och EU.
Sverige har en lång tradition av att
följa sjukdomars utbredning. Redan i
slutet av 1800-talet fanns en epidemiförordning, med rapporteringsplikt för
åtta av de sjukdomar som utgjorde dåtidens stora gissel, däribland difteri med
s.k. strypsjuka. Akut barnförlamning
(polio) infördes i förordningen 1905.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
117
Från 1911 reglerade hälso- och sjukvårdslagen uppföljningen av ett större
antal sjukdomar, däribland mässling,
kikhosta och fram till 1954 påssjuka. År
1919 ändrades epidemiförordningen till
en epidemilag, och en särskild tuberkulosförordning tillkom år 1939 [237].
Nästa större ändring i rapporteringssystemet infördes först 1969, då epidemilagen ersattes av den första smittskyddslagen. Stelkramp och röda hund
var två av de totalt 52 sjukdomar som
nu blev anmälningspliktiga, och rapportering av påssjuka återinfördes. Antalet
anmälningspliktiga sjukdomar minskade
1989 och kikhosta försvann då tillfälligt
från listan, för att senare – liksom invasiva sjukdomar orsakade av Hib – bli en
anmälningspliktig sjukdom i samband
med att respektive vaccination infördes.
I dagsläget är 62 infektionssjukdomar
anmälningspliktiga enligt den nu gällande smittskyddslagen, som är från 2004
[235, 236] med ett par senare tillägg.
Rutinerna för hur sjukdomsrapporterna har samlats in har varierat något,
men fram till mitten av 1960-talet var
provinsialläkarorganisationen tyngdpunkten i det förebyggande arbetet
mot smittsamma sjukdomar. Ansvaret
överfördes sedan till länsläkarna fram
till dess att läns- och stadsläkarsystemet
upphörde under 1980-talet. Under åren
1969–1989 sammanställdes anmälningspliktiga sjukdomar i den s.k. tjänsteläkarrapporten, och 1989–1996 övervakade landets mikrobiologiska laboratorier flera av sjukdomarna genom ett
system med frivilligrapportering.
I grund och botten bygger förstås all
rapportering på att sjukdomsfallen kom-
118
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
mer till sjukvårdens kännedom. Så var
det knappast i fråga om okomplicerade
fall på den tiden när mässling, påssjuka
och röda hund var vanligt. Sjukdomar
som polio, stelkramp, difteri och tuberkulos med övervägande allvarlig sjukdomsbild rapporterades däremot redan
tidigt i hög grad. Olika rapporteringsgrad och olika rapporteringssystem [237]
gör att det inte i detalj går att jämföra
sjukdomsstatistiken från olika perioder,
men det går däremot att bedöma större
förändringar.
Vaccinationstäckning
Sedan 1981 övervakar barn- och skolhälsovården anslutningen till vaccinationsprogrammet genom årliga sammanställningar. Landets barnavårdscentraler rapporterar i januari varje år hur
många barn som föregående år fyllde
2 år, samt hur många av dessa som var
vaccinerade respektive ovaccinerade
mot de aktuella sjukdomarna. I slutet av
varje läsår rapporterar skolhälsovården
hur många elever som finns i årskurs
6, och hur många doser av samtliga
vacciner som eleverna har fått. Fr.o.m.
läsåret 1996/97 sker rapporteringen från
skolhälsovården via landets smittskyddsenheter. Smittskyddsinstitutet gör en
sammanställning för hela landet, och
återrapporterar till barnhälsovården och
smittskyddsläkarna i landstingen, samt
till Socialstyrelsen och till WHO.
Vaccinationstäckningen vid 2 års ålder
är i Sverige konstant och mycket god,
se tabell 11. En tillfällig nedgång i vaccinationstäckningen för första MPR-vaccinationen noterades i januari år 2002 och
2003, dvs. för barn födda år 1999–2000.
Tabell 11. Andel barn som har fyllt 2 år och som i januari efterföljande år har fått de
3 doser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib respektive den MPR-vaccination
som rekommenderas i det svenska vaccinationsprogrammet. Källa: Smittskyddsinstitutet
Födelseår
DT 3
P3
IPV 3
Hib 3
MPR 1
1988
99,2
99,2
94,7
1989
99,2
99,2
95,1
1990
99,3
99,2
95,7
1991
99,2
99,2
54,9*
95,8
1992
99,4
99,3
89,9*
96,2
1993
99,4
46,9**
99,4
99,1*
96,5
1994
99,4
42,0**
99,4
98,8
96,8
1995
99,3
59,3**
99,3
98,8
96,6
1996
99,3
98,7
99,2
98,9
96,3
1997
99,1
98,6
99,0
98,6
95,5
1998
99,0
98,7
99,0
98,6
94,2
1999
98,8
98,5
98,7
98,4
88,5
2000
98,6
98,3
98,5
98,2
90,5
2001
98,6
98,4
98,5
98,3
93,5
2002
98,6
98,6
98,6
98,3
94,5
2003
98,7
98,7
98,7
98,5
95,4
2004
98,7
98,6
98,7
98,5
96,2
* Siffrorna gäller en, två eller tre doser (från 1994 minst 3 doser)
** Allmän vaccination infördes först 1996. Många barn födda 1993–1994 vaccinerades inom ramen
för en stor kikhostevaccinprövning [132], medan barn födda 1995 i stor utsträckning vaccinerades
mot kikhosta efter 1 års ålder.
Det är värt att notera att undersökningsmetoden egentligen inte mäter
vaccinationstäckning vid 2 års ålder.
Barn som har fyllt 2 under ett kalenderår är i januari månad efterföljande
år mellan 24 och 36 månader gamla,
med en medianålder på lite drygt 2,5
år. Det innebär att det har gått 12–24
månader efter den rekommenderade
åldern för den tredje vaccinationen
mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio
och Hib. Då har även försenade vaccinationer ofta hunnits med. Däremot
har det gått kortare tid (6–18 månader)
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
119
Procent
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1970
1972
1974
1976 1978
1:a dosen i åk 6
1980
1982
2:a dosen i åk 6
1984
1986
1988
1990 Födelseår
Endast 1 dos, okänd ålder
Figur 31. Vaccinationer mot mässling, påssjuka och röda hund i årskurs 6.
Källa: Smittskyddsinstitutet
efter rekommenderad ålder för MPR.
En studie i Östergötland februari 2003
omfattade 17 barnhälsovårdsområden
som enligt den årliga rapporten hade
en vaccinationstäckning som understeg
90 procent i fråga om MPR. Studien
visade att de allra flesta barn har fått sin
MPR-vaccination inom 3 månader efter
rekommendationsåldern 18 månader
(medianåldern var 19 månader). Ungefär hälften av de MPR-vaccinationer
som saknades enligt barnhälsovårdsrapporten var i själva verket inte uteblivna
vaccinationer, utan senarelagda sådana.
Av barn födda 1998 var 94,9 procent
vaccinerade vid 4 års ålder, av barn
födda 1999 var 90,1 procent vaccinerade vid 3 års ålder, och av barn födda
år 2000 var 83,2 procent vaccinerade
vid 2 års ålder [238]. När det gäller
vaccinationer under första levnadsåret
så är det betydligt mindre spridning
120
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
kring den rekommenderade åldern. Data
från projektet för kikhosteövervakning
visar att de allra flesta barn vaccineras
i nära anslutning till den rekommenderade åldern [36].
Syftet med skolvaccinationsrapporteringen är att mäta hur stor andel barn
som har fått så många doser som vaccinationsprogrammet rekommenderar.
Riksgenomsnittet visar en över åren
jämn vaccinationstäckning kring 97
procent för difteri och stelkramp samt
polio i årskurs 6, med liten variation
(±1 procent) i de flesta kommuner. Vaccination mot Hib och kikhosta infördes
på 1990-talet, vilket gör att har varit
aktuellt att följa vaccinationsstatus för
dessa vaccinationer i årskurs 6 först
under de senaste åren. Riksgenomsnittet för två doser MPR-vaccin är oftast
kring 95 procent, se figur 31, men med
något större variationer mellan kom-
muner jämfört med difteri, stelkramp
och polio. Andelen helt ovaccinerade
elever är ungefär 1 procent. Det finns
ännu ingen uppföljning från årskurs 6
av de årskullar där barnhälsovården har
rapporterat en nedgång i vaccinationsfrekvensen för första MPR-dosen.
Rapporttäckningen brukar inom
skolhälsovården vara 95–97 procent,
vilket är några procentenheter lägre än
rapporteringen från BVC. Det skulle gå
att göra mer exakta beräkningar om det
fanns ett nationellt vaccinationsregister,
dit vårdpersonalen kunde rapportera
alla vaccinationer i anslutning till att
barnen får dem. Exempelvis skulle det
gå att beräkna vaccinationstäckningen
den dag barn fyller 2 år, spridningen
kring rekommenderad ålder, och hur
stor andel av barnen i en viss årskurs
som har vaccinerats.
Immunitetsundersökningar
Seroimmunitet betyder serologiskt
skydd, dvs. att det finns skyddande
antikroppar i blodet. Så länge sjukdomarna cirkulerar i samhället ger antalet
sjukdomsfall en ganska god bild av
immunitetsläget i befolkningen. När
framgångsrika vaccinationsprogram eliminerar sjukdomen, så behöver det inte
betyda att befolkningen är skyddad om
sjukdomen kommer in utifrån. För att
bedöma skyddet i ett sådant läge behövs
därför immunitetsövervakning [239].
Immunitetsläget i den svenska
befolkningen har sedan 1960-talet övervakats ungefär vart tionde år genom
seroepidemiologiska tvärsnittsstudier
vid Smittskyddsinstitutet, till exempel
1997 [127]. Insamling till nästa under-
sökning genomfördes hösten 2007 och
analyser pågår. Det innebär att blodprover från olika åldersgrupper nu (april
2008) analyseras med avseende på antikroppar mot de sjukdomar som ingår
i aktuella vaccinationsprogram. Antikroppsnivåerna speglar den samlade
effekten av vaccinationer och infektion.
En person som har antikroppar är alltså
vaccinerad, eller har varit utsatt för
smitta – eller både och.
Man talar om naturlig boostring när
en person som är immun mot ett visst
smittämne utsätts för smitta och i samband med det får ett förstärkt immunförsvar mot sjukdomen. Det innebär
att så länge som en smittsam sjukdom
cirkulerar i befolkningen så fylls
immuniteten på, men om smittämnet
försvinner så försvinner också möjligheten till naturlig boostring, vilket kan
innebära att påfyllnadsdoser av vaccin
behövs. För att kunna bedöma lämpliga
tidpunkter för vaccinbooster måste man
övervaka hur immunitetsläget förändras
över tid.
Biverkningsuppföljning
Före godkännande samlar läkemedelstillverkaren in information om AEFI
(Adverse Events Following Immunization) i de läkemedelsprövningar som
ligger till grund för försäljningstillstånd. Denna information sammanställs
tillsammans med effektdata i en produktresumé (SPC, Summary of Product
Characteristics), som finns tillgänglig
på läkemedelsmyndighetens webbplats.
Produktresumén ligger bland annat till
grund för den sammanställning som
finns i FASS.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
121
När vaccinet har godkänts och kommit ut på marknaden ansvarar innehavaren av marknadstillståndet för att
sammanställa de spontana rapporter om
misstänkta biverkningar som kommer
in enligt det svenska biverkningsrapporteringssystemet. Den huvudman
som bedriver verksamhet inom hälsooch sjukvården – i praktiken läkare,
tandläkare och sjuksköterskor – har
ansvaret för denna rapportering för alla
läkemedel [240]. Allvarliga händelser
(dödsfall, livshotande tillstånd, permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning, sjukhusvård eller förlängning
därav) ska alltid rapporteras, liksom nya
oväntade händelser och biverkningar
som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad.
Läkemedelsverket och innehavaren
av marknadstillståndet bearbetar informationen i de fall där man hittar en
misstänkt säkerhetssignal. De beslutar
sedan om det behövs vidare åtgärder.
De spontana biverkningsrapporter som
kommer in från samtliga länder där en
produkt säljs sammanställs och rapporteras till regulatoriska myndigheter
i form av s.k. periodic safety update
reports (PSUR) med regelbundna tidsintervall, som är kortare under de första
åren direkt efter godkännandet. Den
samlade informationen ligger till grund
för uppdatering av produktresuméerna.
Utöver detta behövs epidemiologiska
studier [241] för att man ska kunna
bedöma orsakssamband och frekvens
av AEFI. Spontana rapporteringssystem
tillhandahåller endast information om
personer som både har råkat ut för en
122
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
ogynnsam händelse och som är vaccinerade. En bedömning av orsakssamband
kan inte göras utan att man också har
information om hur många vaccinerade
som inte har råkat ut för händelsen.
Dessutom behöver man kunna
jämföra dessa uppgifter med hur många
ovaccinerade som har eller inte har
råkat ut för händelsen, se figur 32. De
studieformer som kan användas för att
få in den här typen av information är
kohortstudier där man jämför risk för
händelsen hos vaccinerade och ovaccinerade, eller fall-kontrollstudier där
man jämför vaccinationsanamnes hos
personer som har drabbats av händelsen
med personer som inte har det. Om
den händelse man önskar studera är av
allvarligare karaktär, t.ex. en sjukdom,
kan länkade registerstudier vara en möjlighet. Man söker då information om
sjukdomen i tillämpliga sjukdomsregister, och vaccinationsuppgifter i vaccinationsregister (vilket förutsätter att det
finns ett sådant).
OGYNNSAM HÄNDELSE
JA
NEJ
JA
a
b
NEJ
c
d
VACCINERING
Figur 32. Fyrfältstabell för bedömning av
orsakssamband. Frekvensen ogynnsam händelse hos vaccinerade (a/a+b) jämförs med
frekvensen bland ovaccinerade (c/c+d).
Mikrobiologisk epidemiologi
Vaccinutveckling bygger på kunskap
om den mikrobiologiska epidemiologin.
Det kan finnas flera typer av ett sjukdomsframkallande virus eller en bakterie. För att ett vaccin ska skydda måste
de skyddande antikropparna antingen
vara riktade mot någon del av viruset
eller bakterien som är gemensam för de
olika typerna, eller så måste alla finns
med i vaccinet.
Det finns t.ex. olika grupper av
mässlingsvirus, med olika dominans
i olika delar av världen. Skillnaden
mellan dessa grupper ligger utanför
de delar av viruset som vaccinantikropparna neutraliserar. Vaccinet fungerar
därför för samtliga grupper. För rubella
är variationen ännu mindre, medan situationen är mer komplicerad när det gäller
parotit. Olika genotyper av parotit har
inte fullständig korsimmunitet och det
kan vara en del av förklaringen till att
även vaccinerade har blivit sjuka [242].
Poliovirus finns i tre typer, som inte ger
korsimmunitet. Samtliga ingår därför
i både avdödat och levande försvagat
vaccin. Alla de utbrott som det senaste
decenniet har drabbat områden med låg
vaccinationstäckning i Afrika och Asien
har orsakats av typ 1 eller typ 3. För
att kostnadseffektivt få bukt med polio
planerar WHO nu riktade kampanjer där
levande försvagat vaccin med endast den
relevanta vaccintypen används.
Några bakterievacciner är utformade
för att täcka de vanligaste – men inte
alla – typerna av respektive bakterie.
Det gäller t.ex. vaccin mot s.k. invasiva
sjukdomar som orsakas av pneumokocker. Det sjuvalenta vaccinet täcker
de sju serotyper av pneumokocker hos
barn som är vanligast internationellt
sett. Det är känt att serotypdistribution
varierar geografiskt och med ålder,
samt även över tid. Den potentiella
täckningsgraden för svenska barn
under 2 år med invasiv sjukdom av
pneumokocker är i dag tämligen god.
Vi vet dock inte om andra serotyper än
de sju framöver kommer att tillta som
orsak till sjukdomsfall bland småbarn.
På några års sikt tycks denna risk vara
liten, men det behövs fler studier som
undersöker långsiktiga effekter. Se även
Vaccin mot pneumokocker, sidan 83.
Förutom att olika typer av virus
kan cirkulera, kan de olika typerna av
virus och bakterier förändra sig. Efter
att en vaccination har införts är det
därför viktigt att följa och karaktärisera
smittämnet. Då kan man ta reda på om
bakterien eller viruset anpassar sig till
vaccinationstrycket och utvecklar någon
egenskap som gör att vaccinet skulle
behöva ändras.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
123
Tillämpad kunskap
Nya vacciner har genom tiderna uppfattats som banbrytande medicinska
framsteg. Det gäller t.ex. smittkoppsvaccinering (Jenner 1796), och rabiesvaccin
(Pasteur 1885). Men vacciner har också
varit föremål för vetenskapliga kontroverser mellan färgstarka personligheter. Ett
bra exempel är diskussionerna om vilket
poliovaccin som borde användas. Valet
mellan Salks avdödade poliovaccin och
Sabins levande försvagade poliovaccin
1955–1962 [143, 144], slutade med att
flertalet länder började använda levande
poliovaccin, som ges oralt. I Sverige har
vi alltid använt avdödat vaccin, som ges i
injektion. Numera har det levande poliovaccinet snart spelat ut sin roll i regioner
som har varit fria från polio i många
år. De sällsynta fallen av polio orsakas
numera av vaccinvirus i det levande
vaccinet. Detta vaccin behövs däremot
fortfarande för storskalig vaccination i
länder där polio ännu inte har utrotats.
Se även Vaccin mot polio, sidan 79. Det
ovanstående får tjäna som exempel på ett
inte ovanligt problem, nämligen hur man
ska tolka vetenskapliga data.
Strategiska nätverk
Utöver den information som samlas
inom ramen för övervakningsprogram
tillkommer hela tiden ny kunskap, både
från rent vetenskapliga studier och från
kvalitetsutvecklingsprojekt. Oavsett hur
ny kunskap växer fram, så är den inte
till någon större nytta om den inte på ett
124
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
adekvat sätt omsätts i en vaccinationspolicy och når ut i form av klinisk praxis.
I Sverige är det Socialstyrelsen som
fattar beslut om vaccinationsprogrammet. Fram till 2003 fanns det en stående
expertgrupp för vaccinationsfrågor,
EVAC. Gruppen diskuterade möjliga
förändringar i vaccinationsprogrammet,
samt andra relevanta nationella vaccinfrågor. I gruppen fanns representanter
från Läkarsällskapets sektioner för
pediatrik, infektion och mikrobiologi
samt från Smittskyddsläkarföreningen,
Skolläkarföreningen, Smittskyddsinstitutet, Läkemedelsverket och Arbetsmiljöverket. Numera är denna funktion
uppdelad. Socialstyrelsen tillsätter
särskilda expertgrupper för varje vaccinfråga. Grupperna har i uppgift att
sammanställa ett kunskapsunderlag
när Socialstyrelsen ska fatta beslut
om en eventuell förändring i vaccinationsprogrammet. Dessutom finns det
sedan 2004 en nationell expertgrupp
som är oberoende av Socialstyrelsen:
Smittskyddsinstitutets referensgrupp
för vaccinfrågor (Refvac). Principen för
sammansättning är densamma som för
EVAC, med det tillägget att även sjuksköterskerepresentanter för barn- och
skolhälsovård deltar. Målet är att arbetet
i gruppen ska bidra till en nationell
samstämmighet i vaccinationsfrågor
som inte direkt regleras i författningssamling. Genom kunskapsstöd ska
gruppen också bidra till att vaccinationspolicyn omsätts i verkligheten.
Minnesanteckningar från varje möte
publiceras på Smittskyddsinstitutets
webbplats.
Nätverk inom barn- och skolhälsovården innefattar såväl yrkesnätverk
som mer organisatoriska nätverk, t.ex.
ett barnhälsovårdsområde. Riktlinjer
och handböcker i vaccinationsfrågor
utformas både lokalt och nationellt.
T.ex. finns en rikshandbok i vaccinfrågor som Svenska Barnläkarföreningen
har tagit fram [242]. I landstingen har
smittskyddsläkaren det övergripande
ansvaret för smittskyddsläget inom sitt
landsting, och det finns inom landstingen läkemedelskommittéer, som
beslutar om den regionala upphandlingen och bidrar till den regionala
vaccinationspolicyn. Ofta samarbetar
läkemedelskommitté, smittskyddsenhet
och barn- och skolhälsovård i regionala
och lokala utbildningsfrågor.
Framgångens paradox
Under den första perioden efter det att
ett vaccinationsprogram har införts brukar de flesta acceptera vaccinationerna.
Med ökande vaccinationstäckning
minskar sjukdomarna och når så småningom en så låg nivå att inte så många
har personlig erfarenhet av vad sjukdomarna innebär. De som minns gör
det ju dessutom som överlevare: ”Jag
hade mässling som liten och jag minns
inte att det var särskilt besvärligt.” Om
man inte känner till sjukdomarna, och
Incidens
Vaccin
Sjukdomsutbrott
Ökat behov av evidensbaserad
information/utbildning
Sjukdom
1
2
Oro bland
Ökande
allmänheten täckning
över sjukdom
3
Ökad oro
bland allmänheten över
vaccinsäkerhet
Tid
4
5
Brist på
Förtroendet
evidensförloras
baserade
säkerhetsdata
6
Förtroendet
återupprättas
Figur 33. Normalförlopp för vaccinationsprogram och vikten av evidensbaserad informa-
tion och utbildning. Källa: Bonhoeffer J, The Brighton Collaboration [11]. Socialstyrelsen har
översatt figuren från engelska, med artikelförfattarens tillstånd.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
125
om det dessutom kommer rapporter om
misstänkta allvarliga biverkningar av
ett vaccin, så är det naturligt att man
oroar sig för biverkningarna. De kan
upplevas som farligare än sjukdomen,
och den oron kan leda till sjunkande
vaccinationstäckning och risk för nya
sjukdomsutbrott. Om en sjukdom kommer tillbaka blir oron för sjukdomen
större än för vaccinet, och vaccinationstäckningen ökar igen. Att invänta ett
sjukdomsutbrott är dock knappast ett
humant sätt att återupprätta förtroendet
för vaccinationsprogrammet, eftersom
några barn då kommer att få skador av
eller till och med dö i sjukdomarna. Det
är bättre att bevara förtroendet genom
att fortlöpande informera och utbilda
människor, se figur 33.
Grundpelarna i barnvaccinationsprogrammet är och förblir BVC-sjuksköterskorna och skolsköterskorna. Sjukvårdshuvudmännen har huvudansvaret
för vårdpersonalens kunskap och för
deras information till barnens föräldrar,
eftersom de ansvarar för att vaccinationsprogrammen genomförs.
Vacciner och vaccinationsprogram i ständig utveckling
Genom den teknologiska utvecklingen
har somliga vacciner blivit föråldrade,
t.ex. de kikhostevacciner gjorda på
avdödade bakterier som vi använde i
Sverige fram till 1979, och tyfusvaccinerna. Dessutom har efterfrågan på
kombinationsvacciner ökat i takt med
att vaccinationerna i vaccinationsprogrammen har blivit fler. I dag har
kombinationsvaccin mot difteri, stel-
126
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
kramp, kikhosta, polio och Hib samt
mot mässling, påssjuka och röda hund i
stort sett ersatt de enskilda vaccinerna,
som i flera fall helt har försvunnit från
marknaden.
Synen på vad som är god vetenskaplig dokumentation har successivt förändrats. Även synen på hur vetenskaplig dokumentation på bästa sätt används
som underlag för riktlinjer i vården är
nu en annan. Termen evidensbaserad
medicin (engelska: evidence-based
medicine) har de senaste decennierna
blivit central. Den står för att klinisk
praxis bör bygga på en kunskapsbaserad systematisk granskning av relevant
medicinsk vetenskap. Systematiskt
gjorda sammanställningar behövs i
dagens informationsflöde, men liksom
alla vetenskapliga metoder har även
denna sina begränsningar. En begränsning är att det tar tid innan ny vetenskap hinner bli evidensbaserad [244].
Det gäller inte minst vaccinationsprogrammens effekt.
I motsats till kontrollerade studier
av skyddseffekt, som är experimentellt
utformade, är studier av vaccinationseffekt vanligtvis observationella. Ickekontrollerade studier i klinisk praxis
tillskrivs inte samma höga bevisvärde.
Det gör att även om man kan jämföra
sjukdomsförekomst före och efter att
en vaccination har införts, så räknas
bevisvärdet inte på samma sätt som i
en randomiserad kontrollerad prövning.
Det innebär ett vetenskapligt dilemma.
Vi vet mycket väl att vacciner räddat
miljontals liv, och att vaccinationer
räknas som en av de mest effektiva och
kostnadseffektiva medicinska insatser
som finns. Ändå räknas inte dessa fakta
som evidensbaserad medicin med högt
bevisvärde.
Reglerna för läkemedelsprövningar
och godkännande ändrades successivt
under förra århundradet. Visserligen
gjordes omfattande studier även förr,
men de var inte nödvändigtvis den typ
av mycket exakt definierade studier
som krävs i dag. Det går inte att gå
tillbaka i tiden och studera den absoluta
skyddseffekten med moderna metoder
och modern dokumentation. Däremot
finns till viss del modern utvärdering
av dessa vacciner, eftersom de nya vaccinerna jämförs med de gamla i relativa
studier och genom långtidsuppföljning
av vaccinationsprogrammens effektivitet. Se även Vad är skyddseffekt?, sidan
23. Sammantaget har de äldsta vaccinerna förstås följts upp under längst tid.
Vaccinationsprogrammet kommer att
fortsätta att förändras i takt med att nya
kunskaper tillkommer och nya vacciner
utvecklas. Det gäller även för det som
står i denna bok, och för det som kan
räknas som vedertagen kunskap om tillämpning av vaccinationsprogrammet
år 2008. Om några år kan nya rön ha
hunnit förändra dagens program. Alla
vetenskapliga sanningar är till för att
omprövas.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
127
6. Frågor, farhågor
och missuppfattningar
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
129
Tveksamhet mot vaccinationer har funnits lika länge som vacciner och det
är fullt begripligt att vaccination kan
uppfattas som något onaturligt. Den
som däremot påstår att förr gick det ju
bra ändå, glömmer alla som blivit sjuka
i och dött av de sjukdomar som vi i dag
slipper – tack vare vaccinerna. Framgångsrika förebyggande åtgärder gör att
sjukdomarna blir ovanliga och därmed
försvinner för oss som hot. Kvar blir
130
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
bara åtgärden, som man därmed granskar med stigande kritik: Varför ska man
egentligen vaccinera mot mässling, när
man så sällan ser några fall av mässling?
Det är i den situationen lätt att rykten
uppstår om misstänkta biverkningar, och
det är då extra viktigt att funderingar och
frågor bemöts adekvat [245].
På följande sidor finns några exempel på frågor och farhågor som varit
vanliga de senaste åren.
Några funderingar
Är det inte bättre att
uppnå naturligt skydd?
Vaccination leder i princip till samma
typ av immunsvar som man får efter att
ha haft en sjukdom, dvs. skyddet som
sådant är lika naturligt efter vaccination
som efter sjukdom.
Skillnaden är vad som utlöser
immunsvaret. Vid vaccination får man
en kontrollerad dos av avdödat eller
levande men försvagat smittämne. Detta
sker vid en kontrollerad tidpunkt. Vid
sjukdom råkar man i stället ut för en
okontrollerad dos av det ”vilda” smittämnet vid en tidpunkt som man inte
kan bestämma över.
Oftast behöver immunförsvaret
någon form av påminnelse för att upprätthålla ett bra och långvarigt skydd.
Det gäller både efter sjukdom och efter
vaccination. En sådan påminnelse kan
vara att man senare i livet träffar på
smittämnet, eller att man får påfyllnadsdoser av vaccin. Vissa sjukdomar
ger mer långvarigt skydd än vacciner;
det gäller t.ex. mässling. Andra ger mer
kortvarigt eller bristande skydd (t.ex.
stelkramp, Hib hos småbarn).
Hur många vaccinationer
orkar ett litet barns
immunsystem med?
Barn föds med ett fullständigt men
”litet” immunsystem. Det är i den
dagliga kontakten med alla de olika
mikroorganismer som normalt finns
i vår miljö som deras immunsystem
växer och stimuleras till att bli ett alltmer utvecklat immunförsvar. Barnet
har alltså redan från födseln en god
förmåga att producera ett tillräckligt
immunsvar mot många främmande
ämnen, särskilt äggviteämnen. Förmågan att reagera på ämnen av kolhydratkaraktär i vissa bakteriers cellväggar
är dock begränsad, men den kommer
successivt under de första åren. Detta
är skälet till att de minsta barnen är
mer mottagliga för svåra infektioner av
pneumokock- och hemofilusbakterier.
Vacciner mot dessa är uppbyggda av
kolhydrat kopplad till äggviteämne,
vilket gör att de fungerar även hos de
minsta barnen.
Räcker inte amning
som skydd?
Det är väl känt att amning förstärker
barnets immunsvar. Bröstmjölk innehåller stora mängder av en typ av
antikroppar (IgA) som hjälper till att
stoppa smittämnen redan när de når
slemhinnorna. Därtill finns flera andra
komponenter i mjölken som via olika
mekanismer skyddar barnet och kan
förbättra utvecklingen av barnets eget
immunförsvar.
Sjukdomsspecifika mödraantikroppar av IgG-typ överförs genom moderkakan till barnet under graviditetens
senare del. Hur mycket antikroppar som
överförs beror i första hand på hur höga
koncentrationer modern har, men delvis
också på hur moderkakan fungerar. Den
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
131
skyddande effekten av dessa IgG-antikroppar minskar successivt genom att
de bryts ned, så att mängden halveras
ungefär var tredje vecka. Ju mer antikroppar barnet hade från början, desto
längre dröjer det innan antikropparna
har försvunnit helt. På så sätt får barnet
ett effektivt skydd mot t.ex. mässling
under sina första månader, men antikroppar mot mässling som barnet har
fått från mamman försvinner efter 6–12
månader. Så länge det finns mödraantikroppar kvar så kan dessa neutralisera
(oskadliggöra) det levande försvagade
vaccinviruset, vilket gör att skyddseffekten efter vaccination blir sämre. För
att få bra skydd väntar man därför tills
barnet är 12–18 månader med MPRvaccination om barnet bor i ett land
där risken för mässling är liten. Så är
det t.ex. i Norden. Om risken för mässling är hög kan man vaccinera mycket
tidigare, men då får man kompensera
för att vaccination före 1 års ålder ger
sämre effekt genom att ge ytterligare en
dos vid ordinarie tidpunkt.
När det gäller kikhosta, däremot,
överförs inget effektivt skydd från
modern till spädbarnet. Modern för bara
över ett minimalt antikroppsskydd som
försvinner redan under barnets första
månader. Barn som är födda för tidigt
är extra ömtåliga, eftersom de inte ens
hunnit få det lilla skydd som fullgångna
barn får under graviditetens senare del.
132
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Infektionssjukdomar
är väl inte farliga, utan
hör till en normal uppväxt?
Människan träffar på myriader med
smittämnen under livets gång, och bara
en bråkdel av dem är sjukdomsframkallande. Långt ifrån alla infektionssjukdomar är farliga. Förkylningar och lättare
magsjukor är t.ex. i allmänhet lindriga.
Vilka sjukdomar som hör till normal
uppväxt är en annan fråga, som handlar om den tid och den värld vi lever
i. I dag finns andra resurser och andra
möjligheter att behandla och förebygga
många av de sjukdomar, som barn dog
av för bara 100 år sedan. Det innebär
att ordet normalt har ändrat innebörd
med tiden. De sjukdomar som var normala förr var det för att man saknade
kunskap och resurser för att förebygga
eller behandla dem.
De sjukdomar som ingår i vaccinationsprogrammet är även i dag svåra,
trots tillgång till modern sjukvård. Det
finns risk för ett allvarligt förlopp eller
komplikationer. Flera av sjukdomarna
är direkt livshotande, t.ex. difteri, stelkramp och Hib. Andra medför hög risk
för bestående men, t.ex. förlamning
av polio och hörselnedsättning av påssjuka. Några är inte farliga för alla men
däremot för särskilt ömtåliga grupper.
Det gäller t.ex. kikhosta för spädbarn
och röda hund för foster. Några kan
medföra allvarliga komplikationer, t.ex.
bakteriella sekundärinfektioner vid
mässling eller hjärninflammation orsakad av mässlingsviruset.
Har dödligheten minskat
av eller oavsett vaccination?
Ett argument som ofta används är att
färre människor dog i de sjukdomar
som förebyggs redan innan man började vaccinera. I Sverige stämmer det
för t.ex. tuberkulos, difteri, mässling
och kikhosta. Antalet dödsfall i dessa
sjukdomar började sjunka redan när
levnadsstandarden förbättrades i landet
under första halvan av 1900-talet. Det
syntes dock ingen nedgång i antalet
sjukdomsfall eller allvarliga komplikationer förrän de aktuella vaccinerna
började användas. Men även om risken
för dödsfall har minskat så har den inte
försvunnit. År 2001 dog ett tidigare
helt friskt finskt spädbarn i difteri [20].
I Sverige dör i genomsnitt ett tidigare
friskt spädbarn per år av kikhosta [36],
och det var också främst tidigare friska
barn som dog i mässling i Holland och
Irland åren 1999–2000. [73, 74]. Se
även Difteri, sidan 28, Kikhosta, sidan
33 och Mässling, sidan 45.
I utvecklingsländer är mässling
fortfarande den vanligaste orsaken till
dödsfall som skulle ha kunnat förhindras med vaccination. WHO och FN:s
gemensamma satsning mot mässling,
”The measles initiative”, arbetar för att
alla världens barn ska få mässlingsvaccination, för att övervaka sjukdomen
samt för förbättrad vård. Målet när
programmet startade år 2002 var att
minska antalet dödsfall med 50 procent
till slutet av år 2005 och med 90 procent till år 2010. Utgångspunkten var
WHO:s skattning av dödstal år 1999.
Detta år beräknades det totala antalet
mässlingsdödsfall i världen till 873 000,
miljoner
3,0
100%
2,5
80%
2,0
60%
Möjlighet till
en andra dos
mässlingsvaccin
1,5
1,0
40%
20%
0,5
0%
0
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Uppskattat antal dödsfall pga. mässling
% skyddade genom rutinmässig första dos
% skyddade genom vaccination (oavsett dos)
Figur 34. Skattad trend för global mortalitet pga. mässling i världen 1980–2005.
Källa: WHO [246], översättning Socialstyrelsen.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
133
medan motsvarande siffra år 2005 blev
345 000. Det innebar en minskning
med 60 procent (75 procent i Afrika),
och delmålet hade alltså uppnåtts. Totalt
beräknade WHO att vaccination mot
mässling under denna tidsperiod hade
förhindrat närmare 7,5 miljoner dödsfall [77].
under 1900-talet. Äldre barn och vuxna
fick t.ex. mässling i större utsträckning
(liksom påssjuka och röda hund), med
ökad risk för svåra följdsjukdomar [67].
Det är väl förbättrad
levnadsstandard och hygien,
inte vaccinationer, som
har minskat infektionssjukdomarna?
Inget vaccin skyddar till 100 procent,
vilket innebär att även några vaccinerade kan bli sjuka. I takt med att allt
fler vaccineras återfinns allt fler av alla
som blir sjuka bland de vaccinerade.
Då alla är vaccinerade blir det paradoxalt nog (ett fåtal av) de vaccinerade
som blir sjuka! I tabell 12 finns ett
hypotetiskt exempel, som utgår från ett
antagande om 95 procents skyddseffekt
av mässlingsvaccination samt att 100
procent av de ovaccinerade skulle bli
sjuka. Det totala antalet mässlingsfall
sjunker ju fler som är vaccinerade, sam-
Hur kan vaccinet skydda
när antalet sjukdomsfall
bland vaccinerade ökar?
Det är sant att de flesta av barnsjukdomarna drabbade färre individer redan
innan vaccinationerna infördes. De
minskade dock drastiskt först när man
införde allmän vaccination, se figurerna
1–24. Bättre hygien och ökat välstånd
gjorde också att insjuknandet i barnsjukdomar flyttades uppåt i åldrarna
Tabell 12. Effekten av mässlingsvaccination på en mässlingsepidemi vid en hypotetisk
skola med 2 000 elever. Källa: Poland CA, Jacobson RM [247].
Antal (%)
vaccinerade
0
Antal immuna
genom vaccin
Antal ej
vaccinerade
Antal (%)
som insjuknar
(0)
0
2 000
2 000 (100)
1 000 (50)
950
1 000
1 050
1 500 (75)
1 425
500
1 800 (90)
1 710
1 900 (95)
Antal (%)
sjuka som är
vaccinerade
0
(0)
(53)
50
(5)
575
(29)
75
(13)
200
290
(15)
90
(31)
1 805
100
195
(10)
95
(49)
1 960 (98)
1 862
40
138
(7)
98
(71)
1 980 (99)
1 881
20
109
(6)
99
(92)
2 000 (100)
1 900
0
100
(5)
100
(100)
134
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
tidigt allt fler av de få kvarvarande fallen
inträffar bland vaccinerade. Att fler som
är vaccinerade blir sjuka beror alltså
bara på att de flesta är vaccinerade.
Det ovanstående resonemanget gäller
dock endast så länge som smittämnet
cirkulerar i samhället. Då vaccina-
tionstäckningen har nått en viss nivå,
80–95 procent beroende på smittämnets
smittsamhet, slutar ämnet cirkulera och
antalet insjuknade kan gå ner till noll.
Risken finns dock att smittämnet återkommer från en ovaccinerad omvärld.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
135
Är vacciner skadliga?
Ibland hävdas det att vacciner är skadliga trots att de förebygger sjukdom.
Det är ett påstående som det inte
finns några belägg för. Det innebär
inte att vaccinationer är helt riskfria.
Inga läkemedel eller andra medicinska
åtgärder kan sägas vara helt riskfria,
men riskerna med vacciner som ingår
i vaccinationsprogrammet är försumbara jämfört med de risker för skada
som sjukdomarna medför [248, 249].
Se även Att vaccineras, Vad är risk?
och Biverkningar på kort och lång sikt,
sidan 16–20.
Den medicinska användningen av
läkemedel är reglerad. Det innebär att
vacciner genomgår samma utvecklingsoch prövningsfaser som andra läkemedel, och att studier och prövningar måste
vara godkända av forskningsetisk kommitté och av nationell läkemedelsmyndighet. Det finns ett omfattande regelverk för sådana prövningar och studier.
Det krävs också omfattande dokumentation som visar att tillverkningsprocessen
sker enligt strikta säkerhetsregler och
med definierade kontrollsystem. I Sverige bedömer Läkemedelsverket i samråd
med den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMEA, vilka läkemedel som har
dokumentation så att det räcker för ett
försäljningstillstånd inom landet och EU.
Dessa myndigheter har också tillsynsansvar för att de enskilda produkterna
fortsätter att hålla angivna kvalitetsmått.
Fortlöpande utvecklas kontrollsystem för
att aktivt påvisa eventuella skadeverkningar av vaccinationerna.
136
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Kan vaccin framkalla den
sjukdom det ska förebygga?
För att en infektionssjukdom ska
framkallas måste det finnas levande
naturligt smittämne, vilket inte finns
i dagens vacciner. Vid några tillfällen
tidigt under vaccinhistoriens gång har
vacciner dock gjort människor sjuka, på
grund av allvarliga misstag i tillverkningsprocessen. År 1955 misslyckades
en amerikansk tillverkare av avdödat
poliovaccin med avdödningsprocessen,
så att vaccinet delvis innehöll levande
smittämne [250]. Den katastrofen
bidrog till att skapa dagens system med
strikta kontroll- och säkerhetsregler vid
tillverkning.
Levande försvagade vacciner innehåller levande men försvagat smittämne. Definitionen på ”försvagat” är att
smittämnet inte kan utlösa sjukdomen,
men däremot kan det uppstå symtom
som bäst beskrivs som en försvagad
kopia av sjukdomen. Det gäller t.ex.
mässlingsvaccin, som kan orsaka ett
lindrigt utslag någon vecka efter vaccination, ibland i kombination med låggradig feber. Denna s.k. vaccinmässling
är ofarlig och inte smittsam.
Det finns ett vaccin som än i dag
orsakar en sjukdomsbild som liknar den
som vaccinet ska förebygga. Det gäller levande försvagat poliovaccin som
ges via munnen, och som i sällsynta
fall kan ge upphov till förlamningar.
Risken är ett fall på 700 000 individer
efter första dosen, och efter de följande
doserna ett fall på 6,9 miljoner doser.
Vaccinviruset kan överföras från den
vaccinerade till någon i omgivningen.
I Sverige har detta aldrig varit något
problem eftersom vi redan 1957 införde
det inaktiverade poliovaccinet som inte
kan orsaka förlamning [142]. I länder
som England, Australien och USA har
dock vaccinet kommit att orsaka de
flesta av förlamningsfallen, i takt med
att själva poliosjukdomen försvinner
[143, 251]. Mellan 1985 och 1991 drabbades fem personer i Storbritannien och
Nordirland av förlamning på grund av
kontakter med barn som vaccinerats
med oralt poliovaccin [252, 253].
I USA förlamades omkring åtta personer av vaccinet varje år innan år 2000
[254]. Numera har man helt övergått till
det inaktiverade vaccinet. I länder där
vilt poliovirus fortfarande cirkulerar har
det levande försvagade poliovaccinet
ännu en viktig funktion. Det är lättare
att administrera vid massvaccination,
t.ex. vid nationella vaccinationsdagar
som arrangeras i många länder, och det
är fortfarande den enda möjligheten att
åstadkomma en så heltäckande vaccination att man med säkerhet kan utrota
poliovirus i världen [145].
Levande försvagade vacciner mot
mässling, påssjuka och röda hund har
hittills aldrig visat sig ge upphov till
respektive sjukdom hos vaccinerade.
Däremot händer det i sällsynta fall att
ett vaccinerat barn blir sjukt om det
senare utsätts för smitta. Det beror då
inte på smitta i vaccinet utan på att inga
vacciner skyddar till 100 procent. I dag
har man kartlagt virusstrukturen hos de
virus som orsakar mässling, påssjuka,
röda hund och även vattkoppor. Det
innebär att man med modern teknik
(molekylär typning) kan skilja på s.k.
vilt virus och vaccinvirus. Det hör till
moderna säkerhetsrutiner att utreda om
ett barn har en sjukdomsbild som stämmer med den sjukdom som barnet är
vaccinerat mot. Det inkluderar korrekt
provtagning, så att man med säkerhet
får bekräftat vilket virus som är orsaken.
Kan vaccinvirus finnas kvar
efter vaccinationen och
senare blomma upp?
Vissa vaccinationsmotståndare anser att
levande försvagade virus stannar kvar i
kroppen, och att det kan leda till senare
sjukdom. Ett motargument är att det
sjukdomsframkallande viruset inte lever
kvar efter sjukdom, så det finns ingen
anledning misstänka att ett försvagat
virus skulle göra det. Ett möjligt undantag är barn med olika typer av immunförsvarssjukdomar. Dessa barn bör helst
inte vaccineras med levande försvagade
vacciner, men det är ännu sämre om de
smittas med sjukdomen. Om alla andra
(immunfriska) barn är vaccinerade,
så slutar sjukdomarna cirkulera. Därmed skyddas även barn med försämrat
immunsvar.
Efter vattkoppsvaccination är det
fullt möjligt att virus lever kvar, eftersom detta virus (varicellae-zostervirus)
kan leva kvar i nervbanorna efter det
att man har haft vattkoppor och senare
aktiveras och ge upphov till bältros.
Uppgifter i läkemedelprövningar visar
dock att bältros är mer sällsynt efter
vaccination än efter infektion med vattkoppsvirus som cirkulerar i samhället.
Flera länder, bl.a. USA (1995), har nu
infört allmän vattkoppsvaccination av
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
137
barn. Allt färre blir sjuka i vattkoppor i
USA, och färre dör och blir inlagda på
sjukhus på grund av sjukdomen. Det
finns hittills inget som tyder på att bältros blivit vanligare hos barn. En noggrann långtidsuppföljning pågår [255].
tionen testas också grundligt för att de
ska vara rena, sterila och sakna kända
smittämnen.
Kan vaccin vara smittat
med främmande virus?
Det hävdas ibland att vaccin försvagar
i stället för stärker immunförsvaret.
Detta kan stämma med hur immunförsvaret hämmas efter vaccination med
extra starka mässlingsvacciner. Sådana
användes i ett antal utvecklingsländer
för att åstadkomma hög skyddseffekt
även under svåra klimatförhållanden
[260]. Det finns bakterier och virus
som är tuffa och har särskilda mekanismer för att ta sig förbi barns immunsystem och etablera en infektion. Då
kan man se att immunsystemet ibland
påverkas negativt. Och det är därför,
för att få skydd mot detta, som vi vaccinerar. Dock får inte vaccinerna vara
alldeles för lika det levande smittämnet. Misstanken om att det extra starka
mässlingsvaccinet minskade barns motståndskraft mot andra infektioner ledde
till att det snabbt togs ur bruk. Det har
aldrig använts i industriländer som
exempelvis Sverige. Det finns inget
belägg för att andra vacciner, såsom det
mässlingsvaccin som används i Sverige,
har samma verkan [67].
Det finns ytterligare ett exempel på
att ett tidigt vaccin misstänktes ha en
tillfällig negativ effekt på det allmänna
immunsvaret. Första generationen Hibvaccin (ren polysackarid) förknippades
med en viss om än kortvarigt ökad risk
för invasiv Hib-infektion efter vaccination [261]. Detta vaccin är inte längre i
Detta är en fråga som går tillbaka cirka
40 år. Mellan 1955 och 1963 smittades
oavsiktligt några kvantiteter poliovaccin med ett apvirus kallat Simianvirus
40 (SV 40). Orsaken var att smitta med
detta virus hade förorenat den cellkultur
(apnjureceller) där poliovirus odlades.
SV 40 har senare visat sig kunna orsaka
cancer hos hamstrar. Vid ett internationellt möte om SV 40-virus i USA i
januari 1997 drog man slutsatsen, bl.a.
med stöd av data från Sverige, att det
inte finns något belägg för ökad cancerrisk hos personer som har fått vaccin
med SV 40-virus [256, 257]. Sedan
1963 (i Sverige sedan 1958) har alla
poliovacciner varit fria från såväl SV 40
som andra kända smittämnen, exempelvis hiv och simian immunodefiency
virus, SIV [258, 259].
Det har hävdats att vaccin som
odlas på djurvävnad fortfarande skulle
innehålla många bakterier samt andra
virus än dem det förväntas skydda
emot. Numera fortplantas vaccinvirus
i kycklingägg, cellkulturer och oavbrutna cellinjer. Dessa substrat har
noga undersökts för att konstatera att de
inte innehåller några främmande virus
eller bakterier. Alla andra material eller
reagenser som används i vaccinproduk-
138
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
Kan vaccin försämra
immunförsvaret?
bruk, och har aldrig använts i Sverige.
De moderna konjugerade Hib-vaccinerna
har inte denna bieffekt [148].
Observera att vaccin tillförs just för
att aktivera kroppens naturliga immunsystem mot infektioner så tidigt som
möjligt. Vaccinerna är bara några få
av alla främmande ämnen som retar
immunsystemet så att det kommer
igång och utvecklas normalt.
Kan vaccin ge hjärnskador?
En känd komplikation vid mässlingsinfektion är hjärninflammation, som
drabbar några av 1 000 sjuka. Okontrollerade studier anger att mässlingsvaccin
orsakar 1–4 fall av hjärninflammation
per 1 miljon doser. Om dessa siffror
skulle stämma, så blir alltså risken för
hjärninflammation 1 000 gånger större
vid mässlingssjukdom än vid vaccination. Dessutom är hjärninflammation i
samband med mässlingssjukdom ofta
allvarlig. Den orsakar inte sällan allvarliga bestående hjärnskador, medan
hjärninflammation som följer efter
mässlingsvaccination har varit betydligt
lindrigare och oftast går över helt.
Kikhostevaccin av äldre typ, s.k.
helcellsvaccin, anklagades under 1970talet för att kunna orsaka en form av
hjärnskada som liknar den som kan
uppstå som komplikation till sjukdomen. Bakgrunden är att dessa äldre
vacciner, som tillverkades av avdödade
kikhostebakterier, var mer biverkningsbelastade än dagens s.k. acellulärvacciner. Utöver vanliga men ofarliga och
övergående lokala reaktioner sågs t.ex.
kramper med eller utan feber och i
sällsynta fall hypotona hyporesponsiva
episoder (HHE). Se även Vaccin mot
kikhosta, sidan 75.
Efter stora studier och många diskussioner kunde misstankarna om ökad risk
för hjärnskada avfärdas [262]. Det har
för övrigt senare visat sig att sambandet
mellan kikhostevaccination och HHE
inte är klart, då sådana händelser har
rapporterats även efter vaccination med
enbart DT [131, 263]. De acellulära
kikhostevacciner som används i Sverige
sedan denna vaccination återinfördes
1996 ger färre och lindrigare lokala
biverkningar. Även feber och allvarligare
symtom är mer sällsynt. Förklaringen
är att de moderna kikhostevaccinerna
endast innehåller högrenade bakteriekomponenter. Inte heller detta vaccin
orsakar hjärnskador.
Finns det något samband
mellan vaccin och plötslig
oväntad spädbarnsdöd?
Man vet numera att risken för plötslig
oväntad spädbarnsdöd (sudden infant
death syndrome, SIDS) minskar när
spädbarn inte utsätts för rökning, och
när de sover på rygg. Innan detta slogs
fast så misstänkte man att vaccination
kunde utlösa SIDS. Denna uppfattning
grundades på att ett fåtal av de barn
som dött i plötslig oväntad spädbarnsdöd nyligen hade vaccinerats med DTPvaccin av helcellstyp. Plötslig spädbarnsdöd inträffar i den ålder då barn
får DTP-vaccin, och därför kan man
räkna med att barn av en slump kan dö
strax efter en vaccination. Ett flertal
studier, bl.a. i Sverige, har visat att vaccination inte ökar risken för SIDS [264,
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
139
265]. Däremot finns studier som antyder motsatsen, nämligen att barn som
är vaccinerade mot difteri, stelkramp
och kikhosta löper mindre risk för SIDS
[266].
År 2003 uppmärksammades i Tyskland och Österrike fyra fall av plötslig
spädbarnsdöd inom 48 timmar efter
vaccination med s.k. sexvalent vaccin,
dvs. mot difteri, stelkramp, kikhosta,
polio, Hib och hepatit B. Fallen rapporterades inom ramen för ordinarie
säkerhetsuppföljning av vacciner.
EMEA utredde dem noggrant eftersom
man från början inte kunde bedöma
om det handlade om orsaksmässiga
samband eller slump, dvs. om tidsmässiga men inte orsaksmässiga samband.
Utredningen visade inga belägg för
orsakssamband, men för säkerhets skull
planerades ytterligare studier, däribland
ett aktivt övervakningsprogram från
2004 [267]. Enligt preliminära resultat
från en italiensk studie av barn födda
mellan 1999 och 2003 kunde ökad risk
för SIDS inom de första dygnen efter
vaccination inte påvisas. WHO:s vaccinsäkerhetskommitté bedömde i juni
2005 att detta, tillsammans med det
faktum att både Italien och Tyskland
införde ett flertal nya vacciner under
140
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
åren 1990–2001 utan att SIDS ökade,
starkt talar emot orsakssamband mellan
de uppmärksammade tyska dödsfallen
och det använda vaccinet [209].
Innehåller vaccin
främmande protein?
Vaccin sägs orsaka allergiska reaktioner på grund av att det skulle innehålla
främmande proteiner, t.ex. äggprotein.
Mässlings- och påssjukekomponenterna
i MPR-vaccinet odlas på cellkultur av
kycklingembryo och det stämmer därför
att det kan finnas så kallade spårmängder av äggprotein i dessa vacciner.
Med spårmängder menas mängder som
knappt kan spåras, dvs. extremt låga
koncentrationer. Det innebär att barn
som absolut inte tål ägg kan reagera på
vaccinet. Dessa spårmängder är egentligen för små för att framkalla en allergisk reaktion hos en äggallergiker, men
de som har haft mycket häftiga, nära
livshotande allergiska reaktioner bör
vara extra försiktiga. Beslut om vaccination bör då fattas i samråd med en
allergikunnig läkare och personen ska
vaccineras under noggrann, kompetent
övervakning. Se även Kontraindikationer, sidan 106.
Vaccination och risk
för senare sjukdom
Ibland uppstår oro för att det skulle finnas något samband mellan vaccinationer och sjukdomar som upptäcks först
efter lång tid. Om alla människor vaccineras kan allt som händer efter vaccination hävdas vara orsakat av vaccinationen. Att visa att det inte finns något
samband är egentligen omöjligt. Det
man kan visa, med ibland omfattande
studier, är att det inte går att påvisa
någon ökad risk för senare sjukdom.
Ökar vaccinationer
risken för allergier?
Det finns inga paralleller mellan
ökningen av allergisjukdomar under de
senaste decennierna och användningen
av vacciner i det svenska vaccinationsprogrammet. Frågan har varit särskilt
aktuell för kikhostevaccin som innehåller beståndsdelar som kan stimulera
bildningen av antikroppar (IgE) som
kopplas till allergi. I en engelsk studie
av amningens effekter på barnets senare
hälsa, hävdades att vaccination med
kikhostevaccin av helcellstyp kraftigt
skulle öka risken för senare astma
[268]. Studien var emellertid upplagd
på ett sådant sätt att denna risk blev
grovt överskattad. I de stora svenska
kikhostevaccinprövningarna har det inte
framkommit några belägg för någon
ökning av allergiska sjukdomar hos
barn som fått helcells-DTP eller acellulärt DTP-vaccin [269]. Däremot fanns
en viss ökning av allergirisken hos de
barn som haft kikhosta [270]. Dessa
svenska resultat ger ett bra underlag för
att undanröja rädslan för allergier efter
vaccination med DTP-vaccin.
Inte heller i andra länder har det
kommit fram något samband mellan
vaccinationer och allergier. Intressant
är att när den västerländska livsstilen
började spridas i Östeuropa så ökade
antalet allergier drastiskt – men redan
långt innan dess vaccinerades så gott
som alla.
Kan vaccination leda
till neurologiska sjukdomar?
Orsakar främmande äggviteämnen i
vacciner hjärninflammation, kramper,
hjärnskador, multipel skleros och andra
neurologiska syndrom?
Det finns inte några vetenskapliga
belägg för att överkänslighet mot något
vaccin skulle påverka eller skada det
centrala nervsystemet. Om en allvarlig
sjukdom i det centrala nervsystemet
bryter ut i nära anslutning till en vaccination måste en grundlig utredning
göras och tänkbara biologiska mekanismer övervägas. Även epidemiologiska
undersökningar görs för att kunna
bekräfta eller avfärda misstankarna mot
vaccinet.
I slutet av 1990-talet uppstod i Frankrike farhågor för att hepatit B-vaccin
skulle kunna utlösa eller förvärra sjukdomen multipel skleros (MS). Farhågorna ledde till att man där slutade
vaccinera tonåringar mot hepatit B
några år efter att denna vaccination
hade införts. Däremot fortsatte den allmänna vaccinationen av spädbarn och
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
141
man fortsatte också att vaccinera vuxna
som tillhör någon riskgrupp. Misstanken om samband mellan vaccination
och MS ledde till ett flertal stora epidemiologiska studier, men ingen kunde
påvisa någon ökad risk för MS eller
andra s.k. demyeliniserande nervsjukdomar efter vaccination mot hepatit B
[271, 272]. Nyligen publicerades ytterligare en fransk studie som har jämfört
143 fall av MS hos barn och ungdomar
under 16 år med tolv matchade kontroller per fall (totalt 1 122 kontroller).
Studien påvisade ingen skillnad i andelen vaccinerade mot hepatit B [273].
En möjlig förklaring till de franska
farhågorna är ett tidsmässigt men inte
orsaksmässigt samband. Eftersom tidiga
symtom på MS ofta visar sig i tonåren,
så kommer MS-symtom att dyka upp
hos ett antal vaccinerade tonåringar om
många vaccineras, men utan att det har
med vaccinationen att göra.
Hur är det med larmet
MPR‑vaccin och kronisk
tarmsjukdom eller autism?
Frågan väcktes av en engelsk forskargrupp som i flera artiklar 1993–1997
ansåg sig ha bevis för att mässlingsvirus skulle kunna fortleva efter infektion
[274] eller vaccination [275] och senare
förorsaka kronisk tarmsjukdom. Redan
1995 ifrågasattes studierna i en samtidigt publicerad ledarkommentar [276],
och därefter har ett antal oberoende studier gjorts utan att kunna bekräfta den
ursprungliga hypotesen [277, 278, 279].
I en senare undersökning, publicerad i
The Lancet, hävdade samma forskar-
142
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
grupp att flera av deras patienter också
utvecklat autism och andra beteendestörningar efter MPR-vaccination [280].
I samma nummer av The Lancet publicerades en ifrågasättande kommentar
[281] och totalt har gruppens rapporter
lett till omfattande undersökningar för
att kunna bekräfta eller dementera det
påstådda sambandet [282, 283, 284,
285, 286]. Bland undersökningarna
finns en systematisk översikt av alla
studier som har publicerats de senaste
15 åren om möjliga biverkningar efter
MPR-vaccination [287].
Sammanfattningsvis finns det ingenting som talar för att mässlingsvaccination bidrar till utveckling av autism
eller kroniska inflammationer i tarmen.
Inte heller den grupp som först hävdade
att de funnit tecken på mässlingsvirus i
tarmvävnad från patienter med kronisk
tarminflammation, har i en senare undersökning med känsligare metodik kunnat
påvisa arvsmassa från mässlingsvirus i
tarmbiopsier från samma typ av patienter [288]. De först rapporterade fynden
tolkas som en artefakt, dvs. att metoden
gav felaktiga resultat. Att några fall av
autism av slumpen inträffar i nära anslutning till vaccination med MPR-vaccin
är egentligen inte förvånande – praktiskt
taget alla barn i t.ex. England och Skandinavien vaccineras ju vid en tidpunkt då
symtom på autism börjar märkas.
År 2003 gick en av forskarna bakom
den första larmrapporten i The Lancet
1998 ut i massmedier och uppmanade
föräldrar att MPR-vaccinera sina barn
eftersom forskarnas tidigare fynd hade
visats vara felaktiga [289]. År 2004 har
10 av 13 författare till Lancet-artikeln
återkallat varningen för ett möjligt samband mellan MPR-vaccin och autism
[290].
Finns det något samband
mellan vaccinationer
och diabetes mellitus?
En amerikansk forskare har hävdat
att det skulle finnas ett samband mellan olika vacciner och senare diabetes
mellitus hos barn [291, 292]. Han har
byggt sin hypotes på djurförsök och
egna tolkningar av andras kliniska data.
Hypotesen har inte kunnat bekräftas
av andra forskare [293]. Det svenska
registret över diabetes mellitus hos barn
är kanske den bästa källan för att kunna
studera samband mellan vaccination
och diabetes. Olika studier visar att
förekomsten av diabetes inte ändrades
i samband med att vaccinationsprogrammet ändrades, till exempel när
den allmänna BCG‑vaccinationen togs
bort under 1970‑talet, när kikhostevaccinationen avbröts 1979 [294], hos barn
som MPR-vaccinerats [295] eller för
de barn som fått kikhostevaccin i prövningarna 1986, 1992 och 1993-1994.
En finsk epidemiologisk studie kunde
inte heller finna samband mellan Hibvaccination och senare diabetes mellitus
[296].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
143
Några alternativa
åsikter om hälsa
och hälsovård
Vaccination är onaturligt
Vaccination sägs utgöra en konstgjord
stimulans av immunsystemet. Vaccin
inverkar på immunsystemet på samma
sätt som infektion, dock utan att framkalla sjukdom. I denna mening är vaccination någonting naturligt. Det är få
läkemedel som samverkar med kroppen
på ett så naturligt sätt som vaccin.
En variant av detta synsätt är att det
är onaturligt att injicera vaccin, och att
den naturliga ingångsporten vanligen
är luftvägarna eller någon annan väg.
Några vacciner utnyttjar också de vanliga ingångsportarna och smittvägarna
för ett smittämne, t.ex. näsan för vissa
nyare influensavacciner eller munnen
för diarrésjukdom. De flesta av dagens
vacciner är dock utprövade för injektion. Det innebär att dokumentationen
för säkerhet och effekt – immunsvaret
inräknat – gäller för denna ingångsport.
Vaccination mot polio finns i två olika
former, en för injektion (inaktiverat
poliovaccin) och en för tillförsel via
munnen (oralt poliovaccin). Se även
Vaccin mot polio, sidan 79.
Med rätt omvårdnad
minskar komplikationsrisken
Antroposofer hävdar att barnsjukdomarna inte är farliga om barnen vårdas
enligt antroposofiska riktlinjer. Det är
helt sant att god omvårdnad av ett sjukt
144
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
barn minskar risken för ett allvarligt
förlopp. Men det finns inga vetenskapliga studier som stödjer att ens den allra
bästa omvårdnad helt kan eliminera
allvarliga komplikationer. Några barn
– och vi vet inte i förväg vilka de är –
kan fortfarande få svåra komplikationer,
och några kan dö.
En helt annan sak är att de föräldrar
som i dag väljer att hoppas på att barnen ska få sjukdomarna på naturlig väg
kanske hoppas förgäves. Det är t.ex.
ovanligt med mässling i vårt land. När
barnet växer blir risken större och komplikationerna kan bli värre, samtidigt
som tonåringar som ger sig ut i världen
löper större risk att smittas.
Specifik immunitet är inte
viktigt för att få motståndskraft mot sjukdomar
Faktorer som att äta och leva sunt (och
att ha en känsla av välbefinnande)
liksom att undvika stress sägs vara de
viktigaste omständigheterna när det gäller att förebygga sjukdomar. Att allmänt
stärka immunförsvaret är att rekommendera om man vill förhindra infektion.
Dessa tankegångar är på många
sätt rimliga, men de räcker inte för
att skydda mot de sjukdomar vi vaccinerar mot. Vaccin som har visat hög
skyddseffekt i jämförande studier av
vaccinerade och ovaccinerade, ger ett
betydligt bättre skydd än vad kroppens
inneboende allmänna försvar kan ge. I
vissa situationer är vaccination särskilt
viktigt, t.ex. under de stressiga och
ohygieniska förhållanden som kan råda
i flyktingläger [297]. Detsamma gäller
situationen i utvecklingsländer. Att det
är bra med en ökad levnadsstandard
är inget skäl för att inte vaccinera för
att rädda barn från sjukdom eller död.
Tillgång till vacciner är snarare en
förutsättning för att den ökade levnadsstandarden ska komma barn tillgodo.
Homeopatiska vacciner
är ett alternativ
Flera homeopatiska substanser kallas
ibland för vaccin. De flesta av dessa
preparat framställs genom att man gör
ett antal successiva spädningar av sjukdomsprodukter och vävnads- eller växtextrakt, till den grad att praktiskt taget
inget av det ursprungliga materialet
finns kvar. Vissa scheman för att tillföra
preparaten är mycket komplexa och
sträcker sig över flera år med åtskilliga
doser.
Det finns några få studier som vetenskapligt har granskat homeopatiska
vacciner, men ingen av dessa har kunnat fastställa något homeopatiskt vaccins effektivitet. Det finns inga studier
av homeopatiska vaccin mot difteri,
stelkramp, kikhosta, polio, Hib, mässling, påssjuka eller röda hund, dvs. de
sjukdomar som vaccinationerna i det
svenska vaccinationsprogrammet håller
under kontroll [298, 299, 300].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
145
7. Attityder och bemötande
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
147
Attityder hos föräldrar
och vårdpersonal
Det finns endast några få publicerade
studier av attityder till vaccination hos
föräldrar och barn- och skolhälsovårdspersonal.
Sommaren 2002 genomfördes en
enkätundersökning av hur föräldrar i
Sverige får information om barnvaccinationer, och vilka synsätt som råder
i fråga om barnvaccinationerna. Frågeformulär distribuerades i tre olika
områden till 100 föräldrar samt till 10
distriktssköterskor eller barnsjuksköterskor inom barnhälsovården. Formulären
samlades in tillsammans med det skriftliga informationsmaterial som barnhälsovården använde. Totalt besvarades
enkäten av 60 procent av föräldrarna
och 77 procent av sjuksköterskorna.
Samtliga sjuksköterskor informerade
fortlöpande om barnsjukdomar, barnvaccinationer och biverkningar och
risker. De flesta föräldrarna upplevde
sig också ha fått denna information,
men en del ansåg att informationen var
otillräcklig eller dålig och att den till
alltför stor del fokuserade på fördelarna
med vaccination. Många föräldrar uppgav att de också skaffade information
via andra kanaler i samhället. De flesta
föräldrar ifrågasatte inte själva vaccinationsprogrammet utan menade att det är
en självklarhet att vaccinera. Samtidigt
var många pålästa och uppenbart intresserade av att få svar på sina frågor. De
som valde att avstå eller senarelägga
vaccinationer uppgav alltid anledningen, och personalen på BVC ansåg
148
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
att det var svårt att påverka ett sådant
beslut med ytterligare information. En
av studiens slutsatser var att föräldrarna
bör få oberoende information, det vill
säga som inte produceras av vaccintillverkarna. En annan slutsats var att barnhälsovården i landet bör verka för att
vid komplexa frågeställningar hänvisa
tveksamma föräldrar till någon form av
specialist-BVC med erfarna barnläkare
[301].
I början av år 2003 genomfördes en
intervjuundersökning i ett annat landsting, med hjälp av ett strukturerat frågeformulär. Totalt intervjuades föräldrar
till 203 barn som enligt BVC-journalen
inte hade fått MPR-vaccination enligt
den rekommendation som gäller. Det
visade sig att 26 barn faktiskt var vaccinerade men att detta inte hade dokumenterats. När det gäller föräldrarna till
de övriga 177 barnen, hade 40 procent
bestämt sig för att helt avstå från MPRvaccinationen medan 60 procent hade
bestämt sig för att skjuta upp den. De
föräldrar som ville avstå var i högre
grad oroliga för biverkningar, trodde
mer på s.k. naturlig immunitet och förlitade sig mer på information från en
antroposofisk organisation än på informationen från BVC. Två tredjedelar (66
procent) hade haft tillfälle att diskutera
med en läkare eller en sköterska vid
BVC. Av de föräldrar som valt att senarelägga barnets vaccination hade hälften
(49 procent) haft motsvarande tillfälle
till diskussion. Många angav som skäl
till senareläggningen att man ville låta
barnets immunsystem mogna. Det var
vanligare att senarelägga vaccinationen
i enbarnsfamiljer [302].
I en kvalitativ studie djupintervjuades våren 2002 fem föräldrar och fem
BVC-sjuksköterskor om attityder till
vaccinationer. Hos både föräldrar och
sjuksköterskor fanns såväl tillit som
oro. Föräldrarna beskrev ett kategorisystem med olika former av tillit till
vaccinationer, liksom ett annat med
bristande tillit till det medicinska etablissemanget. Sjuksköterskorna gjorde
en motsvarande uppdelning, med ett
kategorisystem som representerande
trygghet i vaccinfrågor, men också ett
som uttryckte oro för att deras hälsofrämjande arbete skulle kunna leda till
sjukdom och skada. Eftersom undersökningsmetoden var kvalitativ kan studien
inte bedöma hur vanliga dessa attityder
är. En fråga som ställs i rapporten gäller
inställningen att föräldrar har ansvaret,
Inställningen finns hos både föräldrar
och sjuksköterskor, och risken är att den
leder till att hälso- och sjukvården inte
inser sitt ansvar när det gäller informationsarbete [303].
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
149
Möt föräldrars
oro med saklighet
“Vi som arbetat och utbildat oss inom
hälso- och sjukvård och sett svårt sjuka
barn ser som regel stora fördelar med
barnvaccinationerna. Det är viktigt att
respektera de som har annan inställning och ta föräldrarnas frågor och
invändningar på allvar. Vår uppgift är
att lyssna på föräldrarnas frågor och ge
information med utgångspunkt från vad
man vet. Beslutet om barnet ska vaccineras ligger hos föräldrarna.”
Citatet kommer från Ragnar Jonsell,
pensionerad barnhälsovårdsöverläkare i
Jönköping. Han har formulerat följande
”råd till rådgivare” [243], att använda om
föräldrar är tveksamma till vaccination:
RÅD TILL RÅDGIVARE
• Se till att båda föräldrarna helst samtidigt får tala med sjuksköterska eller
läkare. Om det är mormor, farfar eller motsvarande som ifrågasatt vaccinationen kan de med fördel bjudas in.
• Det lugna samtalet där läkaren eller sjuksköterskan lyssnar och ger sina
synpunkter med utgångspunkt från frågorna är viktigast.
• Be föräldrarna berätta varför de är tveksamma eller negativa till
vaccinationen, och var de fått sina uppgifter. Om oron beror på ett rykte om
något som hänt ett annat barn eller vuxen eller tidningsartikel/TV-program
(som du ej redan känner till) be dem ta reda på källan.
• Tala om från början att ingen vaccination är helt utan risk för biverkningar,
lika litet som när man tar en värktablett. Däremot är risken för allvarliga
biverkningar som ger bestående skada på kort eller lång sikt mikroskopisk
med nu använda vacciner. Risken att dö eller skadas allvarligt av de sjukdomar
vi vaccinerar mot är mångfalt större.
• Informera om varje, av föräldrarna ifrågasatt, vaccin för sig och vilka
sjukdomar de skyddar mot. Berätta om att smittor snabbt kan spridas
om många saknar skydd. Särskilt farligt blir det vid stora folkströmningar,
orostillstånd, kriser och katastrofer. Tyvärr kan ingen garantera, att
våra barn får leva i fred och trygghet hela sin framtid. Därför är ett bra
vaccinationsskydd den mest hållbara liv- och sjukförsäkringen.
• Man kan jämföra med andra risktaganden – det är som att åka utan
barnbilskydd eller småbåt utan flytväst.
150
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
RÅD TILL RÅDGIVARE, forts.
• Påminn gärna om att det lilla spädbarnet snabbare än man anar blir tonåring
och plötsligt meddelar att han/hon nästa vecka ska “dra” till spännande länder
under primitiva förhållanden.
• Om barn och ungdomar ska vara på förskolor, skolor eller universitet eller
arbeta utomlands kan de i många länder vägras detta, om man de inte har
dokumenterat vaccinationsskydd.
• Många tänker i dessa situationer inte på att de grundläggande vaccinationerna
saknas eftersom “alla andra” har fått dem.
• Med några veckors varsel är det alldeles för sent att bygga upp ett
vaccinationsskydd.
• Vid “nya frågor”, rådfråga gärna barnhälsovårdsöverläkaren eller annan
sakkunnig barnläkare. Han eller hon har ofta stött på samma frågor och kan
snabbt uppdatera “senaste nytt”.
• Samtalet kan kompletteras med skriven information, som föräldrarna tar
med hem. Föräldrarna bör också få namn och telefonnummer, så att de kan
nå den man talat med eller annan sakkunnig för ytterligare frågor.
• Gör slutligen klart att “föräldrarna har bollen” och ge dem några veckors
betänketid. Betona att det är de som tar detta viktiga beslut, som kan ha en
avgörande betydelse för barnets framtid.
Om föräldrarna bestämmer sig för att inte vaccinera
• Gör klart att vi respekterar deras beslut, men framhåll att de är lika
välkomna till BVC ändå, och att det är viktigt att komma för hälsokontroller
och råd.
• Dokumentera tydligt i journalen när information givits, vilka i familjen som
var där och vem som informerade samt om föräldrarna tagit ställning.
• När detta är gjort är det föräldrarna ”som har ansvaret” och BVC kan fråga
– men det är viktigt att inte ”tjata” om vaccination vid kommande besök.
Föräldrarna måste känna sig lika välkomna om de avstått från att vaccinera.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
151
Det är inte ovanligt att vara rädd för
vaccinationer, och från denna rädsla
kommer många av argumenten mot
vaccination. Det är nödvändigt att både
sakligt och tydligt möta denna oro. Det
är viktigt att lyssna på föräldrarna och
ha en öppen inställning till vaccination,
men det finns ingen anledning att passivt acceptera argument mot vaccination. De sjukdomar som vacciner kan
förebygga är allvarliga, och vaccination
förhindrar i hög utsträckning att människor blir sjuka.
Ta reda på vilka källor som motargumenten bygger på. Ofta går det att
reda ut rena felaktigheter och missuppfattningar. Tänk över fördelarna med
152
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
vaccination, men diskutera också de
biverkningar som kan bli följden av
vaccinationen. Förklara de sjukdomsrisker och komplikationer som finns om
man låter bli att vaccinera.
Föräldrarna förstår och uppskattar en
attityd som utgår från en kritisk granskning av det vetenskapliga material som
finns. Såväl för det enskilda barnet och
dess föräldrar, som av folkhälsoskäl,
är det angeläget att det svenska vaccinationsprogrammet har en mycket god
täckning. Givetvis kan det finnas medicinska kontraindikationer och till sist
måste man respektera de föräldrar som
väljer att inte vaccinera sina barn.
Referenser
1. World Health Organization. World Health Report 1999. Making a difference.
Geneva. 1999. Global vaccinationsstatistik finns på webbadress: www.who.int/
immunization_monitoring/data/en/index.html
2. Ehreth J. The global value of vaccination. Vaccine 2003;21:596-600
3. Lindberg A, Tegnell A. Vem ska informera och vem ska vaccinera? Om nya
vacciner och vaccinationer utanför de allmänna programmen. Läkartidningen
2007;104: 490-2
4. Socialstyrelsens föreskrift om vaccination av barn. SOSFS 2006:22 (M)
5. Socialstyrelsens föreskrift om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:22) om
vaccination av barn. SOSFS 2008:7 (M)
6. Socialstyrelsens rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos
(Artikelnummer 2007-130-1, januari 2007)
7. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B; profylax med
vaccin och immunoglobulin – före och efter exposition. (Artikelnummer 2005130-6, oktober 2005)
8. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot pneumokocker. SOSFS
1994:26 (M)
9. Socialstyrelsens allmänna råd om vaccination mot influensa. SOSFS 1997:21 (M)
10. Lindberg A. Riskvärdering och riskkommunikation. Ekdahl K, Giesecke J, red:
Smittskyddsboken. Studentlitteratur 2003:99-103
11. Bonhoeffer J, Kohl KS, Chen RT et al. The Brighton Collaboration: addressing
the need for standardized case definitions of adverse events following immunization (AEFI). Vaccine 2002;21:298-302
12. European Commission. A Guideline on Summary of Product Characteristics
(October 2005). In: Eudralex (The rules governing medicinal products in the
European Union), Volume 2, Notice to Applicants, Medicinal products for
Human use.
13. Miller et al. Safety Assessment Post-Licensure. Dev Biol Stand 1998; 95:
235-43
14. Diphtheria vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2006;81:24-32
15. Vitek CR, Wharton M. Diphtheria toxoid. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:139-156.
16. Ipsen J. Circulating antitoxin at the onset of diphtheria in 425 patients.
J Immunol 1946; 54:325-7.
17. Diphtheria Epidemic – New Independent States of the Former Soviet Union,
1990-1994. MMWR 1995;44:177-81.
18. Update: Diphtheria Epidemic – New Independent States of the Former Soviet
Union, January 1995-March 1996. MMWR 1996;45: 693-7.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
153
19. Hardy IRS, Dittmann S, et al. Current situation and control strategies for resurgence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union.
Lancet, 1996;347:1739-44.
20. Lumio J, Suomalainen P, Ölander RM, Saxen H, Salo E. Fatal case of diphtheria
in an unvaccinated infant in Finland. Pediatr Infect Dis J 2003;22:844-6.
21. Diphtheria. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.
Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/diphteria/en/
22. Tetanus vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2006;81:197-208
23. Wassilak SGF, Roper MH, Kretsinger K, Orenstein WA, Tetanus toxoid. In:
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia,
PA, Saunders Inc., 2008:805-839
24. Richardson JP, Knight AL. The management and prevention of tetanus. J Emerg
Med 1993;11:737-42
25. Luisto M, Iivanainen M. Tetanus of immunized children. Dev Med Child Neurol
1993;35:346-58
26. Persson I, Sandholm E. Ett fall av tetanus ”light”. EPI-aktuellt 2006;5:34
27. Regberg A. Tetanus – en fallbeskrivning. Smittskydd 1999;4:39
28. Tetanus. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.
Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/tetanus/en/
29. Neonatal tetanus. Immunization surveillance, assessment and monitoring.
WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/neonatal_tetanus/en/
30. Pertussis vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2005;80:31-39
31. Wirsing von König CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults
and infants. Lancet Inf Dis 2002;2:744-50
32. Romanus V, Jonsell R, Bergquist SO. Pertussis in Sweden after cessation of
general immunization in 1979. Pediatr Infect Dis J 1987;6:364-71
33. Cherry JD, Brunell PA, Golden GS, Karzon DT. Report of the task force on
pertussis and pertussis immunization -1988. Pediatrics 1988;81:939-84
34. Ökad förekomst av kikhosta i Västsverige. EPI-aktuellt 2004;3:19
35. Isacson J, Trollfors B, Taranger J, Zackrisson G, Lagergård T. How common is
whooping cough in a nonvaccinating country? Pediatr Infect Dis J 1993;12:284288
36. Carlsson RM, Gustafsson L. Ten year report – Pertussis surveillance in Sweden.
Progress report October 1997 – December 2007 with an executive summary.
Smittskyddsinstitutets rapportserie 4:2008 .
37. Carlsson RM, Gustafsson L. Ten year report. Pertussis in Göteborg study area.
Technical report October 1, 1997 until December 31, 2007, including enhanced
surveillance January 1, 2003 until December 31, 2007, with an executive summary. Smittskyddsinstitutets rapportserie 5:2008
38. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 23/1982. Information om åtgärder mot och
vid kikhosta.
39. Carlsson RM, Gothefors L, Lindberg A. Kikhosta livshotande för de minsta
barnen. Läkartidningen 2005;102:2390-2
154
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
40. Pertussis. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.
Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/en/
41. Larsson H, Kjellman G. Polio – en bortglömd sjukdom! Incitament 2007;5:
403-406
42. Nathanson N, Martin JR. The epidemiology of poliomyelitis: Enigmas surrounding its appearance, epidemicity, and disappearance. Am J Epidemiol
1979;110:672-92
43. Medin O. Über eine Epidemie von spinalen Kinderlahmung. Vehr Int Med
Kongr 1891; 2 Abt 6:37.
44. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in
Finland: widespread circulation of antigenically altered poliovirus type 3 in a
vaccinated population. Lancet 1986;i:1427-32.
45. Slater PE, Orenstein WA, Morag A, et al. Poliomyelitis outbreak in Israel 1988:
a report with two commentaries. Lancet 1990;335:1192-8.
46. Oostvogel PM, Van Wijngaarden JK, van der Avoort HGAM, Mulders MN, ConynVan Spaendonck MAE, Rumke HC et al. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated
community in the Netherlands, 1992–1993. Lancet 1994;344:665-70.
47. WHO. Resurgence of wild poliovirus type 1 transmission and effect of importation into polio-free countries, 2002-2005. Weekly Epid Rec 2006;81:63-8
48. Poliomyelitis. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO
2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/
poliomyelitis/en/
49. www.polioeradication.org/casecount.asp
50. WHO position paper on Haemophilus influenzae type B conjugate vaccines.
Weekly Epidemiological Record 2006;81:445-52.
51. Chandran A, Watt JP, Santosham M. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA,
Saunders Inc., 2008:157-176
52. Wilfert CM. Epidemiology of Haemophilus type b infections. Pediatrics 1990;
Suppl: 631-5.
53. Force RW. Lugo RA and Nahata MC. Haemophilus influenzae type b conjugate
vaccines. Ann Pharmacotherapy, 1992;26:1429-40.
54. Claesson BA. Epidemiology of invasive Haemophilus influenzae type b disease
in Scandinavia. Vaccine 1993;11:S30-3
55. Garpenholt Ö, Silfverdal S-A, Hugosson S, Fredlund H, Bodin L, Romanus V,
Olcén P. The impact of Haemophilus influenzae type b vaccination in Sweden.
Scand J Infect Dis 1996;28:165-9
56. Farhoudi D, Löfdahl M, Giesecke J. Invasive Haemophilus influenzae type b
disease in Sweden 1997-2003: Epidemiological trends and patterns in the postvaccine era. Scand J Infect Dis 2005;37:717-22
57. Hviid A, Melbye M. Impact of routine vaccination with a conjugate Haemophilus
influenzae type b vaccine. Vaccine 2004;22:378-382
58.��������������������������������������������������������������������
Peny JM, Gleizes O, Covilard JP. Financial requirements of immunisation programmes in developing countries: a 2004-2014 perspective. Vaccine
2005;23:4610-4618
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
155
59. Hib. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.
Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/Hib/en/
60. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position
paper. Weekly Epid Rec 2007;82:93-104.
61.���������������������������������������������������������������������������
Eriksson M. et al. Epidemiology of pneumococcal infections in Swedish children. Acta Paediatrica 2000;Suppl 435:35-39
62. Eriksson M, Bennet R, Fuhrmann D, Giske CG, Rylander M. Invasiv
pneumokockinfektion kan ge meningit hos barn. Osäkert om USA-vaccin
skyddar tillräckligt många. Läkartidningen 2007;104:1906-09
63. Dahl MS, Trollfors B, Claesson BA, Brandberg LL, Rosengren A. Invasive
pneumococcal infections in Southwestern Sweden: a follow-up period of 15
years. Scand J Infect Dis 2001;33:667-72
64. Högberg L. Invasiv pneumokocksjukdom – en gammal nykomling i övervakningen. EPI-aktuellt 2005;4:12
65. Syrjänen RK, Auranen KJ, Leino TM, Kilpi TM, Mäkelä PH. Pneumococcal
acute otitis media in relation to pneumococcal nasopharyngeal carriage. Ped
Infect Dis J 2005;24:801-6
66. Högberg L, Ekdahl K, Sjöström K, Olsson-Liljequist B, Walder M, Melander
E, et al. Penicillin-Resistant Pneumococci in Sweden 1997-2003: Increased
multiresistance despite stable prevalence and decreased antibiotic use. Microbiol
Drug Resistance 2006;12:16-22
67. Measles vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2004;79:130-44
68. Strebel PM, Papania MJ, Dayan GH, Halsey NA. Measles vaccine. In: Plotkin
SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:353-398
69. Duke T, Mgone CS. Measles: not just another viral exanthema. Lancet
2003;361:763-73
70. Chiba M, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in
pregnancy. J Infect 2003;47:40-44
71. Böttiger M, Christensson B, Romanus V, Taranger J, Strandell A. Swedish
experience of two dose vaccination programme aiming at eliminating measles,
mumps and rubella. BMJ 1987;295:1264-7
72. Measles, mumps and rubella. In: Salisbury DM, Begg NT (eds). Department
of Health Welsh Office Scottish Office Department of Health DHSS (Northern
Ireland) 1996 Immunisation against infectious disease. HSMO, Norwich. 1996
pp 125-147.
73. van den Hof S, Conyn-van Spaendonck MAE, van Steeenbergen JE. Measles
epidemic in the Netherlands, 1999-2000. J Infect Dis 2002;186:1483-6,
74. Mc Brien J, Murphy J, Gill D, Cronin M, O´Donovan C, Cafferkey MT. Measles
outbreak in Dublin, 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22:580-4
75. Ciofi degli Atti ML, Filia A, Massari M, Pizzuti R, Nicoletti L, D'Argenzio A,
et al. Assessment of measles incidence, measles-related complications and
hospitalisations during an outbreak in a southern Italian region. Vaccine
2005;24:1332-38
156
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
76. Spika JS, Aidyralieva C, Mukharskaya L, Kostuychenko NN, Mulders M,
Lipskaya G, Emiroglu N. Measles outbreak in the Ukarine, 2005-2006. Eurosurveillance weekly 2006;11:E060309.1. Webbadress: www.eurosurveillance.
org/ew/2006/060309.asp
77. Wolfson L, Strebel PM, Gacic-Dobo M, Hoekstra EJ, McFarland JW, Hersh BS,
for the Measles Initiative. Has the 2005 measles mortality reduction goal been
achieved? A natural history modelling study. Lancet 2007;369:191-200
78. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection.
WHO European Region strategic plan 2005–2010. WHO Library Cataloguing in
Publication Data 2005. ISBN 92-890-1382-6
79. Measles. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO 2008.
Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/measles/en/
80. Mumps virus vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2007;82:51-60
81. Plotkin SA, Rubin SA. Mumps vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA
eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:435-465
82. Vartiainen E, Karjalainen S. Prevalence and etiology of unilateral sensorineural
hearing impairment in a Finnish childhood population. Int J Ped Otorhinolaryngology 1998;43:253-9
83. Global status of mumps immunization and surveillance. Weekly Epid Rec
2005;48:418-24
84. Savage E, Ramsay M, White J, Beard S, Lawson H, Hunjan R, Brown D.
Mumps outbreak across England and Wales in 2004: observational study. BMJ
2005;330:1119-20
85. Gupta RK, Best J, MacMahon E. Mumps and the UK epidemic 2005. BMJ
2005;330:1132-5
86. Donaghy M, Cameron JC, Friederichs V. Increasing incidence of mumps in
Scotland: Options for reducing transmission. J Clin Virol 2006;35:121-29
87. An outbreak of mumps in Sweden, February-April 2004. B Sartorius, P Penttinen, J Nilsson, Johansen K, Jönsson K, Arneborn M, et al. Eurosurveillance
monthly 2005;10:9
88. Rubella vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2000;75:161-69
89. Rubella vaccine. Plotkin SA, Reef S. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA
eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:735-771
90. Cooper LZ and Alford CA. Rubella. In: Remington JS, Klein, JO, Wilson CB,
Baker CJ (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed.
Philadelphia: Elsevier, WB Saunders 2006; 894-926
91.�������������������������������������������������������������������������
Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982;320:781-84
92.������������������������������������������������������������������������
Enders G, Nickerl-Pacher U, Miller E, Cradock-Watson JE. Outcome of confirmed periconceptional maternal rubella. Lancet 1988;331:1445-46
93. Johansen K, Sjödin M, Westrell-Oskarsson L, Arneborn M, Åkerlind B, Forsgren M. Rubella fortfarande ett problem i Europa – viktigt att gravida har fullgott skydd. Läkartidningen 2004;49:3994-99
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
157
94. Morgan-Capner P, Crowcroft NS, on behalf of the PHLS Joint Working Party
of the Advisory Committees of Virology and Vaccines and Immunisation.
Guidelines on the management of, and exposure to, rash illness in pregnancy
(including consideration of relevant antibody screening programmes in pregnancy). Comm Dis Publ Health 2002;5:59-71
95. Rubella and CRS. Immunization surveillance, assessment and monitoring.
WHO 2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/
rubella/en/
96. BCG vaccine. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2004;79:27-39
97. Tuberculosis vaccines. Connelly Smith K, Orme IM, Starke JR. In: Plotkin
SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA,
Saunders Inc., 2008:857-885
98. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet
2003;362:887-99
99. Fredlund H, Larsson LO, Blom-Bülow B, Julander I, Normann B, Romanus
V, Wahlström H. Långdragen hosta kan vara tuberkulos. Läkartidningen
1998;95:1010-16
100. Romanus V. Selective BCG vaccination in a country with low incidence of
tuberculosis. Euro Surveill 2006;11:14-17
101. WHO. Drug resistant tuberculosis levels in eastern Europe and central Asia.
Weekly Epid Rec 2004;79:118-20
102. WHO. Global tuberculosis control 2007. WHO, 2007. (WHO/HTM/
TB/2007.376). Webbadress: www.who.int/tb/publications/global_report/2007/
en/index.html
103.������������������������������������������������������������������
Komatsu R, Low-Beer D, Schwartländer B. Global Fund-supported programmes’ contribution to international targets and the Millennium Development Goals: an initial analysis. Bull WHO 2007;85:805-11
104. Global TB control report 2008; WHO 2008. Webbadress: www.who.int/tb/
publications/global_report/en/
105. WHO. Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec
2004;79:255-63
106. Hepatitis B vaccines. Mast E, Ward JW. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit
PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:205-241
107. Chang MH. Decreasing incidence of hepatocellular carcinoma among children
following universal hepatitis B immunization. Review article. Liver International 2003;23:309-14
108. Kort sammanställning över hepatit B-situationen i Sverige. EPI-aktuellt
2004;3:43. Stockholm, Smittskyddsinstitutet; 2004
109. Hepatitis B virus infection. In: World Health Organization: Introduction of
hepatitis B vaccine into childhood immunization services, 2001, Geneva,
WHO, WHO V&B 01.31:2-5. Webbadress: www.who.int/vaccines-documents/
DocsPDF01/www613.pdf
110. Fitzsimons D, Francois G, Alpers K, Radun D, Hallauer J, Jilg W, et al. Prevention of viral hepatitis in the Nordic countries and Germany. Scand J Inf Dis
2005;37:549-60
158
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
111. Zuckerman J, van Hattum J, Cafferkey M, Gjorup I, Hoel T, Rummukainen
ML, Weiland O. Should hepatitis B vaccination be introduced into childhood immunisation programmes in northern Europe? Lancet Infect Dis
2007;7:410-9
112. Hepatitis B. Immunization surveillance, assessment and monitoring. WHO
2008. Webbadress: www.who.int/immunization_monitoring/diseases/hepatitis/en/
113. Influenza vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2005;80:279-87
114. Inactivated influenza vaccines. Bridges CB, Katz JM, Levandowski RA, Cox
NJ. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc., 2008:259-290
115. Nicholson KG, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45
116. Uhnoo I, Linde A. Antivirala läkemedel vid influensa – aktuella rekommendationer. Influensaläkemedel ersätter inte vaccination men är ett bra komplement.
Läkartidningen 2005;102:3802-08
117. Van Essen GA, Palache AM, Forleo E, Fedson DS. Influenza vaccination in
2000: recommendations and vaccine use in 50 developed and rapidly developing countries. Vaccine 2003;21:1780-85
118. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF Jr, Griffin MR. The effect of
influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in
children. N Engl J Med 2000;342:225-31
119. Izurieta HS, Thompson WW, Kramarz P, Shay DK, Davis RL, DeStefano F,
et al. Influenza and the rates of hospitalization for respiratory disease among
infants and young children. N Engl J Med 2000;342:232-9
120. Bogdanovic G, Lindekrantz E, Bennet R, Eriksson M. Influensa hos barn
orsakar vårdtopp. Läkartidningen 2006;103:446-49
121. Heikkinen T, Silvennoinen H, Peltola V, Ziegler T, Vainionpää R, Vourinen T,
et al. Burden of influenza in children in the community. J Inf Dis
2004;190:1369-73
122. Lindberg A. Samhällets beredskap för influensa. Information från Läkemedelsverket 2002;6:19-21.
123. Lindberg A, Tegnell A. Influensa, fåglar och pandemihot. Hela samhället bör
planera för en extrem situation, inklusive hög sjukfrånvaro. Läkartidningen
2005;102:3810-13
124. Wallensten A, Waldenström J, Olsen B. Fågelinfluensan, hönan, människan
och den förmodade döden. Läkartidningen 2007;104:2240-43
125. Ericsson H. Difterisituationen inom landet och sjukdomens specifika profylax.
Nordisk Medicin 1943;20 (1755):13-32
126. Ullberg-Olsson K. Immunisering mot difteri och tetanus. Läkartidningen
1983;80:1237-8.
127. Olin P, Carlsson RM et al. Vaccinationsuppföljning Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 1997, Slutrapport. Smittskyddsinstitutets rapportserie 3:2004.
128. Trollfors B, Knutsson N, Taranger J, Mark A, Bergfors E, Sundh V, Lagergård
T. Diphtheria, tetanus and pertussis antibodies in 10-year-old children before
and after a booster dose of three toxoids: implications for the timing of a booster dose. Eur J Pediatr 2006;165:14-18
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
159
129. Trollfors B, Taranger J, Lagergård T, Lind L, Sundh V, Zachrisson G, et al.
A placebo-controlled trial of a pertussis-toxoid vaccine. N Engl J Med
1995;333:1045-50
130.��������������������������������������������������������������������������
Greco D, Salmaso S, Mastrantonio P, et al. �������������������������������
A controlled trial of two acellular vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. N Engl J Med,
1996;334:341-8.
131. Gustafsson L, Hallander HO, Olin P, Reizenstein E, Storsaeter J. A placebocontrolled trial of a two-component acellular, a five-component acellular, and
a whole-cell pertussis vaccine. N Engl J Med 1996;334:349-55.
132 Olin P, Rasmussen F, Gustafsson L, Hallander HO, Heijbel H, for the Ad Hoc
Group for the study of pertussis vaccines. Randomized trial of two-component,
three-component and five-component acellular pertussis vaccines compared
with whole-cell pertussis vaccine. Lancet 1997;350:1569-77.
133. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein
WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc.,
2008:467-517
134. Carlsson RM, Ekholm L, Gothefors L, Granström M, Tegnell A, Trolin I.
Dags att ge förnyelsedos mot kikhosta till 10-åringarna. Läkartidningen
2005;102:2394-8.
135. Schmitt HJ, Mohnike K, Zepp F, Herden P, Hosbach P. Immunogenicity and
reactogenicity of the Biken acellular pertussis vaccine in young adults. Vaccine
2001;19:403-8.
136. Cody CL, Baraff LJ, Cherry JD, et al. Nature and rates of adverse reactions
associated with DTP and DT immunizations in infants and children. Pediatrics
1981;68:650-60
137. Heijbel H, Ciofi degli Atti M, Liese J, Preziosi MP, Rasmussen F, Schmitt HJ,
et al. Hypotonic hyporesponsive episodes in eight pertussis vaccine studies.
Dev Biol Stand 1997;89:101-03
138. Decker MD, Edwards KM, Steinhoff MC, et al. Comparison of 13 acellular
pertussis vaccines: adverse reactions. Pediatrics 1995;96:557-66
139. Nilsson L, Faldella G, Jacquet JM, Storsaeter J, Silfverdal SA, Ekholm L.
A fourth dose of DTPa–IPV vaccine given to 4–6 year old children in Italy
and Sweden following primary vaccination at 3, 5 and 11–12 months of age.
Scand J Infect Dis 2005;37:221-9.
140. Francis T, Napier JA, Voight RB, et al. Evaluation of the 1954 field trial of
poliomyelitis vaccine. Final report. Poliomyelitis Evaluation Center, University
of Michigan, Ann Arbor, 1955.
141. Plotkin SA, Vidor E. Poliovirus vaccine - inactivated In: Plotkin SA, Orenstein
WA, Offit PA eds: Vaccines, fifth edition. Philadelphia, PA, Saunders Inc.,
2008:605-629
142. Olin G. Protective efficacy of inactivated polio virus Vaccines: Swedish
Experiences. In Poliomyelitis. Papers and discussions presented at the 5th
International Poliomyelitis Conference. 1960 p. 114-9.
143. Robertson S. The immunological basis for immunization. 6 . Poliomyelitis.
WHO, Geneva, 1993.
160
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
144. Hinman AR, Koplan JP, Orenstein WA, Brink EW and Nkowane BM. Live or
inactivated poliomyelitis vaccine: an analysis of benefits and risks. Am J Publ
Health 1988;78:291-5.
145. Introduction of inactivated poliovirus vaccine into oral poliovirus vaccineusing countries. WHO position paper. Weekly Epid Rec 2003;78:241-50
146. Fothergill L, Wright J. The relation of age incidence to the bactericidal power
of blood against the causative organism. J Immunol 1933;24:273-84
147. Schneerson R, Rodrigues LP, Parke JC, Robbins JB. Immunity to disease
caused by Haemophilus influenzae type b. II. Specificity and some biologic
characteristics of ”natural”, infection-acquired, and immunization-induced
antibodies to the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae type b. J
Immunol 1971;107:1081-9
148. Decker MD, Edwards KM. Haemophilus influenzae type b vaccines; history,
choice and comparisons. Pediatr Infect Dis J 1998;17:S113-6
149. Eskola J, Käyhty H, Takala AK, Peltola H, Rönnberg PR, Kela E, et al.
A randomized, prospective field trial of a conjugate vaccine in the protection
of infants and young children against invasive Haemophilus inluenzae type b
disease. NEJM 1990;323:1381-86
150. Peltola H, Eskola J, Käyhty H, Takala AK, Mäkelä PH. Clinical comparison
of the Haemophilus influenzae type b polysaccharide-diphtheria toxoid and
the oligosaccharide-CRM197 protein vaccines in infancy. Arch Pediatr Adolesc
Med 1994;148:620-5
151. Black SB, Shinefield HR, Fireman B, Hiatt R, Polen M, Vittinghoff E, and
the Northern California Kaiser Permanente Vaccine Studie Center Pediatrics
Group. Efficacy in infancy of oligosaccharide conjugate Haemophilus influenzae type b (HbOc) vaccine in a United States population of 61 080 children.
Pediatr Infect Dis J 1991;10:97-104
152. Santosham M, Wolff M, Reid R, Hohenboken M, Bateman M, Goepp J, et al. The
efficacy in Navajo infants of a conjugate vaccine consisting of Haemophilus
influenzae type b polysaccharide and Neisseria meningitidis outer-membrane
protein complex. NEJM 1991;324:1767-72
153. Vadheim CM, Greenberg DP, Partridge S, Jung J, Ward JI, and Kaiser-UCLA
Vaccine Study Group. Effectiveness and Safety of an Haemophilus influenzae
type b conjugate vaccine (PRP-T) in young infants. Pediatrics 1993;92:272-9
154. Booy R, Hodgson S, Carpenter L, Mayon-White RT, Slack MPE, Macfarlane
JA, et al. Efficacy of Haemophilus influenzae tybe b conjugate vaccine PRP-T.
Lancet 1994;344:362-6
155. Ward J, Brenneman G, Letson GW, Heyward WL, and the Alaska H. Influenzae Vaccine Study Group. Limited efficacy of a Haemophilus influenzae type
b conjugate vaccine in Alaska native infants. NEJM 1990;323:1393-1401
156. Garner D, Weston V. Effectiveness of vaccination for Haemophilus influenzae
type b. Lancet. 2003;361:395-6.
157. Lee YL, Kelly DF, Yu LM, Slack MPE, Booy R, Heath PT, et al. Haemophilus
influenzae type b vaccine failure in children is associated with inadequate production of high-quality antibody. CID 2008;46:186-92
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
161
158. Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, et al and the
northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Efficacy,
safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in
children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95
159. Hedlund J, Sörberg M, Henriques-Normark B, Kronvall G. Capsular types and
antibiotic susceptibility of invasive streptococcus pneumoniae among children
in Sweden. Scand J Infect Dis 2003;35:452-58
160. Berg S, Trollfors B, Persson E, Backhaus E, Larsson P, Ek E, et al. Serotypes
of Streptococcus pneumoniae isolated from blood and cerebrospinal fluid
related to vaccine serotypes and to clinical characteristics. Scand J Infect Dis
2006;38:427-32
161. Eskola J, Kilpi T, Palmu A et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate
vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001;344:403-9.
162. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennet NM, Lynfield
R, et al., for the Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Decline in invasive pneumococcal disease after the
introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. New Engl J Med
2003;348:1737-46
163. Lexau CA, Lynfield R, Danila R, Pilishvili T, Facklam R, Farley MM, et al., for
the Active Bacterial Core Surveillance Team. Changing epidemiology of invasive pneumococcal disease among older adults in the era of pediatric pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2005;294:2043-51
164. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS, Whitney CG, Zell E, et al.
Invasive pneumococcal disease among infants before and after introduction of
pneumococcal conjugate vaccine. JAMA 2006;295:1668-74
165. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J, Reingold A, et al.,
for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program
Network. Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on
Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med 2006;354:1455-63
166. Hammit LL, Bruden DL, Butler JC, Baggett HC, Hurlburt DA, Reasonover
A, Hennessy TW. Indirect effect of conjugate vaccine on adult carriage of
Streptococcus pneumoniae: an explanation of trends in invasive pneumococcal
disease. J Infect Dis 2006;193:1487-94
167.������������������������������������������������������������������������
Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States.
Pediatrics 2006;118:865-73
168. Käyhty H, Åhman H, Eriksson K, Sörberg M, Nilsson L. Immunogenicity and
tolerability of a heptavalent pneumococcal conjugate vaccine administered at
3, 5 and 12 months of age. Ped Infect Dis J 2005;24:108-14.
169. Goldblatt D, Southern J, Ashton L, Richmond P, Burbidge P, Tasevska J,
et al. Immunogenicity and boosting after a reduced number of doses of a
pneumococcal conjugate vaccine in infants and toddlers. Ped Infect Dis J
2006;25:312-19
162
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
170. Minnesanteckningar Refvac 2006/09/21, Smittskyddsinstitutet 2006. Webbadress: www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/refvac/
minnesanteckningar-refvac-2006-09-21/
171. Meningitprofylax för personer som ska opereras med cochleärt implantat.
Socialstyrelsens rekommendation för metodutveckling. (Artikelnummer 2005130-3, augusti 2005)
172. Riise Bergsaker MA, Aaberge IS, Abrahamsen TG, Flaegstad T, Høiby EA,
Løvoll Ø, et al. Anbefalinger for bruk av konjugert pneumokokkvaksine i Norge. Rapport 2005:1, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo, Norge
173. O’Brien KL, Hochman M, Goldblatt D. Combined schedules of pneumococcal
conjugate and polysaccharide vaccines: is hyporesponsiveness an issue?
Lancet Infect Dis 2007;7:597-606
174. Vitek CR, Aduddell M, Brinton MJ, Hoffman RE, Redd SC. Increased protections during a measles outbreak of children previously vaccinated with
a second dose of measles-mumps-rubella vaccine. Pediatr Infect Dis J
1999;18:620-3
175. Thomas A, Xu D, Wooten K, Morrow B, Redd S. Timing and effectiveness
of requirements for a second dose of measles vaccine. Pediatr Infect Dis J
1999;18:266-70
176. Harling R, White JM, Ramsay ME, Macsween KF, van den Bosh C. The effectiveness of the mumps component of the MMR vaccine; a case control study.
Vaccine 2005;23:4070-4
177. Best JM, Banatvala JE, Morgan-Capner P, Miller E. Fetal infection after
maternal reinfection with rubella: criteria for defining reinfection. BMJ
1989;299:773-5, Comment in: BMJ 1989;299:1217.
178. Morgan-Capner P, Miller E, Vurdien, JE, Ramsay MEB. Outcome of pregnancy after maternal reinfection with rubella. Comm Dis Report 1991;1:
R57-59
179. Robinson J, Lemay M, Vaudry WL. Congenital rubella after anticipated maternal immunity: two cases and a review of the literature. Pediatr Infect Dis J
1994;13:812-15
180. Johansen K, Kjaerstadius T, Kühlmann-Berenzon S, Ljungman M, Novak V,
Århem K, Åkerlind B. Measles, mumps and rubella specific antibodies in
pregnant women MMR vaccinated in a two-dose schedule during their childhood. Poster presented at ESPID, Basel, Switzerland May 3-4, 2006
181. Plesner AM, Hansen FJ, Taudorf K, Nielsen LH, Larsen CB, Pedersen E. Gait
disturbance interpreted as cerebellar ataxia after MMR vaccination at
15 months of age: a follow-up study. Acta Paediatr. 2000;89:58-63
182. Miller C, Farrington CP, Harbart K. The epidemiology of subacute sclerosing panencephalitis in England and Wales 1970-1989. Int J Epidemiol
1992;21:998-1006.
183. Miller C, Andrews N, Rush M, Munro H, Jin L, Miller E. The epidemiology
of subacute sclerosing panencephalitis in England and Wales 1990-2002.
Arch Dis Child 2004;89:1145-48
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
163
184. Clemens JD, Chuong JJH, Feinstein AR. The BCG controversy. JAMA
1983;249:2362-69
185. Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV,
Mosteller F. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Metaanalysis of the published literature. JAMA 1994;271:698-702
186. Brewer TF. Preventing tuberculosis with Bacillus Calmette-Guérin Vaccine:
A meta-analysis of the Literature. Clin Inf Dis 200;31(Suppl 3):S64-7
187.������������������������������������������������������������������������
Trunz BB, Fine PEM, Dye C. Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and
assessment of cost-effectiveness. Lancet 2006;367:1173-80
188. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS, Moulton LH, Rhoades ER, Harrison LH. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska Natives. JAMA 2004;291:2086-91
189. Fjällbrant H, Ridell M, Larsson LO. Primary vaccination and revaccination of
young adults with BCG: A study using immunological markers. Scand J Inf
Dis 2007;39:792-8
190. Karlsson CA, Janson C, Boman G, Widfeldt M, Gaines H. Nya diagnostiska
metoder vid befarad tuberkulossmitta. Läkartidningen 2008;105:822-25
191. European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000;355:561-5
192. Banatvala JE, van Damme P. Hepatitis B vaccine – do we need boosters? J
Viral Hepatitis 2003;10:1-6
193. American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In: Pickering LK, ed. Red Book:
2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006: 335-55
194. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et al. for Taiwan Childhood Hepatoma Study
Group Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. N Engl J Med 1997;336:1855-9.
195. André FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B
vaccine. Am J Med 1989;87:14S-20S
196. Zangvill KM, Belshe RB. Safety and efficacy of trivalent inactivated influenza
vaccine in young children: a summary for the new era of routine vaccination.
Pediatr Infect Dis J 2004;23:189-200
197. Negri E, Colombo C, Giordano L, Groth N, Apolone G, La Vecchia C.
Influenza vaccine in healthy children: a meta-analysis. Vaccine 2005;23:28512861.
198 Belshe RB, Edwards KM, Vesikari T, Black SV, Walker RE, Hultquist M,
et al., for the CAIV-T comparative efficacy study group. Live attenuated
versus inactivated influenza vaccine in infants and young children. NEJM
2007;356:685-96
199. Minnesanteckningar Refvac 2004/09/10, Smittskyddsinstitutet 2004.
Webbadress: www.smittskyddsinstitutet.se/amnesomraden/vaccinationer/
refvac/minnesanteckningar-refvac-2004-05-07/
164
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
200. Jordan R, Connock M, Albon E, Fry-Smith A, Olowokure B, Hawker J, Burls
A. Universal vaccination of children against influenza: Are there indirect
benefits to the community? Vaccine 2006;24:1047-1062
201. Gothefors L, Carlsson RM. Barn blir lika sjuka av influensa som äldre.
Dessutom är de tidiga smittspridare. Vaccin kan minska rejält hälsoproblem.
Läkartidningen 2006;103:440-1
202. Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation. Infant
and children seasonal immunisation against influenza on a routine basis during inter-pandemic period. Technical report, ECDC, Stockholm, January 2007.
Webbadress: ecdc.europa.eu
203. Fernandez-Lorenzo JR, Cocho JA, Rey-Goldar ML, Couce M, Fraga JM. Aluminum contents of human milk, cow´s milk, and infant formulas. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1999;28:270-5
204. Bergfors E, Trollfors B, Inerot A. Unexpectedly high incidence of persistent
itching nodules and delayed hypersensitivity to aluminium in children after the
use of adsorbed vaccines from a single manufacturer. Vaccine 2003;22:64-69.
205. Bergfors E, Bjorkelund C, Trollfors B. Nineteen cases of persistent pruritic
nodules and contact allergy to aluminium after injection of commonly used
aluminium-adsorbed vaccines. Eur J Pediatr 2005;164:691-697.
206. Netterlid E, Hindsén M, Henricson KÅ, Güner N, Björk J, Bruze M. Contact allergy to aluminium after hyposensitization therapy. Poster presented at
ESCD, Berlin 060913-16.
207. Miljörelaterade hälsorisker. Bilaga 1 till Miljöhälsoutredningen. SOU 1996:
124 sidorna 104-5
208. EMEA public statement on thiomersal in vaccines for human use – recent
evidence supports safety of thiomersal-containing vaccines. EMEA/CPMP/
VEG/1194/04. Webbadress: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/
pus/119404en.pdf
209. WHO. Global Advisory Committee on Vaccine Safety, 9-10 June 2005.
Weekly epidemiological record 2005;80:242-7
210. Carlsson RM, Claesson BA, Käyhty H, Selstam U, Iwarson S. Studies on a
Hib-tetanus toxoid conjugate vaccine; effects of co-administered tetanus toxoid vaccine, of administration route and of combined administration with an
inactivated polio vaccine. Vaccine 2000;18:468-78
211. Mark A, Carlsson RM, Granström M. Subcutaneous versus intramuscular
injections for booster DT vaccination of adolescents. Vaccine 1999;17:206772.
212. Wahl M, Hermodsson S. Intradermal, subcutaneous or intramuscular administration of hepatitis B vaccine: side effects and antibody response. Scand J
Infect Dis 1987;19:617-21
213. Giving the right vaccine safely. In: WHO. Immunization in practice. Module 6.
Holding an immunization session, pages 15-24. WHO, Geneva, 2004. (WHO/
IVB/04.06)
214. Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. Intramuscular injections in children.
Pediatrics 1982;70:944-48
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
165
215. General recommendations on immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep
2006;55;RR1-48. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:1303,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007:56:256
216. Chapter 4: Immunisation procedures. In: Immunisation against infectious
disease 2006; “The Green book”. Department of Health, UK. Webbadress:
www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/
DH_4097254
217. Cook IF, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants
and toddlers: a randomized trial. MJA 2005;183:60-3
218.����������������������������������������������������������������������������
Netterlid E, Bruze M, Hindsén M, Isaksson M, Olin P. Persistent itching nodules after the fourth dose of diphtheria-tetanus toxoid vaccines without evidence of delayed hypersensitivity to aluminium. Vaccine 2004;22:3698-3706
219. Hedin G. Desinfektion av hud och slemhinnor. Ur: Att förebygga vårdrelaterade infektioner; Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen 2006; 330-367.
(Artikelnummer 2006-123-12, publicerat 2006, www.socialstyrelsen.se)
220. Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needle-penetration depth. Pediatrics 2008;122:e556-e563
221. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to
routine immunisation in infants aged 4 months: randomised controlled trial.
BMJ 321;931-33.
222. Diggle L, Deeks J, Pollard AJ. Effect of needle size on immunogenicity
and reactogenicity of vaccines in infants: randomized controlled trial. BMJ,
doi:10.1136/bmj.38906.704549.7C (published 4 August 2006).
223. Jackson L, et al. Prospective assessment of the effect of needle length and
injection site on the risk of local reactions to the fifth DTaP vaccination. Pediatrics 2008;121:e646-52
224.�����������������������������������������������������������������������
Taddio A, Nulman I, Goldbach M, Ipp M, Koren G. Use of lidocaine-prilocaine cream for vaccination pain in infants. J Pediatr 1994;124:643-648
225. O´Brien L, Taddio A, Ipp M, Goldbach M, Koren G. Topical 4% amethocaine
gel reduces the pain of subcutaneous measles-mumps-rubella vaccination.
Pediatrics 2004;114;e720-e4724
226. Vaccination av allergiska barn – bakgrundsdokumentation. Info från Läkemedelsverket 3:2001, sidorna 25-27.
227. Goodwin H, Nash M, Gold M, Heath TC, Burgess MA. Vaccination of children following a previous hypotonic-hyporesponsive episode. J Paediatr Child
Health 1999;35:549-52
166
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
228. Chapter 8: Vaccine safety and the management of adverse events following
immunisation. In: Immunisation against infectious disease 2006; “The Green
book”. Department of Health, UK. Webbadress: www.dh.gov.uk/en/
Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/DH_4097254
229. Bonhoeffer J, Siegrist CA, Heath PT. Immunisation of premature infants. Arch
Dis Child 2006;91:929-35
230. D’Angio CT. Active immunization of premature and low birth-weight
infants: a review of immunogenicity, efficacy and tolerability. Pediatr Drugs
2007;9:17-32
231. Lee J, Robinson JL, Spady DW. Frequency of apnea, bradycardia, and desaturations following first diphtheria-tetanus-pertussis-inactivated polio-Haemophilus influenzae type B immunization in hospitalized preterm infants. BMC
Pediatrics 2006;6:20, Epub 2006 June 19
232. Schulpen TWJ, van Seventer AH, Rumke HC, van Loon AM. Immunisation
status of children adopted from China. Lancet 2001;358,2131-2
233. Nya föreskrifter om vaccination av barn fr.o.m. 1 januari. Meddelandeblad
från Socialstyrelsen (Artikelnummer 2006-1-21, december 2006)
234. Miller E. Potential and existing impact of vaccines on disease epidemiology.
In: The Vaccine Book, Eds: Bloom BR, Lambert PH, pp 37-50. Elsevier
Science 2003, San Diego, CA, USA
235. Smittskyddslagen SFS 2004:168
236. Smittskyddsförordning. SFS 2004:255.
237. Andersson Y. Dricksvattenburna sjukdomsutbrott i Sverige – i ett historiskt,
hygieniskt och tekniskt perspektiv. Avhandlingsarbete i Folkhälsovetenskap.
MPH 1992:7, Nordiska hälsovårdshögskolan, Göteborg 1992.
238. Dannetun E, Tegnell A, Hermansson G, Törener A, Giesecke J. Timeliness of
MMR vaccination – influence on vaccination coverage. Vaccine 2004;22:422832
239. De Melker HE, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillance and
the evaluation of national immunization programmes; a population-based
approach. Epidemiol Infect 1998;121:637-43
240. Föreskrifter om ändring i Läkemedelsverkets föreskrifter LVFS 2001:12 om
säkerhetsövervakning av läkemedel. LVFS 2006:4
241. Chen RT, Orenstein WA. Epidemiologic methods in immunization programs.
Epidemiol Rev 1996;18:99-117
242. Linde A, Johansen K. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund har
god skyddseffekt. Läkartidningen 2001;98:3658-64
243. Jonsell R. Rikshandbok Barnhälsovård. Growing People AB 2004-2007.
Webbadress: www.growingpeople.se
244. Stolt CM. Evidensbaserad medicn: Tio kritiska invändningar mot en värdefull
metod. Läkartidningen 2001;98:3255-56
245. Lindberg A. Vaccinationer – primärprevention med problem. Läkartidningen
2004;101:2352-54
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
167
246. The Lancet article. Newsroom/press kit materials. WHO 2007. Webbadress:
www.who.int/immunization/newsroom/measles_presskit_jan07/en/index.html
247. Poland GA and Jacobson RM. Failure to reach the goal of measles elimination,
apparent paradox of measles infections in immunized persons. Arch Intern
Med. 1994;154:1815-20.
248. Duclos P, Bentsi-Enchill A. Current thoughts on the risks and benefits of
immunisation. Drug Safety 1993;8:404-13.
249. World Health Organization. Indications and contraindications for vaccines
used in the expanded programme on immunization. Week Epidemiol Rec
1984;3:13-15.
250. Nathanson N, Langmuir AD. The Cutter incident: poliomyelitis following
formaldehyde-inactivated poliovirus vaccination in the United States during
the spring of 1955. II. Relationship of poliomyelitis to Cutter vaccine.
Am J Hyg 1963;78:29-60
251. Sullivan AA, Boyle RS, Whitby RM. Vaccine-associated
����������������������������������������
paralytic poliomyelitis. Med J Australia, 1995;163:423-4.
252. Vaccine associated poliomyelitis. Comm Dis Rep 1992;2:5.
253. Beale AJ. Polio vaccines: time for a change in immunisation policy? Lancet
1990;335: 839-42
254.�����������������������������������������������������������������������������
Strebel PM et al. Epidemiology of poliomyelitis in the United States one decade after the last reported case of indigenous wild virus-associated disease.
Clin Inf Dis 1992;14:568-79.
255. Seward JF, Watson BM, Peterson CL et al. Varicella disease after introduction
of varicella vaccine in the United States 1995-2000. JAMA 2002;287:606-11.
256. Strickler HD, Goedert JJ. Exposure to SV40-contaminated poliovirus vaccine
and the risk of cancer – a review of the epidemiological evidence. In: Brown F,
Lewis AD (eds) Simian virus 40 (SV40): A possible human polyomavirus. Dev
Biol Stand. Basel, Karger, 1998 vol 94:235-244
257. Olin P, Giesecke J. Potential exposure to SV40 in polio vaccines used in Sweden during 1957: no impact on cancer incidence rates 1960 to 1993. In Brown
F, Lewis AD (eds) Simian virus 40 (SV40): A possible human polyomavirus.
Dev Biol Stand. Basel, Karger, 1998 vol 94:227-33
258. Ohta Y, Tsujimoto H, lshikawa K. et al. No evidence for the contamination of
live oral poliomyelitis vaccines with simian immunodeficiency virus. AIDS
1989;3:183-85.
259. Garrett AJ, Dunham A, Wood DJ. Retroviruses and poliovaccines. Lancet
1993;342:932-3.
260. Cutts FT, Markowitz LE. Successes and failures in measles control. J Infect
Dis 1994;170 (S1):S32-41.
261. Daum RS, Sood SK, Osterholm MT, Pramberg JC, Granoff PD, White KE,
Granoff DM. Decline in serum antibody to the capsule of Haemophilus
influenzae type b in the immediate postimmunization period. J Pediatrics
1989;114:742-7.
168
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
262. National Institute of Medicine. Evidence concerning pertussis vaccines and
central nervous system disorders, including infantile spasms, hypsarrhytmia,
aseptic meningitis and encephalopathy. In: Howson CP, Jowe CJ, Fineberg
HV eds: Adverse Effects of pertussis and rubella vaccines. National Academy
Press, Washington DC 1991: 65-124
263. Heijbel H, Rasmussen F, Olin P. Safety evaluation of one whole-cell and three
acellular pertussis vaccines in Stockholm Trial II. Dev Biol Stand 1997;89:99100
264 Jonville-Bera AP, Autret E, Laugier J. Sudden infant death syndrome and
diphtheria-tetanus-pertussis-poliomyelitis vaccination status. Fund Clin
Pharmacol. 1995;9:263-70
265. Mitchell EA, Stewart AW, et al. on behalf of New Zealand Cot Death Study
Group Immunisation and the sudden infant death syndrome. Arch Dis Child.
1995;73: 498-501.
266. Essery SD, Raza MW, Zorgani A, MacKenzie DAC, James VS, Weir DM et al.
The protective effect of immunisation against diphtheria, pertussis and tetanus
(DPT) in relation to sudden infant death syndrome. FEMS Immunology and
Medical Microbiology 1999;25:183-192
267. EMEA update on hexavalent vaccines: Hexavac and Infanrix Hexa. EMEA
EMRA/CPMP/5889/03 Webbadress: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/
pus/588903en.pdf
268. Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is there a
link? JAMA 1994;272:592-3
269.�����������������������������������������������������������������������������
Nilsson L, Kjellman NIM, Storsaeter J, Gustafsson L, Olin P. Lack of association between pertussis vaccination and symptoms of asthma and allergy. JAMA
1996;275:760
270. Nilsson L, Kjellman NIM, Björksten B. A randomized controlled trial of
the effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc Med
1998;152:734-8
271. Duclos P. Safety of immunisation and adverse events following vaccination
against hepatitis B. Expert Opin Drug Saf 2003;2:225-31
272. Halsey NA, Duclos P, van Damme P, Margolis H, on behalf of the viral hepatitis Prevention Board. Hepatitis B vaccine and central nervous system demyelinating diseases. Pediatr Infect Dis J 1999;18:23-4
273.���������������������������������������������������������������������������
Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc
Med 2007;161:1176-82
274. Wakefield AJ, Pittilo RM, Sim R, Cosby SL, Stephenson JR, Dhillon AP,
Pounder RE. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn´s disease.
J Med Virol 1993;39:345-53.
275. Thompson NP, Montgomery SM, Pounder RF, Wakefield AJ. Is measles
vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease. Lancet 1995;34:
1071-4
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
169
276. Patriarca PA, Beeler JA. Measles vaccination and inflammatory bowel disease
association. Lancet 1995; 345:1071-74
277. Metcalf J. Is measles infection associated with Crohn´s disease? The current
evidence does not prove a casual link. Editorial. Brit Med J 1998;316:166
278. Calman K. Measles, measles mumps rubella (MMR) vaccine, Crohn´s disease
and autism. 1998. London. PL/CMO/98/2
279. Miller E, Waight P, Pebody RG, Paunio M, Ruutu P. Measles, measles vaccination, and Crohn’s disease. Second immunizations has not affected incidence in England. Crohn’s disease has not increased in Finland. Brit Med J
1998;316:1745
280. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DH, Malik M,
et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and
pervasive development disorder in children. Lancet 1998;351:637-41
281.Chen RT, DeStefano F. Vaccine adverse events: causal or coincidental? Lancet
1998;351:611-12
282. Taylor B, Miller E, Farrington CP et al. Autism and measles, mumps and
rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet
1999;353:2026-29
283. Mäkelä A, Nuorti MP, Peltola H. Neurological disorders after measles-mumpsrubella vaccination. Pediatrics 2002;110:957-63
284. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M et al. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2002;347:14771482
285. DeStefano F, Chen RT, Negative association between MMR and autism.
Lancet 1999;353:1987-8
286. Gillberg C, Heijbel H. MMR and autism [commentary] Autism 1998;2:423-4.
287. Jefferson T, Price D, Demicheli V, Bianco E for the European research
program for improved vaccine safety surveillance (EUSAFEVAC) project.
Unintended events following immunization with MMR: a systematic review.
Vaccine 2003;21:3954-60
288. Chadwick N, Bruce IJ, Schepelmann, Pounder RE, Wakefield AJ. Measles
virus RNA is not detected in inflammatory bowel disease using hybrid capture
and reverse transcription followed by the polymerase chain reaction. J Med
Virol 1998;55:305-11
289. Mayor S. Researcher from study alleging link between MMR and autism
warns of measles epidemic. BMJ 2003;327:1069
290. Murch SH, Anthony A, Casson DH, Malik M, Berelowitz M, Dhillon AP,
Thomson MA, Valentine A, Davies SE, Walker-Smith JA. Retraction of an
interpretation. Lancet 2004;363:750
291. Classen JB. The timing of immunization affects the development of diabetes in
rodents. Autoimmunity 1996;24(3):137-45
292. Classen JB, Classen DC. Clustering of cases of insulin dependent diabetes
(IDDM) occurring three years after Haemophilus influenza B (Hib) immunization support causal relationship between immunization and IDDM. Autoimmunity 2002;35:247-53.
170
·
VAC C I N AT I O N AV B A R N
293. Graves PM, Barriga KJ, Norris JM, Hoffman MR, Yu L, Eisenbarth GS,
Rewers M. Lack of association between early childhood immunizations and
beta-cell autoimmunity. Diabetes Care 1999;10:1694-7
294. Heijbel H, Chen RT, Dahlquist G. Cumulative incidence of childhood-onset
IDDM is unaffected by pertussis immunization. Diabetes Care 1997;20:173-5
295. Blom L, Nyström L, Dahlquist G. The Swedish childhood diabetes study.
Vaccinations and infections as risk determinants for diabetes in childhood.
Diabetologia 1991;34:176-81
296. Karvonen M, Cepaitis Z, Tuomilehto J. Association between type 1 diabetes
and Haemophilus influenzae type b vaccination: birth cohort study. Brit Med J
1999;318:1169-72
297. Toole MJ, Waldman RJ. Refugees and displaced persons; war, hunger, and
public health. JAMA 1993:270: 600-5.
298. Roden J. Childhood immunization, homeopathy and community nurses.
Contemp Nurse 1994;3:34-39
299. Kleijnen J. Knipschild P, Riet ter G Clinical trials of homeopathy. Brit Med J
1991;302:316-23.
300. Sulfaro F, Fasher B, Burgess MA on behalf of the Immunisation Interest
Group of the Royal Alexandra Hospital for Children. Homoeopathic immunisation: what does it mean? Med J Australia 1994;161:305-7.
301. Agneta Meuwisse, Barnvaccinationer. Meddelande från Blekinge FoU-enhet
2003:1.
302. Dannetun E, Tegnell A, Hermansson G, Giesecke J. Parents’ reported reasons
for avoiding MMR vaccination – a telephone survey. Scand J Prim Health
Care 2005;23:149-53
303. Samuelsson K, Blennow M. Föräldrar har tillit till barnvaccinationer. Läkartidningen 2003;100:3132-35.
VAC C I N AT I O N AV B A R N
·
171