RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
1 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Nutrition inom intensivvården
Sammanfattning
Nutrition är ett av patientens basala behov och ska betraktas som en enhet
oavsett hur den verkställs, enteralt eller parenteralt. Båda nutritionssätten
beskrivs i dokumentet. Även behandling av tarmmotilitetsstörningar och
ulcusprofylax inkluderas.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Bakgrund ...................................................................................................... 1
Metabolism .............................................................................................. 2
Anabolism ................................................................................................ 2
Energigivande näringsämnen................................................................... 2
Nutritionsvägar......................................................................................... 2
Förutsättningar ............................................................................................. 3
Enteral nutrition: ....................................................................................... 3
Parenteral nutrition:.................................................................................. 3
Genomförande ............................................................................................. 4
Vid tarmfunktionsstörning (obstipation/paralytisk ileus) ............................ 4
Enteral nutrition, EN (prioritet 1) ............................................................... 4
Val av Sondnäring.................................................................................... 5
Parenteral nutrition, PN (prioritet 2) .......................................................... 5
Kombination enteral/parenteral nutrition................................................... 6
Extra tillförsel av tiamin ............................................................................ 6
Malnutrition med vägledning .................................................................... 7
Sjukdomens svårighetsgrad ..................................................................... 7
Refeeding syndrome ................................................................................ 8
Overfeeding ............................................................................................. 8
Ulcusprofylax ........................................................................................... 8
Dokumentinformation ................................................................................... 9
Referensförteckning ..................................................................................... 9
Bakgrund
Nutrition är tillförsel av energi och substanser så att kroppens
integritet/kroppssammansättning och funktion kan upprätthållas. Nutritionen
betraktas som ett av patientens basala behov och som en enhet oavsett hur
den verkställs, enteralt eller parenteralt. Behovet ändras i livets olika skeden,
i olika stadier av en sjukdom eller under utökad fysisk aktivitet.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
2 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Metabolism
Beroende på metabolismens inriktning finns två tillstånd som är avgörande
för hur nutritionen ska se ut, katabolism och anabolism. Katabolism är
Adrenalindominerad ”stressämnesomsättning” med perifer insulinresistens,
där det kroppsegna proteinet bryts ner för att täcka energibehovet. Tillförd
energi kan användas till viss del, det vill säga skulle mycket liten mängd ges
tvingar man fram en högre grad av nedbrytning än den som redan pågår.
Däremot av olika anledningar ska inga höga doser nutrition ges, se senare
”Refeeding” och ”Skattning av energibehov”.
Anabolism
Stort energibehov; aminosyrorna används för att bygga kroppsegna proteiner.
Teoretiskt är kvävebalansen ett mått för i vilket tillstånd patienten befinner
sig i (positiv balans = anabolism). Tyvärr är detta inte särskilt användbart
kliniskt.
Ett uppskattat energibehov ligger vid 25 kcal/kg kroppsvikt/dygn i
normalläge, det vill säga när ämnesomsättningen är i balans och patienten är
sängbunden. Basalomsättningen i normalläge bedöms ligga på 20
kcal/kg/dygn. Det kan i anabola faser gå upp till 30-35 (-40) kcal/kg/dygn, i
extrem-katabola faser sjunker till 5 kcal/kg/dygn.
På IVA startar man oftast försiktigt framförallt beroende på sjukdomsbilden,
se ”Skattning av energibehov bilaga 2, tabell 1”. Indirekt kalorimetri
rekommenderas i litteraturen. Denna mätning finns det oftast ingen tillgång
till på kliniken och kan ibland ge en beräkning motsvarande falskt förhöjt
energibehov.
Energigivande näringsämnen
Kolhydrat/glukos (energileverantör, 3-5 g/kg/dygn i neutralläge),
levererar 4 kcal/g
Protein/aminosyra (protein har en viktig byggfunktion,”missbrukas”
ibland som energileverantör, 0,8 – 1,5 g/kg/dygn i neutralläge), ger 4
kcal/g. För en IVA-patient är rekommendationen 1,3–1,5 g/kg/dygn.
Fett (strukturelement: cellväggar, energibuffert (sparbanken),
energileverantör. 1-2 g/kg/dygn i neutralläge), levererar 9 kcal/g
Utöver detta tillkommer vätska (kroppen består till ca 60 % (!) vatten),
elektrolyter, spårelement och vitaminer.
Nutritionsvägar
Tillförsel av nutritionsämnen sker fysiologisk via mun och tarm. När denna
väg är störd kan den ersättas med parenteral tillförsel, men även
kombinationer mellan dessa förekommer.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
3 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
1. A) oral- enteral
1. B) enteral via sond (nasogastrisk sond eller jejunalsond, (PEG)
2. Parenteral (via en CVK eller en perifer infart)
Oral-enteral ska prioriteras framför parenteral med god evidens. Leder till
tydlig mindre SIRS och kortare IVA-vårdtillfälle.
Oral-enteral kan kompletteras med parenteral om energitillförseln är
otillräcklig.
Evidens finns för tidig början av enteral nutrition (även i låg dos,
cirka 10 ml/timma sondnäring) med start inom 24 timmar efter inläggning
leder till en kortare vårdtid på IVA.
Förutsättningar
Dokumentet beskriver nutritionen av patienter som är inneliggande på IVA.
Eventuella matintoleranser och allergier måste tas hänsyn till. Enteral och
parenteral nutrition utesluter inte varandra. Vitaminer och
spårelementtillsatser behövs i vissa fall. I fall patienten inte kan eller inte får
ha oral tillförsel tillfälligt eller tillsvidare måste en alternativ väg väljas:
Enteral nutrition:
Sond i magsäcken eller duodenum/jejunum. För sonder med 10 ch eller
mindre ska det finnas en lägesbekräftelse med hjälp av röntgen innan den tas
i bruk. Auskultation görs över den nedre delen av magsäcken, vid snabb
insufflation av 50 ml luft och/eller aspiration av mag-/tarminnehåll kan också
vara en bekräftelse av rätt läge. Auskultationen och/eller aspiration ska
genomföras minst en gång dagligen.
Parenteral nutrition:
Infusionslösningar som är avsedd för centralt bruk måste det finnas en CVK
som måste ligga i ett större centralt kärl, men inte nödvändigtvis i
övergången vena cava superior/höger förmak.
Under en pågående nutritionsbehandling behövs monitorering med
regelbundna laboratoriekontroller och minimumkrav:
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
B-glukos cirka 6 gånger/dygn
Blodbild med trombocyter, Na, K, kreatinin, urea, fosfat, albumin minst 1
gång dagligen.
Syrabasstatus minst 1 gång dagligen
PK (INR) och leverstatus minst 2 gånger/vecka
Triglycerider minst 1 gång/vecka. Extra observans vid akut pankreatit.
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
4 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Magnesium minst 1 gång/vecka.
Viktkontroller varje dag.
Vätskebalans dagligen.
Längd vid ankomst.
Övrigt; vid övervikt är det brukligt att vid energibehovsberäkning
avräkna för en del av övervikten. Följande kan användas:
BMI 25 + 25 % av övervikten.
Exempelvis hos en patient med vikt 90 kg, längd 172 cm beräknas
energibehovet på 79 kg, se Bilaga 1. BMI-tabell
Nutrition är tillförsel av energi och substanser så att kroppens
integritet/kroppssammansättning och funktion kan upprätthållas. Nutritionen
betraktas som ett av patientens basala behov och som en enhet, oavsett hur
den verkställs, enteralt eller parenteralt. Behovet ändras i livets olika skeden,
i olika stadier av en sjukdom eller under utökad fysisk aktivitet.
Genomförande
Vid tarmfunktionsstörning (obstipation/paralytisk ileus)
Primperan intravenöst, 10 mg, 3 gånger/dag (främjar enbart
ventrikeltömningen)
Movicol dospåse i sonden, 1-3 doser dagligen.
Cilaxoral, 15 droppar 1-3 gånger/dag i sonden.
Som reserv:
Erytromycin, 200 mg x 3 intravenöst (max 3 dygn).
Vid opoidinducerad obstipation, Relistor, 0,4/0,6 mg subkutant alternativt
vid delvis fungerande peristaltik, Naloxon-mixtur, 1 mg/ml, 3-5 ml x 3 i
sonden.
Neostigmin, 1 mg i en kortinfusion intravenöst (100 ml NaCl 0,9 %),
1 gång dagligen. OBS! Främjar tarmmotilitet, men inte riktad, kan ge
tillfällig tarmspasm.
Grundprincip, enteral nutrition föredras före parenteral
nutrition.
Enteral nutrition, EN (prioritet 1)
Om patienten inte kan äta ska patienten få en sond som kan användas för
enteral tillförsel så tidigt som möjligt, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt
stabil. En nasogastrisk nutritionssond är första valet.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
5 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Kontraindikationer för nasogastrisk sond är vid t.ex. vissa operationer i
magtarmkanalen, skador i skallbasen, farynx eller esofagus, allvarliga
koagulopatier. Överväg även oralgastrisk sond.
Om inga kontraindikationer föreligger ska sondnäring påbörjas på IVA inom
24 timmar med en tillförsel av minst 10 ml/timma alternativt med 20
ml/timma om inte några störningar är förväntade.
Hastigheten av tillförseln ska ökas stegvis/dygn. Initialt 10 ml/timma,
därefter 20 ml/timma och 40 ml/timma, därefter målvärde ml/timma.
Retentionen i magsäcken ska kontrolleras minst 3 gånger dagligen. Den ska
inte överstiga 250 ml. Om den överstiger 250 ml ska tillförseln pausas.
Eventuell fortsättning sker efter individuell bedömning.
Totalmängden av sondnäringen ska bestämmas dagligen efter uppskattat
energibehov. Tillförsel sker via en nutritionspump. Nutritionspåse får
användas under max 24 timmar, förutsatt att den är kopplad på sonden.
Vid tillfällig isärtagning i över en timma ska påse och aggregat kasseras.
Val av Sondnäring
Som standardsondnäring används Isosource Mix, 1,1 kcal/ml de första 2-3
dagarna. Därefter går man över till Fresubin, 2 kcal HP fibre. Den senare för
att snabbare tillgodose IVA-patienters proteinbehov.
Övriga specialberedningar (t.ex. proteinanpassad vid grav njursvikt) kan
övervägas efter cirka 7 dygn, samråd med dietist rekommenderas!
Sondnäringarna är alltid glutenfria. Det är viktig att ta hänsyn till eventuella
matintoleranser som t.ex. mjölkprotein.
Mjölkproteinfria sondnäringar är de sojabaserade: Fresubin soya fibre, 1
kcal/ml och Nutrison soya multifibre, 1 kcal/ml. Vid mjölkproteinintolerans
hos barn ska dietist kontaktas för förslag på sondnäring.
Sondnäring kan även kompletteras med näringsdryck av olika slag. Tillförs
näringsdryck via sonden, ska dessa inte hänga mer än 4 timmar, då risk
föreligger för bakterietillväxt i näringen.
Parenteral nutrition, PN (prioritet 2)
Används vid kontraindikation för enteral nutrition.
Absolut kontraindikation mot nutritionssond (lesion t.ex. esofagus);
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
Kirurgi övre gastrointestinaltrakt (samråd med kirurg).
Pågående ileus-symtomatik vid ventrikelretention > 500 ml (absolut)
> 250 ml (relativ).
Pankreatit (ingen kontraindikation men ofta inte möjligt på grund av
retention, samråd med kirurg).
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
6 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Parenteral nutrition behöver inte startas innan femte dygnet i
sjukdomsförloppet och måste sedan byggas upp stegvis.
Nutritionslösningen kan appliceras perifert om osmolaliteten av den inte
överstiger 900 mOsmol/l.
En långsiktigt parenteral nutrition kan inte säkerställas med perifera
lösningar på grund av för låg energikoncentration och obalanserad fördelning
av makronutrienter (protein, fett, kolhydrater).
För lösningar med högre koncentration behövs en central infart (CVK).
Vid parenteral nutrition, där ingen annan näring ges eller som täcker mer än
50 % av kaloribehovet ska vitaminpreparat och spårelement tillsättas.
Lösningar för parenteral nutrition via centralvenös infart är balanserad vad
gäller ämnessammansättning. Utöver spårelement och vitaminer behövs inga
ytterligare tillsatser, glukosbehovet är täckt med denna lösning, förutom
SmofKabiven, 550 kcal som innehåller 63 g glukos.
Tillförsel av enbart glukoslösning ger ingen näring utan tillför enbart energi.
Det kan i tidigt sjukdomsförlopp vara indicerad eftersom hjärnan,
erytrocyter, CNS och med viss modifikation även hjärtat behöver glukos.
Kombination enteral/parenteral nutrition
Båda tillförselvägarna kan kombineras med fördel. Energi-och
vätskebalansen ska beaktas (hjälpmedel för planeringen:
”Nutritionskalkylator Borås”).
Extra tillförsel av tiamin
Hos patienter med alkoholinducerad leversjukdom behöver extra tiamin ges
för att förebygga Wernicke Korsakoffs syndrom med t.ex. Neurobion®, ges
initialt 3 ml i 3-5 dagar därefter fortsatt med tablett Oralovite, 1 x 1/dag
tillsvidare. Neurobion® ges intramuskulärt och är eventuellt kontraindicerat
hos patienter med blödningsbenägenhet, då stora hematom kan uppstå.
Malnutrierade patienter ges extra tiamin för att förebygga refeeding
syndrome. Tiamin är en viktig komponent i kolhydratomsättningen. Här
rekommenderas Neurobion®, 3 ml i 3 dagar initialt det vill säga vid start av
glukos och/eller näringstillförsel. Oralovite för patienter med BMI < 22.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
7 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Malnutrition med vägledning
NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)
Ålder 1 poäng ålder > 70
Aktuell nutritionsstatus
0 poäng, normal nutritionsstatus.
1 poäng, viktnedgång > 5 % på 3 månader ELLER födointag < 50-75%
föregående vecka.
2 poäng, viktnedgång > 5 % på 2 månader ELLER födointag < 25-60%
föregående vecka ELLER BMI < 20.5
3 poäng, viktnedgång > 5 % på 1 månad ELLER födointag < 10-25%
föregående vecka ELLER BMI < 18.5
Sjukdomens svårighetsgrad
0 poäng, frisk.
1 poäng, exacerbation av kronisk sjukdom i hjärta, lungor, lever, njurar,
hemodialys, diabetes, tumörsjukdom, höftfraktur, etc.
2 poäng, stor abdominell kirurgi, stroke, allvarlig pneumoni, hematologisk
malignitet.
3 poäng, skallskada, benmärgstransplantation, KRITISK SJUKDOM
(Apache > 10)
ESPEN:s screeninginstrument för malnutrition Nutritional Risk Screening
(Kondrup et al, Clin Nutr 2003). Nutritionskalkylatorn räknar automatisk
fram NRS med ledning av ålder, nutritionsstatus och sjukdomens
svårighetsgrad (grad av katabol insult).
Kritiskt sjuka intensivvårdspatienter får alltid 3 poäng. För att få automatisk
beräkning av NRS (då det inte alltid går att ta upp en anamnes av
intensivvårdspatienter) så är poänggivning för aktuellt nutritionsstatus
rationaliserat till att man får 1 poäng för BMI < 22.5 respektive 0 poäng
däröver.
NRS 3 poäng eller mer; patienten är riskpatient vad gäller nutrition och en
nutritionsplan ska initieras.
NRS 4 poäng. Måttlig risk för malnutrition.
NRS 5 eller mer poäng. Hög risk för malnutrition.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
8 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Refeeding syndrome
När man inleder nutritionsbehandling hos svårt medtagna och kraftigt
avmagrade patienter måste man vara särskilt försiktig. Vid långvarig svält
anpassar patienten sig till det låga energiintaget, och om man då ökar
energitillförseln plötsligt, speciellt intravenöst, kan en svår metabol
överbelastning med risk för livshotande komplikationer uppkomma.
Symtomen är framför allt snabbt ökande vikt, stigande kroppstemperatur och
cirkulatoriska symtom såsom bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och
takypné. Både vätskeretention och elektrolytrubbningar bidrar till att
tillståndet utvecklas. Framför allt sjunker nivåerna av kalium, fosfat och
magnesium i blodet och man bör därför kontrollera nivåerna efter att svårt
nedkomna patienter har börjat nutritionsbehandling.
På EKG kan man se en förlängning av QT-tid. Man kan förebygga tillståndet
genom att initialt reducera tillförseln med 20–30 %, för att sedan successivt
trappa upp den igen under 3–5 dagar.
Overfeeding
Symtomen liknar de beskrivna under ”Refeeding syndrome”. Det vill säga
alltför snabbt ökande vikt, stigande kroppstemperatur och cirkulatoriska
symtom såsom bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och takypné. Men
innehåller inte alltid en sänkning av kalium och magnesium, däremot ses ofta
en sänkning av fosfat.
Början till overfeeding visar sig oftast i form av en lätt ökning av urea (vilket
också kan orsakas av nedbrytning av muskelmassa), samt vid PN ökande
P-glukos (insulinresistens), ökade levervärden och ökade triglycerider.
Ulcusprofylax
Intensivvårdspatienter har en ökad risk för magsår, bland annat på grund av
ökad stressnivå. Samtidigt ökar en för hög dosering av magsårsprofylax
incidensen av vårdrelaterade pneumonier. När patienten får enteral nutrition
regleras magsyra på naturligt sätt.
Patienter som är helt eller delvis parenteralt nutrierade får en ulcusprofylax
med 20 mg Pantoloc per dygn intravenöst. Detta bör sättas över till
tablettbehandling vid adekvat ventrikeltömning och sättas ut när en enteral
fulnutrition har nåtts.
Patienter som i anamnesen eller aktuellt har ett magsår, eller av någon
anledning tar regelbunden protonpumpinhibitor t.ex. Pantoloc ska fortsätta
med sin individuella dos.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
9 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Bilaga 1, BMI-tabell
Bilaga 2, Tabell 1. Skattning av energibehov
Bilaga 3, Tabell 2. Exempel på nutritionsplan.
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Peter Geiger, överläkare, anestesikliniken, intensivvårdsavdelningen, SÄS
AnnaWikström, sjuksköterska, intensivvårdsavdelningen, SÄS
Irene Hugosson, dietist, enheten för dietist och logopeder, SÄS.
Fastställt av
Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS
Nyckelord
<Författarens nyckelord>
Referensförteckning
1. Kreymann KG et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive
Care. Clin Nutr 2006; 25: 210–223.
2. Singer P et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.
Clin Nutr 2009; 28: 387–400.
3. Cano N et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006; 25: 295–310.
4. Cano NJM et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal
Failure. Clin Nutr 2009; 28: 401–414.
5. Meier R et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin
Nutr 2006; 25: 275–284.
6. Gianotti L et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas.
Clin Nutr 2009; 28: 428–435.
7. Stanga Z et al. Nutrition in clinical practise-the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. Eur J of Clin
Nutr 2008; 62: 687-694.
8. Condrup J, Allison S.P, Elia M, Vellas B. Plauth M. ESPEN Guidelines
for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22(4): 415–421
9. Stephen A et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition
Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical
Care Medicine (SCCM) and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2016; 40(2):159-211.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
10 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
10. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla
undernäring. Socialstyrelsen 2011.
11. Vätske-och nutritionsbehandling. www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska
12. Nordiska Näringsrekommendationer NNR 2012 5th edition. Nordic
council of Ministers.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
11 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Bilaga 1, BMI-tabell
Bilaga 2, tabell 2: Skattning av energibehov:
Nivå Energibehov
0
5-10 kcal/kg/dygn
(enbart vätskeersättning med
elektrolyter och/eller Glukos)
Beskrivning
Nyanländ patient i resusciteringsfas med till exempel
överhängande intubationsrisk, CO2-retention, svår SIRS, massivt
inotropt-, volyms- eller pressorbehov.
1
15 kcal/kg/dygn
Fortsatt högt syrgasbehov och adrenergt stöd, men inget
överhängande respiratoriskt eller cirkulatoriskt hot. Patient med
djup sedering, t.ex. Pentothal-narkos. Bör kunna startas dag 1-2
om patienten inte är extremt instabil.
2
20 kcal/kg/dygn
Resusciterad patient. Om tillståndet inte försämrats öka vidare till
nivå 3 dygnet efter.
3
25 kcal/kg/dygn
Förloppet har nått sitt maximum eller börjar vända. Stabilt syrgasrespektive inotropt-/pressorbehov
4
30-40 kcal/kg/dygn
På IVA är det ovanligt med 40
kcal/kg/dygn, då patienten behöver
vara absolut stabil i ett anabolt skede.
Mobiliseringsfas, beroende av graden av mobilisering.
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-12-05
29443
12 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2016-11-18
2018-11-18
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Bilaga 3, tabell 2: Exempel på nutritionsplan
Nutritionsnivå
0
Tidsfönster vid
normal-förlopp
Parenteral tillförsel (PN)
Enteral tillförsel (EN)
Enteral tillförsel (EN)
Resp. Totaltillförsel PN och EN
Isosource Mix, 1,1
kcal/ml t.o.m. nivå 2
Fresubin, 2 kcal HP
från nivå 3
Dygn 0
Glukos 5 %, Glukos 10 % och/eller Ringeracetat eller
elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov.
5-10 kcal/kg/dygn
80 kilos patient 400-800 kcal/dygn
1
Dygn 1-2
15 kcal/kg/dygn
Glukos 10 % 2 000 ml= 800 kcal + 5 % glukos
1 000 ml = 200kcal. Totalt 1 000 kcal. Alternativt;
SMOFKabiven 550 kcal = 493ml + 10 % Glukos 1 000 ml
eller 5 % glukos 2 000 ml =400 kcal. Totalt 950 kcal och
25 g protein
Försök till start med
sondnäring 10 ml/tim.
= 240ml/dygn=
264 kcal och 10,6 g
protein
Elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov.
80 kilos patient x 15 kcal= 1200 kcal
Total tillförsel av PN och EN: 1 214-1 264 kcal och
10,9-35,9 g protein = 0,14–0,45 g/kg/dygn
1
Dygn 3
15 kcal/kg/dygn
Glukos 10 % 1 000 ml + Glukos 5 % 1 500 ml = totalt
700 kcal, alternativt SMOFKabiven, 550 kcal = 493 ml +
5 % glukos. 1 000 ml = 200 kcal = totalt 750 kcal och 25 g
protein
Fortsätt dygn 3 med
20 ml/tim. sondnäring
= 480 ml = 528 kcal
och 21,1 g protein
Eventuellt elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov
80 kilos patient x 15 kcal= 1200 kcal
Total tillförsel av PN och EN: 1 228 – 1 278 kcal
och 25 – 46,1 g protein = 0,31-0,58g/kg/dygn
2
20 kcal/kg/dygn
Dygn 4-8
Glukos 10 % 1 000 ml + Glukos 5 % 1 000 ml = totalt 600
kcal alternativt SMOFKabiven 550 kcal=493 ml + 5 % Glukos
500 ml = 100 kcal= totalt 650 kcal och 25 g protein.
Eventuellt elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov.
40ml/tim. sondnäring
= 960 ml = 1056 kcal
och 42,2 g protein
80 kilos patient x 20 kcal = 1 600 kcal
Totaltillförsel av PN och EN:
1 656 – 1 706 kcal
och 42,2 – 67,2 g protein =
0,53 – 0,84 g/kg/dygn
3
25 kcal/kg/dygn
Dygn 5-8
Glukos 5 % 500 ml = 100 kcal
Eventuellt elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov.
80 kilos patient x 25 kcal= 2 000 kcal
40 ml/timma
sondnäring = 960 ml =
1 920 kcal och 96 g
protein
Totaltillförsel av PN och EN: 2 020 kcal
och 96 g protein = 1,2 g/kg/d
4
30-40 kcal/kg/dygn
Dygn 8 –?
Eventuellt elektrolyter och annan vätsketillförsel vid behov.
50 ml/h sondnäring =
80 kilos patient x 30 kcal= 2 400 kcal
1 200 ml = 2 400 kcal
och 120 g protein
Totaltillförsel av PN och EN: 2400 kcal och 120 g protein =
1,5 g/kg/dygn
Generellt
Dokumentbenämning
Nutrition inom intensivvården
Proteinbehov för IVA-patient = 1,3–1,5 g/kg/dygn
